Neuroanatomie

Atlas interactif de neuroanatomie clinique
Atlas photographique
2e édition
Chez le même éditeur
Pratique de l’EEG, bases neurophysiologiques, principes d’interprétation et de prescription, par J. Vion-Dury, F. Blanquet.
Collection Abrégés de médecine. 2008, 224 pages.
Manuel d’EEG de l’adulte, Veille et sommeil, par C. Hausser-Hauw. Collection Monographies de neurologie. 2007, 352 pages.
Atlas de neurosciences humaine de Netter, par D. Felten, R. Jozefowicz, traduit par N. Kubis. 2e édition 2011, 456 pages.
Les Nerfs crâniens, par D. Doyon, J.-P. Francke, K. Marsot-Dupuch, F. Benoudiba. 2e édition 2006, 304 pages.
Conductions nerveuses : techniques, pièges, solutions, par P. Seror. 2005, 224 pages.
Tumeurs cérébrales : du diagnostic au traitement, par J. Philippon. 2004, 304 pages.
Atlas interactif de neuroanatomie
clinique
Atlas photographique
Laurent Thines
Laurent Tatu
Frédéric Lemarchand
Avec la collaboration de :
Marc Baroncini, Denys Fontaine, Jean-Paul Francke, Jean-Pierre Pruvo
2e édition
DANGER
LE
PHOTOCOPILLAGE
TUE LE LIVRE
Ce logo a pour objet d’alerter le lecteur sur la menace que représente pour l’avenir de l’écrit, tout particulièrement
dans le domaine universitaire, le développement massif du «photo-copillage». Cette pratique qui s’est généralisée,
notamment dans les établissements d’enseignement, provoque une baisse brutale des achats de livres, au point que
la possibilité même pour les auteurs de créer des œuvres nouvelles et de les faire éditer correctement est aujourd’hui
menacée.
Nous rappelons donc que la reproduction et la vente sans autorisation, ainsi que le recel, sont passibles de poursuites.
Les demandes d’autorisation de photocopier doivent être adressées à l’éditeur ou au Centre français d’exploitation du
droit de copie : 20, rue des Grands-Augustins, 75006 Paris. Tél. 01 44 07 47 70.
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par le caractère scientifique ou d’information de l’œuvre dans laquelle elles sont incorporées (art. L. 122-4, L. 122-5 et L. 335-2 du Code
de la propriété intellectuelle).
© 2016, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
ISBN : 978-2-294-74694-9
e-ISBN : 978-2-294-74841-7
Elsevier Masson SAS, 62, rue Camille-Desmoulins, 92442 Issy-les-Moulineaux cedex
www.elsevier-masson.fr
Liste des collaborateurs
Baroncini, Marc, praticien hospitalier, neurochirurgien,
clinique neurochirurgicale, centre hospitalier régional
universitaire, Lille.
Fontaine, Denys, professeur des universités–praticien hospitalier, neurochirurgien, service de neurochirurgie, centre
hospitalier universitaire Pasteur, Nice.
Francke, Jean-Paul, professeur des universités, doyen de
la faculté de médecine Henri-Warembourg, laboratoire
d’anatomie, Lille.
Laurent, Emmanuel, infographiste, laboratoire d’anatomie, Besançon.
Lemarchand, Frédéric, manipulateur d’électroradiologie,
service de neuroradiologie, centre hospitalier régional
universitaire, Lille.
Pruvo, Jean-Pierre, professeur des universités, praticien hospitalier, chef du service de neuroradiologie, centre hospitalier régional universitaire, Lille.
Tatu, Laurent, professeur des universités–praticien hospitalier, neurologue et anatomiste, centre hospitalier régional universitaire de Besancon, laboratoire d’anatomie,
Université de Franche-Compté.
Thines, Laurent, professeur des universités–praticien
­hospitalier, neurochirurgien, centre hospitalier régional
universitaire de Université de Franche-compté.
V
Remerciements
Nous tenons à remercier différents intervenants grâce à
l’aide desquels la réalisation ou la finalisation de ce projet
a été possible :
Vianney Le Thuc, ingénieur informaticien, pour ses conseils
techniques dans la réalisation des compléments en ligne ;
l’équipe des manipulateurs d’électroradiologie du service
de neuroradiologie qui a apporté soutien et disponibilité
tout au long de la réalisation de ce projet ;
les équipes des laboratoires d’anatomie de Lille et de
Besançon pour leur aide dans la préparation des pièces
anatomiques et la réalisation des schémas du chapitre 10.
-
VII
À Laurence, Eliot, Ethan et Eden,
À mes parents,
À D&D
Laurent Thines
À Nathalie, Agathe, Margot et Victor
Frédéric Lemarchand
À ma femme et mes enfants
Laurent Tatu
IX
Préface
Préfacer un tel travail est un bonheur que j’espère communiquer au futur lecteur et utilisateur de ce magnifique atlas
interactif. Tout est là : l’exceptionnelle qualité des pièces
anatomiques du laboratoire d’anatomie de Lille autour de
Jean-Paul Francke, le choix des préparations par Laurent
Thines, de son œil clinique et opératoire, illustrant le parti
pris de montrer les structures indispensables à la connaissance du système nerveux. C’est aussi comme cela que
s’exprime la qualité d’une école professionnelle de neurochirurgie, qui depuis Lille, marque l’école française de son
empreinte depuis longtemps.
Le lecteur novice y trouvera une base indispensable de
connaissances. L’averti poussera plus loin et découvrira la
pertinence des choix des vues et les structures présentées
par une interactivité conviviale et simple. À tout moment,
un texte court associé à chaque structure identifiée comblera les curieux. Les corrélations neuroradiologiques
issues de l’école lilloise autour de Jean-Pierre Pruvo, école
rigoureuse et pédagogique, sont pertinentes et supportent
l’apprentissage élémentaire de la neuro-imagerie.
Plongez-vous sans attendre dans un exercice d’apprentissage intelligent.
Marc Braun
Professeur des universités, Praticien hospitalier, CHU Nancy, Service
de neuroradiologie
XI
Introduction
«Tu me dis, j’oublie.Tu m’enseignes, je me
souviens.Tu m’impliques, j’apprends.»
Benjamin Franklin (1706–1790)
Il n’y a pas dans l’organisme humain de groupement d’organes plus fascinant et plus complexe que le système nerveux central. Cette complexité se retrouve à tous les niveaux
d’analyse, qu’ils soient macroscopique, microscopique ou
fonctionnel, et vaut probablement à la partie de l’anatomie
qui étudie ces structures, la neuroanatomie, la réputation
d’une matière ardue. Des ouvrages très détaillés et d’excellente qualité existent déjà et ont permis à des générations
entières d’étudiants d’approfondir leurs connaissances dans
ce domaine. Cependant, à l’ère de la diffusion de nouveaux
outils multimédias dédiés à l’apprentissage, vers les lieux
d’enseignement et vers le grand public, le manque de supports reflétant cette évolution dans le domaine de la neuroanatomie nous a interpellés. C’est donc sur ce constat que
nous avons débuté ce travail, et que nous sommes heureux
de pouvoir vous présenter la deuxième édition de cet atlas
interactif d’anatomie crânienne, encéphalique rachidienne
et de la moelle rachidienne.
Objectifs
Le but principal de ce projet était de fournir un nouveau
support à tous ceux désireux d’apprendre ou de perfectionner leur connaissance de la neuroanatomie. Et pour
répondre à la citation précédente, il nous fallait donc créer
une interface permettant à la fois de faire participer plus
activement le lecteur à son propre apprentissage et de lui
proposer un environnement plus ludique qui aplanisse la
rudesse du sujet et qui, par ses différentes voies d’entrée
(livre, compléments en ligne, texte, image), soit plus favorable au travail de mémorisation. Enfin, nous tenions à
rester proches des préoccupations pratiques du lecteur en
lui fournissant les éléments lui permettant de développer
directement à partir des données anatomiques une meil-
leure compréhension des fonctions du système nerveux
central, des processus pathologiques qui le touchent, voire
des techniques diagnostiques ou thérapeutiques qui lui
sont appliquées. Ainsi, sans faire de cet atlas un traité de
neuroanatomie fonctionnelle, nous avons tenu à accompagner la description anatomique de chaque structure de
ces caractéristiques fonctionnelles ainsi que d’exemples de
pathologies ou d’applications techniques directes.
Structure
Atlas interactif de neuroanatomie clinique a été conçu afin de
couvrir l’ensemble des subdivisions de l’anatomie de l’extrémité céphalique, de la colonne vertébrale et du système nerveux central. Les deux premiers chapitres s’intéressent aux
enveloppes crâniennes et à leurs rapports anatomiques avec
l’encéphale. Les quatre chapitres suivants décrivent les structures cérébrales en partant de la périphérie (cortex) vers les
structures les plus profondes (noyaux gris et ventricules). Les
septième et huitième chapitres se focalisent sur l’anatomie
des structures de la fosse crânienne postérieure (tronc cérébral, nerfs crâniens et cervelet). Le neuvième chapitre fait la
synthèse des structures artérielles et veineuses assurant la
vascularisation de l’encéphale. Le dernier chapitre traite de
l’anatomie de la moelle spinale et de ses enveloppes.
L’atlas est structuré en deux parties complémentaires :
l’une traditionnelle sous la forme d’un livre et l’autre
« multimédia » sous la forme de compléments en ligne.
Le livre associe une description anatomique et fonctionnelle classique à de nombreux schémas et planches
anatomiques photographiques (originales par rapport
aux compléments en ligne), ainsi qu’à des clichés radiologiques appropriés (130 figures au total). Pour chaque
structure, sont soulignées, dans la mesure du possible,
les implications directes pour la compréhension de la
pathologie ou des moyens diagnostiques (imagerie neuroradiologique) et thérapeutiques. Les compléments en
ligne sont composés de 63 planches photographiques
XV
Introduction
interactives. Un effort ­particulier a été porté pour proposer des vues anatomiques dont l’orientation ou l’angle
de vue soit différent de ce qui est habituellement présenté dans les manuels classiques de neuroanatomie. Sur
chaque planche, le survol des différentes structures anatomiques ou de leur dénomination entraîne l’activation
de leur contour. Il est ainsi possible de façon rapide et
aisée de mémoriser les noms de chaque élément anatomique ou de tester ces connaissances à partir de l’index
de chaque planche. De plus, la sélection de la structure
ou de sa dénomination sur la planche fait apparaître une
fenêtre qui donne accès à la description résumée tirée du
livre, ce qui permet d’un simple coup d’œil d’intégrer les
caractéristiques essentielles de celle-ci. Le dernier chapitre des compléments en ligne comporte des planches
d’anatomie sérielle dans les trois plans de l’espace qui
sont corrélées aux coupes équivalentes en imagerie par
résonance magnétique (IRM). Chaque structure anatomique dans les compléments en ligne est accessible
dans le menu par trois chemins : soit par le ou les chapitres qui s’y rapportent, soit par l’index global, soit par
le texte qui lui est dédié. Ce dernier mode de présentation sera particulièrement utile pour les lecteurs qui
désirent accéder directement aux données concernant
une structure précise. L’onglet « Liste » permet d’afficher
les numéros des planches dont les renvois se trouvent
dans chaque chapitre du livre. Enfin, nous avons tenu
à ce que ces compléments en ligne soient, en plus d’un
outil d’apprentissage, un outil d’enseignement pour tous
ceux qui participent à la diffusion des neurosciences.
Matériel et méthodes
Les planches de dissection de l’atlas ont été réalisées au
sein des laboratoires d’anatomie des facultés de médecine de Lille et de Besançon (L. Thines, L. Tatu). Le travail était fondé sur huit têtes et un tronc d’individus
humains adultes sans pathologie préalable du système
nerveux central. Ces spécimens ont été prélevés puis
fixés dans du formol pendant plusieurs semaines. Trois
pièces destinées à la mise en évidence de la vascularisation encéphalique ont été extraites fraîches et, après rinçage, leur système vasculaire a été rempli avec du latex
coloré en rouge pour les deux artères carotides internes
et les deux artères vertébrales, et en bleu pour les deux
veines jugulaires internes, permettant ainsi la mise en
évidence respective des systèmes artériels et veineux.
Certaines pièces ont été recolorées extérieurement
XVI
pour améliorer la définition des structures vasculaires.
Une des pièces a été utilisée pour mettre en évidence
l’anatomie corticale. Une fois les pièces conditionnées,
une dissection précautionneuse pas à pas était réalisée
avec la prise de photographies numériques à chaque
étape comportant des vues standard et des vues non
conventionnelles. Les trois dernières pièces ont été destinées à la réalisation de coupes dans les trois plans de
l’espace : coronal, sagittal et axial. Les sections étaient
réalisées tous les 3 mm à l’aide d’une scie à ruban. Enfin,
un crâne sec a permis la réalisation des photographies
descriptives des structures osseuses.
Une fois les planches photographiques enregistrées, une
sélection drastique a été réalisée pour ne retenir que 63 d’entre
elles et couvrir l’ensemble du plan proposé. Les planches
brutes ont subi alors un processus de mise en forme à l’aide
du logiciel Photoshop® (Adobe Systems Incorporated,
États-Unis) puis du logiciel GIMP® (GIMP team) comportant les étapes suivantes : recadrage, mise sur fond noir,
ajustement de luminosité et de contraste, correction des
couleurs, redimensionnement, optimisation de la résolution, correction des imperfections de dissection, annotation
des planches destinées au livre, et réalisation des schémas.
Les planches ainsi formatées ont été imprimées pour la réalisation un à un des calques papier des contours des structures anatomiques, chacune d’entre elles étant référencée
dans un index alphabétique. Les calques ont ensuite été
numérisés puis rendus transparents. À partir de ce stade,
chaque planche des compléments en ligne a été conçue à
l’aide du logiciel SWiSH MAX® (SWiSHzone.com Pty Ltd,
NSW, Australie), un logiciel d’animation d’image et de texte
produisant des documents au format Shockwave Flash®
(Adobe Systems Incorporated, États-Unis) de la façon suivante : le calque est superposé à la planche d’origine, les
contours sont surlignés, lissés à l’aide de l’outil «courbe de
Bézier» et animés, les liens structure–­dénomination–description sont établis. Enfin, la structuration du menu est
réalisée ainsi que les différents modules : chapitre, index
(lien dénomination–structure–planche anatomique), liste
(lien numéro de planche–planche anatomique) et texte
(lien dénomination–structure).
Terminologie
La terminologie utilisée dans cet Atlas interactif de neuro­
anatomie clinique est celle de la sixième et dernière édition
des Nomina Anatomica (2011) francisée par le Collège
médical français des professeurs d’anatomie.
Introduction
Conclusion
La neuroanatomie est une matière captivante et nous espérons
que ce nouveau support d’apprentissage aidera à sa diffusion
auprès du plus grand nombre grâce à la richesse et à la qualité
photographique des planches de dissection, la facilité de navigation et l’interactivité des compléments en ligne Encéphalia.
Nous pensons que cet ouvrage pourra répondre aux exigences pédagogiques actuelles et sera un outil utile à tous les
niveaux de la formation médicale ou paramédicale et plus généralement pour tous les membres de la famille des neurosciences.
«En enseignant, les hommes apprennent.»
Sénèque (− 4 av. J.-C. – 65 ap. J.-C.)
Les numéros à la suite des intertitres et précédés du logo
renvoient aux 63 planches interactives des compléments
en ligne.
XVII
Avertissement
Information sur la navigation dans les compléments en ligne
A. Le contenu des compléments en ligne est accessible par la barre de menu principal en bas de l’écran grâce à cinq
entrées : «Chapitres» (1), «Index» (2), «Liste» (3), «Textes» (4) et «Diaporama» (5). Le lecteur a toujours la possibilité de
revenir au menu principal en cliquant sur le logo «Encéphalia» en bas à gauche de l’écran.
B. En cliquant dans le menu principal sur «Chapitres» (1), le lecteur atteint une sous-section dont le menu donne accès
aux 63 planches anatomiques interactives regroupées selon le plan d’étude du livre.
C et D. Sur chaque planche, le survol des différentes structures anatomiques ou de leur dénomination entraîne simultanément l’activation de leur contour et l’éclairage de la dénomination.
XIX
Avertissement
E. En sélectionnant, par un simple clic gauche, la structure ou sa dénomination sur la planche, le lecteur ouvre une fenêtre
qui affiche la description résumée de la structure tirée du livre.
F. La dernière partie présente, de façon complémentaire au livre, des planches d’anatomie sérielle dans les trois plans de
l’espace qui sont corrélées aux coupes équivalentes en imagerie par résonance magnétique (IRM).
G. L’«Index» (2) permet de retrouver facilement toutes les planches contenant une structure anatomique donnée présente dans les compléments en ligne. En cliquant sur l’un des numéros de planche présent en face de la structure recherchée
(classée par ordre alphabétique), le lecteur fait apparaître la planche anatomique contenant cette structure.
H. La partie «Textes» (4) permet au lecteur d’accéder à la description des structures dont un commentaire est présent
dans les compléments en ligne.
I et J. La partie «Diaporama» (5) présente au lecteur toutes les planches anatomiques sans aucune annotation. Celles-ci
sont téléchargeables par simple clic sur la vignette de la planche souhaitée.
XX
1
Chapitre
Enveloppes crâniennes
L. Thines
PLAN DU C HAPITRE
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
© 2016, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Cuir chevelu
2
Ostéologie du crâne
4
Méninges
9
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
Cuir chevelu
Définition
Le cuir chevelu comprend cinq plans de la superficie à la
profondeur :
l la peau ;
l le tissu cellulaire sous-cutané ;
l le plan musculo-aponévrotique ;
l le tissu conjonctif lâche sous-aponévrotique ;
l le péricrâne.
Peau 1
La peau est très épaisse et adhérente au plan sous-jacent.
Glabre à sa partie antérieure frontale, elle est, sur tout le
reste de sa surface, recouverte de cheveux dont le point
d'implantation (épi) débute à mi-distance entre le bregma
et le sommet de la nuque. Elle recouvre latéralement le
muscle temporal et son aponévrose (fig. 1.1).
Pathologie
La peau est riche en glandes sébacées qui peuvent parfois donner des kystes sébacés ou loupes.
Tissu cellulaire sous-cutané
2
Il est composé de travées de tissu conjonctif très denses.
Il est solidaire à la fois de la face profonde du derme et du
plan musculo-aponévrotique. C'est dans son épaisseur que
cheminent les vaisseaux et nerfs destinés au cuir chevelu.
Plan musculo-aponévrotique
3
Il comprend en avant les deux ventres frontaux (fig. 1.1), en
arrière les deux ventres occipitaux reliés entre eux par la galéa
aponévrotique, le tout constituant le muscle occipitofrontal. Ils sont innervés respectivement par un rameau frontal
et auriculaire postérieur du nerf facial (VII). Ces muscles très
minces, symétriques sont adhérents, ainsi que la galéa, à la
face profonde de la peau et s'insèrent en avant sur la ligne
sourcilière et en arrière sur la ligne occipitale supérieure.
Application technique
Lors de la réalisation d'un lambeau cutané en vue
d'effectuer une craniotomie «frontoptérionale», il faut
respecter la branche frontale du nerf facial qui chemine
dans la graisse sous-cutanée en regard du ptérion. Pour
cela, il est possible de passer entre les aponévroses
superficielle et profonde du muscle temporal ou de
désinsérer le muscle temporal lui-même (fig. 1.2).
Tissu conjonctif lâche
2, 3
Il forme entre le péricrâne et le plan musculo-aponévrotique une zone de glissement qui permet la mobilisation
des couches superficielles par rapport au crâne.
Fig. 1.1
Cuir chevelu et muscle temporal, vue latérale gauche.
1 : Cuir chevelu. 2 : Aponévrose du muscle temporal. 3 : Muscle
occipitofrontal, ventre frontal. 4 : Péricrâne.
2
Fig. 1.2
Lambeau et volet frontoptérional gauche.
1 : Lambeau cutané. 2 : Volet crânien. 3 : Muscle temporal désinséré.
1. Enveloppes crâniennes
Péricrâne
Il s'agit du périoste de la voûte crânienne (fig. 1.1). Il est très
adhérent au niveau des sutures et se décolle plus facilement
entre elles.
Pathologie
La formation, chez le nouveau-né, d'un hématome
entre os et péricrâne constitue un céphalhématome
(fig. 1.3).
Application technique
frontal et un rameau pariétal qui vascularisent respectivement les parties antérieure et moyenne du cuir chevelu ;
l l'artère auriculaire postérieure : branche de l'artère carotide externe, après avoir cravaté le nerf facial, elle passe
entre l'auricule et le processus mastoïde pour vasculariser
la partie postérolatérale du cuir chevelu. Elle est anastomosée en avant avec la branche pariétale de l'artère temporale
superficielle, et en arrière avec l'artère occipitale ;
l l'artère occipitale : branche de l'artère carotide externe, elle
traverse l'insertion occipitale du muscle trapèze pour vasculariser le pôle postérieur du cuir chevelu. Elle est anastomosée avec
son homologue controlatéral et l'artère auriculaire postérieure.
Cette membrane résistante peut être prélevée par le
neurochirurgien comme substitut autologue de réparation de la dure-mère lors d'une chirurgie intracrânienne.
Vascularisation
Les artères qui vascularisent le cuir chevelu sont, d'avant en
arrière (fig. 1.4) :
l l'artère supratrochléaire : branche médiale de l'artère
ophtalmique (artère carotide interne), elle part du canthus
interne de l'œil pour rejoindre la région frontale en passant
le rebord orbitaire ;
l l'artère supra-orbitaire : branche latérale de l'artère ophtalmique (artère carotide interne), elle gagne la région frontale en passant par le canal supra-orbitaire ;
l l'artère temporale superficielle : branche de l'artère carotide externe, elle se divise en avant du tragus en un rameau
a
Fig. 1.3
Céphalhématome (flèche).
b
Fig. 1.4
Schéma de la vascularisation du cuir chevelu (a) et artériographie (b) de l'artère carotide externe, vues latérales gauches.
1 : Artère supratrochléaire. 2 : Artère supra-orbitaire. 3 : Artère temporale superficielle. 4 : Artère temporale superficielle, rameau frontal. 5 :
Artère temporale superficielle, rameau pariétal. 6 : Artère auriculaire postérieure. 7 : Artère occipitale.
3
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
Pathologie
La maladie de Horton ou artérite gigantocellulaire est
une panartérite à cellules géantes segmentaire et plurifocale prédominant dans les vaisseaux de moyen et de
gros calibre du territoire céphalique (essentiellement au
niveau des branches de l'artère carotide externe dont
l'artère temporale superficielle), mais capable de diffuser
à tous les gros troncs artériels. Une biopsie sur au moins
3 cm d'une des branches de l'artère temporale superficielle peut aider au diagnostic dans la majorité des cas.
Application technique
Lors d'une intervention neurochirurgicale crânienne,
l'incision du scalp doit respecter les pédicules vasculaires du cuir chevelu afin de permettre une cicatrisation optimale de la plaie. C'est la raison pour laquelle
sont réalisés, le plus souvent, des lambeaux arciformes à
charnière vers le bas ou des incisions linéaires verticales.
Les veines de la région frontale se drainent vers la veine
faciale. Les veines de la région temporopariétale se drainent vers
la veine temporale superficielle, satellite de l'artère temporale
superficielle. Les veines de la région occipitale se drainent vers
les veines auriculaires postérieure et occipitale. On retrouve de
façon superposable un réseau veineux dans le diploé du crâne :
veines diploïques frontales, temporales et occipitales. Le réseau
veineux intracrânien communique avec le réseau superficiel
par des veines émissaires transosseuses : veines émissaires frontales, pariétales, occipitales et mastoïdiennes.
orbitaire. La région temporopariétale est innervée en avant
par les rameaux zygomaticofacial (en regard du processus
zygomatique de l'os frontal) et zygomaticotemporal (sous
l'aponévrose temporale) du nerf maxillaire (V2) et en arrière
par le nerf auriculotemporal issu du nerf mandibulaire (V3),
qui chemine en avant du tragus le long de l'artère temporale superficielle. La région mastoïdienne est innervée par
le nerf grand auriculaire et le nerf petit occipital issus du
plexus cervical. La région occipitale est innervée par le nerf
grand occipital issu du rameau postérieur du 2e nerf cervical (nerf d'Arnold) et qui traverse l'insertion occipitale du
muscle trapèze le long de l'artère occipitale, 2 cm en dehors
de la protubérance occipitale externe (fig. 1.5).
Ostéologie du crâne
Définition
Le crâne (fig. 1.6 et 1.7) désigne la partie postérieure de la
tête osseuse dont la partie antérieure est constituée par
la face. Il contient les méninges crâniennes, les vaisseaux
intracrâniens et l'encéphale. Sa paroi supérieure convexe
et lisse est appelée calvaria ou voûte crânienne et sa paroi
inférieure est appelée base du crâne (détail dans le chapitre 2). Son sommet, situé quelques centimètres en arrière
du bregma, est appelé vertex. Le crâne est constitué de huit
os, quatre impairs, médians et symétriques (os frontal, os
ethmoïde, os sphénoïde, os occipital) et deux pairs, latéraux (os pariétaux, os temporaux).
Application technique
Lors d'une intervention neurochirurgicale crânienne, la
craniotomie (réalisation d'un volet crânien) peut ouvrir des
lacs veineux diploïques au travers desquels, quand la tête
du patient est très surélevée (pression veineuse négative),
peut se produire une embolie gazeuse (passage d'air dans le
réseau veineux vers le cœur et les artères pulmonaires pouvant produire une défaillance respiratoire ou cardiaque).
Le drainage lymphatique se fait pour la région frontale
vers les nœuds lymphatiques submandibulaires, pour la
région pariétale vers les nœuds lymphatiques parotidiens
ou mastoïdiens et pour la région occipitale vers les nœuds
lymphatiques sous-occipitaux.
Innervation
La région frontale est innervée par les rameaux médial et
latéral du nerf supra-orbitaire. Il est issu du nerf ophtalmique (V1) et pénètre cette région par l'incisure supra4
Fig. 1.5
Schéma de l'innervation du cuir chevelu, vue latérale gauche.
1 : Rameau médial du nerf supra-orbitaire. 2 : Rameau latéral du nerf
supra-orbitaire. 3 : Nerf auriculotemporal. 4 : Nerf grand auriculaire.
5 : Nerf petit occipital. 6 : Nerf grand occipital.
1. Enveloppes crâniennes
on préconise une infiltration en couronne à la base du
scalp pour anesthésier l'ensemble de sa surface.
Dans la névralgie d'Arnold, céphalée occipitale irradiant
jusqu'au vertex et liée souvent à une souffrance articulaire cervicale haute arthrosique, l'infiltration radioguidée des articulations postérieures C1–C2 ou du point
de passage occipital du nerf grand occipital pourra
constituer un test diagnostique et thérapeutique.
Os frontal
Fig. 1.6
Organisation générale du crâne, vue latérale droite.
Fig. 1.7
Exocrâne, vue supérieure.
1 : Os nasaux. 2 : Écaille de l'os frontal. 3 : Suture coronale. 4 :
Bregma. 5 : Vertex. 6 : Suture interpariétale.
Application technique
Les blocs anesthésiques du cuir chevelu concernent un
ou plusieurs des points de passage de ces nerfs selon
le territoire d'anesthésie recherché. Dans certains cas,
4, 5, 8
L'os frontal comporte deux parties (fig. 1.8 à 1.10).
l L'écaille, verticale, forme la convexité frontale et est unie
en haut aux os pariétaux (suture coronale ou frontopariétale,
oblique en haut en arrière), en bas au niveau des ptérions,
aux grandes ailes du sphénoïde (suture sphénofrontale) et
en avant aux os nasaux (sutures frontonasales ou nasion),
aux os maxillaires (sutures frontomaxillaires) et aux os zygomatiques (sutures frontozygomatiques). La bosse frontale
antérieure située au-dessus du nasion est appelée glabelle.
L'écaille présente juste au-dessus de la partie moyenne du
bord supra-orbitaire le foramen supra-orbitaire.
Fig. 1.8
Exocrâne, vue latérale droite.
1 : Écaille de l'os frontal. 2 : Os pariétal. 3 : Suture frontopariétale
ou coronale. 4 : Grande aile de l'os sphénoïde. 5 : Suture
sphénofrontale. 6 : Os nasal. 7 : Suture frontonasale. 8 : Os
maxillaire. 9 : Suture frontomaxillaire. 10 : Os zygomatique.
11 : Suture frontozygomatique. 12 : Glabelle. 13 : Bord supraorbitaire. 14 : Foramen supra-orbitaire. 15 : Suture sphénopariétale.
16 : Suture sphénosquameuse. 17 : Suture squameuse. 18 : Écaille
de l'os temporal. 19 : Processus zygomatique. 20 : Suture
temporozygomatique. 21 : Processus ptérygoïde de l'os sphénoïde.
22 : Suture pariétomastoïdienne. 23 : Processus mastoïde. 24 : Suture
squamosomastoïdienne. 25 : Suture lambdoïde.
5
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
Fig. 1.9
Endocrâne, vue postérosupérieure.
1 : Partie orbitaire de l'os frontal. 2 : Sinus frontal. 3 : Crista galli. 4 : Lame criblée de l'os ethmoïde. 5 : Petite aile de l'os sphénoïde. 6 : Jugum
sphénoïdal. 7 : Limbus sphénoïdal. 8 : Sillon préchiasmatique. 9 : Tubercule de la selle. 10 : Selle turcique. 11 : Processus clinoïde antérieur.
12 : Canal optique. 13 : Processus clinoïde moyen. 14 : Sillon carotidien. 15 : Dos de la selle. 16 : Processus clinoïde postérieur. 17 : Fissure
orbitaire supérieure. 18 : Grande aile de l'os sphénoïde. 19 : Foramen rond. 20 : Foramen ovale. 21 : Sillons des vaisseaux méningés. 22 : Face
antérieure de la partie pétreuse. 23 : Eminencia arcuata. 24 : Méat acoustique interne. 25 : Bord supérieur de la partie pétreuse. 26 : Fossa
subarcuata. 27 : Suture pétro-occipitale et sillon du sinus pétreux inférieur. 28 : Écaille de l'os temporal. 29 : Sillon du sinus pétreux supérieur.
30 : Face postérieure de la partie pétreuse. 31 : Sillon du sinus sigmoïde. 32 : Apex de la partie pétreuse. 33 : Empreinte trigéminale. 34 : Clivus.
35 : Canal du nerf hypoglosse. 36 : Partie basilaire de l'os occipital. 37 : Foramen jugulaire. 38 : Foramen magnum.
La partie orbitonasale entre en contact en dedans avec
les os nasaux et l'ethmoïde, et forme en dehors les toits des
deux orbites.
Il est creusé de deux cavités aériques séparées par un septum osseux, les sinus frontaux qui communiquent en bas
avec les fosses nasales par les canaux frontonasaux. Ceux-ci
s'étendent de chaque côté de l'orifice supérieur à l'ostium
méatique (méat moyen) au travers de chaque masse latérale
de l'ethmoïde. Le sinus frontal n'apparaît qu'à l'âge de 2 ans et
se développe à partir d'une cellule ethmoïdale antérieure. Sa
taille est variable d'un individu à l'autre, et pour une même
personne, d'un côté à l'autre. Il peut être hypoplasique ou
s'étendre très loin en arrière et en dehors au niveau du toit
de l'orbite et du processus orbitaire externe.
l
6
Chez le nouveau-né, l'os frontal est divisé en deux parties
par une suture sagittale, la suture métopique.
Os ethmoïde
9
Essentiellement dévolu à la constitution des fosses nasales
par sa lame perpendiculaire (cloison nasale) et ses masses
latérales (sinus ethmoïdaux ou cellules ethmoïdales), l'os
ethmoïde participe à la constitution de la fosse crânienne
antérieure avec la lame criblée. Il s'agit d'une fine lame
osseuse horizontale perforée de nombreux orifices laissant
passer les filets olfactifs. Elle est surmontée par une crête
osseuse, la crista galli, qui donne insertion à la partie antérieure de la faux du cerveau (fig. 1.8 à 1.10).
1. Enveloppes crâniennes
40
33
6
19
1
34
29
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39
17
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28
32
Fig. 1.10
Endocrâne, vue latérale et supérieure gauche.
1 : Partie orbitaire de l'os frontal. 2 : Cristal galli. 3 : Foramen du nerf ethmoïdal antérieur et de l'artère ethmoïdale antérieure. 4 : Suture frontoethmoïdale. 5 : Lame criblée. 6 : Petite aile de l'os sphénoïde. 7 : Jugum sphénoïdal. 8 : Limbus sphénoïdal. 9 : Canal optique. 10 : Processus
clinoïde antérieur. 11 : Fissure orbitaire supérieure. 12 : Fissure orbitaire inférieure. 13 : Pilier optique. 14 : Sillon préchiasmatique. 15 : Foramen
rond. 16 : Grande aile de l'os sphénoïde. 17 : Foramen ovale. 18 : Foramen épineux. 19 : Foramen carotico-clinoïdien. 20 : Processus clinoïde
moyen. 21 : Tubercule de la selle. 22 : Selle turcique. 23 : Sillon carotidien. 24 : Processus clinoïde postérieur. 25 : Dos de la selle. 26 : Trou
déchiré. 27 : Canal carotidien. 28 : Sillon du nerf grand pétreux. 29 : Apex de la partie pétreuse de l'os temporal. 30 : Clivus. 31 : Bord supérieur
de la partie pétreuse. 32 : Sillon du sinus pétreux supérieur. 33 : Méat acoustique interne. 34 : Foramen jugulaire. 35 : Sillon du sinus pétreux
inférieur. 36 : Empreinte trigéminale. 37 : Canal du nerf hypoglosse. 38 : Foramen magnum. 39 : Canal condylien. 40 : Sillon du sinus sigmoïde.
41 : Tubercule jugulaire.
Os sphénoïde
5, 7, 9
C'est l'os central de la base du crâne (fig. 1.8 à 1.10). Il
participe à la fois à la constitution des fosses crâniennes
antérieure et moyenne. Il comporte une partie médiane,
le corps, une partie latérale constituée de chaque côté par
une petite aile et une grande aile, et une partie inférieure
constituée par les processus ptérygoïdes.
Le corps est creusé par les deux sinus sphénoïdaux,
souvent asymétriques, séparés par une cloison osseuse
paramédiane. Chaque sinus s'ouvre en avant à la partie postérieure de la fosse nasale correspondante par un ostium
situé en haut, de part et d'autre du rostrum sphénoïdal,
éperon osseux à la partie antérieure du corps. La partie
supérieure du corps comporte d'avant en arrière : le jugum
et le limbus sphénoïdal qui participent à l'étage antérieur, le
sillon préchiasmatique, la selle turcique (entre tubercule et
dos de la selle, et qui accueille l'hypophyse) et les processus
clinoïdes postérieurs qui participent à la fosse crânienne
moyenne. La face latérale du corps présente l'empreinte de
l'artère carotide interne appelée sillon carotidien. La face
postérieure du corps se prolonge en bas par la partie basilaire de l'os occipital formant ainsi le clivus.
La petite aile du sphénoïde délimite à sa partie médiale
le canal optique dont le plancher est constitué par le pilier
optique. Elle se prolonge en arrière et en dedans par le
7
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
processus clinoïde antérieur. Parfois, ce dernier est uni
à un processus clinoïde moyen pour former un foramen
carotico-clinoïdien.
La grande aile du sphénoïde limite en haut avec la petite
aile la fissure orbitaire supérieure. Elle est ensuite traversée
à sa base inféromédiale successivement de haut en bas par
les foramens rond, ovale et épineux. Sur la convexité, son
écaille s'unit à l'os pariétal pour former le ptérion, barre du
H suturaire entre les os frontal, pariétal, temporal et sphénoïde. En bas et en arrière, elle limite avec l'apex pétreux le
trou déchiré.
Os occipital
5, 6, 9
L'os occipital est situé à la partie postéro-inférieure du
crâne. Il s'unit en avant et en haut au sphénoïde par sa
partie basilaire, latéralement aux processus mastoïdes
des os temporaux (sutures occipitomastoïdiennes) et
en haut aux os pariétaux (sutures pariéto-occipitales ou
lambdoïdes). L'angle suturaire entre os pariétal, occipital
et processus mastoïde est appelé astérion. Il présente une
large ouverture, le foramen magnum, qui laisse passage à
la jonction bulbomédullaire, aux méninges de la jonction
occipitocervicale, aux artères vertébrales, spinales antérieures et postérieures et aux nerfs accessoires (XI). Son
bord antérieur est appelé basion et son bord postérieur
opisthion. Sa face externe présente à sa partie moyenne
la crête occipitale externe, entre le bord postérieur du
foramen magnum et la protubérance occipitale externe
(inion). De part et d'autre de cette dernière part la ligne
nuchale supérieure, insertion des muscles trapèzes. L'os
occipital s'articule en bas avec les foveas articulaires supérieures de l'atlas (première vertèbre cervicale) grâce aux
condyles occipitaux (fig. 1.8 à 1.10).
Os pariétal
4, 5, 8, 9
Situés à la partie haute et moyenne de la voûte (entre
os frontal et occipital), les os pariétaux ont une forme
convexe et s'unissent sur la ligne médiane au niveau
de la suture interpariétale ou sagittale. L'angle entre
suture coronale et sagittale est appelé bregma et celui
entre suture sagittale et pariéto-occipitale est appelé
lambda. Il présente à sa face externe les lignes temporales supérieure et inférieure respectivement zones
d'insertion de l'aponévrose temporale et du muscle
temporal. Il s'unit en bas à la grande aile du sphénoïde
(ptérion) et à l'os temporal (sutures pariétosquameuse
et pariétomastoïdienne).
8
Os temporal
4, 5, 6, 7, 9
L'os temporal comporte trois parties : squameuse, pétreuse
et tympanique (fig. 1.8 à 1.10).
L'écaille est unie en haut à l'os pariétal (suture squameuse), en
avant à la grande aile du sphénoïde (suture sphénosquameuse)
et en arrière au rocher (suture squamosomastoïde). Elle se prolonge latéralement par le processus zygomatique qui vient se
fixer sur l'os zygomatique (suture temporozygomatique).
Le rocher a une forme pyramidale à base externe et est
orienté en avant et en dedans. Il est uni en arrière à l'os occipital, en avant à l'écaille temporale et en dedans au sphénoïde. Il contient les cavités de l'oreille moyenne (audition)
et de l'oreille interne (audition par la cochlée et équilibre
par les canaux semi-circulaires). Il est traversé par le canal
carotidien (artère carotide interne intrapétreuse) et le canal
du nerf facial qui s'ouvre au niveau du foramen stylomastoïdien. Il se prolonge en bas par le processus mastoïde, qui
contient les cellules mastoïdiennes communiquant avec les
cavités de l'oreille moyenne, et par le processus styloïde.
La partie tympanique, située sous l'écaille temporale,
limite le méat acoustique externe.
Crâne du nouveau-né
À la naissance, les os du crâne sont souples et «mobiles», car
séparés par des sutures (bandes de tissus fibreux) ouvertes
et des fontanelles. Ces sutures facilitent le passage de la tête
au travers de la filière pelvienne lors de l'accouchement et
permettent, par la suite, l'adaptation du volume crânien à
la croissance de l'encéphale.
On retrouve quatre types de suture : sagittale (composée
de la suture métopique puis interpariétale), coronale ou frontopariétale, lambdoïde ou pariéto-occipitale et pariétotemporale. Les sutures ne sont plus fonctionnelles après 3 ans.
On retrouve quatre fontanelles : antérieure ou bregmatique (grande fontanelle), postérieure ou lambdatique (petite
fontanelle), latérale-antérieure, ptérique ou sphénoïdale et
latérale-postérieure, astérique ou mastoïdienne. La fontanelle
postérieure se ferme dans les deux premiers mois, les fontanelles
latérales vers 6 mois et la fontanelle antérieure vers 18 mois.
Pathologie
Les craniosténoses (fig. 1.11) sont des déformations du
crâne liées à la fermeture (synostose) prématurée d'une
ou de plusieurs sutures.
Elles s'accompagnent d'une diminution du diamètre crânien perpendiculairement aux sutures atteintes et d'une
1. Enveloppes crâniennes
Fig. 1.11
Scanner crânien tridimensionnel des craniosténoses.
a. Scaphocéphalie. b. Trigonocéphalie. c. Plagiocéphalie. d. Brachycéphalie.
augmentation du diamètre crânien parallèlement aux
sutures normales (loi de Virchow). Le diag­nostic est avant
tout clinique, car la présentation est en général typique
d'un type de craniosténose. Le bilan radiologique complémentaire (scanner cérébral et crânien) a pour but de
confirmer celui-ci et de planifier le geste chirurgical.
La scaphocéphalie est liée à l'atteinte de la suture
interpariétale.
■
La trigonocéphalie est liée à l'atteinte de la
suture métopique.
■
La plagiocéphalie est liée à l'atteinte d'une hémisuture coronale.
■
La brachycéphalie est liée à l'atteinte de la suture
coronale.
■
L'oxycéphalie est liée à l'atteinte des sutures
coronale et sagittale.
cérébrospinal contenu à la périphérie de l'encéphale au
niveau des citernes délimitées par les méninges. On distingue deux types de méninges : la pachyméninge qui correspond à la dure-mère et la leptoméninge qui correspond
à l'arachnoïde et à la pie-mère.
n
Méninges
Définition
À l'intérieur du crâne, l'encéphale est entouré et protégé
par diverses enveloppes tissulaires ou liquidiennes. Les
enveloppes tissulaires sont constituées par les méninges.
Les enveloppes liquidiennes sont constituées par le liquide
Dure-mère
10, 12
Définition
C'est la méninge épaisse (pachyméninge), fibreuse, très
résistante qui tapisse la face interne du crâne. Au niveau
de la base du crâne, elle est traversée par les orifices laissant
passage aux nerfs crâniens et vaisseaux encéphaliques. Elle
se prolonge au niveau du foramen magnum par la duremère spinale qui tapisse le canal rachidien. Elle est formée
de deux feuillets : externe ou endostéal, au contact de la
face interne du crâne, qui correspond au périoste, et interne
ou méningé qui enveloppe les nerfs crâniens à leur sortie du
crâne et forme également les cloisons intracrâniennes (faux
et tente). Ces cloisons protègent l'encéphale lors des mouvements brusques de la tête en limitant ses déplacements
au sein de la boîte crânienne. La dure-mère se dédouble à
certains endroits pour former les sinus veineux qui assurent
le retour veineux encéphalique (détail dans le chapitre 9)
(fig. 1.12 et 1.13).
9
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
Tente du cervelet
La tente du cervelet est une cloison qui sépare le cerveau
du cervelet et délimite en haut la loge cérébrale (région
sus-tentorielle) qui contient le cerveau, et en bas la fosse
crânienne postérieure (région sous-tentorielle) qui contient
le tronc cérébral et le cervelet. Le bord médial de la tente
(petite circonférence), appelé bord libre, s'insère en avant
sur le processus clinoïde antérieur par le pli pétroclinoïdien
antérieur. Il limite une ouverture ovale dans la tente appelée incisure tentorielle par laquelle passe le tronc cérébral.
Son bord latéral s'insère en arrière sur l'os occipital et en
avant sur le bord supérieur du rocher, puis sur le processus
clinoïde postérieur par le pli pétroclinoïdien postérieur. Il
contient en arrière le sinus transverse et en avant le sinus
pétreux supérieur.
Fig. 1.12
Cerveau, vue postérolatérale gauche, sans (1) et avec (2) sa duremère. Le sinus sagittal supérieur est ouvert (3).
Diaphragme sellaire
Le diaphragme sellaire est une membrane tendue entre le
tubercule de la selle et les processus clinoïdes postérieurs
qui ferme en haut la région sellaire. Il est ouvert en haut
pour laisser passage au pédoncule (ou tige hypophysaire).
Vascularisation
Fig. 1.13
Faux du cerveau et tente du cervelet, vue latérale gauche.
1 : Faux du cerveau. 2 : Sommet de la faux du cerveau. 3 : Base de
la faux du cerveau. 4 : Sinus sagittal supérieur. 5 : Sinus sagittal
inférieur. 6 : Sinus droit. 7 : Tente du cervelet. 8 : Bord libre de la
tente du cervelet. 9 : Sinus transverse. 10 : Sinus pétreux supérieur.
Faux du cerveau et du cervelet
La faux du cerveau est une cloison sagittale qui sépare les
deux hémisphères cérébraux au niveau de la scissure longitudinale. Elle s'insère en avant par un sommet étroit à la
crista galli et en arrière par une base large sur la tente du
cervelet. Son bord supérieur contient le sinus sagittal supérieur, son bord inférieur le sinus sagittal inférieur et sa base
le sinus droit.
La faux du cervelet s'insère à la face inférieure de la tente
jusqu'au trou occipital sur la crête occipitale interne et
sépare les deux hémisphères cérébelleux.
10
13
La dure-mère est vascularisée par diverses artères. La duremère de la fosse crânienne antérieure est vascularisée par
l'artère méningée antérieure issue des artères ethmoïdales
antérieure et postérieure. La dure-mère de la fosse crânienne
moyenne est vascularisée par des branches du siphon de
l'artère carotide interne dont certaines sont également destinées au clivus (branche clivale) et à la tente du cervelet
(branche tentorielle marginale et basale). La dure-mère de
la convexité cérébrale est vascularisée par les branches frontale et pariétale de l'artère méningée moyenne (fig. 1.14) qui
est issue de l'artère maxillaire et qui pénètre dans le crâne
par le foramen épineux. La dure-mère de la fosse crânienne
postérieure est vascularisée par des branches méningées
postérieures issues de l'artère pharyngienne ascendante, de
l'artère occipitale et de l'artère vertébrale.
Le drainage veineux s'effectue vers les sinus duraux.
Innervation
L'innervation de la dure-mère est assurée au niveau de
la fosse crânienne antérieure par des fibres issues du nerf
nasal ; au niveau de la fosse crânienne moyenne, de la tente
du cervelet et de la convexité par des fibres issues des
branches du nerf trijumeau ; au niveau de la fosse crânienne
postérieure par des fibres issues des nerfs X et XII.
1. Enveloppes crâniennes
Fig. 1.14
Artère méningée moyenne, vue latérale gauche.
a. Dissection. (1 : Branche frontale. 2 : Branche pariétale.) b. Artériographie (flèche).
Pathologie
Les fistules artérioveineuses durales intracrâniennes
(fig. 1.15) sont des communications directes anormales entre les artères méningées et les veines ou sinus
duraux. Lorsque la fistule se draine par des veines corticales, elle peut se rompre et provoquer une hémorragie
cérébrale.
Arachnoïde
11
Il s'agit du feuillet superficiel de la leptoméninge. L'arach­
noïde est un tissu conjonctif lâche, translucide et avasculaire.
Son feuillet pariétal tapisse la face interne de la dure-mère et
les cloisons qui en sont issues. Son feuillet viscéral est appliqué sur la pie-mère mais ne s'insinue pas dans les sillons.
Il émet vers la surface piale des trabéculations de fibres de
collagène qui lui donnent son aspect en toile d'araignée.
Les espaces arachnoïdiens sont remplis de liquide cérébrospinal. Par endroits, ces espaces s'élargissent pour constituer les citernes (fig. 1.16) :
l à la base du cerveau ou autour du tronc cérébral : citerne
chiasmatique (entre chiasma et artères carotides internes),
citerne interpédonculaire (entre les pédoncules cérébraux),
citerne ambiante (autour du pédoncule cérébral), citerne de
la grande veine cérébrale, citerne de la lame tectale, citerne
cérébelleuse supérieure (au-dessus du culmen), citerne
Fig. 1.15
Fistule artérioveineuse durale (flèches) pariéto-occipitale à drainage
veineux cortical. Angiographie carotidienne externe gauche, profil.
pontique (autour du pont), citerne médullaire (autour de la
moelle allongée), citerne pontocérébelleuse (au niveau de
l'angle pontocérébelleux), citerne cérébellomédullaire ou
grande citerne (entre face inférieure du cervelet et partie
postérieure de la moelle allongée) ;
l à la surface du cerveau : citerne du sillon central, citerne
de la fosse latérale du cerveau (au fond du sillon latéral, vallée sylvienne), citerne péricalleuse (autour du corps calleux).
L'arachnoïde produit à la convexité cérébrale au travers de la dure-mère des villosités appelées granulations
arachnoïdiennes. Celles-ci s'insinuent dans le sinus sagittal
supérieur ou dans les veines diploïques et sont les sites principaux de résorption du liquide cérébrospinal.
11
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
Fig. 1.16
Citernes des espaces sous-arachnoïdiens.
1 : Citerne chiasmatique. 2 : Citerne interpédonculaire. 3 : Citerne de la grande veine cérébrale. 4 : Citerne de la lame tectale. 5 : Citerne
cérébelleuse supérieure. 6 : Citerne pontique. 7 : Citerne médullaire. 8 : Citerne cérébellomédullaire. 9 : Citerne du sillon central. 10 : Citerne
péricalleuse.
Pathologie
Les kystes arachnoïdiens (fig. 1.17) correspondent à
un élargissement anormal des espaces sous-arachnoïdiens. Ils sont bénins, le plus souvent congénitaux et
asymptomatiques.
L'obstruction des granulations arachnoïdiennes dans
les suites d'une méningite ou d'une hémorragie méningée peut être responsable de la survenue d'une hydrocéphalie chronique.
Les méningiomes (fig. 1.18) sont des tumeurs le plus
souvent bénignes développées à partir des cellules
arachnoïdiennes adhérentes à la dure-mère. Ils peuvent
se révéler par des céphalées, des crises d'épilepsie, des
troubles neuropsychologiques (méningiome sous-frontal) ou un déficit neurologique focal. Ils sont également
fréquemment découverts de façon fortuite.
Pie-mère
Feuillet profond de la leptoméninge, la pie-mère est une
membrane très fine et transparente qui est appliquée
12
contre le cortex jusqu'au fond des sillons et qui contient les
vaisseaux corticaux. Elle est divisée en deux couches : l'intima pia, une couche avasculaire constituée de fibres élastiques et réticulaires qui accompagne les artères au cours
de leur pénétration dans le parenchyme cérébral et séparée
des vaisseaux par un espace périvasculaire (de Virchow
Robin) ; la couche épipiale formée de fibres collagènes et
qui contient les vaisseaux (fig. 1.19).
Espaces méningés
On distingue à partir de ces différents feuillets trois espaces :
l l'espace extradural (virtuel) entre table osseuse interne
et dure-mère ;
l l'espace sous-dural (virtuel) entre dure-mère et arachnoïde ;
l l'espace sous-arachnoïdien, entre arachnoïde et piemère, qui contient le liquide cérébrospinal.
1. Enveloppes crâniennes
Fig. 1.17
Kyste arachnoïdien de la convexité droite.
Fig. 1.18
Méningiome frontal gauche.
Fig. 1.19
Cerveau (et cervelet) avant (1) et après (2) ablation de la
leptoméninge. Vue postérieure.
13
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
Pathologie
Hématome extradural : il se constitue entre la table
osseuse interne du crâne et la dure-mère dans les suites
d'une fracture du crâne responsable le plus souvent
d'une rupture d'une branche de l'artère méningée
moyenne.
Hématome sous-dural : il se constitue entre dure-mère
et arachnoïde dans les suites d'un traumatisme crânien
occasionnant la rupture d'une veine corticale ou émissaire dans l'espace sous-dural.
Hémorragie sous-arachnoïdienne (ou méningée) :
elle diffuse en nappe à la surface de l'encéphale entre
arachnoïde et pie-mère. Elle est le plus souvent liée
à la rupture d'un anévrisme sur une artère cérébrale
(fig. 1.20).
Fig. 1.20
Hémorragies intracrâniennes dans les espaces méningés.
a. Hématome extradural. b. Hématome sous-dural aigu. c. Hématome sous-dural chronique. d. Hémorragie méningée.
14
1. Enveloppes crâniennes
Consultez les compléments en ligne pour visualiser l'ensemble des planches correspondant à ce chapitre.
15
2
Chapitre
Base du crâne
L.Thines
PLAN DU C HAPITRE
Base exocrânienne
Base endocrânienne
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
© 2016, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
6, 7
18
19
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
Base exocrânienne
6, 7
Définition
Il s'agit de la face inférieure du crâne (norma basilaris). Elle
est constituée par la partie orbitaire de l'os frontal, la lame
criblée de l'os ethmoïde, le sphénoïde, les os temporaux
et l'os occipital. Elle est traversée par les orifices et canaux
permettant le passage des vaisseaux et nerfs crâniens. On la
divise schématiquement par deux lignes parallèles (fig. 2.1),
l'une bizygomatique et l'autre bimastoïdienne, en trois
étages : facial, jugulaire et occipital. Chacun correspond
respectivement aux trois fosses de la base endocrânienne :
antérieure, moyenne et postérieure.
que l'on peut diviser en deux triangles anatomiques par
une diagonale passant par le processus styloïde, l'épine du
sphénoïde et le bord postéromédial de la grande aile. On
décrit un triangle antérolatéral et un triangle postéromédial. Chacun présente une surface articulaire : la fosse mandibulaire, en avant en dehors, concave, qui s'articule avec la
tête du processus condylaire de la mandibule ; le condyle
occipital, en arrière en dedans, qui s'articule avec la fovea
articulaire supérieure de l'atlas.
Étage occipital
L'étage occipital (fig. 2.3 et 2.4) est constitué par l'os occipital et les parties mastoïdiennes des os temporaux. Il donne
insertion aux muscles du cou et de la nuque.
Description
Rapports anatomiques
Étage facial
L'étage facial est en relation en bas avec les cellules ethmoïdales et les fosses nasales qui communiquent elles-mêmes
en arrière avec le pharynx par les choanes (fig. 2.5 et 2.6).
L'étage jugulaire est en relation en dedans avec le pharynx
(tonsille pharyngienne, fascia pharyngobasilaire et muscle
constricteur supérieur du pharynx), le ligament longitudinal
antérieur, la membrane atlanto-occipitale antérieure issue
de l'arc antérieur de l'atlas, le ligament de l'apex de la dent
de l'axis, le faisceau longitudinal supérieur du ligament cruciforme de l'atlas, les muscles long et droit antérieur de la tête ;
latéralement et en avant avec les muscles ptérygoïdiens
L'étage facial est normalement masqué par le massif facial. Il est
composé par trois os : l'os frontal, l'os ethmoïde et l'os sphénoïde. Il comporte de dedans en dehors et d'avant en arrière :
l'épine nasale et la lame criblée de l'ethmoïde, le toit des cellules ethmoïdales et la face inférieure du corps du sphénoïde, la
face orbitaire du frontal et la surface sphénozygomatique de la
grande aile du sphénoïde. Il est ouvert par les foramens ethmoïdaux, les foramens de la lame criblée, la fissure orbitaire supérieure, les canaux optiques, les ostiums du sinus sphénoïdal.
Étage jugulaire
L'étage jugulaire (fig. 2.2 et voir fig. 2.4) est composé par
quatre os : l'os sphénoïde, l'os occipital et les deux os temporaux. Chaque moitié est comparable à un quadrilatère
Fig. 2.1
Base exocrânienne, vue inférieure : les trois étages (a) et
transillumination (b).
a. 1 : Ligne bizygomatique. 2 : Ligne bimastoïdienne. 3 : Étage facial.
4 : Étage jugulaire. 5 : Étage occipital.
18
Fig. 2.2
Les triangles de l'étage jugulaire droit. Vue inférieure du crâne.
1 : Foramen ovale. 2 : Foramen épineux. 3 : Grande aile du
sphénoïde. 4 : Tubercule articulaire. 5 : Fosse mandibulaire. 6 : Fissure
sphénopétreuse. 7 : Épine sphénoïdale. 8 : Fissure pétrosquameuse.
9 : Méat acoustique externe. 10 : Trou déchiré. 11 : Apex de la partie
pétreuse. 12 : Canal carotidien. 13 : Processus styloïde. 14 : Partie
tympanique de l'os temporal. 15 : Partie basilaire de l'os occipital. 16 :
Fossette pétreuse. 17 : Canal de l'hypoglosse. 18 : Foramen jugulaire.
19 : Fosse jugulaire. 20 : Foramen stylomastoïdien. 21 : Processus
mastoïde. 22 : Condyle occipital. 23 : Foramen magnum.
2. Base du crâne
les trois marches d'un escalier descendant d'avant en
arrière. Ce sont les fosses crâniennes antérieure, moyenne
et postérieure.
Fosse crânienne antérieure
15, 17
Fig. 2.3
L'étage occipital, vue postéro-inférieure.
1 : Processus mastoïde. 2 : Processus styloïde. 3 : Condyle occipital.
4 : Bord antérieur du foramen magnum. 5 : Clivus. 6 : Canal de
l'hypoglosse. 7 : Canal condylaire. 8 : Foramen mastoïdien. 9 :
Crête occipitale externe. 10 : Foramen occipital. 11 : Ligne nuchale
inférieure. 12 : Ligne nuchale supérieure. 13 : Protubérance
occipitale externe.
médial et latéral, les muscles tenseur et élévateur du voile
du palais ; latéralement et en arrière avec l'artère carotide
interne, la veine jugulaire interne, les muscles styloglosse,
stylohyoïdien et stylopharyngien, le muscle droit latéral de
la tête et la capsule de l'articulation atlanto-occipitale.
L'étage occipital est en relation en dedans avec la duremère de la jonction occipitocervicale ; en arrière avec
les muscles petit et grand droits postérieurs de la tête, le
muscle semi-épineux de la tête, le muscle oblique supérieur de la tête, le muscle trapèze ; latéralement avec le
ventre postérieur du muscle digastrique, le muscle longissimus de la tête, le muscle splénius de la tête et le muscle
sterno-cléido-mastoïdien.
Base endocrânienne
Définition
La base endocrânienne est composée par la surface osseuse
endocrânienne recouverte de la dure-mère. Cette dernière
comporte de nombreux orifices permettant le passage des
nerfs crâniens et vaisseaux encéphaliques. La base endocrânienne est organisée en trois niveaux (fig. 2.7 et 2.8) comme
9, 14,
La fosse crânienne antérieure est formée par trois os : os
ethmoïde, os frontal, os sphénoïde (fig. 2.9). Elle débute en
avant à la jonction calvaria–base et se termine en arrière
au bord des petites ailes du sphénoïde et du limbus sphénoïdal (crête osseuse située entre les canaux optiques).
Elle est composée médialement par l'apophyse crista galli
(insertion antérieure de la faux du cerveau) qui surmonte
la lame criblée de l'ethmoïde et de chaque côté de laquelle
on retrouve les foramens ethmoïdaux antérieurs et postérieurs. En arrière, on retrouve le jugum et le limbus sphénoïdal. Elle comporte latéralement les parties orbitaires
des os frontaux, extrêmement minces (par endroits même
translucides) et marquées à leur surface par les impressions
digitiformes des circonvolutions frontales, et en arrière les
faces supérieures des petites ailes du sphénoïde.
La dure-mère qui tapisse sa surface se réfléchit latéralement sur la convexité frontale et médialement sur la
crista galli pour donner la faux du cerveau. Cette dernière
ne cloisonne la région que dans sa partie toute antérieure.
La partie médiane est occupée en avant par la gouttière
olfactive, dépression allongée dans le sens antéropostérieur,
qui se prolonge par une fossette qui recouvre la lame criblée et qui accueille le bulbe olfactif. Cette fossette peut
être recouverte par un repli plus ou moins important de
dure-mère appelé tente olfactive. Au bord de la petite aile,
la dure-mère contient le sinus sphénopariétal.
La fosse crânienne antérieure est en relation de chaque
côté et de dedans en dehors avec le nerf olfactif (I) et le gyrus
rectus, puis les gyri orbitaires de la face inférieure du lobe frontal. Elle surplombe les fosses nasales et les cavités orbitaires.
Le nerf olfactif (I) comporte d'avant en arrière : le bulbe,
le tractus, le trigone et les stries olfactives médiale, latérale
et intermédiaire. Il naît par une vingtaine de filaments en
provenance de la fosse nasale qui passent au travers de la
lame criblée de l'os ethmoïde et qui se terminent au niveau
du bulbe olfactif. Ces filets olfactifs sont constitués par les
neurones périphériques (cellules neurosensorielles olfactives) dont les dendrites constituent les cils olfactifs de la
tache jaune et dont les axones se terminent au contact du
neurone central dans le bulbe qui constitue le noyau olfactif
terminal où se fait une partie de l'intégration du message
sensoriel. Le neurone central atteint, par la strie olfactive
19
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
Fig. 2.4
Base exocrânienne, vue inférolatérale droite.
1 : Os pariétal. 2 : Écaille de l'os temporal. 3 : Processus zygomatique de l'os temporal. 4 : Processus temporal de l'os zygomatique. 5 : Os
occipital. 6 : Processus mastoïde. 7 : Méat acoustique externe. 8 : Fosse mandibulaire. 9 : Grande aile de l'os sphénoïde. 10 : Fissure orbitaire
inférieure. 11 : Os maxillaire. 12 : Partie tympanique de l'os temporal. 13 : Foramen épineux. 14 : Foramen ovale. 15 : Fosse jugulaire. 16 :
Foramen jugulaire. 17 : Canal condylaire. 18 : Canal de l'hypoglosse. 19 : Protubérance occipitale externe. 20 : Foramen occipital. 21 : Condyle
occipital. 22 : Tubercule pharyngien. 23 : Foramen magnum. 24 : Canal carotidien. 25 : Trou déchiré.
latérale, le cortex olfactif primaire ou aire olfactive latérale
(aires 34 et 38) à la face interne du pôle temporal : cortex
entorhinal et de l'uncus (gyrus ambiens, gyrus semi-lunaire).
C'est le siège de l'olfaction consciente. Certains neurones
empruntent la strie olfactive médiale et se projettent à la
face interne du lobe frontal sur l'aire olfactive médiale ou aire
septale (aire 25) : gyrus subcalleux et gyrus paraterminal. Elle
intervient dans l'interprétation subjective des odeurs et dans
les phénomènes émotifs qui y sont liés (système limbique).
Fosse crânienne moyenne 9, 15, 17, 18
Fig. 2.5
Rapports anatomiques de l'exocrâne sur une coupe parasagittale.
a. Étage facial. b. Étage jugulaire. c. Étage occipital. 1 : Cellules
ethmoïdales. 2 : Fosses nasales. 3 : Choanes. 4 : Tonsille pharyngienne.
5 : Pharynx. 6 : Fascia pharyngobasilaire. 7 : Membrane atlantooccipitale antérieure. 8 : Ligament de l'apex. 9 : Arc antérieur de l'atlas.
10 : Muscle constricteur supérieur. 11 : Dent de l'axis. 12 : Faisceau
longitudinal supérieur du ligament cruciforme de l'atlas. 13 : Muscle
petit droit postérieur de la tête. 14 : Muscle semi-épineux.
20
La fosse crânienne moyenne est formée par trois os : l'os
sphénoïde (corps, grande aile) et la face supérieure des
deux os temporaux (écaille et rocher) (fig. 2.10). Elle débute
en avant au niveau du bord des petites ailes du sphénoïde
et du limbus sphénoïdal, et se termine aux bords supérieurs
des rochers. Elle comporte au centre la selle turcique (fosse
hypophysaire). En avant de celle-ci, on retrouve le sillon pré-
2. Base du crâne
chiasmatique et le tubercule de la selle qui séparent les orifices des deux canaux optiques eux-mêmes constitués par
les racines supérieure et inférieure des processus clinoïdes
antérieurs. En arrière de la selle se trouve le dos de la selle
encadré par les processus clinoïdes postérieurs. Au niveau
de l'apex pétreux est situé le trou déchiré au-dessus duquel
s'ouvre le canal carotidien. Latéralement, la région est
occupée par les fosses sphénotemporales où l'on retrouve
plusieurs orifices d'avant en arrière : la fissure orbitaire supérieure, le foramen rond, le foramen ovale et le foramen
épineux. La face antérieure du rocher est marquée d'avant
en arrière par différents reliefs : l'empreinte du ganglion trigéminal, l'éminantia arcuata (relief du canal semi-circulaire
antérieur) et le sillon du sinus pétreux supérieur.
Fig. 2.6
Insertions musculaires sur la base exocrânienne, vue inférieure.
1 : Muscle tenseur du voile du palais. 2 : Muscle élévateur du voile du
palais. 3 : Muscle ptérygoïdien médial. 4 : Muscle ptérygoïdien latéral.
5 : Raphé du pharynx. 6 : Muscle long de la tête. 7 : Muscle droit
antérieur de la tête. 8 : Capsule de l'articulation atlanto-occipitale.
9 : Muscle styloglosse. 10 : Muscle stylopharyngien. 11 : Muscle
stylohyoïdien. 12 : Muscle droit latéral de la tête. 13 : Ventre postérieur
du muscle digastrique. 14 : Muscle longissimus de la tête. 15 : Muscle
splénius de la tête. 16 : Muscle sterno-cléido-mastoïdien. 17 : Muscle
grand droit postérieur de la tête. 18 : Muscle petit droit postérieur de la
tête. 19 : Muscle oblique supérieur de la tête. 20 : Muscle semi-épineux
de la tête. 21 : Muscle trapèze.
Fig. 2.8
Les trois fosses crâniennes en coupe sagittale.
1 : Fosse crânienne antérieure. 2 : Fosse crânienne moyenne. 3 : Fosse
crânienne postérieure.
Fig. 2.7
Base endocrânienne osseuse (a), dure-mérienne (b) et transillumination (c). Vues supérieures.
1 : Fosse crânienne antérieure. 2 : Fosse crânienne moyenne. 3 : Fosse crânienne postérieure.
21
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
Fig. 2.9
Fosse crânienne antérieure.
a. Coupe sagittale. b. Coupe coronale postérieure. c. Coupe coronale antérieure.1 : Écaille de l'os frontal. 2 : Sinus frontal. 3 : Bulbe olfactif.
4 : Gyrus rectus. 5 : Tractus olfactif. 6 : Limbus sphénoïdal. 7 : Chiasma optique. 8 : Sinus ethmoïdal. 9 : Partie orbitaire de l'os frontal. 10 : Sinus
sphénoïdal. 11 : Artère carotide interne. 12 : Fosse nasale. 13 : Gyri orbitaires. 14 : Petite aile du sphénoïde. 15 : Lobe temporal. 16 : Grande aile
du sphénoïde. 17 : Sinus caverneux. 18 : Faux du cerveau. 19 : Crista galli. 20 : Bulbe orbitaire. 21 : Gouttière olfactive.
Fig. 2.10
Fosse crânienne moyenne, coupe coronale.
1 : Écaille temporale. 2 : Lobe temporal. 3 : Grande aile sphénoïdale.
4 : Processus clinoïde antérieur. 5 : Nerf oculomoteur (III). 6 : Nerf
trochléaire (IV). 7 : Nerf ophtalmique (V1). 8 : Nerf maxillaire (V2). 9 :
Foramen ovale et nerf mandibulaire (V3). 10 : Nerf optique (II). 11 :
Artère carotide interne. 12 : Sinus sphénoïdal. 13 : Sinus caverneux.
14 : Nerf abducens (VI).
La dure-mère qui tapisse sa surface se réfléchit latéralement sur la convexité temporale. En arrière, sur l'extrémité
médiale de la face antérieure du rocher, elle constitue une
logette appelée cavum trigéminal qui accueille le ganglion
du nerf trijumeau. Le long du bord supérieur du rocher,
elle contient le sinus pétreux supérieur. À l'aplomb du
nerf maxillaire (V2), la dure-mère s'élève pour rejoindre la
face latérale du processus clinoïde antérieur et le pli pétroclinoïde antérieur et constituer la paroi latérale du sinus
caverneux. Cette paroi à deux feuillets contient les nerfs
oculomoteur (III), trochléaire (IV), ophtalmique (V1) et
maxillaire (V2). Le sinus caverneux contient d'importants
plexus veineux et le siphon de l'artère carotide interne, au
contact duquel se trouve le nerf abducens (VI). Au niveau
du toit du sinus caverneux, la dure-mère est traversée
par l'artère carotide interne qu'elle entoure d'un anneau
fibreux (anneau dural distal). Au centre de l'étage moyen,
la dure-mère forme le diaphragme sellaire et la paroi de la
loge hypophysaire (simple feuillet méningé latéralement et
double feuillet au contact du plancher sellaire). En arrière,
22
elle se prolonge avec la dure-mère du clivus et de la face
postérieure du rocher.
La fosse crânienne moyenne est en relation étroite avec
toute la convexité du cortex temporal. En avant, elle communique par la fissure orbitaire supérieure et le canal optique avec
l'apex de l'orbite. En bas, elle surplombe la région ptérygoïdienne et les cavités du rocher (oreille moyenne et interne).
En haut, elle est au contact de l'hypophyse et de la partie antérieure des voies optiques (nerfs, chiasma et tractus).
Le nerf optique (II) naît au niveau du pôle postérieur du
bulbe oculaire. Il est composé par les fibres visuelles (premier
neurone) issues de la rétine. Il traverse le canal optique accompagné de l'artère ophtalmique puis devient intracrânien. Il
croise la face supérieure de l'artère carotide interne et rejoint
le chiasma optique. Le chiasma correspond à la décussation
des fibres visuelles issues de l'hémirétine nasale et maculaire.
Le tractus optique fait suite au chiasma et contient les fibres
de la rétine temporale homolatérale, les fibres de la rétine
nasale controlatérale et la moitié des fibres des deux maculas.
La majorité de ses fibres (80 %) se terminent au niveau du
corps géniculé latéral, où elles font relais avec les troisièmes
neurones. Les fibres restantes se dirigent vers le collicule supérieur où elles interviennent dans des réflexes tels que celui de
l'accommodation. À partir du corps géniculé latéral, les troisièmes neurones s'épanouissent autour de la corne temporale
du ventricule latéral pour former les radiations optiques et
rejoindre l'aire visuelle primaire ou striée (aire 17), de part et
d'autre du sillon calcarin, où ils se terminent selon une rétinotopie précise.
Fosse crânienne postérieure
16, 17, 18
9, 15,
La fosse crânienne postérieure est formée par quatre os :
l'os sphénoïde, l'os occipital et les deux os temporaux
(fig. 2.11). Elle débute en arrière des bords supérieurs des
2. Base du crâne
Pathologie
Les traumatismes crâniens avec fracture de
la base du crâne vont pouvoir en fonction de
leur siège donner différentes complications
(fig. 2.12).
Fracture de la fosse crânienne antérieure :
■
anosmie : par section des filets olfactifs ;
■
rhinorrhée cérébrospinale (fuite de liquide cérébrospinal [LCS] par les fosses nasales) en rapport
avec une brèche ostéodurale communicant avec
les fosses nasales par la lame criblée ou les sinus
frontaux, méningite ;
■
mucocèle intracrânienne à distance d'une fracture du sinus frontal.
Fracture de la fosse crânienne moyenne :
■
cécité par fracture du canal optique et contusion ou section du nerf optique ;
■
fistule carotidocaverneuse par rupture de l'artère carotide interne intracaverneuse en regard
d'une fracture du corps du sphénoïde ;
■
rhinorrhée cérébrospinale (fuite de LCS par les
fosses nasales) en rapport avec une brèche ostéodurale communicant avec les fosses nasales par le
sinus sphénoïdal ou à partir de l'oreille moyenne
par la trompe auditive (rhinorrhée paradoxale),
méningite ;
■
surdité par fracture du rocher en regard de
l'oreille interne ;
■
paralysie faciale par contusion ou section du
nerf facial au niveau de son trajet pétreux ;
■
otoliquorrhée par fuite de LCS au niveau du
méat acoustique externe en rapport avec une
brèche ostéodurale sur le rocher.
Fracture de la fosse crânienne postérieure :
■
paralysie des nerfs mixtes par fracture du foramen jugulaire ;
■
paralysie du nerf hypoglosse par fracture du
tiers antérieur du condyle occipital.
Fig. 2.11
Fosse crânienne postérieure : coupe coronale (a) et sagittale (b).
1 : Tente du cervelet. 2 : Cervelet. 3 : Écaille occipitale. 4 : Sinus
transverse. 5 : Tronc cérébral. 6 : Clivus. 7 : Foramen magnum.
rochers et du dos de la selle. Elle est fermée en haut par la
tente du cervelet.
Sa paroi postéro-inférieure est constituée par la face
endocrânienne de l'écaille occipitale. Elle est ouverte en
avant et au centre par le foramen magnum, les canaux
de l'hypoglosse et latéralement par les foramens jugulaires. Elle présente en arrière du foramen magnum la
crête occipitale interne, lieu d'insertion de la faux du cervelet, qui se termine au niveau de la protubérance occipitale interne. Latéralement, on retrouve les empreintes
des sinus transverses et sigmoïdes et en avant les sillons
des sinus pétreux inférieurs. La dure-mère qui la tapisse
se dédouble latéralement pour former les sinus transverses. Elle se prolonge en bas par la dure-mère spinale.
Elle forme entre les deux hémisphères cérébelleux la
faux du cervelet. Elle est traversée en bas par les artères
vertébrales.
La paroi antérieure est composée par le dos de la selle,
la partie basilaire de l'os occipital et les faces postérieures
des rochers. À la surface de ces dernières, on retrouve les
méats acoustiques internes. La dure-mère est traversée en
avant par les nerfs abducens (VI) qui rejoignent le sinus
caverneux.
Elle est en relation avec le cervelet et la face antérieure du
tronc cérébral, d'où partent les nerfs crâniens qui rejoignent
les foramens de la base.
Contenu des principaux foramens
et canaux de la base 14, 15, 18
La base du crâne est le lieu de passage des vaisseaux à destinée (artères) ou de provenance (veines) intracrânienne
et des 24 nerfs crâniens, ou leurs branches de division,
accompagnés de leur enveloppe méningée. Les éléments
traversant les principaux foramens et canaux de la base
sont résumés ci-après :
lame criblée :
– filets olfactifs (I) ;
– artère ethmoïdale antérieure et postérieure ;
– nerf ethmoïdal antérieur.
l foramen cæcum : veine émissaire entre fosse nasale et
sinus sagittal supérieur ;
l canal optique :
– nerf optique (II) ;
l
23
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
Fig. 2.12
Fractures de la base du crâne.
a. Fracture de l'étage antérieur. b. Fracture du sphénoïde. c. Fracture du rocher droit.
l
l
l
l
l
l
24
– artère ophtalmique ;
– gaine du nerf optique.
fissure orbitaire supérieure, segment médial :
– nerf nasociliaire (V1) ;
– nerf oculomoteur (III) ;
– nerf abducens (VI).
fissure orbitaire supérieure, segment latéral :
– nerf trochléaire (IV) ;
– nerf frontal (V1) ;
– nerf lacrymal (V1) ;
– plexus sympathique (artère carotide interne) ;
– rameau orbitaire de l'artère méningée moyenne ;
– veine ophtalmique supérieure.
foramen rond : nerf maxillaire (V2) ;
foramen ovale :
– nerf mandibulaire (V3) ;
– nerf petit pétreux ;
– plexus veineux ;
– artère petite méningée.
foramen épineux :
– artère méningée moyenne ;
– rameau méningé du V3.
trou déchiré :
– nerf grand pétreux ;
– nerf du canal ptérygoïdien ;
– branche méningée de l'artère pharyngienne ascendante ;
– plexus veineux.
l
l
l
l
l
l
l
fissure sphénopétreuse : nerf grand pétreux (VII) ;
canal carotidien :
– artère carotide interne ;
– plexus sympathique carotidien interne (ganglion cervical supérieur) ;
– plexus veineux carotidien interne.
méat acoustique interne :
– nerf facial (VII) ;
– nerf vestibulocochléaire (VIII) ;
– artère labyrinthique ;
– veines labyrinthiques.
foramen jugulaire, segment antérieur :
– nerf glossopharyngien (IX) ;
– sinus pétreux inférieur.
foramen jugulaire, segment postérieur :
– nerf vague (X) ;
– nerf accessoire (XI) ;
– sinus sigmoïde et bulbe supérieur de la veine
jugulaire ;
– branche méningée de l'artère occipitale.
canal du nerf hypoglosse :
– nerf hypoglosse (XII) ;
– plexus veineux ;
– branche méningée postérieure de l'artère pharyngienne ascendante.
canal condylaire :
– veine émissaire condylaire ;
– branche méningée de l'artère occipitale.
2. Base du crâne
l
l
l
foramen mastoïdien :
– veine émissaire du sinus sigmoïde ;
– branche méningée de l'artère occipitale.
foramen magnum :
– ligament apical de l'odontoïde ;
– membrana tectoria ;
– moelle allongée ;
– racines spinales du nerf XI ;
– sinus marginal ;
– artères vertébrales ;
– artères spinales antérieures et postérieures ;
– première digitation du ligament dentelé ;
– premier nerf spinal cervical.
foramen stylomastoïdien :
– nerf facial (VII) ;
– rameau de l'artère auriculaire postérieure.
Pathologi e
Certaines tumeurs peuvent se développer au
niveau ou au contact de la base du crâne (fig. 2.13) :
tumeurs osseuses (ostéome, chordome, chondrosarcome, métastase), tumeurs intracrâniennes
(méningiome, neurinome, macroadénome hypophysaire), tumeurs ORL (adénocarcinome ethmoïdal, estésioneuroblastome, tumeur glomique),
etc. En fonction de leur siège, elles vont pouvoir
être responsables de différents tableaux cliniques :
■
syndrome de l'étage antérieur : atteinte du nerf I
et syndrome frontal ;
■
syndrome suprasellaire : troubles endocriniens,
baisse d'acuité visuelle, hémianopsie bitemporale
(atteinte du chiasma) ;
■
syndrome de l'apex orbitaire : atteinte unilatérale des nerfs III, IV, VI, V1 et baisse d'acuité
visuelle (II) ;
■
syndrome de la fissure orbitaire supérieure ou
de la fente sphénoïdale (syndrome de RochonDuvigneaud) : atteinte unilatérale des nerfs III, IV,
VI et V1 ;
■
syndrome de la paroi externe du sinus caverneux (syndrome de Foix) : atteinte unilatérale des
nerfs III, IV, VI, V1 et V2 ;
■
syndrome de l'apex pétreux (syndrome de
Gradenigo) : atteinte unilatérale des nerfs VI et V ;
■
syndrome de l'angle pontocérébelleux : atteinte
unilatérale des nerfs VII et VIII ;
■
syndrome du foramen jugulaire (syndrome de
Vernet) : atteinte unilatérale des nerfs IX, X, XI
avec syndrome de Claude Bernard-Horner ;
■
syndrome de Garcin : atteinte uni- ou bilatérale
de tous les nerfs crâniens (envahissement tumoral
étendu de la base du crâne).
Fig. 2.13
Tumeurs de la base du crâne.
a. Méningiome du jugum. b. Macroadénome hypophysaire. c. Neurinome du nerf VIII droit.
25
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
Consultez les compléments en ligne pour visualiser l'ensemble des planches correspondant à ce chapitre.
26
3
Chapitre
Anatomie cérébrale et cortex
L. Thines
PLAN DU C HAPITRE
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
© 2016, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Organisation générale
28
Cortex cérébral
30
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
Organisation générale
Rappels embryologiques
Le cerveau est issu du prosencéphale, partie la plus rostrale du
tube neural au stade embryonnaire. C'est à partir de lui que
s'individualise tout d'abord le diencéphale (5e semaine), partie
centrale et caudale qui fait transition avec le mésencéphale,
puis secondairement le télencéphale, partie périphérique et
rostrale constituée par le développement des deux vésicules
télencéphaliques qui donneront les deux hémisphères cérébraux. Les cavités de ces vésicules donneront quant à elles
les ventricules latéraux qui communiqueront avec la cavité
diencéphalique (troisième ventricule) par les foramens interventriculaires. Le toit des vésicules télencéphaliques donne le
pallium, futur cortex cérébral. Leur plancher forme l'éminence
ganglionnaire latérale qui donne le subpallium, futur néostriatum. L'éminence ganglionnaire médiale provient de la migration de cellules de la lame alaire diencéphalique au niveau du
télencéphale et formera le futur pallidum ou paléostriatum. Le
toit du diencéphale donnera l'épithalamus et ses parois latérales et son plancher (lame alaire) le thalamus et l'hypothalamus. À partir de la lame terminale, dont la partie supérieure
forme la plaque commissurale et dont l'étirement donnera
le septum pellucidum, se développent les commissures
interhémisphériques. À partir de la 9e semaine, la jonction
télomésencéphalique va s'épaissir et façonner le thalamus et
le striatum qui forment avec l'insula un axe transversal. Cette
dernière va alors progressivement être enfouie au niveau de la
fosse latérale du cerveau. C'est également pendant la période
fœtale que l'accroissement du télencéphale est maximal pour
atteindre à la naissance 90 % du poids de l'encéphale. Cette
croissance est responsable de l'apparition des sillons corticaux
dès 18 semaines (sillons olfactifs, sillon latéral) et du rapprochement des hémisphères qui restent tout de même séparés
par la fissure interhémisphérique. La gyration (formation des
gyri) se termine vers 32 semaines par les aires associatives. Ce
développement du télencéphale n'est pas uniforme et est
responsable d'un phénomène d'enroulement autour de l'axe
thalamo-strio-insulaire. C'est ce mouvement qui déterminera
la forme en fer à cheval des ventricules latéraux, des noyaux
caudés et des commissures (corps calleux, fornix).
Aspect externe
19
Généralités
Au sein de la boîte crânienne, le cerveau est contenu dans
la fosse cérébrale (fig. 3.1). Celle-ci est séparée de la fosse
postérieure par la tente du cervelet. Il épouse à sa périphérie la face interne de la boîte crânienne (convexité cérébrale) qui lui donne la forme d'un ovoïde et, au niveau de
sa face inférieure, les reliefs de la base du crâne. Il est divisé
par la fissure longitudinale du cerveau en deux hémisphères cérébraux. Ceux-ci sont réunis par des commissures
interhémisphériques, dont la plus volumineuse est le corps
calleux, et par le diencéphale, partie centrale du cerveau.
La fissure transverse du cerveau sépare le télencéphale du
diencéphale.
Mensurations moyennes : longueur = 17 cm, largeur
= 14 cm, hauteur = 13 cm, poids = 200 g.
Le cerveau est recouvert sur toute sa surface d'une
couche de substance grise (cortex) qui lui donne son
aspect externe grisâtre. On décrit au cerveau trois pôles
(frontal, temporal et occipital) et trois faces (supéroexterne, médiale et inférieure). La surface des hémisphères cérébraux est complètement plissée. Les sillons
permettent de tripler la surface corticale (deux tiers
de cette surface sont enfouis au niveau des sillons). On
distingue des sillons principaux (latéral, central, pariéto-
Fig. 3.1
Aspect externe du cerveau : vue latérale et médiale de l'hémisphère droit.
F : Pôle frontal. T : Pôle temporal. O : Pôle occipital. 1 : Sillon central. 2 : Sillon latéral. 3 : Sillon occipital antérieur. 4 : Sillon pariéto-occipital.
5 : Sillon du corps calleux. 6 : Sillon du cingulum. 7 : Sillon marginal. 8 : Sillon central. 9 : Sillon subpariétal. 10 : Sillon calcarin. 11 : Sillon colatéral.
28
3. Anatomie cérébrale et cortex
occipital et cingulaire), profonds, qui délimitent les lobes
cérébraux (frontal, pariétal, temporal, occipital, insulaire
et limbique). Les sillons secondaires divisent quant à eux
les lobes en gyri. Les zones, où les sillons ne se rejoignent
pas, constituent des plis de passage entre gyri ou lobes
(opercules).
Sur la face supérolatérale des hémisphères, on peut donc
visualiser le sillon latéral, le sillon central, la projection du
sillon pariéto-occipital. La face médiale correspond aux fissures longitudinale et transverse du cerveau, et s'organise
autour des différentes commissures interhémisphériques
(corps calleux, fornix, commissures antérieure et postérieure) et du diencéphale.
Sillons corticaux
Le sillon latéral, d'une longueur d'environ 11 cm, est le
plus long et le plus profond de tous les sillons corticaux. Il
commence en dehors de la substance perforée antérieure,
se dirige vers la surface corticale en contournant la zone
de contact entre pôle frontal et temporal, puis se prolonge
obliquement en haut et en arrière sur la face latérale de
l'hémisphère. Il s'ouvre en profondeur sur la citerne de la
fosse latérale du cerveau et donne accès au lobe insulaire.
Il limite en haut le lobe temporal. Il comporte un rameau
postérieur (long), un rameau antérieur et un rameau ascendant (courts). L'aire corticale située entre les rameaux antérieur et ascendant du sillon latéral de l'hémisphère gauche
(chez le droitier) constitue l'aire du langage moteur (aire de
Broca).
Le sillon central, d'une longueur d'environ 9 cm, est
situé sur la face latérale de l'hémisphère cérébral. Il prend
son origine environ 1 cm au-dessus du rameau postérieur
du sillon latéral dont il est séparé par l'opercule central. Il
s'oriente obliquement en haut et en arrière pour contourner le bord supérieur de l'hémisphère et s'arrêter sur la face
médiale au niveau du lobule paracentral. Sur son trajet,
il présente plusieurs courbures qui lui donnent sa forme
caractéristique en coupe axiale et qui comportent de bas
en haut : le genou inférieur (convexe en avant), le genou
supérieur (concave en avant) et le crochet (convexe en
avant). Il sépare les gyri pré- et post-central ainsi que les
lobes frontal et pariétal.
Le sillon pariéto-occipital naît par un court segment sur
la face latérale de l'hémisphère cérébral, contourne son bord
supérieur et se prolonge sur sa face médiale jusqu'en arrière
et en dessous du gyrus du cingulum. Sur la face médiale
de l'hémisphère, il sépare le précunéus (lobe pariétal) du
cunéus (lobe occipital). Sur la face latérale de l'hémisphère,
la ligne passant par le sillon occipital antérieur l'unit à
l'incisure occipitale, échancrure située sur le bord latéral de
l'hémisphère. Cette ligne sépare alors le lobe occipital des
lobes temporal et pariétal.
Le sillon du cingulum est situé sur la face médiale de
l'hémisphère cérébral. Il a la forme d'un S italique. Il débute
sous le rostrum du corps calleux, limite en bas et parallèlement au corps calleux le gyrus cingulaire, puis se termine en
arrière du lobule paracentral au bord supérieur de l'hémisphère par le sillon marginal.
Aspect interne
27
Le cerveau est constitué du télencéphale (deux hémisphères cérébraux) uni par le diencéphale central et les
commissures. Le diencéphale correspond aux thalamus,
aux pallidums médiaux et à l'hypothalamus. Sous la
surface corticale, le cerveau est composé de substance
blanche, de substance grise et est creusé par les cavités
des ventricules cérébraux. La substance blanche correspond au centre ovale, aux différentes capsules et commissures. La substance grise correspond aux noyaux gris
centraux. Les ventricules cérébraux sont les deux ventricules latéraux et le troisième ventricule (voir le chapitre 6) (fig. 3.2).
Fig. 3.2
Aspect interne du cerveau en coupe coronale.
Bleu : Télencéphale. Vert : Diencéphale. 1 : Cortex. 2 : Substance
blanche. 3 : Centre ovale. 4 : Sillon latéral. 5 : Fosse latérale du
cerveau. 6 : Claustrum. 7 : Noyau lenticulaire. 8 : Noyau caudé.
9 : Thalamus. 10 : Hypothalamus. 11 : Corps calleux. 12 : Capsule
interne. 13 : Ventricule latéral. 14 : Troisième ventricule.
29
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
Cortex cérébral
Lobe frontal
20, 21, 23, 24, 25
Anatomie
Le lobe frontal est limité en arrière par le sillon central, en
bas par le sillon latéral et en dedans par le sillon du cingulum. Son extrémité antérieure constitue le pôle frontal.
Il est subdivisé en plusieurs gyri par les sillons précentral,
frontal supérieur, frontal inférieur, olfactif et orbitaire. Sur
la face médiale, on individualise le gyrus frontal médial
(F1) entre sillon du cingulum et bord supérieur de l'hémisphère. Sur la face latérale, on individualise le gyrus frontal supérieur (F1), entre sillon frontal supérieur et bord
supérieur de l'hémisphère, les gyri frontaux moyen (F2)
et inférieur (F3), séparés par le sillon frontal inférieur, et le
gyrus précentral (frontale ascendante ou F4), entre sillons
central et précentral. Le gyrus frontal inférieur est divisé par
les rameaux ascendant et antérieur du sillon latéral en trois
parties : operculaire, triangulaire et orbitaire. Le gyrus précentral se prolonge sur la face médiale au niveau du lobule
paracentral, un pli de passage avec le gyrus post-central.
Sur la face inférieure en position médiale, le sillon olfactif
accueille le tractus olfactif et constitue la limite latérale
du gyrus rectus. En dehors de celui-ci, le sillon orbitaire,
en forme de H, sépare les gyri orbitaires médial, antérieur,
latéral et postérieur (fig. 3.3).
Fonctions
Sur le plan fonctionnel, on distingue trois régions : frontale
motrice, préfrontale, orbitaire.
La région frontale postérieure (aires 4, 6, 8, 44) est à
vocation motrice avec d'arrière en avant le développement d'une activité de plus en plus élaborée : réalisation,
initiation, élaboration, coordination et programmation
du mouvement. On retrouve à la surface corticale une
organisation topique entre zone corticale et zone corporelle prise en charge (homonculus moteur, fig. 3.4). L'aire 4
correspond à l'aire motrice primaire. L'aire 6 correspond
à l'aire prémotrice et à l'aire motrice supplémentaire qui
interviennent dans la planification des mouvements complexes et coordonnés. L'aire 8 (champ oculomoteur frontal)
intervient dans l'initiation des mouvements oculaires (saccades volontaires et poursuite oculaire). Chez le droitier, les
aires 44 et 45 gauches constituent l'aire de Broca impliquée
dans l'expression du langage.
La région préfrontale (aires 9, 10, 45, 46) intervient dans
les activités psychomotrices et intellectuelles : habileté et
efficacité motrice, langage et expression, prévision, idéation,
jugement, mémoire.
La région orbitaire (aires 11, 12, 47) et médiale est impliquée dans l'humeur et les émotions.
Pathologie
L'atteinte du cortex frontal postérieur par
un processus lésionnel (accident vasculaire,
tumeur, processus dégénératif, etc.) produit
Fig. 3.3
Anatomie du lobe frontal droit, vue latérale.
1 : Sillon central. 2 : Sillon précentral. 3 : Sillon frontal supérieur.
4 : Sillon frontal inférieur. 5 : Rameau postérieur du sillon latéral.
6 : Rameau ascendant du sillon latéral. 7 : Rameau antérieur du
sillon latéral. 8 : Gyrus précentral. 9 : Gyrus frontal supérieur.
10 : Gyrus frontal moyen. 11 : Partie operculaire du gyrus frontal
inférieur. 12 : Partie angulaire du gyrus frontal inférieur. 13 : Partie
orbitaire du gyrus frontal inférieur.
30
Fig. 3.4
Homonculus moteur de Penfield.
3. Anatomie cérébrale et cortex
des symptômes caractéristiques tels que :
déviation tonique des yeux vers le côté lésé
(aire 8), déficit moteur controlatéral (hémiparésie, hémiplégie).
L'atteinte du cortex préfrontal est responsable
d'une réduction de l'activité motrice (akinésie), d'un apragmatisme, d'un émoussement de
l'affect, de troubles des fonctions intellectuelles
(attention, mémoire, jugement, raisonnement),
de persévérations et stéréotypies gestuelles,
de troubles de l'équilibre et de la marche
(astasie–abasie).
L'atteinte du cortex frontobasal produit une
hyperactivité motrice, des réactions impulsives inadaptées, des troubles des fonctions
intellectuelles (attention, mémoire, jugement,
raisonnement), un grasping-reflex et un comportement d'urination. Ce tableau accompagne
volontiers certaines tumeurs volumineuses de
l'étage antérieur telles que les méningiomes
(fig. 3.5).
Les lésions de l'aire de Broca produisent une
aphasie d'expression comportant une réduction
importante de la fluence verbale avec manque
du mot (réduction du champ lexical et persévérations), des troubles arthriques avec perturbation de l'exécution des phonèmes et un discours
simplifié voire agrammatique. La compréhension
des consignes complexes est souvent également
perturbée.
Fig. 3.5
Méningiome du jugum comprimant la région frontobasale (IRM).
Lobe pariétal
20, 21, 22, 24
Anatomie
Le lobe pariétal est limité en avant par le sillon central, en
bas par le sillon latéral et en arrière par le sillon pariéto-­
occipital. Ce dernier situé sur la face médiale de l'hémisphère
en contourne le bord supérieur et est réuni par une ligne
artificielle passant par le sillon occipital antérieur et l'incisure
pré-occipitale. Sur la face médiale, le précunéus est limité
par la partie marginale du sillon du cingulum en avant, le sillon subpariétal en bas et le sillon pariéto-occipital en arrière.
Le précunéus se prolonge vers le haut par le lobule pariétal
supérieur (P1). Sur la face latérale, on individualise, entre les
sillons central et post-central, le gyrus post-central (pariétale
ascendante ou P3) qui se prolonge sur la face médiale au
niveau du lobule paracentral, un pli de passage avec le gyrus
précentral. Les lobules pariétaux supérieur et inférieur (P2)
sont séparés par le sillon intrapariétal. Le lobule pariétal inférieur est composé essentiellement du gyrus supramarginal
qui entoure l'extrémité du sillon latéral, et du gyrus angulaire
qui entoure l'extrémité du sillon temporal supérieur (fig. 3.6).
Fonctions
Le lobe pariétal remplit des fonctions principalement sensitives. L'aire somesthésique primaire (aires 3, 1, 2) reçoit les
projections thalamiques concernant la sensibilité cutanée
et musculaire pour l'aire 3, la sensibilité arthrokinétique
(ligaments, tendons, etc.) pour l'aire 2. L'aire 1 est associative entre ces deux groupes. Ces projections sensitives se
font, comme pour le cortex moteur, selon une organisation
Fig. 3.6
Anatomie du lobe pariétal droit, vue latérale.
1 : Sillon central. 2 : Sillon post-central. 3 : Rameau postérieur du
sillon latéral. 4 : Sillon intrapariétal. 5 : Sillon occipital antérieur. 6 :
Gyrus supramarginal. 7 : Gyrus angulaire. 8 : Lobule pariétal inférieur.
9 : Lobule pariétal supérieur.
31
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
somatotopique précise (homonculus sensitif, fig. 3.7).
L'activité élaborée de ce cortex aboutit à la connaissance
(gnosie) de la position du corps dans l'espace, l'analyse fine
des stimuli (nature, intensité), la reconnaissance des formes,
des textures, des consistances, etc.
L'aire 5 intervient dans l'appréciation des mouvements,
l'aire 7 dans la somesthésie et son association dans l'équilibration ainsi que dans la coordination visuomotrice
(atteindre et attraper un objet).
Chez le droitier, le carrefour temporo-pariéto-occipital
(aires 39, 40) gauche est une aire associative dominante
pour le langage et le carrefour droit pour les activités
praxognosiques (afférences somesthésiques, auditives et
visuelles).
L'aire 43 intervient dans la gustation.
Le précunéus (partie médiale de l'aire 7 et postérieure
des aires 31 et 23) reçoit des projections des noyaux latérodorsal et latéral postérieur du thalamus intervenant dans la
motricité extrapyramidale.
Fig. 3.7
Homonculus sensitif de Penfield.
Pathologie
Une lésion affectant le lobe pariétal (accident
vasculaire, tumeur, etc.) produit des symptômes
caractéristiques tels que : perte de la sensibilité
fine, proprioceptive ou vibratoire, agraphesthésie,
astéréognosie. Elle pourrait également réduire la
sensibilité nociceptive, thermoalgique et le tact
grossier, mais comme les informations spinothalamiques sont analysées au niveau d'autres régions
du cerveau (cortex insulaire, gyrus cingulaire), ces
symptômes ne sont pas prédominants.
L'atteinte de la région pariétale est responsable de
perturbations de la somatognosie qui, au niveau
de l'hémisphère mineur, peuvent comporter
une héminégligence spatiale controlatérale, une
hémiasomatognosie et une anosognosie (syndrome d'Anton-Babinski). Au niveau de l'hémisphère dominant, l'atteinte pariétale se traduit par
une agnosie digitale, une acalculie, une agraphie
et une indistinction droite–gauche (syndrome
de Gertsmann, variété pariétale de l'aphasie de
Wernicke).
Lobe temporal
20, 21, 22, 23, 25
Anatomie
Le lobe temporal est limité en haut par le sillon latéral, en arrière par une ligne artificielle unissant le sillon pariéto-occipital à l'incisure pré-occipitale et en
dedans par la fissure transverse du cerveau. Son extré32
Fig. 3.8
Anatomie du lobe temporal droit, vue latérale.
1 : Sillon latéral. 2 : Sillon occipital antérieur. 3 : Sillon pariétooccipital. 4 : Incisure pré-occipitale. 5 : Sillon temporal supérieur.
6 : Sillon temporal inférieur. 7 : Gyrus temporal supérieur. 8 : Gyrus
temporal moyen. 9 : Gyrus temporal inférieur.
mité antérieure constitue le pôle temporal. Le sillon
latéral et le sillon temporal supérieur limitent le gyrus
temporal supérieur (T1) dont la partie horizontale est
masquée par l'opercule frontopariétal et correspond
en avant aux gyri temporaux transverses (de Heschl)
et en arrière au planum temporal. Le sillon temporal
inférieur sépare les gyri temporaux moyen (T2) et inférieur (T3). Sur la face inférieure du lobe temporal, le
sillon occipitotemporal et le sillon collatéral délimitent
le gyrus occipitotemporal latéral (lobule fusiforme),
union du quatrième gyrus temporal (T4) et du quatrième gyrus occipital (O4). En dedans du sillon collatéral, on retrouve le gyrus parahippocampal (T5) qui
est associé au gyrus lingual (O5) pour former le gyrus
occipitotemporal médial (fig. 3.8).
3. Anatomie cérébrale et cortex
Fonctions
Le lobe temporal intervient dans l'audition. Les aires 41 et 42
reçoivent des afférences des deux corps géniculés médiaux
et sont responsables de la perception auditive et de la
reconnaissance des sons. Le planum temporal, en arrière
de ces deux aires, intervient dans la latéralité des sons et la
partie postérieure du gyrus temporal moyen (aire 37) dans
leur localisation spatiale.
Chez le droitier, la partie postérieure du gyrus temporal supérieur gauche intervient dans la compréhension du
langage (aire 22 ou aire de Wernicke). Le gyrus temporal
moyen (aire 21) participe au système extrapyramidal avec
le faisceau temporopontin (ataxie axiale).
La partie supéro-interne du lobe temporal (gyrus parahippocampal, uncus, etc.) est une aire olfactive qui appartient au lobe limbique.
Pathologie
La surdité corticale après lésion du lobe temporal est exceptionnelle et nécessite des lésions des
deux lobes temporaux car les projections auditives, bien que préférentiellement croisées, sont
bilatérales.
Fig. 3.9
Tumeur gliale (glioblastome) du lobe temporal gauche (IRM).
L'atteinte au niveau de l'hémisphère dominant de
l'aire 22 (ou du lobule pariétal inférieur) et plus
globalement des deux tiers postérieurs du lobe
temporal (fig. 3.9) peut se traduire par une aphasie de perception (Wernicke) comportant d'importants troubles de compréhension du langage,
et une expression abondante, fluente et normalement articulée mais présentant de nombreuses
paraphasies phonémiques ou verbales.
Lobe occipital
20, 21, 22, 23
Anatomie
Le lobe occipital est limité en avant par le sillon pariétooccipital qui est situé sur la face médiale de l'hémisphère.
Celui-ci en contourne le bord supérieur et est alors réuni
à l'incisure pré-occipitale par une ligne artificielle passant
par le sillon occipital antérieur. Il a une forme de pyramide
à base antérieure dont le sommet est le pôle occipital. Sur
sa face médiale, le sillon calcarin s'étend en avant du pôle
occipital pour dépasser le sillon pariéto-occipital. Il sépare
le cunéus (O6) en haut du gyrus lingual (O5) en bas. Ce
dernier forme avec le gyrus parahippocampal le gyrus occipitotemporal médial. Le quatrième gyrus occipital (O4) et
le quatrième gyrus temporal (T4) forment le gyrus occipitotemporal latéral. Sur la face latérale, les trois premiers gyri
occipitaux (O1, O2 et O3) sont difficiles à individualiser
et sont respectivement dans le prolongement du lobule
pariétal supérieur, du gyrus angulaire et du gyrus temporal
inférieur (fig. 3.10).
Fig. 3.10
Anatomie du lobe occipital droit, vue latérale.
1 : Sillon pariéto-occipital. 2 : Incisure pré-occipitale. 3 : Sillon
occipital antérieur. 4 : Sillon calcarin. 5 : Sillon lunaire. 6 : Sillons
occipitaux. 7 : Gyri occipitaux.
33
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
Fonctions
Le lobe occipital intervient dans la perception visuelle.
L'aire visuelle primaire (aire 17 ou striée) est située de part
et d'autre du sillon calcarin. Elle reçoit les projections du
corps géniculé latéral selon une organisation rétinotopique
précise : chaque zone du champ visuel subjectif correspond
à une zone corticale donnée de l'aire 17. Les hémichamps
visuels supérieurs se projettent sur la berge inférieure du
sillon calcarin et inversement pour les hémichamps inférieurs. Les hémichamps visuels droit et gauche de chaque
œil se projettent du côté opposé. Les aires para- et péristriées (aires 18, 19), qui occupent le reste du lobe occipital,
assurent la gnosie visuelle (couleur, forme, mouvement,
etc.) ainsi que l'intégration et la synthèse des signaux visuels.
Il participe également à la coordination des mouvements
oculocéphalogyres et à l'accommodation visuelle à la distance ou à la lumière. Deux voies sensorielles émergent du
cortex occipital : la voie du «où» vers la région pariétale,
associée au mouvement et à la localisation des objets, et la
voie du «quoi» vers le lobe temporal, associée à la reconnaissance des formes, à la représentation des objets et à la
mémoire à long terme.
Pathologie
Une atteinte unilatérale du cortex visuel va produire une amputation plus ou moins complète de
l'hémichamp visuel controlatéral de chaque œil
appelée hémianopsie latérale homonyme (droite
ou gauche). Dans de rares cas, une atteinte bilatérale pourra produire une cécité corticale.
Lobe de l'insula
26
Anatomie
Le lobe de l'insula est situé au fond de la fosse latérale du
cerveau (aire 13). Il a une forme triangulaire à sommet antérieur, le limen de l'insula, qui conduit à la substance perforée
antérieure. Il est limité à sa périphérie par le sillon circulaire
de l'insula. Il est séparé en deux parties par le sillon central
de l'insula ; en avant, on retrouve trois gyri courts (I1, 2, 3), et
en arrière, deux gyri longs (I4, 5) (fig. 3.11).
Fig. 3.11
Anatomie du lobe de l'insula gauche, vue latérale.
1 : Sillon précentral. 2 : Sillon central. 3 : Sillon post-central. 4 : Sillon
latéral. 5 : Sillon circulaire de l'insula. 6 : Sillon central de l'insula. 7 :
Gyri courts de l'insula. 8 : Gyri longs de l'insula. 9 : Pôle de l'insula.
10 : Limen de l'insula. 11 : Lobe frontal. 12 : Lobe pariétal. 13 : Lobe
occipital. 14 : Lobe temporal.
réciproques). L'insula postérieure est connectée réciproquement avec les aires sensorielles corticales et reçoit des projections d'origine spinothalamique provenant du thalamus. Elle
intervient dans certaines réactions émotionnelles au toucher
sensuel ou à la douleur et dans certaines réactions végétatives, en particulier digestives. Le fonctionnement du cortex
insulaire est étroitement associé au système limbique en cela
qu'il interviendrait dans l'identification des états viscéraux
associés à une expérience émotionnelle donnée, permettant
ainsi l'émergence d'une impression consciente. L'insula est
également bien située pour intégrer les informations relatives
au statut corporel et les traduire en des processus cognitifs
ou émotionnels plus élaborés : elle reçoit des informations
des voies sensorielles viscérales par le thalamus et se projette
sur de nombreuses structures limbiques. Ainsi, l'insula a un
rôle important dans l'expérience subjective de la douleur
et de nombreuses émotions basiques (colère, peur, dégoût,
joie ou tristesse). Le lobe de l'insula est impliqué enfin dans
la gestion des désirs conscients tels que ceux observés dans
les états de manque à la nourriture ou à la drogue (opiacés,
cocaïne, alcool, nicotine) et interviendrait dans les processus
responsables de l'addiction.
Lobe limbique
21
Fonctions
Anatomie
Le lobe de l'insula reçoit diverses projections corticales ou thalamiques. L'insula antérieure reçoit des projections du noyau
médial du thalamus et du noyau amygdalien (projections
Le lobe limbique forme un anneau à la face médiale de
l'hémisphère. Il comprend tout d'abord le gyrus cingulaire
qui est limité en bas par le sillon du corps calleux et en haut
34
3. Anatomie cérébrale et cortex
par le sillon du cingulum. Il se prolonge en avant jusqu'à la
substance perforée antérieure par le gyrus paraterminal et
l'aire subcalleuse, et en arrière par l'isthme du gyrus cingulaire. Ce dernier le réunit au gyrus parahippocampal, situé
entre sillon collatéral et sillon hippocampal, qui se prolonge
lui-même en haut par les gyri ambiens et semi-lunaire, puis
l'uncus (qui comprend le gyrus intralimbique, le limbus de
Giacomini et le gyrus uncinatus). Dans ce lobe limbique,
on regroupe également un lobe dit «intralimbique» composé par : l'indusium gris (bande de substance grise située
de part et d'autre de la face supérieure du corps calleux),
le gyrus fasciolaire et la fasciola cinerea (sous le splénium
du corps calleux), le gyrus dentelé et la fimbria (à la face
interne du gyrus parahippocampal), la bandelette (limbus)
de Giacomini et la bandelette diagonale (sous le rostrum
du corps calleux). Le corps amygdaloïde est un complexe
nucléaire contenu dans la profondeur du gyrus parahippocampal, situé à l'extrémité de la queue du noyau caudé et
à l'origine de la strie terminale, faisceau qui chemine le long
du noyau caudé dans le sillon thalamocaudé et se termine
dans l'aire olfactive médiale et l'hypothalamus antérieur.
Appendu au lobe limbique, le lobe olfactif primitif est
composé par le bulbe olfactif, qui reçoit les filets olfactifs
destinés à la muqueuse des fosses nasales, et par le tractus
olfactif, qui se termine au niveau du trigone olfactif en trois
stries olfactives.
Au total, le système dit «limbique» comprend : le lobe
limbique, le lobe intralimbique, le corps amygdaloïde, les
aires olfactives, la strie terminale, le fornix et le corps mamillaire (fig. 3.12).
Fonctions
Le système limbique intervient tout d'abord dans l'olfaction
par le biais des trois stries olfactives. La strie olfactive latérale rejoint l'aire olfactive latérale, considérée comme l'aire
olfactive primaire (aire 34 et 38). Elle comprend l'aire entorhinale, l'uncus et la partie médiale du corps amygdaloïde.
La strie olfactive intermédiaire, peu visible, se termine au
niveau de la substance perforée antérieure, lieu de pénétration des artères centrales antérolatérales. La strie olfactive
médiale se destine à l'aire olfactive médiale (ou aire septale,
aire 25) qui occupe le gyrus subcalleux (sous le rostrum du
corps calleux) et le gyrus paraterminal (en avant de la lame
terminale). Elle intervient dans le vécu subjectif des odeurs
et leur lien avec les émotions ou des réponses viscérales
(comportement alimentaire, etc.) par le faisceau médial du
télencéphale.
Le système limbique est par ailleurs un pilier dans le
fonctionnement de la mémoire (en particulier pour les
événements récents) et la faculté d'apprentissage qui lui
est associée. C'est le circuit fermé de Papez qui comporte :
le pied de l'hippocampe, le fornix, le corps mamillaire, le
faisceau mamillothalamique, le noyau antérieur du thalamus, les radiations thalamocingulaires et le cingulum, qui
se réfléchit sur l'hippocampe et le cortex parahippocampal.
Du fait de ses relations avec l'hypothalamus, il intervient
également dans certaines réactions viscérales (ralentissement des mouvements gastro-intestinaux, hypersalivation, contraction vésicale, etc.) et la stimulation du gyrus
cingulaire peut aussi provoquer des réponses somatiques :
inhibition des mouvements et du tonus, mâchonnement,
léchage, déglutition, etc.
Enfin, ce système limbique régulerait certaines réactions comportementales complexes telles que agressivité
ou docilité, comportement alimentaire, activité sexuelle,
sentiment de peur ou de colère, réaction de plaisir, et pour
certains, il serait la source des motivations.
Aires corticales
Définition
Fig. 3.12
Le lobe limbique, vue médiale de l'hémisphère droit.
1 : Bulbe olfactif. 2 : Tractus olfactif. 3 : Trigone olfactif. 4 : Substance
perforée antérieure. 5 : Aire subcalleuse. 6 : Gyrus paraterminal.
7 : Gyrus cingulaire. 8 : Isthme du gyrus cingulaire. 9 : Gyrus
parahippocampal. 10 : Gyrus ambiens. 11 : Gyrus semi-lunaire. 12 :
Uncus.
Les différences d'organisation à l'échelle cellulaire retrouvées
au sein du cortex cérébral et appelées cytoarchitectonie
ont permis de subdiviser celui-ci en aires cérébrales. La classification de Brodmann est la plus utilisée (K. Brodmann,
1909) et définit 52 aires (fig. 3.13). Par la suite, ces variations
au niveau de la microstructure du cerveau ont été, dans la
plupart des cas, corrélées avec la prise en charge d'une ou
de plusieurs fonctions spécifiques.
35
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
Fig. 3.13
Aires corticales de Brodmann représentées sur un cerveau humain : hémisphère gauche, vue latérale (a) et hémisphère droit, vue
médiale (b).
Dénominations et principales fonctions
Les dénominations des différentes aires corticales avec leurs
fonctions principales sont rappelées ci-dessous. Les aires 14,
15, 16, 27, 49, 50, 51 sont uniquement retrouvées chez les
primates non humains.
l Aires 1, 2, et 3 : aire somesthésique primaire (par convention aires 3, 1, 2, l'aire 1 étant associative entre les deux
autres) – somesthésie.
l Aire 4 : aire motrice primaire – motricité volontaire.
l Aire 5 : aire somesthésique associative.
l Aire 6 : aire prémotrice et aire motrice supplémentaire,
médiale (cortex moteur secondaire) – planification des
mouvements complexes et coordonnés.
l Aire 7 : aire somesthésique associative – coordination des
mouvements en fonction des données visuoproprioceptives.
l Aire 8 : champ oculomoteur frontal – mouvements
oculaires.
l Aire 9 : aire préfrontale dorsolatérale.
l Aire 10 : aire frontopolaire – mémoire et fonction exécutive.
l Aire 11 : aire préfrontale – planification, raisonnement et
prise de décision.
l Aire 12 : aire orbitofrontale – humeur et émotions.
l Aire 13 : aire insulaire – conscience des informations
homéostatiques et viscérales, expérience émotionnelle
­subjective et désirs conscients.
l Aire 17 : aire visuelle primaire – vision.
l Aire 18 : aire visuelle associative parastriée.
l Aire 19 : aire visuelle associative péristriée.
l Aire 20 : aire temporale inférieure – analyse et reconnaissance visuelle.
36
Aire 21 : aire temporale moyenne – analyse auditive et
langage.
l Aire 22 : aire temporale supérieure (partie postérieure =
tiers antérieur de l'aire de Wernicke) – audition (mélodie,
intensité des sons) et compréhension du langage.
l Aire 23 : aire cingulaire ventrale postérieure.
l Aire 24 : aire cingulaire ventrale antérieure – libre volonté.
l Aire 25 : aire subgenuale – humeur.
l Aire 26 : aire ectospléniale.
l Aire 28 : aire entorhinale postérieure.
l Aire 29 : aire cingulaire rétrospléniale.
l Aire 30 : aire agranulaire rétrolimbique, isthme du gyrus
cingulaire.
l Aire 31 : aire cingulaire dorsale postérieure.
l Aire 32 : aire cingulaire dorsale antérieure – pensée
rationnelle.
l Aire 33 : aire prégenuale.
l Aire 34 : aire entorhinale antérieure (gyrus parahippocampal).
l Aire 35 : aire périrhinale (gyrus parahippocampal).
l Aire 36 : aire ectorhinale (gyrus parahippocampal).
l Aire 37 : aire occipitotemporale.
l Aire 38 : aire temporopolaire.
l Aire 39 : aire angulaire (tiers postérieur de l'aire de
Wernicke) – langage, compréhension.
l Aire 40 : aire supramarginale (tiers supérieur de l'aire de
Wernicke) – langage.
l Aires 41 et 42 : aire auditive primaire et associative –
audition.
l Aire 43 : aire subcentrale – gustation.
l Aire 44 : aire operculaire (Broca) – langage, expression
phonologique et syntaxique.
l
3. Anatomie cérébrale et cortex
Aire 45 : aire triangulaire (Broca) – langage, expression
phonologique et syntaxique.
l Aire 46 : aire préfrontale dorsolatérale – jugement, attention, mémoire de travail.
l Aire 47 : aire préfrontale inférieure – traitement de la syntaxe du langage parlé.
l
Aire 48 : aire rétrosubiculaire (lobe temporal médial).
Aire 52 : aire para-insulaire (à la jonction du lobe temporal et du lobe insulaire dans le sillon latéral).
l
l
37
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
Consultez les compléments en ligne pour visualiser l'ensemble des planches correspondant à ce chapitre.
38
Chapitre
4
Anatomie cérébrale : substance
blanche
L.Thines
PLAN DU C HAPITRE
Substance blanche télencéphalique
Substance blanche diencéphalique
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
© 2016, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
2
40
44
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
La substance blanche des hémisphères cérébraux correspond aux :
l
faisceaux de projection qui unissent le cortex cérébral
aux structures sous-jacentes (noyaux gris centraux, tronc
cérébral, cervelet, moelle spinale) ;
l
faisceaux d'association, constitués par des fibres longues
organisées et reliant les lobes cérébraux ;
l
commissures interhémisphériques, faisceaux de fibres
traversant le plan médian.
Substance blanche
télencéphalique 27, 29
Faisceaux de projection
Capsule interne
La capsule interne est située entre la tête et le corps du
noyau caudé et le thalamus en dedans, et le noyau lenticu-
laire en dehors (fig. 4.1). On lui décrit un bras antérieur et
un bras postérieur reliés par un genou.
Le bras antérieur contient les radiations thalamiques
antérieures (connexions entre noyau médial du thalamus
et lobe frontal, et noyau antérieur du thalamus et partie
antérieure du gyrus cingulaire) et le faisceau frontopontin
(connexion entre lobe frontal, aires 6 et 46, et les noyaux
du pont).
Le genou contient les fibres motrices corticonucléaires destinées aux noyaux moteurs des nerfs
crâniens.
Le bras postérieur comprend une partie thalamolenticulaire (entre thalamus et noyau lenticulaire), une partie
sublenticulaire et une partie rétrolenticulaire. La première contient en avant et en dedans les fibres motrices
corticospinales destinées aux cornes antérieures de la
moelle spinale (les fibres pour les muscles du cou et du
membre supérieur sont en avant, les fibres pour le tronc
sont au milieu et les fibres pour le membre inférieur
sont en arrière), en avant et en dehors les fibres corticorubriques et corticoréticulaires, et en arrière les fibres
Fig. 4.1
Anatomie des faisceaux de projection et commissures interhémisphériques.
a. Coupe coronale de l'encéphale. 1 : Corona radiata. 2 : Capsule externe. 3 : Capsule extrême. 4 : Capsule interne. 5 : Cortex insulaire. 6 : Claustrum.
7 : Putamen. 8 : Pallidum. 9 : Tête du noyau caudé. 10 : Ventricule latéral. 11 : Troisième ventricule. 12 : Corps calleux. 13 : Fornix.
b. Coupe axiale de l'hémisphère gauche, vue supérolatérale gauche. 1 : Bras antérieur de la capsule interne. 2 : Genou de la capsule interne. 3 : Bras
postérieur de la capsule interne, partie thalamolenticulaire. 4 : Bras postérieur de la capsule interne, partie rétrolenticulaire. 5 : Bras postérieur
de la capsule interne, partie sublenticulaire. 6 : Capsule externe. 7 : Capsule extrême. 8 : Corne antérieure du ventricule latéral. 9 : Tête du noyau
caudé. 10 : Thalamus. 11 : Pallidum. 12 : Putamen. 13 : Claustrum. 14 : Corps calleux. 15 : Septum pellucidum. 16 : Fornix.
40
4. Anatomie cérébrale : substance blanche
corticothalamiques, thalamopariétales et les radiations
thalamiques centrales. La seconde contient les fibres
des radiations optiques (émergeant du corps géniculé
latéral et se projetant sur l'aire 17, cortex visuel occipital), les fibres des radiations acoustiques (carrefour sensitif de Gratiolet), les fibres corticotectales et les fibres
reliant le lobe temporal à la région mésodiencéphalique
(fibres temporopontines). La dernière contient les fibres
des radiations thalamiques postérieures et le faisceau
pariéto-occipitopontin.
Autres faisceaux
La répartition des fibres de projection à partir du (par
exemple faisceau pyramidal), ou vers (par exemple
radiations thalamiques) le cortex cérébral constitue
en coupe coronale et parasagittale la couronne rayonnante (corona radiata) et en coupe axiale le centre
ovale.
Les fibres des radiations optiques se dirigent en avant et
en dehors en dessinant une courbure à convexité antérolatérale qui atteint le pôle temporal. Elles contournent l'extrémité antérieure de la corne temporale du ventricule latéral
et cheminent ensuite latéralement à celle-ci. Au niveau du
carrefour ventriculaire, elles se séparent en deux faisceaux
de part et d'autre de la corne occipitale : les radiations supérieures et inférieures qui se projettent respectivement au
niveau des berges supérieure et inférieure du sillon calcarin
(aire 17).
La capsule externe est située entre le noyau lenticulaire
et le claustrum (fig. 4.1).
La capsule extrême est située entre le claustrum et le
cortex insulaire (fig. 4.1).
Pathologie
Une lésion étendue au sein de la capsule interne
(par exemple hémorragie) va provoquer une
hémiplégie controlatérale pure, complète et
proportionnelle.
Une lésion de l'un ou l'autre des faisceaux des
radiations optiques va produire une amputation de la moitié de chaque hémichamp visuel
de chaque œil (un quart du champ visuel de
chaque œil) appelée quadranopsie latérale
homonyme supérieure ou inférieure, respectivement pour les radiations inférieures et
supérieures.
Faisceaux d'association
Fibres courtes
Les fibres courtes peuvent rester dans la substance grise ou
passer dans la substance blanche superficielle d'aires corticales voisines comme des fibres en U. Ces fibres courtes
interconnectent les aires corticales à modalité spécifique
(recevant leurs informations du thalamus pour les aires
sensorielles) avec les aires corticales parasensorielles associatives à modalité spécifique (exemple 1 : aire motrice
primaire, aires prémotrices et aires préfrontales ; exemple 2 :
aire visuelle primaire et aires visuelles associatives du lobe
occipital ou temporal), qui sont elles-mêmes connectées
entre elles à leurs frontières.
Application technique
De nouvelles techniques d'imagerie cérébrale
permettent de visualiser directement les fibres
des faisceaux de substance blanche. Elles font
appel à l'imagerie du tenseur de diffusion en
imagerie par résonance magnétique (IRM). Cette
technique est fondée sur le principe que la mobilité des molécules d'eau au sein du cerveau est
facilitée le long de l'axe des neurones des faisceaux de substance blanche. En appliquant des
gradients de diffusion séquentiellement dans
plusieurs directions de l'espace, on peut identifier les axones parallèles à chacune de ces directions de stimulation. Un logiciel construit alors
une matrice de neuf chiffres (un tenseur) pour
chaque point du cerveau, et en tire sa direction
principale de diffusion. En associant une couleur
à chacune des trois directions de l'espace (rouge :
gauche–droite ; bleu : craniocaudale ; vert : antéropostérieur), on peut créer une cartographie des
faisceaux indiquant leurs positions, directions et
anisotropies. Des algorithmes de fiber-tracking
permettent de suivre le faisceau sur toute sa longueur (fig. 4.2).
Cette technique est utilisée pour localiser un
faisceau donné par rapport à un processus
pathologique (sclérose en plaques, tumeur) ou
planifier une voie d'abord neurochirurgicale
en épargnant certains faisceaux importants
(par exemple faisceau pyramidal, radiations
optiques).
41
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
Fig. 4.2
Tractographie du faisceau pyramidal droit (1) au niveau de la capsule interne en IRM avec tenseur de diffusion. Noter la tumeur pariétale
gauche (2) et la déformation du faisceau pyramidal gauche à son contact (3).
Fig. 4.3
Anatomie des faisceaux d'association en projection sur une vue latérale de l'hémisphère cérébral droit.
1 : Faisceau occipitofrontal supérieur. 2 : Faisceau longitudinal supérieur. 3 : Faisceau longitudinal supérieur, bras postérieur. 4 : Faisceau
longitudinal supérieur, bras antérieur (faisceau arqué). 5 : Faisceau unciné. 6 : Faisceau occipitofrontal inférieur. 7 : Faisceau longitudinal
inférieur ; flèche noire : trajets des fibres de projection de la capsule interne.
Fibres longues
Les fibres longues constituent les faisceaux d'associations
qui sont situés profondément dans la substance blanche
de part et d'autre de la corona radiata et de la capsule
interne. Ils connectent les aires corticales parasensorielles
associatives à modalité spécifique et les aires associatives
multimodales (lobes pariétal, occipital, temporal) avec le
cortex prémoteur ou préfrontal (fig. 4.3).
42
Le faisceau unciné (orbito-temporopolaire) passe sous le
limen de l'insula puis dans la capsule extrême. Il unit d'une
part le gyrus orbitaire postérieur au gyrus parahippocampal, et d'autre part les gyri orbitaire latéral, frontal moyen et
frontal inférieur au pôle temporal.
Le faisceau longitudinal supérieur s'étend d'avant en
arrière en épousant la paroi latérale du ventricule latéral. Il se divise en arrière en un bras postérieur (occipitofrontal) et un bras antérieur (faisceau arqué ou
4. Anatomie cérébrale : substance blanche
o­ rbito-­frontotemporal). Le premier unit la partie supérieure et postérieure du lobe frontal au lobe pariétal et
au lobe occipital. Le second, le faisceau arqué, contourne
d'avant en arrière le relief du lobe de l'insula puis passe
sous le gyrus supramarginal. Il unit les gyri frontaux supérieur et moyen à la partie inférolatérale du lobe temporal.
Le faisceau longitudinal inférieur (temporo-occipital)
suit la paroi latérale du ventricule latéral. Il unit les pôles
temporal et occipital.
Le cingulum, situé sous le relief du gyrus cingulaire, unit
par des fibres courtes le lobe limbique aux différentes aires
corticales qui sont à son contact.
Le faisceau médial du télencéphale unit le pôle frontal et
la région orbitofrontale au tegmentum mésencéphalique,
en passant le long de l'hypothalamus.
Pathologie
Le faisceau arqué de l'hémisphère dominant interconnecte l'aire de Broca et l'aire de Wernicke. Sa
lésion produit une aphasie de conduction comportant un langage riche en paraphasies phonémiques
ou verbales, une préservation de la compréhension
et une perturbation sévère de la répétition.
Commissures interhémisphériques
pour les lésions occipitales gauches et de la partie postérieure du corps calleux, une agraphie, une
anomie tactile, une anomie visuelle, une anosmie
verbale, une extinction dichotique gauche et une
apraxie constructive droite.
■
Dans certains cas, cette déconnexion calleuse
s'accompagne d'anomalies du comportement
moteur telles que celle de la «main étrangère ou
capricieuse» ou de l'apraxie diagonistique : perte
de la coordination des activités des deux mains qui
deviennent indépendamment motivées par chaque
hémisphère. Dans le premier cas, la main gauche
effectue une action différente de celle décrite par
le patient (celle de la main droite) et perçue ainsi
comme étrangère, et dans le deuxième cas, la main
gauche s'oppose à l'action de la main droite.
Cette atteinte peut résulter d'un accident ­vasculaire
localisé ou d'une infiltration tumorale (fig. 4.4).
Corps calleux
21, 29
Le corps calleux est une lame épaisse en forme de fer à cheval
ouvert en bas, située au fond de la scissure longitudinale (fig. 4.1
et 4.5). Sa face supérieure répond au bord libre de la faux du
cerveau, et sa face inférieure est accolée en arrière au fornix et
en avant donne insertion au septum pellucidum qui sépare les
Ce sont des formations de substance blanche situées sur
la ligne médiane et qui interviennent dans la coordination
des deux hémisphères cérébraux. Elles sont dites homotopiques lorsqu'elles connectent les aires corticales équivalentes de chaque hémisphère, et hétérotopiques lorsqu'elles
connectent une aire corticale avec d'autres aires de l'hémisphère controlatéral. Ces connexions hétérotopiques sont
souvent calquées sur le modèle de connexion de l'aire
concernée au sein de l'hémisphère ipsilatéral.
Pathologie
L'atteinte du corps calleux induit des modifications du caractère à type d'irritabilité sur un fond
d'indifférence et d'apathie. Il s'y associe bien souvent une méconnaissance des troubles présentés
(anosognosie) et des troubles de la mémoire. Des
troubles plus spécifiques de son fonctionnement
comportent chez le droitier :
■
pour les lésions antérieures, une apraxie idéomotrice à la commande verbale ;
Fig. 4.4
Tumeur gliale maligne (glioblastome) en «aile de papillon» du
splénium du corps calleux.
43
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
Structure essentielle du système limbique, le fornix intervient
dans les émotions et la mémoire (circuit de Papez).
Commissure antérieure
Fig. 4.5
Commissures interhémisphériques, coupe sagittale.
1 : Rostrum du corps calleux. 2 : Genou du corps calleux. 3 : Tronc
du corps calleux. 4 : Splenium du corps calleux. 5 : Fornix.
6 : Commissure antérieure. 7 : Commissure postérieure (commissure
épithalamique).
deux ventricules latéraux. On lui décrit d'avant en arrière quatre
parties : le rostrum, effilé, qui se termine au niveau de la commissure antérieure ; le genou ; le tronc ; le splénium. Les fibres
du genou destinées aux régions frontales constituent le forceps
antérieur et les fibres du splénium destinées aux régions pariétooccipitales le forceps major. Sur un plan fonctionnel, le rostrum,
le genou (aires préfrontales) et la partie antérieure (aires prémotrices) et moyenne (aire motrice primaire) du tronc interconnectent les aires frontales ; la partie postérieure du tronc est
occupée par les fibres issues du cortex ­somesthésique pariétal
puis du cortex temporal ; le splénium contient les fibres associatives visuelles issues des aires 18 et 19. Le corps calleux intervient
également dans la coordination bimanuelle auto-initiée (frontale, antérieure) ou visuelle (occipitale, postérieure).
Fornix
21, 31
Le fornix, de coupe triangulaire, est un anneau de substance
blanche ouvert en bas, situé sous le corps calleux (fig. 4.1
et 4.5). Sa face supérieure est unie au septum pellucidum
en avant et au splenium du corps calleux en arrière. Sa face
inférieure répond à la toile choroïdienne du troisième ventricule. Sa partie centrale, le corps, se prolonge en avant par
deux colonnes qui contournent le thalamus, forment le bord
antérieur des foramens interventriculaires et se t­erminent
principalement au niveau des noyaux mamillaires. Certaines
fibres antérieures, précommissurales, passent en avant de la
commissure antérieure et se projettent sur les régions préoptique, septale et de la substance perforée antérieure. Le fornix
provient en arrière de deux piliers qui s'écartent l'un de l'autre
mais restent réunis par la commissure du fornix ou psaltérium (lyre). Leurs fibres sont issues de la fimbria et de l'alvéus
qui recouvrent le relief de l'hippocampe au niveau de la paroi
supéromédiale de la corne inférieure du ventricule latéral.
44
12, 21, 31, 56
La commissure antérieure constitue un cordon de substance
blanche à la partie antérieure du troisième ventricule en avant
des colonnes du fornix et sous le rostrum du corps calleux.
Les fibres antérieures unissent les structures olfactives. Ses
fibres moyennes relient les opercules frontopariétaux, l'insula
et le noyau lenticulaire. Les fibres postérieures, en forme de
fer à cheval ouvert en arrière, s'étendent d'un lobe temporal à
l'autre entre les deux corps amygdaloïdes (fig. 4.5).
Substance blanche
diencéphalique
Faisceaux de projection
Les fibres des radiations thalamiques participent à la constitution de la couronne rayonnante.
Faisceaux d'association
Le faisceau thalamique unit le pallidum médial aux noyaux
ventral antérieur et intermédiaire du thalamus.
Le faisceau lenticulaire unit le pallidum médial au noyau
ventral du thalamus.
L'anse lenticulaire unit le pallidum médial au noyau ventral du thalamus, au noyau rouge et à la substance noire.
Le faisceau subthalamique unit le pallidum au noyau
subthalamique.
La strie médullaire du thalamus se termine dans le noyau
habénulaire.
La strie terminale est située dans le sillon thalamocaudé
et unit le corps amygdaloïde à la région septale.
Le tractus habénulo-interpédonculaire unit le noyau
habénulaire (épithalamus) au mésencéphale (faisceau
rétroflexe de Meynert).
Le tractus mamillotegmental unit l'hypothalamus au
mésencéphale.
Commissures diencéphaliques
Les parois du troisième ventricule contiennent les commissures hypothalamiques : commissures supra-optiques ventrale et dorsale, commissures hypothalamique antérieure et
postérieure, la commissure supramamillaire, la commissure
subthalamique et la commissure épithalamique.
4. Anatomie cérébrale : substance blanche
Consultez les compléments en ligne pour visualiser l'ensemble des planches correspondant à ce chapitre.
45
5
Chapitre
Anatomie cérébrale :
noyaux gris
M.Baroncini, D. Fontaine, L. Thines
PLAN DU C HAPITRE
Thalamus
29
Hypothalamus
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48
56
50
Épithalamus
52
Noyaux de la base
53
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
Thalamus
29
Définition
Le thalamus est le plus volumineux des noyaux gris du cerveau. Il a la forme d'un ovoïde blanc grisâtre d'environ 4 cm
de long, ayant un grand axe oblique en haut, en avant et en
dedans. Les thalamus sont des structures paires et symétriques situées de part et d'autre du troisième ventricule et
appartenant au diencéphale. Ils sont les principaux centres
de relais et d'intégration des informations sensitives et sensorielles, mais ils interviennent également dans la motricité
involontaire (extrapyramidale) et la régulation cérébelleuse
du mouvement.
Anatomie
Le thalamus présente quatre faces, deux pôles et trois bords
plus ou moins bien limités (fig. 5.1 et 5.2).
Sa face supérieure est limitée en dehors par le sillon thalamostrié, en dedans par le ténia thalami qui
contient l'habénula, formation épithalamique participant au système limbique. Entre les deux ténias thalami
se trouve la toile choroïdienne du troisième ventricule.
Le sillon thalamostrié est quant à lui parcouru par la
strie terminale et la veine thalamostriée. La face supérieure du thalamus est parcourue en diagonale par le
ténia choroïdien, limitant en dehors la partie ventriculaire recouverte d'épendyme et la partie médiale qui est
tapissée de pie-mère.
Sa face médiale est bordée en bas par le sillon hypothalamique et répond à la paroi latérale du troisième ventricule.
Elle présente souvent un pont d'attache avec le thalamus
controlatéral, constituant l'adhésion interthalamique qui
Fig. 5.1
Organisation interne du thalamus gauche, vue postérolatérale.
ne comporte pas d'échange de fibres nerveuses. Le long de
cette face, chemine la strie médullaire du thalamus qui se
prolonge en arrière par les habénulas.
Sa face latérale se prolonge avec sa face antérieure sans
bord net et constitue la limite interne du bras postérieur de
la capsule interne dont elle est séparée par la lame médullaire latérale et le noyau réticulé du thalamus.
Sa face inférieure surplombe médialement l'hypothalamus et latéralement les champs H et H1 de Forel, et plus bas
le noyau rouge, la zona incerta et le noyau subthalamique.
Le pôle antérieur du thalamus limite en avant le bord
postérieur du foramen interventriculaire. Le pôle postérieur
du thalamus est constitué par le pulvinar, partie la plus
volumineuse du thalamus, qui surplombe le métathalamus
formé par les deux corps géniculés. Le corps géniculé latéral
est relié en dedans au collicule supérieur et le corps géniculé
médial au collicule inférieur.
Fonctions
Le thalamus est constitué de l'accolement de plusieurs
noyaux gris séparés par une lame de substance blanche
(fibres myélinisées), la lame médullaire interne. Sur sa
face latérale, il existe une autre lame de substance blanche,
la lame médullaire externe, qui reste séparée de la capsule
interne par le noyau réticulé du thalamus. Ce dernier se
poursuit à la face ventrale du thalamus par la zona incerta. La
lame médullaire interne divise le thalamus en quatre groupes
de noyaux : un groupe antérieur, un groupe latéral, lui-même
divisé en groupe ventral et dorsal, un groupe médial et un
groupe postérieur. Il existe également des noyaux intralaminaires (noyau centromédian et noyau parafasciculaire).
Le groupe antérieur (noyau antérieur) contient des
noyaux limbiques dont la principale afférence est constituée par le faisceau mamillothalamique. La voie efférente
(D'après : Bossy J, Salama J. Anatomie clinique – Neuroanatomie. Paris : Springer-Verlag ; 1990. p. 188.)
48
5. Anatomie cérébrale : noyaux gris
Fig. 5.2
Relations anatomiques du thalamus et des noyaux de la base.
a. Coupe passant par la commissure antérieure. 1 : Corona radiata. 2 : Stratum
subépendymaire. 3 : Corps calleux, tronc. 4 : Noyau caudé, tête. 5 : Ventricule
latéral, corne antérieure. 6 : Septum pellucidum. 7 : Ponts gris putaminocaudés.
8 : Capsule interne, bras antérieur. 9 : Claustrum. 10 : Putamen. 11 : Pallidum
latéral. 12 : Fornix, colonne. 13 : Commissure antérieure. 14 : Artères
centrales antérolatérales. 15 : Tractus optique. 16 : Troisième ventricule.
17 : Hypothalamus. 18 : Corps amygdaloïde. 19 : Gyrus semi-lunaire.
20 : Tapetum. 21 : Noyau caudé, queue. 22 : Ventricule latéral, corne inférieure.
23 : Hippocampe, pied. 24 : Gyrus ambiens.
b : Coupe passant par le thalamus. 1 : Corona radiata. 2 : Stratum
subépendymaire. 3 : Corps calleux, tronc. 4 : Noyau caudé, corps.
5 : Ventricule latéral, corps. 6 : Septum pellucidum. 7 : Veine thalamostriée.
8 : Plexus choroïde du ventricule latéral. 9 : Strie terminale. 10 : Fornix,
corps. 11 : Plexus choroïde du troisième ventricule. 12 : Thalamus, noyau
latérodorsal. 13 : Thalamus, noyau médial. 14 : Thalamus, noyau ventral
latéral. 15 : Thalamus, noyau réticulaire. 16 : Thalamus, noyau centromédian.
17 : Thalamus, noyau ventro-postérolatéral. 18 : Claustrum. 19 : Putamen.
20 : Lame médullaire latérale. 21 : Pallidum latéral. 22 : Lame médullaire
médiale. 23 : Pallidum médial. 24 : Capsule interne, bras postérieur. 25 : Noyau
subthalamique. 26 : Noyau rouge. 27 : Substance noire. 28 : Capsule interne,
partie sublenticulaire. 29 : Plexus choroïde de la corne inférieure du ventricule
latéral. 30 : Ventricule latéral, corne inférieure. 31 : Hippocampe, alvéus.
32 : Hippocampe, pied. 33 : Gyrus dentelé. 34 : Hippocampe, fimbria. 35 : Sillon
collatéral. 36 : Gyrus parahippocampal.
c. Coupe passant par la commissure postérieure. 1 : Corona radiata.
2 : Ventricule latéral, corps. 3 : Noyau caudé, queue. 4 : Plexus choroïde
du ventricule latéral. 5 : Corps calleux, tronc. 6 : Fornix, pilier. 7 : Ponts gris
putaminocaudés. 8 : Thalamus, noyau latérodorsal. 9 : Thalamus, noyau latéral
postérieur. 10 : Thalamus, noyau médian. 11 : Thalamus, pulvinar. 12 : Noyau
habénulaire. 13 : Corps géniculé médial. 14 : Corps géniculé latéral. 15 : Capsule
interne, partie rétrolenticulaire. 16 : Commissure postérieure. 17 : Troisième
ventricule. 18 : Aqueduc du mésencéphale. 19 : Noyau caudé, queue.
20 : Ventricule latéral, corne inférieure. 21 : Hippocampe fimbria. 22 : Gyrus
dentelé. 23 : Hippocampe, pied. 24 : Gyrus parahippocampal.
se projette sur le gyrus cingulaire ipsilatéral. Ces noyaux
appartiennent donc au circuit de Papez, impliqué dans la
mémoire à court terme.
Le groupe latéral–ventral est divisé en quatre noyaux.
Le plus antérieur ou noyau ventral antérieur reçoit ses afférences du pallidum médial (globus pallidus interne) par
l'anse lenticulaire et le faisceau thalamique. Le noyau ventral
latéral ou intermédiaire reçoit ses fibres du cervelet et de la
substance noire. Ces deux noyaux se projettent vers le cortex moteur et prémoteur et interviennent dans la motricité
involontaire (extrapyramidale), l'initiation du mouvement
et sa régulation cérébelleuse. Ils peuvent être la cible de trai-
tements neurochirurgicaux dans les pathologies du mouvement. Le noyau ventro-postérolatéral reçoit le lemnisque
médial, véhiculant la sensibilité proprioceptive consciente
ainsi que la sensibilité tactile épicritique. Il reçoit aussi les
faisceaux spinothalamiques postérieur (sensibilité extéroceptive thermoalgique) et antérieur (sensibilité extéroceptive tactile protopathique). Le noyau ventro-postéromédial,
en dedans du précédent, reçoit les fibres du noyau solitaire
du X, ainsi que les afférences trigéminées faciales (lemnisque
trigéminal) véhiculant les informations de la sensibilité de la
face. Ces deux noyaux se projettent ensuite vers le cortex
somesthésique et constituent le groupe ventral postérieur.
49
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
Le groupe latéral–dorsal (noyau latéral dorsal et latéral postérieur) se projette principalement vers les aires
associatives qui sont des aires de synthèse, participant
aux fonctions supérieures du système nerveux central. Le
noyau latéral–dorsal se projette ainsi sur le cortex pariétal
postérieur et le gyrus cingulaire, le noyau latéral postérieur
se projette sur les aires associatives pariétales.
Le groupe postérieur ou pulvinar correspond également
à un centre intégrateur sensitivo-sensoriel se projetant sur
les aires associatives. Il intervient dans les mécanismes complexes de reconnaissance visuospatiale, de somatognosie et
de langage.
Le groupe médial contient lui aussi des noyaux associatifs de projection diffuse. Il se projette notamment vers le
cortex préfrontal, en avant de l'aire 6, par les radiations thalamiques antérieures qui empruntent le segment antérieur
de la capsule interne. L'interruption chirurgicale des fibres
thalamopréfrontales (capsulotomie) a été proposée pour
traiter certaines affections psychiatriques.
Les noyaux intralaminaires (noyaux centromédian et
parafasciculaire) reçoivent principalement comme afférences des fibres de la formation réticulaire activatrice
(ascendante) noradrénergique (éveil cortical) et du pallidum interne (motricité extrapyramidale), et se projettent
vers le striatum et le cortex frontal. Ils reçoivent également
des afférences spinothalamiques dont les projections se
font vers l'insula et le cingulum antérieur, et constituent un
relais sur la voie gérant les aspects émotionnels et cognitifs
de l'expérience douloureuse.
Les noyaux inférieurs du thalamus ou métathalamus
reçoivent les fibres des voies visuelles par le tractus optique
pour le corps géniculé latéral et des voies auditives par le
lemnisque latéral pour le corps géniculé médial.
Pathologie
Le thalamus peut être considéré comme un filtre
sélectif qui transmet au cortex les informations
sensitives tactiles, proprioceptives et thermiques.
Il sert par ailleurs à la prise de conscience de la sensibilité douloureuse. Une atteinte du thalamus, le
plus souvent lors d'un accident vasculaire cérébral
hémorragique ou ischémique, peut donner le classique syndrome thalamique qui associe :
■
des troubles sensitifs de l'ensemble de l'hémicorps controlatéral ;
■
des douleurs neuropathiques de l'hémicorps
controlatéral avec allodynie (un stimulus sensitif
non douloureux est perçu comme douloureux),
50
consécutives à des mécanismes de sensibilisation
centrale du message douloureux au niveau du
noyau ventro-postérolatéral ;
■
des troubles moteurs avec une incoordination motrice par atteinte de la voie dentato-­
thalamocorticale (projections thalamocorticales
du cérébrocérébellum).
Hypothalamus
56
Définition
L'hypothalamus correspond à l'ensemble des noyaux
gris du diencéphale situés dans la paroi inférolatérale
du troisième ventricule. C'est une zone de petite taille
représentant moins de 1 % du volume du cerveau, ce qui
contraste avec sa fonction extrêmement importante. Il se
développe à partir de la lame alaire du tube neural primitif diencéphalique, en dessous du sillon sous-thalamique
qui deviendra le sillon hypothalamique. L'apparition des
différents noyaux est précoce, et précède la gyration du
cortex.
Anatomie
L'anatomie des différents noyaux est rappelée dans la
figure 5.3.
Ses limites sont donc, en haut, le sillon hypothalamique,
en arrière, le plan postérieur des corps mamillaires, et latéralement, un plan unissant le bord latéral des tractus optiques
au bord inféromédial du thalamus.
Fonctions
L'hypothalamus a trois grandes fonctions :
●
une fonction neuroendocrine, par ses connexions étroites
avec l'hypophyse ;
●
une fonction de régulation des comportements, par ses
relations étroites avec le système limbique ;
●
une fonction de maintien de l'homéostasie, par sa régulation du système neurovégétatif.
Ses principales connexions sont rappelées dans la
figure 5.4.
Nous pouvons ainsi identifier trois groupes nucléaires :
en avant, le groupe pré-optique (ou région chiasmatique),
et en arrière, séparées par le plan formé par le tractus
mamillothalamique et la colonne antérieure du fornix,
l'aire hypothalamique latérale (en dehors) et l'aire hypothalamique médiale (en dedans). Cette dernière est limitée
5. Anatomie cérébrale : noyaux gris
Fig. 5.3
Schéma tridimensionnel présentant
les principaux noyaux hypothalamiques
sur une vue antéromédiale gauche.
En vert : région hypothalamique latérale. AHL :
aire hypothalamique latérale ; POL : noyau
pré-optique latéral.
En bleu : région hypothalamique antérieure.
NHA : noyau hypothalamique antérieur,
Pa : noyau paraventriculaire ; POM :
noyau pré-optique médial, Sch : noyau
suprachiasmatique, SO : noyau supra-optique.
En rouge : région hypothalamique moyenne.
DM : noyau dorsomédian ; inf : noyau
infundibulaire (ou noyau arqué) ; VM : noyau
ventromédian.
En brun : région hypothalamique postérieure.
ML : noyau mamillaire latéral ; MM :
noyau mamillaire médial ; NHD : noyau
hypothalamique dorsal ; NHP : noyau
hypothalamique postérieur ; PP : noyau
périventriculaire postérieur.
CA : commissure antérieure ; CO : chiasma
optique ; FMT : faisceau mamillothalamique ;
FX : fornix ; PC : pédoncule cérébral ; SH : sillon
hypothalamique ; Ti : tige infundibulaire.
(D'après : Feneis H, Dauber W., Pocket atlas of human
anatomy. 4e éd. Stuttgart : Thieme ; 2000. p. 304-305.)
Fig. 5.4
Schéma présentant les principales voies
afférentes et efférentes de l'hypothalamus.
cfx : colonne du fornix. fld : faisceau
longitudinal dorsal. fmt : faisceau
mamillothalamique. fmtg : faisceau
mamillotegmental. fpc : fibres précomissurales.
fpm : faisceau prosencéphalique médian. frr :
faisceau rétroréfléchi (faisceau rétroflexe de
Meynert). NA : noyau amygdalien. NS : noyaux
septaux. pfh : portion fronto-hypothalamique.
poh : portion orbito-hypothalamique. rfx :
racine (pilier) du fornix. SPA : substance
perforée antérieure. tmp : tegmentum du
mésencéphale. T5 : gyrus parahippocampal.
* portion septo-hypothalamique du faisceau
prosencéphalique médian.
(D'après Prades JM, Laurent B, Navez ML., Anatomie clinique
du système nerveux central. Paris : Masson ; 1999.)
51
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
médialement par l'épendyme du troisième ventricule et
peut être elle-même divisée en trois régions dans le sens
rostrocaudal :
●
une région supra-optique, ou antérieure, au-dessus du
chiasma optique ;
●
une région tubérale, ou moyenne, au-dessus du tuber
cinereum ;
●
une région mamillaire, ou postérieure, au-dessus des
corps mamillaires.
La région supra-optique contient : le noyau paraventriculaire, le noyau supra-optique, ainsi que le noyau hypothalamique antérieur et le noyau suprachiasmatique. Ces
noyaux contiennent des cellules qui sécrètent la vasopressine (hormone antidiurétique) et l'ocytocine, qui
seront libérées dans la circulation sanguine au niveau de la
neurohypophyse.
La région tubérale contient principalement le noyau
arqué (ou noyau infundibulaire), localisé dans la partie la plus
ventrale du troisième ventricule, près de l'entrée du récessus
infundibulaire. Il est constitué de neurones synthétisant des
neurohormones (TRH, GnRH, GHRH, CRH), stimulant ou
inhibant les cellules endocriniennes de l'hypophyse. Ces
substances sont transportées par les neurones du tractus
tubéro-infundibulaire et libérées dans les vaisseaux portes
hypophysaires. Ce noyau joue donc un rôle majeur dans
l'axe endocrinien hypothalamo-hypophysaire antérieur.
Enfin, la région mamillaire comprend, entre autres, les
noyaux mamillaires et le noyau hypothalamique dorsal. Les
corps mamillaires sont appendus à la partie postérieure du
plancher du troisième ventricule. Ils sont composés d'un
noyau médial et d'un noyau latéral. Ils sont connectés en avant
aux colonnes du fornix et en arrière aux faisceaux mamillothalamiques. Ils interviennent dans les circuits de la mémoire.
Épithalamus
Définition
L'épithalamus est la région postéromédiale du diencéphale.
Il est situé entre les deux pulvinars. Il comporte les trigones
des habénulas, les habénulas, les noyaux habénulaires, la
commissure habénulaire, la commissure postérieure et le
corps ou glande pinéal(e).
Anatomie
Le trigone de l'habénula est situé sous les ténias du thalamus, prolonge en arrière la strie médullaire du thalamus et
52
se poursuit par l'habénula. Les noyaux habénulaires médial
et latéral sont localisés sous celui-ci.
La commissure habénulaire (voir chapitre 6, fig. 6.5) est
composée de fibres issues des noyaux habénulaires qui
croisent la ligne médiane. Cette décussation est située
au-dessus du récessus pinéal et limite en bas le récessus
suprapinéal.
La commissure postérieure est une commissure épithalamique située entre le récessus pinéal et l'entrée de l'aqueduc. Elle est composée de fibres issues des noyaux de la
commissure postérieure, des noyaux interstitiels (de Cajal)
et des noyaux de Darkschewitsch.
Le corps pinéal, ou glande pinéale, de couleur rouge-gris, a
la forme d'un cône de pin à base antérieure et mesure environ
8 mm. Il est situé sur la ligne médiane à la partie postérieure
du troisième ventricule à l'extrémité du récessus pinéal, et est
appendu au-dessus de la lame tectale entre en avant la commissure interhabénulaire et la commissure postérieure, en
haut la grande veine cérébrale, latéralement les pulvinars et en
bas les collicules supérieurs. Il est relié au diencéphale par un
pédoncule qui se divise de part et d'autre du récessus pinéal
en une lame supérieure et une lame inférieure respectivement
en continuité avec les commissures habénulaire et postérieure. Au fil du temps, le corps pinéal est le siège de dépôts
calcifiés, ce qui le rend facilement identifiable en scanner
cérébral. Le tissu glandulaire et lobulaire qui le compose est
constitué principalement de pinéalocytes entourés de cellules
interstitielles. On retrouve au sein de ce tissu également des
neurones et de nombreux capillaires. Le corps pinéal reçoit
l'innervation sympathique du ganglion cervical supérieur.
Pathologie
Le rôle de l'hypothalamus dans des domaines
variés de la pathologie est important. Ses implications dans la régulation des fonctions vitales
(homéostasie), du comportement alimentaire
(sensation de soif ou de faim) et des sécrétions
hormonales sont à l'origine du syndrome hypothalamique qui peut comporter : un diabète
insipide (déficit en hormone antidiurétique),
une adipsie (trouble de la sensation de soif), une
cachexie de Russel, une hyperphagie avec obésité
ou au contraire une anorexie avec cachexie. Il
peut s'y associer des troubles de la thermorégulation, des fonctions cardiorespiratoires ou des
troubles de l'éveil.
L'implication de l'hypothalamus dans les circuits de la mémoire explique le syndrome de
5. Anatomie cérébrale : noyaux gris
Korsakoff du patient éthylique chronique, associant une amnésie antérograde, une désorientation temporo­spatiale, des fabulations et fausses
reconnaissances. Il est dû à une atrophie des corps
mamillaires liée à l'alcoolisme chronique et/ou à
une avitaminose B1.
Un défaut de sécrétion de GnRH, la gonadolibérine, peut être responsable d'une aménorrhée primaire d'origine hypothalamique.
De nombreuses pathologies de voisinage, comme
les craniopharyngiomes (fig. 5.5), les gliomes des
voies optiques et les macro-adénomes hypophysaires, peuvent également, par leur extension
tumorale, comprimer ou léser l'hypothalamus.
Fonctions
Le système habénulaire participe à la connexion du système limbique au tronc cérébral par deux faisceaux :
le faisceau septo-habénulaire et le tractus habénulo-­
interpédonculaire. Le premier relie le noyau du septum
aux noyaux de l'habénula par la strie médullaire du
thalamus. Le second, aussi appelé faisceau rétroflexe de
Meynert, après avoir croisé la ligne médiane et passé
médialement le noyau rouge, relie les noyaux habénulaires au noyau interpédonculaire, centre de relais entre
système limbique et centres autonomes du tronc cérébral et de la moelle.
La commissure postérieure unit les deux faisceaux longitudinaux médiaux qui connectent les noyaux des nerfs
oculocéphalogyres et les noyaux vestibulaires pour la coordination des mouvements de la tête, des yeux et du cou.
Elle intervient en particulier dans les mouvements de verticalité et de convergence du regard.
Le corps pinéal est une glande endocrine qui sécrète une
hormone, la mélatonine. La sécrétion de mélatonine varie
suivant l'éclairage : elle est d'autant plus forte que celui-ci
est faible. Les neurones rétiniens stimulent le noyau suprachiasmatique de l'hypothalamus dont les fibres se projettent vers le noyau paraventriculaire et de là, via la moelle
spinale, vers le système sympathique du ganglion cervical
supérieur puis vers le corps pinéal. Les propriétés de la mélatonine ne sont pas connues avec exactitude. Elle semble
avoir une action inhibitrice sur la sécrétion de certaines
hormones hypophysaires, en particulier gonadotropes, et
régulerait ainsi la spermatogenèse chez l'homme ou le cycle
menstruel chez la femme. Elle intervient également dans la
régulation du rythme circadien et du sommeil, en particulier lors des phénomènes de décalage horaire (effet jet-lag).
Pathologie
Certaines tumeurs de la région pinéale peuvent
être symptomatiques soit :
■
par occlusion de la partie postérieure du troisième ventricule ou de l'aqueduc du mésencéphale, entraînant une hydrocéphalie obstructive ;
■
par compression de la commissure postérieure
responsable de troubles oculomoteurs conjugués
complexes constituant le syndrome de Parinaud :
paralysie de l'élévation et de la convergence du
regard ;
■
par la diminution de la sécrétion de mélatonine
et la puberté précoce.
Noyaux de la base
Définition
Fig. 5.5
IRM sagittale d'un craniopharyngiome (flèche).
Les noyaux de la base sont situés profondément dans
la substance blanche sous-corticale, entre le cortex et le
tronc cérébral. Ils sont également dénommés ganglions
de la base (basal ganglia est le terme utilisé dans la littérature anglo-saxonne), lesquels comprennent en plus
dans cette terminologie le complexe nucléaire amygdaloïde. Ils sont constitués stricto sensu du noyau caudé
et du noyau lenticulaire (qui regroupe le putamen et le
pallidum), mais d'autres noyaux essentiels leur sont fonctionnellement liés tels que le noyau subthalamique et la
substance noire.
53
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
Pathologie
Ce groupe de noyaux intervient dans le contrôle des
mouvements automatiques ou semi-volontaires
ainsi que dans le contrôle du tonus. Les pathologies
les impliquant sont dominées par la maladie de
Parkinson, dont la triade clinique classique associe
une akinésie, une hypertonie plastique et un tremblement de repos. D'autres pathologies impliquent
les corps striés, comme la chorée de Huntington,
l'hémiballisme ou les dystonies.
tue en partie le plancher de la corne antérieure du ventricule
latéral. En dehors, elle répond à la couronne rayonnante. Elle
est reliée au putamen par sa face inférolatérale d'où partent
les ponts putaminocaudés qui traversent le bras antérieur
de la capsule interne ;
Anatomie
Voir fig. 5.2 et fig. 5.6 à 5.11.
Noyau caudé
29
Le noyau caudé a l'aspect d'un fer à cheval ouvert en
avant et en bas. Il suit le bord supérolatéral du thalamus et
épouse la concavité du ventricule latéral. Il contourne ainsi
d'avant en arrière et sur toute sa circonférence le thalamus.
Il mesure 20 mm de large, 70 mm de long et la hauteur au
niveau de la queue est de 5 mm. Il est relié au putamen par
les ponts putaminocaudés. Il est constitué de trois parties :
●
la tête est la partie antérosupérieure du noyau caudé,
située en avant du thalamus. Sa face supéromédiale consti-
Fig. 5.6
Le corps strié gauche, vue latérale et supérieure.
NC : noyau caudé. NL : noyau lenticulaire.
54
Fig. 5.7
Schéma d'une coupe axiale passant par les noyaux de la base
et par le thalamus.
CA : commissure antérieure. CP : commissure postérieure. GPe :
globus pallidus externe. GPi : globus pallidus interne. NC : noyau
caudé. N. VA : noyau ventral antérieur. N. VL : noyau ventral latéral.
N. VPL : noyau ventro-postérolatéral. VL : ventricule latéral (corne
antérieure). V3 : troisième ventricule.
5. Anatomie cérébrale : noyaux gris
Fig. 5.8
Coupe frontale passant par l'anse lenticulaire.
AL : anse lenticulaire. CA : fibres de la commissure antérieure.
CI : capsule interne. Cl : claustrum. Gpe : globus pallidus externe.
Gpi : globus pallidus interne. NA : noyau amygdalien. NC : noyau
caudé. T : thalamus. TO : tractus optique. VL : ventricule latéral. T3 :
3e gyrus temporal. PC : pédoncule cérébral.
Fig. 5.9
Schéma d'une coupe coronale passant par les noyaux de la base
et le thalamus.
CI : capsule interne. H, H1, H2 : champs H, H1, H2 de Forel. NC :
noyau caudé. NCM : noyau centromédian. NL : noyau lenticulaire.
NPF : noyau parafasciculaire. NR : noyau rouge. NRetT : noyau
réticulaire du thalamus. NST : noyau subthalamique. NVPL : noyau
ventro-postérolatéral. SN : substance noire. ZI : zona incerta.
Fig. 5.10
Coupe frontale passant par le noyau subthalamique.
GPC : gyrus post-central. NST : noyau subthalamique. NVPL : noyau
ventro-postérolatéral. PC. : pédoncule cérébral. Pu : putamen. SN :
substance noire. T : thalamus. T1, T2, T3 : 1er, 2e, 3e gyri temporaux.
Fig. 5.11
Schéma des faisceaux de connexion des noyaux de la base.
AL : anse lenticulaire. FL : faisceau lenticulaire. FST : faisceau
subthalamique. FT : faisceau thalamique. GPe : globus pallidus
externe. GPi : globus pallidus interne. NC : noyau caudé. NR : noyau
rouge. Pu : putamen. NST : noyau subthalamique. SN : substance
noire. T : thalamus. ZI : zona incerta.
55
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
le corps : il présente deux faces (supéromédiale et inférolatérale) et deux bords. Sa face supéromédiale constitue
en partie le plancher du corps ventriculaire latéral. Elle est
parcourue par des petites veinules se jetant dans la veine
thalamostriée. Sa face inférolatérale ou face capsulaire, mal
délimitée, répond au bras postérieur de la capsule interne.
Son bord inféromédial s'enroule sur la partie supérieure du
thalamus et limite le sillon thalamocaudé, parcouru par la
strie terminale et la veine thalamostriée. Son bord supérolatéral limite avec le corps calleux la paroi latérale de la corne
frontale du ventricule latéral ;
●
la queue : très amincie, se poursuit en arrière puis en bas
dans la région sous-lenticulaire pour venir s'accoler au toit
de la corne inférieure du ventricule latéral. Elle entre en rapport en haut avec le segment rétrolenticulaire de la capsule
interne, en dehors avec la partie postérieure de la capsule
externe et avec le tapetum, en dedans avec la strie terminale, en bas et en avant avec le corps amygdaloïde (avec
lequel il n'existe que des rapports de contiguïté). Il existe
aussi un pont d'union avec la face inférieure du noyau lenticulaire (pédoncule du noyau lenticulaire).
●
Noyau lenticulaire
29
Le noyau lenticulaire est compris dans le quadrilatère de
Pierre Marie (ou zone lenticulaire), région délimitée par la
substance blanche des segments antérieur et postérieur
de la capsule interne, de la capsule externe et de la région
sous-lenticulaire. Il revêt la forme d'une pyramide à base
latérale dont la pointe se projette vers le genou de la capsule interne. Il est situé un peu en dehors du noyau caudé
et sur un plan plus antérieur que le thalamus.
Sa partie latérale, le putamen, est d'origine télencéphalique et est séparée du globus pallidus (ou pallidum) par la
lame médullaire latérale. Le putamen présente une coloration gris brunâtre et le globus pallidus a un aspect plus pâle,
gris clair et très nettement strié. Ce dernier est subdivisé
en deux parties par la lame médullaire médiale en pallidus
latéral et médial (on emploie usuellement dans la littérature
les termes externe et interne). Il mesure 45 mm de long,
20 mm de large et 25 mm de haut.
Noyau subthalamique
Ce noyau a la forme d'une lentille biconcave à contours
nets et occupe la partie postérolatérale de la région subthalamique. Son grand axe est orienté en bas, en arrière
et en dedans. Son diamètre transversal est de 10 mm, son
diamètre antéropostérieur est de 8 mm et son épaisseur
est de 3 mm. Sa coloration est gris foncé, plus ou moins
56
rougeâtre en raison de sa grande richesse vasculaire. Il est
entouré d'une capsule de fibres myélinisées fournies pas les
faisceaux de voisinage. On le considère comme un noyau
fermé, à l'exception de son bord médial qui déborde imperceptiblement dans l'aire hypothalamique latérale.
Il entre en rapport avec la partie antérolatérale du thalamus et la zona incerta pour sa face postéromédiale et avec
la partie la plus médiale du segment subthalamique du bras
postérieur de la capsule interne pour sa face antérolatérale,
le séparant du segment médial du globus pallidus. Sa partie
postérieure surplombe la partie supérieure de la substance
noire.
Substance noire (locus niger)
Il s'agit de la masse nucléaire la plus volumineuse du
mésencéphale, de coloration gris ardoisé. Sa couleur
­caractéristique provient des grains de pigments mélaniques
contenus dans ses cellules. Elle s'étend sur toute la hauteur
du mésencéphale, apparaît comme une lentille convexe,
orientée en haut, en dehors et en avant. On lui distingue une
partie dense, la pars compacta du côté tegmental, et une
partie réticulée du côté pédonculaire, la pars reticulata dont
les cellules ne contiennent pas de pigments mélaniques.
Aire H (champ H de Forel)
Il s'agit de la région médiale par rapport à la zona incerta,
s'étendant de la région des noyaux hypothalamiques paraventriculaires en avant, jusqu'à la région du noyau rouge en
arrière. Il est aussi appelé champ prérubral.
Aire H1 (champ H1 de Forel)
Cette aire correspond à la lame médullaire externe s'interposant entre la face ventrale du thalamus et la zona incerta.
Elle contient le faisceau thalamique, qui regroupe le faisceau
et l'anse lenticulaires.
Aire H2 (champ H2 de Forel)
Cette aire correspond à la capsule du noyau subthalamique
et contient le faisceau lenticulaire. Celui-ci se détache du
segment médial du globus pallidus, au niveau de sa face
dorsale, et traverse la capsule interne en se plaçant derrière l'anse lenticulaire ; il passe alors au-dessus du noyau
subthalamique dans l'aire H2 avant d'aller rejoindre l'anse
lenticulaire.
Le faisceau subthalamique est constitué de l'ensemble
des fibres qui vont du globus pallidus externe vers le noyau
subthalamique, et du noyau subthalamique vers le globus
5. Anatomie cérébrale : noyaux gris
pallidus interne et le globus pallidus externe. Ces fibres se projettent à travers la portion pédonculaire de la capsule interne.
Fonctions
Les afférences du striatum sont principalement corticales
et constituent un réseau cortico-striato-thalamocortical
permettant de moduler les informations entrant dans ce
circuit. L'ensemble du néocortex envoie des fibres vers le
noyau caudé et le putamen. Les projections sont principalement unilatérales. Il existe une organisation somatotopique des afférences en provenance des régions motrices,
les fibres correspondant à la face se projetant vers la partie
antérieure du putamen, celles du membre supérieur vers la
partie intermédiaire, et celles du membre inférieur vers la
partie postérieure. Les projections corticostriées sont glutamatergiques excitatrices.
À partir du striatum, on distingue classiquement deux
voies efférentes gabaergiques inhibitrices. L'une est dite
directe et se projette vers le complexe globus pallidus
interne – substance noire, pars reticulata. L'autre est dite
indirecte et se projette vers le globus pallidus externe et
ensuite vers le noyau subthalamique (fibres gabaergiques
inhibitrices). De ce dernier, les projections se font vers le
complexe globus pallidus interne–substance noire, pars
reticulata (fibres glutamatergiques excitatrices). Globus
pallidus interne et substance noire reticulata sont les deux
structures de sortie des noyaux de la base et se projettent
vers le thalamus. Ces fibres gabaergiques naissent du globus
pallidus interne et transitent par l'anse (fibres naissant de la
portion ventrale du GPi) et le faisceau lenticulaires (fibres
naissant de la portion dorsale). Ces faisceaux se regroupent
pour former le faisceau thalamique puis se dirigent vers la
partie rostrale du noyau ventral latéral du thalamus. À partir du thalamus naissent des projections corticales vers les
aires prémotrices et l'aire motrice supplémentaire.
Parallèlement, les neurones dopaminergiques de la
substance noire (pars compacta) se projettent vers les
neurones du striatum. En raison de différents types de
récepteurs dopaminergiques, la dopamine a un effet excitateur sur la voie directe et un effet inhibiteur sur la voie
indirecte.
Il existe également des projections de la substance noire,
du noyau subthalamique et du globus pallidus vers le
collicule supérieur et vers le noyau tegmental pédonculopontin, formant les tractus tegmentospinal et pédonculopontin spinal.
Plusieurs circuits cortico-baso-thalamocorticaux parallèles ont été décrits, le plus connu étant le circuit impliqué
dans la régulation de la motricité, issus des aires motrices primaires et secondaires, et autrefois nommé «circuit extrapyramidal». D'autres circuits parallèles, supposés avoir une
organisation similaire mais reliant d'autres régions corticales
et sous-corticales, seraient impliqués dans des fonctions
cognitives (circuit associatif), affectives et émotionnelles
(circuits limbique et paralimbique) et dans l'oculomotricité.
Pathologie
Les théories actuelles sur l'organisation de la
motricité, même si elles sont incomplètes et probablement appelées à être modifiées dans le futur,
favorisent l'idée que l'équilibre entre les voies cortico-striato-thalamocorticales directe et indirecte
est nécessaire au bon fonctionnement moteur.
Elles tentent d'expliquer la physiopathologie des
symptômes moteurs de la maladie de Parkinson
(fig. 5.12), qui résultent d'une dégénérescence des
neurones dopaminergiques de la substance noire.
La perte de l'influence dopaminergique au niveau
du striatum entraînerait un déséquilibre entre les
voies directe et indirecte, aboutissant à une forte
inhibition du thalamus par le complexe pallidum
interne–substance noire reticulata, et donc une
perte de l'action excitatrice du thalamus sur le
cortex. Cette inhibition du thalamus pourrait
rendre compte de l'akinésie (lenteur d'exécution
des mouvements) qui prédomine pour les mouvements involontaires. L'activité rythmique spontanée des neurones du noyau ventral intermédiaire
du thalamus est à l'origine du tremblement.
Ces théories constituent également la base des
interventions de neurochirurgie fonctionnelle
(lésion ou stimulation électrique chronique), qui
cherchent à restaurer un fonctionnement optimal de ces circuits. Exemple : inhibition du noyau
subthalamique par une stimulation cérébrale profonde (fig. 5.13).
Les circuits cortico-sous-corticaux sont également
impliqués dans la sélection des mouvements,
voire des comportements. L'atteinte des circuits moteurs est à l'origine d'autres pathologies
comme les dystonies ou la chorée de Huntington.
L'atteinte des circuits comportementaux et/ou
limbiques pourrait intervenir dans les tics, les
troubles obsessionnels compulsifs, voire d'autres
pathologies psychiatriques.
57
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
Fig. 5.13
Radiographie du crâne (flèche) de face. Électrodes de stimulation
cérébrale profonde en place au niveau des deux noyaux
subthalamiques (têtes de flèche).
Fig. 5.12
Schémas de l'organisation des circuits corticobasaux.
En vert, les voies excitatrices ; en rouge, les voies inhibitrices.
AMS : aire motrice supplémentaire. CM : cortex moteur. CPM :
cortex prémoteur. D1 et D2 : récepteurs dopaminergiques de
types 1 et 2. GPe : globus pallidus externe. F-O : région frontoorbitaire. GPi : globus pallidus interne. GPi dorsolat : globus pallidus
interne dorsolatéral. GPi dorso-méd : globus pallidus interne
dorsomédial. GPi pv : globus pallidus interne postéroventral. NST :
noyau subthalamique. Ny Caudé : noyau caudé. PFDL : région
préfrontale dorsolatérale. SNc : substance noire, pars compacta.
SNr : substance noire, pars reticulata. Thalamus VA : noyau ventral
antérieur du thalamus. Thalamus CM : noyau centromédian
du thalamus. Thalamus DM : noyau dorsomédial du thalamus.
Thalamus VLo : noyau ventrolatéral pars oralis du thalamus.
58
5. Anatomie cérébrale : noyaux gris
Consultez les compléments en ligne pour visualiser l'ensemble des planches correspondant à ce chapitre.
59
6
Chapitre
Système ventriculaire
L.Thines
PLAN DU C HAPITRE
Liquide cérébrospinal
Ventricules latéraux
30
63
Troisième ventricule
31
65
Quatrième ventricule
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
© 2016, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
62
32
67
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
Liquide cérébrospinal
Description
À l'intérieur de ses enveloppes méningées, le système nerveux central (moelle spinale et encéphale) est enveloppé
d'un liquide eau de roche, le liquide cérébrospinal (LCS).
Il est composé essentiellement d'eau, contient de faibles
quantités de glucose (glycorrachie = moitié de la glycémie)
et de protéines (< 0,4 g/l), et est habituellement quasi acellulaire. Certaines protéines comme la béta-2 transferrine
sont spécifiques du LCS.
Le LCS est réparti dans les cavités de l'encéphale, appelées
ventricules (25 ml), et dans les espaces sous-­arachnoidiens
autour du système nerveux central (125 ml). Son volume
global représente environ 150 ml. Au sein des cavités ventriculaires, le LCS est séparé du tissu nerveux par un tissu
glial monocouche appelé épendyme. Les cellules épendymaires, ou épendymocytes, présentent au niveau de leur
côté luminal des cils vibratiles et sont reliées entre elles et
aux cellules gliales sous-épendymaires au niveau de leur
face basale. Entre elles, existent des zones de passage permettant l'échange de substrats avec le liquide interstitiel
nerveux.
Le LCS est produit de façon continue au sein des cavités ventriculaires par des formations appelées plexus choroïdes. Elles correspondent sur le plan histologique à une
invagination dans les cavités ventriculaires de la pie-mère,
fine lame porte-vaisseaux qui tapisse la surface du névraxe.
Au niveau du toit des troisième et quatrième ventricules,
la pie-mère s'épaissit (toile choroïdienne) et s'accole à
l'épendyme pour former la membrana tectoria. Elle s'insinue ensuite dans les ventricules et soulève l'épendyme
pour former des pelotons vasculoconjonctifs rougeâtres
(plexus choroïdes) composés de multiples villosités et
microvillosités au niveau desquelles est sécrété le LCS. La
vascularisation de ces plexus choroïdes est riche et assurée
par les artères choroïdiennes antérieure et postérieures au
niveau des ventricules latéraux et du troisième ventricule,
et par les artères cérébelleuses au niveau du quatrième ventricule. La sécrétion de LCS est d'environ 20 ml/heure soit
500 ml par 24 heures et se fait essentiellement au niveau
des plexus choroïdes, une faible part seulement provenant
de l'exsudation à partir de l'espace interstitiel cérébral au
travers de l'épendyme. L'importance de cette sécrétion
quotidienne de LCS implique des moyens de résorption
continus et efficaces. La résorption du LCS se fait de façon
passive (gradient de pression) au niveau des granulations
arachnoïdiennes de la convexité. Elles sont constituées par
l'invagination de l'arachnoïde au niveau des sinus veineux
62
(sinus sagittal supérieur surtout) ou au niveau des lacs veineux duraux et diploïques. Une faible quantité de LCS est
également résorbée vers le système lymphatique, à l'étage
spinal, au niveau des émergences radiculaires.
Le LCS, une fois sécrété, passe des ventricules latéraux
vers le troisième ventricule par les foramens interventriculaires (de Monro), puis du troisième au quatrième ventricule
par l'aqueduc du mésencéphale, et enfin sort du quatrième
ventricule par l'ouverture médiane (de Magendie) et les
ouvertures latérales (de Luschka). Une communication
existe à la partie basse du quatrième ventricule avec le
canal central de la moelle (vestige du tube neural embryologique). Le LCS gagne alors les espaces sous-arachnoïdiens
pour rejoindre la convexité cérébrale, lieu principal de la
résorption. Au repos, le flux de LCS au travers du névraxe
est produit par les battements du parenchyme cérébral lors
de la systole artérielle et des mouvements respiratoires.
Fonctions
On attribue au LCS de nombreuses fonctions. La première
est une fonction de protection mécanique du système
nerveux central. Il réalise en effet tout autour du système
nerveux une interface qui amortit les chocs contre les
structures osseuses lors des mouvements du corps. Par ailleurs, il constitue un support souple qui soutient le névraxe
dans ses enveloppes, en particulier en position debout.
Le volume de LCS est un volume rapidement modifiable
en fonction des conditions de pression intracrânienne.
Lorsque celle-ci augmente lors de phénomènes brutaux
et accidentels (par exemple œdème cérébral, hématome
intracrânien) et que la circulation du LCS est normale, la
résorption du LCS augmente, donnant à l'encéphale (et
au néovolume intracrânien ; par exemple hématome)
un espace d'expansion supplémentaire. Ainsi, les espaces
liquidiens intracrâniens représentent un espace de sécurité
qui permet par sa diminution de baisser la pression intracrânienne, d'améliorer la perfusion cérébrale et d'éviter les
phénomènes d'ischémie cérébrale liés à une hypertension
intracrânienne brutale.
Sur le plan biochimique, le LCS est une interface
d'échange qui permet l'élimination de certains métabolites
cérébraux, ainsi que l'apport de nutriments aux cellules
nerveuses et gliales. Le LCS va maintenir constant le microenvironnement cellulaire aussi bien en termes de pH que
de composition protéique et hormonale. De plus, le LCS
serait une voie de communication pour certaines molécules qui y sont directement sécrétées et qui, via le liquide
interstitiel, pourraient atteindre diverses régions cérébrales.
On parle alors de communications non synaptiques de
6. Système ventriculaire
cellule à cellule au sein du cerveau. Ce serait le cas pour
certaines hormones hypothalamo-hypophysaires ou pour
la mélatonine (sécrétée par le corps pinéal).
Pathologie
Lors d'une hydrocéphalie chronique par trouble
de résorption, on peut visualiser en imagerie les
signes d'une résorption transépendymaire du LCS,
témoignant du caractère actif de celle-ci. Cela
se traduit particulièrement par des anomalies
périventriculaires, prédominant autour des cornes
frontales : hypodensité au scanner ou un hyposignal T1/hypersignal T2 en IRM.
Certaines tumeurs ventriculaires peuvent se
développer à partir des cellules épendymaires, les
épendymomes (fig. 6.1). Les tumeurs issues des
plexus choroïdes, papillome ou carcinome des
plexus choroïdes, peuvent être responsables d'une
hyperproduction de LCS.
Ventricules latéraux
30
colonne du fornix et en arrière par la partie antérieure du
thalamus. Son bord postérieur est recouvert par le plexus
choroïde et un confluent veineux, réunion de la veine
thalamostriée, des veines de la tête du noyau caudé et de
la veine septale, et qui se poursuit par la veine cérébrale
interne. On subdivise le ventricule latéral en cinq parties : la
corne antérieure, le corps, le carrefour, la corne postérieure
et la corne inférieure.
Corne antérieure
La corne antérieure est large et sa paroi inférolatérale présente l'empreinte de la tête du noyau caudé qui lui donne
sa forme concave en dehors. Elle est limitée en avant par
la tête du noyau caudé et les fibres du rostrum du corps
calleux, et en arrière par le corps du noyau caudé, la face
supérieure du thalamus et la face latérale du corps du fornix. Sa paroi supérieure est limitée par les fibres du genou
du corps calleux. Sa paroi médiale est constituée par l'accolement avec la paroi controlatérale pour former le septum
pellucidum. Le septum peut parfois être fenêtré et faire
communiquer directement les deux ventricules latéraux,
ou ses parois peuvent être décollées par un kyste.
Définition
Corps ventriculaire
Les ventricules latéraux (fig. 6.2, 6.3 et voir fig. 6.6) sont des
cavités paires et symétriques occupant la partie centrale et
médiane des hémisphères cérébraux. Ils ont une forme en
fer à cheval ouvert en avant, qui résulte des phénomènes
d'enroulement du télencéphale lors de l'embryogenèse. Ils
communiquent avec le troisième ventricule par leur foramen interventriculaire. Celui-ci est limité en avant par la
Le corps ventriculaire présente trois parois. Sa paroi supérieure est limitée par les fibres du tronc du corps calleux. Sa
paroi inférolatérale est limitée par le corps du noyau caudé
et la face supérieure du thalamus, qui sont séparés par le sillon thalamostrié contenant la veine thalamostriée. Sa paroi
médiale est limitée en avant par le septum pellucidum et
en arrière par la réunion du corps calleux et du fornix.
Fig. 6.1
Épendymome du troisième ventricule (flèche).
a, b. Avant traitement. c. Après exérèse chirurgicale complète.
63
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
1
3
2
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6
Fig. 6.3
Vue supérieure des deux ventricules latéraux, régions des
foramens interventriculaires.
1 : Septum pellucidum. 2 : Colonne du fornix. 3 : Veine septale.
4 : Foramen interventriculaire. 5 : Veine thalamostriée. 6 : Plexus
choroïde du ventricule latéral.
Fig. 6.2
Vue latérale du ventricule latéral gauche.
F : lobe frontal. P : lobe pariétal. T : lobe temporal.
a. Exposition du ventricule latéral gauche 1 : Corne antérieure
(frontale). 2 : Corps ventriculaire. 3 : Carrefour ventriculaire
(atrium). 4 : Corne postérieure (occipitale). 5 : Corne inférieure
(temporale). 6 : Foramen interventriculaire. 7 : Septum
interventriculaire (fenêtré). 8 : Thalamus. 9 : Plexus choroïde du
ventricule latéral.
b. Après ablation du septum pellucidum et du plexus
choroïde. 1 : Corne frontale controlatérale. 2 : Plexus choroïde
controlatéral. 3 : Radiations du corps calleux. 4 : Fornix. 5 :
Bulbe de la corne postérieure (forceps major). 6 : Calcar avis
(sillon calcarin). 7 : Éminence collatérale. 8 : Hippocampe. 9 :
Pied de l'hippocampe. 10 : Capsule interne. 11 : Artère cérébrale
moyenne.
Carrefour ventriculaire
Le carrefour ventriculaire (trigone collatéral ou atrium) est
le site de convergence des trois cornes. Il est limité en avant
par le pulvinar, le pilier du fornix et le segment descendant
de la queue du noyau caudé. Il est limité en haut par les
fibres du splénium du corps calleux. Il est limité en dehors
par les fibres des radiations optiques et du faisceau longitudinal inférieur. Il est limité en dedans par les fibres du
forceps major.
64
Corne postérieure
La corne postérieure est courte et prolonge en arrière le
carrefour ventriculaire. Sa face supérolatérale est limitée par
les fibres des radiations optiques, du faisceau longitudinal
inférieur et du tapetum (faisceau longitudinal supérieur). Sa
face inféromédiale présente trois reliefs : le bulbe, formé par
le forceps major, le calcar avis, formé par le sillon calcarin, et
l'éminence collatérale, formée par le sillon collatéral.
Corne inférieure
La corne inférieure se dirige en bas et en avant le long de
la partie latérale de la fissure transverse du cerveau. Au
niveau de son bord médial s'invagine le plexus choroïde
du ventricule latéral accompagné de la partie distale de
l'artère choroïdienne antérieure. Sa paroi supérolatérale est
limitée par les fibres du faisceau longitudinal inférieur et
la queue du noyau caudé. Sa paroi inféromédiale présente
le relief de l'éminence collatérale, correspondant au sillon
­collatéral, et le relief de l'hippocampe, correspondant au
sillon de l'hippocampe et qui se prolonge en avant par le
pied de l'hippocampe. Au-dessus de l'hippocampe, on
retrouve, de bas en haut, le gyrus dentelé et la fimbria.
6. Système ventriculaire
Troisième ventricule
31
Définition
Il s'agit d'une cavité impaire située au centre du diencéphale
(fig. 6.4 à 6.6). Elle est aplatie transversalement et communique latéralement avec les ventricules latéraux par les
foramens interventriculaires et, en bas et en arrière, avec le
quatrième ventricule par l'aqueduc du mésencéphale. Elle
est parfois traversée par une zone d'adhésion entre les deux
thalamus. Elle comporte quatre parois et deux bords.
Paroi supérieure
La paroi supérieure est située entre : en avant les deux
colonnes du fornix, latéralement les deux thalamus et en
arrière le corps pinéal. Elle est composée, d'une part, par la
paroi épendymaire fixée en avant sur les colonnes du fornix,
latéralement sur les deux habenulae (pédoncules antérieurs
du corps pinéal) le long du thalamus et en arrière sur la commissure inter-habénulaire et, d'autre part, par la toile choroïdienne du troisième ventricule. L'association de ces deux
membranes forme la membrana tectoria. La toile choroïdienne tapisse également en haut la face inférieure du fornix,
délimitant ainsi la citerne de la fissure transverse où passent
les veines cérébrales internes et les artères choroïdiennes
postéromédiales. De la toile choroïdienne émanent les deux
plexus choroïdes du troisième ventricule qui s'invaginent de
part et d'autre dans la cavité ventriculaire puis se prolongent
avec les plexus des ventricules latéraux au niveau des foramens interventriculaires.
Parois latérales
Les parois latérales, sagittales, sont parcourues par le sillon hypothalamique orienté en bas en arrière à partir du
Fig. 6.4
Vue supérolatérale gauche du troisième ventricule et
de ses rapports anatomiques.
1 : Corps calleux. 2 : Septum pellucidum. 3 : Fornix.
4 : Chiasma optique. 5 : Lame terminale. 6 : Commissure
antérieure. 7 : Adhésion interthalamique. 8 : Aqueduc
du mésencéphale. 9 : Corps mamillaires. 10 : Tuber
cinereum. 11 : Toile choroïdienne. 12 : Veines cérébrales
internes. 13 : Citerne de la fissure transverse. 14 : Grande
veine cérébrale. 15 : Veine basale. 16 : Faux du
cerveau. 17 : Artères cérébrales antérieures. 18 : Artère
communicante antérieure. 19 : Nerf olfactif (I). 20 : Nerf
optique (II). 21 : Artère cérébrale moyenne. 22 : Nerf
oculomoteur (III). 23 : Artère choroïdienne antérieure.
24 : Artère cérébrale postérieure. 25 : Substance noire.
26 : Noyau rouge. 27 : Corps géniculé médial.
Fig. 6.5
Vue antérolatérale gauche du troisième ventricule.
1 : Septum pellucidum. 2 : Fornix. 3 : Plexus choroïde
du troisième ventricule. 4 : Adhésion interthalamique.
5 : Toile choroïdienne. 6 : Habénula. 7 : Commissure
antérieure. 8 : Lame terminale. 9 : Chiasma optique.
10 : Tuber cinereum. 11 : Corps mamillaire. 12 : Sillon
hypothalamique. 13 : Thalamus. 14 : Récessus
suprapinéal. 15 : Commissure habénulaire. 16 : Récessus
pinéal. 17 : Veine cérébrale interne. 18 : Commissure
postérieure. 19 : Aqueduc du mésencéphale. 20 : Corps
pinéal. 21 : Noyau rouge. 22 : Corps géniculé médial.
65
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
Fig. 6.6
Rapports anatomiques des ventricules cérébraux en coupe coronale.
a. Coupe passant par la commissure antérieure. 1 : Corona radiata. 2 : Stratum subépendymaire. 3 : Corps calleux, tronc. 4 : Noyau caudé, tête.
5 : Ventricule latéral, corne antérieure. 6 : Septum pellucidum. 7 : Ponts gris putaminocaudés. 8 : Capsule interne, bras antérieur. 9 : Claustrum.
10 : Putamen. 11 : Pallidum latéral. 12 : Fornix, colonne. 13 : Commissure antérieure. 14 : Artères centrales antérolatérales. 15 : Tractus optique.
16 : Troisième ventricule. 17 : Hypothalamus. 18 : Corps amygdaloïde. 19 : Gyrus semi-lunaire. 20 : Tapetum. 21 : Ventricule latéral, corne
inférieure. 22 : Hippocampe, pied. 23 : Gyrus ambiens.
b. Coupe passant par le thalamus. 1 : Corona radiata. 2 : Stratum subépendymaire. 3 : Corps calleux, tronc. 4 : Noyau caudé, corps. 5 : Ventricule
latéral, corps. 6 : Septum pellucidum. 7 : Veine thalamostriée. 8 : Plexus choroïde du ventricule latéral. 9 : Strie terminale. 10 : Fornix, corps.
11 : Plexus choroïde du troisième ventricule. 12 : Thalamus, noyau latérodorsal. 13 : Thalamus, noyau médial. 14 : Thalamus, noyau ventral
latéral. 15 : Thalamus, noyau réticulaire. 16 : Thalamus, noyau centromédian. 17 : Thalamus, noyau ventro-postérolatéral. 18 : Claustrum.
19 : Putamen. 20 : Lame médullaire latérale. 21 : Pallidum latéral. 22 : Lame médullaire médiale. 23 : Pallidum médial. 24 : Capsule interne, bras
postérieur. 25 : Noyau subthalamique. 26 : Noyau rouge. 27 : Substance noire. 28 : Capsule interne, partie sublenticulaire. 29 : Plexus choroïde
de la corne inférieure du ventricule latéral. 30 : Ventricule latéral, corne inférieure. 31 : Hippocampe, alvéus. 32 : Hippocampe, pied. 33 : Gyrus
dentelé. 34 : Hippocampe, fimbria. 35 : Sillon collatéral. 36 : Gyrus parahippocampal.
c. Coupe passant par la commissure postérieure. 1 : Corona radiata. 2 : Ventricule latéral, corps. 3 : Noyau caudé, queue. 4 : Plexus choroïde du
ventricule latéral. 5 : Corps calleux, tronc. 6 : Fornix, pilier. 7 : Ponts gris putaminocaudés. 8 : Thalamus, noyau latérodorsal. 9 : Thalamus, noyau latéral
postérieur. 10 : Thalamus, noyau médian. 11 : Thalamus, pulvinar. 12 : Noyau habénulaire. 13 : Corps géniculé médial. 14 : Corps géniculé latéral.
15 : Capsule interne, partie rétrolenticulaire. 16 : Commissure postérieure. 17 : Troisième ventricule. 18 : Aqueduc du mésencéphale. 19 : Noyau caudé,
queue. 20 : Ventricule latéral, corne inférieure. 21 : Hippocampe fimbria. 22 : Gyrus dentelé. 23 : Hippocampe, pied. 24 : Gyrus parahippocampal.
d. Coupe passant par le splénium du corps calleux. 1 : Ventricule latéral, carrefour. 2 : Plexus choroïde du ventricule latéral. 3 : Ventricule latéral,
corne inférieure. 4 : Corps calleux, splénium. 5 : Pilier du fornix. 6 : Fimbria de l'hippocampe. 7 : Radiations optiques. 8 : Gyrus fasciolaire. 9 :
Isthme du gyrus cingulaire. 10 : Sillon calcarin. 11 : Gyrus occipitotemporal médial. 12 : Sillon collatéral. 13 : Gyrus occipitotemporal latéral.
f­oramen interventriculaire vers l'origine de l'aqueduc.
Au-dessus de ce sillon, se trouve l'étage thalamique correspondant aux deux tiers antérieurs de la face médiale du
thalamus. En dessous, se trouve l'étage hypothalamique
correspondant aux noyaux de l'hypothalamus et qui est
sous-croisé par la colonne du fornix.
66
Plancher
La paroi inférieure ou plancher correspond à la surface comprise dans le losange optopédonculaire. Il est
concave en bas. Il comporte d'avant en arrière le chiasma
optique, surmonté par le récessus optique, le récessus
6. Système ventriculaire
infundibulaire qui se prolonge en bas par l'infundibulum
et de part et d'autre duquel se trouvent le tuber cinereum, les deux corps mamillaires et la substance perforée
postérieure.
Bords antérieur et postérieur
Le bord antérieur est composé de la lame terminale tendue entre la commissure antérieure en haut et le chiasma
optique en bas, au-dessus duquel elle constitue le récessus
optique.
Le bord postérieur est composé du corps pinéal qui
est appendu à l'extrémité du récessus pinéal lui-même
situé sous le récessus suprapinéal. En bas, on trouve la
commissure postérieure (commissure épithalamique),
puis l'orifice supérieur de l'aqueduc du mésencéphale
qui fait communiquer le troisième et le quatrième
ventricule.
Quatrième ventricule
32
Définition
Il s'agit de la cavité ventriculaire du tronc cérébral (fig. 6.7).
Il est situé entre : en avant le pont et la moelle allongée,
et en arrière le cervelet. Il communique en bas avec le canal
central de la moelle qui débute au niveau de la partie basse
de la moelle allongée. Il a la forme d'une pyramide à base
losangique (plancher) et à sommet postérieur (toit).
Plancher
Le plancher du quatrième ventricule correspond à la face
postérieure du pont et de la partie haute de la moelle
allongée. Il contient la plupart des noyaux des nerfs crâniens. Sa forme losangique est limitée de part et d'autre
par le relief des pédoncules cérébelleux supérieurs en haut,
Fig. 6.7
Quatrième ventricule.
a. Toit du quatrième ventricule, vue postérolatérale gauche. 1 : Frein du voile médullaire supérieur. 2 : Lingula du cervelet. 3 : Voile
médullaire supérieur. 4 : Pédoncule cérébelleux supérieur. 5 : Pédoncule cérébelleux moyen. 6 : Sommet du quatrième ventricule. 7 : Vermis
cérébelleux. 8 : Voile médullaire inférieur. 9 : Quatrième ventricule (après résection d'une partie de la toile choroïdienne). 10 : Nodule du
cervelet. 11 : Toile choroïdienne du quatrième ventricule. 12 : Ouverture latérale du quatrième ventricule. 13 : Plexus choroïde du quatrième
ventricule. 14 : Ténia du quatrième ventricule. 15 : Ouverture médiane du quatrième ventricule. 16 : Obex. 17 : Pédoncule cérébelleux
inférieur.
b. Plancher du quatrième ventricule, vue postérieure. 1 : Nerf trochléaire (IV). 2 : Frein du voile médullaire supérieur. 3 : Pédoncule cérébelleux
supérieur. 4 : Sillon limitant. 5 : Éminence médiale. 6 : Sillon médian. 7 : Locus coeruleus. 8 : Fovea supérieure. 9 : Pédoncule cérébelleux moyen.
10 : Pédoncule cérébelleux inférieur. 11 : Collicule du facial. 12 : Stries médullaires. 13 : Récessus latéral du quatrième ventricule. 14 : Aire
vestibulaire. 15 : Fovea inférieure. 16 : Trigone du nerf hypoglosse. 17 : Trigone du nerf vague. 18 : Cordon séparant. 19 : Area postrema. 20 : Ténia
du quatrième ventricule. 21 : Obex.
67
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
et ­l'écartement des pédoncules cérébelleux inférieurs puis
des faisceaux graciles et cunéiformes en bas. Son angle
supérieur répond à l'ouverture de l'aqueduc. Son angle
inférieur s'évase en un cul-de-sac qui est limité en arrière
par l'obex (court repli de substance blanche entre les extrémités des deux faisceaux graciles) et qui communique en
bas avec le canal central de la moelle. Les angles latéraux
correspondent aux récessus latéraux qui se terminent chacun par une ouverture latérale par où s'extériorisent les
plexus choroïdes. Sa surface est divisée en deux par le sillon
médian et présente de chaque côté des reliefs symétriques
bordés latéralement par le sillon limitant et qui comportent
de haut en bas : l'éminence médiale, le collicule du facial, le
relief médial des stries médullaires, le trigone du nerf hypoglosse, le trigone du nerf vague, le cordon séparant et l'area
postrema. La région latérale du plancher présente de haut
en bas : la fovea supérieure qui contient un faisceau allongé
de cellules bleutées (locus cœruleus), la partie latérale des
stries médullaires, l'aire vestibulaire et la fovea inférieure.
Toit
Le toit du quatrième ventricule est composé de deux pans
triangulaires formant un sommet à projection postérieure. Le
pan supérieur est situé entre les pédoncules cérébelleux supérieurs et est constitué d'une mince lame de substance blanche
appelée voile médullaire supérieur. Celui-ci est renforcé par
son accolement à la lingula du cervelet. Le pan inférieur est
composé en haut par le voile médullaire inférieur, courte lame
de substance blanche qui vient s'accoler au nodule du cervelet. La membrane épendymaire qui tapisse la face interne
du toit du quatrième ventricule se prolonge vers le bas sous
le voile médullaire inférieur et se joint à la toile choroïdienne
du quatrième ventricule pour former la membrana tectoria.
Celle-ci s'insère aux berges du quatrième ventricule par les
tenia du quatrième ventricule et ferme en arrière les ouvertures latérales. De la toile choroïdienne, émanent les deux
plexus choroïdes du quatrième ventricule qui s'invaginent
sous l'épendyme verticalement de part et d'autre de la ligne
médiane, puis s'orientent latéralement pour s'extérioriser par
les ouvertures latérales. Le toit est ouvert en bas et au-dessus
de l'obex au niveau de l'ouverture médiane. Celle-ci permet au
LCS de s'extérioriser dans la citerne cérébellomédullaire.
Application technique
Lors d'une hydrocéphalie obstructive (obstacle
mécanique sur les voies intranévraxiques d'écoulement du LCS ; par exemple sténose congénitale ou
compression tumorale de l'aqueduc du mésencéphale), le traitement consiste à dériver le LCS.
Cette dérivation peut faire appel à un système de
dérivation artificiel permettant de conduire le LCS
des cavités ventriculaires vers un site naturel de
résorption, habituellement la cavité abdominale :
dérivation ventriculopéritonéale. Le cathéter ventriculaire étant implanté dans la corne frontale ou
le carrefour ventriculaire (fig. 6.8a et b).
La dérivation peut être directe par la réalisation
d'une fenestration au niveau du plancher du troisième ventricule sous contrôle endoscopique :
ventriculocisternostomie (fig. 6.8c).
Fig. 6.8
Traitements de l'hydrocéphalie.
a, b. Hydrocéphalie avant et après mise en place d'un drain de dérivation ventriculopéritonéale (flèche : cathéter ventriculaire).
c. Vue endoscopique du plancher du troisième ventricule par le foramen interventriculaire. 1 : Récessus optique. 2 : Paroi latérale du troisième
ventricule. 3 : Récessus infundibulaire. 4 : Plancher du troisième ventricule site de la ventriculocisternostomie. 5 : Corps mamillaire. Tête de
flèche : fenestration du plancher.
68
6. Système ventriculaire
Consultez les compléments en ligne pour visualiser l'ensemble des planches correspondant à ce chapitre.
69
7
Chapitre
Tronc cérébral
L.Thines
PLAN DU C HAPITRE
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
© 2016, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Organisation générale
72
Substance grise
75
Substance blanche
80
Nerfs crâniens
82
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
Organisation générale
Rappels embryologiques
Le tronc cérébral dérive comme les autres composants du
système nerveux central du tube neural qui donne, à cet
étage et de chaque côté du canal épendymaire, en arrière
la lame alaire et en avant la lame basale (fondamentale)
séparées l'une de l'autre par le sillon limitant. La première
donnera la substance grise sensitive et la seconde la substance grise motrice. Les régions situées au niveau du sillon
limitant donneront quant à elles la substance grise végétative, sensitive en arrière et motrice en avant. Les lames de
substance grise produisent ensuite les crêtes ganglionnaires
qui seront à l'origine de la formation des nerfs crâniens.
Dans le même temps, les faisceaux de substance blanche
se développent et s'organisent autour de la substance grise.
Le tube neural à ce niveau se différencie rapidement pour
former le rhombencéphale et le mésencéphale (troisième
vésicule). Alors que le mésencéphale ne se divise pas, le
rhombencéphale donnera vers la cinquième semaine le
myélencéphale (cinquième vésicule) pour la moelle allongée et le métencéphale (quatrième vésicule) pour le pont
et le cervelet. L'apparition des courbures mésencéphalique
et cervicale va individualiser le tronc cérébral et celle de
la courbure pontique transversale marque la limite entre
mésencéphale et myélencéphale.
L'organisation particulière entre substance grise et substance blanche, retrouvée au niveau du tronc cérébral (pont
et moelle allongée surtout), est liée à plusieurs phénomènes. D'une part, la distension du tube neural en arrière
au centre de la lame alaire, du fait de la formation de la
courbure pontique, est responsable de la formation du
quatrième ventricule, de l'écartement et de la disparition
des cordons postérieurs (faisceaux graciles et cunéiformes)
ainsi que de l'étalement des noyaux des nerfs crâniens au
niveau du plancher du quatrième ventricule. D'autre part,
la substance grise est dissociée en colonnes puis en noyaux
distincts par les faisceaux de substances blanches ou par la
migration des corps cellulaires pour former de nouveaux
centres fonctionnels.
La partie inférieure (caudale) du myélencéphale a une
différenciation analogue à celle de la moelle spinale à l'exception du fait que les corps cellulaires des lames alaires
vont migrer en arrière pour donner les noyaux graciles et
cunéiformes. La partie antérieure est principalement traversée par les fibres de la voie pyramidale. La partie supérieure
du myélencéphale s'ouvre en arrière lors de la formation du
quatrième ventricule. En arrière, il participe à la formation
72
du plancher du quatrième ventricule (noyaux des nerfs
crâniens). En avant, les noyaux olivaires sont formés à partir de la migration dans la substance blanche de neurones
issus de la lame alaire. La partie latérale du myélencéphale
se prolonge vers le cervelet par les pédoncules cérébelleux
inférieurs.
Le pont se développe à partir de la partie antérieure du
métencéphale. En arrière, il participe à la formation du plancher du quatrième ventricule (noyaux des nerfs crâniens) et
en avant, des neurones issus des lames alaires vont former
les noyaux pontiques d'où partent les fibres pontocérébelleuses qui vont constituer latéralement les pédoncules
cérébelleux moyens.
Au niveau du plancher du quatrième ventricule, les
noyaux des nerfs crâniens sont répartis autour du sillon
médian en sept colonnes symétriques. De part et d'autre
des plans théoriques antéropostérieurs passant par les
deux sillons limitants, on identifie les noyaux issus des
lames basales (moteurs et médians) de ceux issus des lames
alaires (sensitifs et latéraux). Les noyaux végétatifs sont eux
centrés sur le plan du sillon limitant.
Le mésencéphale est la partie supérieure (rostrale) du
tronc cérébral. Cette vésicule ne se divise pas et ne s'ouvre
pas. La partie antérieure comporte les pédoncules cérébraux, la zone marginale et le tegmentum dont les noyaux
sont issus de la migration des neurones à partir des lames
alaires (substance noire, noyau rouge) et basales (noyaux
du nerf III et du nerf IV). La partie postérieure du mésencéphale ou tectum comporte les collicules formés à partir de
la migration postérieure de neurones issus des lames alaires.
Aspect externe
33
Le tronc cérébral est la partie de l'encéphale, en majeure
partie sous-tentorielle, qui fait suite en bas au diencéphale. La jonction entre les deux est marquée par le trajet des deux tractus optiques qui contournent la partie
supérieure des pédoncules cérébraux avant de rejoindre
les corps géniculés latéraux (métathalamus). Le tronc
cérébral se prolonge sans limite nette en bas au niveau
du foramen magnum par la moelle spinale. Il comporte
trois parties de haut en bas : le mésencéphale, le pont
et la moelle allongée (fig. 7.1). En arrière, il est recouvert
en grande partie par le cervelet auquel il est relié par les
pédoncules cérébelleux supérieurs, moyens et inférieurs. Il
fait face au clivus. Il mesure environ 7 cm et sa plus large
portion (pont) fait 4 cm d'épaisseur. Il est principalement
constitué de faisceaux de substance blanche aux centres
desquels on retrouve des noyaux gris. On lui décrit quatre
7. Tronc cérébral
tronc cérébral soit en regroupant leurs fibres dans une
région donnée, soit en étant soulevés eux-mêmes par les
noyaux gris.
Au niveau du tronc cérébral, la substance grise est
enfouie sous la substance blanche et s'organise en noyaux
des nerfs crâniens (segmentaires) et en noyaux propres
(non segmentaires).
Mésencéphale
Fig. 7.1
Configuration externe du tronc cérébral, vue antérieure.
M : Mésencéphale. MA : Moelle allongée. P : Pont.
faces : antérieure, postérieure et ­latérales. Le mésencéphale
est traversé par l'aqueduc qui fait communiquer les trois­
ième et quatrième ventricules. La face postérieure de la
région pontomédullaire comporte une partie superficielle
qui ferme partiellement la cavité du quatrième ventricule
et une partie ventriculaire qui constitue le plancher du
quatrième ventricule. Il donne naissance à sa surface à dix
paires de nerfs crâniens.
Composition interne
Le tronc cérébral est composé à sa périphérie de substance blanche, ce qui lui donne sa couleur extérieure. Les
différents faisceaux qui constituent celle-ci sont soit des
faisceaux de passage, soit des faisceaux prenant origine, se
terminant ou faisant relais dans le tronc, soit des faisceaux
propres au tronc cérébral lui-même. Sur le plan fonctionnel,
on distingue les faisceaux descendants à visée motrice, les
faisceaux ascendants à visée sensorielle ou sensitive, et les
faisceaux d'association. Ces faisceaux de substance blanche
vont façonner des reliefs caractéristiques à la surface du
33, 34, 35
La face antérieure du mésencéphale est essentiellement constituée par les deux pédoncules cérébraux (quart antérieur : fibres
frontopontiques ; quart moyen et antérieur : fibres corticonucléaires ; quart moyen et postérieur : fibres corticospinales ;
quart postérieur : fibres temporo-pariéto-occipito-pontiques)
(fig. 7.2 et 7.3). Ce sont de larges cordons de substance blanche,
d'aspect fasciculé, qui prolongent en bas les faisceaux de substance blanche issus de la capsule interne. Ils traversent l'incisure
tentorielle de haut en bas et se dirigent obliquement et en
dedans vers le pont. Leurs bords antérieurs et médiaux délimitent avec les corps mamillaires une dépression triangulaire,
la fosse interpédonculaire. Celle-ci comporte au niveau de son
angle inférieur la substance perforée postérieure qui est traversée par les artères centrales postéromédiales (thalamoperforantes). C'est aux limites latérales de cette zone qu'émergent
les nerfs oculomoteurs (III).
Les faces latérales du mésencéphale répondent au bord
libre de la tente du cervelet. Elles sont croisées horizontalement par les nerfs trochléaires (IV). Elles sont constituées
par la face latérale des pédoncules cérébraux. Ceux-ci s'arrêtent en avant des trigones du lemnisque.
À la face postérieure du mésencéphale, les pédoncules
cérébraux sont séparés de la lame colliculaire (lame tectale) par le sillon latéral du mésencéphale qui se prolonge
en bas par le trigone du lemnisque. La lame colliculaire
(tectale) est constituée de chaque côté par une paire
de collicules qui sont séparés les uns des autres par un
sillon cruciforme dont l'extrémité supérieure se termine
sous le corps pinéal et l'extrémité inférieure se prolonge
par le frein du voile médullaire supérieur. C'est de part
et d'autre de ce dernier que prennent naissance les nerfs
trochléaires (IV). Les collicules supérieurs et inférieurs
sont reliés respectivement aux corps géniculés latéraux
et médiaux par un bras de substance blanche appelé bras
du collicule.
Le mésencéphale est traversé par l'aqueduc dont le plan
vertical limite, en avant jusqu'à la substance noire, le tegmentum et, en arrière jusqu'à la surface de la lame colliculaire, le tectum.
73
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
Fig. 7.2
Vue antérieure du tronc cérébral.
1 : Bord inférieur du tractus optique. 2 : Corps mamillaire.
3 : Pédoncule cérébral. 4 : Nerf oculomoteur (III). 5 : Nerf trochléaire
(IV). 6 : Sillon pontomésencéphalique. 7 : Fosse interpédonculaire.
8 : Substance perforée postérieure et orifices des artères centrales
postéromédiales (thalamoperforantes). 9 : Nerf trijumeau (V), racine
sensitive, 10 : Nerf trijumeau (V), racine motrice. 11 : Sillon basilaire.
12 : Pédoncule cérébelleux moyen ; 13 : Nerf abducens (VI).
14 : Nerf facial (VII). 15 : Nerf vestibulocochléaire (VIII), 16 : Sillon
bulbopontique. 17 : Nerf glossopharyngien (IX). 18 : Nerf vague (X).
19 : Olive bulbaire. 20 : Foramen cæcum. 21 : Nerf accessoire (XI),
racine spinale. 22 : Nerf hypoglosse (XII). 23 : Sillon pré-olivaire.
24 : Pyramide. 25 : Racines antérieures des nerfs spinaux. 26 : Décussation
des pyramides. 27 : Sillon antérolatéral. 28 : Fissure médiane antérieure.
Pont
33, 34, 35
Le pont fait suite en bas au mésencéphale dont il est séparé
par un sillon profond, le sillon pontomésencéphalique
(voir fig. 7.2 et 7.3). Le pont est séparé en bas de la moelle
allongée par le sillon bulbopontique au niveau duquel
émergent, médialement et au-dessus des pyramides, les
nerfs abducens (VI) et, latéralement, les nerfs faciaux (VII),
intermédio-faciaux (VIIbis) et vestibulocochléaires (VIII).
Cette «protubérance» du tronc cérébral est constituée par
les faisceaux transverses de substance blanche correspondant aux fibres pontocérébelleuses. La partie du pont située
en arrière du plan postérieur de ces fibres est appelée partie
postérieure ou tegmentum et, en avant, partie antérieure.
74
Fig. 7.3
Vue latérale droite du tronc cérébral.
1 : Bord inférieur du tractus optique. 2 : Corps géniculé médial.
3 : Pédoncule cérébral. 4 : Bras du collicule inférieur. 5 : Nerf
trochléaire (IV). 6 : Nerf oculomoteur (III). 7 : Collicule inférieur.
8 : Trigone du lemnisque. 9 : Nerf trijumeau (V). 10 : Pédoncule
cérébelleux supérieur. 11 : Pédoncule cérébelleux moyen. 12 : Nerf
abducens (VI). 13 : Nerf facial (VII). 14 : Nerf vestibulocochléaire
(VIII). 15 : Nerf glossopharyngien (IX). 16 : Nerf vague (X). 17 : Olive.
18 : Sillon rétro-olivaire. 19 : Nerf hypoglosse (XII). 20 : Tubercule
trigéminal. 21 : Nerf accessoire (XI), racine bulbaire. 22 : Sillon des
nerfs mixtes. 23 : Tubercule gracile. 24 : Tubercule cunéiforme.
25 : Nerf accessoire (XI), racine spinale. 26 : Sillon postérolatéral.
27 : Racines antérieures des nerfs spinaux. 28 : Sillon antérolatéral.
29 : Racines postérieures des nerfs spinaux. 30 : Cordon latéral.
La face antérieure du pont est marquée par une dépression verticale, le sillon basilaire, qui sépare les reliefs des
deux éminences pyramidales. Ce sillon accueille de façon
inconstante l'artère basilaire et est formé par le trajet des
fibres motrices pyramidales et non par l'artère basilaire
elle-même.
Les faces latérales du pont sont marquées par l'émergence des nerfs trijumeaux (V, racines sensitive et motrice)
au niveau d'une fossette. Ces émergences marquent la limite
verticale entre pont et pédoncules cérébelleux moyens.
7. Tronc cérébral
Cette jonction correspond à la région dite de l'angle pontocérébelleux. La partie basse de cette région est surcroisée
par le paquet acousticofacial.
La partie extraventriculaire de la face postérieure du
pont est occupée latéralement par les pédoncules cérébelleux supérieurs, moyens et inférieurs et médialement par
le pan supérieur du toit du quatrième ventricule, situé entre
les pédoncules cérébelleux supérieurs et constitué d'une
mince lame de substance blanche, appelée voile médullaire supérieur. Celui-ci s'attache en haut au niveau de son
frein et est renforcé en bas par son accolement à la lingula
du cervelet. La partie ventriculaire de la face postérieure
du pont correspond au triangle supérieur du plancher du
quatrième ventricule situé au-dessus des stries médullaires. Sa surface est divisée en deux par le sillon médian
et présente de chaque côté des reliefs symétriques bordés
latéralement par le sillon limitant et qui comportent de
haut en bas : l'éminence médiale et le collicule du facial.
Latéralement, on retrouve la fovea supérieure qui contient
un faisceau allongé de cellules bleutées, le locus coeruleus.
Moelle allongée (bulbe)
35, 36
33, 34,
La moelle allongée fait suite en bas au pont au niveau du
sillon bulbopontique et se prolonge en bas au niveau de
son collet par la moelle spinale (voir fig. 7.2 et 7.3).
La face antérieure de la moelle allongée est séparée en
deux par un sillon vertical profond, la fissure médiane antérieure, qui prolonge en haut son homologue de la moelle
spinale. Cette fissure est estompée dans son tiers moyen
par un entrecroisement de fibres blanches, la décussation
des pyramides. De part et d'autre de cette fissure et limités
latéralement par le sillon antérolatéral, on retrouve deux
reliefs allongés, plus larges en haut, les pyramides, qui se
prolongent en bas par les cordons antérieurs de la moelle
spinale. Du sillon antérolatéral, naissent en haut (sillon préolivaire), le nerf hypoglosse (XII) et en bas, les racines antérieures des premiers nerfs spinaux.
La face latérale de la moelle allongée, ou cordon latéral,
est limitée en avant par le sillon antérolatéral et en arrière
par le sillon postérolatéral. Elle comporte en haut, et juste
en arrière du sillon antérolatéral, une saillie oblongue, l'olive
(noyaux olivaires inférieur, médial et postérieur), qui est
limitée en arrière par le sillon rétro-olivaire. Juste en arrière
de l'olive, naît un sillon vertical, le sillon des nerfs mixtes, qui
se rapproche vers le bas du sillon postérolatéral et limite
avec lui en haut le tubercule trigéminal. Du sillon des nerfs
mixtes partent les racines des nerfs glossopharyngien (IX),
vague (X) et accessoire (XI). Du segment inférieur du sillon
postérolatéral, partent les racines postérieures des premiers
nerfs spinaux.
La partie extraventriculaire de la face postérieure de la
moelle allongée est limitée par les deux sillons postérolatéraux. Elle est divisée, en son centre, en deux cordons postérieurs par un sillon vertical, le sillon médian postérieur, qui
prolonge en haut son homologue de la moelle spinale et
qui se termine au niveau de l'obex. Chaque cordon postérieur est lui-même divisé en deux par un autre sillon vertical,
le sillon intermédiaire postérieur qui sépare le faisceau gracile en dedans du faisceau cunéiforme en dehors. Ces deux
faisceaux se terminent au niveau de proéminences arrondies, les tubercules gracile et cunéiforme (noyaux gracile et
cunéiforme), qui se prolongent respectivement en haut par
la clava et le corps restiforme. Ces deux cordons de substance blanche s'écartent de la ligne médiane à leur partie
supérieure pour former le bord inférieur du quatrième ventricule et le pédoncule cérébelleux inférieur. La partie ventriculaire de la face postérieure de la moelle allongée constitue
le triangle inférieur du plancher du quatrième ventricule.
Il est divisé en deux par le sillon médian. Elle comporte médialement et de haut en bas les reliefs symétriques des trigones
de l'hypoglosse, des trigones du vague, des cordons séparants et des area postrema. Latéralement et de dehors en
dedans, on retrouve les stries médullaires superposées
aux aires vestibulaires puis les fovea inférieures.
Substance grise
Du fait des étapes de son développement au stade
embryonnaire, la substance grise du tronc cérébral est morcelée en différents noyaux. Certains noyaux ont une organisation segmentaire, similaire à celle de la moelle spinale,
ce sont les noyaux des nerfs crâniens ; et d'autres ont une
organisation spécifique, ce sont les noyaux propres (non
segmentaires ou suprasegmentaires).
Noyaux des nerfs crâniens
Les noyaux des nerfs crâniens sont situés à la partie postérieure du tronc cérébral principalement au niveau du
plancher du quatrième ventricule mais aussi au niveau du
mésencéphale (fig. 7.4). Bien qu'ils soient séparés les uns
des autres, leur répartition se fait de façon rationnelle en
fonction de leur origine embryonnaire en sept colonnes.
Les colonnes ayant une analogie avec les fonctions de la
moelle spinale sont dites « générales » et celles ayant des
75
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
Fig. 7.4
Projection schématique des noyaux des nerfs crâniens sur une vue postérieure et déformée du tronc cérébral. De dedans en dehors et de
haut en bas :
Colonne 1 – efférente somatique générale (ESG) : noyau du nerf oculomoteur (III), noyau du nerf trochléaire (IV), noyau du nerf abducens (VI),
noyau du nerf hypoglosse (XII).
Colonne 2 – efférente viscérale spéciale (EVS) : noyau moteur du nerf trijumeau (V), noyau du nerf facial (VII), noyau ambigu pharyngé (IX),
noyau ambigu pharyngé (X), noyau ambigu laryngé (XI bulbaire), noyau céphalogyre (XI médullaire).
Colonne 3 – efférente viscérale générale (EVG) : noyau pupillaire (III) ; noyau muco-lacrymonasal (VIIbis), noyau salivaire supérieur (VIIbis),
noyau salivaire inférieur (IX), noyau dorsal du nerf X ou cardio-pneumo-entérique.
Colonne 4 – afférente viscérale générale (AVG) : noyau sensitif dorsal (IX, tractus solitaire caudal), noyau sensitif dorsal (X, tractus solitaire caudal).
Colonne 5 – afférente viscérale spéciale (AVS) : noyau gustatif supérieur (VIIbis), noyau gustatif inférieur (IX), tractus solitaire rostral (X).
Colonne 6 – afférente somatique générale (ASG) : noyau et tractus mésencéphalique du nerf trijumeau (V), noyau pontique du nerf trijumeau
(V), noyau et tractus spinal du nerf trijumeau (V).
Colonne 7 – afférente somatique spéciale (ASS) : noyaux vestibulaires supérieur, inférieur, latéral et médial (VIIIv), noyaux cochléaires antérieur
et postérieur (VIIIc).
1 : Collicule inférieur. 2 : Bras du collicule inférieur. 3 : Bord inférieur du corps géniculé médial. 4 : Nerf trochléaire (IV). 5 : Trigone du lemnisque.
6 : Pédoncule cérébral. 7 : Éminence médiale. 8 : Locus coeruleus. 9 : Pédoncule cérébelleux supérieur. 10 : Sillon limitant. 11 : Collicule du facial.
12 : Fovea supérieure. 13 : Pédoncule cérébelleux moyen. 14 : Pédoncule cérébelleux inférieur. 15 : Sillon médian. 16 : Aire vestibulaire. 17 : Stries
médullaires. 18 : Fovea inférieure. 19 : Trigone du nerf hypoglosse. 20 : Trigone du nerf vague. 21 : Cordon séparant. 22 : Area postrema.
23 : Faisceau et tubercule gracile. 24 : Faisceau et tubercule cunéiforme.
76
7. Tronc cérébral
fonctions propres sont dites « spéciales ». Les noyaux
moteurs sont situés en dedans d'un plan virtuel passant
par le sillon limitant (trois premières colonnes) et les
noyaux sensitifs ou sensoriels en dehors (quatre dernières
colonnes).
La colonne 1 – efférente somatique générale (ESG),
somatomotrice (somitique), comporte :
●
noyau du nerf oculomoteur (III), pour les muscles extrinsèques de l'œil, sauf muscles oblique supérieur et droit latéral (mésencéphale, tegmentum supérieur) ;
●
noyau du nerf trochléaire (IV), pour le muscle oblique
supérieur de l'œil (mésencéphale, tegmentum inférieur) ;
●
noyau du nerf abducens (VI), pour le muscle droit latéral
de l'œil (pont, collicule du facial) ;
●
noyau du nerf hypoglosse (XII), pour les muscles de la
langue et infra-hyoïdiens (moelle allongée, trigone du XII).
La colonne 2 – efférente viscérale spéciale (EVS), somatomotrice (branchiale), comporte :
●
noyau moteur du nerf trijumeau (V) pour les muscles
masticateurs (pont, éminence médiale) ;
●
noyau du nerf facial (VII) pour les muscles peauciers de
la face et du cou (pont, latéral au collicule du facial) ;
●
noyau ambigu pharyngé (IX) pour les muscles stylopharyngien (élévateur du pharynx) et constricteur supérieur du
pharynx (moelle allongée, profond) ;
●
noyau ambigu pharyngé (X) pour les muscles du pharynx inférieur, constricteurs moyen et inférieur (moelle
allongée, profond) ;
●
noyau ambigu laryngé (XI bulbaire ou cranial) pour les
muscles du larynx (moelle allongée, profond) ;
●
noyau céphalogyre (XI médullaire ou spinal) pour
les muscles sterno-cléido-mastoïdien, trapèze, scalènes
(moelle cervicale haute).
La colonne 3 – efférente viscérale générale (EVG), parasympathique, comporte :
●
noyau pupillaire (III) pour le muscle ciliaire annulaire de
l'œil (mésencéphale, tegmentum supérieur) ;
●
noyau muco-lacrymonasal (VIIbis) pour la glande
lacrymale et les glandes de la muqueuse nasale (pont, fovea
supérieure) ;
●
noyau salivaire supérieur (VIIbis) pour les glandes submandibulaire et sublinguale (pont, fovea supérieure) ;
●
noyau salivaire inférieur (IX) pour la glande parotide
(moelle allongée, fovea inférieure) ;
●
noyau dorsal du X ou cardio-pneumo-entérique pour
les muscles lisses du thorax et de l'abdomen (moelle allongée, trigone du vague).
La colonne 4 – afférente viscérale générale (AVG),
sensibilité intéroceptive digestive et cardiovasculaire,
comporte :
noyau sensitif dorsal (IX, tractus solitaire caudal) pour le
plexus du sinus carotidien (moelle allongée, fovea inférieure) ;
●
noyau sensitif dorsal (X, tractus solitaire caudal) pour les
viscères du thorax et de l'abdomen (moelle allongée, fovea
inférieure).
La colonne 5 – afférente viscérale spéciale (AVS), gustative et sensitive, comporte :
●
noyau gustatif supérieur (VIIbis) pour les deux tiers antérieurs de la langue (pont, aire vestibulaire supéromédiale) ;
●
noyau gustatif inférieur (IX) pour le tiers postérieur de la
langue, V lingual (pont, aire vestibulaire supéromédiale) ;
●
tractus solitaire rostral (X) pour la muqueuse de la base
de la langue, du pharynx et du larynx (moelle allongée, aire
vestibulaire inféromédiale).
La colonne 6 – afférente somatique générale (ASG), extéroceptive et proprioceptive, comporte :
●
noyau et tractus mésencéphalique du nerf trijumeau (V)
pour la sensibilité proprioceptive des muscles de la face et
masticateurs (partie latérale du mésencéphale) ;
●
noyau pontique du nerf trijumeau (V) pour la sensibilité
extéroceptive des téguments de la face, de la muqueuse
buccolinguale (deux tiers antérieurs de la langue, nerf lingual) et cornée (partie latérale du pont) ;
●
noyau et tractus spinal du nerf trijumeau (V) pour la
sensibilité thermoalgésique des téguments de la face, de la
muqueuse buccolinguale (partie latérale de la moelle allongée et quatre premiers segments cervicaux).
La colonne 7 – afférente somatique spéciale (ASS), vestibulaire et auditive, comporte :
●
noyaux vestibulaires supérieur, inférieur, latéral et médial
(VIIIv) pour l'équilibre (aire vestibulaire latérale) ;
●
noyaux cochléaires antérieur et postérieur (VIIIc) pour
l'audition (aire vestibulaire latérale).
●
Noyaux propres
Ces noyaux, disposés de façon symétrique, n'ont pas une
organisation segmentaire classique telle que celle des nerfs
crâniens. Ils résultent de la migration et du regroupement
lors de l'embryogenèse de certaines cellules nerveuses. Ils
interviennent comme relais surtout sur les voies motrices
(voies extrapyramidales) mais aussi sur celles de la sensibilité (fig. 7.5).
Noyaux du mésencéphale
Le noyau du collicule supérieur est composé d'une couche
superficielle et d'une couche profonde. La première reçoit
les afférences de la rétine (20 % des fibres du ­tractus
optique) ou du cortex visuel et est impliquée dans les
77
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
Fig. 7.5
Projection schématique des noyaux propres du tronc cérébral sur
une vue latérale gauche.
1 : Substance noire. 2 : Région prétectale. 3 : Noyau rouge.
4 : Noyau de la commissure postérieure. 5 : Noyau
interpédonculaire. 6 : Noyau du collicule supérieur (couche
profonde). 7 : Noyau du collicule supérieur (couche superficielle).
8 : Noyau interstitiel et noyau de Darkschewitsch. 9 : Noyau du
collicule inférieur. 10 : Formation réticulaire mésencéphalique.
11 : Noyaux du pont. 12 : Noyau paramédian postérieur. 13 : Noyau
intercalé. 14 : Formation réticulaire, noyau du raphé. 15 : Noyau
olivaire supérieur. 16 : Formation réticulaire pontomédullaire.
17 : Complexe olivaire inférieur. 18 : Area postrema.
19 : Noyau arqué. 20 : Noyau gracile. 21 : Noyau cunéiforme.
22 : Noyau réticulaire latéral.
réflexes d'accommodation (à la lumière et à la distance) et
dans la détection du mouvement des objets. La seconde
reçoit des projections multiples (auditives, visuelles, etc.) et
est impliquée dans les mouvements de la tête pour localiser et poursuivre un stimulus visuel. Enfin, il donne des efférences motrices extrapyramidales par le tractus tectospinal.
Le noyau du collicule inférieur est un relais majeur des
voies auditives. Il reçoit les influx provenant des noyaux
cochléaires par le lemnisque latéral et les transmet au corps
78
géniculé médial. Il encode également la localisation des
sons et intervient dans les réflexes acousticomoteurs.
La substance grise périaqueducale a des fonctions
variées. Elle serait impliquée dans les mécanismes d'analgésie centrale, dans le chant, dans les comportements de
reproduction, d'agressivité et dans la verticalité du regard.
Elle participe à la formation réticulaire.
Le noyau interpédonculaire reçoit les fibres du noyau
habénulaire via le faisceau rétroflexe. Il relie le système limbique aux noyaux du tronc cérébral.
La région prétectale est située au-dessus du noyau du
collicule supérieur, à la hauteur de la commissure postérieure et reçoit principalement des afférences visuelles et se
projette sur le noyau pupillaire du nerf III (réflexe pupillaire
direct et consensuel à la lumière).
Les fibres issues des noyaux de la commissure postérieure,
des noyaux interstitiels et des noyaux de Darkschewitsch
constituent la commissure postérieure qui intervient dans
le réflexe pupillaire à la lumière et dans la verticalité du
regard (syndrome de Parinaud).
Les noyaux rouges sont des noyaux ovalaires situés en arrière
de la substance noire entre la région subthalamique et le plan
du collicule supérieur. Ils reçoivent les afférences du cortex cérébral (aire précentrale et aire prémotrice) et des noyaux profonds
du cervelet. Ils donnent les faisceaux rubrospinaux qui interviennent dans la régulation du tonus des muscles fléchisseurs.
La substance noire est un noyau qui s'étend sur toute la
hauteur du mésencéphale. Elle comporte la pars reticulata,
antérieure, et la pars compacta, postérieure, qui lui donne
sa couleur liée à sa richesse en pigments mélaniques. Elle
sépare le pédoncule cérébral du tegmentum. Les afférences
de ce noyau sont principalement représentées par les fibres
striatonigriques venant du néostriatum (noyau caudé et
putamen). On retrouve également des afférences du noyau
subthalamique, du pallidum et du noyau pédonculopontin. Les efférences sont principalement représentées par les
fibres nigrostriées dopaminergiques. On retrouve égale­ment
des projections vers le thalamus (noyaux ventral antérieur,
ventral-latéral et centromédian), le noyau pédonculopontin
et le collicule supérieur. La substance noire joue un rôle central dans la régulation du fonctionnement du striatum dont
l'insuffisance est à l'origine de la maladie de Parkinson.
Noyaux du pont
Les noyaux pontiques sont situés entre les faisceaux verticaux de fibres corticospinales et corticonucléaires et
les faisceaux horizontaux des fibres transverses. Ils sont
des relais pour les fibres corticopontiques provenant des
lobes frontal, pariétal, temporal et occipital. Leurs projections
7. Tronc cérébral
(fibres transverses pontocérébelleuses) sont croisées vers
l'hémisphère cérébelleux controlatéral via les pédoncules
cérébelleux moyens.
Les complexes olivaires supérieurs situés à la partie
basse du pont sont des centres relais sur les voies auditives
directes et croisées.
Le locus cœruleus est un noyau pigmenté bleuté situé
au niveau de la partie latérale de la fovea supérieure. Ce
noyau noradrénergique serait impliqué dans le sommeil
paradoxal, la régulation des neurones sensitifs et le contrôle
de l'activation corticale (éveil).
Le noyau intercalé, situé entre le noyau de l'hypoglosse
et le noyau moteur dorsal du X, intervient dans la formation réticulaire.
Noyaux de la moelle allongée
Les noyaux graciles et cunéiformes sont situés de part et
d'autre de la partie postérieure et moyenne de la moelle
allongée à l'extrémité des faisceaux du même nom. Ils
contiennent les corps cellulaires des deutoneurones de
la voie de la sensibilité proprioceptive et épicritique qui
cheminent ensuite au niveau du lemnisque médial pour
rejoindre le thalamus (noyau ventro-postérolatéral).
Les noyaux arqués sont situés à la surface de la partie
supérieure de chaque pyramide. Ses fibres sont à l'origine
des fibres arquées de la moelle allongée.
Les complexes olivaires inférieurs, associant les noyaux
olivaires inférieur, accessoire médial et accessoire postérieur,
sont situés en regard des olives bulbaires. Les fibres croisées
issues de ces complexes constituent en très grande partie
les fibres des pédoncules cérébelleux inférieurs qui interviennent dans la régulation de l'équilibre, des mouvements
fins et de la phonation.
L'area postrema située à la partie inférieure du plancher
du quatrième ventricule est un organe périventriculaire. Il
s'agit d'une zone chémoréceptrice, richement vascularisée,
située hors de la barrière hémato-encéphalique et intervenant dans les vomissements.
Noyaux de la formation réticulaire
La formation réticulaire constitue le cœur du tronc cérébral
(voir fig. 7.5). Elle occupe la région centrale (tegmentum)
entre voies longues en avant et noyaux des nerfs crâniens
en arrière. Elle s'étend du mésencéphale à la moelle allongée et se prolonge à ses deux extrémités au niveau du
diencéphale et dans la moelle spinale. Elle est composée de
regroupements plus ou moins bien systématisés de corps
cellulaires de neurones englobés au sein d'un réseau (aspect
réticulé) dense de faisceaux de fibres blanches.
Schématiquement, ces noyaux s'organisent en trois co­­
lonnes, médiale, intermédiaire et latérale :
●
le groupe médial comprend : la substance grise périaqueducale à l'étage mésencéphalique et les noyaux du raphé à
l'étage bulbopontin. Ce groupe interagit préférentiellement
avec le cervelet ;
●
le groupe intermédiaire comprend : l'aire prétectale, le
noyau pédonculopontin, les noyaux cunéiforme et subcunéiforme à l'étage mésencépalique, les noyaux oral et
caudal et le locus cœruleus à l'étage pontique, les noyaux
gigantocellulaire et parvocellulaire à la jonction bulbopontique, le noyau central du bulbe à l'étage médullaire.
Le noyau gigantocellulaire est à l'origine de fibres descendantes inhibitrices. Les noyaux du pont donnent des
fibres activatrices ascendantes et descendantes (faisceau
réticulospinal) ;
●
le groupe latéral est représenté par le noyau latéral de la
moelle allongée. Il interagit avec le cervelet.
Les afférences de la formation réticulaire sont constituées par :
●
le faisceau spinoréticulaire ;
●
les projections des noyaux sensitifs des nerfs crâniens ;
●
les projections du cervelet ;
●
les projections du cortex cérébral.
Les efférences de la formation réticulaire sont constituées par :
●
le faisceau réticulospinal pontin (descendant), activateur
pour la musculature axiale ;
●
le faisceau réticulospinal bulbaire (descendant), inhibiteur pour la musculature des membres ;
●
les projections sur le cervelet (transversales) ;
●
le faisceau médial du télencéphale, qui rejoint le cortex
fronto-orbitaire après un trajet passant contre la paroi latérale de l'hypothalamus ;
●
les projections corticales, directes ou via le thalamus.
Les faisceaux d'association de la formation réticulaire
comportent :
●
le faisceau longitudinal dorsal, cheminant dans la substance grise périaqueducale, qui interconnecte la formation
réticulaire et les noyaux végétatifs des nerfs crâniens et
l'hypothalamus ;
●
le faisceau longitudinal médial qui interconnecte les
noyaux vestibulaires aux noyaux oculomoteurs et les
noyaux oculomoteurs entre eux ; il intervient dans l'adaptation des mouvements oculaires en fonction des informations vestibulaires et dans les mouvements oculaires
conjugués ;
●
le tractus tegmental central qui interconnecte les différents noyaux de la formation réticulaire, entre eux et aux
noyaux des nerfs crâniens.
79
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
Le système réticulaire ascendant par ses projections
hypothalamiques et corticales intervient dans la régulation
de l'éveil et du sommeil. Le système réticulaire descendant
régule le tonus musculaire, les voies de la nociception et le
fonctionnement viscéral (respiration, appareil cardiovasculaire, etc.).
Pathologie
L'atteinte de la formation réticulaire ascendante
va être responsable de trouble de l'éveil ou du
sommeil. Lors d'un traumatisme crânien violent
avec lésions encéphaliques diffuses ou lors d'une
hypertension intracrânienne sus-tentorielle avec
engagement du lobe temporal dans l'incisure tentorielle contre le tronc cérébral, la souffrance des
noyaux du raphé mésencéphalique et des noyaux
pontiques supérieurs est responsable du coma.
L'atteinte de la formation réticulaire descendante
va être responsable de troubles du tonus. La rigidité de décérébration résulte de la libération du
système réticulaire descendant activateur du
tonus axial par la lésion des voies d'inhibition corticale et de la formation réticulaire mésencéphalique. Elle peut être due à un traumatisme crânien,
un hématome du tronc cérébral ou à une compression directe du mésencéphale (engagement
du lobe temporal).
L'atteinte des centres végétatifs de la formation
réticulaire lors d'un traumatisme crânien sévère
peut être responsable d'un «orage» végétatif
comportant une ataxie respiratoire, des troubles
du rythme cardiaque ou de la tension artérielle,
des troubles digestifs (hoquets, vomissements),
des troubles métaboliques ou des troubles de la
thermorégulation. C'est ce que l'on peut observer
également lors d'une compression directe de la
moelle allongée par engagement des amygdales
cérébelleuses au niveau du foramen magnum (par
exemple tumeur de la fosse postérieure).
Substance blanche
La substance blanche du tronc cérébral (fig. 7.6 à 7.8) est
composée de fibres myélinisées correspondant :
●
à la partie intra-axiale des nerfs crâniens ;
●
aux voies de projection (voies longues) descendantes ou
ascendantes ;
●
aux voies d'association propres au tronc cérébral.
80
Partie intra-axiale des nerfs crâniens
Du fait de la localisation postérieure des noyaux des nerfs
crâniens, leurs fibres traversent en général le tegmentum
et la partie antérieure du tronc cérébral excepté pour le
nerf trochléaire (IV), dont l'émergence se fait à la face
postérieure du mésencéphale. Leur trajet est le plus souvent direct et antéropostérieur excepté pour le nerf facial
(VII), dont les fibres se dirigent vers l'arrière et médialement (genou du nerf facial) pour contourner le noyau du
nerf abducens (VI) en formant le collicule du facial.
Faisceaux descendants
Les faisceaux descendants sont constitués par des fibres
motrices et comportent :
●
les tractus corticopontiques qui occupent le quart ­antérieur
(fibres frontopontiques) et le quart postérieur (fibres pariéto-,
occipito- et temporopontiques) du pédoncule cérébral ; leurs
fibres font relais au niveau des noyaux du pont ;
●
le tractus corticonucléaire qui occupe le deuxième quart
du pédoncule cérébral et distribue ses fibres aux différents
Fig. 7.6
Coupe axiale mésencéphalique haute passant par le collicule
supérieur.
1 : Collicule supérieur. 2 : Substance grise périaqueducale. 3 : Noyau
mésencéphalique du nerf trijumeau (V). 4 : Tractus tectospinal.
5 : Corps géniculé médial. 6 : Complexe nucléaire du nerf
oculomoteur (III). 7 : Formation réticulaire mésencéphalique.
8 : Tractus spinothalamique latéral. 9 : Tractus tegmental
central. 10 : Lemnisque médial. 11 : Fibres pariéto-, occipito- et
temporopontiques. 12 : Faisceau longitudinal médial.
13 : Décussation tegmentale postérieure. 14 : Noyau rouge
et fibre du pédoncule cérébelleux supérieur. 15 : Substance noire,
pars compacta. 16 : Décussation tegmentale antérieure.
17 : Substance noire, pars reticulata. 18 : Tractus corticospinal.
19 : Noyau interpédonculaire. 20 : Tractus rubrospinal. 21 : Tractus
corticonucléaire. 22 : Fibres frontopontiques. 23 : Substance perforée
postérieure. 24 : Aqueduc du mésencéphale. 25 : Tractus optique
7. Tronc cérébral
Fig. 7.7
Coupe axiale pontique passant par l'origine du nerf trijumeau (V).
1 : Hémisphère cérébelleux. 2 : Tuber. 3 : Pyramide. 4 : Noyau
denté. 5 : Noyaux globuleux. 6 : Pédoncule cérébelleux
supérieur. 7 : Uvule. 8 : Tonsille. 9 : Pédoncule cérébelleux
inférieur. 10 : Quatrième ventricule. 11 : Noyau vestibulaire
latéral. 12 : Noyau vestibulaire médial. 13 : Noyau vestibulaire
inférieur. 14 : Formation réticulaire latérale. 15 : Noyau du nerf
abducens (VI). 16 : Pédoncule cérébelleux moyen. 17 : Noyau
sensitif pontique du nerf trijumeau (V). 18 : Noyau du nerf facial
(VII). 19 : Faisceau longitudinal médial. 20 : Noyaux du raphé.
21 : Tractus spinal du nerf trijumeau (V). 22 : Noyaux olivaires
supérieurs. 23 : Lemnisque médial et corps trapézoïde. 24 : Noyaux
du pont. 25 : Fibres transverses du pont. 26 : Nerf trijumeau (V).
noyaux des nerfs crâniens de façon directe et croisée ;
seul le noyau supérieur du nerf facial reçoit des afférences
bilatérales ;
●
le tractus corticospinal (système pyramidal, motricité
volontaire) qui occupe le troisième quart du pédoncule
cérébral et se dissocie autour des noyaux et des fibres
transverses du pont puis se réunit à la partie haute des
pyramides. Au tiers inférieur de celles-ci, 80 % des fibres
croisent la ligne médiane pour donner le tractus corticospinal latéral et le reste se prolonge dans le cordon antérieur
ipsilatéral pour donner le faisceau corticospinal antérieur ;
●
les faisceaux de la motricité involontaire (système extrapyramidal) : tectospinal, rubrospinal, réticulospinal, vestibulospinal et olivospinal ;
●
les fibres végétatives du tractus habénulo-interpédonculaire, du faisceau mamillotegmental et du faisceau médial
du télencéphale.
Fig. 7.8
Coupe axiale de la moelle allongée passant par l'olive.
1 : Hémisphère cérébelleux. 2 : Tonsille. 3 : Quatrième ventricule.
4 : Pédoncule cérébelleux inférieur. 5 : Noyaux cunéiformes.
6 : Noyau vestibulaire inférieur. 7 : Noyau solitaire. 8 : Noyau dorsal
du nerf vague (X). 9 : Noyau du nerf hypoglosse (XII). 10 : Tractus
solitaire. 11 : Noyau et tractus spinal du nerf trijumeau (V).
12 : Formation réticulaire. 13 : Faisceau longitudinal médial.
14 : Fibres olivocérébelleuses. 15 : Noyau ambigu. 16 : Noyau
du raphé. 17 : Noyau olivaire accessoire postérieur.
18 : Noyau olivaire inférieur. 19 : Noyau olivaire accessoire médial.
20 : Lemnisque médial. 21 : Tractus corticospinal (pyramide).
22 : Nerf glossopharyngien (IX).
Faisceaux ascendants
Les faisceaux ascendants véhiculent les informations sensitives ou sensorielles.
●
Les faisceaux graciles (membres inférieurs et partie inférieure du thorax) et cunéiformes (partie supérieure du
thorax et membres supérieurs) conduisent la sensibilité
proprioceptive consciente et épicritique. Leurs fibres font
relais au niveau des noyaux du même nom avec les deutoneurones (deuxième neurone de la voie sensitive) qui se
regroupent en croisant la ligne médiane (décussation sensitive) en avant de la substance grise centrale pour former le
lemnisque médial. Initialement en position médiale, celui-ci
se décale progressivement latéralement à la partie haute du
mésencéphale pour rejoindre le noyau ventro-postérolatéral
du thalamus.
●
Le tractus spinothalamique antérieur suit à partir du pont
le lemnisque médial. Sur son trajet, il se distribue aux noyaux
de la formation réticulaire. Il se projette principalement
au niveau du noyau ventro-postérolatéral du thalamus.
Il conduit la sensibilité tactile grossière (protopathique).
81
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
Le tractus spinothalamique latéral chemine latéralement
dans la moelle allongée et dans le pont, puis se décale latéralement entre les lemnisques latéral et médial au niveau du
mésencéphale. Il se projette principalement au niveau du noyau
ventro-postérolatéral du thalamus mais aussi au niveau de la
formation réticulaire. Il conduit la sensibilité thermoalgésique.
●
Les tractus spinocérébelleux postérieur (direct) et antérieur (croisé) cheminent dans le cordon latéral de la moelle
allongée. Le premier emprunte le pédoncule cérébelleux
inférieur pour se projeter sur le vermis ipsilatéral. Le second
emprunte le pédoncule cérébelleux supérieur, au niveau
duquel il croise la ligne médiane pour se projeter sur le
vermis ipsilatéral. Ils véhiculent la sensibilité proprioceptive
inconsciente qui participe à la coordination fine de la posture et des mouvements des membres.
●
Les voies vestibulaires partent des noyaux vestibulaires qui
reçoivent les afférences du labyrinthe de l'oreille interne par
le nerf vestibulaire (VIIIv). Ils constituent le centre de la proprioception de l'extrémité céphalique. Ils interviennent dans
le maintien de l'équilibre par leurs projections cérébelleuses
(fibres vestibulocérébelleuses) et par la régulation directe du
tonus des muscles oculocéphalogyres (faisceau longitudinal
médial) et des muscles spinaux (faisceau vestibulospinal).
●
Les voies auditives partent des noyaux cochléaires qui
reçoivent les afférences de la cochlée de l'oreille interne
par le nerf cochléaire (VIIIc). Les fibres se regroupent en
trois stries acoustiques. Les fibres postérieures et intermédiaires croisent la ligne médiane et montent dans le lemnisque latéral controlatéral. Les fibres antérieures passent
dans le tegmentum et font relais dans les noyaux olivaires
et trapézoïdes ipsi- et controlatéraux avec les troisièmes
neurones. Ces derniers montent principalement dans le
lemnisque latéral controlatéral et, dans une moindre proportion, dans le lemnisque latéral ipsilatéral. Le lemnisque
latéral chemine dans la partie latérale du tegmentum et se
termine principalement au niveau des collicules inférieurs.
●
Les tractus spinotectal, spino-olivaire et spinoréticulaire
rejoignent les noyaux correspondants du tronc cérébral.
●
Voies d'association propres
Ces voies comprennent :
●
le faisceau longitudinal dorsal, cheminant dans la substance grise périaqueducale, qui interconnecte la formation
réticulaire et les noyaux végétatifs des nerfs crâniens et
l'hypothalamus ;
●
le faisceau tegmental central qui interconnecte les différents noyaux de la formation réticulaire entre eux et aux
noyaux des nerfs crâniens ;
82
le faisceau longitudinal médial qui interconnecte les
noyaux vestibulaires aux noyaux oculomoteurs et céphalogyre (XIm) et les noyaux oculomoteurs entre eux. Il intervient dans l'adaptation des mouvements oculaires et de la
tête en fonction des informations vestibulaires et dans les
mouvements oculaires conjugués.
●
Nerfs crâniens
Les nerfs crâniens sont les nerfs périphériques issus de
l'encéphale et destinés à l'extrémité céphalique et au cou.
Ils ont des fonctions motrices, sensitives, sensorielles ou
végétatives. Ils sont principalement issus du tronc cérébral
à l'exception des nerfs olfactifs (I) et des nerfs optiques (II)
qui ne sont pas de véritables nerfs périphériques mais plus
des expansions du cerveau au travers de la base du crâne.
Ils sont regroupés en 12 paires numérotées de haut en bas.
Les nerfs crâniens classiques comportent :
●
une origine réelle : noyau situé dans le névraxe ;
●
un trajet intranévraxique ;
●
une origine apparente, à la surface du névraxe ;
●
un trajet cisternal, sous-arachnoïdien ;
●
une traversée durale et d'un foramen de la base osseuse ;
●
un trajet extracrânien.
Nerf olfactif (I)
14
Le nerf olfactif comporte d'avant en arrière : le bulbe, le
tractus, le trigone et les stries olfactives médiale, latérale
et intermédiaire. Il naît par une vingtaine de filaments en
provenance de la fosse nasale qui passent au travers de la
lame criblée de l'os ethmoïde et qui se terminent au niveau
du bulbe olfactif. Ces filets olfactifs sont constitués par les
neurones périphériques (cellules neurosensorielles olfactives) dont les dendrites constituent les cils olfactifs de la
tache jaune et dont les axones se terminent au contact
du neurone central dans le bulbe. Ce dernier constitue le
noyau olfactif terminal où se fait une partie de l'intégration du message sensoriel. Le neurone central atteint, par
la strie olfactive latérale, le cortex olfactif primaire ou aire
olfactive latérale (aires 34 et 38) à la face interne du pôle
temporal : cortex entorhinal et de l'uncus (gyrus ambiens,
gyrus semi-lunaire). C'est le siège de l'olfaction consciente.
Certains neurones empruntent la strie olfactive médiale et
se projettent à la face interne du lobe frontal sur l'aire olfactive médiale ou aire septale (aire 25) constituée par le gyrus
subcalleux et le gyrus paraterminal. Elle intervient dans l'interprétation subjective des odeurs et dans les phénomènes
émotifs qui y sont liés (système limbique) (fig. 7.9).
7. Tronc cérébral
Pathologie
Un traumatisme crânien sévère, par étirement
des filets olfactifs ou par leur section au niveau
d'une fracture de la fosse crânienne antérieure
touchant la lame criblée, pourra être responsable
d'une anosmie complète (perte de l'odorat).
De même, une tumeur de la base du crâne au
niveau de l'étage antérieur (méningiome) peut
comprimer le nerf olfactif et produire une anosmie uni- ou bilatérale.
Nerf optique (II)
12, 14, 15
Le nerf optique naît au niveau du pôle postérieur du bulbe
oculaire. Il est composé par les fibres visuelles (deuxièmes
neurones) issues de la rétine (récepteurs visuels : cônes ou
bâtonnets ; premiers neurones : cellules bipolaires). Il traverse le canal optique entouré de sa gaine méningée et
accompagné de l'artère ophtalmique puis devient intracrânien. Il croise la face supérieure de l'artère carotide
interne et rejoint le chiasma optique. Le chiasma correspond à la décussation des fibres visuelles issues de l'hémirétine nasale et maculaire. Le tractus optique fait suite au
chiasma et contient les fibres de la rétine temporale ipsilatérale, les fibres de la rétine nasale controlatérale et la moitié des fibres des deux maculas. Ces fibres se terminent à
80 % au niveau du corps géniculé latéral où elles font relais
avec les t­ roisièmes neurones. Les fibres restantes (20 %) se
dirigent vers le collicule supérieur, où elles interviennent
dans différents réflexes dont celui de l'accommodation
pupillaire. À partir du corps géniculé latéral, les troisièmes
neurones s'épanouissent autour de la corne temporale du
ventricule latéral (genou temporal) pour former les radiations optiques et rejoindre l'aire visuelle primaire ou striée
(aire 17), de part et d'autre du sillon calcarin, où ils se terminent selon une rétinotopie précise (fig. 7.10).
Pathologie
L'atteinte du nerf optique (traumatisme, neuro­
pathie inflammatoire, vasculaire ou toxique) va
être responsable d'une baisse d'acuité visuelle ou
d'une cécité monoculaire si elle est totale.
L'atteinte du chiasma optique (macroadénome
hypophysaire, craniopharyngiome, méningiome
suprasellaire) se traduit par une amputation du
champ visuel appelée hémianopsie bitemporale
(interruption des fibres croisées issues des hémirétines nasales correspondant aux hémichamps
visuels temporaux).
L'atteinte des tractus optiques ou des corps géniculés latéraux du côté droit se traduit par une amputation du champ visuel appelée hémianopsie latérale
homonyme gauche (interruption des fibres issues
de l'hémirétine temporale de l'œil droit et nasale de
l'œil gauche correspondant aux hémichamps visuels
nasal de l'œil droit et temporal de l'œil gauche).
Fig. 7.9
Le nerf olfactif (I).
a. Coupe parasagittale. 1 : Sinus frontal. 2 : Canal nasofrontal. 3 : Bulbe olfactif. 4 : Gyrus rectus. 5 : Tractus olfactif. 6 : Chiasma optique.
7 : Aire olfactive médiale. 8 : Cellules ethmoïdales. 9 : Sinus sphénoïdal. 10 : Fosse nasale.
b. Vue supérolatérale gauche. 1 : Bulbes olfactifs droit et gauche. 2 : Crista galli. 3 : Gyrus rectus. 4 : Tente olfactive. 5 : Gouttière olfactive.
6 : Tractus olfactif. 7 : Fosse crânienne antérieure. 8 : Nerf optique. 9 : Terminaison carotidienne.
83
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
Fig. 7.10
Le nerf optique (II).
a. Vue supérolatérale gauche de la région optochiasmatique. 1 : Faux du cerveau. 2 : Crista galli. 3 : Bulbe olfactif. 4 : Tractus olfactif. 5 : Jugum.
6 : Ligament falciforme. 7 : Nerf optique (II). 8 : Chiasma optique. 9 : Tractus optique. 10 : Artère communicante antérieure. 11 : Artères
cérébrales antérieures. 12 : Artère carotide interne. 13 : Bifurcation carotidienne. 14 : Artère cérébrale moyenne.
b. Vue supérieure de la région optochiasmatique. 1 : Processus clinoïde antérieur. 2 : Ligament falciforme. 3 : Limbus sphénoïdal. 4 : Sillon
préchiasmatique. 5 : Nerf optique (II). 6 : Canal optique. 7 : Chiasma optique. 8 : Pli pétroclinoïdien antérieur. 9 : Artère carotide interne.
10 : Diaphragme sellaire. 11 : Tige hypophysaire. 12 : Nerf oculomoteur (III).
c, d et e. Coupes sagittales par le nerf optique et son trajet intraorbitaire. 1 : Nerf optique. 2 : Canal optique. 3 : Bulbe oculaire.
Nerf oculomoteur (III)
15, 18, 33, 34
L'origine réelle du nerf oculomoteur est constituée par un
complexe nucléaire situé dans le mésencéphale en avant de
la substance grise périaqueducale (voir fig. 7.4).
Ses fibres traversent le tegmentum mésencéphalique
pour s'extérioriser au niveau de la fosse interpédonculaire
(voir fig. 7.2, 7.3 et voir 7.12).
Il passe ensuite entre les artères cérébrales postérieures et cérébelleuses supérieures pour rejoindre la
paroi latérale du sinus caverneux (fig. 7.11). Il pénètre
enfin dans l'orbite par la fissure orbitaire supérieure. Le
nerf oculomoteur innerve les muscles oculomoteurs
droits supérieur, médial et inférieur, le muscle oblique
inférieur et le muscle releveur de la paupière supérieure.
Le contingent parasympathique (végétatif) innerve le
muscle sphincter de l'iris (iridoconstriction) via le ganglion ciliaire.
84
Pathologie
L'atteinte du nerf oculomoteur (tumeur du sinus
caverneux) se traduit par une paralysie de l'adduction de l'œil, un strabisme externe (prévalence du
muscle droit externe innervé par le nerf abducens),
une diplopie horizontale et verticale, un ptosis
(chute de la paupière) et une mydriase (dilatation
de la pupille).
Nerf trochléaire (IV)
34, 35
15, 32, 33,
Le nerf trochléaire prend son origine au niveau d'un noyau
situé en avant de la substance grise périaqueducale, sous le
noyau du nerf oculomoteur (III) (voir fig. 7.4). Ses fibres se
7. Tronc cérébral
dirigent en arrière, croisent complètement et s'extériorisent
sur la face postérieure du mésencéphale sous le collicule
inférieur latéralement au frein du voile médullaire supérieur
(voir fig. 7.2, 7.3 et 7.12).
Il contourne ensuite le pédoncule cérébral et passe
entre les artères cérébrales postérieures et cérébelleuses
supérieures pour rejoindre la paroi latérale du sinus caverneux (fig. 7.11). Il entre ensuite dans l'orbite par la fissure
orbitaire supérieure. Il innerve le muscle oblique supérieur.
Pathologie
L'atteinte du nerf trochléaire (lésion de la lame
tectale) se traduit par une diplopie dans le regard
en bas et en dedans (descente d'escaliers, lecture).
Nerf trijumeau (V)
Fig. 7.11
Anatomie des nerfs crâniens dans la paroi latérale du sinus
caverneux. Coupe sagittale paramédiane.
1 : Lobe frontal. 2 : Fosse crânienne antérieure. 3 : Nerf optique
(II) dans le canal optique. 4 : Processus clinoïde antérieur. 5 : Nerf
oculomoteur (III). 6 : Nerf trochléaire (IV). 7 : Nerf ophtalmique
(V1). 8 : Sinus caverneux. 9 : Artère carotide interne.
15, 18, 33, 34
Le nerf trijumeau est le plus large des nerfs crâniens. Il possède
un contingent sensitif et un contingent moteur. Son noyau
sensitif est composé de haut en bas de trois noyaux : mésencéphalique, principal (pontique) et spinal (moelle allongée et
moelle spinale) (voir fig. 7.4). Le noyau mésencéphalique s'étend
sur toute la hauteur du mésencéphale en position latérale. Il
reçoit par le tractus mésencéphalique les fibres de la sensibilité
Fig. 7.12
Tronc cérébral et trajets des nerfs crâniens sur une
coupe coronale de l'encéphale.
1 : Troisième ventricule. 2 : Corps mamillaire.
3 : Origine apparente du nerf oculomoteur (III).
4 : Pédoncule cérébral. 5 : Fosse interpédonculaire.
6 : Nerf trochléaire (IV). 7 : Tente du cervelet.
8 : Noyaux du pont. 9 : Racine motrice du nerf
trijumeau (V). 10 : Racine sensitive du nerf trijumeau
(V). 11 : Tractus corticospinal. 12 : Cochlée (oreille
interne). 13 : Nerf facial (VII). 14 : Méat acoustique
interne. 15 : Nerf vestibulocochléaire (VIII). 16 : Oreille
moyenne. 17 : Nerf glossopharyngien (IX). 18 : Nerf
vague (X). 19 : Nerf accessoire (XI). 20 : Noyau olivaire
inférieur. 21 : Pyramide bulbaire. 22 : Fissure médiane
antérieure. 23 : Foramen jugulaire et bulbe de la veine
jugulaire. 24 : Tubercule jugulaire. 25 : Décussation
des pyramides. 26 : Canal du nerf hypoglosse.
27 : Nerf hypoglosse (XII). 28 : Condyle occipital.
29 : Artère vertébrale intracrânienne (segment V4).
30 : Artère vertébrale sous-occipitale (segment V3).
31 : Articulation occipito-atloïdienne. 32 : Racines du
premier nerf cervical. 33 : Masse latérale de la première
vertèbre cervicale (atlas). 34 : Racines du deuxième
nerf cervical. 35 : Moelle spinale.
85
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
proprioceptive de la cavité buccale (dents, gencives) et des
muscles masticateurs. Le noyau principal est situé au niveau du
pont, latéralement au point d'entrée du nerf dans le névraxe. Il
reçoit les fibres de la sensibilité épicritique de la tête et du cou.
Le noyau spinal s'étend en bas jusqu'aux premiers métamères
cervicaux. Il reçoit par le tractus spinal les fibres de la sensibilité
thermoalgésique de la tête et du cou. Le noyau moteur est positionné médialement au noyau principal du nerf trijumeau. Il
commande la contraction des muscles masticateurs. Après un
court trajet cisternal, la racine sensitive pénètre la face latérale
du pont à la hauteur du pédoncule cérébelleux moyen (voir
fig. 7.2, 7.3 et 7.12). Elle provient du ganglion trigéminé situé au
niveau du cavum trigéminal où se regroupent ses trois branches
afférentes : ophtalmique, maxillaire et mandibulaire. Le nerf
ophtalmique (V1) provient de la réunion de trois branches :
frontale (foramen supraorbitaire), lacrymale et nasale ; il passe
par la fissure orbitaire supérieure puis dans la paroi latérale du
sinus caverneux (voir fig. 7.11) pour rejoindre le ganglion trigéminé. Il assure la sensibilité de la partie antérieure du scalp, de
la partie supérieure du visage, de la paupière supérieure, de la
cornée, de la racine du nez, des sinus (à l'exception du sinus
maxillaire). Le nerf maxillaire (V2) passe par la fissure orbitaire
inférieure puis le foramen rond et enfin dans la paroi latérale
du sinus caverneux pour rejoindre le ganglion trigéminé. Il
assure la sensibilité de la paupière inférieure, de l'aile du nez, de
la pommette, de la lèvre supérieure, de la gencive et des dents
de l'arcade alvéolodentaire supérieure, et de la muqueuse des
fosses nasales. Le nerf mandibulaire (V3) passe par le foramen
ovale pour rejoindre directement le ganglion trigéminé. Il assure
la sensibilité du menton, de la lèvre inférieure, de la joue, de la
région temporale, de la gencive et des dents de l'arcade alvéolodentaire inférieure et des deux tiers antérieurs de la langue
(nerf lingual). Chacune de ces branches possède également des
rameaux destinés à la dure-mère. La racine motrice est étroite
et sort médialement par rapport à la racine sensitive. Les fibres
motrices accompagnent quant à elles le nerf mandibulaire
avant de se distribuer aux muscles masticateurs.
Pathologie
L'atteinte d'une ou de plusieurs branches du nerf
trijumeau (compression par une tumeur du sinus
caverneux ou de l'angle pontocérébelleux) est responsable d'une hypo- ou anesthésie dans le ou les
territoires concernés de la face.
La névralgie essentielle du trijumeau, salves
de paroxysmes douloureux fulgurants à type
de décharge électrique, irradie en général dans
le territoire du V2 mais peut s'étendre au cours de
l'évolution à plusieurs territoires du nerf.
86
Nerf abducens (VI)
15, 18, 33, 34
Le noyau du nerf abducens est situé au niveau du plancher du quatrième ventricule en regard du collicule du
facial au niveau duquel il est enveloppé par le genou
des fibres du nerf facial (voir fig. 7.4). Les fibres du nerf
abducens traversent le tegmentum pontique pour
­s'extérioriser en dehors des fibres du faisceau pyramidal
au niveau du sillon bulbopontique (voir fig. 7.2 et 7.3). Il
a ensuite un long trajet intracrânien orienté en haut, en
avant et latéralement au travers de la citerne pontique
pour percer la dure-mère du clivus. Il chemine alors sous
la dure-mère (canal de Dorello) puis contourne l'apex
de la partie pétreuse de l'os temporal, sous le ligament
pétrosphénoïdal (ligament de Gruber), pour entrer dans
le sinus caverneux au niveau de son angle postéro-inférieur. Il chemine ensuite contre le siphon carotidien
sous la racine ophtalmique (V1) du nerf trijumeau (voir
fig. 7.11). Il pénètre enfin dans l'orbite par la fissure orbitaire supérieure et innerve le muscle droit latéral.
Pathologie
L'atteinte du nerf abducens (étirement lors d'un
traumatisme crânien, méningiome pétroclival,
hypertension intracrânienne) se traduit par une
diplopie et un strabisme interne (prévalence du
muscle droit interne innervé par le nerf oculomoteur) par paralysie de l'abduction.
Nerf facial (VII) et nerf intermédiofacial
(VIIbis) 15, 18, 33, 34
Ces deux nerfs sont étroitement associés, même s'ils
remplissent des fonctions très différentes. Le nerf
facial est un nerf moteur pour le muscle de l'étrier, les
muscles peauciers de la face (expression du visage) et
du cou (platysma), alors que le nerf intermédiofacial
(parasympathique) intervient dans la sensibilité du
méat acoustique externe, le goût de protection, la
sécrétion des glandes salivaires (submandibulaire et
sublinguale), de la muqueuse nasale ainsi que de la
glande lacrymale. Le noyau moteur du nerf facial est
situé au niveau de la partie basse du pont en arrière
du noyau olivaire supérieur (voir fig. 7.4). Les fibres
destinées aux muscles de la partie supérieure du visage
sont les seules à recevoir des afférences bilatérales du
faisceau corticonucléaire. Ses fibres s'orientent alors en
7. Tronc cérébral
arrière pour venir contourner de bas en haut le noyau
du nerf abducens (genou du nerf facial) en formant le
collicule du facial. Elles se dirigent alors en avant au
travers du tegmentum pontique pour s'extérioriser au
niveau du sillon bulbopontique à la partie antérieure
de l'angle pontocérébelleux (voir fig. 7.2 et 7.3). Le
nerf intermédiofacial comporte plusieurs noyaux de
haut en bas : le noyau muco-­lacrymonasal ­d estiné à
la glande lacrymale et aux glandes de la muqueuse
nasale via le nerf grand pétreux qui débute au niveau
du ganglion géniculé ; le noyau salivaire supérieur destiné aux glandes submandibulaire et sublinguale via
la corde du tympan et le nerf lingual ; le noyau gustatif supérieur destiné aux deux tiers antérieurs de la
langue (sucré, salé, acide, amer) via la corde du tympan
et le nerf lingual (voir fig. 7.4). Le nerf intermédiofacial accompagne le nerf facial et distribue ou reçoit ses
fibres au cours de son trajet. Après son trajet cisternal,
le nerf facial s'engage dans le méat acoustique interne,
puis emprunte le canal facial au-dessus du vestibule
jusqu'au ganglion géniculé (voir fig. 7.12). Il fait ensuite
un premier angle droit en arrière dans la paroi médiale
de l'oreille moyenne puis un second vers le bas dans la
paroi médiale de l'aditus et de l'antre mastoïdien pour
sortir par le foramen stylomastoïdien. Il se ramifie alors
au niveau du plexus intraparotidien pour donner ses
différentes branches terminales.
Pathologie
L'atteinte périphérique (noyau ou trajet intra- ou
extra-axial) du nerf facial (paralysie a frigore, fracture du rocher) est responsable d'une paralysie
complète du territoire musculaire du nerf facial
qui se traduit par : une hypotonie de l'hémiface
ipsilatérale avec attraction du côté opposé, une
paralysie des muscles supérieurs et inférieurs de
la face avec en particulier impossibilité de fermer
l'œil (muscle orbiculaire) et signes de Charles Bell
(contraction synergique du muscle droit supérieur
de l'œil). Une lésion entre la corde du tympan et le
ganglion géniculé s'accompagnera d'une agueusie
unilatérale des deux tiers antérieurs de la langue,
d'une hyperacousie (muscle de l'étrier) et d'une
diminution des sécrétions salivaires. Une lésion en
aval du nerf grand pétreux ou du ganglion géniculé s'accompagnera en plus d'une diminution des
sécrétions lacrymales ipsilatérales.
L'atteinte centrale (fibres corticonucléaires) du
nerf facial se traduit par une paralysie des muscles
de la face qui épargne le territoire supérieur (afférences bilatérales). Elle peut s'accompagner d'une
dissociation automatico-volontaire (inconstante) :
préservation de la contraction mimétique (ou
réflexe) des muscles inférieurs de la face, lors d'un
stimulus émotionnel par persistance supposée
des voies de la commande motrice automatique.
Nerf vestibulocochléaire (VIII)
18, 33, 34
15,
Le nerf vestibulocochléaire comporte deux contingents
étroitement associés mais aux fonctions différentes : l'un
provient de l'appareil vestibulaire (saccule, utricule et
canaux semi-circulaires) pour l'équilibration et l'autre de
l'appareil cochléaire (cochlée) pour l'audition. Il traverse
le méat acoustique interne, la citerne pontomédullaire
puis l'angle pontocérébelleux pour pénétrer dans le tronc
cérébral au niveau du sillon bulbopontique en arrière
du nerf facial (voir fig. 7.2, 7.3 et 7.12). Les fibres du nerf
vestibulaire rejoignent les noyaux vestibulaires supérieur,
inférieur, latéral et médial situés en regard de l'aire vestibulaire. Les voies vestibulaires, qui partent de ces noyaux,
constituent les voies de la proprioception de l'extrémité
céphalique (projections corticales) et interviennent dans
le maintien de l'équilibre par leurs projections cérébelleuses (fibres vestibulocérébelleuses) et par la régulation
directe du tonus des muscles oculocéphalogyres (faisceau
longitudinal médial) et des muscles spinaux (faisceau
vestibulospinal).
Les fibres issues de la cochlée rejoignent les noyaux
cochléaires antérieur et postérieur situés en regard de l'aire
vestibulaire (voir fig. 7.4). Les fibres auditives partent des
noyaux cochléaires et se regroupent en trois stries acoustiques. Les fibres postérieures et intermédiaires croisent la
ligne médiane et montent dans le lemnisque latéral controlatéral. Les fibres antérieures passent dans le tegmentum et
font relais dans les noyaux olivaires et trapézoïdes ipsi- et
controlatéraux avec les troisièmes neurones qui montent
principalement dans le lemnisque latéral controlatéral mais
aussi ipsilatéral. Les fibres du lemnisque latéral cheminent
dans la partie latérale du tegmentum, se terminent principalement au niveau du collicule inférieur et de là se projettent vers le corps géniculé médial puis par les radiations
acoustiques vers les aires auditives du lobe temporal (gyrus
temporal transverse).
87
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
Pathologie
Pathologie
L'atteinte périphérique aiguë du nerf vestibulaire (fracture du rocher, neuronite vestibulaire,
otite interne) se traduit par un vertige rotatoire
intense, un déséquilibre avec chute ipsilatérale à
la manœuvre de Romberg, déviation des index
ipsilatérale, marche en étoile avec déviation ipsilatérale, et un nystagmus horizonto-rotatoire
dont la phase rapide bat du côté sain. Des phénomènes de compensation centrale apparaissent
secondairement.
L'atteinte de la cochlée (fracture du rocher, otite
interne), du nerf cochléaire (neurinome : fig. 7.13)
ou des deux noyaux cochléaires se traduit par une
surdité unilatérale. L'atteinte unilatérale des voies
auditives centrales (au-delà des noyaux cochléaires)
se traduit uniquement par une hypo-acousie prédominante pour l'oreille controlatérale (voies en partie
croisées).
L'atteinte isolée du nerf glossopharyngien est rare.
Elle se traduit par des troubles de déglutition,
une paralysie du muscle constricteur supérieur
du pharynx (signe du rideau), une hyposesthésie
unilatérale de la partie supérieure de l'oropharynx,
une abolition unilatérale du réflexe nauséeux et
une agueusie du tiers postérieur de l'hémilangue.
La névralgie du nerf glossopharyngien comporte
une irradiation douloureuse au niveau du pharynx
et en arrière de l'oreille.
Nerf glossopharyngien (IX)
33, 34, 35
15, 18,
Le nerf glossopharyngien est intimement lié au nerf vague
(X) et il partage avec lui plusieurs noyaux (voir fig. 7.4). Il
a des fonctions sensitive, motrice, sensorielle et végétative.
Ses fibres entrent ou émergent de la moelle allongée à la
partie haute du sillon des nerfs mixtes au-dessus de l'émergence du nerf vague. Il s'extériorise du crâne au niveau du
segment antérieur du foramen jugulaire (voir fig. 7.2, 7.3
et 7.12). Ses fibres sensitives (méat acoustique externe,
muqueuse oropharyngée) se projettent sur les noyaux
pontique et spinal du nerf trijumeau. Ses fibres motrices
proviennent du noyau ambigu pharyngé et se distribuent
aux muscles stylopharyngien (élévateur du pharynx) et
constricteur supérieur du pharynx. Ses fibres gustatives
proviennent du tiers postérieur de la langue et assurent le
goût de discrimination. Elles accompagnent le nerf lingual
(V) et se projettent au niveau du noyau gustatif inférieur
(pont, aire vestibulaire supéromédiale). Ses fibres sensitives
viscérales issues du plexus du sinus carotidien se terminent
au niveau du noyau sensitif dorsal (tractus solitaire caudal). Ses fibres sécrétoires proviennent du noyau salivaire
inférieur (moelle allongée, fovea inférieure) et innervent la
glande parotide.
88
Nerf vague (X)
15, 18, 33, 34, 35
Le nerf vague est intimement lié au nerf glossopharyngien
(IX) et il partage avec lui plusieurs noyaux (voir fig. 7.4). Il
a des fonctions sensitive, motrice et végétative. Ses fibres
entrent ou émergent de la moelle allongée à la partie
moyenne du sillon des nerfs mixtes en dessous de l'émergence du nerf glossopharyngien. Il s'extériorise du crâne au
niveau du segment postérieur du foramen jugulaire (voir
fig. 7.2, 7.3 et 7.12). Il reçoit alors les fibres motrices du nerf
accessoire destinées au larynx (nerf récurrent). Il donne ou
reçoit différentes branches sur son trajet. Ses fibres sensitives pour le méat acoustique externe et la partie postérieure de l'oreille se projettent sur les noyaux pontique et
spinal du nerf trijumeau, et ses fibres pour la muqueuse
de la base de la langue, du pharynx et du larynx sur le
tractus solitaire rostral. Ses fibres motrices proviennent
du noyau ambigu pharyngé et se distribuent au muscle
strié du voile, au muscle du pharynx inférieur, ainsi qu'aux
muscles constricteurs moyen et inférieur du pharynx. Ses
fibres motrices viscérales proviennent du noyau dorsal du
vague (trigone du vague) ou cardio-pneumo-entérique et
innervent les muscles lisses du thorax et de l'abdomen. Ses
fibres sensitives viscérales proviennent des viscères du thorax et de l'abdomen et se projettent sur le noyau sensitif
dorsal du vague (tractus solitaire caudal).
Pathologie
L'atteinte du nerf vague (tumeur du foramen
jugulaire) se traduit par une paralysie d'un hémivoile, une paralysie de l'hémiparoi postérieure du
pharynx (signe du rideau) et des troubles majeurs
de la déglutition.
7. Tronc cérébral
Nerf accessoire (XI) 15, 18, 33, 34, 35
Le nerf accessoire est composé de deux contingents à destinée motrice. Les fibres crâniales (bulbaires) prennent leur origine au niveau du noyau ambigu caudal laryngé (voir fig. 7.4).
Elles s'extériorisent au niveau du sillon des nerfs mixtes sous
le nerf vague par plusieurs radicelles qui forment la racine
crâniale (voir fig. 7.2 et 7.3). Elle commande les muscles intrinsèques du larynx (nerf laryngé inférieur ou récurrent). Ces
fibres fusionnent sur leur trajet avec celles du nerf vague. La
racine spinale (médullaire) provient du noyau céphalogyre
(5 à 6 premiers segments de la moelle spinale cervicale) et
se destine aux muscles sterno-cléido-mastoïdien, trapèze et
scalènes. Elle résulte de la réunion en un tronc commun de
plusieurs radicelles nées entre les racines antérieures et postérieures des nerfs spinaux. Elle chemine en arrière du ligament
dentelé, traverse le foramen magnum puis rejoint la racine
crâniale au niveau du segment postérieur du foramen jugulaire par lequel elles sortent du crâne (voir fig. 7.12).
Son noyau est situé au niveau de la moelle allongée
sous le plancher du quatrième ventricule en regard du
trigone du XII (voir fig. 7.4). Ses fibres traversent le tegmentum de la moelle allongée pour s'extérioriser par
plusieurs radicelles au niveau du sillon pré-olivaire (voir
fig. 7.2 et 7.3). Il traverse la base du crâne au niveau du
canal hypoglosse à la partie antérieure et supérieure
du condyle occipital, sous le tubercule jugulaire de l'os
occipital (voir fig. 7.13). Sa branche descendante s'associe au plexus cervical profond pour former l'anse de
l'hypoglosse.
Pathologie
L'atteinte du nerf hypoglosse (fracture du condyle
occipital) se traduit par une paralysie de l'hémilangue
ipsilatérale avec amyotrophie et s'accompagne en
protraction d'une déviation du côté paralysé et en
rétraction d'une déviation du côté sain.
Pathologie
L'atteinte du nerf accessoire (tumeur du foramen
jugulaire) se traduit par une faiblesse de la rotation
de la tête du côté opposé et de l'élévation de l'épaule
du même côté (chute du moignon de l'épaule).
L'engagement des amygdales cérébelleuses au
niveau du foramen magnum peut entraîner la
compression des racines spinales du nerf accessoire (XIm) et peut être responsable d'un torticolis
douloureux.
Nerf hypoglosse (XII)
34, 35
15, 18, 33,
Le nerf hypoglosse est un nerf moteur destiné aux
muscles de la langue et aux muscles infra-hyoïdiens.
Fig. 7.13
Neurinome du nerf acoustique droit (flèche).
89
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
Consultez les compléments en ligne pour visualiser l'ensemble des planches correspondant à ce chapitre.
.
90
8
Chapitre
Anatomie du cervelet
L.Thines
PLAN DU C HAPITRE
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
© 2016, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Organisation générale
92
Substance grise
93
Substance blanche
98
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
Organisation générale
Rappels embryologiques
Le cervelet se développe à la partie postérieure du rhombencéphale et plus précisément du métencéphale qui
donnera également le pont. L'ébauche du cervelet apparaît vers 6 semaines sous la forme de deux épaississements
verticaux situés de part et d'autre du quatrième ventricule :
les lèvres rhombiques. Elles sont refoulées vers l'arrière sous
l'effet de la courbure du pont et se réunissent ensuite pour
former la plaque cérébelleuse orientée transversalement.
À 12 semaines, apparaît un sillon transversal, la fissure
postérolatérale qui délimite en arrière le lobe flocculonodulaire. À ce stade, on retrouve trois renflements, le
vermis médian et les reliefs des futurs hémisphères. Vers
14 semaines, apparaît la fissure primaire qui va séparer les
lobes antérieur et postérieur du cervelet. Puis la croissance
du cervelet se fait vers l'arrière grâce à l'augmentation de
sa segmentation et de sa surface au niveau du vermis et
des hémisphères cérébelleux. Il recouvre peu à peu toute
la surface du quatrième ventricule.
C'est à partir de ces données embryologiques et phylogénétiques que l'on divise classiquement le cervelet en trois
régions anatomiques et fonctionnelles :
●
l'archéocérébellum (ancien) est limité en bas par la fissure postérolatérale et correspond au lobe flocculo-nodulaire et à la partie antérieure de la lingula. Il interviendrait
dans l'équilibre statique et la station debout ;
●
le paléocérebellum correspond au lobe antérieur. Il interviendrait dans le tonus et l'adaptation posturale ;
●
le néocérébellum (le plus récent) correspond au lobe postérieur (hémisphères cérébelleux surtout). Il interviendrait
dans le contrôle et l'adaptation des mouvements volontaires.
Aspect externe
37
Le cervelet est contenu au niveau de la fosse crânienne
postérieure (fig. 8.1) et localisé en arrière du tronc cérébral
auquel il est relié par trois paires de pédoncules cérébel-
Fig. 8.1
Relations topographiques du cervelet dans la fosse cérébrale postérieure (coupe sagittale paramédiane).
1 : Commissure postérieure. 2 : Mésencéphale. 3 : Lame tectale. 4 : Sillon pontomésencéphalique. 5 : Pont, partie antérieure (fibres
transverses). 6 : Pont, tegmentum. 7 : Pédoncule cérébelleux supérieur. 8 : Noyau olivaire inférieur. 9 : Plancher du quatrième
ventricule. 10 : Quatrième ventricule. 11 : Pyramide (faisceau corticospinal). 12 : Corps restiforme. 13 : Splénium du corps calleux.
14 : Grande veine cérébrale. 15 : Citerne de la lame tectale. 16 : Veine précentrale. 17 : Sinus droit. 18 : Lobule central. 19 : Culmen.
20 : Déclive. 21 : Folium du vermis. 22 : Tuber du vermis. 23 : Pyramide du vermis. 24 : Uvule du vermis. 25 : Nodule. 26 : Fastigium.
27 : Tonsille cérébelleuse. 28 : Lobule semi-lunaire inférieur. 29 : Confluent des sinus. 30 : Os occipital. 31 : Bord postérieur
du foramen magnum. 32 : Citerne cérébellomédullaire. 33 : Lobe occipital.
92
8. Anatomie du cervelet
Fig. 8.2
Configuration externe du cervelet. Vue supérieure.
1 : Vermis. 2 : Hémisphères cérébelleux. M : Mésencéphale.
leux. Il ferme en arrière la cavité du quatrième ventricule.
Sa face supérieure est recouverte par la tente du cervelet.
Sa convexité épouse la concavité de la fosse crânienne postérieure. On lui distingue trois parties principales : le vermis,
médian, de part et d'autre duquel se déploient les deux
hémisphères cérébelleux (fig. 8.2). Ceux-ci sont séparés en
arrière au niveau de la fissure interhémisphérique par la faux
du cervelet (très courte) qui s'insère à la face inférieure de
la tente et sur la crête occipitale interne. Ses mensurations
moyennes sont : diamètre transversal = 10 cm ; diamètre
antéropostérieur = 5 cm ; hauteur = 6 cm ; poids = 150 g.
Comme le cerveau, le cervelet est recouvert sur toute
sa surface de substance grise (cortex) qui lui donne son
aspect externe grisâtre. La surface du cervelet est complètement plissée avec un aspect lamellé qui augmente
considérablement la surface corticale. On distingue des
sillons principaux, profonds (fissure horizontale, fissure
primaire, fissure secondaire, fissure postérolatérale) qui
délimitent les lobes, et des sillons secondaires qui délimitent les lobules.
On lui décrit trois lobes : flocculo-nodulaire, antérieur
et postérieur (fig. 8.3). Le lobe flocculo-nodulaire est situé
au-dessus de la fissure postérolatérale. Le lobe antérieur est
situé en avant de la fissure primaire en haut et en avant de la
fissure secondaire en bas. Le lobe postérieur est situé entre
la fissure primaire en haut et la fissure secondaire en bas.
On lui décrit trois faces (supérieure, antérieure et
postéro-inférieure). La face supérieure est composée
de deux pans répartis de chaque côté du vermis. Elle
Fig. 8.3
Les lobes du cervelet. Vue latérale droite.
1 : Lobe flocculo-nodulaire. 2 : Lobe antérieur. 3 : Lobe postérieur.
I : Fissure primaire. II : Fissure secondaire. FPL : fissure postérolatérale.
répond en haut à la tente du cervelet. La face antérieure
répond en avant au tronc cérébral (toit du quatrième
ventricule) et à la dure-mère de la face postérieure des
rochers. La face postéro-inférieure répond à la duremère de la concavité interne de l'os occipital.
Composition interne
41
La substance blanche qui occupe la région interne du cervelet
prend le nom de corps médullaire. Il s'agit d'une masse compacte de fibres continue d'un hémisphère à l'autre et qui s'invagine au sein des lobulations de la surface corticale en formant
des ramifications qui dessinent en coupe un aspect d'arbre de
vie. À la partie profonde et médiale de la substance blanche,
sont enchâssées quatre paires de noyaux de substance grise : les
noyaux fastigiaux, globuleux, emboliformes et dentés (fig. 8.4).
Substance grise
Anatomie corticale
37, 38, 39, 40
Le cortex cérébelleux s'organise de façon symétrique en
deux hémisphères cérébelleux autour de la région médiane
occupée par le vermis cérébelleux (fig. 8.4 à 8.6). Au plan cellulaire, il est composé de façon uniforme en trois couches :
93
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
couche moléculaire contenant les fibres parallèles, couche
des cellules de Purkinje et couche granulaire.
Le vermis cérébelleux occupe la partie centrale du
cervelet. Il s'enroule sur lui-même de telle sorte que ses
deux extrémités (lingula et nodule) se retrouvent en
positions antérieures et très proches l'une de l'autre. À
sa partie postéro-inférieure, le vermis s'enfonce entre les
deux hémisphères cérébelleux au niveau de la fissure interhémisphérique. À ce niveau, il se retrouve en regard de la
faux du cervelet. Sa partie antérieure délimite le récessus
postérieur du quatrième ventricule. Il comporte de haut en
bas et d'avant en arrière les lobules et sillons suivants (les
mots soulignés correspondent aux lobules et les mots en
italiques aux sillons) :
●
lingula, qui vient s'accoler au voile médullaire supérieur pour former le pan supérieur du toit du quatrième
ventricule ;
●
fissure précentrale ;
●
lobule central ;
●
fissure préculminale ;
●
culmen, région la plus haute du cervelet ;
Fig. 8.4
Composition interne du cervelet, coupe coronale.
1 : Tente du cervelet. 2 : Mésencéphale. 3 : Aqueduc du mésencéphale.
4 : Pédoncule cérébelleux supérieur. 5 : Corps médullaire. 6 : Cortex
cérébelleux. H : Hémisphère cérébelleux. V : Vermis.
Fig. 8.6
Coupe coronale postérieure.
1 : Déclive. 2 : Lobule simple. 3 : Fissure supérieure et postérieure.
4 : Folium du vermis. 5 : Lobule semi-lunaire supérieur. 6 : Tuber du
vermis. 7 : Fissure horizontale. 8 : Lobule semi-lunaire inférieur.
Fig. 8.5
Anatomie du cortex cérébelleux : vue antérieure, tronc cérébral en place.
1 : Lobule quadrangulaire. 2 : Fissure primaire. 3 : Lobule simple. 4 : Fissure supérieure et postérieure. 5 : Lobule semi-lunaire supérieur.
6 : Fissure horizontale. 7 : Lobule semi-lunaire inférieur. 8 : Fissure ansoparamédiane. 9 : Lobule gracile. 10 : Fissure postérolatérale.
11 : Fissure prédigastrique. 12 : Lobule digastrique. 13 : Fissure intradigastrique. 14 : Tonsille cérébelleuse. 15 : Fissure secondaire.
16 : Pédoncule cérébelleux moyen. 17 : Flocculus. 18 : Plexus choroïde du quatrième ventricule extériorisé par l'ouverture latérale.
M : mésencéphale. MA : moelle allongée. P : Pont.
94
8. Anatomie du cervelet
fissure primaire, qui marque la limite supérieure entre
lobe antérieur et lobe postérieur ;
●
déclive ;
●
fissure supérieure et postérieure ;
●
folium du vermis ;
●
fissure horizontale, qui parcourt toute la circonférence du
cervelet ;
●
tuber du vermis ;
●
fissure prépyramidale ;
●
pyramide du vermis ;
●
fissure secondaire, qui marque la limite inférieure entre
lobe antérieur et lobe postérieur ;
●
uvule du vermis ;
●
fissure postérolatérale, qui sépare lobe antérieur et lobe
flocculo-nodulaire ;
●
nodule.
Les hémisphères cérébelleux forment deux larges protubérances ovalaires de chaque côté du vermis. Leurs faces
supérieures et postéro-inférieures sont séparées par un
sillon, la fissure horizontale, qui parcourt toute la circonférence du cervelet d'un angle pontocérébelleux à l'autre. Ils
comportent de haut en bas et d'avant en arrière les lobules
(prolongement latéraux des lobules vermiens) et sillons
(identiques à ceux du vermis) suivants :
●
frein de la lingula ;
●
fissure précentrale ;
●
aile du lobule central ;
●
fissure préculminale ;
●
lobule quadrangulaire ;
●
fissure primaire, qui marque la limite supérieure entre
lobe antérieur et lobe postérieur ;
●
lobule simple ;
●
fissure supérieure et postérieure ;
●
lobule semi-lunaire supérieur ;
●
fissure horizontale ;
●
lobule semi-lunaire inférieur ;
●
fissure ansoparamédiane, qui prolonge la fissure
prépyramidale ;
●
lobule gracile ;
●
fissure prédigastrique, sans équivalent vermien ;
●
lobule digastrique, qui est divisé en deux par le sillon
intradigastrique (sans équivalent vermien) ;
●
fissure secondaire, qui marque la limite inférieure entre
lobe antérieur et lobe postérieur ;
●
tonsille cérébelleuse, proéminence arrondie à la face
antéro-inférieure du cervelet qui borde la berge postérieure
du foramen magnum ;
●
fissure postérolatérale, qui sépare lobe antérieur et lobe
flocculo-nodulaire ;
●
flocculus.
●
N.B. : le lobule digastrique et le lobule gracile prolongent
latéralement la pyramide du vermis.
Noyaux gris cérébelleux
Ces noyaux constituent la partie interne de la substance
grise cérébelleuse. Ils comportent trois groupes de noyaux
disposés de façon symétrique de part et d'autre de la ligne
médiane. On retrouve de dedans en dehors :
●
le noyau fastigial, noyau le plus proche du toit du quatrième ventricule ;
●
le groupe des noyaux interposés : noyau globuleux, médial, et
noyau emboliforme, latéral, et proche du hile du noyau denté ;
●
le noyau denté est le plus latéral et le plus volumineux
des noyaux gris cérébelleux. Il est enchâssé dans la substance blanche des hémisphères. Il constitue une bande
ondulée de substance grise en forme de fer à cheval ouvert
en avant et en dedans (hile) (fig. 8.7 et 8.8).
Organisation corticonucléaire
Afférences et efférences corticales
Les fibres afférentes du cortex cérébelleux lui parviennent
par l'intermédiaire des pédoncules cérébelleux comme suit :
●
pédoncule cérébelleux supérieur : tractus spinocérébelleux antérieur (fibres moussues) ;
Fig. 8.7
Substance grise du cervelet. Coupe axiale par le pédoncule
cérébelleux moyen.
P : Pont. 1 : Pédoncule cérébelleux moyen. 2 : Plancher du quatrième
ventricule. 3 : Quatrième ventricule. 4 : Nodule. 5 : Noyau fastigial.
6 : Noyau denté. 7 : Noyau emboliforme. 8 : Noyau globuleux.
9 : Déclive. 10 : Cortex cérébelleux.
95
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
Fig. 8.8
Substance grise du cervelet. Coupe coronale par les noyaux gris
du cervelet.
1 : Vermis. 2 : Hémisphère cérébelleux. 3 : Noyau fastigial. 4 : Noyau
emboliforme. 5 : Noyau globuleux. 6 : Noyau denté.
Le cortex hémisphérique latéral, dit cérébrocérébellum, reçoit les projections croisées des noyaux pontiques.
Il reçoit également des projections du noyau olivaire. Ses
efférences se font vers le noyau denté.
Le cortex flocculo-nodulaire (flocculus, nodule et uvule
antérieure), dit vestibulocérébellum, reçoit les projections
vestibulaires au niveau du nodule et les projections visuomotrices au niveau du flocculus. Ses efférences se font
directement vers les noyaux vestibulaires via le pédoncule
cérébelleux inférieur par les fibres cérébellovestibulaires
(directes, ipsilatérales). Par l'intermédiaire des tractus vestibulospinaux, il régule ainsi l'équilibre et l'oculomotricité
vestibuloréflexe.
Afférences et efférences des noyaux gris
pédoncule cérébelleux moyen : fibres cortico-­
pontocérébelleuses provenant des lobes frontal, temporal,
pariétal et occipital controlatéraux (fibres moussues) et
­faisant relais au niveau des noyaux pontiques ;
●
pédoncule cérébelleux inférieur : tractus spino-­
cérébelleux postérieur (fibres moussues), tractus cunéocérébelleux (fibres moussues), tractus olivocérébelleux
issu du noyau olivaire inférieur (fibres grimpantes), tractus
­vestibulocérébelleux (fibres moussues).
Les efférences corticales se font par l'intermédiaire des
fibres de Purkinje inhibitrices GABA principalement vers les
noyaux gris cérébelleux et les noyaux vestibulaires.
Le cortex vermien, dit médial ou encore spinocérébellum vermien, reçoit des projections bilatérales des noyaux
pontiques. Les projections visuelles et auditives se font sur
le vermis central. Il reçoit aussi des projections des noyaux
vestibulaires. Enfin, il reçoit les projections concernant l'axe
du corps et le tronc par l'intermédiaire des tractus spinocérébelleux et les projections concernant l'extrémité céphalique
par l'intermédiaire des fibres trigéminocérébelleuses. Ses efférences se font d'une part vers le noyau fastigial et d'autre part
vers les noyaux vestibulaires par des fibres cérébellovestibulaires directes.
Le cortex hémisphérique paravermien, dit intermédiaire
ou spinocérébellum intermédiaire, reçoit les projections
des noyaux pontiques. Il reçoit aussi des projections du
noyau olivaire accessoire. Il reçoit enfin les projections
concernant les membres par l'intermédiaire des tractus
spinocérébelleux et cunéocérébelleux, et les projections
concernant l'extrémité céphalique par l'intermédiaire des
fibres trigéminocérébelleuses. Ses efférences se font vers les
noyaux interposés.
●
96
Les afférences des noyaux gris proviennent principalement des zones corticales qui leur sont associées par
l'intermédiaire des fibres de Purkinje. Les efférences se
font au-delà du cervelet vers le cortex cérébral, le tronc
cérébral ou la moelle spinale. Il existe également des
projections réciproques avec les zones corticales cérébelleuses associées.
Le noyau fastigial reçoit les projections du cortex cérébelleux vermien (médial) et du noyau olivaire accessoire.
Ses efférences sont représentées par :
●
les fibres cérébellovestibulaires (directes et bilatérales)
qui croisent au sein du cervelet (faisceau unciné de Russel
qui contournent le pédoncule cérébelleux supérieur) et
se projettent via le pédoncule cérébelleux inférieur vers
les noyaux vestibulaires et de là, régulent les faisceaux
vestibulospinaux ;
●
les fibres fastigio-spinales ;
●
les fibres pour les corps juxta-restiformes ;
●
les fibres fastigio-réticulaires qui régulent le faisceau
réticulo-spinal ;
●
les fibres fastigio-pontines.
Les noyaux interposés reçoivent les projections du cortex
paravermien (intermédiaire), du noyau olivaire accessoire
et du noyau rouge. Leurs efférences se font via le pédoncule
cérébelleux supérieur, après une décussation (décussation
du pédoncule cérébelleux supérieur), principalement vers
le noyau rouge (à un moindre degré vers le thalamus) et
régulent le faisceau rubrospinal.
Le noyau denté reçoit les projections du cortex hémisphérique latéral, des noyaux pontiques (projections
directes), du noyau olivaire inférieur, du noyau sensitif du
nerf trijumeau, du noyau réticulotegmental, du locus cœru-
8. Anatomie du cervelet
leus et des noyaux du raphé. Ses fibres efférentes partent au
niveau de son hile via le pédoncule cérébelleux supérieur.
Après avoir décussé (décussation du pédoncule cérébelleux supérieur) et traversé le noyau rouge, ses projections se
font principalement vers le thalamus controlatéral (noyaux
ventral latéral et ventro-postérolatéral) par les fibres cérébellothalamiques. De là, il régule le fonctionnement des
aires motrices. Tout au long de ce circuit, la somatotopie
est préservée.
Fonctions
Du fait de l'organisation précise des connexions qui s'effectuent au sein du cervelet, il est possible de distinguer
quatre systèmes fonctionnels (fig. 8.9) : le système médian,
le ­système intermédiaire, le système hémisphérique latéral
et le système flocculo-nodulaire.
●
Le système médian (vermien) : spinocérébellum vermien
– il associe le cortex vermien et le noyau fastigial ;
– il reçoit les afférences périphériques de l'axe du corps
et du tronc ;
– il a des projections bilatérales ;
– par ses nombreuses efférences il régule le tonus axial,
la posture, la marche et l'équilibre.
●
Le système intermédiaire (paravermien) : spinocérébellum intermédiaire
Fig. 8.9
Organisation corticonucléaire sur une coupe axiale du cervelet.
1 : Système médian (vermien) : spinocérébellum vermien.
2 : Système intermédiaire (paravermien) : spinocérébellum
intermédiaire. 3 : Système hémisphérique latéral :
cérébrocérébellum. 4 : Système flocculo-nodulaire :
vestibulocérébellum.
– il associe le cortex hémisphérique paravermien et les
noyaux interposés ;
– il reçoit les afférences périphériques des membres ;
– il a des effets ipsilatéraux (triple décussation :
­afférence – efférence – effecteur) ;
– il régule le tonus des membres (facilitation du tonus
des muscles fléchisseurs) par l'intermédiaire du faisceau
rubrospinal et la coordination des mouvements.
●
Le système hémisphérique latéral : cérébrocérébellum
– il associe le cortex hémisphérique latéral et le noyau
denté ;
– il reçoit les afférences centrales de tous les lobes du
cerveau en particulier des fibres motrices ;
– il a des effets ipsilatéraux (triple décussation :
­afférence – efférence – effecteur) ;
– par ses projections corticales, via le thalamus, il intervient dans la coordination des mouvements volontaires
et des mouvements associés involontaires.
●
Le système flocculo-nodulaire : vestibulocérébellum
– il ne présente pas de relais intracérébelleux au niveau
des noyaux gris ;
– il est en interaction directe avec le système vestibulaire (noyau latéral) ;
– il régule ainsi le tonus axial (inhibition du tonus),
l'équilibre et l'oculomotricité vestibuloréflexe par l'intermédiaire des tractus vestibulospinaux.
La classification fonctionnelle du cervelet issue des données phylogénétiques se superpose approximativement à
cette systématisation avec :
●
l'archéocérébellum qui correspondrait au vestibulocérébellum ;
●
le paléocérébellum qui correspondrait au spinocérébellum vermien et intermédiaire ;
●
le néocérébellum qui correspondrait au cérébrocérébellum.
Ces organisations schématiques ne rendent bien sûr pas
compte de la complexité des phénomènes mis en jeu au
niveau du cervelet lors de la régulation des mouvements
du corps et des membres, du maintien de l'équilibre ou
de la posture. Ces dispositifs effecteurs ont des fonctionnements juxtaposés qui, par le contrôle de la musculature
axiale et de l'équilibre (statique et dynamique), du tonus
de posture et d'attitude, puis par la régulation de la synergie des contractions des muscles (agonistes/antagonistes)
des membres, permettent la coordination et l'adaptation
spatiotemporelle du mouvement final.
97
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
Fig. 8.10
IRM en coupe sagittale d'un volumineux astrocytome pilocytique
(tumeur de bas grade) du vermis cérébelleux (flèche).
Noter l'engagement des tonsilles cérébelleuses au niveau du
foramen magnum.
Application technique
Lors d'une intervention neurochirurgicale au
niveau de la région médiane du cervelet pour
une tumeur cérébelleuse (médulloblastome,
astrocytome, fig. 8.10), il est important de préserver, si cela est techniquement possible, les
régions paramédianes profondes et en particulier les noyaux dentés. La lésion bilatérale de ces
noyaux, en interrompant les circuits dentatothalamofrontaux impliqués dans la régulation
de l'initiation des mouvements volontaires,
peut être à l'origine d'un mutisme cérébelleux
postopératoire. Par ailleurs, l'atteinte des projections cérébelleuses vers d'autres régions
corticales cérébrales et les structures limbiques explique également les perturbations
cognitives et émotionnelles observées dans ce
syndrome.
98
L'expression clinique de l'atteinte cérébelleuse est
le reflet de la perte de régulation des structures
normales par celui-ci. Du fait de l'organisation des
voies afférentes, efférentes et effectrices, avec une
triple décussation, les symptômes d'une atteinte
unilatérale du cervelet se traduisent de façon ipsilatérale. Les effets d'une pathologie aiguë sont souvent en partie réversibles à long terme grâce à des
phénomènes d'adaptation, sauf pour les lésions
des noyaux dentés et des pédoncules cérébelleux
supérieurs qui peuvent être sévères et durables.
En fonction du niveau de l'atteinte cérébelleuse,
on pourra observer différents tableaux cliniques.
L'atteinte du spinocérébellum vermien se traduit par :
■
une hypotonie axiale ;
■
une ataxie à la marche ;
■
des troubles de l'équilibre dynamique.
L'atteinte du spinocérébellum paravermien se traduit par :
■
des signes ipsilatéraux ;
■
une incoordination spatiotemporelle avec tremblement intentionnel, dysmétrie et hypermétrie.
L'atteinte du cérébrocérébellum se traduit par :
■
des signes ipsilatéraux ;
■
une incoordination des mouvements avec adiadococinésie, asynergie, ataxie, dyschronométrie,
dysarthrie.
L'atteinte du vestibulocérébellum se traduit par :
■
une hypertonie de décérébellation du fait de la
levée de l'inhibition sur les voies vestibulospinales
facilitatrices des muscles axiaux et proximaux ;
■
une perturbation de l'équilibre et de la station
debout ;
■
une instabilité du regard et un nystagmus.
Substance blanche
Pathologie
Afférences et efférences
cérébelleuses
De nombreuses pathologies peuvent être à l'origine de lésions ou de dysfonctionnement cérébelleux : tumorale, hémorragique, ischémique,
toxique (alcool) ou dégénérative.
La substance blanche du cervelet constitue le corps médullaire. Ses ramifications au sein des lamelles corticales lui
donnent en coupe un aspect d'arbre de vie. Elle est composée par l'ensemble des fibres afférentes et efférentes du
cortex et des noyaux gris cérébelleux.
8. Anatomie du cervelet
Les afférences corticales sont constituées par les fibres
d'origine extracérébelleuse (fibres moussues et fibres grimpantes olivaires) et par les fibres de projection réciproque
avec les noyaux cérébelleux. Les efférences corticales sont
représentées par les cellules de Purkinje et se projettent
principalement sur les noyaux cérébelleux.
Les efférences des noyaux gris se font au niveau des
formations du tronc cérébral (noyau rouge, formation réticulée, noyaux vestibulaires), au niveau du thalamus et au
niveau de la moelle spinale.
Pédoncules cérébelleux
32, 33, 35
Ces efférences et afférences cérébelleuses se regroupent
au niveau des trois paires de pédoncules cérébelleux qui
relient le cervelet au tronc cérébral (fig. 8.11).
Le pédoncule cérébelleux supérieur se prolonge au
niveau du mésencéphale, en dedans du pédoncule cérébel-
leux moyen et en dehors du voile médullaire supérieur. Il
est traversé par :
●
des fibres afférentes : tractus spinocérébelleux antérieur ;
●
des fibres efférentes : fibres des noyaux interposés vers le
noyau rouge et fibres cérébellothalamiques des noyaux dentés.
Le pédoncule cérébelleux moyen se poursuit latéralement et en avant sur le pont et constitue la partie supéromédiale de l'angle pontocérébelleux. Il est traversé par :
●
des fibres afférentes : fibres cortico-pontocérébelleuses ;
●
des fibres efférentes : fibres fastigio-pontines.
Le pédoncule cérébelleux inférieur prolonge en haut le
corps restiforme. Il est traversé par :
●
des fibres afférentes : tractus spinocérébelleux postérieur,
tractus cunéocérébelleux, tractus olivocérébelleux et tractus vestibulocérébelleux ;
●
des fibres efférentes : fibres cérébellovestibulaires, fibres
fastigiospinales, fibres pour les corps juxtarestiformes et
fibres fastigioréticulaires.
Fig. 8.11
Coupe coronale passant par les pédoncules cérébelleux.
1 : Pédoncule cérébelleux supérieur. 2 : Pédoncule cérébelleux moyen. 3 : Pédoncule cérébelleux inférieur. 4 : Fissure horizontale. 5 : Tonsille
cérébelleuse. MA : moelle allongée.
99
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
Consultez les compléments en ligne pour visualiser l'ensemble des planches correspondant à ce chapitre.
100
9
Chapitre
Anatomie vasculaire
L.Thines
PLAN DU C HAPITRE
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
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Vascularisation artérielle
102
Vascularisation veineuse
117
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
Vascularisation artérielle
Rappels embryologiques
La circulation cérébrale apparaît vers le stade embryonnaire 10 (28 jours) par le développement des artères carotides internes. Celles-ci sont issues de la fusion des troisièmes
arcs aortiques, dont le segment proximal régresse, avec les
deux aortes dorsales. Les artères destinées à l'encéphale
vascularisent en premier le prosencéphale. Les artères carotides communes sont formées par les deux cornes du sac
aortique. La régression de l'aorte dorsale droite conduit à la
formation du tronc artériel brachiocéphalique à partir de la
fusion du quatrième arc aortique et de la sixième artère segmentaire droite. À gauche, l'artère sous-clavière est formée
directement à partir de l'aorte dorsale gauche par la sixième
artère segmentaire. Les artères vertébrales naissent des deux
artères sous-clavières (sixièmes artères segmentaires).
Au départ (stades embryonnaires 9 à 17), les deux artères
carotides internes sont les seules afférences vasculaires du
futur encéphale. Elles se divisent en deux branches : antérieure qui donnera l'artère cérébrale antérieure et l'artère
cérébral moyenne, et postérieure qui donnera l'artère cérébrale postérieure et qui formera dans son segment proximal
l'artère communicante postérieure. À ce stade, il n'existe pas
de communication entre les branches droites et gauches.
Les artères vertébrales se développent à partir des artères
sous-clavières et se connectent en arrière dans le prolongement des branches postérieures. Leur circulation se fait alors
de façon rétrograde comparée à la circulation adulte.
Lors des stades suivants, une communication s'établit en
avant entre les deux artères cérébrales antérieures, par l'artère communicante antérieure. La fusion des artères vertébrales (stades embryonnaires 17 à 19) en une artère basilaire
médiane va modifier l'organisation de cette vascularisation.
En arrière, l'origine de la branche postérieure forme l'artère
communicante postérieure. L'involution partielle des artères
communicantes postérieures (stades embryonnaires 19
à 23) est accompagnée d'une inversion de flux dans le système vertébrobasilaire qui favorise son développement. À
ce stade, apparaît l'artère choroïdienne antérieure. À la fin
de cette période, le cercle anastomotique artériel du cerveau
est constitué sous la forme d'un polygone associant :
●
une circulation antérieure composée par les artères carotides internes, les artères cérébrales antérieures et l'artère
communicante antérieure ;
●
une circulation postérieure composée par les artères
communicantes postérieures et les artères cérébrales postérieures provenant de la division de l'artère basilaire, ellemême issue des deux artères vertébrales.
102
La variabilité des séquences de développement de cette
circulation artérielle rend compte des importantes variations de configuration du cercle artériel du cerveau observées au niveau interindividuel.
Système anastomotique artériel
42, 43, 44, 45
Anatomie
L'originalité de la vascularisation artérielle de l'encéphale
vient en partie de l'existence d'un riche réseau anastomotique entre l'apport antérieur par les deux artères carotides
internes et l'apport postérieur par les artères vertébrales. Il
s'agit du cercle artériel du cerveau ou polygone de Willis
(fig. 9.1 et 9.2). Au niveau de la circulation antérieure, il
comporte une zone d'anastomose entre les deux artères
cérébrales antérieures constituée par l'artère communicante antérieure. Au niveau de la circulation postérieure,
Fig. 9.1
Vue supérieure du cercle artériel du cerveau.
1 : Étage antérieur. 2 : Nerf optique gauche (sectionné). 3 : Artère
carotide interne gauche intradurale (supracaverneuse).
4 : Terminaison carotidienne gauche. 5 : Artère cérébrale moyenne
gauche. 6 : Artères cérébrales antérieures précommunicantes
(A1). 7 : Artère communicante antérieure. 8 : Artère cérébrale
antérieure postcommunicante gauche (A2). 9 : Artère choroïdienne
antérieure gauche. 10 : Artères communicantes postérieures.
11 : Terminaison de l'artère basilaire. 12 : Artère cérébrale
postérieure précommunicante gauche (P1). 13 : Artère cérébrale
postérieure, segment pédonculaire gauche (P2). 14 : Artère
circonférentielle longue. (À noter : l'hypoplasie de A1 droite.)
9. Anatomie vasculaire
Fig. 9.2
Vue postérosupérieure droite du cercle artériel du cerveau.
1 : Étage antérieur. 2 : Nerf optique droit (sectionné). 3 : Artère
carotide interne droite intradurale (supracaverneuse).
4 : Terminaison carotidienne droite. 5 : Artère cérébrale moyenne
droite. 6 : Artère cérébrale antérieure précommunicante droite (A1).
7 : Artère communicante antérieure. 8 : Artère cérébrale antérieure
postcommunicante droite (A2). 9 : Artère choroïdienne antérieure
droite. 10 : Artères communicantes postérieures. 11 : Terminaison de
l'artère basilaire. 12 : Artère cérébrale postérieure précommunicante
droite (P1). 13 : Artère cérébrale postérieure, segment pédonculaire
droit (P2). 14 : Artère circonférentielle longue. 15 : Nerf oculomoteur
droit (III). 16 : Nerf trochléaire droit (IV). 17 : Artère cérébelleuse
supérieure droite. (À noter : l'hypoplasie de A1 droite.)
une communication est établie entre les artères carotides
internes et les artères cérébrales postérieures par l'intermédiaire des deux artères communicantes postérieures.
Un système anastomotique secondaire est associé au
cercle artériel du cerveau et est constitué par :
●
les anastomoses distales entre les branches terminales
artérielles mais qui sont inconstantes et moins efficaces ;
●
les anastomoses entre les circulations carotidiennes interne
et externe via les connexions entre l'artère ophtalmique et les
branches de l'artère faciale ou de l'artère temporale superficielle.
Fonction
Le cercle artériel du cerveau est un système permettant
la communication directe des circulations antérieure et
postérieure. Il permet de maintenir un équilibre hémodynamique au sein de la vascularisation cérébrale. En cas
d'occlusion brutale ou progressive d'un des quatre piliers
artériels au niveau cervical, il permet de rediriger le sang
Fig. 9.3
Mise en évidence du rôle du cercle artériel du cerveau après test
préthérapeutique d'occlusion de l'artère carotide interne gauche
et artériographie carotidienne droite de face.
Noter la prise en charge du territoire de l'artère cérébrale moyenne
gauche via l'artère communicante antérieure.
1 : Artère carotide interne droite. 2 : Artère cérébrale moyenne
droite. 3 : Artère cérébrale antérieure droite. 4 : Artère
communicante antérieure. 5 : Artère cérébrale antérieure gauche.
6 : Artère cérébrale moyenne gauche.
artériel vers le territoire distal concerné et ainsi d'éviter la
survenue d'une ischémie cérébrale dans cette même région
(fig. 9.3). En revanche, en cas d'occlusion d'une branche
artérielle au-delà du cercle artériel (embole artériel), il se
produit en général un infarctus dans le territoire concerné.
La variabilité de configuration du cercle artériel, et donc
des possibilités de suppléance en cas d'occlusion proximale
du tronc afférent principal, explique que parfois l'efficacité
de ce système soit limitée. Ainsi, un territoire artériel donné
peut être complètement isolé soit constitutionnellement,
soit à la suite de l'occlusion d'autres axes (athérosclérose).
Artère carotide interne
42, 43, 44, 45
12, 18, 31,
Anatomie
L'artère carotide interne (fig. 9.1 à 9.6 et voir fig. 9.8, 9.10 et
9.11), d'environ 5 mm de diamètre, prend son origine dans la
région cervicale au niveau de la bifurcation de l'artère carotide
103
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
commune située en regard de la troisième ou quatrième vertèbre
cervicale. Elle présente à ce niveau un renflement appelé sinus
carotidien (barorécepteur). Elle se situe alors en dessous et en
dedans du muscle sterno-cléido-mastoïdien (segment cervical).
Elle rejoint la face inférieure de la partie pétreuse de l'os temporal pour pénétrer dans le canal carotidien, en avant du foramen
jugulaire. Au cours de son trajet dans le canal carotidien (segment pétreux), elle possède une portion verticale, puis un coude
(boucle postérieure) et enfin une portion horizontale. Elle sort
du canal carotidien au niveau de l'apex pétreux. Elle surcroise
alors le trou déchiré (segment déchiré) et monte dans un canal
périosté et fibrocartilagineux (boucle latérale). Juste après avoir
passé le ligament pétrolingual, elle pénètre dans l'angle postérolatéral du sinus caverneux (segment caverneux) au niveau duquel
elle est entourée de l'anneau fibreux postérolatéral. Elle traverse
le sinus caverneux en diagonale en décrivant une double flexuosité (boucles médiale et antérieure) : le siphon carotidien. On lui
décrit alors trois segments : un segment ascendant postérieur,
vertical, en dedans du ganglion trigéminé ; un segment horizontal,
parallèle au plancher de la selle turcique et qui l'amène à la partie
antérieure du sinus caverneux ; un segment ascendant antérieur,
au niveau duquel elle effectue une boucle à convexité antérieure
dans un plan oblique en avant, en haut et en dedans. À ce niveau,
elle entre en rapport en dedans avec le corps du sphénoïde, à la
surface duquel elle laisse son empreinte (sillon carotidien), avec
la loge hypophysaire, et en dehors avec les nerfs oculomoteurs
(III, IV, VI) et les branches du nerf trijumeau (V1, V2). Elle traverse
ensuite la paroi supérieure du sinus caverneux (anneau dural
proximal et anneau dural distal) dans sa partie antéromédiale
(fig. 9.4), en dedans du processus clinoïde antérieur (segment clinoïde) et devient intracrânienne ou intradurale (sous-arachnoïdienne). À ce niveau, elle est croisée à sa partie supéromédiale par
le nerf optique ipsilatéral (segment ophtalmique). Elle se porte
alors en haut et en dehors, et après avoir donné l'artère communicante postérieure (segment communicant) puis l'artère choroïdienne antérieure, elle se divise au niveau de sa terminaison en
artère cérébrale antérieure et artère cérébrale moyenne.
Nomenclature
En 1938, Fischer a établi une classification angiographique des
artères intracrâniennes. Cette classification reste pour beaucoup
une référence en pratique courante. Pour l'artère carotide interne,
la numérotation se fait en sens inverse du flux car elle débute à
partir de la terminaison carotidienne. Les segments sont :
●
C1, segment terminal communicant ;
●
C2, segment ophtalmique ;
●
C3, segment clinoïde ;
●
C4, segment sellaire, intracaverneux et horizontal ;
●
C5, segment gassérien, intracaverneux et ascendant.
104
Fig. 9.4
Anatomie de l'artère carotide interne supracaverneuse, vue
supérieure de la région paraclinoïdienne et parasellaire.
1 : Limbus sphénoïdal. 2 : Nerfs optiques (sectionnés). 3 : Artères
ophtalmiques. 4 : Processus clinoïdes antérieurs. 5 : Sillon
préchiasmatique. 6 : Tubercule de la selle. 7 : Anneau dural
distal gauche (paroi supérieure du sinus caverneux). 8 : Artères
hypophysaires supérieures droites. 9 : Artères carotides internes
paraclinoïdiennes. 10 : Diaphragme sellaire recouvert d'arachnoïde.
11 : Artère communicante postérieure gauche (sectionnée).
12 : Pédoncule hypophysaire. 13 : Plis pétroclinoïdiens antérieurs.
14 : Nerfs oculomoteurs (III). 15 : Membrane arachnoïdienne de Liliequist
ouverte. 16 : Artère cérébelleuse antérieure et inférieure gauche.
17 : Artère basilaire. 18 : Artères circonférentielles de l'artère basilaire.
En 1996, Bouthillier et al.1 ont proposé une nouvelle classification des différents segments carotidiens, qui intègre les données
historiques et anatomiques récentes et qui répond également
aux problématiques de la pratique clinique courante. Elle comporte sept segments classés dans le sens du flux (fig. 9.5) :
●
C1 ou segment cervical : il débute au niveau de la bifurcation de l'artère carotide commune et se termine à l'entrée
du canal carotidien ;
●
C2 ou segment pétreux : il est contenu dans le canal
carotidien et se termine sur une ligne verticale tirée à partir
de la lèvre postérieure du trou déchiré ;
●
C3 ou segment déchiré : il débute à la fin du canal carotidien
et se termine à la limite supérieure du ligament pétrolingual ;
●
C4 ou segment caverneux : il débute à la partie supérieure du ligament pétrolingual et se termine à la hauteur
de l'anneau dural proximal ;
●
C5 ou segment clinoïde : il s'étend entre l'anneau dural proximal et l'anneau dural distal (paroi supérieure du sinus caverneux) ;
1. Bouthillier A, Van Loveren HR, Keller JT. Segments of the internal
carotid artery : a new classification. Neurosurgery 1996 ; 38 : 425-32.
9. Anatomie vasculaire
au sein du cercle artériel. Il correspond globalement aux
territoires de l'artère choroïdienne antérieure et des artères
cérébrales antérieure et moyenne.
Pathologie
L'occlusion de l'artère carotide interne peut être
sans conséquence lorsque le cercle artériel du cerveau est fonctionnel et efficace. Dans d'autres cas,
elle entraîne des troubles hémodynamiques distaux sévères pouvant être à l'origine d'une ischémie cérébrale. En raison de la qualité du réseau
anastomotique au niveau des artères cérébrales
antérieures et postérieures, c'est le plus souvent
le territoire de l'artère cérébrale moyenne qui est
touché. Dans certains cas, c'est le territoire jonctionnel distal avec l'artère cérébrale antérieure ou
l'artère cérébrale postérieure qui est atteint quand
le débit dans ces dernières est également réduit.
Artère ophtalmique
Fig. 9.5
Nomenclature de l'artère carotide interne gauche. Vue latérale.
C6 ou segment ophtalmique : il débute au niveau de
l'anneau dural distal et se termine juste avant l'origine de
l'artère communicante postérieure ;
●
C7 ou segment communicant : il commence juste à l'origine de l'artère communicante postérieure et se termine au
niveau de la bifurcation de l'artère carotide interne.
●
Territoire vasculaire
Le territoire vasculaire de l'artère carotide interne correspond tout d'abord à ses branches de petits et moyens
calibres issues de son segment caverneux, de son segment
paraclinoïdien et de sa terminaison :
●
branches intracaverneuses : tronc méningohypophysaire
(artères hypophysaires inférieures, artères clivales médiale et
latérale, artère du bord libre de la tente) et tronc inférolatéral
(artère de la paroi supérieure du sinus caverneux, artère de la
fissure orbitaire supérieure et du foramen rond, artère des foramens ovale et épineux), artère latérale du ganglion trigéminé ;
●
branches supracaverneuses : artère ophtalmique, artères
hypophysaires supérieures, artères préchiasmatiques ;
●
branches de la terminaison : groupe médial des artères
centrales (lenticulostriées) antérolatérales.
Le territoire cérébral distal de l'artère carotide interne
dépend de ses branches terminales et de leur intégration
Anatomie
L'artère ophtalmique (voir fig. 9.4, 9.6, 9.8 et 9.11) prend
habituellement son origine au niveau de la face supéromédiale de l'artère carotide interne paraclinoïdienne
juste à sa sortie du sinus caverneux (origine intradurale).
Dans de rares cas (8 %), elle part du segment intracaverneux (origine extradurale) de l'artère carotide interne.
Son diamètre est en moyenne de 1 à 2 mm. Elle chemine en bas et en dedans du nerf optique, puis traverse
la dure-mère recouvrant la face supérieure du pilier
optique (racine inférieure de la petite aile du sphénoïde)
pour pénétrer dans le canal optique à l'extérieur de la
gaine du nerf optique qu'elle suit sur sa surface inférolatérale jusqu'à l'apex orbitaire. Après avoir surcroisé
le nerf optique, elle se divise pour donner diverses
branches destinées au contenu orbitaire : artère centrale
de la rétine, artères ciliaires postérieures et antérieures,
artère lacrymale, artères ethmoïdales antérieure et postérieure, artère supra-orbitaire, artère supratrochléaire.
Territoire vasculaire
Par ses nombreuses collatérales, l'artère ophtalmique vascularise tous les organes de la cavité orbitaire et en particulier la
rétine par l'artère centrale de la rétine. Elle est anastomosée
en avant avec les branches de l'artère faciale (artère nasale
dorsale) par l'artère trochléaire et avec celles de l'artère temporale superficielle par l'artère supra-orbitaire.
105
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
Pathologie
Pathologie
En cas de sténose très serrée ou d'occlusion de l'artère carotide interne, on peut observer de façon
transitoire des symptômes de souffrance distale
du territoire de l'artère centrale de la rétine et de
l'artère cérébrale moyenne appelés :
■
syndrome opticopyramidal : amaurose transitoire accompagnée d'un déficit moteur controlatéral ;
■
syndrome opticocérébral : amaurose transitoire
gauche accompagnée d'une aphasie.
L'occlusion des branches pour le noyau sous-­
thalamique peut être à l'origine d'un hémiballisme.
Artère communicante postérieure
12, 18, 43, 44, 45, 49, 50
Anatomie
L'artère communicante postérieure (voir fig. 9.1, 9.2, 9.4 et
9.8) prend son origine à la face postéromédiale de l'artère
carotide interne à mi-distance entre artère ophtalmique et
terminaison carotidienne. Elle s'oriente en arrière et médialement, sous-croise le tractus optique et chemine au-­dessus
et en dedans du nerf oculomoteur (III) pour rejoindre
l'artère cérébrale postérieure à l'extrémité de son premier
segment (P1). Elle établit ainsi la connexion entre circulation
carotidienne (antérieure) et circulation vertébrobasilaire
(postérieure) et forme le bord latéral du cercle artériel du
cerveau. Lorsque l'artère communicante postérieure constitue l'apport principal de l'artère cérébrale postérieure, on dit
qu'elle est de type fœtal en référence à son aspect embryologique. Elle est alors plus longue et a un trajet plus latéral.
Territoire vasculaire
Sur son trajet, l'artère communicante postérieure donne
plusieurs branches perforantes. La plus volumineuse de ces
branches est l'artère prémamillaire (tubérothalamique ou thalamoperforante antérieure). Elles prennent origine essentiellement
sur sa face supérieure ou latérale et dans sa moitié proximale.
Le groupe antérieur vascularise :
●
l'hypothalamus (tuber cinereum, corps mamillaire) ;
●
le thalamus antérieur ;
●
le chiasma et le tiers antérieur du tractus optique ;
●
le genou et le tiers antérieur du bras postérieur de la capsule interne.
Le groupe postérieur vascularise :
●
la substance perforée postérieure ;
●
la région interpédonculaire ;
●
le noyau sous-thalamique.
106
Artère choroïdienne antérieure
18, 31, 42, 43, 44, 45
12,
Anatomie
L'artère choroïdienne antérieure (voir fig. 9.1, 9.2, 9.8 et 9.11)
prend origine à la face postérieure de l'artère carotide interne,
au-dessus et à proximité de l'artère communicante postérieure. Elle peut parfois naître par deux troncs séparés ou d'un
tronc principal qui se divise rapidement en deux branches.
Elle se dirige en arrière et médialement à la terminaison carotidienne vers la citerne ambiante, croise la face inférieure du
tractus optique puis suit sa face médiale le long du pédoncule cérébral. Elle croise ensuite de nouveau le tractus optique
pour rejoindre l'uncus, pénétrer dans la fissure choroïdienne
et suivre sur son bord médial le plexus choroïde de la corne
inférieure du ventricule latéral qu'elle vascularise. On lui décrit
donc un segment cisternal et un segment ventriculaire.
Territoire vasculaire
Les branches perforantes issues de son segment cisternal
vascularisent :
●
le tractus optique ;
●
le corps géniculé latéral ;
●
le tiers moyen du pédoncule cérébral ;
●
le noyau rouge, la substance noire ;
●
les deux tiers postérieurs du bras postérieur de la capsule
interne ;
●
le pallidum, parfois le thalamus, la queue du noyau
caudé et le subthalamus ;
●
l'origine des radiations optiques ;
●
l'uncus du lobe temporal.
Les branches ventriculaires vascularisent le plexus choroïde du ventricule latéral parfois jusqu'au foramen interventriculaire. Au cours de ce trajet, elle présente de nombreuses
anastomoses avec l'artère choroïdienne postérolatérale.
Pathologie
L'occlusion de l'artère choroïdienne antérieure se
traduit classiquement par une hémiplégie controlatérale (bras postérieur de la capsule interne et
portion moyenne du pédoncule cérébral), hémianesthésie (lemnisque médial, tractus spinothala-
9. Anatomie vasculaire
mique) et une hémianopsie latérale homonyme
(tractus optique, corps géniculé latéral, origine des
radiations optiques).
Artère cérébrale antérieure
15, 42, 43, 44, 45, 47
12, 14,
Anatomie
L'artère cérébrale antérieure (voir fig. 9.1 à 9.3, 9.6, 9.8, 9.11 et 9.12)
prend son origine au niveau de la bifurcation carotidienne en
regard du bord latéral du chiasma optique. Son trajet cisternal
horizontal est orienté médialement au-dessus du nerf et du
chiasma optique pour rejoindre la fissure longitudinale du cerveau. À l'entrée de celle-ci, en avant de la lame terminale, elle
s'anastomose avec son homologue controlatéral par l'intermédiaire de l'artère communicante antérieure qui constitue le bord
antérieur du cercle artériel du cerveau. Elle suit alors vers le haut
le genou du corps calleux. Les segments postcommunicants des
deux artères cérébrales antérieures montent alignés dans le plan
sagittal au sein de la fissure longitudinale, ce qui explique que
souvent l'artère communicante antérieure se retrouve dans un
plan oblique ou sagittal. Elle donne alors l'artère péricalleuse qui
chemine à la face supérieure du corps calleux et s'anastomose en
arrière avec l'artère dorsale du corps calleux, branche de l'artère
cérébrale postérieure. L'artère callosomarginale est une branche
terminale de division de l'artère péricalleuse qui se situe dans ou à
proximité du sillon du cingulum. Elle donne en général les artères
frontales médiales antérieure, intermédiaire et postérieure, et se
termine par l'artère du lobule paracentral. Ces branches viennent
directement de l'artère péricalleuse dans 20 % des cas, en particulier quand l'artère callosomarginale est absente.
Pathologie
L'occlusion de l'artère cérébrale antérieure est responsable d'un tableau qui peut associer un déficit
du membre inférieur (lobule paracentral), un syndrome de l'aire motrice supplémentaire et un syndrome frontal. L'atteinte des territoires des deux
artères cérébrales antérieures (fig. 9.7) peut être
responsable d'un tableau de mutisme akinétique.
Les branches proximales (issues de A1 et A2) sont des
artères perforantes et correspondent :
●
à l'artère récurrente (de Heubner) : elle chemine dans le
sens rétrograde le long du bord antérieur de l'artère cérébrale
antérieure pour se terminer au niveau de la substance perfo-
rée antérieure. Elle prend son origine à proximité de l'artère
communicante antérieure, le plus souvent sur le segment A2 ;
●
aux artères centrales antéromédiales.
Les branches distales correspondent aux artères perforantes issues de A2 (artères centrales antéromédiales) et
aux branches corticales suivantes :
●
l'artère frontobasale médiale ;
●
l'artère frontale antéromédiale ;
●
l'artère frontale intermédiomédiale ;
●
l'artère frontale postéromédiale ;
●
l'artère paracentrale ;
●
l'artère précunéale ;
●
branches du corps calleux : artères calleuses courtes ou
longues.
Nomenclature
Les segments de division de l'artère cérébrale antérieure sont :
●
A1 ou segment précommunicant : entre l'origine et l'artère communicante antérieure qui peut être dans certains
cas hypoplasique ;
●
A2 ou segment postcommunicant infracalleux : entre
l'artère communicante antérieure et la jonction rostrum–
genou du corps calleux ;
●
A3 ou segment postcommunicant précalleux : de la jonction rostrum–genou du corps calleux jusqu'au point d'inflexion postérieure de l'artère après le genou du corps calleux ;
●
A4 ou segment postcommunicant supracalleux : du
point d'inflexion postérieure de l'artère jusqu'au point de
projection de la suture coronale ;
●
A5 ou segment postcommunicant rétrocalleux : en
arrière du point de projection de la suture coronale.
Les segments A2 à A5 constituent l'artère péricalleuse.
Territoire vasculaire
Le territoire des branches perforantes proximales comporte :
●
le territoire de l'artère récurrente, c'est-à-dire la tête du noyau
caudé, le tiers antérieur du putamen, le pallidum antérieur, le
bras antérieur de la capsule interne et le faisceau unciné ;
●
le chiasma optique ;
●
la partie antérieure du troisième ventricule ;
●
l'hypothalamus antérieur ;
●
la partie antérieure du corps calleux et du fornix ;
●
l'aire septale et la partie antérieure du gyrus cingulaire.
Le territoire des branches perforantes distales comporte :
●
l'hypothalamus antérieur ;
●
le septum pellucidum ;
●
la commissure antérieure ;
●
les colonnes du fornix ;
107
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
Fig. 9.6
Trajet extra- et intracrânien des artères du cercle artériel du cerveau. Vue antérieure (a) et postérieure (b) (reconstructions 3D à partir
d'un angioscanner).
1 : Artères ophtalmiques. 2 : Artères carotides internes. 3 : Artères cérébrales moyennes. 4 : Artères cérébrales antérieures. 5 : Artère basilaire.
6 : Artères cérébrales postérieures. 7 : Artère communicante antérieure. 8 : Artères cérébelleuses supérieures. 9 : Artères vertébrales. 10 : Artères
cérébelleuses postérieure et inférieure.
Fig. 9.7
Scanner cérébral après un accident vasculaire ischémique des deux artères cérébrales antérieures (hypodensités bilatérales antérieures et
paramédianes).
la partie antérieure du corps strié.
Le territoire des branches distales corticales comporte
(voir fig. 9.13 à 9.15) :
●
la face médiale du lobe frontal et de la partie antérieure
du lobe pariétal jusqu'au sillon pariéto-occipital ;
●
une bande corticale supérieure paramédiane sur la face
latérale de l'hémisphère cérébral qui comprend en arrière l'aire
motrice du membre inférieur (artère du lobule paracentral) ;
●
le précunéus et le lobule pariétal supérieur ;
●
le genou, le tronc et la partie antérieure du splénium du
corps calleux.
●
108
Artère communicante antérieure
31, 42, 43, 44, 45
Anatomie
L'artère communicante antérieure est l'artère impaire
et médiane qui relie les deux artères cérébrales antérieures (voir fig. 9.1 à 9.3, 9.6 et 9.11). Elle est située à la
partie inférieure de la fissure longitudinale du cerveau,
au-dessus du chiasma optique. Elle peut avoir différentes orientations : soit transversale, soit le plus sou-
9. Anatomie vasculaire
vent tournée dans une position oblique ou sagittale. Sa
longueur est variable de 0,3 à 7 mm et son diamètre est
d'environ 1 mm.
Territoire vasculaire
alors latéralement, parallèlement et 10 mm en arrière
du bord libre de la petite aile du sphénoïde. Au contact
et à proximité de la substance perforée antérieure, elle
donne de nombreuses branches perforantes ­appelées
L'artère communicante antérieure donne des branches
perforantes de petits calibres pour le chiasma optique, la
partie antérieure du troisième ventricule et l'hypothalamus.
Elle peut donner une branche de plus gros calibre pour le
corps calleux : artère subcalleuse ou plus rarement artère
médiane du corps calleux.
Artère cérébrale moyenne
31, 42, 43, 44, 45
12, 14,
Anatomie
L'artère cérébrale moyenne (voir fig. 9.1 à 9.3, 9.6, et
fig. 9.8 à 9.11) est la plus large (4 mm) des branches
de bifurcation de l'artère carotide interne. Elle prend
son origine au niveau de la partie médiale de la terminaison carotidienne, en dehors du chiasma optique
et sous la substance perforée antérieure. Elle se dirige
Fig. 9.9
Division de l'artère cérébrale moyenne gauche en regard du limen
de l'insula (vue postérolatérale).
1 : Lobe frontal. 2 : Bifurcation de l'artère cérébrale moyenne.
3 : Branche supérieure. 4 : Gyri insulaires. 5 : Branche inférieure.
6 : Lobe temporal.
Fig. 9.8
Vue latérale des branches artérielles de la circulation antérieure (segments proximaux) gauche (angiographie tridimensionnelle).
1 : Artère carotide interne. 2 : Artère ophtalmique. 3 : Artère communicante postérieure (origine). 4 : Artère choroïdienne antérieure. 5 :
Artère frontobasale médiale. 6 : Artère frontale antéromédiale. 7 : Artère frontale intermédiomédiale. 8 : Artère callosomarginale. 9 : Artère
péricalleuse. 10 : Artère frontale postéromédiale. 11 : Artère paracentrale. 12 : Artères précunéales. 13 : Artère frontobasale latérale. 14 : Artère
préfrontale. 15 : Artère du sillon précentral. 16 : Artère du sillon central. 17 : Artère du sillon post-central. 18 : Artère pariétale postérieure.
19 : Artère temporopolaire. 20 : Artère temporale antérieure. 21 : Artère temporale moyenne. 22 : Artère temporale postérieure. 23 : Artère
temporo-occipitale. 24 : Artère du gyrus angulaire.
109
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
Fig. 9.10
Artères centrales antérolatérales gauches sur une artériographie
carotidienne gauche (vue de face).
1 : Artères centrales antérolatérales médiales. 2 : Artères centrales
antérolatérales intermédiaires. 3 : Artères centrales antérolatérales
latérales. 4 : Artère cérébrale antérieure. 5 : Artère carotide interne.
6 : Artère cérébrale moyenne.
Fig. 9.11
Vue antérieure des branches artérielles de la circulation
antérieure droite (segments proximaux) (angiographie
tridimensionnelle).
1 : Artère carotide interne. 2 : Artère ophtalmique. 3 : Artère
communicante antérieure. 4 : Artères centrales antérolatérales.
5 : Artère choroïdienne antérieure. 6 : Artère callosomarginale.
7 : Artère péricalleuse.
110
artères centrales antérolatérales (lenticulostriées).
Celles-ci prennent origine dans 80 % des cas avant la
bifurcation principale. L'artère cérébrale moyenne se
divise en général (80 %) ensuite en deux troncs principaux
supérieur et inférieur, à l'entrée de la partie profonde du
sillon latéral (fissure sylvienne). Une division sous forme
de trifurcation ou de troncs multiples est plus rare. En
regard du limen de l'insula, elle réalise un coude à 90° en
arrière (genou) et prend une orientation postérosupérieure contre le cortex insulaire au sein de la fosse latérale
du cerveau. À la périphérie de l'insula (sillon circulaire),
elle donne les branches à destinée corticale qui suivent les
opercules frontal, pariétal et temporal puis s'extériorisent
à la face latérale de l'hémisphère au niveau de la surface
du sillon latéral. Les branches supérieures effectuent alors
deux courbes à 180°, l'une à la face médiale de l'opercule
et l'autre à la surface du sillon latéral. À la partie postérieure du sillon latéral, elle donne ses branches terminales,
l'artère angulaire et l'artère temporo-occipitale.
Les branches proximales provenant de la face supérieure
ou postérieure de M1 sont (fig. 9.10) :
●
les artères centrales antérolatérales médiales : issues de
M1 à proximité de la terminaison carotidienne directement
vers la substance perforée antérieure ;
●
les artères centrales antérolatérales intermédiaires : issues
de la partie moyenne de M1, comportant souvent un tronc
principal s'arborisant vers la substance perforée antérieure ;
●
les artères centrales antérolatérales latérales : issues de la
partie latérale de M1 et décrivant une courbe en S italique
vers la substance perforée antérieure ;
●
les artères corticales précoces pour le cortex frontobasal
ou le pôle temporal.
Les branches corticales distales sont d'avant en arrière et
de haut en bas :
●
l'artère frontobasale latérale ;
●
l'artère préfrontale ;
●
l'artère du sillon précentral cheminant dans le sillon
précentral ;
●
l'artère du sillon central cheminant dans le sillon central ;
●
l'artère du sillon post-central (pariétale antérieure) cheminant dans le sillon post-central ;
●
l'artère pariétale postérieure ;
●
l'artère du gyrus angulaire, qui est la branche distale terminale située dans l'axe du sillon latéral ;
●
l'artère temporo-occipitale, qui est la branche distale terminale située sous l'artère du gyrus angulaire ;
●
l'artère temporale postérieure ;
●
l'artère temporale intermédiaire ;
●
l'artère temporale antérieure ;
●
l'artère temporopolaire.
9. Anatomie vasculaire
Fig. 9.12
a. IRM (FLAIR) cérébrale après un accident vasculaire ischémique superficiel de l'artère cérébrale moyenne droite (zone en hypersignal).
b. Scanner cérébral après un accident vasculaire ischémique total de l'artère cérébrale moyenne droite (hypodensité triangulaire
moyenne).
Pathologie
L'occlusion d'une branche isolée de l'artère cérébrale moyenne d'origine embolique est responsable d'un infarctus «sylvien» superficiel limité
dont l'expression clinique dépend du territoire
couvert. L'occlusion d'un des troncs principaux
produira un infarctus superficiel (fig. 9.12) plus
étendu, supérieur (lobes frontal et pariétal) avec
hémiparésie, hémianesthésie et aphasie d'expression pour l'hémisphère dominant, ou inférieur
(lobes temporal et occipital) avec hémianopsie
latérale homonyme (radiations optiques) et aphasie de perception pour l'hémisphère dominant.
Une occlusion des branches perforantes de l'artère
cérébrale moyenne est responsable d'un infarctus
«sylvien» profond touchant la capsule interne et
les noyaux de la base.
L'occlusion proximale de l'artère cérébrale
moy­enne produit un infarctus « sylvien » total
(fig. 9.12) touchant les territoires profonds et
superficiels, responsable d'une hémiplégie massive (capsule interne et aire motrice primaire),
une hémianesthésie (aire somesthésique primaire), une hémianopsie latérale homonyme
(radiations optiques), une déviation de la tête et
des yeux ipsilatérale (champ oculomoteur frontal), une aphasie (pour l'hémisphère dominant),
une anosognosie et une héminégligence (pour
l'hémisphère mineur).
Nomenclature
Les segments de division de l'artère cérébrale moyenne sont :
●
M1 ou segment sphénoïdal : entre l'origine et le genou,
site de la bifurcation de l'artère cérébrale moyenne dans la
majorité des cas (90 %) ;
●
M2 ou segment insulaire : du genou jusqu'au sillon circulaire de l'insula ;
●
M3 ou segment operculaire : du sillon circulaire de l'insula jusqu'à la surface du sillon latéral ;
●
M4 ou segment cortical : débute à la surface du sillon
latéral.
Territoire vasculaire
Le territoire des artères centrales antérolatérales médiales
comporte :
●
le pallidum latéral ;
●
la partie supérieure du bras antérieur de la capsule
interne ;
●
la partie antérosupérieure de la tête du noyau caudé.
Le territoire des artères centrales antérolatérales intermédiaires et latérales correspond au territoire supérieur et
latéral au groupe précédent et comporte :
●
le putamen ;
●
toute la longueur de la partie supérieure de la capsule interne ;
●
la partie supérieure de la tête et du corps du noyau caudé.
Le territoire des branches distales corticales comporte
(fig. 9.13 à 9.15) :
●
la majorité de la face latérale de l'hémisphère excepté les
pôles frontal et occipital, et le cortex paramédian supérieur ;
111
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
1
2
Fig. 9.13
Territoires corticaux des artères cérébrales antérieure (1),
moyenne (2) et postérieure (3). Hémisphère gauche, vue latérale.
3
Fig. 9.14
Territoires corticaux des artères cérébrales antérieure (1),
moyenne (2) et postérieure (3). Hémisphère droit, vue
médiale.
le cortex insulaire ;
●
la partie latérale de la région orbitaire du lobe frontal ;
●
le pôle temporal ;
●
la partie latérale et antérieure de la face inférieure du
lobe temporal.
●
Artère vertébrale
18, 48, 49, 50
11, 15, 16, 17,
Anatomie
L'artère vertébrale (voir fig. 9.6, 9.16 et 9.18) naît de l'artère subclavière, se dirige verticalement et médialement pour pénétrer
dans le foramen transversaire de la sixième vertèbre cervicale
(C6). Elle monte alors dans le canal transversaire des vertèbres
cervicales. Au-dessus de l'atlas (C1), elle effectue une boucle
à convexité postérieure pour en contourner la masse latérale,
112
Fig. 9.15
Territoires corticaux des artères cérébrales antérieure (1),
moyenne (2) et postérieure (3). Hémisphère droit, vue inférieure.
puis elle se dirige en avant et en haut pour perforer latéralement
la membrane occipito-atloïdienne et la dure-mère. Elle pénètre
alors dans le canal vertébral puis rapidement dans l'espace
intracrânien par le foramen magnum. Elle se dirige alors en haut
et médialement pour rejoindre son homologue controlatéral
et former la jonction vertébrobasilaire en regard de la région
pontomédullaire. Peu avant leur fusion avec leur homologue
controlatéral, les artères vertébrales donnent l'artère spinale
antérieure, les artères spinales postérieures, les artères perforantes de la moelle allongée, les artères cérébelleuses postérieures et inférieures et les artères méningées postérieures.
Les branches perforantes médullaires comportent :
●
des branches médullaires antéromédiales et antérolatérales dites paramédianes ;
●
des branches médullaires latérales dites circonférentielles
courtes ;
●
des branches médullaires postérieures dites circonférentielles longues.
9. Anatomie vasculaire
Pathologie
Fig. 9.16
Système vertébrobasilaire, vue antérieure (angiographie
tridimensionnelle).
1 : Artères cérébelleuses postérieures et inférieures. 2 : Jonction
vertébrobasilaire. 3 : Artère basilaire. 4 : Artères circonférentielles.
5 : Artères cérébelleuses supérieures (double origine associée à une
hypoplasie des artères cérébelleuses antérieures et inférieures). 6 :
Terminaison basilaire. 7 : Artères cérébrales postérieures.
Nomenclature
Les segments de division de l'artère vertébrale sont :
●
V1 ou segment prétransversaire : de l'artère subclavière
au foramen transversaire de C6 ;
●
V2 ou segment transversaire : du foramen transversaire
de C6 à celui de C1 ;
●
V3 ou segment sous-occipital : de C1 au point de traversée durale ;
●
V4 ou segment intracrânien : du point d'entrée dural à la
jonction vertébrobasilaire.
Territoire vasculaire
Le territoire de l'artère vertébrale comporte :
●
la moelle spinale haute ;
●
la moelle allongée ;
●
le territoire de l'artère cérébelleuse postérieure et inférieure.
Le territoire de l'artère spinale antérieure comporte :
●
la pyramide bulbaire ;
●
le lemnisque médian et le faisceau longitudinal médial ;
●
le noyau de l'hypoglosse, la partie inférieure des noyaux
solitaire et dorsal du vague ;
●
le noyau olivaire accessoire.
Le territoire de l'artère spinale postérieure comporte :
●
les faisceaux gracile et cunéiforme et leurs noyaux ;
●
le pédoncule cérébelleux inférieur.
L'occlusion proximale d'une seule artère vertébrale
est souvent asymptomatique, car son territoire
peut être pris en charge par l'artère vertébrale
controlatérale.
La dissection (dédoublement de la paroi) de l'artère
vertébrale, spontanée ou traumatique, peut dans
certains cas s'accompagner des symptômes suivants : vertige (atteinte du nerf ou des noyaux vestibulaires), paresthésie faciale unilatérale (atteinte du
nerf ou du noyau du nerf trijumeau), signes cérébelleux (territoire de l'artère cérébelleuse postérieure
et inférieure), signes médullaires latéraux (branches
médullaires antéromédiales ou spinale antérieure)
et déficit du champ visuel (territoire de l'artère cérébrale postérieure).
Artère basilaire
43, 44, 49, 50, 56
Anatomie
L'artère basilaire (voir fig. 9.6, 9.16 et 9.18) est une artère
impaire et médiane qui prend son origine à la réunion des
deux artères vertébrales en regard de la partie haute de la
moelle allongée. Elle chemine alors le plus souvent sur la
ligne médiane en regard du sillon basilaire pontique. Au
cours de son trajet, elle donne de nombreuses collatérales
artérielles qui sont : les artères cérébelleuses antérieures et
inférieures, les artères labyrinthiques (rarement), les artères
perforantes et les artères cérébelleuses supérieures. Elle se
termine en bifurquant en deux artères cérébrales postérieures. Cette terminaison est parfois physiologiquement
élargie en tête de cobra et est le plus souvent située en
regard de la fosse interpédonculaire, même si elle peut
parfois être déplacée vers le haut pour s'invaginer sous le
plancher du troisième ventricule ou vers le bas à la jonction
pontomésencéphalique. La terminaison basilaire donne de
sa face supérieure ou postérieure de nombreuses artères
perforantes qui traversent la substance perforée postérieure.
Les artères perforantes de l'artère basilaire comportent :
●
les branches pontiques médiales ou paramédianes ;
●
les branches pontiques latérales ou circonférentielles
courtes ;
●
les branches postérieures ou circonférentielles longues :
artères cérébelleuses ;
●
les artères centrales postéromédiales (thalamoperforantes), issues de la terminaison basilaire et qui pénètrent
directement la substance perforée postérieure.
113
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
Territoire vasculaire
Le territoire vasculaire de l'artère basilaire comporte :
●
le territoire de l'artère cérébelleuse antérieure et inférieure et de l'artère cérébelleuse supérieure ;
●
l'oreille interne (artère labyrinthique, origine inconstante) ;
●
la partie haute de la moelle allongée et le pont (artères
perforantes) ;
●
le territoire des artères cérébrales postérieures.
Le territoire des artères centrales postéromédiales (thalamoperforantes) comporte :
●
la partie antérieure du thalamus et de l'hypothalamus ;
●
le plancher du troisième ventricule et les corps mamillaires ;
●
le subthalamus ;
●
la partie médiane et supérieure du mésencéphale (substance noire, tegmentum, noyau rouge, noyaux des nerfs oculomoteur et trochléaire, prétectum, formation réticulaire) ;
●
la partie postérieure de la capsule interne.
Pathologie
Les syndromes alternes du tronc cérébral résultent
d'une ischémie focalisée dans le territoire
vertébrobasilaire.
Le syndrome bulbaire latéral de Wallenberg est lié
à une occlusion de l'artère de la fossette latérale
du bulbe issue de l'artère cérébelleuse postérieure
et inférieure ou de l'artère vertébrale. Il comporte :
■
une hémianesthésie thermo-algésique corporelle
(tractus spinothalamique postérieur) controlatérale ;
■
une paralysie ipsilatérale des nerfs IX, X (noyau
ambigu), XI bulbaire avec paralysie de l'hémivoile,
de l'hémipharynx, de la corde vocale (troubles de
déglutition) et un signe de Claude Bernard-Horner ;
■
une hémianesthésie thermo-algésique faciale
(noyau spinal du V) ipsilatérale ;
■
un syndrome vestibulaire ipsilatéral ;
■
un syndrome cérébelleux statique ipsilatéral.
Le syndrome bulbaire médioventral de Charles Foix
comporte : une hémiplégie controlatérale sans paralysie faciale et une paralysie ipsilatérale du nerf XII.
Le syndrome pontique médioventral inférieur
de Milliard-Gubler comporte : une hémiplégie
controlatérale sans paralysie faciale et une paralysie du nerf VI ipsilatérale (parfois associée à une
paralysie du nerf VII).
Le syndrome mésencéphalique médioventral de
Weber comporte : une hémiplégie et une paralysie faciale centrale controlatérales et une paralysie
ipsilatérale du nerf III.
114
Artères cérébelleuses
49, 50
16, 44, 48,
Anatomie
L'artère cérébelleuse postérieure et inférieure naît de l'artère
vertébrale dans son segment intracrânien (voir fig. 9.6, et
fig. 9.16 à 9.18). Elle contourne d'avant en arrière et latéralement la moelle allongée au contact de laquelle elle délivre des
branches perforantes. Elle s'enroule ensuite autour de la tonsille
cérébelleuse pour remonter sous la face postéro-inférieure du
cervelet. Elle donne alors une ou deux branches médiales vermiennes et une ou deux branches latérales hémisphériques.
L'artère cérébelleuse antérieure et inférieure prend son
origine au niveau du tiers moyen de l'artère basilaire, en
regard du pont (fig. 9.18). Elle longe la face latérale du pont,
puis la partie inférieure du pédoncule cérébelleux moyen
et l'angle pontocérébelleux pour se distribuer à la région
antérieure du cervelet. Au cours de ce trajet, elle délivre
des branches perforantes au pont (artères pontiques) et au
pédoncule cérébelleux moyen. Elle se bifurque en regard du
paquet acousticofacial en une branche supérieure et une
branche inférieure. Elle donne en général l'artère labyrinthique qui pénètre le méat acoustique interne.
L'artère cérébelleuse supérieure naît de l'artère basilaire
sous sa bifurcation (voir fig. 9.6, et fig. 9.16 à 9.18). Elle peut
avoir une origine commune avec l'artère cérébrale postérieure ou avoir une origine double. Elle passe sous le nerf
oculomoteur (III), puis le nerf trochléaire (IV). Elle contourne
Fig. 9.17
Territoires des artères cérébelleuses supérieure (1), antérieure et
inférieure (2), et postérieure et inférieure (3). Vue latérale droite.
9. Anatomie vasculaire
Fig. 9.18
Système vertébrobasilaire, vue latérale droite (angiographie conventionnelle).
1 : Artère vertébrale, segment V3. 2 : Artère vertébrale, segment V4. 3 : Artère cérébelleuse postérieure et inférieure. 4 : Artère basilaire.
5 : Artère cérébelleuse antérieure et inférieure. 6 : Artères cérébelleuses supérieures. 7 : Terminaison basilaire. 8 : Artères centrales postéromédiales
(thalamoperforantes). 9 : Artère choroïdienne postéromédiale. 10 : Artère choroïdienne postérolatérale. 11 : Artère dorsale du corps calleux.
12 : Artère occipitale médiale. 13 : Artère pariétale. 14 : Artère pariéto-occipitale. 15 : Artère calcarine. 16 : Artère occipitale latérale.
ensuite la jonction pontomésencéphalique pour cheminer
sur la face supérieure du cervelet et donner deux branches,
l'une médiale pour le vermis et l'hémisphère adjacent et
l'autre latérale pour l'hémisphère latéral. Au cours de son
trajet, elle donne également des branches perforantes pour
la face postérieure du pont et du mésencéphale.
●
●
●
●
●
●
●
Territoire vasculaire
Le territoire vasculaire de l'artère cérébelleuse postérieure et
inférieure comporte :
●
le vermis : uvule et nodule ;
●
la tonsille cérébelleuse ;
●
le tiers inférolatéral de l'hémisphère cérébelleux ;
●
le plexus choroïde du quatrième ventricule.
Le territoire vasculaire de l'artère cérébelleuse antérieure
et inférieure comporte :
●
le tegmentum pontique ;
●
le pédoncule cérébelleux moyen ;
●
la pyramide bulbaire ;
●
le tiers antérieur de l'hémisphère cérébelleux ainsi que le
flocculus et le tuber ;
●
le noyau denté ;
●
le plexus choroïde du quatrième ventricule.
Le territoire vasculaire de l'artère cérébelleuse supérieure
comporte :
●
les colliculi inférieurs ;
le voile médullaire supérieur ;
le pédoncule cérébelleux supérieur ;
le vermis supérieur ;
le tiers supérieur de l'hémisphère cérébelleux ;
les noyaux gris du cervelet ;
le corps médullaire ;
le plexus choroïde du quatrième ventricule.
Artère cérébrale postérieure 12,
14, 17, 31, 42, 43, 44, 45, 49, 50
Anatomie
L'artère cérébrale postérieure (voir fig. 9.1, 9.2, 9.6, 9.16 et 9.18)
prend son origine au niveau de la terminaison de l'artère basilaire. Elle est rejointe par l'artère communicante postérieure
en regard de la partie latérale de la citerne interpédonculaire.
Parfois (20 % des cas), son premier segment est hypoplasique
et l'artère tire principalement son apport de l'artère carotide
interne par l'artère communicante postérieure (configuration
fœtale). Elle contourne ensuite le pédoncule cérébral au travers de la citerne crurale puis de la citerne ambiante, sous le
tractus optique et au-dessus du nerf trochléaire (IV), jusqu'à la
citerne de la lame tectale. Elle se divise alors à la face médiale
115
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
et postérieure de l'hémisphère en artères occipitales médiale
et latérale.
Les branches perforantes comportent :
●
les artères centrales postéromédiales (thalamoperforantes), issues de la face supérieure ou postérieure de
P1 et qui pénètrent directement la substance perforée
postérieure ;
●
les artères circonférentielles courtes et longues pour le
pédoncule cérébral, le tegmentum mésencéphalique et la
lame tectale, issues de P1 et P2 proximal ;
●
les artères thalamogéniculées issues de P2 sous le thalamus latéral.
Les branches pour les plexus choroïdes comportent :
●
l'artère choroïdienne postéromédiale, issue de P2, qui
contourne le pédoncule cérébral, passe entre les thalamus pour
traverser la fissure choroïdienne et vasculariser le plexus choroïde du troisième ventricule puis celui du ventricule latéral ;
●
l'artère choroïdienne postérolatérale, issue de P2, qui
pénètre dans la fissure choroïdienne pour rejoindre le
plexus choroïde du ventricule latéral.
Les branches corticales comportent d'avant en
arrière :
●
l'artère hippocampique ;
●
l'artère temporale antérieure ;
●
l'artère temporale moyenne ;
●
l'artère temporale postérieure ;
●
l'artère pariéto-occipitale, branche terminale de
l'artère cérébrale postérieure qui chemine dans le sillon
pariéto-occipital ;
●
l'artère calcarine, branche terminale de l'artère cérébrale postérieure qui chemine dans le sillon calcarin pour
contourner le pôle occipital ;
●
l'artère dorsale du corps calleux qui s'anastomose avec
l'artère péricalleuse.
Ces branches artérielles prennent origine au niveau
de deux branches de division, les artères occipitales
médiale et latérale. Celles-ci donnent respectivement
les branches distales supérieures (artère pariéto-occipitale, artère calcarine, artère dorsale du corps calleux) et
inférieures (artères temporales antérieure, moyenne et
postérieure).
Nomenclature
Les segments de division de l'artère cérébrale postérieure sont :
●
P1 ou segment précommunicant : de la terminaison basilaire à la jonction avec l'artère communicante postérieure ;
●
P2 ou segment pédonculaire : de la jonction avec l'artère
communicante postérieure jusqu'au bord postérieur du
mésencéphale ;
116
P3 ou segment colliculaire : du plan postérieur de la lame
tectale jusqu'à la limite antérieure du sillon calcarin ;
●
P4 ou segment cortical : à partir de la limite antérieure
du sillon calcarin.
●
Territoire vasculaire
Le territoire des artères centrales postéromédiales (thalamoperforantes) comporte :
●
la partie antérieure du thalamus et de l'hypothalamus ;
●
le plancher du troisième ventricule et les corps
mamillaires ;
●
le subthalamus ;
●
la partie médiane et supérieure du mésencéphale
(substance noire, tegmentum, noyau rouge, noyaux des
nerfs oculomoteur et trochléaire, prétectum, formation
réticulaire) ;
●
la partie postérieure de la capsule interne.
Le territoire des branches perforantes pédonculaires
issues de P2 comporte :
●
le pédoncule cérébral ;
●
le tegmentum.
Le territoire des artères circonférentielles courtes et longues (artères colliculaires) comporte :
●
le pédoncule cérébral (courtes) ;
●
le tegmentum (courtes) ;
●
les corps géniculés (courtes) ;
●
les colliculi (longues) ;
●
le pulvinar (longues).
Le territoire des artères thalamogéniculées comporte :
●
les corps géniculés ;
●
le thalamus postérolatéral ;
●
le tractus optique ;
●
le bras postérieur de la capsule interne.
Le territoire des branches choroïdiennes comporte :
●
le pédoncule cérébral ;
●
le tegmentum ;
●
les corps géniculés médiaux ;
●
les colliculi ;
●
le pulvinar ;
●
le corps pinéal ;
●
la commissure postérieure ;
●
le thalamus médial ;
●
le corps du noyau caudé.
Les artères corticales se distribuent au lobe occipital
et au lobe temporal sur ses faces médiale et inférieure,
le pôle temporal étant vascularisé par l'artère cérébrale
moyenne (voir fig. 9.13 à 9.15). Elle vascularise en particulier l'aire visuelle (cortex strié) située au niveau des
berges supérieure et inférieure du sillon calcarin. Elle
9. Anatomie vasculaire
Fig. 9.19
Accident ischémique cérébral dans le territoire de l'artère cérébrale postérieure gauche (IRM FLAIR).
a. Infarctus temporal interne. b. Infarctus occipital interne. Noter l'atteinte des branches thalamogéniculées (flèche).
s'étend jusqu'au sillon lunaire du pôle occipital où elle
s'anastomose avec l'artère cérébrale moyenne. L'artère
dorsale du corps calleux vascularise le splénium. L'artère
pariéto-occipitale chemine dans le sillon du même nom
et vascularise le cunéus, le précunéus et le gyrus occipital
supérieur. L'artère calcarine est une branche terminale de
l'artère cérébrale postérieure, enfouie dans le sillon calcarin et vascularisant le cortex visuel.
Pathologie
L'occlusion (fig. 9.19) des branches proximales de
l'artère cérébrale postérieure (artères centrales postéromédiales, perforantes pédonculaires, artères circonférentielles, artères thalamogéniculées, artères
choroïdiennes) peut se traduire à des degrés divers
par : une hypoesthésie controlatérale (lemnisque
médial, thalamus), une hyperpathie thalamique,
une hémiplégie (pédoncule, capsule interne), des
troubles de mémoire (corps mamillaires), une
dysautonomie (hypothalamus), une diplopie
(nerfs oculomoteur, trochléaire), un syndrome de
Parinaud (commissure postérieure), des troubles de
conscience ou un coma (formation réticulaire), des
mouvements anormaux (noyaux rouge et subthalamique, tractus cérébellothalamique), des troubles
endocriniens (axe hypothalamo-hypophysaire).
L'occlusion des branches corticales distales peut
se traduire par une hémianopsie latérale homonyme (artère calcarine) avec préservation de la
vision maculaire (anastomoses distales avec l'artère cérébrale moyenne au pôle occipital) et une
alexie (hémisphère dominant).
Pathologie
Les artères de l'encéphale peuvent être le siège
d'une dilatation pathologique de leur paroi appelée anévrisme. Ceux-ci sont le plus souvent de type
sacciforme (base d'implantation étroite et dilatation sacculiforme), mais parfois ils peuvent être
de type fusiforme (dilatation de toutes la circonférence de l'artère). Les anévrismes sacciformes se
développent en général au niveau des bifurcations
artérielles (fig. 9.20) et plus fréquemment sur les
artères de la circulation antérieure, en particulier
l'artère communicante antérieure. La rupture de
ces anévrismes dans les espaces sous-arachnoïdiens
produit une hémorragie méningée. Le traitement
des anévrismes fait appel soit à la neuroradiologie
interventionnelle (voie endovasculaire et embolisation à l'aide de coils), soit à la neurochirurgie
(craniotomie et mise en place d'un clip au collet de
l'anévrisme).
Vascularisation veineuse
Rappels embryologiques
Le développement de la circulation veineuse cérébrale est
originale comparativement aux autres organes. En effet, elle
se développe à partir des champs capillaires à l'extrémité
du réseau artériel, puis s'organise pour former les réseaux
veineux superficiels (corticaux) et profonds.
117
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
Fig. 9.20
Angiographie tridimensionnelle de l'artère carotide interne droite, vues postérieure (a) et postérolatérale (b).
1 : Anévrisme de la face postérieure de l'artère carotide interne. 2 : Clips en titane avec exclusion complète de l'anévrisme.
tales, centrales, pariétales, occipitales et médiales. Elles se
drainent vers le sinus sagittal supérieur.
Les veines cérébrales inférieures assurent le retour veineux
de la convexité hémisphérique latérale inférieure et basale. Elles
se drainent vers les sinus de la base ou vers le sinus transverse.
La veine cérébrale moyenne superficielle suit la surface
du sillon latéral, contourne le pôle temporal pour aboutir
au sinus caverneux via le sinus sphénopariétal. Elle peut
parfois être dédoublée (fig. 9.20 et 9.21).
Fig. 9.21
Veines superficielles hémisphériques gauches, vue latérale.
1 : Veines préfrontales. 2 : Sinus sagittal supérieur. 3 : Veine précentrale.
4 : Veine centrale. 5 : Veine post-centrale. 6 : Veine pariétale. 7 : Veine
occipitale. 8 : Sinus transverse. 9 : Veine cérébrale moyenne superficielle.
Système veineux cérébral superficiel
51, 52, 53
À partir de la substance cérébrale, au-delà du réseau capillaire, émergent les veinules qui se regroupent dans l'épaisseur
de la pie-mère en plexus veineux qui eux-mêmes forment
des vaisseaux plus larges, les veines superficielles. Celles-ci
drainent le cortex cérébral et la substance blanche superficielle vers les sinus de la convexité ou de la base. Certaines
veines se drainent au niveau de lacs veineux duraux indépendamment des sinus ou vers des lacs veineux osseux
intradiploïques. On distingue les veines supérieures, les
veines inférieures et la veine cérébrale moyenne superficielle.
L'anatomie du réseau veineux est extrêmement variable
d'un sujet à l'autre et chez le même sujet d'un côté à l'autre,
rendant ainsi difficile la systématisation anatomique.
Les veines cérébrales supérieures assurent le retour veineux de la convexité hémisphérique latérale et médiale
supérieure. Elles comportent les veines préfrontales, fron118
Système veineux cérébral profond
12, 31
Le système veineux profond est formé de veines qui drainent
les plexus choroïdes, les régions périventriculaires et ventriculaires, les noyaux de la base, le diencéphale et la substance
blanche profonde vers les veines cérébrales internes et la
grande veine cérébrale (de Gallien) (fig. 9.22 à 9.24).
La veine cérébrale interne est issue de l'union des veines
thalamostriée, septale, caudées et choroïdienne supérieure
au niveau du foramen interventriculaire. Elle contourne celuici en faisant un coude postérieur pour se diriger en arrière au
niveau de la toile choroïdienne du troisième ventricule puis
s'unir avec son homologue controlatéral sous le splénium du
corps calleux pour former la grande veine cérébrale.
La veine thalamostriée circule entre noyau caudé et thalamus et reçoit le plus souvent la veine caudée antérieure.
Les veines caudées reçoivent les veines striées supérieures
qui drainent le corps strié et la capsule interne.
Les veines choroïdiennes cheminent au contact du
plexus choroïde du ventricule latéral. Les veines septales
drainent le septum pellucidum et le corps calleux. La veine
épithalamique draine la partie postérieure du diencéphale.
La veine thalamocaudé s'étend sur la face supérieure du
thalamus et de la queue du noyau caudé.
9. Anatomie vasculaire
Fig. 9.22
Systèmes veineux superficiel et profond hémisphériques gauches, vue latérale.
a. Dissection anatomique. 1 : Sinus sagittal supérieur. 2 : Sinus sagittal inférieur. 3 : Veine cérébrale interne. 4 : Veine basale. 5 : Grande veine
cérébrale. 6 : Sinus droit. 7 : Confluent des sinus. 8 : Sinus transverse. 9 : Sinus pétreux supérieur. 10 : Sinus sigmoïde.
b. Veinogramme temps tardif. 1 : Veines préfrontales. 2 : Veines frontales. 3 : Veine précentrale. 4 : Veines centrale (gauche) et postcentrale (droite). 5 : Sinus sagittal supérieur. 6 : Veines pariétale (haut) et occipitale (bas). 7 : Veine septale. 8 : Veines caudées. 9 : Veine
thalamostriée. 10 : Sinus sagittal inférieur. 11 : Angle veineux du foramen interventriculaire. 12 : Veine cérébrale interne. 13 : Veine basale.
14 : Grande veine cérébrale. 15 : Sinus droit. 16 : Confluent des sinus. 17 : Sinus transverse. 18 : Sinus sigmoïde. 19 : Sinus pétreux supérieur.
20 : Sinus caverneux.
Fig. 9.23
Veines cérébrales internes et toile choroïdienne du troisième
ventricule, vue supérieure.
1 : Veine septale antérieure. 2 : Colonne du fornix. 3 : Foramen
interventriculaire. 4 : Septum pellucidum (réséqué en arrière avec
le fornix). 5 : Noyau caudé. 6 : Plexus choroïde du ventricule latéral.
7 : Toile choroïdienne. 8 : Veines caudées antérieures. 9 : Veine
thalamocaudé. 10 : Artères choroïdiennes postéromédiales.
11 : Veines cérébrales internes. 12 : Thalamus.
Fig. 9.24
Veines du ventricule latéral gauche, vue latérale.
1 : Veine septale antérieure. 2 : Veine septale postérieure. 3 : Septum
pellucidum. 4 : Corps calleux. 5 : Plexus choroïde du ventricule
latéral. 6 : Colonne du fornix. 7 : Foramen interventriculaire.
8 : Fenestration du septum pellucidum. 9 : Veine thalamostriée.
10 : Thalamus. 11 : Veine choroïdienne supérieure. 12 : Veines
atriales. 13 : Calcar avis. 14 : Veine choroïdienne inférieure.
15 : Pied de l'hippocampe.
119
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
On retrouve également au niveau de la base du cerveau
un cercle anastomotique veineux composé en avant par la
veine communicante antérieure (proche de l'artère du même
nom), latéralement par les veines basales et les veines communicantes postérieures, et en arrière par la grande veine
cérébrale.
Le réseau veineux profond est interconnecté au
réseau superficiel par de très nombreuses anastomoses
transparenchymateuses, mais aussi par certaines veines
superficielles se terminant à son niveau telles que la
veine basale, la veine occipitale et la veine dorsale du
corps calleux.
Veines du tronc cérébral
Fig. 9.25
Système veineux anastomotique (veinogramme vue latérale gauche).
1 : Veines préfrontales. 2 : Sinus sagittal supérieur. 3 : Veines frontales.
4 : Veine précentrale (gauche) et centrale (droite). 5 : Veines postcentrale (gauche) et pariétale (droite). 6 : Veine anastomotique
supérieure (Trolard). 7 : Veine cérébrale moyenne superficielle. 8 : Veine
anastomotique inférieure (Labbé). 9 : Veine occipitale. 10 : Sinus sigmoïde.
La veine basale est issue de l'union des veines cérébrale
antérieure (lobe frontobasal), veine cérébrale moyenne profonde (insula, cortex operculaire) et de la veine thalamostriée inférieure (partie antérieure du striatum). Elle traverse
la citerne ambiante et croise la face latérale du pédoncule
cérébral sous le tractus optique pour aboutir au niveau de
la citerne de la lame tectale à la grande veine cérébrale.
La grande veine cérébrale (de Gallien) est une ampoule
veineuse issue de la convergence des veines basales, des
veines cérébrales internes, des veines précentrales et supérieures du vermis, de la veine dorsale du corps calleux et
des veines calcarines antérieures. Elle se draine en arrière au
niveau du sinus droit avec le sinus sagittal inférieur.
Système anastomotique veineux
cérébral
Il existe tout d'abord un réseau de connexions au sein du
système des veines superficielles (fig. 9.25). Celui-ci est principalement composé par les veines anastomotiques inférieure (veine de Labbé) et supérieure (veine de Trolard) qui
font communiquer la veine cérébrale moyenne superficielle
respectivement en bas avec les veines cérébrales inférieures
et le sinus transverse, et en haut avec les veines cérébrales
supérieures et le sinus sagittal supérieur.
120
Le plexus veineux de la face antérieure du mésencéphale se
draine vers la veine basilaire ou le plexus prépontique. En
arrière, les veines colliculaires se drainent directement vers
la grande veine cérébrale.
Au niveau du pont, on retrouve à la face antérieure un
riche réseau anastomotique, le plexus veineux prépontique
qui se draine vers le sinus pétreux supérieur par la veine
pétreuse supérieure (de Dandy).
Au niveau médullaire, on retrouve une veine médiane
dans le sillon antérieur qui rejoint le plexus prépontique.
Latéralement, le plexus veineux se draine dans le sinus marginal du trou occipital.
Veines du cervelet
Les rameaux antérosupérieurs vermiens (veines centrales,
veines vermiennes supérieures) et hémisphériques se
drainent directement vers la grande veine cérébrale.
Les rameaux postérosupérieurs vermiens rejoignent la
face inférieure du sinus droit. Les branches hémisphériques
latérales se drainent par le confluent veineux de l'angle latéral de la tente puis atteignent le sinus transverse.
Les rameaux antérolatéraux des hémisphères rejoignent
l'angle pontocérébelleux puis rejoignent le sinus pétreux via
les veines pétreuses supérieure et inférieure.
Sinus veineux
12, 51, 52, 53, 54
Les sinus veineux sont les collecteurs principaux des
veines cérébrales. Ils sont contenus dans l'épaisseur de la
dure-mère, entre les feuillets méningé et endostéal. Leur
paroi épaisse les rend rigides et est dépourvue de système
valvulaire. Ils sont richement interconnectés entre eux, for-
9. Anatomie vasculaire
mant ainsi un réseau de suppléance en cas d'occlusion partielle (thrombose) d'un segment donné. On distingue les
sinus de la convexité cérébrale ou cérébelleuse et les sinus
de la base du crâne qui se drainent principalement vers
la veine jugulaire interne ou vers le réseau veineux de la
face. Les sinus duraux sont également connectés directement au réseau veineux du scalp par des veines émissaires
transosseuses.
Sinus de la convexité
Les sinus de la convexité comportent : le sinus sagittal
supérieur, le sinus sagittal inférieur et le sinus occipital. Ils
drainent respectivement les veines de la convexité hémisphérique latérale, médiale et les veines hémisphériques
cérébelleuses postérieures. Le sinus sagittal supérieur et le
sinus occipital se drainent vers le confluent des sinus et le
sinus sagittal inférieur se draine vers le sinus droit.
Le sinus sagittal supérieur s'étend sur toute la ligne
médiane de la calvaria, de la crista gali en avant au confluent
des sinus en arrière et donne insertion à la faux du cerveau
à son bord inférieur (voir fig. 9.21, 9.22 et 9.25). Il est très
étroit à sa partie antérieure et s'élargit en arrière, où il peut
être dédoublé ou excentré. Il draine les veines de la convexité des deux hémisphères ainsi que les veines parasagittales supérieures. Il contient de nombreuses granulations
arachnoïdiennes qui permettent la résorption du liquide
cérébrospinal.
Le sinus sagittal inférieur est contenu au bord inférieur
de la faux du cerveau (voir fig. 9.22). Il draine les veines parasagittales inférieures et se jette en arrière au niveau du sinus
droit en même temps que la grande veine cérébrale.
Le sinus occipital s'étend du rebord du foramen magnum au confluent des sinus et est situé en regard de la crête
occipitale interne. Il donne insertion à la faux du cervelet.
l'étage moyen de part et d'autre de la loge hypophysaire. Ils
interconnectent les deux sinus caverneux et se drainent en
arrière au niveau du plexus basilaire.
Le plexus basilaire est un réseau veineux contenu dans
l'épaisseur de la dure-mère du clivus. Il interconnecte
les sinus caverneux avec le sinus marginal du foramen
magnum.
Les sinus pétreux supérieur (voir fig. 9.22) et inférieur
sont contenus dans la dure-mère des bords supérieurs
et inférieurs du rocher. Le premier interconnecte le sinus
caverneux et le sinus sigmoïde. Le second interconnecte le
plexus basilaire et le bulbe supérieur de la veine jugulaire.
Sinus collecteurs
Les sinus collecteurs comportent d'avant en arrière : le sinus
caverneux, le sinus droit, le confluent des sinus, les sinus
transverses, les sinus sigmoïdes. Ils permettent le drainage
extracrânien du sang veineux encéphalique, principalement au niveau de la veine jugulaire interne.
Le sinus caverneux (fig. 9.26) est un large réseau veineux
situé de part et d'autre de la face latérale du corps du sphénoïde. Au niveau de la partie médiale de la fosse temporale
et à l'aplomb du nerf maxillaire (V2), la dure-mère s'élève
pour rejoindre la face latérale du processus clinoïde antérieur. Elle constitue ainsi la paroi latérale du sinus caverneux
et elle se poursuit en arrière par le pli pétroclinoïde antérieur. Cette paroi à deux feuillets contient les nerfs oculomoteur (III), trochléaire (IV), ophtalmique (V1) et maxillaire
(V2). Les plexus veineux du sinus caverneux contiennent
Sinus de la base
Les sinus de la base comportent d'avant en arrière : le sinus
sphénopariétal, le sinus intercaverneux, le sinus caverneux
(fig. 9.26), le plexus basilaire, les sinus pétreux supérieur et
inférieur.
Le sinus sphénopariétal est situé dans la dure-mère du
bord postérieur de la petite aile du sphénoïde et se draine
vers le sinus caverneux. Il collecte à son extrémité médiale
le confluent entre les veines cérébrales moyennes superficielle et profonde.
Les sinus intercaverneux antérieur et postérieur sont
deux réseaux veineux qui cheminent dans la dure-mère de
Fig. 9.26
Sinus caverneux, coupe coronale.
1 : Sinus caverneux. 2 : Paroi latérale. 3 : Nerf oculomoteur (III). 4 :
Paroi supérieure. 5 : Diaphragme sellaire. 6 : Hypophyse. 7 : Artère
carotide interne. 8 : Lobe temporal. 9 : Corps de l'os sphénoïde.
121
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
également le siphon de l'artère carotide interne entourée
de son plexus sympathique et du nerf abducens (VI) qui
la croise sur sa face latérale. La paroi inférieure du sinus
est constituée par un dédoublement du feuillet endostéal
de la dure-mère. La paroi interne, face latérale de la loge
hypophysaire, est constituée d'un dédoublement du feuillet méningé du diaphragme sellaire qui rejoint en bas et
sous l'hypophyse le feuillet endostéal. Le sinus caverneux
est un confluent pour les sinus veineux de l'étage moyen :
sinus sphénopariétal, sinus intercaverneux, plexus basilaire
et sinus pétreux supérieur. Il se draine vers l'avant au travers
de la fissure orbitaire supérieure par la veine ophtalmique
supérieure et en bas vers les plexus ptérygoïdes.
Le sinus droit est contenu dans la dure-mère faisant l'angle
entre la base postérieure de la faux du cerveau et le sommet
de la tente du cervelet (voir fig. 9.22). Il draine la grande veine
cérébrale, le sinus sagittal inférieur ainsi que certaines veines
cérébelleuses vermiennes vers le confluent des sinus.
Le confluent des sinus est le carrefour de réunion des
sinus sagittal supérieur, droit, transverse et occipital (voir
fig. 9.22). Il se projette en regard de la protubérance occipitale externe.
Les sinus transverses contournent de part et d'autre la
face interne de l'os occipital en se dirigeant progressivement en bas et en avant pour rejoindre les sinus sigmoïdes
(voir fig. 9.21 et 9.22). Ils drainent le sang veineux collecté
au niveau du confluent des sinus, ainsi que certaines veines
cérébelleuses hémisphériques ou des convexités cérébrales
occipitotemporales latérales.
Les sinus sigmoïdes prolongent en bas et en avant les
sinus transverses en regard de la suture pétro-occipitale
(voir fig. 9.22 et 9.25). Ils décrivent une courbe concave en
bas et en arrière pour rejoindre le bulbe de la veine jugulaire
interne au niveau du foramen jugulaire.
122
Pathologie
Certaines anomalies de développement de la vascularisation cérébrale mettent en jeu les artères et
les veines cérébrales : ce sont les malformations
artérioveineuses (fig. 9.27). Elles sont congénitales.
Elles sont constituées d'un peloton de connexions
anormales (nidus) entre les artères et les veines
sans mise en place du réseau capillaire normal.
La fragilité de ces vaisseaux anormaux, l'hyperpression artérielle dans le nidus ou la présence
d'anévrismes ou d'ectasies veineuses peuvent être
à l'origine du saignement de la malformation.
Fig. 9.27
Malformation artérioveineuse cérébrale (angiographie
carotidienne droite de profil).
1 : Artères afférentes. 2 : Nidus. 3 : Ectasie veineuse. 4 : Veines de
drainage. 5 : Anévrisme périnidal.
9. Anatomie vasculaire
Consultez les compléments en ligne pour visualiser l'ensemble des planches correspondant à ce chapitre.
123
Chapitre
10
Anatomie de la moelle spinale
et de ses enveloppes
L.Tatu, L. Thines
PLAN DU C HAPITRE
Embryologie et ontogenèse
126
Muscles spinaux
127
59, 60, 61, 62, 63
Colonne vertébrale
Méninges spinales
128
59, 61, 62
Moelle spinale et nerfs spinaux
136
59, 62, 63
Vascularisation de la moelle spinale
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
© 2016, Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
138
141
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
On ne saurait réduire la description de l'anatomie rachidienne seulement à celle de la colonne vertébrale. Cette
dernière ne se résume pas non plus à un simple empilement, aussi élaboré soit-il, de pièces osseuses.
En effet, la colonne vertébrale ne développe toute sa
spécificité et tout l'éventail de ses fonctions statique, dynamique et de protection que par l'ensemble des structures
qui lui sont associées et qui comportent :
l des muscles paravertébraux, véritables haubans stabilisateurs et moteurs des mouvements rachidiens ;
l des moyens de stabilité disco-ligamentaires ;
l des structures durales ;
l des structures nerveuses : moelle spinale et racines des
nerfs spinaux.
Ces différentes structures seront présentées successivement au cours de ce chapitre. Au-delà de la description anatomique, nous nous attarderons sur les implications pratiques
des particularités régionales pour mieux comprendre la pathologie ou les bases de certaines prises en charge thérapeutique.
j
g
f
b
c
a
d
e
a
e d
i
h
Fig. 10.1
Embryologie de la moelle spinale.
a : Mésoderme. b : Plaque neurale. c : Ectoderme. d : Endoderme.
e : Notochorde. f : Gouttière neurale. g : Replis neuraux. h : Somites.
i : Tube neural. j : Crête neurale.
a
c
a
d
a
b
g
c
Embryologie et ontogenèse
Au 17e jour de développement, l'embryon est constitué de la
cavité amniotique entourée de l'ectoblaste et de la vésicule vitelline limitée par l'entoblaste. Autour de, et entre la cavité amniotique et la vésicule vitelline, se place le mésoblaste qui borde
la chorde, dont les vestiges formeront les noyaux pulpeux des
disques intervertébraux. Au 19e jour, l'ectoblaste s'épaissit pour
former la gouttière neurale au contact de la chorde tandis que
le mésoblaste se différencie en mésoblaste para-axial et en lame
latérale. Au 21e jour, le tube neural, future moelle spinale, s'est
refermé sur lui-même et est recouvert par l'ectoblaste, futur revêtement cutané. Le mésoblaste forme à son contact les somites
puis, latéralement, le mésoblaste intermédiaire qui donneront
par la suite respectivement les ébauches des tissus conjonctifs
sous-cutanés (dermatome) et des muscles (myotome) (fig. 10.1).
Pathologie
Les dysraphies spinales correspondent à des
anomalies de fermeture et/ou de recouvrement
du tube neural (fig. 10.2). Selon les ébauches
embryonnaires concernées et la sévérité des anomalies de fermeture (névraxe, méninges, os, peau),
on distingue les dysraphies ouvertes (spina bifida
aperta : méningocèles, myéloméningocèles) et les
dysraphies fermées (spina bifida occulta : simple,
spina-lipome, fistule sacrococcygienne).
126
g
f
a
e
d
e
d
g
e
f
f
b
c
c
Fig. 10.2
Schémas des différentes formes de spina bifida.
a. Spina bifida occulta. b. Méningocèle. c. Myéloméningocèle.
a : Peau. b : Poils. c : Dure-mère. d : Arachnoïde. e : Espaces
subarachnoïdiens. f : Vertèbre. g : Moelle spinale.
L'étude phylogénétique montre qu'au cours du développement des espèces les courbures rachidiennes vont se
modifier. Les reptiles n'en présentent par exemple aucune.
Chez les singes quadrupèdes, on retrouve essentiellement
une courbure cervicale et thoracolombale. C'est chez les
singes anthropomorphes comme le gorille qu'apparaît la
courbure lombale qui se marque avec la station debout
chez l'homme, entraînant une réorganisation de la statique
et du centre de gravité.
Lors de l'ontogenèse, le petit de l'homme reprend les
cycles évolutifs de l'espèce avec la présence d'une seule
courbure lors de la période fœtale, puis l'apparition de la
courbure cervicale, quand l'enfant commence à relever sa
tête, et enfin de la courbure lombale lors de l'acquisition de
la marche (fig. 10.3).
Chez l'adulte, on décrit donc une lordose cervicale,
une cyphose thoracique et une lordose lombale. Le
sacrum étant immobile, l'apparition de ces courbures
répond à des contraintes mécaniques permettant d'augmenter la résistance de la colonne vertébrale. En effet, il
10. Anatomie de la moelle spinale et de ses enveloppes
a
b
c
Fig. 10.3
La station érigée.
a. Fœtus. b. Nouveau-né. c. Enfant.
a été démontré que la résistance d'une tige élastique est
proportionnelle au carré du nombre de courbures + 1,
donc pour ce qui concerne la colonne vertébrale d'un
facteur 10. Ces propriétés mécaniques sont particulièrement utiles au rôle de protection du névraxe par la
colonne vertébrale.
La couche superficielle est constituée de la portion
supérieure du muscle trapèze. La couche moyenne inclut
les muscles semi-épineux de la tête, splénius de la tête et
du cou, et longissimus de la tête et du cou. La couche profonde est séparée de la couche moyenne par une épaisseur
de graisse et des veines. Elle regroupe les petits muscles
suboccipitaux (muscles droits et obliques postérieurs de la
tête), au-dessus du niveau du processus épineux de C2, et
les muscles semi-épineux du cou et multifides en dessous
de ce niveau C2.
L'armature musculaire de la colonne cervicale comprend également des muscles à disposition antérolatérale,
comme les muscles scalènes, élévateurs de la scapula ou
sterno-cléido-mastoïdien, tendus entre le segment mobile
supérieur et la ceinture scapulaire.
La partie ventrale de l'axe vertébral cervical est également recouverte par les muscles prévertébraux, les muscles
longs de la tête et du cou, qui interviennent dans les mouvements de flexion de la tête (fig. 10.4).
Muscles spinaux 59, 60, 61, 62, 63
La couverture musculaire de l'axe vertébral est essentiellement assurée par les muscles paravertébraux, ou muscles
des gouttières spinales. L'organisation de ces muscles est
complexe et diffère selon les étages considérés. Leur innervation est assurée de manière segmentaire par les branches
dorsales des nerfs spinaux. Le haubanage de la colonne vertébrale comprend également quelques muscles ventraux et
latéraux comme les muscles élévateurs de la scapula dans
la région cervicale ou les muscles ilio-psoas au niveau de la
région lombale.
Muscles paravertébraux cervicaux
Les muscles paravertébraux cervicaux s'insèrent sur un segment osseux mobile constitué par la tête et la colonne cervicale haute. En plus de leur fonction d'extension du rachis,
ils participent aux mouvements de ce segment mobile, en
particulier à la rotation et à l'inclinaison latérale de la tête.
Les muscles paravertébraux cervicaux sont organisés en
trois couches superposées.
Fig. 10.4
Muscles rachidiens cervicaux (étage C4).
1 : Corps vertébral. 2 : Moelle spinale. 3 : Muscles prévertébraux. 4 :
Muscle sterno-cléido-mastoïdien. 5 : Muscle semi-épineux du cou.
6 : Muscle semi-épineux de la tête. 7 : Muscle splenius. 8 : Muscle
élévateur de la scapula. 9 : Couche graisseuse. 10 : Muscle trapèze.
127
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
Muscles paravertébraux de la région
thoracolombale
À la différence des muscles précédents, les muscles paravertébraux thoracolombaux sont insérés sur le feuillet profond
du fascia thoracolombal, une lame conjonctive annexée au
rachis lombal. De cette «base de lancement» conjonctive
naissent trois faisceaux musculaires à disposition essentiellement verticale et qui ne sont pas à proprement parler des
muscles de la gouttière spinale. En effet, ils débordent de
cette zone anatomique définie comme l'espace compris
entre les processus épineux et transverse des vertèbres.
Le faisceau épineux, profondément situé, est le seul à être
vraiment localisé dans cette gouttière. Étendu sur toute la
hauteur du rachis, il est fait de muscles courts interépineux
ou inter-transverso-épineux. Les deux autres faisceaux sont
à disposition plus superficielle et leurs insertions se font
également sur la cage thoracique. Le faisceau longissimus,
en position intermédiaire, s'insère sur les tubérosités costales. Le faisceau iliocostal, plus latéral, s'insère sur les angles
costaux. La fonction globale de ces muscles est l'extension
du rachis (fig. 10.5a et b).
Sur la partie ventrale de l'axe spinal thoracolombal, s'insèrent également les muscles ilio-psoas et carré des lombes
qui participent au haubanage de la colonne vertébrale et à
l'inclinaison latérale du tronc.
Colonne vertébrale
La colonne vertébrale est constituée de la superposition de
33 vertèbres et de leurs moyens d'union : disques intervertébraux, ligaments et capsules articulaires. Il existe 7 vertèbres
cervicales, 12 vertèbres thoraciques, 5 vertèbres lombales,
5 vertèbres sacrales, fusionnées en une pièce osseuse
unique, le sacrum, et 3 à 4 vertèbres coccygiennes (vestiges
embryologiques de la queue chez l'animal) (fig. 10.6a–c).
Vertèbre type
La vertèbre type comporte plusieurs éléments. Le corps est
la partie la plus large et antérieure de la vertèbre ; ses surfaces
supérieure et inférieure, les plateaux vertébraux, reçoivent
les disques intervertébraux. Le corps est connecté en arrière
à l'arc postérieur par deux pédicules délimitant ainsi un
espace circulaire appelé foramen vertébral. Les pédicules
sont prolongés latéralement par un processus transverse. Le
reste de l'arc postérieur est constitué, de chaque côté, par
Fig. 10.5
Muscles de couverture de la région rachidienne.
a. Plan superficiel. 1 : Fascia thoracolombal. 2 : Muscle grand dorsal. 3 : Partie inférieure du muscle trapèze. 4 : Muscle grand glutéal.
b. Plan profond. 1 : Fascia thoracolombal. 2 : Muscle grand dorsal (récliné). 3 : Partie inférieure du muscle trapèze (réclinée). 4 : Muscle grand
glutéal. 5 : Ligament supra-épineux. 6 : Muscles paravertébraux.
128
10. Anatomie de la moelle spinale et de ses enveloppes
Fig. 10.6
Vues globales de la colonne vertébrale.
a : Vertèbres cervicales (7). b : Vertèbres thoraciques (12). c :
Vertèbres lombales (5). d : Vertèbres sacrales et coccygiennes (5–8).
les lames qui fusionnent en arrière en formant le processus
épineux (fig. 10.7a, b).
La structure interne de la vertèbre est faite en superficie d'os cortical, renforcé à la périphérie des plateaux
vertébraux par un bourrelet osseux, le listel marginal. La
structure interne profonde est constituée d'os spongieux
qui comporte des travées osseuses organisées en faisceaux
orientés selon les contraintes mécaniques imprimées à la
colonne vertébrale. Les travées verticales sont moins nombreuses que les travées transversales, ce qui explique la
présence d'un triangle de fragilité antérieur au niveau du
corps vertébral et la fréquence des fractures-tassement à
ce niveau par mise en contrainte et ruptures de ces travées
verticales (fig. 10.7c).
La juxtaposition des vertèbres a fait développer le concept
d'un rachis osseux organisé autour de trois colonnes. Celles-ci
sont représentées, en avant, par les corps vertébraux et, en
arrière et latéralement, par les articulations zygapophysaires
mettant en relation les processus articulaires supérieur et
inférieur. Elles sont la base de la stabilité de la colonne vertébrale. Dans les situations de traumatismes rachidiens, le
nombre de colonnes atteintes permet d'évaluer la stabilité
de la colonne vertébrale ; si deux ou trois colonnes sont touchées, l'instabilité devient certaine.
Colonne cervicale haute
La partie haute du rachis cervical a une anatomie très spécifique du fait de la configuration des deux vertèbres qui le
composent : l'atlas (première vertèbre cervicale, C1) et l'axis
(deuxième vertèbre cervicale, C2). Ces deux vertèbres ont
un rôle fonctionnel majeur, car elles assurent une grande
partie de l'amplitude de rotation (environ 80°) et de flexionextension (environ 45°) de la tête.
L'atlas (C1) a la particularité de ne pas posséder de corps
vertébral, celui-ci étant remplacé par un arc antérieur, luimême relié à un arc postérieur par deux masses latérales
portant chacune deux surfaces articulaires (fig. 10.8a). La
surface articulaire supérieure, la cavité glénoïde concave
vers le haut, reçoit les condyles occipitaux. Cet ensemble
forme l'articulation occipito-atloïdienne. La surface articulaire inférieure est convexe vers le bas et répond aux masses
latérales de l'axis pour former l'articulation atlanto-axoïdienne latérale. La face postérieure de l'arc antérieur de l'atlas porte une surface articulaire recouverte de cartilage qui
répond à la face antérieure du processus odontoïde de l'axis
pour former l'articulation atlanto-axoïdienne médiane.
Latéralement se trouvent les processus transverses donnant passage aux artères vertébrales au niveau des foramens transversaires. L'arc postérieur de l'atlas est marqué
de chaque côté par une empreinte correspondant à la
gouttière de l'artère vertébrale.
L'axis (C2) possède un corps épais qui se prolonge vers
le haut par le processus odontoïde. Celui-ci présente une
facette articulaire antérieure répondant à l'arc antérieur
de l'atlas et une facette articulaire postérieure répondant
au ligament transverse. Le processus épineux de l'axis est
volumineux et souvent bifide. Les facettes articulaires supérieures et inférieures sont reliées entre elles par un isthme
(fig. 10.8b, c).
Application technique
Le processus odontoïde est en fait formé de deux
centres d'ossification longitudinaux, qui fusionnent
in utero, et d'un troisième centre au niveau de
l'apex du processus odontoïde. L'absence de fusion
de ce troisième centre donne l'aspect chez l'adulte
d'un os non fusionné, appelé ossiculum terminale, au sommet du processus odontoïde. Il ne
faut pas confondre l'ossiculum terminale avec l'os
odontoïdeum, qui correspond à la pseudarthrose
d'une fracture de l'odontoïde passée inaperçue. Le
corps de C2 fusionne avec le processus odontoïde
vers l'âge de 3 à 6 ans, mais la ligne de fusion (ou
synchondrose sous-odontoïdienne ou dentocentrale) peut être visible jusqu'à 11 ans et ne doit pas
être confondue avec une fracture du processus
odontoïde de type III.
129
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
7
1
2
6
2
4
1
2
8
4
3
5
a
c
5
3
b
Fig. 10.7
Vertèbre type et sa trame osseuse.
a, b. Vue globale. 1 : Corps vertébral. 2 : Pédicule. 3 : Processus transverse. 4 : Lame. 5 : Processus épineux. 6 : Foramen vertébral. 7 : Processus
articulaire supérieur. 8 : Processus articulaire inférieur.
c. Schéma d'une fracture tassement antérieure.
5
2
1
6
7
3
4
4
3
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6
3
3
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6
2
3
5
3
b
1
4
4
5
5
c
Fig. 10.8
Vues de l'atlas et de l'axis.
a. Vue supérieure de l'atlas. 1 : Arc antérieur. 2 : Arc postérieur. 3 : Masse latérale. 4 : Fossette articulaire supérieure. 5 : Tubercule ventral.
6 : Processus transverse. 7 : Foramen transversaire. 8 : Foramen vertébral.
b. Vue supérieure de l'axis. 1 : Corps vertébral. 2 : Processus odontoïde. 3 : Surface articulaire supérieure. 4 : Processus transverse. 5 : Arc
vertébral. 6 : Processus épineux. 7 : Foramen vertébral. 8 : Foramen transversaire.
c. Vue ventrale de l'axis. 1 : Corps vertébral. 2 : Processus odontoïde et sa surface articulaire. 3 : Surface articulaire supérieure. 4 : Processus
transverse. 5 : Surface articulaire inférieure.
130
4
10. Anatomie de la moelle spinale et de ses enveloppes
Pathologie
Application technique
Les trois fractures les plus fréquentes et les plus
classiques du rachis cervical supérieur sont la fracture de Jefferson (double trait de fracture sur les
arcs antérieur et postérieur de l'atlas), la fracture
du processus odontoïde de l'axis et la fracture
bi-isthmique de l'axis (également appelée fracture
des «pendus») (fig. 10.9a–c).
Le tubercule ventral du processus transverse de la
sixième vertèbre cervicale (anciennement dénommé
tubercule de Chassaignac) est très proéminent et
représente un repère anatomique utile en chirurgie
cervicale antérieure. Le processus épineux de la septième vertèbre cervicale est oblique vers le bas, non
bifide et proéminent. Il représente un repère anatomique utile en chirurgie cervicale postérieure.
Colonne cervicale basse
Dans sa partie basse, le rachis cervical est composé des
5 autres vertèbres. La vertèbre cervicale type comporte un
corps et un arc postérieur (fig. 10.10a, b). Ce dernier est
composé des 2 pédicules, de 2 massifs zygapophysaires
obliques en haut en avant, de 2 lames et d'un processus
épineux bifide. Latéralement, les deux processus sont percés d'un foramen transversaire qui livre le passage à l'artère
vertébrale, entrant habituellement dans le rachis à hauteur de la sixième vertèbre cervicale. Les corps vertébraux
présentent sur leur plateau supérieur des processus semilunaires (uncus) qui viennent s'articuler avec le plateau
inférieur de la vertèbre supérieure dans les mouvements
d'inclinaison latérale.
Pathologie
L'arthrose qui se développe au niveau des uncus
peut provoquer une sténose des foramens intervertébraux et donc une radiculopathie qui s'exprime
par une névralgie cervicobrachiale (fig. 10.11).
Colonne thoracique
La colonne vertébrale thoracique est composée de 12 vertèbres. La vertèbre thoracique type comporte un corps vertébral relié en arrière avec l'arc postérieur (pédicules, massifs
articulaires, processus transverses, lames et processus épineux) (fig. 10.12a, b). Les articulations intervertébrales
Fig. 10.9
a. Fracture de Jefferson. 1 : Reconstruction frontale scanographique. 2 : Coupe horizontale scanographique. b. Fracture de l'odontoïde. 1 :
Oblique en bas et en avant. 2 : Horizontale. 3 : Oblique en bas et en arrière. c. Fracture bi-isthmique de C2 (scanner, reconstruction sagittale).
131
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
Fig. 10.10
Vetébre cervicale.
a. Vue supérieure. 1 : Corps vertébral. 2 : Lame vertébrale. 3 : Processus épineux. 4 : Uncus. 5 : Foramen vertébral. 6 : Processus articulaire
supérieur. 7 : Pédicule. 8 : Processus transverse. 9 : Foramen transversaire.
b. Vue latérale. 1 : Corps vertébral. 2 : Lame vertébrale. 3 : Processus épineux. 4 : Processus transverse. 5 : Processus articulaire inférieur.
6 : Processus articulaire supérieur. 7 : Foramen transversaire.
neux) (fig. 10.13a, b). Les articulations zygapophysaires sont
orientées dans le plan sagittal, ce qui confère à ce segment
rachidien une mobilité faible en rotation et en inclinaison
latérale, mais plus importante en flexion-extension.
Application technique
Fig. 10.11
Sténose foraminale gauche par uncarthrose (flèche).
­ ostérieures sont presque verticales. La vertèbre thoracique
p
possède également des surfaces articulaires, sur les parties
supérieure et inférieure du corps vertébral et sur le processus transverse, qui permettent l'articulation avec l'arc costal.
La mobilité du rachis thoracique est relativement faible.
Colonne lombale
La colonne vertébrale lombale est composée de 5 vertèbres. La vertèbre lombale type comporte un corps vertébral relié en arrière avec l'arc postérieur (pédicules, massifs
articulaires, processus transverses, lames et processus épi132
La moelle spinale s'arrête habituellement entre les
première et deuxième vertèbres lombales. La réalisation d'une ponction de liquide cérébrospinal au
niveau lombal peut se faire idéalement au niveau
de l'espace interépineux L4–L5 ou L5–S1. Le premier
niveau est repéré par la ligne passant par les bords
supérieurs des crêtes iliaques et le second par la ligne
unissant les épines iliaques postérosupérieures.
Colonne sacrococcygienne
La colonne sacrococcygienne est constituée par la fusion
de 5 vertèbres sacrales et de 3 à 4 vertèbres coccygiennes.
Le sacrum s'articule latéralement au niveau des surfaces
auriculaires avec les deux os iliaques.
Il est concave vers l'avant dans les plans frontal et sagittal
et il est marqué, sur ses faces ventrale et dorsale, par la présence des foramens sacraux, livrant passage aux branches
des nerfs spinaux sacrés. La face dorsale du sacrum porte
plusieurs crêtes verticales : la crête sacrale médiane, impaire,
correspond au reliquat de la fusion des processus épineux
10. Anatomie de la moelle spinale et de ses enveloppes
Fig. 10.12
Vertèbre thoracique.
a. Vue supérieure d'une vertèbre thoracique. 1 : Corps vertébral. 2 : Facette articulaire costale. 3 : Pédicule. 4 : Processus transverse. 5 : Processus
articulaire supérieur. 6 : Processus épineux. 7 : Foramen vertébral.
b. Vue latérale d'une vertèbre thoracique. 1 : Corps vertébral. 2 : Facette articulaire costale. 3 : Pédicule. 4 : Processus transverse. 5 : Surface
articulaire. 6 : Processus épineux. 7 : Incisure vertébrale inférieure.
Fig. 10.13
Vertèbre lombale.
a. Vue supérieure. 1 : Corps vertébral. 2 : Pédicule. 3 : Processus transverse (costiforme). 4 : Processus articulaire supérieur. 5 : Lame. 6 : Processus
épineux. 7 : Foramen vertébral.
b. Vue latérale. 1 : Corps vertébral. 2 : Pédicule. 3 : Processus transverse. 4 : Processus articulaire supérieur. 5 : Processus articulaire inférieur.
6 : Processus épineux. 7 : Incisure vertébrale inférieure.
133
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
Fig. 10.14
Vue dorsale du sacrum.
1 : Crête sacrale médiane. 2 : Crête sacrale intermédiaire.
3 : Crête sacrale latérale. 4 : Processus articulaire supérieur. 5 : Canal
sacral. 6 : Foramen sacral dorsal. 7 : Surface auriculaire. 8 : Hiatus
sacrococcygien.
des vertèbres sacrées ; la crête intermédiaire est le vestige de
la fusion des processus zygapophysaires ; et la crête latérale,
celui de la fusion des processus transverses (fig. 10.14).
Structures discoligamentaires
Ces structures constituent les moyens d'union des vertèbres entre elles et sont fondamentales dans la stabilité
et la mobilité rachidienne. Leur organisation segmentaire
correspond au segment mobile rachidien qui comporte :
l le disque intervertébral ;
l le ligament longitudinal ventral ;
l le ligament longitudinal dorsal ;
l les capsules articulaires et les ligaments interapophysaires ventral et dorsal ;
l les ligaments jaunes (interlamaires) ;
l le ligament interépineux ;
l le ligament supra-épineux ;
l les ligaments intertransversaires.
Disques intervertébraux
Les disques intervertébraux sont constitués d'un anneau
fibreux périphérique et d'un noyau pulpeux central. La
hauteur cumulée des disques intervertébraux représente
un quart de celle de la colonne vertébrale.
134
Fig. 10.15
Coupe frontale du rachis thoracique.
1 : Corps vertébral. 2 : Disque intervertébral. 3 : Noyau pulpeux du
disque intervertébral. 4 : Anneau fibreux du disque intervertébral.
L'anneau fibreux est composé de lamelles fibreuses
concentriques d'obliquité alternée. Il comporte deux parties. Sa partie périphérique s'apparente à un ligament avec
des fibres orientées verticalement. Sa partie centrale, qui
constitue une coque autour du noyau pulpeux central,
est faite de fibres très obliques, presque horizontales, qui
décrivent un long trajet hélicoïdal pour aller d'un plateau
vertébral à l'autre (fig. 10.15). Physiologiquement, l'anneau
fibreux empêche l'extériorisation du noyau pulpeux.
Le noyau pulpeux a un contenu semi-gélatineux composé à plus de 80 % d'eau et de mucopolysaccharides. Il
est déformable, incompressible et assimilable à une sphère
qui se comporte comme une bille entre les deux plateaux
vertébraux. Le noyau pulpeux agit comme un répartiteur
de pression dans le sens horizontal sur l'anneau. Lors d'une
mise en charge asymétrique, la déformation du noyau pulpeux est amortie par les lamelles de l'anneau fibreux ; celuici agit comme un pivot central et l'anneau fibreux limite le
mouvement.
Pathologie
Lors du vieillissement, du port prolongé de charge
ou de contraintes mécaniques importantes, le
noyau pulpeux se déshydrate, ce qui induit sa fragmentation, un affaissement du disque intervertébral et des sténoses des foramens intervertébraux.
10. Anatomie de la moelle spinale et de ses enveloppes
Les lésions de l'anneau fibreux sont, elles, favorisées par les mouvements de flexion répétée ou
les rotations axiales. La migration d'un ou de plusieurs fragments du noyau pulpeux dans le canal
vertébral au travers de l'anneau fibreux constitue
une hernie discale (fig. 10.16).
Structures ligamentaires (fig. 10.17)
Les structures ligamentaires comprennent :
l le ligament longitudinal ventral : il est issu du tubercule
ventral de l'atlas où il fait suite à la membrane atlantooccipitale ventrale et s'étend le long de la face ventrale des
corps vertébraux jusqu'au sacrum, en regard de la deuxième
vertèbre sacrale. Il adhère fortement aux corps vertébraux
mais peu aux disques intervertébraux. Il constitue un facteur limitant à l'extension du rachis ;
l le ligament longitudinal dorsal : il prolonge en bas
le ligament cruciforme de l'atlas, s'insère en arrière des
corps vertébraux et se termine en bas dans le canal
sacral. Il a un aspect festonné en regard des disques qu'il
renforce. Il constitue un facteur limitant à la flexion du
rachis ;
l les capsules articulaires zygapophysaires : elles sont
souples et lâches à l'étage cervical et s'épaississent de haut
en bas ;
l les ligaments jaunes (interlamaires) : ils sont tendus entre
les lames de deux vertèbres adjacentes. Ils représentent la
limite postérieure des foramens intervertébraux et ferment
le canal vertébral. Ils freinent la flexion en fin de course du
fait de leur caractère élastique ;
l les ligaments interépineux : ils sont tendus entre les
processus épineux de deux vertèbres adjacentes. Ils se
Fig. 10.17
Coupe sagittale du rachis.
1 : Corps vertébral. 2 : Disque intervertébral. 3 : Ligament
longitudinal ventral. 4 : Ligament longitudinal dorsal. 5 : Ligament
jaune (interlamaire). 6 : Ligament interépineux. 7 : Foramen
intervertébral. 8 : Processus épineux. 9 : Lame. 10 : Ligament supraépineux. 11 : Pédicule.
prolongent en arrière par le ligament supra-épineux, cordon fibreux reliant le sommet de tous les processus épineux depuis l'étage C7 jusqu'au sacrum. À l'étage cervical,
le ligament supra-épineux est remplacé en arrière par
une lame fibreuse sagittale reliant les processus épineux
entre eux : le ligament cervical postérieur qui s'étend de
C7 jusqu'à la protubérance occipitale externe et permet
l'insertion des muscles cervicaux. Ces ligaments limitent
la flexion du rachis ;
l les ligaments intertransversaires : ils sont insérés entre les
processus transverses des vertèbres adjacentes et limitent
l'inclinaison latérale du rachis.
Pathologie
Fig. 10.16
Hernie discale lombale L4–L5 postérolatérale droite (scanner en
coupe horizontale).
La lésion complète du segment mobile rachidien au
niveau cervical bas constitue une entorse grave ou
accompagne une luxation cervicale (fig. 10.18). Ces
deux types de lésions sont extrêmement instables et
sont une menace neurologique sur la moelle spinale.
135
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
le ligament apical du processus odontoïde : il s'étend
jusqu'au bord antérieur du foramen magnum ;
l les ligaments alaires : ils sont situés de part et d'autre du
précédent, entre le bord inféromédial des condyles occipitaux et les faces latérales du processus odontoïde ;
l le ligament cruciforme de l'atlas : il est composé du ligament transverse, qui unit les deux masses latérales de l'axis, et
d'un faisceau longitudinal tendu du bord antérieur du foramen magnum jusqu'à la face postérieure du corps de l'axis ;
l la membrane tectoriale : il s'agit d'un ligament large et
plat, en forme de Y, possédant un faisceau moyen et deux
faisceaux latéraux. Il s'étend du clivus à la face postérieure
du corps vertébral de l'axis ;
l la membrane atlanto-occipitale postérieure : elle est située
entre le bord postérieur du foramen magnum et le bord
supérieur de l'arc postérieur de l'atlas. Elle livre passage latéralement à l'artère vertébrale et au premier nerf spinal cervical.
l
Fig. 10.18
Radiographie de profil d'une entorse grave cervicale C5–C6.
Méninges spinales
59, 61, 62
À l'intérieur du canal rachidien, la moelle spinale et les nerfs
spinaux sont entourés et protégés par plusieurs enveloppes
tissulaires ou liquidiennes. Les enveloppes tissulaires sont
constituées par les méninges. Les enveloppes liquidiennes
sont constituées par le liquide cérébrospinal contenu à la
périphérie de la moelle spinale et de la queue de cheval. On
distingue deux types de méninges : la pachyméninge, qui
correspond à la dure-mère, et la leptoméninge, qui correspond à l'arachnoïde et à la pie-mère.
Dure-mère
Fig. 10.19
Structures ligamentaires cervicales hautes.
1 : Faisceau longitudinal du ligament cruciforme. 2 : Ligament alaire.
3 : Faisceau transverse du ligament cruciforme. 4 : Os occipital. 5 :
Atlas. 6 : Axis. 7 : Articulation atlanto-occipitale. 8 : Articulation
atlanto-axoïdienne.
Structures ligamentaires cervicales hautes
(fig. 10.19)
Les capsules articulaires occipito-atloïdiennes et atlantoaxoïdiennes sont renforcées par un complexe ligamentaire
puissant avec, d'avant en arrière :
l la membrane atlanto-occipitale ventrale : elle est située entre
la partie basilaire de l'os occipital et l'arc antérieur de l'atlas où
elle se poursuit vers le bas par le ligament longitudinal ventral ;
136
C'est la méninge épaisse (pachyméninge), fibreuse, très
résistante qui constitue le fourreau dural et qui s'étend du
foramen magnum jusqu'au sacrum (S2) (fig. 10.20). Elle
n'est pas au niveau rachidien adhérente à l'os. Elle est traversée latéralement sur sa hauteur et de façon symétrique
par les orifices laissant le passage aux nerfs spinaux qui sont
entourés au niveau des foramens vertébraux par leur gaine
durale. Elle est formée d'un feuillet externe, ou endostéal,
et d'un feuillet interne, ou méningé, qui enveloppe les nerfs
spinaux à leur sortie de la colonne vertébrale.
Pie-mère
Feuillet profond de la leptoméninge, la pie-mère est une
membrane très fine et transparente qui est appliquée contre
la moelle spinale jusqu'au fond des sillons et qui contient les
vaisseaux spinaux. Elle présente des émanations latérales,
10. Anatomie de la moelle spinale et de ses enveloppes
Fig. 10.20
Dure-mère spinale.
1 : Dure-mère ouverte. 2 : Moelle spinale recouverte de pie-mère.
3 : Radicelles des nerfs spinaux.
fibreuses et blanchâtres qui attachent la moelle au fourreau
dural et limitent ses mouvements latéraux : les ligaments
dentelés. Ils s'insèrent sur les cordons latéraux de la moelle
entre les origines des radicelles antérieures et postérieures, et
de façon festonnée sur le fourreau dural entre les orifices des
gaines radiculaires à partir de la dure-mère du foramen magnum jusqu'à l'émergence de L1. La pie-mère présente également un prolongement inférieur, le filum terminale, dont la
partie interne s'étend jusqu'en S2 et la partie externe, le ligament coccygien, s'insère sur le premier segment du coccyx.
Arachnoïde
Il s'agit du feuillet superficiel de la leptoméninge.
L'arachnoïde est un tissu conjonctif lâche, translucide et
avasculaire (fig. 10.21). Son feuillet pariétal tapisse la face
interne de la dure-mère. Son feuillet viscéral est appliqué
sur la pie-mère mais ne s'insinue pas dans les sillons. Il
émet vers la surface piale des trabéculations de fibres de
collagène qui lui donnent son aspect en toile d'araignée.
Elle s'étend jusqu'au fond des gaines radiculaires.
Espaces méningés
On distingue à partir de ces différentes couches trois espaces :
l l'espace épidural compris entre la corticale osseuse
interne et la dure-mère ; il contient de la graisse et des
plexus veineux épiduraux ;
Fig. 10.21
Feuillets leptoméningés.
1 : Dure-mère ouverte. 2 : Moelle spinale recouverte de pie-mère.
3 : Arachnoïde. 4 : Radicelles des nerfs spinaux.
l'espace sous-dural (virtuel) compris entre la dure-mère
et le feuillet pariétal de l'arachnoïde ;
l l'espace subarachnoïdien, compris entre l'arachnoïde et
la pie-mère ; il contient le liquide cérébrospinal.
l
Application technique
La moelle spinale s'arrête habituellement en projection des vertèbres L1 et L2. La réalisation d'une
ponction de liquide cérébrospinal au niveau lombaire peut se faire idéalement au niveau de l'interligne interépineuse L4–L5 ou L5–S1 à la partie basse
du fourreau dural. La réalisation d'une anesthésie
épidurale utilise la présence de l'espace de décollement entre le fourreau dural et le canal vertébral
occupé par la graisse épidurale pour déployer le
cathéter qui diffusera le produit anesthésiant.
Pathologie
L'espace épidural peut être le site de saignements
spontanés, en particulier chez les patients sous
traitement anticoagulant, sous la forme d'un
hématome épidural (fig. 10.22). Comme au niveau
intracrânien, l'arachnoïde spinale peut aussi donner naissance à des méningiomes rachidiens.
137
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
Elle est en continuité avec le tronc cérébral et communique avec le système nerveux périphérique par les nerfs
spinaux.
Configuration extérieure
de la moelle spinale (fig. 10.23)
Fig. 10.22
IRM cervicothoracique en coupe sagittale séquence T1 non
injectée montrant un hématome épidural postérieur de C2 à C6.
12
1
k
l
m
n
2
a
5
h
13
6
14
c
7
5
15
g
d
b
14
i
j
8
10
9
11
e
f
3
16
4
Fig. 10.23
Configuration intérieure de la moelle spinale.
1 : Sillon médian ventral. 2 : Sillon collatéral ventral. 3 : Sillon collatéral
dorsal. 4 : Sillon médian dorsal. 5 : Corne ventrale de substance grise.
6 : Zone centrale de substance grise. 7 : Corne latérale de substance
grise. 8 : Col de la corne dorsale de substance grise (nucleus proprius).
9 : Tête de la corne dorsale de substance grise. 10 : Zone marginale
(de Waldeyer). 11 : Zone terminale (de Lissauer). 12 : Cordon
ventral de substance blanche. 13 : Partie ventrale du cordon latéral
de substance blanche. 14 : Ligament dentelé. 15 : Partie dorsale du
cordon latéral de substance blanche. 16 : Cordon dorsal. a : Colonnes
nucléaires de la corne ventrale. b : Noyau thoracique dorsal. c : Tractus
intermédio-medialis. d : Tractus intermédio-lateralis. e : Faisceau
gracile. f : Faisceau cunéiforme. g : Faisceau spinocérébelleux ventral.
h : Faisceau spinothalamique aves ses portions ventrale et dorsale.
i : Faisceau spinocérébelleux dorsal. j : Faisceau corticospinal croisé.
k : Faisceau corticospinal direct. l : Faisceau réticulospinal. m : Faisceau
vestibulospinal. n : Faisceau tectospinal.
Moelle spinale et nerfs spinaux
59, 62, 63
La moelle spinale est définie comme la partie du système nerveux central contenue dans le canal vertébral.
138
La moelle spinale fait suite à la moelle allongée, portion
caudale du tronc cérébral, en regard du foramen magnum. Elle se termine à hauteur du disque intervertébral
L1–L2. Elle est constituée d'un cordon blanchâtre oblong
et légèrement aplati d'avant en arrière. Elle mesure 40 à
50 cm de long, environ 10 mm de diamètre et pèse 30 g.
La moelle spinale est stabilisée dans le fourreau dural par
les ligaments dentelés latéralement et par le filum terminale en bas.
Le diamètre de la moelle spinale s'élargit pour former
les renflements cervical et lombaire, sites d'émergence des
racines qui vont constituer les nerfs spinaux participant aux
plexus cervical, brachial et lombosacral. Elle se termine au
niveau d'une portion rétrécie appelée le cône terminal qui
se prolonge lui-même par le filum terminale.
La moelle spinale présente plusieurs sillons qui délimitent des cordons ou funiculus :
l le sillon médian ventral, appelé également fissure
médiane ventrale, profond, sépare les deux cordons
ventraux ;
l les sillons collatéraux ventraux et dorsaux, sites d'émergence des radicelles ventrales et dorsales des nerfs spinaux,
délimitent les deux cordons latéraux ;
l le sillon médian dorsal est situé entre les deux cordons
dorsaux.
Application technique
Le sillon médian postérieur, repéré par les points
de pénétration artériolaire, est utilisé en neurochirurgie pour accéder aux tumeurs intramédullaires
comme les épendymomes (fig. 10.24a, b).
Configuration intérieure
de la moelle spinale (fig. 10.23)
Comme le reste du système nerveux central, la moelle spinale est composée d'un système liquidien, de substance
grise et de substance blanche. Le système liquidien spinal
est limité au canal central spinal qui fait suite en bas au quatrième ventricule cérébral au niveau de l'obex.
10. Anatomie de la moelle spinale et de ses enveloppes
pénètrent la moelle. Les cornes ventrales, plus trapues et
aux extrémités festonnées, ne possèdent qu'une tête directement rattachée à la zone centrale de substance grise. Elles
sont organisées fonctionnellement en colonnes nucléaires
destinées aux différents groupes musculaires des membres.
La zone centrale de substance grise est parfois considérée comme le prolongement vers le bas de la substance
réticulée du tronc cérébral. Elle possède des centres sensitifs, autonomes et moteurs. Le principal centre sensitif correspond au noyau thoracique dorsal qui est un relais sur les
voies spinocérébelleuses. Les centres végétatifs sont essentiellement représentés par deux tractus : le tractus intermédio-medialis, centre sympathique entourant le canal
spinal, et le tractus intermédio-lateralis, également centre
sympathique, uniquement présent au niveau thoracique en
formant une expansion appelée corne latérale. La zone centrale de substance grise est également riche en interneurones en connexion avec les voies motrices descendantes.
1
a
Substance blanche
2
3
b
Fig. 10.24
Vue opératoire postérieure de l'abord d'un épendymome intraspinal.
a : Myélotomie postérieure par le sillon médian dorsal. 1 : Sillon
médian dorsal. b : Exérèse tumorale. 2 : Cavité d'exérèse. 3 : Résidu
tumoral avant exérèse finale.
Substance grise
La substance grise prend la forme classique d'un «papillon»
à l'intérieur du cordon spinal. Elle est organisée à partir d'une
zone centrale autour du canal spinal et émet des expansions
vers la périphérie, les cornes ventrales et dorsales. La configuration de la substance grise est cependant différente selon
les étages considérés. Ainsi, au niveau de la moelle thoracique, il existe, en plus, une corne latérale qui correspond au
tractus intermédio-lateralis, un centre sympathique.
Les cornes dorsales, aux extrémités effilées, sont classiquement décrites comme possédant un col, également
appelé nucleus proprius, et une tête. Le col est le siège de
relais entre les neurones des voies sensitives. À l'extrémité
de la tête se place la zone marginale (de Waldeyer). Entre
la tête de la corne dorsale et la surface spinale s'intercale
la zone terminale (de Lissauer) formée par des fibres qui
La substance blanche de la moelle spinale s'invagine dans
les cannelures de la substance grise et constitue les cordons
qui correspondent à des fibres ascendantes, sensitives ou
descendantes, motrices et segmentaires.
Les cordons dorsaux véhiculent des fibres sensitives ascendantes qui forment le faisceau gracile en position médiale, au
contact du sillon médian dorsal, et le faisceau cunéiforme en
position latérale. Ces faisceaux véhiculent les fibres de gros
calibre et fortement myélinisées de la sensibilité épicritique
(proprioception et tact fin ou stéréognosique).
Les cordons latéraux sont divisés par l'insertion du ligament
dentelé en segments ventrolatéral et dorsolatéral. Le segment
ventrolatéral est difficilement séparable du cordon antérieur
et fait parfois évoquer l'existence d'un cordon unique appelé
cordon antérolatéral. Le segment ventrolatéral regroupe le
faisceau spinocérébelleux ventral en superficie et le faisceau
spinothalamique en profondeur. Ce dernier est constitué
d'une partie ventrale (faisceau spinothalamique ventral) qui
transporte les sensations thermiques, douloureuses et tactiles
diffuses, et d'une partie dorsale (faisceau spinothalamique
dorsal) qui véhicule les sensations douloureuses précises.
Le segment dorsolatéral comprend en superficie le faisceau
spinocérébelleux dorsal et en profondeur le faisceau corticospinal croisé qui transporte des fibres de la voie motrice principale qui ont déjà décussé au niveau du tronc cérébral. Les
deux faisceaux spinocérébelleux transportent des fibres qui
interviennent dans le contrôle du mouvement.
Les cordons ventraux accueillent, en surface, le faisceau corticospinal direct qui véhicule des fibres de la voie
139
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
motrice principale décussant plus bas au niveau spinal.
Plus en profondeur se placent les faisceaux réticulospinal,
vestibulospinal et tectospinal. Ces différents faisceaux interviennent dans le contrôle de la motricité.
Nerfs spinaux
63
Chaque nerf spinal émerge de la moelle spinale par une
racine ventrale rattachée au sillon collatéral ventral et par une
racine dorsale rattachée au sillon collatéral dorsal (fig. 10.25).
Chacune de ces racines est en fait constituée par de multiples radicelles visibles en regard des sillons correspondants.
La racine dorsale porte, en position foraminale, le ganglion
C1
C2
C3
C4
C5
C6
C7
C8
Th1
Th2
Th3
Th4
Th5
Th6
Th7
Th8
Th9
spinal qui contient les corps cellulaires des neurones sensitifs.
La position de ce ganglion varie selon les étages considérés.
Le nerf spinal proprement dit est défini comme le segment de nerf constitué par l'union des deux racines ventrale
et dorsale en regard du foramen intervertébral (fig. 10.26).
Ce segment est court, 1 à 2 cm, car le nerf spinal se divise
rapidement en ses deux branches terminales, les rameaux
ventral et dorsal. Durant ce court trajet, le nerf spinal donne
aussi naissance à un rameau récurrent, qui innerve les
méninges de la moelle spinale, et aux rameaux communicants blanc (myélinisé) et gris (non myélinisé) qui l'unissent
aux ganglions de la chaîne sympathique latérovertébrale.
Le rameau dorsal du nerf spinal assure l'innervation segmentaire de la musculature du dos et l'innervation sensitive
des téguments des deux côtés de la colonne vertébrale. Le
rameau ventral entre dans la constitution des plexus (cervical,
brachial, lombosacral et coccygien). Au niveau thoracique, le
rameau ventral du nerf spinal devient le nerf intercostal.
Il existe 8 paires de nerfs spinaux cervicaux. La première
paire émerge entre l'os occipital et l'atlas. Les sept premiers
nerfs spinaux cervicaux sortent donc au-dessus de la vertèbre portant le même numéro. Le huitième nerf cervical
sort entre la septième vertèbre cervicale et la première
vertèbre thoracique. Il existe ensuite 12 paires de nerfs
spinaux thoraciques et 5 paires de nerfs spinaux lombaux
qui émergent en dessous de la vertèbre portant le même
numéro. Il existe habituellement 5 paires de nerfs spinaux
sacraux, la première paire sortant par le premier foramen
sacral, et une paire de nerfs spinaux coccygiens émergeant
entre la première et la deuxième vertèbre coccygienne.
Th10
Th11
11
Th12
9
L1
L2
7
10
8
1
L3
5
L4
L5
3
2
S1
S2
S3
S4
S5
Co1
Fig. 10.25
Rapports respectifs entre les segments de la moelle spinale, les
étages vertébraux et l'émergence des nerfs spinaux.
140
6
4
Fibres somatomotrices
Fibres viscéromotrices
Fibres somatosensibles
Fibres sympathiques
Fig. 10.26
Organisation fonctionnelle du nerf spinal.
1 : Racine ventrale du nerf spinal. 2 : Racine dorsale du nerf spinal.
3 : Ganglion spinal. 4 : Rameau méningé. 5 : Foramen intervertébral.
6 : Nerf spinal. 7 : Rameau ventral du nerf spinal. 8 : Rameau
dorsal du nerf spinal. 9 : Rameau communicant gris. 10 : Rameau
communicant blanc. 11 : Chaîne sympathique paravertébrale.
10. Anatomie de la moelle spinale et de ses enveloppes
Fig. 10.27
Les nerfs spinaux.
a. Origine des nerfs spinaux. 1 : Dure-mère. 2 : Moelle spinale recouverte de pie-mère. 3 : Ligament dentelé. 4 : Radicelles dorsales
du nerf spinal.
b. Queue de cheval. 1 : Cône terminal de la moelle spinale. 2 : Racines de la queue de cheval. 3 : Filum terminale. 4 : Dure-mère.
Durant le développement, la longueur de la colonne vertébrale s'accroît beaucoup plus que celle de la moelle spinale. Chez
l'adulte, l'extrémité distale de la moelle spinale se projette habituellement en regard de la jonction entre les première et deuxième vertèbres lombales. Les nerfs spinaux lombaux, sacraux
et coccygiens n'émergent donc pas de la colonne vertébrale
à leur hauteur d'origine au niveau de la moelle spinale. Leurs
racines descendent dans le canal vertébral avant de trouver leur
foramen intervertébral d'émergence. En dessous du cône terminal, extrémité distale de la moelle spinale, le canal vertébral ne
contient plus qu'une masse dense de racines spinales descendantes qui est appelée la queue de cheval (fig. 10.27).
Vascularisation
de la moelle spinale
La vascularisation de la moelle spinale est plus complexe
et moins systématisée que celle du reste du système nerveux central. Les sources de vascularisation artérielle sont
multiples et la vascularisation veineuse est fondée sur
un riche système de plexus. Les vaisseaux vascularisant
la moelle sont de petite taille et possèdent une réserve
d'allongement permettant d'adapter le système vasculaire
aux mouvements du rachis. La vascularisation de la moelle
spinale n'est pas homogène sur toute sa hauteur. Ainsi, le
segment thoracique moyen pauvrement vascularisé est
particulièrement sensible à l'ischémie.
Vascularisation artérielle
de la moelle spinale
La vascularisation artérielle de la moelle spinale est organisée autour d'un système vertical et d'un système horizontal, issus tous deux des branches de l'arc aortique et des
branches segmentaires thoraciques et lombales de l'aorte
(fig. 10.28a).
Axes artériels verticaux
Le système vertical est formé par l'axe spinal ventral et les
deux axes spinaux dorsaux. L'axe artériel ventral est un axe
médian situé en regard du sillon ventral médian. Les axes
spinaux dorsaux sont postérolatéraux, placés en regard des
sillons collatéraux dorsaux. Les axes verticaux sont bien
développés au niveau cervical mais sont ensuite plus discontinus, en particulier au niveau du segment thoracique
moyen, zone sensible aux modifications hémodynamiques.
141
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
4
3
4
5
5
5
6
6
4
3
13
9
9
10
1
3
7
c
7
11
2
8
12
2
1
b
8
9
a
142
10
Fig. 10.28
Vascularisation de la moelle spinale.
a. Organisation générale de la vascularisation artérielle de la moelle spinale. 1 : Arc aortique. 2 :
Artères segmentaires intercostales. 3 : Axe spinal ventral médian. 4 : Axes spinaux dorsolatéraux. 5 :
Artères vertébrales. 6 : Artère radiculospinale cervicale. 7 : Artère radiculospinale thoracique. 8 : Artère
radiculospinale d'Adamkiewicz. 9 : Corbeille vasculaire du cône terminal. 10 : Artère radiculaire de la 5e
racine lombale (Desproges-Gotteron).
b. Vascularisation de la moelle spinale cervicale. 1 : Artère subclavière. 2 : Artère vertébrale. 3 :
Artère radiculospinale ventrale. 4 : Artère radiculospinale du 3e nerf spinal cervical. 5 : Artère spinale
ventrale. 6 : Artère spinale dorsale. 7 : Artère cervicale profonde. 8 : Tronc costocervical. 9 : Artère
radiculospinale. 10 : Artère du renflement cervical. 11 : Artère radiculospinale du 8e nerf spinal cervical.
12 : Tronc thyrocervical. 13 : Artère cervicale ascendante.
c. Vascularisation de la moelle lombae et du cône terminal. 1 : Axe spinal ventral. 2 : Nerf spinal. 3 :
Queue de cheval.
10. Anatomie de la moelle spinale et de ses enveloppes
Artères horizontales
Le système horizontal est formé par les artères radiculospinales, issues des artères segmentaires de l'aorte, et
qui alimentent les axes verticaux. Ces axes forment un
plexus artériel périspinal plus dense dans la partie ventrale. Les artères radiculospinales pénètrent la gaine duremérienne pour suivre le nerf spinal et se diviser en artères
radiculospinales ventrales et dorsales. Au cours du développement, les modifications successives de ce système
ne laissent persister, à l'état définitif, que 6 à 8 artères
radiculospinales ventrales et une quinzaine d'artères radiculospinales dorsales.
Vascularisation artérielle de la moelle
spinale cervicale (fig. 10.28b)
La moelle cervicale est richement vascularisée, surtout
grâce à l'apport des branches de l'artère subclavière. L'artère
vertébrale, dans son trajet ascendant, donne des artères
radiculospinales ventrales. Parmi celles-ci, il existe une
artère radiculospinale plus constante entrant avec le troisième nerf spinal cervical et vascularisant la moelle spinale
cervicale haute. L'artère spinale ventrale est issue des deux
artères vertébrales avant leur union pour former l'artère
basilaire. Elle est à l'origine de la partie initiale de l'axe spinal
ventral qui est souvent dédoublé au niveau du renflement
cervical. Les artères vertébrales sont également le point de
départ des artères spinales dorsales plus grêles alimentant
le plexus pial postérieur.
L'artère cervicale profonde qui naît du tronc costocervical, dans son trajet ascendant vers la région de
la nuque, donne également des artères radiculospinales alimentant l'axe spinal ventral. Une de celles-ci,
constante, pénètre avec le sixième nerf spinal cervical et
constitue l'artère du renflement spinal cervical. Le tronc
costocervical donne aussi très fréquemment une artère
radiculospinale entrant avec le huitième nerf spinal cervical. Le tronc thyrocervical donne naissance à l'artère
cervicale ascendante qui, dans son trajet, fournit elle
aussi des artères radiculospinales pour la vascularisation
de la moelle spinale cervicale.
tiellement du côté gauche mais, d'une manière variable,
d'une artère intercostale ou lombale qui rentre avec le
nerf spinal entre les niveaux T9 et L2. Sa disposition est
assez stéréotypée, avec une courbe à concavité inférieure,
une branche descendante sinueuse qui se dirige vers le
cône terminal et une branche ascendante rectiligne
qui monte vers la moelle spinale thoracique (aspect en
« épingle à cheveu ») (fig. 10.29).
Lorsque, de manière plus rare, une artère radiculaire satellite de la racine L5 vient participer à la vascularisation de
la moelle spinale, elle est dénommée artère de DesprogesGotteron. Elle naît en général d'une artère sacrée latérale
et son territoire de vascularisation s'équilibre avec celui de
l'artère d'Adamkiewicz.
À l'extrémité caudale de la moelle spinale, les trois axes
artériels, spinal ventral et spinaux dorsaux, s'anastomosent
dans leurs parties inférieures pour former la corbeille vasculaire du cône terminal.
Vascularisation veineuse
de la moelle spinale
La vascularisation veineuse de la moelle spinale est fondée sur l'existence d'un riche réseau veineux anastomotique. Ce réseau est surtout développé en regard de la
face dorsale de la moelle spinale et moins riche en regard
des faces latérales.
Il existe deux voies veineuses longitudinales principales,
les veines spinales ventrale et dorsale, qui suivent les sillons
médians ventral et dorsal. La veine spinale ventrale a un trajet sinueux. De calibre inégal, elle est plus développée au
Vascularisation artérielle de la moelle
spinale lombale (fig. 10.28c)
Le renflement lombal et la moelle spinale sont également assez richement vascularisés. Une artère majeure, la
grande artère radiculospinale décrite par Adamkiewicz,
est à l'origine de cette vascularisation. Elle naît préféren-
Fig. 10.29
Angiographie spinale : visualisation de l'artère d'Adamkiewicz.
143
Atlas interactif de neuroanatomie clinique
niveau de la moelle spinale cervicale et lombale. La veine
spinale dorsale a un calibre plus important à l'origine du
riche plexus veineux spinal dorsal.
Les veines radiculaires, ou radiculospinales, sont plus
nombreuses que leurs homologues artériels. Les veines radiculaires dorsales sont plus nombreuses que les veines radiculaires ventrales. Les veines radiculaires traversent la dure-mère,
l'espace épidural et sortent du rachis par le foramen intervertébral. Une grande veine radiculaire ventrale du renflement
lombal est souvent satellite de l'artère d'Adamkiewicz.
Avant le passage du foramen, les veines radiculaires
s'unissent aux plexus veineux vertébraux, situés dans l'espace épidural, pour se jeter dans les veines vertébrales, intercostales ou lombales. Bon nombre d'entre elles rejoignent
le système azygos.
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Vascularisation intraspinale
(fig. 10.30)
Entre l'axe artériel spinal ventral et les axes spinaux artériels
dorsaux se constitue un réseau artériel pie-mérien, circulaire,
parfois qualifié de plexus coronaire. Les artères radiculospinales ventrales vascularisent préférentiellement l'axe spinal
ventral et les artères radiculospinales dorsales alimentent les
axes spinaux postérieurs. Le réseau artériel pie-mérien est
globalement plus développé dans la partie ventrale.
L'axe artériel spinal ventral donne naissance aux artères
sulcocommissurales qui pénètrent dans la fissure médiane
et vascularisent la corne ventrale, la corne latérale et la base
de la corne dorsale de la substance grise ainsi que les faisceaux corticospinal et spinothalamique. Ces artères sulcocommissurales ont fréquemment une origine commune
pour les deux côtés. Les axes artériels spinaux dorsaux
donnent naissance à des branches artérielles perforantes qui
vascularisent les faisceaux graciles et cunéiformes. Le plexus
pie-mérien périphérique fournit également des branches
qui pénètrent les parties latérales de la moelle et vascularisent en particulier les faisceaux spinocérébelleux. Ainsi se
trouvent constitués les trois territoires artériels majeurs de
vascularisation intraparenchymateuse : les territoires spinal
ventral, spinal dorsal et périphérique.
Le drainage veineux est calqué sur la disposition artérielle.
Les veines sulcocommissurales drainent le sang veineux de
la partie ventrale de la moelle spinale de manière bilatérale
vers l'axe veineux spinal ventral et les veines radiculaires. Les
veines intraspinales dorsales drainent le sang de la partie
dorsale de la moelle vers l'axe veineux dorsal médian. Les
veines intrinsèques périphériques se jettent dans le réseau
veineux pial périspinal.
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Territoire artériel spinal ventral
Territoire artériel spinal dorsal
Territoire artériel spinal périphérique
Fig. 10.30
Vascularisation intraspinale.
1 : Axe artériel spinal ventral. 2 : Axes artériels spinaux dorsaux. 3 :
Plexus artériel pie-mérien. 4 : Artère radiculospinale ventrale. 5 : Artères
sulcocommissurales. 6 : Branches artérielles perforantes dorsales. 7 :
Branches perforantes artérielles latérales. 8 : Veines sulcocommissurales.
9 : Axe veineux spinal ventral. 10 : Veines intraspinales dorsales. 11 :
Axe veineux spinal dorsal. 12 : Veines périphériques. 13 : Plexus veineux
périphériques. 14 : Veine radiculospinale.
Application technique
Un infarctus du territoire spinal ventral aboutit
à une souffrance, souvent bilatérale, des cornes
ventrales, entraînant une paralysie flasque des
membres supérieurs. Si l'infarctus est complet,
les faisceaux corticospinaux peuvent également
être concernés, entraînant une paralysie spastique
sous le niveau de la lésion. L'atteinte des cordons
spinothalamiques est responsable des troubles
sensitifs associés. Un infarctus spinal postérieur
aboutit à une souffrance plus élective des voies
sensitives épicritiques concernant la proprioception et la pallesthésie.
10. Anatomie de la moelle spinale et de ses enveloppes
Consultez les compléments en ligne pour visualiser l'ensemble des planches correspondant à ce chapitre.
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Bibliographie
Alexander GE, Delong MR, Strick PL. Parallel organization of functionally segregated circuits linking basal ganglia and cortex. Annu Rev
Neurosci 1986 ; 9 : 357–81.
Bossy J, et al. Anatomie Clinique. 4 – Neuro-anatomie. Paris : SpringerVerlag ; 1990.
Bouchet A, Cuilleret J. Anatomie topographique, descriptive et fonctionnelle. 1 – Le système nerveux central, la face, la tête et les organes
des sens. 2e éd. Paris : Simep ; 1991.
Bouthillier A, Van Loveren HR, Keller JT. Segments of the internal carotid
artery : a new classification. Neurosurgery 1996 ; 38 : 425–32.
Cambier J, Masson M, Dehen H. Neurologie. 8e éd. Paris : Masson ; 1995.
Carpenter MB. Core text of neuroanatomy. In : 4e éd Baltimore : Williams
& Wilkins ; 1991.
Feneis H, Dauber W. Pocket atlas of human anatomy. 4e éd. Stuttgart :
Thieme ; 2000.
Gouazé A, Laffont J, Santini JJ. Neuroanatomie clinique. 4e éd. Paris :
Expansion Scientifique Française ; 1994.
McMinn RMH, Hutchings RT, Logan BM. Anatomie de la tête et du cou.
Atlas photographique en couleurs d'anatomie humaine. Lausanne :
Éditions André Delcourt ; 1990.
Nieuwenhuys R, Voogd J, Van Huijzen C. The human central nervous
system. 3e éd. Berlin : Springer-Verlag ; 1988.
Prades JM, Laurent B, Navez ML. Anatomie clinique du système nerveux
central. Paris : Masson ; 1999.
Putz R, Pabst R, Sobotta. Atlas d'anatomie humaine. Tête, cou, membre
supérieur. 3e éd. Paris : Éditions Médicales Internationales ; 1995.t. 1.
Rhoton Jr. AL. Cranial anatomy and surgical approaches. Philadelphie :
Lippincott Williams & Wilkins ; 2003.
http://www.embryology.ch: cours d'embryologie en ligne à l'usage des
étudiants et étudiantes en médecine. Universités de Fribourg,
Lausanne et Berne (Suisse), Campus Virtuel Suisse.
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