Sarcoïdose

Corpus Médical – Faculté de Médecine de Grenoble
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Sarcoïdose (124)
Professeur Christian MASSOT
Juillet 2002 (Mise à jour juin 2005)
Pré-Requis :
Enseignement de Sémeiologie et d’Immunologie Fondamentale
Mots-clés :
Sarcoïdose, granulomatose, maladies systémiques.
Références :
• Sarcoïdose (Mise point thématique) Ann. Med. Interne 2001. 152 n°1 p 27-52.
152 n°2 p 89-133
• Sarcoïdose Valeyre et al in Maladies et syndrome systémiques. Paris Médecine-
Sciences. Flammarion 2000 ; 1207.36
Exercices :

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1. Définition
Sous le terme de sarcoïdose on désigne une affection granulomateuse bénigne, non caséeuse,
multisystémique, d’étiologie inconnue.
Epidémiologie
C’est une affection ubiquitaire, diagnostiquée dans le monde entier et dans toutes les races.
La prévalence difficile à déterminer avec précision compte tenu du caractère latent de
nombreuses atteintes est estimée de 3 à 50 cas pour 100 000 habitants et varie avec le sexe, le
pays, la race.
L’incidence annuelle est estimée selon les pays et les groupes éthniques de 6 à 60 cas/
100 000 habitants. Elle est estimée en France de 6 à 7 cas/100 000 habitants.
On ne note pas de sexe ratio, l’âge de découverte est habituellement entre 20 et 40 ans et les
sujets de race noire sont plus fréquemment atteints et présentent des formes plus sévères.
L’implication de facteurs d’environnement est suggérée par des données épidémiologiques et
cliniques, par l’étude de modèles animaux.
Les cas de sarcoïdose sont plus fréquents en hiver et au début du printemps et des cas de
sarcoïdose ont été décrits avec une fréquence élevée dans certaines communautés.
Des cas de sarcoïdose sont survenus chez des sujets greffés à partir de donneurs ayant un
antécédent de sarcoïdose.
L’injection d’homogéneisat de tissu sarcoïdien est capable d’induire des granulomes.
La responsabilité de différents agents infectieux a été invoquée (agents mycobactériens, virus
HHV8, propionibacterium acnes) mais aucun n’a été formellement retenu et il est probable
que la sarcoïdose est une réaction immuno-pathologique à des agents variés endogènes ou
exogènes.
L’implication de facteurs génétiques est suggérée par l’existence de formes familiales de la
maladie. Des haplotypes HLA particuliers portant sur diverses molécules de classe I ou de
classe II ont été rapportés chez des patients sarcoïdiens de race et d’éthnie variées, associés à
des formes cliniques et à des pronostics différents selon les populations étudiées.
Il a été suggéré que le polymorphisme des gènes codant pour l’enzyme de conversion de
l’angiotensine, pour le récepteur à la vitamine D ou pour les transporteurs associés à
l’apprêtement de l’antigène pouvaient représenter des facteurs liés à la survenue de la
maladie.
2. Circonstances de découverte
Si historiquement les lésions infiltratives de la peau ont été les premières décrites, le
diagnostic est le plus souvent évoqué actuellement devant la découverte d’images
médiastinopulmonaires anormales sur des radiographies pratiquées de façon systématique ou
à l’occasion d’une symptomatologie qui n’a pas forcément un lien avec la découverte
d’imagerie.
Le diagnostic peut également être évoqué sur des signes en rapport avec une localisation extra
pulmonaire de l’affection.
Il peut exister une altération de l’état général qui peut être sévère et parfois apparemment
isolée, ou s’intégrer dans un tableau clinique connu sous le nom de syndrome de Löfgren
associant un érythème noueux, des polyarthralgies, des adénopathies hilaires bilatérales.

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Quelle que soit la circonstance amenant à suspecter une sarcoïdose, un inventaire lésionnel est
justifié. Il permet de renforcer la suspicion diagnostique en confirmant le caractère systémique
de l’affection, de choisir le site biopsique le plus accessible et le moins traumatisant, de
prévoir le retentissement fonctionnel ou vital de certaines localisations.
3. Diagnostic
Le diagnostic de sarcoïdose évoqué sur l’association de manifestations cliniques,
radiologiques et biologiques est confirmé par la mise en évidence d’un granulome non
caséeux et par l’exclusion des autres pathologies susceptibles d’être associées à une
granulomatose diffuse.
3.1. Diagnostic histologique
Les données histologiques sont nécessaires au diagnostic mais il est admis qu’il n’est pas
indispensable de les obtenir devant une présentation typique d’adénopathies hilaires
bilatérales chez un sujet asymptomatique ou devant un syndrome de Löfgren.
Les granulomes sarcoïdiens sont des granulomes de type immunitaire dont la formation est la
conséquence d’une réponse de type cellulaire mettant en jeu des monocytes/macrophages et
des lymphocytes T.
Ces granulomes sont typiquement composés d’un follicule central riche en macrophages
activés, à type de cellules épithélioïdes et de cellules géantes multinucléées ; les lymphocytes
T sont intercalés entre les cellules épithélioïdes et surtout regroupés en couronne autour du
follicule ; les lymphocytes TCD4+ prédominent au centre de la lésion alors que les
lymphocytes TCD8+ et les lymphocytes B, régroupés en amas sont plus particulièrement
présents en périphérie. Les polynucléaires neutrophiles et éosinophiles sont typiquement
absents. La nécrose est classiquement absente des lésions, toutefois quelques granulomes
peuvent être centrés par une petite zone de nécrose de type fibrinoïde. Des inclusions non
spécifiques (corps astéroïdes et corps de Schaumann) peuvent être observées. Dans les lésions
anciennes apparaît du collagène dense et hyalinisé.
Les granulomes sarcoïdiens peuvent être mis en évidence partout dans l’organisme.
Le matériel d’étude histopathologique doit être obtenu à partir de l’organe le plus facilement
accessible grâce à la méthode la moins invasive. La sensibilité moyenne des biopsies est
de 69 %.
La sensibilité des biopsies dirigées sur un site cliniquement atteint est supérieure à 90 % et la
médiastinoscopie avec biopsie ganglionnaire médiastinale est l’examen qui possède la
rentabilité la plus élevée.
La sensibilité des biopsies à l’aveugle varie selon les sites.
• Les biopsies de la muqueuse bronchique ont une sensibilité estimée à 60 %.
• Les biopsies pulmonaires par voie transbronchique ont une sensibilité estimée entre 60
et 85 %, plus grande dans les types II et III que dans les types I.
• Les biopsies hépatiques ont une sensibilité estimée à 70 %.
• Les biopsies de glandes labiales accessoires ont une sensibilité estimée à 30 %.
• La réaction de Kveim qui consistait à pratiquer une intradermoréaction à partir d’un
homogéinisat de ganglion d’un sujet atteint de sarcoïdose et à lui donner une valeur
diagnostique en cas d’apparition d’un granulome n’est plus pratiquée.

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3.2. Diagnostic différentiel
Lorsqu’il n’y a pas de tableau clinique évocateur du diagnostic, la présence de granulome à
cellule géante a une faible valeur car elle n’est pas spécifique de la sarcoïdose.
• De nombreux agents peuvent provoquer une réaction granulomateuse incluant des
particules inertes de l’environnement : béryllium, sels de zyrconium, titanium,
aluminium, talc ; des agents infectieux : bactéries (mycobacterium tuberculosis, m.
leprae, m. atypiques, brucella, chlamydia, tularemia, treponema, barthonella, p.
pseudomallei), champignons (histoplasma, coccidiodomyce), parasites (leishmania,
toxoplasma) ; des antigènes médicamenteux ou des antigènes de l’environnement
induisant une hypersensibilité.
• Des réactions granulomateuses peuvent s’observer au cours de pathologies
dysimmunitaires (granulomatose de Wegener, cirrhose biliaire primitive, syndrome de
Churg et Strauss, maladie de Crohn, syndrome de Gougerot Sjögren, déficit en
immunoglobulines).
• Des réactions granulomateuses sarcoïd like localisées peuvent accompagner une
tumeur, qu’il s’agisse de lymphome ou de tumeurs malignes épithéliales.
Ces diagnostics sont évoqués sur la qualité de l’interrogatoire, sur les atypies cliniques et
biologiques, sur les atypies histologiques. Ils peuvent être confirmés par une relecture des
lames, la pratique de colorations spécifiques (coloration de Ziehl, coloration PAS et Gomori-
Grocott, coloration de Giemsa, examen en lumière polarisée), la mise en culture du
prélèvement biopsique, la pratique de tests immunologiques et microbiologiques.
La place nosologique d’atteinte granulomateuse idiopathique limitée à un organe (myocardite
idiopathique à cellules géantes, mastite granulomateuse, hépatite granulomateuse) est discutée
et ces atteintes sont généralement considérées comme des entités particulières ne rentrant pas
dans le cadre de la sarcoïdose.
4. Manifestations clinico-biologiques
Les manifestations de la sarcoïdose peuvent être diffuses ou ne concerner à un moment donné
qu’un organe, elles se combinent selon une extrême diversité.
4.1. Les localisations médiastinopulmonaires
Ce sont les localisations les plus fréquentes concernant 90 % des patients.
L’atteinte thoracique est associée environ une fois sur deux à une atteinte extrathoracique.
L’atteinte extrathoracique isolée n’est présente que dans 10 % des cas.
Cliniquement les localisations médiastino-pulmonaires sont le plus souvent asymptomatiques
mais des douleurs thoraciques, une dyspnée d’effort, une toux sèche, une hémoptysie, des
râles bronchiques ou sibilants peuvent s’observer.
4.1.1. L’imagerie thoracique
L’analyse du cliché thoracique est un élément clef.

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La radiographie thoracique est anormale dans 90 % des cas et elle est souvent évocatrice. Elle
montre des adénopathies et/ou une atteinte parenchymateuse. Les adénopathies sont hilaires et
médiastinales, principalement satellites de l’arbre bronchique. Elles sont généralement
bilatérales, symétriques, volumineuses mais non compressives. L’atteinte parenchymateuse
est le plus souvent nodulaire ou réticulonodulaire bilatérale et symétrique prédominant dans
les régions supérieures ou moyennes des poumons.
Par convention internationale on classe les sarcoïdoses selon 5 types radiologiques.
• Le type 0 où le cliché radiologique est normal.
• Le type I où le cliché radiologique montre des adénopathies hilaires bilatérales.
• Le type II où le cliché radiologique montre des adénopathies hilaires et des
modifications parenchymateuses diffuses.
• Le type III où le cliché radiologique montre un infiltrat pulmonaire diffus sans
adénopathies hilaires.
• Le type IV exprime un stade de fibrose pulmonaire diffuse prédominante.
Ces images radiologiques ne représentent pas nécessairement une progression
séquentielle ou une maladie active.
Dans une grande série multicentrique portant sur 3676 patients, la répartition des aspects
radiographiques lors de la présentation initiale était de 8 % de type 0, de 51 % de type 1, de
29 % de type 2 et de 12 % de type 3.
De nombreuses atypies radiographiques sont décrites, elles s’observent surtout chez les sujets
de plus de 50 ans et sont sources de difficultés diagnostiques.
Les adénopathies peuvent être de topographie inhabituelle (unilatérale, médiastinale
antérieure isolée) ou exceptionnellement compressives ou calcifiées.
Les anomalies des images parenchymateuses peuvent être liées à une topographie lésionnelle
anormale, à une présentation alvéolaire (4 à 5 % des cas) sous forme d’opacités en plage à
contour flou ou d’opacités nodulaires nettement limitées, à un aspect de verre dépoli diffus, à
la constatation de cavités aériques soit fines à type de bulles d’emphysème, soit à parois
épaisses pouvant représenter une surinfection de bulles ou de bronchectasies kystiques, ou
une nécrose ischémique de granulomes confluents.
On peut exceptionnellement observer un pneumothorax ou une pleurésie.
4.1.2. La TDM haute résolution
Elle permet l’identification d’adénopathies invisibles sur la radiographie thoracique, la mise
en évidence d’une atteinte parenchymateuse dans environ la moitié des types I
radiographiques, une meilleure individualisation que sur la radiographie standard des
différentes lésions élémentaires reconnues comme caractéristiques de la sarcoïdose
(micronodules = ou < 5 mm liés à l’inflammation granulomateuse, situés dans les vaisseaux
lymphatiques adjacents aux structures bronchovasculaires et dans les zones sous-pleurales), la
différenciation de lésions «actives » et de lésions probablement fibreuses et irréversibles,
l’étude analytique des lésions atypiques et des profils de fibroses dont le plus fréquent est
caractérisé par une distorsion bronchique proximale.
4.1.3. La scintigraphie au gallium 67