Hernies de la paroi abdominale - ceil@univ

Hernies de la paroi abdominale
Pr. Meziane HABAREK
Objectifs :
 Diagnostiquer une hernie de la paroi abdominale.
 Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
Les hernies pariétales constituent la grande majorité des hernies abdominales, regroupant les
hernies de la ligne blanche (ombilicales, épigastriques et hypogastriques), incisionnelles,
inguinales, crurales, lombaires et de Spiegel, auxquelles il faut ajouter les exceptionnelles
hernies obturatrices et sciatiques.
Définition d’une hernie de la paroi abdominale
Une hernie se définit comme étant l’issue de viscères abdominaux entourés d’un sac
péritonéal à travers un orifice de la paroi abdominale. Le sac péritonéal est constitué de
péritoine faisant issue sous la peau. Il est toujours en communication avec l’abdomen et
contient un ou plusieurs viscères. Il comporte habituellement une zone rétrécie à l’endroit de
la traversée de la paroi (collet du sac herniaire). Tous les viscères abdominaux intra
péritonéaux peuvent migrer dans un sac herniaire. Un viscère extra péritonéal ne peut être
contenu dans un sac herniaire, mais peut toutefois être attiré par lui et être une composante de
la hernie. (Exemple : la corne vésicale). Une hernie se situe toujours au niveau d’un orifice
naturel de la paroi abdominale. Lorsque cet orifice se situe au niveau d’une cicatrice
opératoire, il s’agit d’une éventration et non d’une hernie. Les hernies de l’aine se situent au
niveau de l’orifice musculo-pectinéal de la région inguinale. Les hernies ombilicales se situent
au niveau d’une zone de faiblesse lié à la présence de l’ombilic.
Ce chapitre s’attardera sur les hernies de l’aine (inguinale et crurale), les hernies ombilicales
et les hernies de spiegel.
Hernie inguinale de l’adulte
Introduction:
La hernie inguinale est très fréquente. Elle peut être congénitale ou acquise. Elle peut se
compliquer d'une augmentation de volume, peu grave en soit, mais surtout d'un étranglement,
qui peut alors mettre en jeu le pronostic vital. L'indication opératoire est pour cela quasi
systématique, d'autant que le geste peut être réalisé sous anesthésie locale.
Anatomie chirurgicale de la région de l’aine:
L’orifice myo-pectinéal de Fruchaud [1] est limité en bas par la crête pectinéale de l’os
iliaque, en dedans par le muscle grand droit, en dehors par le fascia iliaca recouvrant le psoas
et en haut par le bord inférieur du petit oblique. La bandelette ilio-pubienne, simple
épaississement du fascia transversalis, tendue de l’épine iliaque antéro-supérieure à l’épine du
pubis, le divise en deux parties. Le fascia transversalis obture la partie supérieure, comme un
rideau plus ou moins tendu et solide et se continue par la gaine vasculaire au dessous de la
bandelette. Cette zone supérieure est un point faible de la paroi, dénommé par Fruchaud «
zone faible inguinale », alors que la zone sous-jacente est comblée en dehors par les vaisseaux
ilio-fémoraux et en dedans par le ligament de Gimbernat. L’orifice crural situé entre les deux
est petit. La grande majorité des hernies de l’aine sont extériorisées au niveau de la zone
faible inguinale.
Les dimensions ont été précisées par Trabucco E. et Trabucco A. [2]. Les distances moyennes
de l’épine iliaque antéro-supérieure à l’épine du pubis, de l’épine iliaque à l’orifice inguinal
profond et de ce dernier à l’épine du pubis sont respectivement de 12 cm, 7 cm et 5 cm. La
largeur moyenne est de 4,5 cm.
La région de l’aine, selon Fruchaud, est une région de passage entre l’abdomen et le membre
inferieur, siège d’une fragilité architecturale qui explique la fréquence des hernies à son
niveau.
Par dissection classique d’avant en arrière de la paroi abdominale de cette région inguinofémorale, 3 faits apparaissent dans sa structure laminaire :
 l’absence de fibres musculaires striées volontaires (la paroi de l’aine a un rôle de
sustentation)
 la superposition de 2 structures inégales : l’oblique externe, superficiel et sans valeur
chirurgicale, et le plan musculo-fascial profond formé de l’oblique interne et du
transverse (tendon « conjoint ») de grand intérêt chirurgical.
 Enfin, le passage obligé de 2 pédicules volumineux : le cordon spermatique dans le
canal inguinal et les vaisseaux fémoraux dans le canal fémoral.
La dissection complémentaire de la région d’arrière en avant, permet 3 observations :
 Le fascia transversalis est un plan d’étanchéité, sinon de résistance à la pression intraabdominale.
 L’entonnoir fascial abdomino-crural de Fruchaud transforme la région en voie de
communication entre l’abdomen et la cuisse.
 Le trou musculo-pectinéal de Fruchaud est une large zone faible dans le plan profond,
où seul le tympan du fascia transversalis s’oppose à la pression intra-abdominale.
Intérêt chirurgical :
 Les structures inguinales composent une architecture faible. Les hernies de l’aine sont
donc soit une maladie congénitale, soit une maladie sur amorce congénitale. Les
accidents. Les accidents du travail sont exceptionnellement en cause en raison de la
prédisposition constitutionnelle.
 Il existe une certaine unité anatomo-chirurgicale des hernies de l’aine : toutes
franchissent le fascia transversalis dans l’aire du trou musculo-pectinéal de Fruchaud ;
leurs émergences superficielles n’ont qu’un intérêt de nomenclature clinique.
 Les espaces clivables rétro-péritonéaux représentent de nos jours une extension en
profondeur nécessaire de l’étude de la paroi abdominale à l’espace médian de Retzius
et à l’espace de Bogros. Ces espaces sont une voie d’abord postérieure excellente de
l’orifice herniaire et un site idéal de placement des prothèses extra péritonéales.
Le canal inguinal laisse le passage au cordon spermatique chez l'homme et au ligament rond
chez la femme.
Le cordon spermatique
Le cordon spermatique est constitué du canal déférent (venant du testicule et se rendant à
l'urètre), du ligament de Cloquet (vestige du canal péritonéo-vaginal qui se sclérose), et de
multiples artères, veines et nerfs. Il est entouré de quelques fibres musculaires issues des
muscles de la paroi abdominale, les faisceaux crémastériens (dont le seul "intérêt" est de
remonter le testicule plus ou moins haut dans le scrotum…).
Structures nerveuses
Les racines T7 à T11 émergent du bord costal pour s’inscrire rapidement entre muscle oblique
interne et transverse entre la ligne médiane et la ligne axillaire antérieure. Elles donnent des
branches antérieures et latérales, elles-mêmes se divisant en branches antérieures et
postérieures traversant alors les muscles oblique interne puis oblique externe. La 12e racine
thoracique qui chemine aussi entre muscles transverse et oblique interne, est plus
volumineuse, donne une anastomose avec la première racine lombaire. Sa branche terminale
traverse le muscle oblique interne puis l’oblique externe pour se prolonger devant le nerf
iliohypogastrique et innerver la peau sous l’ombilic, sur la crête iliaque et une partie de la
région glutéale jusqu’au grand trochanter parfois.
Nerf ilio-hypogastrique
Il appartient au plexus lombal et est issu de la racine ventrale de L1 avec une composante
variable issue de T12. Il passe au travers du muscle grand psoas pour émerger en avant du
muscle carré des lombes, perfore ensuite le muscle transverse au-dessus de la crête iliaque
pour cheminer entre les aponévroses des muscles oblique interne et transverse, puis entre
oblique interne et oblique externe après perforation de l’oblique interne au niveau de l’épine
iliaque antéro supérieure donnant des branches latérales et antérieures. Il perfore 3 à 4 cm audessus de l’anneau inguinal superficiel le muscle oblique externe, devient sous-cutané. Il
assure l’innervation sensitive de la partie supérolatérale de la cuisse, le muscle oblique interne
et la peau du pubis.
Nerf ilio-inguinal
Issu du même plexus que le nerf ilio-hypogastrique, il naît de la racine ventrale de L1 et suit
le trajet du nerf ilio-hypogastrique sur une distance variable fréquemment à la face inférieure
de celui-ci. Il perfore le muscle oblique interne sous et en avant du nerf ilio-hypogastrique,
passe entre le muscle oblique externe et oblique interne, pénètre dans le canal inguinal
accompagnant le cordon spermatique. Il passe à travers l’anneau inguinal superficiel pour
innerver la face médiale proximale de la cuisse, la partie haute du scrotum (ou des grandes
lèvres) après perforation du muscle oblique externe.
De nombreuses variations sur l’émergence des nerfs ainsi que sur leurs trajets au travers
les couches musculaires ont été décrites avec en plus de nombreuses zones de recouvrements
des territoires cutanés entre les racines ventrales thoraciques, les nerfs ilio-hypogastrique et
ilio-inguinal. Lors d’une infiltration, l’obtention d’un bloc analgésique efficace nécessite un
blocage étendu dans l’espace entre oblique interne et muscle transverse au-dessus de la crête
iliaque pour réduire le risque d’échec.
Pathogénie de hernies de l’aine :
3 facteurs entrent principalement en ligne dans la pathogénie des hernies de l’aine : les
facteurs anatomiques, les facteurs dynamiques et les facteurs métaboliques.
 Facteurs anatomiques

La région inguinale décrite par Fruchaud comme étant un trou musculo-pectinéal
(limité en bas par le pubis, en haut par l’arche musculaire du petit oblique et du
transverse, en dedans par le muscle grand droit et en dehors par le muscle psoas
iliaque) au niveau duquel seul le fascia transversalis s’oppose à la pression intraabdominale.

Les variations de la surface de l’orifice musculo-pectinéal de Fruchaud.
-
L’insertion haute du tendon conjoint chez l’homme entraine une augmentation
de la surface l’orifice musculo-pectinéal, ce qui expose aux hernies inguinales.
-
L’insertion basse du tendon conjoint chez la femme entraine une diminution de
la surface de l’orifice musculo-pectinéal, ce qui réduit le risque d’hernie
inguinale.

Chez l’enfant, la hernie inguinale est due à la persistance d’un canal péritonéovaginal perméable. Il s’agit d’une hernie congénitale par défaut de fermeture du
processus vaginalis.
NB : Le canal péritonéo-vaginal (CPV) est créé lors chez le fœtus à la fin du 3ème mois,
par une évagination du péritoine en doigt de gant dans le canal inguinal ; à travers ce tunnel
suit le gubernaculum testis (guide du testicule + cordon) chez le garçon. Le testicule migre
dans la bourse au 5ème mois. Normalement, le CPV se referme par accolement des tissus
avant la naissance (et le testicule se retrouve entouré dans son sac de péritoine appelé alors la
vaginale (d’où le nom de ce canal). Si ce CPV ne se ferme pas complètement, il peut laisser
passer le long du cordon jusque vers la bourse soit du liquide péritonéal (hydrocèle
communicante de l’enfant) soit carrément le grêle (hernie inguinale). S’il se ferme à l’orifice
profond mais pas sur toute la longueur du trajet, il peut contribuer à former un kyste du
cordon. Il faut chez l’enfant en profiter pour rechercher une anomalie testiculaire associée.
 Facteurs dynamiques :

En réponse aux augmentations de la pression intra-abdominale, des mécanismes
physiologiques de protection de la région inguinale entrent en jeu et sont d’autant plus
efficaces que l’orifice musculo-pectinéal est petit. En position debout, la pression
intra-abdominale est multipliée par 3 dans le pelvis en raison de la pression
hydrostatique.

L’intensité de la pression intra-abdominale est liée à la qualité du tonus musculaire.

L’apparition de hernies inguinales est favorisée par un certain nombre d’affections qui
augmentent la pression intra-abdominale : ascite, grossesse, constipation, bronchite
chronique, emphysème, asthme, dysurie prostatique, exercice physique lourd.
 Facteurs métaboliques :

La maladie du collagène : les sujets porteurs de hernie de faiblesse peuvent être
porteurs d’une dystrophie musculo-tendineuse aponévrotique régionale.

Des facteurs acquis peuvent détériorer la paroi (une grande hernie, des
interventions itératives, des incisions délabrantes pour appendicectomie)
Classification des hernies inguinales:
Les classifications les plus couramment utilisées.
 Classification de Nyhus :
Nyhus en 1991 [3] a proposé une classification en 4 types de hernies. Cette
classification péropératoire est corrélée à une modalité thérapeutique

Type I : hernies inguinales indirectes avec orifice inguinal profond normal.

Type II : hernies inguinales indirectes à orifice inguinal profond dilaté mais à
plancher inguinal normal.

Type III : toutes les hernies de l’aine avec plancher postérieur faible
IIIa : hernies inguinales directes
IIIb : hernies inguinales indirectes
IIIc : hernies scrotales et crurales

Type IV : hernies récidivantes
IV a : récidive directe
IV b : récidive indirecte
IV c : récidive mixte
 Classification de Gilbert :
Gilbert en 1989 [4], propose 5 types de hernies inguinales, selon des critères
morphologiques et fonctionnels faisant intervenir des tests préopératoires sous
anesthésie locale. Rutkow et Robbins [5] y introduisent les types 6 et 7.

Type I : hernies inguinales indirectes avec orifice inguinal profond
anatomiquement et fonctionnellement normal.

Type II : hernies inguinales indirectes de volume plus important, avec
orifice inguinal profond dilaté.

Type III : hernies inguinales indirectes avec orifice inguinal profond
dilaté et plancher inguinal faible.

Type IV : hernies inguinales directes avec plancher inguinal faible et
effondré dans son ensemble.

Type V : hernies inguinales directes de petit volume.

Type VI : hernies mixtes, directes et obliques externes .

Types VII : hernies crurales.
Physiopathologie:
Les hernies inguinales sont situées au niveau du canal inguinal. Elles se rencontrent presque
exclusivement chez l’homme et sont liées à la faiblesse réalisée par le passage du cordon
spermatique. On distingue plusieurs variétés anatomiques de hernies inguinales.
 La hernie oblique externe, ou hernie indirecte
La hernie oblique externe est une hernie congénitale liée le plus souvent à un défaut de
fermeture du canal péritonéo-vaginal chez un adulte jeune. Elle a un trajet oblique suivant le
cordon. Son collet est en situation externe en dehors des vaisseaux épigastriques. Une hernie
inguinale volumineuse peut être étiquetée de hernie inguino-scrotale si le contenu du sac
déhiscent jusqu’au niveau des bourses.
 Hernie directe
La hernie directe est située en dedans du pédicule épigastrique et est indépendante du cordon.
Il s’agit d’une déhiscence de la paroi abdominale à la hauteur du fascia transversalis,
survenant plus fréquemment chez le sujet âgé.
Clinique:
Une hernie inguinale se manifeste par des douleurs inguinales survenant préférentiellement à
l’effort. Cette douleur peut irradier vers le testicule ou vers la cuisse. Le patient peut signaler
une «boule» pouvant être réduite manuellement. Une hernie se réduit fréquemment
spontanément en position couchée.
 Examen clinique
A l’examen clinique, réalisé debout puis couché, au repos puis à l’effort, l’inspection trouve
une tuméfaction arrondie, impulsive à la toux se réduisant manuellement en position
couchée. La palpation permet de refouler le sac herniaire de bas en haut. Un effort de toux
permet de noter une sensation de poussée du péritoine. La palpation du testicule et de
l’épididyme sont normaux.
 Importance de la hernie
Selon l’importance du sac herniaire, on pourra distinguer :
- Une pointe de hernie. Elle est due à un début d’engagement du sac herniaire au niveau de
l’orifice inguinal profond et est palpable lors des efforts de toux.
- Une hernie interstitielle : le sac herniaire se situe dans la partie intra pariétale du canal
inguinal.
- Une hernie funiculaire : le sac herniaire a franchi l’orifice externe et est palpable
directement.
- Une hernie inguino-scrotale : le sac herniaire descend jusqu’au niveau des bourses.
Ces hernies en dehors de complications sont impulsives, expansives à la toux et réductibles.
 Facteurs favorisant la survenue d’une hernie
Les facteurs favorisant l’apparition d’une hernie sont :
- Facteurs broncho-respiratoires : bronchite chronique, toux chronique (tabac)
- Facteurs urologiques : un adénome prostatique peut entraîner une dysurie lors d’efforts
mictionnels répétés.
- Facteurs digestifs ; des troubles digestifs liés à un obstacle essentiellement colique ou rectal
peuvent être responsables de la survenue de hernies.
Tous ces facteurs réalisent une augmentation de la pression intra-abdominale augmentant la
pression au niveau de l’orifice inguinal.
 Diagnostic différentiel d’une hernie
Le diagnostic différentiel d’une hernie peut se poser avec
- Un kyste du cordon : petite tuméfaction liquidienne bien limitée, fermée, irréductible
- Une hydrocèle : elle est constituée par un épanchement liquidien péri testiculaire. Elle peut
être associée à une hernie. Elle n’est pas réductible.
- Une varicocèle liée à une ectasie veineuse n’est pas impulsive et ne se réduit pas.
Formes particulières des hernies inguinales:
 Hernies inguinales de l’enfant
La hernie inguinale de l’enfant est fréquente chez le nouveau- né et chez le petit enfant. Elle
est indirecte et impose la recherche d’une anomalie de migration du testicule ou de l’ovaire.
Elle guérit souvent spontanément.
 La hernie inguino-scrotale
Il s’agit d’une hernie existant chez l’adulte, en cas de hernie négligée d’évolution longue.
 Hernie associée
La hernie associée est constituée par l’implication de plusieurs mécanismes de faiblesse
pariétale entraînant simultanément une hernie inguinale bilatérale, une hernie inguinale
directe et indirecte ou une hernie crurale et inguinale.
Formes compliquées:
 La hernie inguinale peut augmenter de volume
La hernie inguinale peut augmenter de volume dans le temps et devenir monstrueuse,
mesurant alors une vingtaine de centimètres de longueur et contenant plusieurs organes (grêle,
colon, épiploon, corne vésicale). Elle est alors responsable d'une gêne importante à la marche,
d'un problème esthétique, d'un retentissement respiratoire, d'une douleur à type de
tiraillement, de troubles du transit.
 L'engouement herniaire
L'engouement herniaire se traduit par une hernie difficile à réduire : la douleur augmente, il
existe des petits troubles du transit avec nausées. Le patient s'en inquiète et consulte le plus
souvent en urgence. La réduction doit se faire en rassurant le patient, en le plaçant en
décubitus dorsal, en exerçant une pression périphérique douce avec tous les doigts sur le sac
herniaire, en évitant donc une poussée violente d'avant en arrière. L'engouement fait peser une
menace d'étranglement et est une indication opératoire formelle, différée une fois la réduction
obtenue.
 L'étranglement herniaire
L'étranglement herniaire est la complication la plus grave et son traitement est une urgence
chirurgicale. Si la douleur au collet herniaire et l'impossibilité de réduction (par définition)
existent toujours, le tableau est variable en fonction du contenu du sac péritonéal :

L'étranglement de l'épiploon se traduit par des nausées.

L'étranglement du grêle, le plus fréquent et le plus grave, est responsable d'une
occlusion aiguë avec douleurs intenses, vomissements, arrêt net du transit; l'évolution
sans traitement se fait vers la nécrose de l'intestin dans le sac herniaire, avec apparition
d'un phlegmon pyostercoral qui peut se perforer à la peau (dans le meilleur des cas) ou
dans l'abdomen (et donner une péritonite); cette évolution est maintenant historique,
les patients consultant en urgence bien avant ce stade.

L'étranglement d'une corne vésicale retentit sur les mictions : pollakiurie, douleurs
sus-pubiennes en fin de miction, voire hématurie.

L'étranglement latéral du colon (colon droit ou sigmoïde en fonction du côté) est
responsable d'une diarrhée par souffrance intestinale; l'évolution peut se faire aussi
vers la nécrose et le phlegmon.
Traitement:
 Méthodes médicales
Les conseils d'éviter les efforts sont illusoires et l'extériorisation de la hernie peut apparaître
dés la station debout.
La prescription d'orthèse permet théoriquement de contenir le sac péritonéal dans la cavité
abdominale. Cependant, ses inconvénients sont importants : la prothèse, même plaquée, faite
sur mesure et serrée très fortement, peut tout de même glisser de quelques millimètres lorsque
le patient fait un mouvement de la cuisse et ne pas empêcher la survenue d'un étranglement
herniaire… De plus, la cure de hernie peut se faire, le cas échéant, sous anesthésie locale, ce
qui réduit quasi à néant les indications du traitement de contention.
 Traitement chirurgical
Le traitement des hernies est chirurgical. Il n’y a aujourd’hui plus d’indication de prescription
de bandages herniaires. En effet le traitement chirurgical des hernies peut être effectué sous
anesthésie générale mais également sous anesthésie locale, même chez des patients âgés.
L’intervention chirurgicale comporte deux temps : la dissection herniaire puis la réparation
pariétale.

La dissection du sac herniaire
La dissection du sac herniaire consiste en une exposition des différents plans musculoaponévrotiques puis dans le repérage et la dissection du cordon. Le sac herniaire est identifié
et disséqué jusqu’au niveau de son collet. Le sac herniaire est réséqué et lié puis refoulé dans
la cavité abdominale après résection et suture de l’excédent de péritoine. Une hernie associée
est recherchée systématiquement. Les viscères en l’absence de complications sont réintégrés
dans la cavité abdominale.

Réparation de la paroi
La réparation de la paroi peut se faire selon plusieurs techniques qui ont toutes pour objectif
de renforcer les mécanismes de solidité pariétale. On distingue aujourd’hui les réparations
avec tension pariétale et les réparations sans tension pariétale. La voie d’abord peut être
conventionnelle ou laparoscopique. Le choix de l’une ou l’autre technique repose
essentiellement sur l’expertise de l’opérateur et ne limite pas la prise en charge en ambulatoire
du patient. En ce qui concerne la cœlioscopie, les deux abords principaux sont transabdominal
prépéritonéale ou extra péritonéal, ces deux techniques utilisant la pose d’une prothèse
agrafée sans tension.

Techniques d’anesthésie et d’analgésie
-
Rachianesthésie
La rachianesthésie a souvent été proposée pour la pratique ambulatoire. Cependant, elle
n’apporte pas de bénéfice clinique et elle est même associée à un risque plus élevé d’effets
adverses dans cette indication et dans cette population à prédominance masculine. Elle majore
en particulier le risque de rétention urinaire qui peut nécessiter un sondage et participer à une
dysurie séquellaire [6]. Au cours de la cure de hernie inguinale, l’incidence globale de
rétention urinaire varie de 5,9 à 38 % [7]. Les scores sur l’échelle visuelle analogique (EVA)
étaient comparables après la seconde heure postopératoire ainsi qu’au cours des sept jours
suivant entre le groupe rachianesthésie et anesthésie générale malgré une réduction de la
consommation de fentanyl en SSPI sous rachianesthésie et un allongement du délai avant la
première demande d’AINS (180 minutes vs 57 minutes) [8].
-
Anesthésie générale
Indispensable lors d’un abord cœlioscopique (hormis quelques séries non randomisées
d’abord extra péritonéal sous rachianesthésie [9]), l’anesthésie générale peut aussi être utilisée
pour une chirurgie selon la technique de Lichtenstein avec infiltration pariétale et analgésie
multimodale intraveineuse. Si l’intubation est obligatoire sous cœlioscopie, l’utilisation d’un
dispositif type masque laryngé est compatible avec l’approche par Lichtenstein, le choix
devant être pris a priori selon le niveau de sédation proposée en péropératoire.
-
Techniques de blocs et d’infiltration
. Infiltration cœlioscopique
Différentes approches ont été évaluées au cours des cures de hernie inguinale. Leurs bénéfices
reposent le plus souvent sur des critères analgésiques à court terme, voire uniquement
peropératoire et rarement après le troisième jour.
.Infiltration du site opératoire, bloc ilio-inguinal/iliohypogastrique
et TAP bloc
Les anesthésiques locaux ont été largement utilisés au cours des différents abords
chirurgicaux en particulier avec les abords par Lichtenstein et Shouldice [10]. Cependant, si
leur bénéfice est unanimement apprécié, la discussion principale aujourd’hui repose sur les
modalités d’administration.
. Bloc para vertébral
Plusieurs études ont évalué l’intérêt du bloc para vertébral dans cette indication par
comparaison aux techniques précédentes [11]. La réalisation d’un bloc para vertébral étagé de
T10 à L2 est plus efficace que le bloc ilio-inguinal/iliohypogastrique pour réduire la
consommation postopératoire d’opiacés, mais n’offre pas d’autre avantage [11]. Un des
problèmes occasionnellement rencontré avec le bloc para vertébral est l’extension péridurale
(< 10 %) qui peut amener quelques effets secondaires [12]. Le principal obstacle du bloc para
vertébral est cependant la nécessité d’injections multiples.
. Analgésie systémique
L’analgésie postopératoire est surtout basée sur l’administration d’antalgiques non opiacés
tels les AINS [13]. La durée des interventions peut justifier une administration précoce autour
de la période de l’incision [14].

Techniques opératoires
-
Techniques avec tension
Intervention de Bassini. Elle consiste en un rapprochement du tendon conjoint et de l’arcade
crurale sans résection du facial transversalis.
Intervention de Mac Vay. Il s’agit d’un abaissement sur le ligament du Cooper du tendon
conjoint
Intervention de Shouldice. Cette technique est fondée sur une dissection extensive du canal
inguinal. Elle permet de traiter le(s) sac(s) herniaire(s) puis de reconstruire la paroi en la
renforçant par une série de trois surjets aller retour musculo-aponévrotiques de fils non
résorbables. Elle est la technique de référence [14].
Cette intervention, classiquement réalisée en chirurgie ambulatoire sous anesthésie locale, est
souvent réalisée en hospitalisation conventionnelle sous anesthésie générale.
-
Techniques sans tension
Technique de Lichtenstein : Elle est fondée sur une dissection plus limitée du canal inguinal
[16]. Elle permet de traiter le(s) sac(s) herniaire(s) puis de reconstruire la paroi en la
renforçant sans tension au moyen d’une prothèse non résorbable de petite taille.
Cette intervention peut être réalisée sous anesthésie locale, locorégionale ou générale.
Technique du « plug » : il s’agit de la mise en place d’un matériau prothétique remplissant
l’orifice herniaire et l’oblitérant.
Par voie médiane sous-ombilicale : intervention de Stoppa
Mise en place d’une grande plaque couvrant les zones de faiblesse des deux régions
inguinales après dissection et exérèse des deux sacs herniaires.
-
Techniques laparoscopiques : il existe aujourd’hui deux techniques
laparoscopiques qui consistent toutes deux en la mise en place d’une prothèse de
renforcement non résorbable. Ces prothèses sont mises entre le péritoine et la paroi
abdominale. Les techniques les plus utilisées sont
- la technique TAPP (voie trans-abdominale prépéritonéale). Cette technique est réalisée
par voie laparoscopique en passant au travers de la cavité péritonéale.
- La technique TEP (totalement extra péritonéale). Cette technique consiste en la mise en
place d’une prothèse après décollement d’un plan situé entre le péritoine et la paroi
abdominale.
 Indications
Les indications sont variables selon les centres et l’expérience des chirurgiens.

Le traitement de première intention chez le jeune est plutôt le traitement chirurgical
sans mise en place de matériel prothétique. L’intervention de Shouldice est la plus
pratiquée, avec un taux de récidive inférieur à 5 %.

L’utilisation d’une prothèse est nécessaire en cas de récidive herniaire, de paroi
abdominale atone et de mauvaise qualité (personne âgée). La cœlioscopie est de plus
en plus utilisée.

Cas particulier : HI étranglée (urgence chirurgicale)
Le traitement initial est celui d’une occlusion intestinale aigue :
 Hospitalisation en urgence absolue
 Voie veineuse périphérique et Rééquilibration hydro électrolytique.
 A jeun – sonde gastrique – IPP
 Antalgiques
 Bilan préopératoire sans retarder la prise en charge
 Le diagnostic est clinique.
Traitement chirurgical en urgence par voie inguinale +/- médiane si péritonite associée
 Dissection du sac herniaire
 Vérification du contenu +++
 Épiploon : résection si nécrose.
 Anse digestive : appréciation de la vitalité de l’anse ; éventuellement après
réchauffement ; selon le cas, réintégration ou résection –anastomose, ou rarement mise
en stomie
 Résection du sac.
 Réfection pariétale (ne pas utiliser de prothèse car le risque d’infection est important).
Il ne faut jamais réduire une hernie étranglée chez l’adulte.

Critères d’évaluation de la chirurgie
Plusieurs critères permettent d’évaluer les résultats de la chirurgie :
1) les critères cliniques objectifs sont les principaux critères d’évaluation ; ils sont
représentés par les récidives et les complications ;
2) les critères cliniques subjectifs permettent d’évaluer les résultats fonctionnels de la
chirurgie; ils sont représentés par les douleurs, la qualité de vie et la satisfaction des patients,
ainsi que par le délai de reprise des activités normales ;
3) les critères économiques permettent d’évaluer le coût de la chirurgie.
-
Critères cliniques objectifs
Les résultats objectifs de la chirurgie sont évalués par les critères suivants.
-
La récidive
La récidive de hernie est le principal critère d’évaluation. Son diagnostic clinique est parfois
difficile. En cas de suspicion, l’imagerie pariétale ou la chirurgie permettent d’éliminer un
sérome ou un lipome résiduel. Le taux de récidive après Shouldice, Lichtenstein, et TEP ou
TAPP varie entre 0 et 10 %. Les principaux facteurs de risque de récidive sont liés au patient
(hyperpression intra abdominale chronique, maladie du tissu conjonctif), à la hernie (stades
IIIa, IIIb et IV de Nyhus, hernie bilatérale) ou à la chirurgie (technique chirurgicale,
expérience du chirurgien, effet centre). Prés de la moitié des récidives est asymptomatique et
une faible proportion d’entre elles fait l’objet d’une réintervention.
-
Les complications
Elles peuvent être opératoires, postopératoires précoces ou postopératoires tardives. Elles sont
définies par la survenue d’événement(s) inhabituel(s) responsable(s), soit d’une prolongation
de l’hospitalisation, soit de mesures thérapeutiques inhabituelles. L’incidence des
complications dans les études randomisées est variée, allant de 10 % à 70 %. Cette variabilité
dépend surtout des définitions utilisées.

Les complications opératoires
Elles surviennent pendant l’intervention. Elles sont représentées par les plaies vasculaires, les
plaies viscérales, les lésions du canal déférent et les lésions nerveuses. L’ouverture du
péritoine au cours des laparoscopies est considérée par certains comme une complication
opératoire [17].

Les complications postopératoires précoces
Elles surviennent pendant le premier mois. Elles sont liées au terrain (décompensation de
comorbidités préexistantes), à l’anesthésie ou à l’intervention elle-même (plaie viscérale
méconnue, occlusion du grêle, hématome ou sérome, infection superficielle ou profonde,
complication urogénitale).

Les complications postopératoires tardives
Elles surviennent après le premier trimestre, c’est à dire au terme des phénomènes de
cicatrisation tissulaire. Elles sont surtout représentées par les douleurs tardives qui peuvent
atteindre près d’un patient sur deux [18]. L’atrophie testiculaire, l’obstruction déférentielle,
l’infection de prothèse, et les éventrations sur orifice de trocart sont moins fréquentes : elles
ne dépassent pas 5 %. Dans les formes sévères, les douleurs tardives sont responsables d’une
médicalisation et d’une incapacité prolongées [19].
Trois types de douleurs sont décrites : 1) les douleurs somatiques sont liées à la mise en
tension des structures musculo-aponévrotiques et sont typiquement déclenchées par l’effort ;
2) les douleurs névralgiques sont liées à l’atteinte des nerfs du canal inguinal (nerfs ilioinguinal et ilio-hypogastrique) ou de la région iliaque (branches lombaires du plexus
lombosacré). Spontanées ou déclenchées, elles sont typiquement violentes et brèves ; 3) les
douleurs viscérales sont liées à l’obstruction du canal déférent et sont typiquement
déclenchées par l’éjaculation. Globalement, les douleurs tardives sont plus fréquentes en cas
de petite hernie non visible ou de volumineuse hernie et en cas de douleurs préopératoires.
Elles semblent aussi favorisées par l’abord antérieur qui expose les éléments du canal inguinal
à des lésions immédiates (coagulation, section, sutures musculo-aponévrotiques, fixation de
prothèse) et retardées (fibrose cicatricielle) [20].
-
Critères cliniques subjectifs
Les résultats fonctionnels de la chirurgie sont évalués à partir de critères que seul le patient
perçoit. Ces résultats dépendent donc des individus. Ils dépendent aussi de la technique
chirurgicale mais cette relation disparaît au cours des trois premiers mois postopératoires. Les
critères utilisés sont les suivants.

Les douleurs postopératoires précoces
Elles sont évaluées au moyen d’échelles visuelles analogiques et par la consommation
d’antalgiques.

La qualité de vie
Elle est évaluée par des questionnaires standardisés et validés. Il n’existe pas de questionnaire
spécifique pour étudier la qualité de vie des patients opérés pour hernie.

La satisfaction des patients
Elle peut être évaluée par des questionnaires standardisés ou par des questions directes portant
sur les résultats global et cosmétique de la chirurgie.

Le délai de reprise des activités normales
C’est un indicateur synthétique du devenir fonctionnel des patients après chirurgie.
-
Critères économiques
Le coût global d’une intervention médicale dépend des systèmes de santé. Il est égal à la
somme du coût direct ou hospitalier et du coût indirect ou extrahospitalier de l’intervention.
En France, le coût global de la chirurgie des hernies inguinales de l’adulte n’est pas connu.
Hernie crurale
Anatomie:

La hernie crurale (HC) s’extériorise au niveau de l’anneau crural.

L’orifice est limité par :
 en haut, le ligament inguinal (arcade crurale) ;
 en dehors, les vaisseaux fémoraux ;
 en dedans, le ligament lacunaire (ligament de Gimbernat) ;
 en bas, le ligament pectinéal (ligament de Cooper) correspondant à l’insertion
tendineuse du muscle pectiné.

Le trajet et l’enveloppe comprennent:
 le sac péritonéal qui se dirige d’arrière en avant ;
 les enveloppes externes comprennent la paroi, la graisse pré péritonéale.
 Le contenu contient de l’épiploon, du grêle ou plus rarement cæcum,
appendice, vessie, ou annexes.
Physiopathologie:

La HC est constamment une hernie de faiblesse acquise qui ne se voit que chez
l’adulte.

Elle est volontiers méconnue car de petit volume.

La rigidité de son orifice est à l’origine d’étranglements fréquents et régulièrement
révélateurs.
Diagnostic:
A/ Diagnostic d’une forme typique (exemple chez la femme)
1. Circonstances de découverte

Tension douloureuse de l’aine, intermittente au début (station debout, marche
prolongée).

Douleur permanente partant de l’aine, pouvant irradier dans la cuisse ou l’abdomen.

Tuméfaction d’apparition brutale succédant à une sensation de déchirure.
2. Examen clinique
a) Hernie

Tuméfaction ovoïde, de la racine de la cuisse qui est expansive et impulsive à la toux.

Elle est recherchée cuisse en abduction, jambe pendante au bord du lit.

Le collet siège sous la ligne de Malgaigne.

Chez une patiente obèse, l’examen peut être négatif.
b) Examen de la paroi

Recherche d’une hernie controlatérale.

Recherche d’une autre hernie.

État de la peau en regard de la hernie crurale.
c) Contenu de la hernie

Une anse intestinale (entérocèle) : hernie sonore, rénitente, gargouillante.

De l’épiploon (épiplocèle) : hernie grenue, pâteuse.

On recherche systématiquement chez l’homme une anomalie du cordon associée.

On apprécie chez l’homme le contenu scrotal +++.
d) Examen général
B/ Diagnostic des formes cliniques
1. Formes anatomiques

Elles sont nombreuses.

Elles sont rares et ont peu d’intérêt (pré vasculaire, externe en dehors des vaisseaux, à
travers le ligament lacunaire ou de Gimbernat…).

Elles sont toujours sous le ligament inguinal (arcade crurale).
2. Formes compliquées

Engouement herniaire.

Étranglement. La topographie de la tuméfaction est différente, mais les signes
cliniques sont identiques à la HIOE étranglée.
C/ Diagnostic différentiel
1. Ce qui n’est pas une hernie

Lipome (possibilité d’association).

Adénopathie inguinale (irréductible).

Varice de la crosse de la veine grande saphène.

Anévrisme de l’artère fémorale commune (masse battante).
2. Ce qui n’est pas une hernie crurale

Hernie inguinale oblique externe.
Principes du traitement:

Le traitement est constamment chirurgical.

Les récidives sont plus rares que dans les hernies inguinales.

Le protocole chirurgical est superposable à celui des hernies inguinales, seul le type de
réfection pariétale diffère :
 réfection pariétale par abaissement de la faux inguinale (tendon conjoint) au
ligament pectinéal ou de Cooper (intervention de MacVay);
 réfection pariétale utilisant du matériel prothétique (prothèse recouvrant
l’orifice fémoral).

Il est possible d’utiliser des prothèses selon les mêmes indications que les hernies
inguinales.
Conclusion:
Les hernies inguinales sont souvent des lésions complexes. Le risque évolutif essentiel est
l’étranglement herniaire. Le traitement des hernies inguinales de l’adulte, notamment des
hernies inaugurales et unilatérales, pose aujourd’hui la question du choix parmi plusieurs
techniques chirurgicales offrant des résultats cliniques comparables mais des résultats
fonctionnels et économiques différents. Le choix d’une technique pour un patient donné
devrait prendre en compte l’ensemble de ces résultats.
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Hernies ombilicales
Introduction:
Une hernie correspond à la sortie d'un organe ou d'une partie d'organe, hors de sa cavité, au
travers d'un orifice naturel. Les hernies ombilicales résultent de la distension de l’anneau
ombilical, zone physiologique de faiblesse pariétale. Cet anneau est constitué d’un anneau
fibreux comblé en partie sur son hémi circonférence inférieure par l’ouraque et les artères
ombilicales, à sa partie supérieure par le ligament rond. Le fascia de Richet, portion régionale
du fascia endo-abdominal général, couvre imparfaitement la face postérieure de l’anneau
ménageant à sa partie inférieure un espace libre de 2 à 3 mm. Même si le péritoine y est le
plus souvent adhérent, c’est à ce niveau que se constituent les hernies. Il s’agit donc de
hernies directes, en règle générale acquises. Les glissements le long du ligament rond sont
plus rares, à l’origine de hernies indirectes. La hernie ombilicale est une pathologie bénigne ;
mais quand elle est compliquée, elle peut mettre la vie du malade en danger.
Les hernies ombilicales représentent 6 à 14 % des hernies de l’adulte. Elles se constituent
entre la cinquième et la sixième décade. Si la hernie ombilicale de l’enfant peut être
congénitale, la hernie de l’adulte est toujours acquise.
Rappel embryologique:
C’est pendant la phase de délimitation de l’embryon et de ses annexes que s’effectue le
développement de la paroi ombilicale et de l’ombilic.
Schématiquement elle comporte deux phases successives : une période embryonnaire avant le
3ème mois de la vie in utero, et une période fœtale [1].
 Phase embryonnaire : la délimitation de l’embryon se fait à partir d’une ébauche tri
dermique discoïde. Les parties latérales de cette ébauche viennent continuer la paroi
ventrale. Cette dernière, largement ouverte à l’anse intestinale primitive, communique
avec la vésicule ombilicale par un large canal vitellin ; le revêtement ectodermique
embryonnaire non organisé se continue avec l’amnios. C’est entre ces deux couches que le
mésoderme primitif entoure les viscères et se prolonge dans la gelée de Wharton. A ce
stade, la cavité cœlomique n’est pas encore formée, et des viscères adhèrent fortement au
revêtement ectodermique : ce sont le foie, l’anse intestinale, le canal vitellin, l’allantoïde
et l’ouraque. Pendant cette même période l’anse vitelline primitive va s’allonger
considérablement en se développant hors de la cavité abdominale. Cette phase est appelée
par certains auteurs hernie ombilicale physiologique ; C’est vers la 10ème semaine
d’aménorrhée que l’élargissement de la cavité abdominale et la rotation de 270° de l’anse
permettront la réintégration complète des éléments extra abdominaux [1].
 Phase fœtale : apparaît la cavité cœlomique qui divise le mésoderme en 2 feuillets : la
splanchnopleure (lame viscérale) et la somatopleure (lame pariétale) au sein de laquelle
s’organisent les éléments musculaires et vasculo-nerveux de la paroi abdominale. C’est
ainsi que se fait progressivement d’avant en arrière, la différenciation, tandis qu’à partir de
l’ectoderme la peau et ses annexes prennent leur structure normale. Ainsi se constitue
l’anneau ombilical et les différents plans pariétaux se continuant brusquement avec les
éléments du cordon ombilical qui conservent leur structure embryonnaire.
Rappel anatomique:
Avant la naissance, l’ombilic est l’orifice par où passent les éléments du cordon ombilical
(tige conjonctivo - vasculaire qui relie le fœtus à sa mère). Après la naissance, cette région est
une cicatrice cupuliforme résultant de la chute du cordon ombilical.
 Situation :
Il siège sur la ligne médiane antérieure un peu en dessous de son milieu. Par rapport au plan
aponévrotique il est situé à la partie inférieure du segment élargi de la ligne blanche. Par
rapport au squelette il se projette à la hauteur du promontoire.
 Configuration externe :
L’ombilic se présente sous forme de dépression de 10-15mm de diamètre dont la limite est
formée par un bourrelet : c’est le bourrelet ombilical. Au centre se trouve un noyau fibreux :
c’est le tubercule ombilical, qui est séparé du bourrelet par le sillon ombilical [2]. A noter que
cette morphologie normale peut être modifiée au cours de la grossesse, d’une importante
ascite, ou d’une hernie ombilicale.
 Structure :
La région ombilicale est constituée par trois éléments :

Un anneau ombilical ; Un fascia ombilicalis et le péritoine qui forment les plans rétro
aponévrotiques ;

Des plans superficiels.
 Anneau Ombilical :
Arrondi et elliptique, il est creusé dans la ligne blanche obturée normalement par un tissu
cicatriciel. Sur son pourtour à sa face profonde se fixent quatre cordons fibreux :
. En haut : la veine ombilicale ou ligament rond du foie.
. En bas, sur la ligne médiane : l’ouraque réunissant l’ombilic à la vessie.
. Latéralement les deux artères ombilicales oblitérées.
Bien souvent ces cordons fibreux s’effilochent en lacis filamenteux comme le carnage d’une
chaise.
 Les plans rétro aponévrotiques :
Constitués par le fascia ombilicalis et le péritoine.

Le fascia ombilicalis :
En réalité il n’est qu’un simple épaississement du fascia transversalis, formant une bande
quadrilatère à bords imprécis, situé à la face postérieure de l’anneau ombilical ; mais son bord
inférieur peut rester sus-jacente disposition qui favorise la hernie ombilicale [3].

Le péritoine pariétal :
Il s’étale sur la face postérieure des différents éléments et adhère généralement à la face
postérieure de l’orifice ombilical.
 Les plans superficiels :
Les plans comprennent la peau et le tissus cellulaire sous cutané où cheminent les vaisseaux et
nerfs : le cercle artériel de lignerolles [2].

Les vaisseaux et nerfs :
Au niveau de l’ombilic cheminent quelques branches de l’artère épigastrique, des veines
affluentes de la veine ombilico- xiphoïdienne et quelques rameaux des derniers nerfs
intercostaux. Les lymphatiques se jettent dans les ganglions inguinaux superficiels et dans les
ganglions rétro cruraux.
Classifications des hernies ombilicales:
 Classification selon la date d’apparition :
Les hernies ombilicales peuvent être classées en 2 types : la HO du nourrisson et de l’enfant
ou congénitale et la HO de l’adulte ou acquise [4].

Hernie ombilicale congénitale :
Elle provient de l’arrêt du développement de la paroi abdominale à un stade tardif c’est la
hernie dite fœtale. Elle apparaît les 1er mois après la naissance et se différencie de
l’omphalocèle par la présence de revêtement cutané complet.

Hernie ombilicale acquise :
Elle se constitue longtemps après la naissance, à travers un anneau ombilical élargi. Elle est
provoquée par les processus qui augmentent la pression intra abdominale (toux, ascite,
grossesse).
 Classification selon le trajet :
Selon le trajet du sac il existe 2 types de hernie [3] :
· Hernie ombilicale directe :
Très fréquente, elle sort par la moitié supérieure de l’anneau ombilical :
-
En haut, la veine ombilicale ;
-
En bas, la réunion de l’ouraque et des artères ombilicales.
· Hernie ombilicale indirecte :
Elle est rare voir exceptionnelle elle sort par le canal de Richet [3] entre :
-
En haut le bord supérieur de l’anneau ;
-
En bas la veine ombilicale.
 Classification selon le diamètre du collet :
Selon Lassaletta [5] les hernies ombilicales peuvent être classées en 3 grands groupes :
· Petite hernie : diamètre du collet < 0,5 cm ;
· Hernie moyenne diamètre entre 0,5 et 1,5 cm ;
· Grosse hernie : diamètre >1,5.
Physiopathologie:
La hernie ombilicale est un défaut de fermeture du canal ombilical chez l’enfant ou une
distension de l’orifice ombilical sous l’effet d’une hyperpression abdominale. Toutes les
circonstances majorant la pression intra-abdominale ou affaiblissant la paroi vont favoriser sa
survenue : obésité (Index de Masse Corporelle > 30), multiparité, diabète, bronchopneumopathie chronique obstructive, tabagisme, cirrhose, dénutrition, dialyse péritonéale…
L’accroissement du sac herniaire se fait progressivement, par fissurations successives du
péritoine pariétal, celui-ci recouvrant étroitement l’anneau ombilical. Ces fissurations
cicatrisent en générant brides et adhérences avec le contenu du sac. Les complications ne sont
donc pas rares : dermatose par amincissement excessif du revêtement cutané, étranglement
(survient dans plus de 10 % des cas), péritonite par nécrose intestinale, et chez le cirrhotique
troubles trophiques ou rupture spontanée. L’histoire naturelle des hernies ombilicales explique
que la dissection de ces hernies parfois très volumineuses est souvent difficile le sac étant
cloisonné, les viscères adhérents [3, 6, 7].
Clinique:
Le diagnostic d’une hernie ombilicale repose sur la clinique.
 Signes fonctionnels :
La plupart des hernies sont indolentes et muettes, parfois elles sont gênantes et responsables
de douleurs abdominales et d’autres troubles digestifs.
 Signes généraux :
Les signes généraux sont absents dans la HO non compliquée.
 Signes physiques :
L’examen physique doit porter sur tous les malades débout puis couchés.

Inspection :
L’inspection doit être minutieuse, elle notera : une tuméfaction de forme et de taille variable
déplissant l’ombilic dont on voit la cicatrice blanchâtre. Cette tuméfaction est expansive et se
tend à l’effort de toux ou de cris pour disparaître entre eux. Elle peut avoir une taille
monstrueuse devenant ainsi inesthétique.

Palpation :
Elle est un temps essentiel de l’examen et appréciera des éléments qui pourront déterminer
l’attitude thérapeutique :
-
La consistance qui peut être élastique, molle avec gargouillement selon le contenu.
-
La réductibilité de la hernie.
-
Les dimensions de l’anneau ombilical
-
L’impulsivité à la toux
-
Les valeurs des muscles grands droits qui sont souvent diastasiques. Cette appréciation
doit être faite sur un malade assis.
-
L’intensité de la douleur provoquée.

Percussion :
Elle peut être sonore ou matte selon le contenu. La mensuration à l’aide d’un mètre ruban
permet de déterminer la hauteur de la hernie.

Auscultation :
Elle permet de déterminer la nature du contenu herniaire par la présence ou non de bruits
intestinaux dans la tuméfaction. Après l’examen local, un examen locorégional et général
complet (autres orifices herniaires, toucher pelvien) sera fait pour rechercher d’autres
pathologies associées surtout chez l’enfant.
 Malformations associées :
La hernie ombilicale dans sa forme congénitale peut s’accompagner de malformations
diverses, d’où l’intérêt de faire un examen clinique soigneux et des examens complémentaires
dans les cas de besoins pour déceler toutes les autres anomalies associées [5].
Ces malformations peuvent être digestives :
Hernies Inguino – Scrotales, Hernies Diaphragmatiques, La persistance du canal omphalos –
mésentérique, La maladie de Hirschprung.
Ou extra digestives :
Fente labiale et/ou palatine, Ectopie testiculaire, Pied Bot, Malformations cardio-vasculaires.
Diagnostic différentiel:
Le diagnostic d’une hernie ombilicale est très souvent simple, mais quelque fois elle peut être
discutée avec d’autres pathologies :
 Une omphalocèle : caractérisée à l’inspection minutieuse par l’absence de peau sur la
tuméfaction.
 Une tumeur siégeant à l’ombilic : la palpation notera l’absence de l’impulsion à la
toux, la tumeur est irréductible, elle n’est pas expansive à la toux. Ces tumeurs
peuvent être un lipome ou une omphalite, une tumeur embryonnaire, un cancer de la
peau.
 La hernie supra - ombilicale, la hernie de la ligne blanche et l’éventration peuvent
également présenter des signes semblables à ceux de la HO. Elle se différencie de
celles-ci par le siège de la tuméfaction.
Examens Complémentaires:
Ces examens ne sont pas nécessaires pour le diagnostic de la hernie ombilicale mais ils le sont
pour rechercher les pathologies associées.
Ainsi selon le terrain, certains examens complémentaires pourront être demandés pour la
recherche étiologique des douleurs abdominales associées à la hernie ombilicale :
- ECBU ;
- Electrophorèse d’hémoglobine ;
- Echographie abdominale et pelvienne.
La recherche des malformations cardiaques, digestives ou de l’appareil urinaire, d’autres
examens plus approfondis peut être demandée :
- UIV;
- Transit oeso gastro duodenal;
- Lavement baryté ;
- ECG ;
- Echographie cardiaque.
Complications:
La hernie ombilicale est une « affection bénigne » mais elle peut se compliquer, ses
complications sont :
o Engouement herniaire ;
o Étranglement herniaire ;
o Rupture éviscération.
 L’étranglement herniaire :
C’est une complication grave et redoutable de la hernie. Il peut survenir à n’importe quel âge
et de façon inopinée. Il est caractérisé par la striction du contenu herniaire à l’intérieur du sac
et réalise un syndrome occlusif [8].
Signes fonctionnels :
Ils sont nombreux :
- Une douleur vive au niveau de l’ombilic suivi de coliques intestinales
- Des nausées et vomissements précoces.
- L’arrêt de matière et des gaz est un signe important mais peut être absent.
Signes généraux :
Le pouls est accéléré, la température est normale au début, l’état général et la tension artérielle
sont bons au début mais un état de choc peut survenir par la suite.
Signes physiques :
L’examen local retrouve une hernie tendue, et douloureuse, le maximum de la douleur
siégeant au niveau de l’anneau. La tuméfaction n’est plus impulsive ni expansive à la toux et
devient irréductible. Le reste de l’abdomen est ballonné.
Une radiographie de l’abdomen sans préparation (ASP) peut confirmer le diagnostic
l’occlusion avec la présence de niveaux hydro aréiques. Aucun taxi (réduction) n’est permis,
c’est une urgence chirurgicale.
 L’engouement herniaire :
Il est en fait un pseudo étranglement herniaire, caractérisé par des épisodes de douleur
abdominale vive localisée à l’ombilic avec vomissement.
L’examen physique :
La hernie est tendue et irréductible à la palpation. Ces signes sont moins nets que dans
l’étranglement typique et ne durent que quelques heures et cèdent sans traitement. Cet
engouement peut survenir plusieurs fois par semaine ou par mois de façon irrégulière et peut
évoluer vers un étranglement typique. Il constitue donc aussi une indication opératoire.
 Rupture spontanée :
Elle est rare voire exceptionnelle, entraîne une éviscération mortelle en l’absence de
traitement. Donc elle constitue aussi une urgence chirurgicale.
Traitement:
Les attitudes thérapeutiques à adopter sont différentes selon le tableau clinique et le terrain.
Ces attitudes sont :
-
L’abstention thérapeutique ;
-
Le traitement chirurgical : cure radicale.
 Les Buts :
-
Traitement du sac
-
Renforcement de la paroi
-
Diminution du taux de morbidité
-
Reconstituer de façon esthétique la configuration externe de l’ombilic.
 Méthodes :
Elles sont de 2 ordres :
 Abstention thérapeutique :
Cette méthode consiste à donner des conseils aux malades (enfants) et à ses parents en les
rassurant qu’une régression survienne fréquemment sans traitement. Cette attitude ne permet
pas de prévenir le risque d’étranglement aussi minime soit-il.
 Le traitement chirurgical :
C’est le traitement radical de toute hernie. Il est efficace et ses complications sont rares et
minimes. Plusieurs techniques de raphie ou plasties peuvent être utilisées. Quelle que soit la
technique choisie, la peau doit être soigneusement préparée, les dermites traitées, et
l’antibioprophylaxie de rigueur si un treillis est interposé.
 Techniques opératoires :
Les raphies :
-
Une raphie simple
La peau est incisée de manière arciforme autour de l’ombilic, le sac toujours adhérent au
revêtement cutané est isolé, puis fermé sur son collet après résection. L’anneau ombilical est
fermé par des points en U séparés. L’ombilic est soigneusement réinséré sur l’aponévrose et le
revêtement cutané refermé en deux plans.
-
Procédé de Mayo :
Incision :
Elle est faite à environ 1,5cm de l’ombilic de façon semi-circulaire au niveau de l’hémi
circonférence supérieure ou inférieure ou latérale pour un éventuel agrandissement de
l’incision.
Dissection :
La peau est incisée jusqu’à l’aponévrose puis est tendue vers le haut, un dissecteur contourne
l’ombilic à ce niveau. En ouvrant l’ombilic est surélevé, la limite entre sac herniaire et peau
devient apparente. La séparation du sac herniaire de la peau peut être facilitée par l’index
introduit dans l’ombilic.
Résection de sac :
Lorsqu’il n’existe qu’un petit sac sans contenu, il peut être replacé dans l’abdomen sans être
ouvert. Dans la majorité des cas le sac est ouvert, son contenu est disséqué et libéré. Le sac est
ensuite repositionné dans l’abdomen une fois que l’excédent péritonéal a été réséqué et que le
sac a été refermé.
Fermeture de l’anneau :
Après dissection complète du sac, celui-ci est refermé par une suture d’acide poly glycolique.
Les bords de la hernie sont saisis par des pinces et disséqués. La fermeture aponévrotique se
fait par des points séparés en cas de petit orifice, ou par un dédoublement aponévrotique (en
paletot) selon Dick Mayo en cas de grand orifice. Selon la tension sur les parois abdominales
il faut choisir une fermeture transversale plutôt qu’une fermeture longitudinale qui n’est
indiquée que lorsqu’il n’y a aucune tension sur les berges.
Fermeture sous cutanée :
Après la fermeture de l’aponévrose, l’ombilic est ré fixé à ce niveau par un point de fil
résorbable ce qui permet une fermeture esthétique.
Peau :
La suture de la peau doit être faite par un surjet intradermique.
-
Procédé de Prémont :
Des incisions de décharge pratiquées de part et d’autre de la suture aponévrotique, évitent les
tensions excessives et limitent le risque de récidive.
Les prothèses :
Toutes les techniques d’interposition de treillis ont été décrites :
1) voie élective avec interposition du treillis dans l’espace pré-péritonéal [9], treillis « onlay »
pré-aponévrotique, Plugs similaires à ceux utilisés pour les hernies de l’aine, et même PHS
(prolene hernia system) [10] ;
2) voie laparoscopique intrapéritonéale qui s’est développée grâce à la mise au point de
treillis bifaces ronds de différents diamètres.
 Indication :
Chirurgie :
Elle constitue le traitement radical de toutes les hernies, dans la hernie ombilicale ses
indications sont souvent discutées.
- Les hernies ombilicales dont le diamètre n’excède pas 2 cm peuvent être traitées par raphie
simple. Supérieure à 2 cm, il est préférable d’interposer un treillis, soit en pré péritonéal par
voie élective, soit en intra péritonéal par vidéoscopie.
- Toutes les hernies ombilicales doivent être traitées chirurgicalement dès qu’elles deviennent
symptomatiques. Ainsi la chirurgie trouve ses indications dans :
- Les hernies ombilicales étranglées ;
- Les engouements herniaires à répétition ;
- Les ruptures et éviscération ;
- Les hernies ombilicales inesthétiques.
- Les H.O. persistant après 5 ans.
Selon certains auteurs [8] l’intervention chirurgicale n’a pas de contre indication que celles de
l’état général dans les principes thérapeutiques de la hernie ombilicale de l’adulte, par contre
chez l’enfant il faut l’opérer quand elle persiste après six ans.
D’autres auteurs [3] trouvent que les H.O de l’enfant persistant au delà de 2ans doivent être
opérée.
L’abstention thérapeutique :
Elle est indiquée en cas de hernie ombilicale asymptomatique régressant progressivement de
taille chez le nourrisson et l’enfant de moins de deux ans.
 Résultats :
Plusieurs études randomisées comparant raphies et treillis ont prouvé la supériorité de ces
derniers en termes de récidive. Ainsi Arroyo et al. ont montré que le taux de récidive à 5 ans
était respectivement de 11 % pour les raphies et 1 % pour les treillis avec une morbidité
inférieure à 5 % [11]. Par ailleurs, par rapport aux treillis et aux raphies, les PHS semblent
générer moins d’algies postopératoires au prix d’un allongement de la durée d’intervention, et
ce sans majoration de la morbidité postopératoire ou des récidives [12]. En fait, les échecs
sembleraient plus être liés au patient qu’à la technique opératoire. Ainsi, dans une étude
rétrospective sur 229 patients opérés d’une hernie ombilicale, Asolati et al. ont individualisé
trois facteurs favorisants les échecs thérapeutiques :
1) la race, le risque de récidive atteint 15,6 % chez les noirs américains versus 3,5 % chez les
sujets de race blanche ;
2) l’existence d’un diabète, récidive 14,2 % versus 2,6 % ; 3) d’une hyperlipidémie, récidive
9,2 % versus 2,6 % [13].
Conclusion:
Les hernies ombilicales doivent être traitées chirurgicalement. Les treillis semblent donner de
meilleurs résultats que les raphies quand les collets herniaires dépassent 20 mm, et ce sans
majorer la morbidité ou la mortalité postopératoire. Inférieure à 20 mm ces hernies peuvent
être traitées par raphie.
Bibliographie :
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12. Polat C, Dervisoglu A, Senyurek G, Bilgin M, Erzurumlu K, Ozkan K. Umbilical hernia
repair with the prolene hernia system. Am J Surg 2005;190:61-64.
13. Asolati M, Huerta S, Sarosi G, Harmon R, Bell C, Anthony T. Predictors of recurrence in
veteran patients with umbilical hernia: single center experience. Am J Surg 2006;192:627630.
Hernies de Spiegel
Introduction:
La hernie de Spiegel est la saillie d’un sac péritonéal, d’un organe, ou de la graisse pré
péritonéale par le biais d’un défaut congénital ou acquis de l’aponévrose au niveau de la ligne
de Spiegel [1]. Les hernies de Spiegel ont été décrites pour la première fois en 1764 par Josef
Klinkosh, qui leur donna le nom de l’anatomiste flamand du XVIe siècle, Adrian Van der
Spiegel [2]. C’est une zone de faiblesse située au niveau du fascia aponévrotique de Spiegel
tendu dans la région sous ombilicale entre la gaine postérieure de l’aponévrose des grands
droits, le muscle transverse de l’abdomen, et la ligne arquée ou arcade de Douglas. Elles
représentent 1 à 2 % de toutes les hernies de la paroi abdominale [3]. Leur réparation est
recommandée compte tenu du risque élevé d’étranglement pouvant atteindre 30 % [4]. Le
traitement par raphie simple est grevé d’un taux de récidive assez conséquent. Les prothèses
synthétiques semblent être un traitement plus adéquat. L’avènement de la laparoscopie a
vraisemblablement allégé la prise en charge de ces hernies [5].
Épidémiologie :
Les hernies de Spiegel sont Souvent asymptomatiques et sous diagnostiquées, leur incidence
est en nette augmentation en raison de l’amélioration des techniques d’imagerie. Elles
surviennent à tout âge avec un pic entre 40 et 70 ans. Elles touchent aussi bien la femme que
l’homme. Une légère prédominance masculine est parfois rapportée [6]. Ce type de hernie est
généralement acquis. Cependant quelques cas de hernies de Spiegel congénitales ont été
décrits [7]. Le risque d’étranglement est important, pouvant atteindre un patient sur trois [8].
Anatomie :
Les aponévroses d’insertion des muscles obliques et transverses engainent les grands
droits et s’entrecroisent sur la ligne médiane pour former la ligne blanche.
 Gaine des muscles droits : chaque muscle grand droit est contenu dans une gaine
formée par les aponévroses d’insertion des muscles larges de l’abdomen.
 Arcade de Douglas : la limite entre la portion tendineuse et la portion aponévrotique,
uniquement constituée par le fascia transversalis est indiquée sur la face postérieure de
la gaine des grands droits par le bord inférieur de la partie tendineuse, arquée à
concavité inférieure appelé arcade de Douglas ou ligne semi circulaire.
 La ligne semi lunaire de Spiegel : elle marque le passage de l’aponévrose musculaire
dans le muscle transverse de l’abdomen. Elle a une convexité latérale s’étendant du
huitième ou neuvième cartilage costal jusqu’au pubis.
Pour d’autres, elle correspond juste à l’union des muscles grands droits avec les
fascias des muscles larges de l’abdomen. L’aponévrose de Spiegel est située entre la
ligne semi lunaire et le muscle grand droit.
Les hernies de spiegel sont développées dans plus de 90 % des cas dans le triangle de Monro
[9]. Le triangle de Monro est une zone de faiblesse située au niveau du fascia aponévrotique
de Spiegel tendu dans la région sous ombilicale entre la gaine postérieure de l’aponévrose des
grands droits, le muscle transverse de l’abdomen, et la ligne arquée ou arcade de Douglas. Le
pédicule épigastrique inférieur divise cette zone de faiblesse en deux parties. Les hernies de
Spiegel se constituent dans la très grande majorité des cas au-dessus de ce pédicule vasculaire.
Lorsqu’elles apparaissent en dessous, elles sont souvent confondues avec une hernie inguinale
directe
Spigelian fascia
2
Semilunar line
(of Spiegel)
6 CM
1
1
Umbilical plane
3
4
Hesselbach
triangle
Spigelian
hernia belt
4
Inferior
epigastric
vessels
Monro line
Localisation des hernies de Spiegel : 90 % des hernies de Spiegel sont
localisées au niveau de la ceinture de Spiegel dans le triangle de Monro
(ligne rouge), d’une hauteur moyenne de 6 cm et dont les sommets sont
représentés par les épines iliaques antéro-supérieures et l’ombilic.
(1) muscle transverse (2) muscle grand droit de l’abdomen (3) ligne
arquée (4) aponévrose de Spiegel.
Etiopathogénie :
Trois principaux facteurs prédisposent à la formation de la hernie de Spiegel :
un facteur anatomique lié directement à la ligne de Spiegel, une augmentation de la pression
intra abdominale et une faiblesse de la paroi de l’abdomen.
 Facteur anatomique :
La plupart de ces hernies se produisent dans la ceinture de hernie de Spiegel, qui est une
bande transversale souvent large de 6 cm, partie la plus large de l’aponévrose au niveau du
tiers inferieur de la ligne de Spiegel. [9]
Dans les deux tiers supérieurs de la hauteur du muscle grand droit, sa gaine est formée en
avant par l’aponévrose du grand oblique et le feuillet antérieur de l’aponévrose du petit
oblique, et en arrière par l’aponévrose du transverse réunie au feuillet postérieur de
l’aponévrose du petit oblique.
Dans le tiers inférieur du grand droit, toutes les aponévroses tendineuses passent en avant
de ce muscle et la partie postérieure de la gaine est uniquement constituée par l’aponévrose de
revêtement du transverse ou fascia transversalis, qui abandonne le tendon aponévrotique de ce
muscle pour passer en arrière du grand droit. [9]
La largeur de l’aponévrose de Spiegel ainsi que la constitution de la gaine du grand droit
au tiers inferieur de la ligne semi lunaire pourrait expliquer leur fréquence élevée à ce niveau :
90% souvent. [9]
 Facteurs augmentant la pression intra abdominale :
On peut citer entres autres :
Une broncho-pneumopathie chronique obstructive,
Hyperplasie prostatique entrainant un effort de miction,
Une constipation chronique et répétée,
Une dilatation abdominale parfois révélatrice d’une pathologie intra abdominale,
Une modification du contenu abdominal : en cas d’ascite, de liquide enkysté,
d’une tumeur bénigne ou maligne, et de grossesse,
L’obésité,
Et un port de lourde charge.[10 ]
 Une faiblesse de la paroi abdominale peut résulter :
d’un antécédent de chirurgie digestive,
d’une multiparité,
d’un vieillissement,
d’une anomalie de métabolisme du collagène,
d’une malnutrition,
d’une perte de poids rapide,
une tension musculaire répétée.
Souvent la cause est multifactorielle. La faiblesse seule de la ligne semi lunaire peut ne pas
engendrer la formation d’une hernie avant l’apparition d’une faiblesse acquise de la paroi
abdominale ou avant qu’un accroissement de la pression intra abdominale ne permette au
contenu de l’abdomen d’y pénétrer.
Variétés anatomiques :
Il existe deux types de hernie de Spiegel :
 la hernie de Spiegel haute : elle est située au dessus des vaisseaux épigastriques
inferieurs,
 la hernie de Spiegel basse qui est située en dessous des vaisseaux épigastriques
inferieurs [9]. Elles sont beaucoup plus rares et peuvent être confondues en ascendant
direct avec les hernies inguinales.
Chacune de ces 2 types peut se présenter sous 2 variétés : une superficielle et une profonde.
Dans la variété superficielle, le sac herniaire traverse l’aponévrose du muscle grand oblique et
devient directement sous cutané.
Dans la variété profonde, le sac traverse seulement l’aponévrose du muscle transverse et reste
en dessous des muscles obliques [10]. Elle reste entre les différentes couches musculaires et
est appelée hernie interstitielle ou hernie cachée.
Dans tous les deux cas, un sac est presque toujours présent.
Anatomie pathologie:
Un fait à souligner est que les fibres du muscle petit oblique et du muscle transverse de la
région sus ombilicale se croisent à angle droit, rendant difficile la formation d’une hernie.
Néanmoins, les fibres musculaires de la région sous ombilicale sont presque parallèles offrant
moins de résistance et accroissant le risque de hernie.
Comme presque toutes les hernies, la hernie de Spiegel présente : un sac, son revêtement, et
son contenu.
Le sac herniaire comprend à son tour une ouverture, un collet, un corps et un fond.
La plupart des orifices herniaires se produisent dans la ceinture de hernie de Spiegel, sur le
tiers inferieur de la ligne semi lunaire, et à proximité de la ligne semi circulaire. Il est
généralement de petite taille, de forme ovale ou arrondie avec des bords bien définis [11],
facilitant ainsi l’étranglement herniaire.
Le revêtement est formé de plusieurs couches qui s’amincissent à mesure que la hernie se
développe. De dehors en dedans, on peut y distinguer : la peau, la graisse sous cutanée,
l’aponévrose, la couche musculaire, le fascia endocavitaire, et le péritoine.
Souvent vide jusqu’à 34% d’après Moles, le contenu du sac est variable, allant des organes
couramment rencontrés dans d’autres hernies abdominales jusqu’aux plus inhabituels et
surprenants. [12].
Les plus fréquents étant : le grand omentum, l’intestin grêle, et le colon.
D’autres organes peuvent se présenter dans une moindre mesure : la vésicule biliaire,
l’estomac, le diverticule de Meckel, l’appendice, l’épiploon, les ovaires avec ou sans les
trompes utérines, la vessie.
Dans certains cas des masses intra abdominales peuvent s’enclaver dans le sac (comme un
léiomyome utérin, et l’endométriose) ou du liquide d’ascite.
Aspects cliniques:
 Symptômes :
Le diagnostic d’une hernie de Spiegel est plus difficile que son traitement. Les signes de
découverte varient, dépendant du contenu du sac herniaire, de son importance et du type de la
hernie. Certaines hernies de Spiegel sont asymptomatiques et ne se manifestent qu’au cours
d’une exploration de l’abdomen, ou lors d’une intervention chirurgicale.
Le tableau clinique est multiple et confus, dépendant du contenu du sac, retardant souvent le
diagnostic. Les symptômes les plus fréquents sont des douleurs abdominales et une sensation
de masse. La douleur est non spécifique, vague ou tranchante, constante ou intermittente et
augmente avec l’effort, la toux, et peut s’améliorer dans certaines postures.[22]
Les autres symptômes peuvent être des nausées, des vomissements, une hyperesthésie locale
et des troubles du transit intestinal.
 L’examen physique :
Le patient doit tout d’abord être examiné en décubitus dorsal, puis en position débout. La
tuméfaction sera palpée afin de préciser sa position exacte et ses caractéristiques physiques.
Une protrusion herniaire est normalement réductible et augmente de volume et de consistance
sous l’effet de la toux. En position débout, la protrusion devient plus évidente et peut devenir
encore plus saillante lorsque le patient tousse.
Les manifestations cliniques de la hernie de Spiegel diffèrent selon qu’il s’agisse d’une hernie
superficielle, donc directement sous cutanée ou d’une hernie interstitielle, masquée sous
l’oblique externe.
Pour la première forme :
· À l’inspection, on a une masse située sur le bord externe du muscle grand droit de
l’abdomen, le long du sillon latéral de l’abdomen.
Cette masse est souvent expansive à la toux, réductible spontanément, manuellement ou en
décubitus dorsal.
· A la palpation, l’abdomen en général n’a pas de particularité en absence de complication
hormis la présence inconstante d’une masse sur le sillon latéral. Ainsi, une masse peut se faire
sentir si la hernie est de grande taille, généralement ferme et de consistance molle. Non
étranglée, elle est indolore, expansive à la toux et réductible avec une sensation de
gargouillement (en cas de contenu du sac intestinal) [23]. Souvent le sac peut progresser
latéralement et en bas pour se faire sentir hors de la zone de hernie de Spiegel, rendant le
diagnostic difficile. L’orifice herniaire est souvent palpable, petite de taille, de forme ovale ou
arrondie et avec des bords bien définis facilitant ainsi l’étranglement.
La percussion, l’auscultation, et les touchers pelviens n’ont de valeurs significatives qu’en cas
de complication de la hernie par étranglement.
Pour la hernie de Spiegel profonde, généralement petite de taille, à orifice réduit et masquée
par la graisse sous cutanée et l’aponévrose de l’oblique externe, le diagnostic est plus difficile.
Seule la palpation peut être contributive avec la persistance d’une douleur au niveau de
l’aponévrose de Spiegel lorsque la paroi abdominale est sous tension. En absence de cette
douleur provoquée, le diagnostic n’est alors mis en évidence qu’avec les examens
complémentaires ou lors d’une laparotomie exploratrice en cas de complication.
Quelle que soit leur forme, ces hernies sont rarement asymptomatiques, 2 % sont découvertes
lors d’une laparoscopie, et 10 à 25 % d’entre elles se compliquent d’étranglement [14].
Complication:
Comme toutes les hernies, sa complication consiste en un étranglement herniaire.
L’étranglement est la striction permanente du contenu herniaire responsable d’une ischémie
des viscères herniés : la hernie devient alors brutalement irréductible et douloureuse. Il s’agit
d’une urgence chirurgicale. La souffrance ischémique des viscères herniés fait toute la gravité
de l’étranglement et rend compte de la nécessité d’un traitement d’urgence, afin de prévenir
l’évolution vers la nécrose viscérale. Les organes les plus étranglés par ordre de fréquence
sont: l’intestin grêle, le grand épiploon, et le colon. Le diagnostic est aisément posé à ce
niveau. Les signes constants de l’étranglement sont l’irréductibilité récente de la hernie et la
douleur locale. Les autres signes sont variables en fonction de la nature des organes étranglés:
occlusion haute si l’intestin grêle est intéressé, occlusion basse si c’est le colon. A la rigueur,
l’étranglement peut donner un abcès Pyo-stercoral par strangulation et une perforation
d’organe hernié aboutissant à une péritonite.
Le risque d’étranglement est de 10 à 25 % et impose de traiter de façon curative ces défects.
Examens complémentaires:
 La radiologie :
L’ASP : ce cliché peut montrer les anses intestinales en situation extraabdominale. Elle n’a son importance qu’en présence d’une occlusion
intestinale engendrée par l’étranglement herniaire, où des signes radiologiques
d’occlusion peuvent être observés.
Le lavement baryté : il n’a une utilité diagnostique que lorsque le sac herniaire
contient de l’intestin. Parfois, la pression exercée par le produit de contraste
permet de réduire une hernie étranglée, ou une boucle de l’intestin pleine de
contraste peut être observée en dehors de la cavité péritonéale.
 L’échographie :
Elle montre tous défauts musculo-aponévrotiques au niveau de la ligne semi lunaire de
Spiegel. En raison de son innocuité et de sa simplicité, elle est recommandée comme la
seconde technique après une radiographie de l’abdomen sans préparation en cas de suspicion
d’une hernie de Spiegel, principalement dans les situations d’urgences. L’orifice herniaire est
montré comme une interruption dans la ligne de Spiegel.
 La tomodensitométrie :
La TDM est l’examen complémentaire de choix devant toute suspicion de hernie de Spiegel,
car elle fournit des images plus démonstratives du défaut pariétal, l’emplacement et le
contenu du sac. La TDM délimite clairement les différentes couches musculaires de la paroi
abdominale, montrant ainsi la hernie antérieure située entre les muscles grand droit et le
transverse de l’abdomen. C’est l’examen complémentaire le plus sensible posant vraiment le
diagnostic positif. Un diagnostic préopératoire exact facilite la prise en charge et améliore le
pronostic.
Diagnostic différentiel:
En raison de sa diversité clinique, la hernie de Spiegel peut simuler des pathologies soit de la
paroi abdominale, soit intra abdominale.
 Pour les pathologies de la paroi, où la masse est palpable et sous cutanée on peut
citer: les hémangiomes, les sarcomes, les pseudo-hernies, les myotendinites, les
lipomes, d'autres hernies abdominales, les abcès, les tumeurs desmoïdes, et des
hématomes.
 Pour les pathologies intra abdominales, il est également nécessaire d'écarter : une
diverticulite, les tumeurs du côlon, une tumeur péritonéale ou epiploïque, les
néoplasies pelviennes, une grossesse extra-utérine, un kyste ovarien, une occlusion
intestinale d’étiologie autre que la hernie de Spiegel, l'appendicite, les troubles génitourinaires, et une cholécystite.
Traitement:
Le traitement de la hernie de Spiegel est chirurgical pour prévenir les fréquentes
complications qui peuvent survenir. Habituellement par une voie d’abord latérale, la
laparotomie médiane n’est indiquée qu’en cas d’étranglement herniaire, permettant une
manipulation plus facile du contenu herniaire et une exploration complète de la cavité
abdominale. Le diagnostic en préopératoire permet de choisir l’indication chirurgicale la
mieux adaptée en fonction des caractéristiques du patient et du type de hernie :
 une simple fermeture par suture,
 une plastie musculaire,
 une plastie avec prothèse synthétique,
 et une laparoscopie intra-abdominale ou extra-péritonéale.
 Traitement chirurgical:
Le patient est opéré sous anesthésie générale ou locale. Il est placé en décubitus dorsal.
 Voie d'abord :
L'incision est transversale ou oblique, sur la saillie herniaire, de préférence à une incision
verticale. Exceptionnellement, en cas d'énorme sac, une résection elliptique de la peau peut
être préconisée. La saillie est repérée sur le sujet debout et marquée avant d'intervenir.
On commence par inciser l'aponévrose du muscle oblique externe : sous elle apparaît le
sac qui passe en dehors du bord externe du muscle grand droit. Sa dimension est variable :
saisi, on le dissèque jusqu'à son collet : ouverture, réintégration du contenu viscéral sont les
temps à réaliser alors, comme pour toute hernie. On libère alors les bords du transverse et de
l'oblique interne.
En cas de viscère étranglé, l'ouverture du sac est le prélude à son traitement spécifique : il
faut apprécier la vitalité de ces viscères.
En cas de difficulté (et en cas d'étranglement viscéral), une incision médiane
complémentaire peut s'imposer pour traiter les lésions (résection, etc.).
 Réparation pariétale :
La majorité des auteurs se contente de restaurer l'anatomie par suture simple de chaque
plan. La suture est faite par surjet de fil non résorbable numéro 1 du plan transverse et de
l'oblique interne. Un deuxième plan rapproche par un surjet les berges de l'aponévrose du
muscle oblique externe.
Certains auteurs ont proposé de renforcer la paroi par suture en paletot, en réalisant un
volet à partir d'une languette de la gaine du muscle grand droit, du fascia lata, ou par plaque
résorbable.
L'usage d'une prothèse pro péritonéale non résorbable placée par la voie d'abord usuelle
semble très sûr en cas de paroi faible ou de hernie ancienne, en dehors de toute résection.
Cette prothèse est de taille adaptée au collet du sac.
Elle est placée soit entre le péritoine et les muscles larges, soit entre deux plans musculaires :
elle doit être fixée par de nombreux points en « U » à l’aide du fil non résorbable [14].
La suture cutanée sur drainage aspiratif termine l'intervention.
 Techniques chirurgicales vidéoscopiques:
En 1992, Carter et coll. [15] ont publié le premier cas de hernie de Spiegel diagnostiqué et
traité par voie cœlioscopique, la fermeture du défaut avec du Vicryl. Depuis lors, de nouveaux
cas de réparation par cette technique ont été notifiés. Il existe deux méthodes:
La méthode transpéritonéale,
L'approche extra-péritonéale.
Dans l’approche transpéritonéale, la plupart des auteurs utilisent du matériel prothétique
non résorbable biface, avec ou sans suture de l'orifice herniaire [15]. La technique
transpéritonéale permet une exploration du côté controlatéral et de la cavité abdominale, et est
un excellent dispositif de visualisation [16].
Moreno-Egea et coll. ont présenté un cas d’approche extra-péritonéale endoscopique en
1998 [17], ne nécessitant pas d'anesthésie générale et évitant ainsi le risque de morbidité intra
abdominale.
Si une hernie de Spiegel est découverte fortuitement lors d'une exploration cœlioscopique,
il est conseillé de la réparer afin d'éviter le risque élevé de complications de ces hernies.
 Résultats :
Quelle que soit la technique choisie, la morbidité postopératoire est inférieure à 10 %, il s’agit
dans la très grande majorité de complications locales, hématome, sérome, sepsis localisé [18].
Le taux de récidive reste inférieur à 2 %, treillis et raphies ayant des résultats similaires [18].
 Indications :
Si le collet est inférieur à 2 cm, une raphie simple est suffisante,
S’il est supérieur à 2 cm, l’interposition d’un treillis s’impose.
Lors d’étranglement, la prudence veut que les treillis exposant à un risque septique plus élevé,
soient proscrits.
Conclusion:
Les hernies de Spiegel représentent 1 à 2 % de toutes les hernies de la paroi abdominale. Elles
surviennent généralement après l’âge de 40 ans. La pathogénie implique souvent une
déhiscence acquise de l’aponévrose du transverse et du muscle oblique interne. Le principal
facteur de risque est l’hyperpression intra-abdominale. Le diagnostic est clinique.
Pour les petites hernies et en cas d’obésité, la TDM abdominale reste l’examen clé pour la
confirmation diagnostique. Le risque d’incarcération ou d’étranglement est important. Pour
cela, l’unique traitement recommandé est chirurgical. La mise en place d’une prothèse
synthétique par voie laparoscopique semble être une alternative élégante et efficace.
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