Telechargé par مصطفى قاسمي

LA TOUX

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LA TOUX
GASMI.M
Introduction et Définition
• La toux est un symptôme clinique déclenché par toute agression sur les
voies aériennes supérieures, moyennes ou inférieures.
• Elle a toujours une valeur pathologique et constitue le symptôme le
plus fréquent des maladies respiratoires.
• Chez l’enfant, elle est le plus souvent en rapport avec une infection
banale, c'est un des signes les plus fréquents qui conduit les parents à
consulter.
• La toux est un signe d’appel isolé ou associé d’une maladie
généralement O.R.L., broncho-pulmonaire, gastrique plus rarement
sous-phrénique ou péricardique.
• La toux est un symptôme imposant une démarche étiologique.
• Après enquête étiologique, la toux peut être un symptôme isolé, une
complication, ou une maladie en soi.
• La définition de la toux chronique n’est pas consensuelle, on retient
généralement le caractère chronique si elle persiste au-delà de 8
semaines sans tendance à l’amélioration.
• Elle altère la qualité de vie de la personne malade et de son entourage.
Epidémiologie
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La toux est un symptôme extrêmement fréquent (elle représente une des quatre
premières raisons de consultation chez le médecin généraliste) notamment chez
l'enfant.
la première cause de consultation en Pneumologie.
la toux aiguë est dans 75 % des cas attribuée à une infection des voies
respiratoires.
La toux chronique est plus fréquente dans le sexe féminin (2/3 des patients) et
sa prévalence semble en augmentation depuis les années 1990 (( L’amélioration
du dépistage des complications du tabagisme dont la broncho-pneumopathie
chronique obstructive (BPCO) ainsi que la pollution aérienne pourraient expliquer
cette augmentation.))
En pédiatrie, la toux concerne près de 35 % des enfants d’âge préscolaire, mais
de façon aiguë dans la majorité des cas.
50 % des patients consultant pour une toux chronique ont des symptômes
associés de dépression.
La toux chronique peut aussi avoir des conséquences néfastes en termes
d’harmonie au sein du couple ou d’image sociale.
la toux étant considérée comme un vecteur possible d’agent transmissible.
La toux chronique a aussi des conséquences économiques en termes
d’absentéisme professionnel.
Physiopathologie
 La toux est une expiration brusque et bruyante, réflexe ou volontaire,
permettant l’expulsion brutale de l'air contenu dans les poumons en
réponse à une irritation des voies aériennes ou des centres nerveux de la
toux.
Elle est la première ligne de défense de l’organisme à l’égard des
particules inhalées.
 La toux est un réflexe, avec les différents éléments constitutifs d’un arc
réflexe classique :
Récepteurs, Voies Afférentes, Centre nerveux de la toux, Voies Efférentes,
Réponse Motrice.
Le réflexe résulte de la stimulation de mécano- ou chimio-récepteurs situés
au niveau de l’oreille moyenne, du pharyngo- larynx, de la trachée et
des bronches, notamment au niveau des zones de bifurcation, de la
plèvre, du médiastin, et notamment de l’œsophage.
Dans l’arbre trachéo-bronchique, le nombre de ces récepteurs diminue
progressivement de la trachée vers les voies aériennes distales
Deux types de mécanismes sont donc évoqués dans le
déclenchement de « l’arc réflexe » de la toux :
• Une stimulation directe des récepteurs : les récepteurs
peuvent être sensibles à
- des stimuli physiques tels que les changements de
température
- des stimuli chimiques via des irritants ou des
médiateurs de l’inflammation produits par exemple lors
d’infections virales des voies aériennes ou par l’inhalation
de fumées comme celle du tabac. Certains médicaments
tels que les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de
l’angiotensine peuvent amplifier le réflexe de la toux.
• Une augmentation de la sensibilité des récepteurs des
voies aériennes à l’origine d’un état « d’hypersensibilité »
comme dans l’asthme
Les femmes ont un réflexe de toux plus sensible que les
hommes.
 La toux est sous le contrôle d’un « centre nerveux de
la toux », situé à la jonction du cerveau et de la moelle
épinière (dans le « bulbe »)
Ce centre est relié à des récepteurs présents dans toutes
les zones sensibles des voies aériennes.
• Si ces récepteurs sont stimulés :
un message est transmis par les « nerfs Afférents » * ,au centre de la
toux et celui-ci réagit en envoyant par l'intermédiaire d’autres « nerfs
Efférents »**, un message aux muscles impliqués dans les
mouvements respiratoires et notamment aux muscles de glotte et de
la cage thoracique.
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
* nerfs Afférents:
(trijumeau (V) pour les récepteurs du nez et des sinus , glosso-pharyngien (IX) pour les
récepteurs du pharynx, nerf vague (X) pour les récepteurs de la trachée, les bronches, la
plèvre, l’estomac, l’oreille)
**nerfs Efférents : (nerf Vague (X) vers larynx, trachée et bronches nerfs Phrénique
et rachidiens vers diaphragme et autres muscles )
D’un point de vue mécanique, la toux se décompose en 3
phases :
– une phase inspiratoire correspondant à un volume d’air très
variable pouvant aller de la moitié du volume courant jusqu’à la
moitié de la capacité vitale au cours de laquelle les muscles
expiratoires se distendent ;
– une phase de compression à glotte fermée d’une durée
inférieure à 1 seconde au cours de laquelle les débits aériens
s’interrompent. Une contraction isométrique des muscles
respiratoires survient au cours de cette phase et la pression
intra-thoracique et intra-abdominale augmente
– une phase expiratoire débutant à l’ouverture de la glotte et
conduisant à l’expulsion d’un flux turbulent d’air à débit élevé.
Complications
 La toux peut entraîner :
• Des plaintes non spécifiques :
fatigue, nausées, anorexie, céphalées,la toux peut être
émétisante et retentir sur l’état général du patient.
elle peut être syncopale et se compliquer des conséquences
d’une chute. Une incontinence urinaire est retrouvée chez 50 %
des femmes ayant une toux chronique.
• Des complications plus sévères : fracture de côte, douleur
musculaire aiguë “déchirure musculaire“, pneumothorax,
pneumomédiastin, emphysème sous-cutané, révélation ou
majoration de hernie ou de prolapsus
Autres conséquences plus rares (hémorragies sous-conjonctivales,
bradycardie …)
Le retentissement peut être évalué en termes de conséquences
physiques, psychologiques (sur entourage familial, professionnel),
sociales (Nuisance sociale).
Démarche diagnostique
 L’interrogatoire est le temps essentiel de l’examen d’un patient
tousseur. Il permet le plus souvent d’orienter la démarche
étiologique, de cibler les examens complémentaires, et ainsi
d’éviter toute errance diagnostique et thérapeutique.
En dehors des toux psychogènes, qui correspondent à un diagnostic
d’élimination, la toux peut être le symptôme d’une pathologie
infectieuse, inflammatoire, allergique ou tumorale intéressant
l’un au moins des secteurs anatomiques au niveau desquels sont
situés les récepteurs.
L’interrogatoire s’attache donc à rechercher des arguments
anamnestiques ou des circonstances pouvant orienter versl’un
de ces cadres étiologiques :
1) Antécédents et environnement
– antécédents personnels ou familiaux de tuberculose, d’asthme ou
autre maladie allergique (rhinite, conjonctivite, urticaire…), de
bronchite chronique ou de bronchectasies ;
– antécédents de pathologies infectieuses respiratoires (otites,
sinusites, bronchites et/ou pneumonies) à répétition dans l’enfance
– état vaccinal, notamment concernant le BCG (vaccin Bilié de
Calmette et Guérin) et la coqueluche ;
– exposition au tabagisme actif ou passif et addiction à d’autres
substances inhalées (cannabis…)
– calendrier professionnel, avec recherche d’exposition à des
substances inhalables irritantes ou allergisantes (boulangers,
coiffeurs, agriculteurs…)
– description de l’environnement domestique : notion de
déménagement contemporain du début de la toux, type de
chauffage, aération et empoussièrement de l’habitat, type de literie
(plumes ou synthétique), animaux de compagnie au domicile
(oiseaux, chiens, chats…)
– description des loisirs : équitation, bricolage, peinture, pouvant
conduire à l’exposition à des solvants irritants pour l’appareil
respiratoire…
– prises médicamenteuses, notamment traitements antihypertenseurs
de la famille des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de
l’angiotensine (IEC) ou bêtabloquants.
•
Doit déterminer :
2) l’horaires et les facteurs déclenchants et les caractéristiques de la toux et les
signes associés

Horaires de la toux :
La prédominance diurne ou nocturne de la toux est un facteur essentiel.
- En primo-décubitus (sieste et début de nuit) plus ou moins associée à un pyrosis,
elle est très évocatrice d’un reflux gastro-œsophagien.
- En deuxième partie de nuit, la toux est plus souvent en rapport avec de l’asthme et
constitue alors un élément clé dans l’évaluation du bon contrôle de la maladie
asthmatique.
-Une toux prédominant le matin et associée à des expectorations fait évoquer une
broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) ou des bronchectasies,
toux du fumeur (" nettoyage du matin ").
-Une toux prédominante le jour et disparaissant la nuit, s’exagérant en présence
d’un tiers et résistante à tous les traitements peut être psychogène, mais c’est un
diagnostic d’exclusion
- Toux en début de sommeil ou le matin au réveil peut évoquer une sinusite

Facteurs déclenchants :
- Les facteurs déclenchants de la toux peuvent être d’emblée évidents : après une
infection rhino-pharyngée, en contexte infectieux, après une exposition à un agent
irritant.
- La toux exacerbée en décubitus dorsal est, le plus souvent, en rapport avec une
infection rhino-sinusienne banale souvent évidente à l’examen.
-Après contact avec un pneumallergène (animal, pollen…), la survenue d’épisodes de
toux aiguë récidivant dans les mêmes circonstances à chaque exposition est très
évocatrice d’une origine allergique, surtout s’ils s’accompagnent d’une rhinite claire
ou d’une conjonctivite non purulente.
- La survenue de la toux dans certaines conditions climatiques particulières (froid,
humidité, vent) est également fortement évocatrice de manifestations
d’hyperréactivité bronchique.
- La toux déclenchée au fou rire ou à l’effort peut évoquer un asthme.
NB! : Mais dans les mêmes circonstances, dans le contexte d’une cardiopathie
(congénitale, hypertension artérielle, insuffisance coronarienne), elle peut être
évocatrice d’une décompensation cardiaque. Elle est dans ce cas rarement isolée.
-Une toux déclenchée par les changements de position et associée à une douleur
thoracique fait évoquer une atteinte pleurale (liquide, gazeuse ou tumorale).
-La toux au cours du repas évoque une inhalation.
NB! : Elle peut être liée à des troubles de la déglutition ou à des fistules œsotrachéales congénitales ou acquises
 Caractéristiques :
- L’interrogatoire doit permettre de faire la différence entre :
. Une toux « aiguë » (une toux qui dure moins de 7 jours) et une toux
« chronique » (elle se prolonge plus de 6 à 8 semaines).
. une toux « sèche » et une toux « productive » (associée à une expectoration).
Cette distinction est essentielle à la réflexion quant au diagnostic étiologique et
au choix thérapeutique.
- En cas de toux productive, la description de l’expectoration peut orienter le
diagnostic.
l’expectoration peut être muqueuse ou plus ou moins purulente, voire
hémoptoïque.
Son horaire matinal peut orienter vers une bronchite chronique.
Son volume doit aussi être quantifié.
Une expectoration abondante et purulente, associée à une toux chronique, fait
évoquer des bronchectasies et, dans certains cas, la mucoviscidose.
- Doit déterminer le type de toux qui peut orienter vers une origine spécifique :
. La toux de la laryngite est très caractéristique par son timbre (toux « aboyante »),
elle peut être très invalidante par son caractère incessant, elle est fréquemment
associée à un contexte de rhino-pharyngite peu ou pas fébrile.
. La toux sifflante fait penser à un bronchospasme.
. La toux bitonale présente un double timbre aigu et grave lié à la paralysie d’une
corde vocale par compression d’un nerf récurrent.
. La toux quinteuse ou spasmodique : survient par accès ou quintes constituées par
une série de secousses expiratoires entrecoupées d’une inspiration profonde.
NB! Devant une toux quinteuse et prolongée, la coqueluche doit toujours être
évoquée chez l’adulte et l’enfant non vacciné ou vacciné depuis plus de 10 ans et
chez le nourrisson même correctement vacciné.
 Signes associés :
Face au symptôme toux, le clinicien doit rechercher la présence de signes
accompagnateurs pouvant orienter la démarche étiologique:
- Rhinorrhée et maux de gorge (infection des voies respiratoires supérieures)
- Fièvre, frissons et douleur thoracique pleurétique (pneumonie).
- Sueurs nocturnes et perte de poids,asthénie (tumeur, tuberculose)
- Pyrosis (reflux gastro-œsophagien)
- Difficulté à déglutir ou épisodes d'étouffement en mangeant ou en buvant (fausses
routes)
- Douleurs abdominales (certaines pneumonies bactériennes)
- Des douleurs musculaires (association possible avec une maladie virale ou une
pneumonie atypique mais habituellement pas avec les pneumonies bactériennes)
- Dysphonie, Aphonie ou Stridor peut orienter vers une cause ORL.
NB! Une dysphonie peut aussi être la manifestation d’un syndrome de compression
médiastinale d’un nerf récurrent dans le cadre d’un cancer broncho-pulmonaire.
- Chez les enfants présentant un stridor, une hypersialorrhée, une fièvre et une
anxiété importante, une épiglottite doit être suspectée
- Chez le nourrisson la respiration sifflante et l'encombrement bronchique sont
évocateurs de bronchiolite.
- écoulement nasal, congestion nasale; douleur de chaque côté du nez; douleur au
niveau du front, de la mâchoire supérieure, des dents ou entre les yeux;
céphalées et maux de gorge ( sinusite)
Quel que soit l’âge, l’association toux et fièvre hors contexte de rhinite doit faire évoquer
une pneumopathie infectieuse et nécessite la réalisation d’une radiographie de thorax.
Examen clinique
•
•
Les signes vitaux doivent être recherchés ( FR, Pouls,TA ,T°, SpO2).
L'examen général doit rechercher les signes de détresse respiratoire (p. ex., battement des
ailes du nez, tirage intercostal, cyanose, geignements, stridor, angoisse importante).
• L'examen du nez et de la gorge doit se concentrer sur l'aspect de la muqueuse nasale (p.
ex., couleur, congestion) et rechercher la présence d'un écoulement (externe ou dans le
pharynx postérieur). Les oreilles doivent être examinées pour vérifier la présence de corps
étrangers, masses ou de signes d'infection.
• Les aires ganglionnaires cervicales et sus-claviculaires doivent être palpées à la recherche
d'adénopathies.
• Un examen pulmonaire complet est effectué et concentre sur la présence de crépitants
et/ou de sibilants , d’un wheezing , d'une diminution du murmure vésiculaire et des signes
de condensation
NB!: Chez l’adulte : l’existence d’un wheezing oriente vers une pathologie néoplasique. Des
sibilances s’entendent dans l’asthme. Des râles crépitants dans le cadre d’une toux
chronique font rechercher une fibrose pulmonaire ou des bronchectasies .
• L'examen abdominal recherche la présence d'une douleur abdominale, en particulier des
quadrants supérieurs (témoignant d'une possible pneumonie du lobe inférieur droit ou
gauche).
• L'examen des extrémités doit rechercher un hippocratisme digital ou une cyanose unguéale
(mucoviscidose).
NB!: Un hippocratisme digital observé dans le cadre d’une toux chronique ou persistante fait
évoquer un cancer broncho-pulmonaire, une fibrose pulmonaire ou des bronchectasies
pouvant s’inscrire dans le cadre d’une mucoviscidose.
• L’orientation clinique :
Les signes cliniques orientent souvent vers une cause spécifique la
distinction entre une toux aiguë et une toux chronique est
particulièrement utile, mais il est important de remarquer que de
nombreux troubles cause de toux chronique commencent de
manière aiguë et que les patients peuvent consulter avant que 4
semaines soient passées.
• Critères justifiant une prise en charge urgente
La prise en charge thérapeutique doit se faire en urgence
devant la présence de signes de gravité associés.
- Une détresse respiratoire aiguë sur une toux de survenue
brutale et incoercible associée à un syndrome de
pénétration* doit faire orienter le patient vers un centre
spécialisé en urgence permettant la réalisation d’une
endoscopie bronchique. Chez l’enfant, l’inhalation d’un corps
étranger est le premier diagnostic à évoquer. Un syndrome de
compression médiastinale peut aussi donner ce tableau.
- Une toux associée à une hémoptysie même modérée expose
au risque de récidive massive et d’inondation alvéolaire. Sa
prise en charge est une urgence thérapeutique et doit être
assurée dans un centre disposant d’un plateau d’endoscopie
bronchique et d’embolisation artérielle.
‫ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬
* Le syndrome de pénétration correspond à l'inhalation accidentelle de corps étranger Il
représente une urgence respiratoire pouvant mettre en jeu le pronostic vital
Examens complémentaires
 Une oxymétrie pulsée et une rx thorax doivent être effectuées chez les
patients qui présentent des signes d'alarme:
- Dyspnée
- Adénopathie(s) cervicale(s) suspecte(s)
- Altération de l’état général
- suspicion d'inhalation d'un corps étranger **
- Cyanose
- Apparition ou modification de la toux chez un fumeur
- Fièvre persistante
-Anomalies majeures de l’examen clinique cardiopulmonaire
- Facteurs de risque de tuberculose ou d'infection par le VIH
Chez de nombreux patients en l'absence de signes d'alarme, le diagnostic
peut se baser sur les antécédents et les signes de l'examen clinique et il
faut débuter un traitement sans pratiquer d'examen complémentaire.
** La radiographie pulmonaire est indispensable sachant aussi que
certains corps étrangers ne sont pas radio-opaques. L'endoscopie
bronchique doit être réalisée dans les délais les plus brefs dans une
structure spécialisée.
 La toux aiguë survient, dans la majorité des cas, dans un contexte
clinique évocateur : infection ORL (rhinite virale, rhinopharyngite de
l’enfant, rhinosinusite), laryngite, bronchiolite, bronchite ou
pneumopathie. Elle ne nécessite donc pas d’investigations
complémentaires.
 Une rx thorax* doit être pratiquée chez les patients souffrant de toux
chronique, si le traitement d'essai se révèle inefficace.
en l'absence de signes à la rx, de nombreux médecins pratiquent
séquentiellement un bilan d'asthme (épreuves fonctionnelles
respiratoires avec épreuve à la méthacholine si la spirométrie standard
est normale), de troubles sinusiens (TDM des sinus) ou de reflux
gastro-œsophagien (pH-métrie œsophagienne).
 La mise en culture des expectorations est utile en cas de possible
infection indolente, telle qu'une coqueluche, une tuberculose ou une
infection par des mycobactéries non tuberculeuses.
 Une TDM du thorax et éventuellement une bronchoscopie doivent être
pratiquées en cas de suspicion de cancer du poumon ou d'une autre
tumeur bronchique
* Une rx thorax est nécessaire dans tous les cas où le sujet se
présente pour la première fois avec une toux chronique.

Étiologies
Il faut séparer les toux en 2 catégories : les toux survenant dans un contexte aigu,
fébrile ou non et les toux chroniques.
1. Les toux aiguës :
A) Causes de toux aiguë chez l'enfant :
. Bronchiolite : Rhinorrhée, tachypnée, wheezing, crépitants, geignement, battement des
ailes du nez, parfois toux émétisante , Chez le nourrisson jusqu'à 24 mois; le plus
souvent chez les 3–6 mois
. Laryngite striduleuse
. Trachéite bactérienne (rare)
. Toxiques pulmonaires environnementaux :Exposition à la fumée de tabac, à des parfums
ou à des polluants environnementaux
. Épiglottite (rare)
. Corps étranger: Apparition brutale de la toux et/ou étouffement , pas de fièvre
initialement , pas d'infection des voies respiratoires supérieures
. Pneumonie (virale, bactérienne)
. Sinusite
. Infection des voies respiratoires supérieures : Rhinorrhée, muqueuse nasale rouge
œdémaciée, possible fièvre et maux de gorge, chapelet d'adénopathies cervicales (de
nombreux petits ganglions non douloureux)
B) Causes de toux aiguë chez l‘adulte :
- Infection des voies respiratoires supérieures (dont la bronchite aiguë)
- Une exacerbation d'une BPCO
- Corps étranger (rare)
- Insuffisance cardiaque (rare)
- Pneumonie (virale, bactérienne, par inhalation, rarement fongique)
- Embolie pulmonaire (rare)
- Pathologie pleurale (en cas de pneumothorax)
2. Toux chronique :
D’après plusieurs études concordantes, la toux chronique relève de 4 causes principales: la
rhinorrhée postérieure ; l’asthme; le reflux gastro-oesophagien et les
bronchopneumopathies chroniques obstructives. L’ensemble de ces étiologies représente
80 à 90 % des causes de toux chronique.
- La rhinorrhée postérieure : avec jetage postérieur (post nasal drip syndrome)
toux chronique, antécédents de sinusite, sensation de rhinorrhée postérieure, raclement de
gorge, écoulement nasal, obstruction nasale, troubles de l’odorat,
- l’asthme
. toux spasmodique, nocturne, au froid, à l’exercice, en cas de brouillard
. Aux EFR : trouble ventilatoire obstructif (TVO) réversible sous bronchodilatateurs.
. En absence de TVO, hyperréactivité bronchique à rechercher (test à la métacholine)
. Son absence élimine le diagnostic d’asthme.
. Sa présence renforce la suspicion d’une toux comme seule manifestation d’un asthme mais
ne l’affirme pas
- BPCO : Aux EFR : TVO non réversible
- Le reflux gastro-oesophagien : Symptômes évocateurs de reflux gastro-oesophagien,
notamment le pyrosis survenue après les repas, ou en position penchée en avant, ou en
décubitus.
- Autres causes : Parmi les plus fréquentes, il faut mentionner :
- la toux traînante post-infectieuse : La toux chronique succédant à une infection aiguë
saisonnière est une situation relativement fréquente.
- les toux médicamenteuses :
. inhibiteurs de l’enzyme de conversion : ils induisent une toux chez 5 à 20% des patients
traités, indépendamment de la dose utilisée. Tous les IEC sont en cause. La toux survient 1
semaine à 6 mois après le début du traitement.
. inhibiteurs de l’angiotensine II (sartans) : l’olmésartan est le plus souvent incriminé (10 fois
moins que les IEC cependant)
. beta bloquants (y compris les collyres) : préférentiellement chez les atopiques.
. traitements inhalés.
- Les autres causes principales de toux chronique sont résumées dans les
tableaux I à III.
- Toute toux chronique chez un fumeur doit faire suspecter un cancer bronchopulmonaire ou de la sphère ORL et doit conduire à la réalisation d’examens
cliniques et paracliniques ciblés.
- Mais il faut savoir que tousser pendant trois semaines après une infection
respiratoire est normal même si celle-ci est complètement guérie.
Traitement
 Principes : - Il faut d’abord traiter la cause
- Une toux productive doit être réspectée
• Il existe peu d'éléments de preuves en faveur de l'utilisation des
suppresseurs de la toux ou des agents mucolytiques. La toux est un
important mécanisme d'élimination des sécrétions des bronches ce
qui peut faciliter la guérison des infections respiratoires.
Le traitement de la toux consiste dans la prise en charge du trouble
sous-jacent(Par exemple, des antibiotiques doivent être administrés
en cas de pneumonie bactérienne) .
Il est essentiel de respecter une toux productive, en particulier chez le
petit enfant, car elle permet l’évacuation des sécrétions quand le
système mucociliaire est altéré ou débordé.
Les antitussifs peuvent aider certains patients qui ont une toux
chronique avec un réflexe ou une composante psychogène à leur
toux ou qui développent des lésions de la muqueuse bronchique.
Principaux médicaments de la toux
1- Antitussifs :
On distingue les antitussifs centraux qui agissent par une dépression des centres
médullaires et les antitussifs périphériques qui agissent en élevant le seuil de
sensibilité des récepteurs
a) Antitussifs centraux :
on distingue les opiacés et les non-opiacées
a-1. Les opiacés :
•
La codéine, qui est considérée comme la molécule de référence, est en fait une prodrogue
rapidement métabolisée dans sa forme active qui est la morphine
la codéine a des effets antitussifs puissantes, antalgiques et sédatifs, mais le risque de
dépendance est important et les effets indésirables (nausées, vomissement, constipation ,
vertiges et accoutumance, sédation, palpitations, prurit, quelquefois transpiration
exagérée et agitation) sont fréquents.
L'utilisation de la codéine et de ses dérivés (codéthyline, pholcodine) ne doit être envisagée
chez la femme enceinte qu'en cas de nécessité , la codéine est contre-indiqué pendant
l'allaitement, jamais avant 30 mois
la dose optimale pour un effet antitussif et des effets secondaires minimaux est de 10 à 20 mg
par voie orale toutes les 4 à 6 heures chez l’adulte, sans dépasser 120 mg/j et de 0,25 à
0,5 mg/kg po qid chez l'enfant.
La codéine est présente dans de nombreuses associations médicamenteuses : plus de 70
médicaments commercialisés en contiennent. On retiendra :
- Néocodion® : comprimés, sirop,. Camsosulphonate de codéine (25 mg) + sulfogaïacol :
. Adulte : 1 cuillère à soupe de sirop, 1 à 4 fois par jour. En cas d'insuffisance
hépatique et chez la personne âgée, la posologie initiale est habituellement réduite de moitié.
. Nourrisson de plus de 3 mois : 1 cuillère à café, 2 ou 3 fois par jour.
D'autres opiacés (hydrocodone, hydromorphone, méthadone, morphine) ont des propriétés
antitussives mais sont à éviter du fait du risque élevé de dépendance et d'abus.
a-2. les non-opiacées : Le dextrométhorphane(DXM), un analogue de l'opiacé lévorphanol,
est efficace sous forme de comprimés ou de sirop à la dose de 15 à 30 mg po de 1 fois/jour
à qid chez l'adulte ou à la dose de 0,25 mg/kg po qid chez l'enfant.
Il ne faut normalement pas dépasser 120 mg par jour sinon l'effet psychotrope du DXM peut
commencer à se faire sentir et ainsi entraîner des troubles du comportement semblables à
une sorte d'ivresse
Il est aussi détourné de son usage médical pour ses effets psychotropes , à forte dose .
Ce médicament est commercialisé sous le nom de (ATUSSINE ® ou BRONCHOCALM ®) :
- Atussine® : Sirop enfants 2% : Une cuillère à café (5 ml) contient 5 mg de dextromethorphane
bromhydrate ,5 mg de mépyramine maléate, 20 mg de guaifenesine et 4 g de saccharose.
Sirop adultes 5 % : Une cuillère à soupe (15 ml) contient 30mg de
dextromethorphane bromhydrate ,30 mg de mépyramine maléate et 12 g de saccharose.
Des études ont montré que la prise de 5 mg de morphine matin et soir permettait de
contrôler la toux chez un tiers des patients pour lesquels la toux était considérée
comme incoercible. La dose de 10 mg porte le contrôle à deux tiers des patients. La
tolérance de la morphine est bonne à ces doses, en dehors de phénomènes de
constipation facilement résolus par des laxatifs.
b) Les antitussifs périphériques :
Ils agissent sur les récepteurs à l’irritation, soit par effet anesthésique*, soit par blocage.
les anesthésique locaux qui réduisent la sensation des nerfs de la gorge .
* les anesthésiques, suppriment la toux réflexe lors d’un examen, mais leur durée d’action est
courte, il y a un risque d’aspiration des liquides ou des aliments durant l’anesthésie.
2- Les expectorants :
la toux se manifeste essentiellement par des phénomènes inflammatoires .
il peut y avoir lésion de l'épithélium bronchique. Les cellules qui secrètent du mucus produisent
un mucus épais qui ne peut être éliminé.
L'objectif de l’expectorant est donc de normaliser la sécrétion et le transport du mucus.
divers produits expectorants sont généralement présentés en association, ils agissent par
médiation vagale :
-- Guafenesine : (200 à 400 mg po q 4 h en sirop ou en comprimés) est le plus souvent utilisée
car elle a peu d'effets secondaires importants
Parmi ses effets secondaires, il faut compter sur une baisse de la pression sanguine, une
tachycardie et éventuellement une hémolyse.
La guaifénésine est utilisée pour contrôler la toux, c'est également un relaxant musculaire
central , Il fonctionne aussi comme sédatif , Hypnotique , comme analgésique .
-- Terpine : La terpine (hydrate de terpine) est un expectorant, utilisée pour favoriser
l'évacuation du mucus lors des bronchites et autres infections du système respiratoire.
Elle est extraite de divers minerais, par exemple l'essence de térébenthine, de l'origan, du
thym ou de l'eucalyptus.
L’hydrate de terpine agit directement sur les cellules sécrétoires des bronches dans les voies
respiratoires inférieures pour faciliter l'élimination des sécrétions bronchiques.
Il exerce également un faible effet antiseptique sur le parenchyme pulmonaire.
Guafenesine et Terpine se retrouvent dans l’ ENCOFLUIDE ®.
Parmi les expectorants les plus récents : la bromhéxine et son métabolite l’ambroxol
-- Bromhéxine : La bromhexine, comme son métabolite actif l'ambroxol, agit de
manière sécrétolytique, cela signifie qu'elle stimule les cellules épithéliales
séreuses (cellules de Clara) à sécréter un mucus très liquide. Elle agit également de
manière sécrétomotrice, augmentant donc la fréquence de l'activité des structures
ciliaires.
la bromhéxine est commercialisé sous le nom BROMHEXINE® 10MG/5ML (OU 0,2%)
SOL. BUV. FL./60ML
-Adulte : 1 cuillerée à café 3 fois par jour
- Enfant : . de 20 à 30 kg (environ de 6 à 10 ans) : 1 cuillerée à café par jour en deux prises.
. de 30 à 50 kg (environ de 10 à 15 ans) : 2 cuillerées à café par jour en deux prises.
La durée du traitement ne devra pas dépasser 8 à 10 jours sans avis médical
l’eau administrée en nébuliseur, a un effet expectorant sur des voies aériennes
déshydratées
3- Les mucomodificateurs :
On distingue L'acétylcystéine (ACC) et la carbocistéine
-L'acétylcystéine (ACC) : Le métabolite actif de l'ACC est l'acide aminé cystéine. La
décomposition de ponts disulfures dans les parties protéiques du mucus permet de
réduire la viscosité du mucus. Par ailleurs, l'ACC présente des propriétés antioxydantes et favorise une augmentation de la synthèse du glutathion.
L'administration concomitante d'ACC et d'antibiotique peut désactiver l'effet des
antibiotiques; il faut donc attendre au moins deux heures entre la prise d'ACC et
celle d'antibiotiques.
Ce médicament est commercialisé sous le nom de FLUIMUCIL ®
- la carbocistéine : Les effets de la carbocistéine sont moins bien connus.
Contrairement à l'acétylcystéine, elle n'agit pas directement sur les molécules
muqueuses, mais favorise la fluidification des sécrétions. La carbocistéine, quant à
elle, se retrouve notamment dans le Rhinathiol®
4-Autres moyens:
-Neuromodulateurs
Des médicaments neuromodulateurs tels que la gabapentine et l’amitriptyline ont également été
évaluées dans la toux récemment. Ces médicaments sont largement utilisés pour la douleur
neuropathique. Les études sur la gabapentine ont donné les plus fortes preuves pour son
utilisation dans la toux. Elle a été évaluée dans une étude randomisée contrôlée avec des patients
souffrant de toux chronique inexpliquée, et a été associée à une réduction significative des
symptômes de la toux et de sa fréquence, ainsi qu’à une amélioration de la qualité de vie.
- La kinésithérapie par le drainage bronchique c’est pour faire remonter les sécrétions bloquées dans
l’appareil respiratoire afin de les évacuer ensuite par la toux (assistée ou non).
Le drainage peut s’effectuer manuellement ou grâce à un appareil de ventilation appelé
Percussionnaire® qui mobilise mécaniquement les sécrétions.
-L’antibiothérapie a un effet indirect sur la toux en agissant sur la surinfection bactérienne qui peut
l’entretenir
-Corticoïdes inhalées La corticothérapie n’a pas une action antitussive stricto sensu, mais par son
action anti-inflammatoire, elle a un effet antisécrétoire et d’inhibition de la libération des
médiateurs qui stimulent les récepteurs tussigènes
-Les atropiniques peuvent avoir une action antitussive lorsqu’il y a un phénomène vagal prédominant.
- Les antitussifs antihistaminiques sont plutôt recommandés en cas de toux sèche survenant la nuit,
en raison de leur effet sédatif
•
Indications
Quand une cause spécifique de la toux a été identifiée, le traitement de celle-ci se confond
avec le traitement de la cause.
- Le traitement symptomatique de la toux ne doit être envisagé qu’après enquête
diagnostique.
- Le traitement antitussif est un traitement symptomatique et doit toujours être de courte
durée.
- L’arrêt du tabac doit être systématique avant toute prescription.
- Il est important de lutter contre la sécheresse de l'air ambiant (humidificateur...) pour éviter
le dessèchement des sécrétions
- L’association d’un antitussif avec un expectorant et/ou mucolytique est illogique.
- Les opiacés seront contre-indiqués en cas d’insuffisance respiratoire chronique ou de toux
liée à l’asthme.
 Toux sèche :
Les antitussifs ne sont indiqués que dans les toux invalidantes, asthéniantes ou perturbant le
sommeil de l’enfant (broncho-pneumopathie virale, coqueluche).
Leur prescription suppose d’en avoir pesé le rapport bénéfice-risque, compte tenu d’effets
secondaires non négligeables
--- La toux sèche doit être calmée :
. Au cours des hémoptysies, car elle est un facteur d’entretien et d’aggravation du saignement.
On prescrira généralement des opiacés.
. Au cours du cancer bronchique, avant la thérapeutique à visée étiologique ou si celle-ci n’est
pas possible, à titre symptomatique palliatif,on prescrira dans cette éventualité des opiacés.
. Une toux spasmodique réfractaire persiste souvent longtemps après l’épisode aigu infectieux
et nécessite un traitement de longue durée par des antitussifs centraux.
. En cas de toux spasmodique sur un terrain atopique .

Toux grasses :
- Il est essentiel de respecter une toux productive
- Les différentes classes thérapeutiques vont agir sur les sécrétions bronchiques en modifiant
leur qualité rhéologique, en diminuant leur quantité ou en augmentant l'expectoration
- Les antitussifs, en particulier les opiacés, sont contre-indiqués, car ils entraîneraient une
accumulation des sécrétions dans les bronches.
- Les toux productives justifient, notamment chez l’enfant et la personne âgée, la prescription
d’une kinésithérapie respiratoire de drainage bronchique
- Si l’expectoration est très visqueuse, difficile à drainer, on pourra prescrire des mucolytiques
par voie orale et en aérosol
 Cas particulier:
 traitement de la toux chez l’enfant :
- Avant tout, des mesures simples et non médicamenteuses doivent être entreprises
en cas de toux : faire des lavages de nez au sérum physiologique si le nez est pris,
proposer des boissons régulièrement, aérer la chambre et ne pas fumer au domicile.
- Chez l’enfant, beaucoup d’antitussifs sont contre-indiqués :
. Les opiacés ne doivent pas être utilisés chez l’enfant de moins de 30 mois ( risque de
dépression respiratoire) et avec réserve chez l’enfant de moins de 5 ans
. De nombreux sirops contiennent des dérivés terpéniques (comme la terpine), Ces
produits ont été associés à des complications neurologiques (telles des convulsions par
diminution du seuil épileptogène, somnolence et agitation) en particulier chez l’enfant, en
raison de l’immaturité du système nerveux central.
. Les mucolytiques sont contre-indiqués chez les moins de 2 ans.
.Les antitussifs antihistaminiques et ACC ne doivent pas être utilisés chez l’enfant < 2 ans
 traitement de la toux chez la femme enceinte :
- La codéine (Néocodion®) et le dextrométhorphane (Atussine® ...), sont les
antitussifs les mieux connus chez la femme enceinte. Ils peuvent être
utilisés quel que soit le terme de la grossesse dans le respect des
posologies, en effet :
* une insuffisance respiratoire peut survenir chez le nouveau-né d'une mère
traitée par des doses élevées, même si le traitement est ponctuel mais
précède de peu l'accouchement .
* un syndrome de sevrage, à l'inverse, peut concerner des nouveau-nés si leur
mère reçoit un traitement régulier, même à faible dose :
. Il se manifeste notamment par une irritabilité, des trémulations, un cri
aigu et une hypertonie, survenant à distance de la naissance.
. Son délai d’apparition dépend de la demi-vie d’élimination du médicament.
Plus celle-ci est longue, plus le délai est important.
- On évitera les antihistaminiques car ils peuvent entrainer des effets sédatifs
et/ou atropiniques chez le nouveau-né.
 traitement de la toux pendant l’allaitement :
- Le passage de la codéine dans le lait maternel est faible aux doses usuelles,
mais des effets toxiques pour le nourrisson ont été observés dans de très
rares cas. En conséquence, ce médicament est contre-indiqué pendant
l'allaitement.
- les antihistaminiques sont déconseillés en cas d'allaitement
POINTS FORTS À RETENIR
 La toux est un mécanisme physiologique d’épuration des voies aériennes.
 La toux chronique est définie par une toux évoluant depuis plus de 8 semaines
chez l’adulte et 4 semaines chez l’enfant, sans tendance à l’amélioration.
 La toux aiguë est le plus souvent secondaire à une infection ORL et ne nécessite
aucun examen complémentaire.
 Une toux associée à une détresse respiratoire ou à une hémoptysie est une
urgence thérapeutique.
 Les causes les plus fréquentes de la toux chronique sont les atteintes ORL,
l’asthme et le reflux gastro-œsophagien.
 Chez les enfants âgés de 6 mois à 4 ans , la présence d’un corps étranger dans
les voies aériennes doit être envisagée .
 La toux psychogène est un diagnostic d’élimination.
 La toux chronique conduit à la réalisation d’examens complémentaires
comprenant au minimum une radiographie de thorax.
 Pratiquer une rx thorax en présence de signes d'alarme.
 Le meilleur traitement de la toux est celui de son étiologie.
 L’utilisation de médicaments antitussifs est limitée aux toux irritatives aiguës,
non productives
 Le traitement antitussif est un traitement symptomatique et doit toujours être
de courte durée.
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