Définition de la coxarthrose La coxarthrose se définit comme l'atteinte cartilagineuse de l'articulation de la hanche. Le cartilage, substance blanche, nacrée, parfaitement lisse, recouvre les extrémités osseuses afin d'éviter une interposition directe entre les structures osseuses (bassin, tête fémorale). De consistance molle à la palpation, cette structure s'avère très résistante dans les conditions d'utilisation physiologique de l'articulation. La vascularisation du cartilage et les possibilités de régénérescence sont mauvaises, expliquant que, dès lors qu'une lésion est constituée, elle prendra un caractère définitif. Cette atteinte se traduit macroscopiquement par un aspect irrégulier, abrasif. Cet aspect est à même de mettre en péril la surface cartilagineuse qui lui correspond lorsque l'articulation est sollicitée, en particulier par le poids du corps (atteinte en miroir). Les stades lésionnels peuvent être observés depuis l'atteinte très superficielle correspondant à une simple fissuration du cartilage jusqu'à atteinte cartilagineuse majeure, aboutissant à une exposition, c'est-à-dire à la mise à nu du tissu osseux en regard de cette lésion. Le terme d'arthrose englobe toute atteinte cartilagineuse quelle qu'en soit l'étendue ou la profondeur. L'expression symptomatique des lésions les plus superficielles est le plus souvent absente. En revanche, les atteintes cartilagineuses graves correspondant à de véritables avulsions chondrales auront constamment une traduction clinique. De diagnostic difficile, les atteintes superficielles qui ont une traduction fonctionnelle peuvent relever du traitement médical. Par contre, le traitement chirurgical sera proposé pour les atteintes arthrosiques sévères, irréversibles, engendrant un retentissement important dans la vie du patient. Vue endoscopique : cartilage sain Vue endoscopique : cartilage pathologique Anatomie de la hanche Articulation proximale du membre inférieur, l'articulation de la hanche met en rapport les structures osseuses du bassin (cotyle) et de la tête fémorale. Articulation profonde, la hanche est protégée par une importante couverture musculaire. Cette articulation est très stable (Cf schéma anatomique). La hanche autorise des mouvements très amples de flexion-extension dans le plan sagittal, d'abduction-adduction dans le plan frontal, de rotation interne, rotation-externe dans le plan axial Étiologie de la coxarthrose - Insuffisance de couverture du cotyle : dans ce cas, le cotyle qui transmet le poids du corps sur la tête fémorale est de surface trop réduite. Il en résulte une augmentation des contraintes en compression sur la surface d'appui cotyle-tête fémorale. Cette situation associée à une surcharge pondérale sera à l'origine d'une destruction prématurée du cartilage articulaire. Les causes de l'apparition de lésions arthrosiques de la hanche sont multiples, parfois, associées, expliquant la survenue de lésions dégénératives très invalidantes chez des patients encore jeunes et actifs. - Lésions arthrosiques post-traumatiques : ne représentent pas l'origine la plus fréquente des lésions arthrosiques de la hanche. La fracture articulaire avec déplacement du cotyle ou de la tête fémorale impliquera l'atteinte du cartilage articulaire en regard du foyer de fracture. Le bouleversement chondral sera d'autant plus important que la lésion fracturaire est constituée de fragments multiples et de petite taille. Une intervention chirurgicale a pu être mise en œuvre pour repositionner de façon parfaite les fragments lors du traumatisme initial. Les capacités médiocres de cicatrisation aboutiront à un tissu cartilagineux irrégulier au relief abrasif, propre à blesser le cartilage sain qui lui fait face, et à entretenir l'évolution dégénérative. Dysplasie coxo fémorale Coxa Valga : toute anomalie congénitale aboutissant à la modification des conditions anatomiques normales est à même de générer l'apparition d'une coxarthrose par la modification des contraintes mécaniques que l'articulation de la hanche ne peut tolérer. L'angle entre la diaphyse et le col fémoral définit le positionnement de la tête vis-à-vis du cotyle. Si cet angle et trop ouvert, la tête fémorale se positionne de façon excentrée par rapport au centre du cotyle, aboutissant à une réduction des surfaces d'appui cotylefémur, favorisant l'apparition de lésions dégénératives à ce niveau. (Cf schéma). - Protrusion acétabulaire : la protrusion acétabulaire en théorie représente une situation anatomique favorable à la protection du cartilage par augmentation des surfaces de contact. En pratique, cette situation engendre des lésions dégénératives cotyloïdienne. ( Cf schéma protrusion acétabulaire). - Séquelles d'épiphysiolyse et d'ostéochondrite Ces maladies de croissance de l'épiphyse ou les atteintes vasculaires partielles de la tête fémorale auront pour conséquence de modifier les rapports anatomiques normaux entre le cotyle et la tête fémorale. Les contraintes mécaniques de l'articulation de la hanche étant considérables, la moindre imperfection de congruence entre les deux extrémités osseuses aboutira à une altération du cartilage articulaire, produisant au fil des années des lésions arthrosiques de plus en plus mal tolérées. - Luxation de l'articulation de la hanche La luxation ou "déboîtement" de l'articulation de la hanche produit de graves dommages capsulaires ligamentaires et vasculaires. Malgré le repositionnement de la tête fémorale dans le cotyle, les lésions créées par le traumatisme sont définitives et peuvent perturber gravement les conditions physiologiques de l'articulation engendrant en particulier une dévascularisation de la tête fémorale à l'origine d'une nécrose de cette dernière (Cf chapitre suivant), propre à créer les conditions d'une coxarthrose. - Nécrose de hanche C'est la conséquence de la dévascularisation totale ou partielle de la tête fémorale. La nécrose de hanche se définit comme l'atteinte irréversible du tissu osseux et cartilagineux dans la zone qui a subi la dévascularisation. Il en résultat l'apparition d'un tissu de moindre résistance qui ne permettra plus d'assumer les contraintes mécaniques liées au poids du corps et à l'énergie cinétique engendrées par le mouvement. Anatomiquement, la surface "utile" de la tête fémorale se réduit aboutissant à un transfert de pression sur les zones demeurées saines créant alors les conditions pour la survenue de lésions arthrosiques qui diffuseront à l'ensemble de l'articulation. Une nécrose de hanche peut être la conséquence d'une fracture du col fémoral, d'une luxation de la hanche. Certains traitements sont susceptibles de la favoriser (corticothérapie, chimiothérapie). L'hypercholestérolémie, le diabète, l'intoxication tabagique représentent également des facteurs favorisants classiques de la nécrose de hanche. Si aucune cause évidente n'est retrouvée, on parle de nécrose de hancheidiopathique. L'atteinte est malheureusement souvent bilatérale. - Surcharge pondérale et sollicitations mécaniques excessives Ces deux facteurs ne semblent pas être à l'origine de la pathologie dégénérative de la hanche. Toutefois, si cette dernière est constituée, ils en précipitent l'évolution et l'intolérance fonctionnelle. - Facteurs familiaux Il est classique de constater la fréquence de la maladie coxarthrosique dans certaines familles,éventuellement en l'absence de facteurs anatomiques favorisants. L'atteinte intéresse avec la même fréquence hommes et femmes. L'apparition de la maladie est volontiers précoce. - Coxarthrose primitive Nous parlons de coxarthrose primitive lorsque la maladie survient en l'absence de facteurs favorisants ou congénitaux. La pathologie est alors inaugurale dans une famille où aucun antécédent de maladiedégénérative de la hanche n'est observé. Examen clinique de la coxarthrose L'interrogatoire permettra de retrouver le cas échéant l'un des facteurs étiologiques ou favorisants énoncé dans le chapitre précédent avec les symptômes cliniques qui le caractérise. Lorsque la coxarthrose est constituée, le diagnostic clinique devient facile. - La douleur constitue le symptôme initial. Elle répond typiquement à un rythme dit mécanique. Assez importante lors du lever, elle a tendance à s'atténuer après mise en activités de l'articulation pour reprendre de l'intensité à la fatigue. Typiquement localisée à la face antérieure de l'articulation, au niveau du pli de l'aine la douleur peut initialement faire évoquer une pathologie de la paroi abdominale (hernie inguinale ou crurale). Cette douleur irradie de façon caractéristique sur la face antérieure de la cuisse pouvant atteindre le genou. Parfois même, la douleur parait provenir d'une pathologique du genou amenant à faire pratiquer des examens radiologiques de cette articulation alors que l'origine en ait l'atteinte dégénérative de la hanche. Un troisième site douloureux caractéristique se situe en regard de la face postérieure de la hanche, au niveau de la fesse. La douleur évolue sous la forme d'une gêne douloureuse imposant progressivement une limitation des capacités physiques avec réduction du périmètre de marche. Il convient de faire une appréciation précise de la douleur en définissant son intensité, la fréquence des crises et leur durée, le caractère diurne exclusif ou permanent et alors le retentissement sur la qualité du sommeil. - La raideur articulaire est la conséquence de l'altération des composants cartilagineux dont le rôle est d'assurer le glissement des pièces osseuses, les unes par rapport aux autres. Cette raideur peut intéresser l'ensemble des secteurs de mobilité. La flexion peut être préservée assez longtemps. En revanche, les mouvements de rotation et d'abduction-adduction sont rapidement limités et la recherche des mouvements extrêmes reproduit les douleurs caractéristiques décrites ci-dessus. Les gestes de la vie quotidienne sont plus difficiles (toilette, habillement, entrée ou sortie d'un véhicule…). Dans les formes extrêmes la disparition quasi-totale des structures cartilagineuses aboutit à une ankylose articulaire, le membre inférieur étant positionné en légère flexion-abduction et rotation externe. - raccourcissement du membre inférieur La disparition du revêtement cartilagineux, les facteurs favorisants peuvent combiner leurs effets pour aboutir à un raccourcissement objectif de la longueur du membre inférieur pathologique par rapport au côté opposé. Ce raccourcissement peut atteindre plusieurs centimètres. - fonte musculaire de la cuisse Lorsque la maladie est unilatérale ou prédomine nettement sur un membre, il est constaté régulièrement à l'examen comparatif, une fonte de la masse musculaire de la cuisse. Cette dernière est la conséquence du défaut d'utilisation du membre lié à la douleur. L'amyotrophie est amplifiée par la sur-utilisation du membre controlatéral encore fonctionnel. - modalités de marche et boiterie Au début de l'affection, la boiterie n'apparaît que temporairement à la reprise de la marche, après une inactivité prolongée. Progressivement, la douleur et la raideur imposent une marche caractéristique avec boiterie. Dans les formes les plus évoluées et en particulier si l'atteinte est bilatérale ou associée à des lésions dégénératives du genou, la marche nécessitera des cannes anglaises ou un déambulateur. - Perte d'autonomie La combinaison de la douleur et de la raideur articulaire est à l'origine d'une diminution du potentiel physique du patient. Il est observé une réduction du périmètre de marche, une suppression progressive des activités quotidiennes habituelles. Dans les formes les plus sévères, le patient devra se faire aider dans les gestes de la vie quotidienne (toilette, habillage) Examen paraclinique de la coxarthrose Dans la majorité des cas le diagnostic clinique de coxarthrose est aisé. Il se suffit à l'examen clinique. - Bilan radiologique standard Il a pour but de confirmer le diagnostic, de définir l'étendue des lésions et de rechercher d'éventuels facteurs anatomiques favorisants. Cet examen permet d'expliquer au patient de façon claire la pathologie dont il souffre. Il met en évidence régulièrement une diminution de l'épaisseur de l'interligne articulaire lié à la disparition du cartilage. Il révèle la présence de production ostéophytique (bec de perroquet ) et parfois le retentissement sur le tissu osseux du bassin ou de la tête fémorale (géode, zone d'ostéocondensation). - Scanner et IRM Ces examens ne seront jamais systématiques. Le chirurgien peut y avoir recours pour confirmer un diagnostic alors que les lésions radiologiques à leur début sont encore peu évocatrices. Ces examens sont indiqués en particulier lorsqu'une nécrose de la hanche est suspectée. -Scintigraphie osseuse Elle constitue un examen d'importance pour affirmer les troubles de vascularisation de la tête fémorale ( nécrose de hanche). Elle peut aider à reconsidérer le diagnostic de coxarthrose lorsque celui-ci n'est pas formel ( algodystrophie, syndrome infectieux). Évolution sans traitement de la coxarthrose Le traitement médical est efficient pour les lésions arthrosiques localisées et débutantes. Le traitement permet de réduire l'intensité de la douleur. Les modalités du traitement médical sont nombreuses. Citons parmi l'arsenal thérapeutique à disposition, les antalgiques, les anti-inflammatoires, les décontracturants musculaires, la kinésithérapie, le thermalisme, la réduction de l'excès pondéral. Avec ou sans traitement médical, la coxarthrose possède un génie évolutif à l'origine d'un retentissement fonctionnel entravant la qualité de la vie, incitant à recourir à une solution chirurgicale. Ce traitement aura pour objet d'améliorer le confort par la suppression de la douleur, de réduire la prise médicamenteuse chronique afin d'en minimiser les effets nocifs. Une coxarthrose sévère s'accompagne constamment d'une forte réduction du périmètre de marche. Les douleurs deviennent constantes, retentissant sur la qualité du sommeil et sur l'état psychologique. La raideur articulaire entrave la possibilité d'avoir une vie quotidienne normale rendant de ce fait le patient dépendant. Cette situation devient intolérable lorsque la marche avec boiterie nécessite l'utilisation de cannes ou d'un déambulateur. Un meilleur dépistage de la coxarthrose, la plus grande fiabilité de la prise en charge chirurgicale rendent heureusement ce tableau clinique exceptionnel. Toutefois, de telles évolutions peuvent encore être observées lorsque l'état général du patient n'est pas compatible avec un geste chirurgical réalisé dans des conditions de sécurité suffisantes. Traitement médical de la coxarthrose Dès lors que le diagnostic positif est acquis, le traitement médical dit " conservateur" sera toujours proposé. Ce dernier est efficace dans la phase de début de l'affection lorsque les lésions cartilagineuses demeurent localisées. - hygiène de vie La réduction de l'excès pondéral en limitant les contraintes mécaniques sur l'articulation défaillante participera à limiter l'intensité de la douleur. La perte de poids rendra, dans l'hypothèse d'une prise en charge chirurgicale, l'intervention plus aisée. Afin d'éviter la fonte musculaire, notamment au niveau de la cuisse, il est conseillé de poursuivre, tant que faire se peut, une certaine activité sportive : la marche en terrain régulier, la natation, la bicyclette en terrain plat demeurent longtemps accessibles aux patients souffrant d'une coxarthrose. La rééducation a pour but de soulager le patient grâce à la physio ou à l'hydrothérapie. Elle a aussi pour objet d'aider à la conservation des amplitudes articulaires. - médication antalgique et anti-inflammatoire Les antalgiques et anti-inflammatoires classiques bénéficient d'une efficacité certaine sur la douleur induite par les lésions dégénératives débutantes. Ces traitements permettent de diminuer l'intensité de la douleur, autorisant la poursuite d'une bonne activité physique. Il convient de rappeler le risque propre de ces traitements médicaux lorsqu'ils sont pris de façon permanente. Les substances ayant pour but de régénérer le cartilage déficient ont malheureusement une efficacité limitée ou même douteuse. Le traitement chirurgical sans interposition prothétique de la coxarthrose Ce traitement s'adresse aux patients porteurs de malformations cotyloïdiennes ou fémorales, conditions qui exposent de façon très probable à une évolution arthrosique. - Chez l'enfant des ostéotomies du bassin ( opération de Chiari) peuvent être proposées dans la perspective d'augmenter la surface de contact entre le cotyle et la tête fémorale. - Chez l'adulte, et dans le même but, les interventions peuvent être effectuées pour redonner à la hanche une morphologie proche de la normale afin de réduire le risque arthrosique pour le long terme. Ainsi, les insuffisances de couverture du cotyle (Cf chapitre facteurs favorisants) peuvent être traitées par mise en place d'une "butée osseuse", afin de couvrir une tête fémorale insuffisamment enfouie sous le cotyle. Une ostéotomie fémorale de varisation peut également être proposée au patient porteur d'une coxa valga ( Cf chapitre facteurs favorisants) pour rétablir l'angle physiologique entre l'axe de la diaphyse fémorale et l'axe du col, toujours dans la perspective de repositionner la tête fémorale, vis-à-vis du cotyle. Ces opérations, si elles ne permettent pas de supprimer totalement le risque d'évolution vers une coxarthrose, ont le mérite de retarder l'apparition de celle-ci. Toutefois, elles peuvent aussi compliquer techniquement la réalisation secondaire de l'intervention prothétique dont le patient aura besoin. Le traitement chirurgical par arthroplastie de la coxarthrose L'allongement de l'espérance de vie, l'amélioration des techniques chirurgicales participent à l'augmentation du nombre de patients qui peuvent bénéficier d'un traitement chirurgical. La sélection des patients justifiant d'une solution chirurgicale, s'effectuera en fonction du retentissement dans la vie quotidienne, de l'âge, de l'état général, de la topographie et de la profondeur les lésions mais également de la rapidité d'aggravation de la coxarthrose. Principes de l'arthroplastie totale de hanche La coxarthrose, par définition, correspond à la disparition des structures cartilagineuses de la tête fémorale ou du cotyle, aboutissant de ce fait à l'exposition du tissu osseux en regard des défects chondraux. Cette situation est à l'origine de la douleur, puis de la limitation des amplitudes articulaires. Le principe de l'arthroplastie est de remplacer au cotyle comme à la tête fémorale, les tissus défaillants par des substances inertes donc indolores, amarrées dans les structures osseuses du bassin et du fémur. Principales questions du patient vis-à-vis de la prothèse de hanche Y a t-il une saison pour subir l'intervention ? L'implantation d'une prothèse de hanche est réalisable toute l'année. Il n'est pas prouvé scientifiquement que certains risques (veineux) seraient plus importants à certaines périodes de l'année. Différer à l'extrême la prise en charge chirurgicale d'une articulation dégénérative pose des problèmes importants lorsque les autres grosses articulations des membres (hanche opposée, genoux) sont le siège de lésions dégénératives impliquant un retentissement propre. Faut-il subir l'intervention le plus tard possible dans sa vie ? Si la gêne fonctionnelle est peu importante et que la pathologie est bien contrôlée par le traitement médical, le principe d'une intervention chirurgicale ne se pose pas. En revanche, intervenir trop tardivement chez un patient fatigué par l'insomnie liée à la douleur, amyotrophique, raide, expose à l'obtention d'un résultat final qui sera plus mauvais que lorsque la prise en charge s'effectue au moment opportun. La durée de vie des implants est compatible avec une prise en charge de patients de plus en plus jeunes et notamment pour certaines indications (dysplasie majeure, nécrose de hanche). Le chirurgien dispose actuellement de prothèses adaptées au changement prothétique dans de bonnes conditions techniques dans l'hypothèse où la prothèse implantée devrait être remplacée. Cet aspect nouveau de l'arthroplastie permet d'avoir recours à cette intervention chez des patients encore jeunes et fort limités dans leur potentiel physique ou professionnel par une articulation douloureuse imposant une prise en charge médicamenteuse trop fréquente. La date optimale de prise en charge d'un patient souffrant de coxarthrose doit être définie en fonction du risque opératoire mais également du risque lié au traitement médical. Ce dernier comporte en particulier les conséquences de l'absorption chronique d'antalgique ou d'anti-inflammatoire, la limitation des capacités physiques induisant une détérioration de l'appareil cardioventilatoire, le retentissement psychologique par perte d'autonomie et par altération de la qualité du sommeil. Quelle est la durée de vie d'une prothèse ? La précédente génération de prothèses laissait prévoir un résultat favorable pendant une dizaine d'années. Les prothèses actuellement implantées, sauf complication traumatique ou infectieuse, laissent espérer une durée de vie comprise entre 20 et 30 années. Quelle souplesse espérer d'une hanche prothésée ? Le gain de souplesse articulaire dépend de nombreux facteurs mais en particulier de l'état de mobilité de la hanche avant l'intervention. Statistiquement l'intervention permet de faire progresser les amplitudes articulaires entre 10 et 15° par rapport aux valeurs constatées avant l'arthroplastie. C'est dire que dans le choix de l'heure de l'intervention le facteur "raideur" doit être pris en compte. Une articulation enraidie par une prise en charge trop tardive ne pourra jamais retrouver un niveau de souplesse proche des amplitudes physiologiques comme le patient est en droit de l'espérer dans l'hypothèse d'une intervention sur une hanche encore suffisamment souple. Activités et vie quotidienne après prothèse totale de hanche ? Si les autres articulations des membres inférieures sont saines, l'arthroplastie totale de hanche autorise le retour à une vie personnelle et professionnelle normale, accompagné d'une réduction importante de la prise médicamenteuse. Suivant l'âge auquel l'opération est pratiquée, la reprise du sport est possible. La bicyclette et la natation sont conseillées. En revanche, la reprise des sports les plus violents sera réservée aux patients qui possédaient un bon niveau technique de cette pratique sportive avant l'intervention (sports de glisse). Quelle est la conduite à tenir en cas d'atteinte des deux hanches ? Si le patient doit bénéficier d'une prise en charge bilatérale, il n'y a pas de délai imposé entre la première et la seconde intervention. La seconde intervention peut être programmée quelques semaines après l'arthroplastie effectuée sur la première hanche. Les insuffisances techniques des premières prothèses de hanche Sans reprendre de façon exhaustive l'historique, nous rappellerons ici l'origine de certains échecs liés à la conception des premiers implants mis à la disposition des chirurgiens orthopédistes. Forme et dessin des implants Des formes de tige fémorale s'écartant trop des conditions anatomiques de la hanche ont pu aboutir à des ruptures d'implants. L'utilisation de tête fémorale de petit calibre ( 22 mm) a été à l'origine d'un nombre important de luxations post-opératoires de la tête fémorale par rapport au cotyle. Matériaux utilisés Pour la partie servant à reconstituer le cotyle, pendant de nombreuses années, le polyéthylène fut le seul matériau utilisé. Cette substance, de moindre résistance par rapport à la tête fémorale, génère des microparticules liées à l'usure. Ces dernières peuvent migrer et être à l'origine du descellement de la prothèse, suite à l'apparition de réactions inflammatoires vis à vis de ce corps étranger représenté par les microparticules de polyéthylène. Mode de fixation sur l'os L'ancrage de la prothèse aussi bien sur son versant cotyloïdien que fémoral était assuré par une cimentation. Le contact entre les dépôts de polyéthylène et le ciment prothétique semble être à l'origine des descellements fréquemment observés sur les prothèses de première génération. Caractéristiques des prothèses de hanche actuelles Forme de la prothèse Le dessin de la prothèse est étudié pour offrir une résistance mécanique importante. Il permet de retrouver des amplitudes articulaires proches des amplitudes physiologiques avec conservation de la force musculaire de l'articulation. Toutes les études statistiques confirment que l'utilisation de tête fémorale de gros calibre diminue de façon notoire l'incidence des risques de luxation prothétique. Matériau prothétique Il s'agit de matériau métallique pur ou d'alliage. La fixation peut s'effectuer sans cimentation. L'ancrage osseux pourra être favorisé par une surface présentant un aspect spécifique et adapté (porosité, microbillage). La surface de l'implant au contact de l'os peut également être recouverte d'un produit micro-cristallin favorisant l'ostéointégration (hydroxyapatite). L'utilisation de céramique au niveau du cotyle permet de supprimer le polyéthylène. Ce matériau offre une meilleure résistance pour le long terme et réduit de façon très importante l'usure mécanique et donc la libération de particules nocives dans les parties molles. Ancillaire d'implantation L'instrumentation à disposition pour mettre en place la prothèse est compatible avec l'utilisation de technique dite mini-invasive. L'ancillaire permet de poser l'implant de façon optimale par des voies d'abord courtes, réduisant les délabrements des parties molles. La précision dans la pose de la prothèse constitue une garantie supplémentaire sur le risque de survenue d'un épisode de luxation post-opératoire. Modalités pratiques de l'arthroplastie de hanche Phase opératoire Hébergement : suivant les habitudes du chirurgien, le séjour en clinique sera de 4 à 8 jours. Type d'anesthésie utilisée : l'intervention peut être conduite sous anesthésie générale ou sous anesthésie loco-régionale (rachianesthésie). La consultation anesthésique pré-opératoire qui doit avoir lieu légalement plusieurs jours avant l'intervention permettra de définir pour chaque patient le type d'anesthésie le mieux adapté. Compensation des pertes sanguines : l'introduction de la chirurgie mini-invasive, la possibilité d'effectuer ces interventions sans drainage post-opératoire contribuent à réduire de façon significative les pertes sanguines per-opératoires. Dans l'hypothèse où les pertes prévisibles seraient importantes, il est possible de recourir au procédé de l'autotransfusion ou du cell-sever (Cf chapitre sur le traitement chirurgical de la gonarthrose). Durée de l'intervention : la durée moyenne de la réalisation d'une arthroplastie est d'une heure à une heure trente. Modalités d'appui post-opératoire : sauf cas particulier, l'appui complet immédiat est autorisé en post-opératoire sur le membre inférieur opéré. Drainage de la voie d'abord : les procédures mini-invasives sont compatibles avec l'absence d'utilisation de drainage post-opératoire de la voie d'abord (drain de redon). Prise en charge de la douleur post-opératoire : les méthodes de prise en charge de la douleur tiendront compte du patient et de ses antécédents mais également des habitudes de l'anesthésiste et du chirurgien. La consultation pré-anesthésique servira à expliquer au patient les modalités de prise en charge modernes postopératoires de la douleur. Généralement l'arthroplastie est suivie d'un soulagement immédiat avec disparition des douleurs inguinales et crurales, caractéristiques. Suites opératoires précoces et surveillance Prévention des complications veineuses : la contention élastique des deux membres inférieurs et le traitement anticoagulant sont quasiment systématiques. Les modalités de ce dernier dépendent des facteurs de risques individuels, des antécédents du patient et des habitudes de l'équipe médico-chirurgicale. Beaucoup de chirurgiens ont intégré dans leur protocole de dépistage des éventuelles complications veineuses, la réalisation d'examen dopplerographique systématique afin d'adapter au mieux le traitement anticoagulant. Modalités de la marche : cette dernière est autorisée le lendemain ou le surlendemain de l'intervention. Elle s'effectue pendant les premiers jours à l'aide de cannes anglaises. Elles pourront, le plus souvent, être abandonnées à la 2e ou à la 3e semaine. Pour les patients plus âgés, ou ayant subi une intervention complexe, l'utilisation d'un déambulateur peut s'avérer nécessaire. Incapacité temporaire totale et incapacité sportive : pour les patients en activité professionnelle, l'incapacité est de deux à trois mois. La conduite automobile est possible au terme du premier mois. La pratique de bicyclette et la natation sont recommandées entre la 6e et la 8e semaine post-opératoire. Surveillance radiologique : il est recommandé d'assurer un suivi radiologique régulier même en l'absence de symptômes. Généralement une première radiographie de contrôle est pratiquée à la date anniversaire de l'intervention puis tous les trois ans. Prévention et traitement des foyers infectieux : la survenue de tout foyer infectieux chez un patient porteur d'une prothèse de hanche doit faire l'objet d'un traitement préventif comportant une antibiothérapie adaptée aux germes retrouvés dans le foyer infectieux. Une vigilance toute particulière doit être apportée quant aux foyers infectieux urinaire et dentaire. Rééducation : la rééducation entreprise dès le lendemain de l'intervention a pour but d'aider la déambulation et de retrouver la mobilité articulaire de la hanche. Cette rééducation doit s'attacher également à enseigner au patient les mouvements qu'il convient de proscrire pendant les trois premiers mois post-opératoires afin de mettre à l'abri l'opéré d'une luxation de hanche. Les consignes seront à respecter jusqu'à cicatrisation complète de la capsule articulaire, délai après lequel le risque d'épisode de luxation est beaucoup plus faible. La simplification des suites opératoires a permis de diminuer le pourcentage de patients adressés en centre de rééducation à la sortie de clinique. Un séjour en centre spécialisé est souvent demandé pour les patients les plus âgés ou souffrant de pathologie dégénérative sur plusieurs articulations. Coxarthrose pré-opératoire Complications Bien qu'en diminution, nous soulignerons les principaux incidents ou complications qui peuvent émailler l'implantation d'une prothèse totale de hanche chez un patient souffrant de coxarthrose. Luxation de hanche : Survient le plus souvent à la faveur d'un mouvement déconseillé, combinant la flexion excessive et la rotation interne avec adduction du membre inférieur. Le patient sera alors confronté à la survenue d'un épisode brutal, douloureux avec sensation de "déplacement" de l'articulation opérée, l'impotence fonctionnelle est alors complète. Cet épisode peut survenir à toute occasion (toilette, bricolage, sport,…). La tête du fémur a quitté son emplacement cotyloïdien. La survenue d'un épisode de luxation imposera un transfert urgent dans le centre de soins afin que le chirurgien puisse procéder à une réduction de la luxation, c'est-à-dire au repositionnement anatomique de l'articulation. Ce geste s'effectue généralement sous anesthésie générale. Si dans les suites l'appui peut être repris immédiatement, la survenue d'un tel épisode a pu provoquer des lésions capsulaires rendant l'articulation plus fragile pour le long terme et de ce fait, favorisera le risque d'un accident similaire pour un traumatisme moins important que celui qui a provoqué la première luxation. Le caractère itératif des luxations peut conduire à une reprise chirurgicale afin de mettre un terme à cette instabilité articulaire. Raideur articulaire post-opératoire : la récupération d'amplitudes articulaires jugées insuffisantes s'observe le plus souvent pour des articulations détruites de façon majeure par le processus arthrosique. En effet, une hanche amyotrophique, très enraidie avant l'intervention, sera de rééducation difficile, et l'espoir de retrouver une mobilité proche des amplitudes physiologiques est faible. Soulignons la nécessité de porter l'indication chirurgicale lorsque la souplesse articulaire est encore acceptable. Les raideurs majeures peuvent faire l'objet d'une réintervention. Cette dernière a pour but de lutter contre les réactions cicatricielles d'épaississement capsulaire et ligamentaire. Une telle opération sera toujours suivie d'une rééducation active. Les chances de succès sont inconstantes et l'incapacité temporaire totale longue. Les complications infectieuses : Deux tableaux cliniques peuvent être observés. . L'arthrite septique post-opératoire précoce est heureusement exceptionnelle. La fiabilité des procédés de stérilisation et l'utilisation de dispositif à usage unique, la pratique de voie d'abord courte et l'abondance des rinçages per-opératoires associés à la meilleure préparation des patients constituent autant de facteurs qui concourent à limiter les risques infectieux. La survenue d'une telle complication nécessite une identification des facteurs responsables, la mise en place d'un traitement antibiotique adapté aux germes et parfois une réintervention chirurgicale précoce. Les risques infectieux sont majorés chez les patients diabétiques, artéritiques, immunodéprimés, obèses ou soumis à une intoxication tabagique chronique. . Les infections latentes : une prothèse implantée dans des conditions d'asepsie parfaite peut être le siège d'une contamination secondaire à partir d'un foyer situé à distance (angine, phlegmon, panaris, infection dentaire, infection urinaire, ….). Qu'il s'agisse d'une greffe septique sur une prothèse initialement propre ou d'une infection latente initiale, la réintervention n'est pas obligatoire. L'antibiothérapie adaptée après identification du germe responsable peut aboutir à la guérison du patient. Une surveillance prolongée médicale et biologique sera indispensable. Le descellement prothétique : une surveillance radiologique systématique ou l'apparition de douleurs chroniques peuvent révéler un descellement des implants visà-vis des structures osseuses. Un "liseré" de descellement peut apparaître radiologiquement. Le descellement peut intervenir en dehors d'une complication infectieuse ou être la conséquence d'une infection du site prothétique. Une réintervention sera le plus souvent nécessaire pour aboutir à la guérison. L'élimination du polyéthylène et l'utilisation de prothèses non cimentées sont des facteurs qui ont contribué à réduire de façon très significative le risque de descellement prothétique autorisant une plus grande longévité des implants. Le syndrome algo-neurodystrophique : il apparaît parfois de façon précoce ou caractérisé par une articulation hyperalgique à la prise d'appui, rendant la rééducation difficile. La progression des amplitudes articulaires est retardée. L'algodystrophie peut conduire à une raideur articulaire sévère. Confirmée par des examens radiographiques et scintigraphiques ce syndrome nécessitera une prise en charge spécifique comportant une rééducation adaptée et éventuellement une hormonothérapie en vue de rétablir le métabolisme de la régulation de l'incorporation du calcium sur le tissu osseux. Les complications thrombo-emboliques : elles peuvent survenir pour toute chirurgie du membre inférieur. Elles seront dépistées et prévenues par la réalisation des examens dopplerographiques en post-opératoire. Le plus souvent bénignes, elles peuvent entraver la conduite d'une rééducation efficace, générant une raideur articulaire. Un risque d'embolie pulmonaire pourra être prévenu par la mise en place d'un filtre disposé sur la veine cave inférieure. Inégalité de longueur des membres inférieurs : la réalisation de l'arthroplastie de hanche doit rétablir la symétrie de longueur des membres inférieurs. Il n'est pas toujours possible de satisfaire à cet impératif. Lorsque l'inégalité pré-opératoire est trop importante (supérieure à 3cm) il peut être difficile techniquement de redonner aux deux membres une longueur similaire. Dans d'autres cas, les conditions per-opératoires peuvent inciter le chirurgien à utiliser une prothèse surdimensionnée en taille, ceci afin de minimiser le risque de luxation post-opératoire. Une prothèse de taille supérieure permet d'aboutir à une meilleure mise en tension des éléments capsulaires et musculaires donc à une plus grande stabilité de l'articulation opérée. Une inégalité inférieure à 15 ou 20 mm des membres inférieurs est généralement très bien tolérée fonctionnellement après correction par les procédés de compensation externe (semelles, talonnettes). Atteinte neurologique : une atteinte du nerf sciatique poplité externe peut faire suite à l'implantation d'une prothèse de hanche. Cliniquement cette atteinte se manifeste par l'impossibilité de relever activement le pied par rapport à la cheville. La marche est rendue difficile du fait de "l'accrochage" de l'avant-pied. La section per-opératoire du nerf sciatique est exceptionnelle. Le plus souvent l'atteinte neurologique est transitoire, liée à la sidération du tronc nerveux par étirement ou par compression. L'examen électromyographique permet de confirmer le diagnostic et d'orienter le pronostic de récupération pour le moyen et le long terme. La hanche douloureuse chronique : le patient a bénéficié d'une amélioration certaine, suite à son intervention mais la hanche demeure douloureuse de façon chronique. Les bilans clinique et radiologique de surveillance ne sont pas évocateurs. Dans ces cas, Il convient de s'assurer de l'absence de syndrome algodystrophique, ou de réaction infectieuse latente. Un faible pourcentage de hanches demeurent douloureuses sans raison apparente. Intolérance aux matériaux implantés (Nickel) : elle est exceptionnelle. Douleur, gonflement articulaire constituent les symptômes d'appel. Une réintervention chirurgicale peut s'avérer nécessaire. Les nouveaux matériaux qui entrent dans la composition des prothèses visent à réduire ou supprimer l'utilisation du nickel Résultats Le nombre croissant d'implantations prothétiques effectuées témoigne de l'efficacité du traitement chirurgical de la coxarthrose sévère. Les résultats s'analysent en terme de confort pour le patient mais également en terme de réduction des prises médicamenteuses (antalgiques, anti-inflammatoires) produits dont on ne peut sous-estimer les risques propres. - L'arthroplastie aboutira à la suppression des sites douloureux caractéristiques de la hanche - Les amplitudes articulaires progressent en moyenne de 10 à 15 % par rapport à la situation pré-opératoire. - L'opéré peut prétendre retrouver des amplitudes symétriques à celles de la hanche saine si l'indication opératoire a été posée alors que l'articulation dégénérative était encore suffisamment souple. - La marche avec une hanche non douloureuse et mobile doit s'effectuer sans boiterie, sans utilisation de cannes anglaises, dans l'hypothèse où les autres articulations des membres inférieurs ne sont pas le siège de processus dégénératif. - La prise d'antalgique et d'anti-inflammatoire sera réduite ou supprimée consécutivement à la disparition des douleurs. - La suppression des douleurs chroniques et insomniantes, le retour à une activité physique normale participeront à l'amélioration de l'état psychologique du patient et à sa réintégration dans une vie familiale et professionnelle normale. Coxarthrose avec implantation d'une prothèse totale de hanche La chirurgie ambulatoire et ses impératifs de prise en charge de la douleur Dans ce chapitre, nous voulons insister sur l’origine déterminante dans les progrès accomplis récemment pour la prise en charge des patients en procédure ambulatoire et notamment grâce à une parfaite gestion de la douleur. Certes, les techniques chirurgicales dont nous disposons aujourd’hui (procédures miniinvasives permettant de se dispenser d’utilisation de drains, procédés de fermeture excluant le renouvellement de pansements dans les suites opératoires, amélioration des gestes techniques et des instruments à disposition pour les accomplir, etc...) ont contribué à prendre en charge les patients en procédure ambulatoire qui, hier, étaient soumis à la contrainte d’un hébergement pendant plusieurs jours. Un des éléments essentiels, notamment pour la chirurgie orthopédique qui avait la réputation d’être une chirurgie très algique, est l’utilisation de procédés qui, maintenant, permettent un management parfait de la douleur postopératoire. Pour la chirurgie de la cheville et du pied : Nous utilisions depuis plusieurs années des techniques très adaptées à la chirurgie dite « des extrémités » (chirurgie de la cheville et du pied) consistant à pratiquer, durant l’intervention, un véritable blocage de l’activité des nerfs responsables de la sensibilité du segment opéré par des produits anesthésiants à action prolongée. Ce procédé avait le mérite d’éviter certains effets secondaires tels que les nausées ou des sensations de malaises que certains patients ressentaient en postopératoire immédiat du fait de l’utilisation d’antalgique type opiacé. Ces blocages, malheureusement, avaient une efficacité dans le temps (6 à 12 heures). Aujourd’hui, nous utilisons un dispositif qui permet de prolonger cet effet d’anesthésie totale postopératoire avec une efficacité de 3 à 5 jours. Le principe consiste à placer, dans l’espace graisseux entourant le nerf responsable de la sensibilité du segment articulaire à opérer, un très fin cathéter (Cf. photographies n°1 et n°2). Ce dernier est connecté à une réserve de produit anesthésiant stocké dans une poche dont la paroi exerce une pression positive. Cette pompe dite « élastomérique » alimente ainsi, par un débit constant et adapté, l’espace situé autour du nerf aboutissant à une complète analgésie pendant les premiers jours postopératoires. Ce dispositif sera retiré très simplement (comparablement à l’ablation d’un simple cathéter) par l’infirmière au domicile du patient dès lors que le contenu de la pompe aura disparu. Ce dispositif aboutit à une diminution très significative de la prise d’antalgiques conventionnels ou d’anti-inflammatoires. Par son action très efficace sur la douleur, il contribue à la mise en œuvre de la rééducation postopératoire immédiate indispensable à l’obtention des meilleurs résultats fonctionnels, en particulier en matière de récupération des amplitudes articulaires. Pour les autres articulations des membres inférieurs : Pour l’ensemble des autres interventions que nous pratiquons, et particulièrement pour les prothèses totales de genoux et de hanches, nous avons recours à une technique d’anesthésie prolongée réalisée pendant l’intervention, dans la plaie opératoire, en infiltrant les tissus d’un anesthésiant associé à d’autres produits dans le but de supprimer la douleur pendant plusieurs heures et de faciliter le 1er lever du patient, la mise en appui et la reprise de la mobilité articulaire.
