Telechargé par Madior Diouf

Définition de la coxarthrose

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Définition de la coxarthrose
La coxarthrose se définit comme l'atteinte cartilagineuse de l'articulation de la hanche.
Le cartilage, substance blanche, nacrée, parfaitement lisse, recouvre les extrémités
osseuses afin d'éviter une interposition directe entre les structures osseuses (bassin, tête
fémorale). De consistance molle à la palpation, cette structure s'avère très résistante
dans les conditions d'utilisation physiologique de l'articulation. La vascularisation du
cartilage et les possibilités de régénérescence sont mauvaises, expliquant que, dès lors
qu'une lésion est constituée, elle prendra un caractère définitif. Cette atteinte se traduit
macroscopiquement par un aspect irrégulier, abrasif. Cet aspect est à même de mettre
en péril la surface cartilagineuse qui lui correspond lorsque l'articulation est sollicitée,
en particulier par le poids du corps (atteinte en miroir).
Les stades lésionnels peuvent être observés depuis l'atteinte très superficielle
correspondant à une simple fissuration du cartilage jusqu'à atteinte cartilagineuse
majeure, aboutissant à une exposition, c'est-à-dire à la mise à nu du tissu osseux en
regard de cette lésion.
Le terme d'arthrose englobe toute atteinte cartilagineuse quelle qu'en soit l'étendue ou
la profondeur.
L'expression symptomatique des lésions les plus superficielles est le plus souvent
absente. En revanche, les atteintes cartilagineuses graves correspondant à de véritables
avulsions chondrales auront constamment une traduction clinique.
De diagnostic difficile, les atteintes superficielles qui ont une traduction fonctionnelle
peuvent relever du traitement médical. Par contre, le traitement chirurgical sera proposé
pour les atteintes arthrosiques sévères, irréversibles, engendrant un retentissement
important dans la vie du patient.
Vue endoscopique : cartilage sain
Vue endoscopique : cartilage pathologique
Anatomie de la hanche
Articulation proximale du membre inférieur, l'articulation de la hanche met en rapport les
structures osseuses du bassin (cotyle) et de la tête fémorale.
Articulation profonde, la hanche est protégée par une importante couverture musculaire. Cette
articulation est très stable (Cf schéma anatomique).
La hanche autorise des mouvements très amples de flexion-extension dans le plan sagittal,
d'abduction-adduction dans le plan frontal, de rotation interne, rotation-externe dans le plan axial
Étiologie de la coxarthrose
- Insuffisance de couverture du cotyle : dans ce cas, le cotyle qui transmet le poids
du corps sur la tête fémorale est de surface trop réduite. Il en résulte une augmentation
des contraintes en compression sur la surface d'appui cotyle-tête fémorale. Cette
situation associée à une surcharge pondérale sera à l'origine d'une destruction
prématurée du cartilage articulaire.
Les causes de l'apparition de lésions arthrosiques de la hanche sont multiples, parfois,
associées, expliquant la survenue de lésions dégénératives très invalidantes chez des
patients encore jeunes et actifs.
- Lésions arthrosiques post-traumatiques : ne représentent pas l'origine la plus
fréquente des lésions arthrosiques de la hanche. La fracture articulaire avec
déplacement du cotyle ou de la tête fémorale impliquera l'atteinte du cartilage articulaire
en regard du foyer de fracture. Le bouleversement chondral sera d'autant plus important
que la lésion fracturaire est constituée de fragments multiples et de petite taille. Une
intervention chirurgicale a pu être mise en œuvre pour repositionner de façon parfaite
les fragments lors du traumatisme initial. Les capacités médiocres de cicatrisation
aboutiront à un tissu cartilagineux irrégulier au relief abrasif, propre à blesser le
cartilage sain qui lui fait face, et à entretenir l'évolution dégénérative.
Dysplasie coxo fémorale
Coxa Valga : toute anomalie congénitale aboutissant à la modification des conditions
anatomiques normales est à même de générer l'apparition d'une coxarthrose par la
modification des contraintes mécaniques que l'articulation de la hanche ne peut tolérer.
L'angle entre la diaphyse et le col fémoral définit le positionnement de la tête vis-à-vis
du cotyle. Si cet angle et trop ouvert, la tête fémorale se positionne de façon excentrée
par rapport au centre du cotyle, aboutissant à une réduction des surfaces d'appui cotylefémur, favorisant l'apparition de lésions dégénératives à ce niveau. (Cf schéma).
- Protrusion acétabulaire : la protrusion acétabulaire en théorie représente une
situation anatomique favorable à la protection du cartilage par augmentation des
surfaces de contact. En pratique, cette situation engendre des lésions dégénératives
cotyloïdienne. ( Cf schéma protrusion acétabulaire).
- Séquelles d'épiphysiolyse et d'ostéochondrite
Ces maladies de croissance de l'épiphyse ou les atteintes vasculaires partielles de la tête
fémorale auront pour conséquence de modifier les rapports anatomiques normaux entre
le cotyle et la tête fémorale. Les contraintes mécaniques de l'articulation de
la hanche étant considérables, la moindre imperfection de congruence entre les deux
extrémités osseuses aboutira à une altération du cartilage articulaire, produisant au fil
des années des lésions arthrosiques de plus en plus mal tolérées.
- Luxation de l'articulation de la hanche
La luxation ou "déboîtement" de l'articulation de la hanche produit de graves
dommages capsulaires ligamentaires et vasculaires. Malgré le repositionnement de la
tête fémorale dans le cotyle, les lésions créées par le traumatisme sont définitives et
peuvent perturber gravement les conditions physiologiques de l'articulation engendrant
en particulier une dévascularisation de la tête fémorale à l'origine d'une nécrose de cette
dernière (Cf chapitre suivant), propre à créer les conditions d'une coxarthrose.
- Nécrose de hanche
C'est la conséquence de la dévascularisation totale ou partielle de la tête fémorale. La
nécrose de hanche se définit comme l'atteinte irréversible du tissu osseux et
cartilagineux dans la zone qui a subi la dévascularisation. Il en résultat l'apparition d'un
tissu de moindre résistance qui ne permettra plus d'assumer les contraintes mécaniques
liées au poids du corps et à l'énergie cinétique engendrées par le mouvement.
Anatomiquement, la surface "utile" de la tête fémorale se réduit aboutissant à un
transfert de pression sur les zones demeurées saines créant alors les conditions pour la
survenue de lésions arthrosiques qui diffuseront à l'ensemble de l'articulation.
Une nécrose de hanche peut être la conséquence d'une fracture du col fémoral, d'une
luxation de la hanche. Certains traitements sont susceptibles de la favoriser
(corticothérapie, chimiothérapie). L'hypercholestérolémie, le diabète, l'intoxication
tabagique représentent également des facteurs favorisants classiques de la nécrose
de hanche. Si aucune cause évidente n'est retrouvée, on parle de nécrose
de hancheidiopathique. L'atteinte est malheureusement souvent bilatérale.
- Surcharge pondérale et sollicitations mécaniques excessives
Ces deux facteurs ne semblent pas être à l'origine de la pathologie dégénérative de
la hanche. Toutefois, si cette dernière est constituée, ils en précipitent l'évolution et
l'intolérance fonctionnelle.
- Facteurs familiaux
Il est classique de constater la fréquence de la maladie coxarthrosique dans certaines
familles,éventuellement en l'absence de facteurs anatomiques favorisants. L'atteinte
intéresse avec la même fréquence hommes et femmes. L'apparition de la maladie est
volontiers précoce.
- Coxarthrose primitive
Nous parlons de coxarthrose primitive lorsque la maladie survient en l'absence
de facteurs favorisants ou congénitaux. La pathologie est alors inaugurale dans une
famille où aucun antécédent de maladiedégénérative de la hanche n'est observé.
Examen clinique de la coxarthrose
L'interrogatoire permettra de retrouver le cas échéant l'un des facteurs étiologiques ou
favorisants énoncé dans le chapitre précédent avec les symptômes cliniques qui le
caractérise.
Lorsque la coxarthrose est constituée, le diagnostic clinique devient facile.
- La douleur constitue le symptôme initial. Elle répond typiquement à un rythme dit
mécanique. Assez importante lors du lever, elle a tendance à s'atténuer après mise en
activités de l'articulation pour reprendre de l'intensité à la fatigue. Typiquement
localisée à la face antérieure de l'articulation, au niveau du pli de l'aine la douleur peut
initialement faire évoquer une pathologie de la paroi abdominale (hernie inguinale ou
crurale). Cette douleur irradie de façon caractéristique sur la face antérieure de la cuisse
pouvant atteindre le genou. Parfois même, la douleur parait provenir d'une pathologique
du genou amenant à faire pratiquer des examens radiologiques de cette articulation alors
que l'origine en ait l'atteinte dégénérative de la hanche.
Un troisième site douloureux caractéristique se situe en regard de la face postérieure de
la hanche, au niveau de la fesse. La douleur évolue sous la forme d'une gêne
douloureuse imposant progressivement une limitation des capacités physiques avec
réduction du périmètre de marche. Il convient de faire une appréciation précise de la
douleur en définissant son intensité, la fréquence des crises et leur durée, le caractère
diurne exclusif ou permanent et alors le retentissement sur la qualité du sommeil.
- La raideur articulaire est la conséquence de l'altération des composants
cartilagineux dont le rôle est d'assurer le glissement des pièces osseuses, les unes par
rapport aux autres. Cette raideur peut intéresser l'ensemble des secteurs de mobilité. La
flexion peut être préservée assez longtemps. En revanche, les mouvements de rotation
et d'abduction-adduction sont rapidement limités et la recherche des mouvements
extrêmes reproduit les douleurs caractéristiques décrites ci-dessus. Les gestes de la vie
quotidienne sont plus difficiles (toilette, habillement, entrée ou sortie d'un véhicule…).
Dans les formes extrêmes la disparition quasi-totale des structures cartilagineuses
aboutit à une ankylose articulaire, le membre inférieur étant positionné en légère
flexion-abduction et rotation externe.
- raccourcissement du membre inférieur
La disparition du revêtement cartilagineux, les facteurs favorisants peuvent combiner
leurs effets pour aboutir à un raccourcissement objectif de la longueur du membre
inférieur pathologique par rapport au côté opposé. Ce raccourcissement peut atteindre
plusieurs centimètres.
- fonte musculaire de la cuisse
Lorsque la maladie est unilatérale ou prédomine nettement sur un membre, il est
constaté régulièrement à l'examen comparatif, une fonte de la masse musculaire de la
cuisse. Cette dernière est la conséquence du défaut d'utilisation du membre lié à la
douleur. L'amyotrophie est amplifiée par la sur-utilisation du membre controlatéral
encore fonctionnel.
- modalités de marche et boiterie
Au début de l'affection, la boiterie n'apparaît que temporairement à la reprise de la
marche, après une inactivité prolongée. Progressivement, la douleur et la raideur
imposent une marche caractéristique avec boiterie. Dans les formes les plus évoluées et
en particulier si l'atteinte est bilatérale ou associée à des lésions dégénératives du genou,
la marche nécessitera des cannes anglaises ou un déambulateur.
- Perte d'autonomie
La combinaison de la douleur et de la raideur articulaire est à l'origine d'une diminution
du potentiel physique du patient. Il est observé une réduction du périmètre de marche,
une suppression progressive des activités quotidiennes habituelles. Dans les formes les
plus sévères, le patient devra se faire aider dans les gestes de la vie quotidienne (toilette,
habillage)
Examen paraclinique de la coxarthrose
Dans la majorité des cas le diagnostic clinique de coxarthrose est aisé. Il se suffit à
l'examen clinique.
- Bilan radiologique standard
Il a pour but de confirmer le diagnostic, de définir l'étendue des lésions et de rechercher
d'éventuels facteurs anatomiques favorisants. Cet examen permet d'expliquer au patient
de façon claire la pathologie dont il souffre. Il met en évidence régulièrement une
diminution de l'épaisseur de l'interligne articulaire lié à la disparition du cartilage. Il
révèle la présence de production ostéophytique (bec de perroquet ) et parfois le
retentissement sur le tissu osseux du bassin ou de la tête fémorale (géode, zone d'ostéocondensation).
- Scanner et IRM
Ces examens ne seront jamais systématiques. Le chirurgien peut y avoir recours pour
confirmer un diagnostic alors que les lésions radiologiques à leur début sont encore peu
évocatrices. Ces examens sont indiqués en particulier lorsqu'une nécrose de
la hanche est suspectée.
-Scintigraphie osseuse
Elle constitue un examen d'importance pour affirmer les troubles de vascularisation de
la tête fémorale ( nécrose de hanche). Elle peut aider à reconsidérer le diagnostic
de coxarthrose lorsque celui-ci n'est pas formel ( algodystrophie, syndrome infectieux).
Évolution sans traitement de la coxarthrose
Le traitement médical est efficient pour les lésions arthrosiques localisées et débutantes.
Le traitement permet de réduire l'intensité de la douleur. Les modalités du traitement
médical sont nombreuses. Citons parmi l'arsenal thérapeutique à disposition, les
antalgiques, les anti-inflammatoires, les décontracturants musculaires, la
kinésithérapie, le thermalisme, la réduction de l'excès pondéral.
Avec ou sans traitement médical, la coxarthrose possède un génie évolutif à l'origine
d'un retentissement fonctionnel entravant la qualité de la vie, incitant à recourir à une
solution chirurgicale. Ce traitement aura pour objet d'améliorer le confort par la
suppression de la douleur, de réduire la prise médicamenteuse chronique afin d'en
minimiser les effets nocifs. Une coxarthrose sévère s'accompagne constamment d'une
forte réduction du périmètre de marche. Les douleurs deviennent constantes,
retentissant sur la qualité du sommeil et sur l'état psychologique. La raideur articulaire
entrave la possibilité d'avoir une vie quotidienne normale rendant de ce fait le patient
dépendant.
Cette situation devient intolérable lorsque la marche avec boiterie nécessite l'utilisation
de cannes ou d'un déambulateur.
Un meilleur dépistage de la coxarthrose, la plus grande fiabilité de la prise en charge
chirurgicale rendent heureusement ce tableau clinique exceptionnel. Toutefois, de telles
évolutions peuvent encore être observées lorsque l'état général du patient n'est pas
compatible avec un geste chirurgical réalisé dans des conditions de sécurité suffisantes.
Traitement médical de la coxarthrose
Dès lors que le diagnostic positif est acquis, le traitement médical dit " conservateur"
sera toujours proposé. Ce dernier est efficace dans la phase de début de l'affection
lorsque les lésions cartilagineuses demeurent localisées.
- hygiène de vie
La réduction de l'excès pondéral en limitant les contraintes mécaniques sur l'articulation
défaillante participera à limiter l'intensité de la douleur. La perte de poids rendra, dans
l'hypothèse d'une prise en charge chirurgicale, l'intervention plus aisée.
Afin d'éviter la fonte musculaire, notamment au niveau de la cuisse, il est conseillé de
poursuivre, tant que faire se peut, une certaine activité sportive : la marche en terrain
régulier, la natation, la bicyclette en terrain plat demeurent longtemps accessibles aux
patients souffrant d'une coxarthrose.
La rééducation a pour but de soulager le patient grâce à la physio ou à l'hydrothérapie.
Elle a aussi pour objet d'aider à la conservation des amplitudes articulaires.
- médication antalgique et anti-inflammatoire
Les antalgiques et anti-inflammatoires classiques bénéficient d'une efficacité certaine
sur la douleur induite par les lésions dégénératives débutantes. Ces traitements
permettent de diminuer l'intensité de la douleur, autorisant la poursuite d'une bonne
activité physique. Il convient de rappeler le risque propre de ces traitements médicaux
lorsqu'ils sont pris de façon permanente.
Les substances ayant pour but de régénérer le cartilage déficient ont malheureusement
une efficacité limitée ou même douteuse.
Le traitement chirurgical sans interposition
prothétique de la coxarthrose
Ce traitement s'adresse aux patients porteurs de malformations cotyloïdiennes ou
fémorales, conditions qui exposent de façon très probable à une évolution arthrosique.
- Chez l'enfant des ostéotomies du bassin ( opération de Chiari) peuvent être proposées
dans la perspective d'augmenter la surface de contact entre le cotyle et la tête fémorale.
- Chez l'adulte, et dans le même but, les interventions peuvent être effectuées pour
redonner à la hanche une morphologie proche de la normale afin de réduire le risque
arthrosique pour le long terme. Ainsi, les insuffisances de couverture du cotyle (Cf
chapitre facteurs favorisants) peuvent être traitées par mise en place d'une "butée
osseuse", afin de couvrir une tête fémorale insuffisamment enfouie sous le cotyle. Une
ostéotomie fémorale de varisation peut également être proposée au patient porteur d'une
coxa valga ( Cf chapitre facteurs favorisants) pour rétablir l'angle physiologique entre
l'axe de la diaphyse fémorale et l'axe du col, toujours dans la perspective de
repositionner la tête fémorale, vis-à-vis du cotyle. Ces opérations, si elles ne permettent
pas de supprimer totalement le risque d'évolution vers une coxarthrose, ont le mérite de
retarder l'apparition de celle-ci. Toutefois, elles peuvent aussi compliquer
techniquement la réalisation secondaire de l'intervention prothétique dont le patient aura
besoin.
Le traitement chirurgical par arthroplastie de la
coxarthrose
L'allongement de l'espérance de vie, l'amélioration des techniques chirurgicales
participent à l'augmentation du nombre de patients qui peuvent bénéficier d'un
traitement chirurgical. La sélection des patients justifiant d'une solution chirurgicale,
s'effectuera en fonction du retentissement dans la vie quotidienne, de l'âge, de l'état
général, de la topographie et de la profondeur les lésions mais également de la rapidité
d'aggravation de la coxarthrose.
Principes de l'arthroplastie totale de hanche
La coxarthrose, par définition, correspond à la disparition des structures cartilagineuses
de la tête fémorale ou du cotyle, aboutissant de ce fait à l'exposition du tissu osseux en
regard des défects chondraux. Cette situation est à l'origine de la douleur, puis de la
limitation des amplitudes articulaires. Le principe de l'arthroplastie est de remplacer au
cotyle comme à la tête fémorale, les tissus défaillants par des substances inertes donc
indolores, amarrées dans les structures osseuses du bassin et du fémur.
Principales questions du patient vis-à-vis de la prothèse de
hanche
Y a t-il une saison pour subir l'intervention ?
L'implantation d'une prothèse de hanche est réalisable toute l'année. Il n'est pas prouvé
scientifiquement que certains risques (veineux) seraient plus importants à certaines
périodes de l'année.
Différer à l'extrême la prise en charge chirurgicale d'une articulation dégénérative pose
des problèmes importants lorsque les autres grosses articulations des membres (hanche
opposée, genoux) sont le siège de lésions dégénératives impliquant un retentissement
propre.
Faut-il subir l'intervention le plus tard possible dans sa vie ?
Si la gêne fonctionnelle est peu importante et que la pathologie est bien contrôlée par
le traitement médical, le principe d'une intervention chirurgicale ne se pose pas. En
revanche, intervenir trop tardivement chez un patient fatigué par l'insomnie liée à la
douleur, amyotrophique, raide, expose à l'obtention d'un résultat final qui sera plus
mauvais que lorsque la prise en charge s'effectue au moment opportun. La durée de vie
des implants est compatible avec une prise en charge de patients de plus en plus jeunes
et notamment pour certaines indications (dysplasie majeure, nécrose de hanche).
Le chirurgien dispose actuellement de prothèses adaptées au changement prothétique
dans de bonnes conditions techniques dans l'hypothèse où la prothèse implantée devrait
être remplacée. Cet aspect nouveau de l'arthroplastie permet d'avoir recours à cette
intervention chez des patients encore jeunes et fort limités dans leur potentiel physique
ou professionnel par une articulation douloureuse imposant une prise en charge
médicamenteuse trop fréquente. La date optimale de prise en charge d'un patient
souffrant de coxarthrose doit être définie en fonction du risque opératoire mais
également du risque lié au traitement médical. Ce dernier comporte en particulier les
conséquences de l'absorption chronique d'antalgique ou d'anti-inflammatoire, la
limitation des capacités physiques induisant une détérioration de l'appareil cardioventilatoire, le retentissement psychologique par perte d'autonomie et par altération de
la qualité du sommeil.
Quelle est la durée de vie d'une prothèse ?
La précédente génération de prothèses laissait prévoir un résultat favorable pendant une
dizaine d'années. Les prothèses actuellement implantées, sauf complication traumatique
ou infectieuse, laissent espérer une durée de vie comprise entre 20 et 30 années.
Quelle souplesse espérer d'une hanche prothésée ?
Le gain de souplesse articulaire dépend de nombreux facteurs mais en particulier de
l'état de mobilité de la hanche avant l'intervention. Statistiquement l'intervention permet
de faire progresser les amplitudes articulaires entre 10 et 15° par rapport aux valeurs
constatées avant l'arthroplastie. C'est dire que dans le choix de l'heure de l'intervention
le facteur "raideur" doit être pris en compte. Une articulation enraidie par une prise en
charge trop tardive ne pourra jamais retrouver un niveau de souplesse proche des
amplitudes physiologiques comme le patient est en droit de l'espérer dans l'hypothèse
d'une intervention sur une hanche encore suffisamment souple.
Activités et vie quotidienne après prothèse totale de hanche ?
Si les autres articulations des membres inférieures sont saines, l'arthroplastie totale de
hanche autorise le retour à une vie personnelle et professionnelle normale, accompagné
d'une réduction importante de la prise médicamenteuse. Suivant l'âge auquel l'opération
est pratiquée, la reprise du sport est possible. La bicyclette et la natation sont
conseillées. En revanche, la reprise des sports les plus violents sera réservée aux patients
qui possédaient un bon niveau technique de cette pratique sportive avant l'intervention
(sports de glisse).
Quelle est la conduite à tenir en cas d'atteinte des deux hanches ?
Si le patient doit bénéficier d'une prise en charge bilatérale, il n'y a pas de délai imposé
entre la première et la seconde intervention. La seconde intervention peut être
programmée quelques semaines après l'arthroplastie effectuée sur la première hanche.
Les insuffisances techniques des premières prothèses de
hanche
Sans reprendre de façon exhaustive l'historique, nous rappellerons ici l'origine de
certains échecs liés à la conception des premiers implants mis à la disposition des
chirurgiens orthopédistes.
Forme et dessin des implants
Des formes de tige fémorale s'écartant trop des conditions anatomiques de la hanche
ont pu aboutir à des ruptures d'implants. L'utilisation de tête fémorale de petit calibre (
22 mm) a été à l'origine d'un nombre important de luxations post-opératoires de la tête
fémorale par rapport au cotyle.
Matériaux utilisés
Pour la partie servant à reconstituer le cotyle, pendant de nombreuses années, le
polyéthylène fut le seul matériau utilisé. Cette substance, de moindre résistance par
rapport à la tête fémorale, génère des microparticules liées à l'usure. Ces dernières
peuvent migrer et être à l'origine du descellement de la prothèse, suite à l'apparition de
réactions inflammatoires vis à vis de ce corps étranger représenté par les
microparticules de polyéthylène.
Mode de fixation sur l'os
L'ancrage de la prothèse aussi bien sur son versant cotyloïdien que fémoral était assuré
par une cimentation. Le contact entre les dépôts de polyéthylène et le ciment prothétique
semble être à l'origine des descellements fréquemment observés sur les prothèses de
première génération.
Caractéristiques des prothèses de hanche actuelles
Forme de la prothèse
Le dessin de la prothèse est étudié pour offrir une résistance mécanique importante. Il
permet de retrouver des amplitudes articulaires proches des amplitudes physiologiques
avec conservation de la force musculaire de l'articulation. Toutes les études statistiques
confirment que l'utilisation de tête fémorale de gros calibre diminue de façon notoire
l'incidence des risques de luxation prothétique.
Matériau prothétique
Il s'agit de matériau métallique pur ou d'alliage. La fixation peut s'effectuer sans
cimentation. L'ancrage osseux pourra être favorisé par une surface présentant un aspect
spécifique et adapté (porosité, microbillage). La surface de l'implant au contact de l'os
peut également être recouverte d'un produit micro-cristallin favorisant l'ostéointégration (hydroxyapatite). L'utilisation de céramique au niveau du cotyle permet de
supprimer le polyéthylène. Ce matériau offre une meilleure résistance pour le long
terme et réduit de façon très importante l'usure mécanique et donc la libération de
particules nocives dans les parties molles.
Ancillaire d'implantation
L'instrumentation à disposition pour mettre en place la prothèse est compatible avec
l'utilisation de technique dite mini-invasive. L'ancillaire permet de poser l'implant de
façon optimale par des voies d'abord courtes, réduisant les délabrements des parties
molles. La précision dans la pose de la prothèse constitue une garantie supplémentaire
sur le risque de survenue d'un épisode de luxation post-opératoire.
Modalités pratiques de l'arthroplastie de hanche
Phase opératoire

Hébergement : suivant les habitudes du chirurgien, le séjour en clinique sera de 4
à 8 jours.

Type d'anesthésie utilisée : l'intervention peut être conduite sous anesthésie
générale ou sous anesthésie loco-régionale (rachianesthésie). La consultation
anesthésique pré-opératoire qui doit avoir lieu légalement plusieurs jours avant
l'intervention permettra de définir pour chaque patient le type d'anesthésie le
mieux adapté.

Compensation des pertes sanguines : l'introduction de la chirurgie mini-invasive,
la possibilité d'effectuer ces interventions sans drainage post-opératoire
contribuent à réduire de façon significative les pertes sanguines per-opératoires.
Dans l'hypothèse où les pertes prévisibles seraient importantes, il est possible de
recourir au procédé de l'autotransfusion ou du cell-sever (Cf chapitre sur le
traitement chirurgical de la gonarthrose).

Durée de l'intervention : la durée moyenne de la réalisation d'une arthroplastie est
d'une heure à une heure trente.

Modalités d'appui post-opératoire : sauf cas particulier, l'appui complet immédiat
est autorisé en post-opératoire sur le membre inférieur opéré.

Drainage de la voie d'abord : les procédures mini-invasives sont compatibles avec
l'absence d'utilisation de drainage post-opératoire de la voie d'abord (drain de
redon).

Prise en charge de la douleur post-opératoire : les méthodes de prise en charge de
la douleur tiendront compte du patient et de ses antécédents mais également des
habitudes de l'anesthésiste et du chirurgien. La consultation pré-anesthésique
servira à expliquer au patient les modalités de prise en charge modernes postopératoires de la douleur. Généralement l'arthroplastie est suivie d'un soulagement
immédiat avec disparition des douleurs inguinales et crurales, caractéristiques.
Suites opératoires précoces et surveillance

Prévention des complications veineuses : la contention élastique des deux
membres inférieurs et le traitement anticoagulant sont quasiment systématiques.
Les modalités de ce dernier dépendent des facteurs de risques individuels, des
antécédents du patient et des habitudes de l'équipe médico-chirurgicale. Beaucoup
de chirurgiens ont intégré dans leur protocole de dépistage des éventuelles
complications veineuses, la réalisation d'examen dopplerographique systématique
afin d'adapter au mieux le traitement anticoagulant.

Modalités de la marche : cette dernière est autorisée le lendemain ou le
surlendemain de l'intervention. Elle s'effectue pendant les premiers jours à l'aide
de cannes anglaises. Elles pourront, le plus souvent, être abandonnées à la 2e ou
à la 3e semaine. Pour les patients plus âgés, ou ayant subi une intervention
complexe, l'utilisation d'un déambulateur peut s'avérer nécessaire.

Incapacité temporaire totale et incapacité sportive : pour les patients en activité
professionnelle, l'incapacité est de deux à trois mois. La conduite automobile est
possible au terme du premier mois. La pratique de bicyclette et la natation sont
recommandées entre la 6e et la 8e semaine post-opératoire.

Surveillance radiologique : il est recommandé d'assurer un suivi radiologique
régulier même en l'absence de symptômes. Généralement une première
radiographie de contrôle est pratiquée à la date anniversaire de l'intervention puis
tous les trois ans.

Prévention et traitement des foyers infectieux : la survenue de tout foyer infectieux
chez un patient porteur d'une prothèse de hanche doit faire l'objet d'un traitement
préventif comportant une antibiothérapie adaptée aux germes retrouvés dans le
foyer infectieux. Une vigilance toute particulière doit être apportée quant aux
foyers infectieux urinaire et dentaire.

Rééducation : la rééducation entreprise dès le lendemain de l'intervention a pour
but d'aider la déambulation et de retrouver la mobilité articulaire de la hanche.
Cette rééducation doit s'attacher également à enseigner au patient les mouvements
qu'il convient de proscrire pendant les trois premiers mois post-opératoires afin de
mettre à l'abri l'opéré d'une luxation de hanche. Les consignes seront à respecter
jusqu'à cicatrisation complète de la capsule articulaire, délai après lequel le risque
d'épisode de luxation est beaucoup plus faible. La simplification des suites
opératoires a permis de diminuer le pourcentage de patients adressés en centre de
rééducation à la sortie de clinique. Un séjour en centre spécialisé est souvent
demandé pour les patients les plus âgés ou souffrant de pathologie dégénérative
sur plusieurs articulations.



Coxarthrose pré-opératoire
Complications
Bien qu'en diminution, nous soulignerons les principaux incidents ou complications qui
peuvent émailler l'implantation d'une prothèse totale de hanche chez un patient
souffrant de coxarthrose.
Luxation de hanche : Survient le plus souvent à la faveur d'un mouvement déconseillé,
combinant la flexion excessive et la rotation interne avec adduction du membre
inférieur. Le patient sera alors confronté à la survenue d'un épisode brutal, douloureux
avec sensation de "déplacement" de l'articulation opérée, l'impotence fonctionnelle est
alors complète. Cet épisode peut survenir à toute occasion (toilette, bricolage, sport,…).
La tête du fémur a quitté son emplacement cotyloïdien. La survenue d'un épisode de
luxation imposera un transfert urgent dans le centre de soins afin que le chirurgien
puisse procéder à une réduction de la luxation, c'est-à-dire au repositionnement
anatomique de l'articulation. Ce geste s'effectue généralement sous anesthésie générale.
Si dans les suites l'appui peut être repris immédiatement, la survenue d'un tel épisode a
pu provoquer des lésions capsulaires rendant l'articulation plus fragile pour le long
terme et de ce fait, favorisera le risque d'un accident similaire pour un traumatisme
moins important que celui qui a provoqué la première luxation. Le caractère itératif des
luxations peut conduire à une reprise chirurgicale afin de mettre un terme à cette
instabilité articulaire.
Raideur articulaire post-opératoire : la récupération d'amplitudes articulaires jugées
insuffisantes s'observe le plus souvent pour des articulations détruites de façon majeure
par le processus arthrosique. En effet, une hanche amyotrophique, très enraidie avant
l'intervention, sera de rééducation difficile, et l'espoir de retrouver une mobilité proche
des amplitudes physiologiques est faible. Soulignons la nécessité de porter l'indication
chirurgicale lorsque la souplesse articulaire est encore acceptable. Les raideurs
majeures peuvent faire l'objet d'une réintervention. Cette dernière a pour but de lutter
contre les réactions cicatricielles d'épaississement capsulaire et ligamentaire. Une telle
opération sera toujours suivie d'une rééducation active. Les chances de succès sont
inconstantes et l'incapacité temporaire totale longue.
Les complications infectieuses : Deux tableaux cliniques peuvent être observés.
. L'arthrite septique post-opératoire précoce est heureusement exceptionnelle. La
fiabilité des procédés de stérilisation et l'utilisation de dispositif à usage unique, la
pratique de voie d'abord courte et l'abondance des rinçages per-opératoires associés à
la meilleure préparation des patients constituent autant de facteurs qui concourent à
limiter les risques infectieux. La survenue d'une telle complication nécessite une
identification des facteurs responsables, la mise en place d'un traitement antibiotique
adapté aux germes et parfois une réintervention chirurgicale précoce.
Les risques infectieux sont majorés chez les patients diabétiques, artéritiques,
immunodéprimés, obèses ou soumis à une intoxication tabagique chronique.
. Les infections latentes : une prothèse implantée dans des conditions d'asepsie parfaite
peut être le siège d'une contamination secondaire à partir d'un foyer situé à distance
(angine, phlegmon, panaris, infection dentaire, infection urinaire, ….).
Qu'il s'agisse d'une greffe septique sur une prothèse initialement propre ou d'une
infection latente initiale, la réintervention n'est pas obligatoire. L'antibiothérapie
adaptée après identification du germe responsable peut aboutir à la guérison du patient.
Une surveillance prolongée médicale et biologique sera indispensable.
Le descellement prothétique : une surveillance radiologique systématique ou
l'apparition de douleurs chroniques peuvent révéler un descellement des implants visà-vis des structures osseuses. Un "liseré" de descellement peut apparaître
radiologiquement. Le descellement peut intervenir en dehors d'une complication
infectieuse ou être la conséquence d'une infection du site prothétique. Une
réintervention sera le plus souvent nécessaire pour aboutir à la guérison. L'élimination
du polyéthylène et l'utilisation de prothèses non cimentées sont des facteurs qui ont
contribué à réduire de façon très significative le risque de descellement prothétique
autorisant une plus grande longévité des implants.
Le syndrome algo-neurodystrophique : il apparaît parfois de façon précoce ou
caractérisé par une articulation hyperalgique à la prise d'appui, rendant la rééducation
difficile. La progression des amplitudes articulaires est retardée. L'algodystrophie peut
conduire à une raideur articulaire sévère. Confirmée par des examens radiographiques
et scintigraphiques ce syndrome nécessitera une prise en charge spécifique comportant
une rééducation adaptée et éventuellement une hormonothérapie en vue de rétablir le
métabolisme de la régulation de l'incorporation du calcium sur le tissu osseux.
Les complications thrombo-emboliques : elles peuvent survenir pour toute chirurgie
du membre inférieur. Elles seront dépistées et prévenues par la réalisation des examens
dopplerographiques en post-opératoire. Le plus souvent bénignes, elles peuvent
entraver la conduite d'une rééducation efficace, générant une raideur articulaire. Un
risque d'embolie pulmonaire pourra être prévenu par la mise en place d'un filtre disposé
sur la veine cave inférieure.
Inégalité de longueur des membres inférieurs : la réalisation de l'arthroplastie de
hanche doit rétablir la symétrie de longueur des membres inférieurs. Il n'est pas toujours
possible de satisfaire à cet impératif. Lorsque l'inégalité pré-opératoire est trop
importante (supérieure à 3cm) il peut être difficile techniquement de redonner aux deux
membres une longueur similaire. Dans d'autres cas, les conditions per-opératoires
peuvent inciter le chirurgien à utiliser une prothèse surdimensionnée en taille, ceci afin
de minimiser le risque de luxation post-opératoire. Une prothèse de taille supérieure
permet d'aboutir à une meilleure mise en tension des éléments capsulaires et
musculaires donc à une plus grande stabilité de l'articulation opérée. Une inégalité
inférieure à 15 ou 20 mm des membres inférieurs est généralement très bien tolérée
fonctionnellement après correction par les procédés de compensation externe (semelles,
talonnettes).
Atteinte neurologique : une atteinte du nerf sciatique poplité externe peut faire suite à
l'implantation d'une prothèse de hanche. Cliniquement cette atteinte se manifeste par
l'impossibilité de relever activement le pied par rapport à la cheville. La marche est
rendue difficile du fait de "l'accrochage" de l'avant-pied. La section per-opératoire du
nerf sciatique est exceptionnelle. Le plus souvent l'atteinte neurologique est transitoire,
liée à la sidération du tronc nerveux par étirement ou par compression. L'examen
électromyographique permet de confirmer le diagnostic et d'orienter le pronostic de
récupération pour le moyen et le long terme.
La hanche douloureuse chronique : le patient a bénéficié d'une amélioration certaine,
suite à son intervention mais la hanche demeure douloureuse de façon chronique. Les
bilans clinique et radiologique de surveillance ne sont pas évocateurs. Dans ces cas, Il
convient de s'assurer de l'absence de syndrome algodystrophique, ou de réaction
infectieuse latente. Un faible pourcentage de hanches demeurent douloureuses sans
raison apparente.
Intolérance aux matériaux implantés (Nickel) : elle est exceptionnelle. Douleur,
gonflement articulaire constituent les symptômes d'appel. Une réintervention
chirurgicale peut s'avérer nécessaire. Les nouveaux matériaux qui entrent dans la
composition des prothèses visent à réduire ou supprimer l'utilisation du nickel
Résultats
Le nombre croissant d'implantations prothétiques effectuées témoigne de l'efficacité du
traitement chirurgical de la coxarthrose sévère.
Les résultats s'analysent en terme de confort pour le patient mais également en terme
de réduction des prises médicamenteuses (antalgiques, anti-inflammatoires) produits
dont on ne peut sous-estimer les risques propres.
- L'arthroplastie aboutira à la suppression des sites douloureux caractéristiques de la
hanche
- Les amplitudes articulaires progressent en moyenne de 10 à 15 % par rapport à la
situation pré-opératoire.
- L'opéré peut prétendre retrouver des amplitudes symétriques à celles de la hanche
saine si l'indication opératoire a été posée alors que l'articulation dégénérative était
encore suffisamment souple.
- La marche avec une hanche non douloureuse et mobile doit s'effectuer sans boiterie,
sans utilisation de cannes anglaises, dans l'hypothèse où les autres articulations des
membres inférieurs ne sont pas le siège de processus dégénératif.
- La prise d'antalgique et d'anti-inflammatoire sera réduite ou supprimée
consécutivement à la disparition des douleurs.
- La suppression des douleurs chroniques et insomniantes, le retour à une activité
physique normale participeront à l'amélioration de l'état psychologique du patient et à
sa réintégration dans une vie familiale et professionnelle normale.
Coxarthrose avec implantation d'une prothèse totale de hanche
La chirurgie ambulatoire et ses impératifs de prise
en charge de la douleur
Dans ce chapitre, nous voulons insister sur l’origine déterminante dans les progrès
accomplis récemment pour la prise en charge des patients en procédure ambulatoire et
notamment
grâce
à
une
parfaite
gestion
de
la
douleur.
Certes, les techniques chirurgicales dont nous disposons aujourd’hui (procédures miniinvasives permettant de se dispenser d’utilisation de drains, procédés de fermeture
excluant le renouvellement de pansements dans les suites opératoires, amélioration des
gestes techniques et des instruments à disposition pour les accomplir, etc...) ont
contribué à prendre en charge les patients en procédure ambulatoire qui, hier, étaient
soumis à la contrainte d’un hébergement pendant plusieurs jours.
Un des éléments essentiels, notamment pour la chirurgie orthopédique qui avait la
réputation d’être une chirurgie très algique, est l’utilisation de procédés qui, maintenant,
permettent un management parfait de la douleur postopératoire.
Pour la chirurgie de la cheville et du pied :
Nous utilisions depuis plusieurs années des techniques très adaptées à la chirurgie dite
« des extrémités » (chirurgie de la cheville et du pied) consistant à pratiquer, durant
l’intervention, un véritable blocage de l’activité des nerfs responsables de la sensibilité
du segment opéré par des produits anesthésiants à action prolongée. Ce procédé avait
le mérite d’éviter certains effets secondaires tels que les nausées ou des sensations de
malaises que certains patients ressentaient en postopératoire immédiat du fait de
l’utilisation d’antalgique type opiacé. Ces blocages, malheureusement, avaient une
efficacité
dans
le
temps
(6
à
12
heures).
Aujourd’hui, nous utilisons un dispositif qui permet de prolonger cet effet d’anesthésie
totale postopératoire avec une efficacité de 3 à 5 jours. Le principe consiste à placer,
dans l’espace graisseux entourant le nerf responsable de la sensibilité du segment
articulaire à opérer, un très fin cathéter (Cf. photographies n°1 et n°2). Ce dernier est
connecté à une réserve de produit anesthésiant stocké dans une poche dont la paroi
exerce une pression positive. Cette pompe dite « élastomérique » alimente ainsi, par un
débit constant et adapté, l’espace situé autour du nerf aboutissant à une complète
analgésie pendant les premiers jours postopératoires.
Ce dispositif sera retiré très simplement (comparablement à l’ablation d’un simple
cathéter) par l’infirmière au domicile du patient dès lors que le contenu de la pompe
aura
disparu.
Ce dispositif aboutit à une diminution très significative de la prise d’antalgiques
conventionnels ou d’anti-inflammatoires. Par son action très efficace sur la douleur, il
contribue à la mise en œuvre de la rééducation postopératoire immédiate indispensable
à l’obtention des meilleurs résultats fonctionnels, en particulier en matière de
récupération des amplitudes articulaires.
Pour les autres articulations des membres inférieurs :
Pour l’ensemble des autres interventions que nous pratiquons, et particulièrement pour
les prothèses totales de genoux et de hanches, nous avons recours à une technique
d’anesthésie prolongée réalisée pendant l’intervention, dans la plaie opératoire, en
infiltrant les tissus d’un anesthésiant associé à d’autres produits dans le but de supprimer
la douleur pendant plusieurs heures et de faciliter le 1er lever du patient, la mise en
appui et la reprise de la mobilité articulaire.
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