LA TOUX GASMI.M Introduction et Définition • La toux est un symptôme clinique déclenché par toute agression sur les voies aériennes supérieures, moyennes ou inférieures. • Elle a toujours une valeur pathologique et constitue le symptôme le plus fréquent des maladies respiratoires. • Chez l’enfant, elle est le plus souvent en rapport avec une infection banale, c'est un des signes les plus fréquents qui conduit les parents à consulter. • La toux est un signe d’appel isolé ou associé d’une maladie généralement O.R.L., broncho-pulmonaire, gastrique plus rarement sous-phrénique ou péricardique. • La toux est un symptôme imposant une démarche étiologique. • Après enquête étiologique, la toux peut être un symptôme isolé, une complication, ou une maladie en soi. • La définition de la toux chronique n’est pas consensuelle, on retient généralement le caractère chronique si elle persiste au-delà de 8 semaines sans tendance à l’amélioration. • Elle altère la qualité de vie de la personne malade et de son entourage. Epidémiologie • • • • • • • • • La toux est un symptôme extrêmement fréquent (elle représente une des quatre premières raisons de consultation chez le médecin généraliste) notamment chez l'enfant. la première cause de consultation en Pneumologie. la toux aiguë est dans 75 % des cas attribuée à une infection des voies respiratoires. La toux chronique est plus fréquente dans le sexe féminin (2/3 des patients) et sa prévalence semble en augmentation depuis les années 1990 (( L’amélioration du dépistage des complications du tabagisme dont la broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) ainsi que la pollution aérienne pourraient expliquer cette augmentation.)) En pédiatrie, la toux concerne près de 35 % des enfants d’âge préscolaire, mais de façon aiguë dans la majorité des cas. 50 % des patients consultant pour une toux chronique ont des symptômes associés de dépression. La toux chronique peut aussi avoir des conséquences néfastes en termes d’harmonie au sein du couple ou d’image sociale. la toux étant considérée comme un vecteur possible d’agent transmissible. La toux chronique a aussi des conséquences économiques en termes d’absentéisme professionnel. Physiopathologie La toux est une expiration brusque et bruyante, réflexe ou volontaire, permettant l’expulsion brutale de l'air contenu dans les poumons en réponse à une irritation des voies aériennes ou des centres nerveux de la toux. Elle est la première ligne de défense de l’organisme à l’égard des particules inhalées. La toux est un réflexe, avec les différents éléments constitutifs d’un arc réflexe classique : Récepteurs, Voies Afférentes, Centre nerveux de la toux, Voies Efférentes, Réponse Motrice. Le réflexe résulte de la stimulation de mécano- ou chimio-récepteurs situés au niveau de l’oreille moyenne, du pharyngo- larynx, de la trachée et des bronches, notamment au niveau des zones de bifurcation, de la plèvre, du médiastin, et notamment de l’œsophage. Dans l’arbre trachéo-bronchique, le nombre de ces récepteurs diminue progressivement de la trachée vers les voies aériennes distales Deux types de mécanismes sont donc évoqués dans le déclenchement de « l’arc réflexe » de la toux : • Une stimulation directe des récepteurs : les récepteurs peuvent être sensibles à - des stimuli physiques tels que les changements de température - des stimuli chimiques via des irritants ou des médiateurs de l’inflammation produits par exemple lors d’infections virales des voies aériennes ou par l’inhalation de fumées comme celle du tabac. Certains médicaments tels que les inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine peuvent amplifier le réflexe de la toux. • Une augmentation de la sensibilité des récepteurs des voies aériennes à l’origine d’un état « d’hypersensibilité » comme dans l’asthme Les femmes ont un réflexe de toux plus sensible que les hommes. La toux est sous le contrôle d’un « centre nerveux de la toux », situé à la jonction du cerveau et de la moelle épinière (dans le « bulbe ») Ce centre est relié à des récepteurs présents dans toutes les zones sensibles des voies aériennes. • Si ces récepteurs sont stimulés : un message est transmis par les « nerfs Afférents » * ,au centre de la toux et celui-ci réagit en envoyant par l'intermédiaire d’autres « nerfs Efférents »**, un message aux muscles impliqués dans les mouvements respiratoires et notamment aux muscles de glotte et de la cage thoracique. ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ * nerfs Afférents: (trijumeau (V) pour les récepteurs du nez et des sinus , glosso-pharyngien (IX) pour les récepteurs du pharynx, nerf vague (X) pour les récepteurs de la trachée, les bronches, la plèvre, l’estomac, l’oreille) **nerfs Efférents : (nerf Vague (X) vers larynx, trachée et bronches nerfs Phrénique et rachidiens vers diaphragme et autres muscles ) D’un point de vue mécanique, la toux se décompose en 3 phases : – une phase inspiratoire correspondant à un volume d’air très variable pouvant aller de la moitié du volume courant jusqu’à la moitié de la capacité vitale au cours de laquelle les muscles expiratoires se distendent ; – une phase de compression à glotte fermée d’une durée inférieure à 1 seconde au cours de laquelle les débits aériens s’interrompent. Une contraction isométrique des muscles respiratoires survient au cours de cette phase et la pression intra-thoracique et intra-abdominale augmente – une phase expiratoire débutant à l’ouverture de la glotte et conduisant à l’expulsion d’un flux turbulent d’air à débit élevé. Complications La toux peut entraîner : • Des plaintes non spécifiques : fatigue, nausées, anorexie, céphalées,la toux peut être émétisante et retentir sur l’état général du patient. elle peut être syncopale et se compliquer des conséquences d’une chute. Une incontinence urinaire est retrouvée chez 50 % des femmes ayant une toux chronique. • Des complications plus sévères : fracture de côte, douleur musculaire aiguë “déchirure musculaire“, pneumothorax, pneumomédiastin, emphysème sous-cutané, révélation ou majoration de hernie ou de prolapsus Autres conséquences plus rares (hémorragies sous-conjonctivales, bradycardie …) Le retentissement peut être évalué en termes de conséquences physiques, psychologiques (sur entourage familial, professionnel), sociales (Nuisance sociale). Démarche diagnostique L’interrogatoire est le temps essentiel de l’examen d’un patient tousseur. Il permet le plus souvent d’orienter la démarche étiologique, de cibler les examens complémentaires, et ainsi d’éviter toute errance diagnostique et thérapeutique. En dehors des toux psychogènes, qui correspondent à un diagnostic d’élimination, la toux peut être le symptôme d’une pathologie infectieuse, inflammatoire, allergique ou tumorale intéressant l’un au moins des secteurs anatomiques au niveau desquels sont situés les récepteurs. L’interrogatoire s’attache donc à rechercher des arguments anamnestiques ou des circonstances pouvant orienter versl’un de ces cadres étiologiques : 1) Antécédents et environnement – antécédents personnels ou familiaux de tuberculose, d’asthme ou autre maladie allergique (rhinite, conjonctivite, urticaire…), de bronchite chronique ou de bronchectasies ; – antécédents de pathologies infectieuses respiratoires (otites, sinusites, bronchites et/ou pneumonies) à répétition dans l’enfance – état vaccinal, notamment concernant le BCG (vaccin Bilié de Calmette et Guérin) et la coqueluche ; – exposition au tabagisme actif ou passif et addiction à d’autres substances inhalées (cannabis…) – calendrier professionnel, avec recherche d’exposition à des substances inhalables irritantes ou allergisantes (boulangers, coiffeurs, agriculteurs…) – description de l’environnement domestique : notion de déménagement contemporain du début de la toux, type de chauffage, aération et empoussièrement de l’habitat, type de literie (plumes ou synthétique), animaux de compagnie au domicile (oiseaux, chiens, chats…) – description des loisirs : équitation, bricolage, peinture, pouvant conduire à l’exposition à des solvants irritants pour l’appareil respiratoire… – prises médicamenteuses, notamment traitements antihypertenseurs de la famille des inhibiteurs de l’enzyme de conversion de l’angiotensine (IEC) ou bêtabloquants. • Doit déterminer : 2) l’horaires et les facteurs déclenchants et les caractéristiques de la toux et les signes associés Horaires de la toux : La prédominance diurne ou nocturne de la toux est un facteur essentiel. - En primo-décubitus (sieste et début de nuit) plus ou moins associée à un pyrosis, elle est très évocatrice d’un reflux gastro-œsophagien. - En deuxième partie de nuit, la toux est plus souvent en rapport avec de l’asthme et constitue alors un élément clé dans l’évaluation du bon contrôle de la maladie asthmatique. -Une toux prédominant le matin et associée à des expectorations fait évoquer une broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) ou des bronchectasies, toux du fumeur (" nettoyage du matin "). -Une toux prédominante le jour et disparaissant la nuit, s’exagérant en présence d’un tiers et résistante à tous les traitements peut être psychogène, mais c’est un diagnostic d’exclusion - Toux en début de sommeil ou le matin au réveil peut évoquer une sinusite Facteurs déclenchants : - Les facteurs déclenchants de la toux peuvent être d’emblée évidents : après une infection rhino-pharyngée, en contexte infectieux, après une exposition à un agent irritant. - La toux exacerbée en décubitus dorsal est, le plus souvent, en rapport avec une infection rhino-sinusienne banale souvent évidente à l’examen. -Après contact avec un pneumallergène (animal, pollen…), la survenue d’épisodes de toux aiguë récidivant dans les mêmes circonstances à chaque exposition est très évocatrice d’une origine allergique, surtout s’ils s’accompagnent d’une rhinite claire ou d’une conjonctivite non purulente. - La survenue de la toux dans certaines conditions climatiques particulières (froid, humidité, vent) est également fortement évocatrice de manifestations d’hyperréactivité bronchique. - La toux déclenchée au fou rire ou à l’effort peut évoquer un asthme. NB! : Mais dans les mêmes circonstances, dans le contexte d’une cardiopathie (congénitale, hypertension artérielle, insuffisance coronarienne), elle peut être évocatrice d’une décompensation cardiaque. Elle est dans ce cas rarement isolée. -Une toux déclenchée par les changements de position et associée à une douleur thoracique fait évoquer une atteinte pleurale (liquide, gazeuse ou tumorale). -La toux au cours du repas évoque une inhalation. NB! : Elle peut être liée à des troubles de la déglutition ou à des fistules œsotrachéales congénitales ou acquises Caractéristiques : - L’interrogatoire doit permettre de faire la différence entre : . Une toux « aiguë » (une toux qui dure moins de 7 jours) et une toux « chronique » (elle se prolonge plus de 6 à 8 semaines). . une toux « sèche » et une toux « productive » (associée à une expectoration). Cette distinction est essentielle à la réflexion quant au diagnostic étiologique et au choix thérapeutique. - En cas de toux productive, la description de l’expectoration peut orienter le diagnostic. l’expectoration peut être muqueuse ou plus ou moins purulente, voire hémoptoïque. Son horaire matinal peut orienter vers une bronchite chronique. Son volume doit aussi être quantifié. Une expectoration abondante et purulente, associée à une toux chronique, fait évoquer des bronchectasies et, dans certains cas, la mucoviscidose. - Doit déterminer le type de toux qui peut orienter vers une origine spécifique : . La toux de la laryngite est très caractéristique par son timbre (toux « aboyante »), elle peut être très invalidante par son caractère incessant, elle est fréquemment associée à un contexte de rhino-pharyngite peu ou pas fébrile. . La toux sifflante fait penser à un bronchospasme. . La toux bitonale présente un double timbre aigu et grave lié à la paralysie d’une corde vocale par compression d’un nerf récurrent. . La toux quinteuse ou spasmodique : survient par accès ou quintes constituées par une série de secousses expiratoires entrecoupées d’une inspiration profonde. NB! Devant une toux quinteuse et prolongée, la coqueluche doit toujours être évoquée chez l’adulte et l’enfant non vacciné ou vacciné depuis plus de 10 ans et chez le nourrisson même correctement vacciné. Signes associés : Face au symptôme toux, le clinicien doit rechercher la présence de signes accompagnateurs pouvant orienter la démarche étiologique: - Rhinorrhée et maux de gorge (infection des voies respiratoires supérieures) - Fièvre, frissons et douleur thoracique pleurétique (pneumonie). - Sueurs nocturnes et perte de poids,asthénie (tumeur, tuberculose) - Pyrosis (reflux gastro-œsophagien) - Difficulté à déglutir ou épisodes d'étouffement en mangeant ou en buvant (fausses routes) - Douleurs abdominales (certaines pneumonies bactériennes) - Des douleurs musculaires (association possible avec une maladie virale ou une pneumonie atypique mais habituellement pas avec les pneumonies bactériennes) - Dysphonie, Aphonie ou Stridor peut orienter vers une cause ORL. NB! Une dysphonie peut aussi être la manifestation d’un syndrome de compression médiastinale d’un nerf récurrent dans le cadre d’un cancer broncho-pulmonaire. - Chez les enfants présentant un stridor, une hypersialorrhée, une fièvre et une anxiété importante, une épiglottite doit être suspectée - Chez le nourrisson la respiration sifflante et l'encombrement bronchique sont évocateurs de bronchiolite. - écoulement nasal, congestion nasale; douleur de chaque côté du nez; douleur au niveau du front, de la mâchoire supérieure, des dents ou entre les yeux; céphalées et maux de gorge ( sinusite) Quel que soit l’âge, l’association toux et fièvre hors contexte de rhinite doit faire évoquer une pneumopathie infectieuse et nécessite la réalisation d’une radiographie de thorax. Examen clinique • • Les signes vitaux doivent être recherchés ( FR, Pouls,TA ,T°, SpO2). L'examen général doit rechercher les signes de détresse respiratoire (p. ex., battement des ailes du nez, tirage intercostal, cyanose, geignements, stridor, angoisse importante). • L'examen du nez et de la gorge doit se concentrer sur l'aspect de la muqueuse nasale (p. ex., couleur, congestion) et rechercher la présence d'un écoulement (externe ou dans le pharynx postérieur). Les oreilles doivent être examinées pour vérifier la présence de corps étrangers, masses ou de signes d'infection. • Les aires ganglionnaires cervicales et sus-claviculaires doivent être palpées à la recherche d'adénopathies. • Un examen pulmonaire complet est effectué et concentre sur la présence de crépitants et/ou de sibilants , d’un wheezing , d'une diminution du murmure vésiculaire et des signes de condensation NB!: Chez l’adulte : l’existence d’un wheezing oriente vers une pathologie néoplasique. Des sibilances s’entendent dans l’asthme. Des râles crépitants dans le cadre d’une toux chronique font rechercher une fibrose pulmonaire ou des bronchectasies . • L'examen abdominal recherche la présence d'une douleur abdominale, en particulier des quadrants supérieurs (témoignant d'une possible pneumonie du lobe inférieur droit ou gauche). • L'examen des extrémités doit rechercher un hippocratisme digital ou une cyanose unguéale (mucoviscidose). NB!: Un hippocratisme digital observé dans le cadre d’une toux chronique ou persistante fait évoquer un cancer broncho-pulmonaire, une fibrose pulmonaire ou des bronchectasies pouvant s’inscrire dans le cadre d’une mucoviscidose. • L’orientation clinique : Les signes cliniques orientent souvent vers une cause spécifique la distinction entre une toux aiguë et une toux chronique est particulièrement utile, mais il est important de remarquer que de nombreux troubles cause de toux chronique commencent de manière aiguë et que les patients peuvent consulter avant que 4 semaines soient passées. • Critères justifiant une prise en charge urgente La prise en charge thérapeutique doit se faire en urgence devant la présence de signes de gravité associés. - Une détresse respiratoire aiguë sur une toux de survenue brutale et incoercible associée à un syndrome de pénétration* doit faire orienter le patient vers un centre spécialisé en urgence permettant la réalisation d’une endoscopie bronchique. Chez l’enfant, l’inhalation d’un corps étranger est le premier diagnostic à évoquer. Un syndrome de compression médiastinale peut aussi donner ce tableau. - Une toux associée à une hémoptysie même modérée expose au risque de récidive massive et d’inondation alvéolaire. Sa prise en charge est une urgence thérapeutique et doit être assurée dans un centre disposant d’un plateau d’endoscopie bronchique et d’embolisation artérielle. ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ * Le syndrome de pénétration correspond à l'inhalation accidentelle de corps étranger Il représente une urgence respiratoire pouvant mettre en jeu le pronostic vital Examens complémentaires Une oxymétrie pulsée et une rx thorax doivent être effectuées chez les patients qui présentent des signes d'alarme: - Dyspnée - Adénopathie(s) cervicale(s) suspecte(s) - Altération de l’état général - suspicion d'inhalation d'un corps étranger ** - Cyanose - Apparition ou modification de la toux chez un fumeur - Fièvre persistante -Anomalies majeures de l’examen clinique cardiopulmonaire - Facteurs de risque de tuberculose ou d'infection par le VIH Chez de nombreux patients en l'absence de signes d'alarme, le diagnostic peut se baser sur les antécédents et les signes de l'examen clinique et il faut débuter un traitement sans pratiquer d'examen complémentaire. ** La radiographie pulmonaire est indispensable sachant aussi que certains corps étrangers ne sont pas radio-opaques. L'endoscopie bronchique doit être réalisée dans les délais les plus brefs dans une structure spécialisée. La toux aiguë survient, dans la majorité des cas, dans un contexte clinique évocateur : infection ORL (rhinite virale, rhinopharyngite de l’enfant, rhinosinusite), laryngite, bronchiolite, bronchite ou pneumopathie. Elle ne nécessite donc pas d’investigations complémentaires. Une rx thorax* doit être pratiquée chez les patients souffrant de toux chronique, si le traitement d'essai se révèle inefficace. en l'absence de signes à la rx, de nombreux médecins pratiquent séquentiellement un bilan d'asthme (épreuves fonctionnelles respiratoires avec épreuve à la méthacholine si la spirométrie standard est normale), de troubles sinusiens (TDM des sinus) ou de reflux gastro-œsophagien (pH-métrie œsophagienne). La mise en culture des expectorations est utile en cas de possible infection indolente, telle qu'une coqueluche, une tuberculose ou une infection par des mycobactéries non tuberculeuses. Une TDM du thorax et éventuellement une bronchoscopie doivent être pratiquées en cas de suspicion de cancer du poumon ou d'une autre tumeur bronchique * Une rx thorax est nécessaire dans tous les cas où le sujet se présente pour la première fois avec une toux chronique. Étiologies Il faut séparer les toux en 2 catégories : les toux survenant dans un contexte aigu, fébrile ou non et les toux chroniques. 1. Les toux aiguës : A) Causes de toux aiguë chez l'enfant : . Bronchiolite : Rhinorrhée, tachypnée, wheezing, crépitants, geignement, battement des ailes du nez, parfois toux émétisante , Chez le nourrisson jusqu'à 24 mois; le plus souvent chez les 3–6 mois . Laryngite striduleuse . Trachéite bactérienne (rare) . Toxiques pulmonaires environnementaux :Exposition à la fumée de tabac, à des parfums ou à des polluants environnementaux . Épiglottite (rare) . Corps étranger: Apparition brutale de la toux et/ou étouffement , pas de fièvre initialement , pas d'infection des voies respiratoires supérieures . Pneumonie (virale, bactérienne) . Sinusite . Infection des voies respiratoires supérieures : Rhinorrhée, muqueuse nasale rouge œdémaciée, possible fièvre et maux de gorge, chapelet d'adénopathies cervicales (de nombreux petits ganglions non douloureux) B) Causes de toux aiguë chez l‘adulte : - Infection des voies respiratoires supérieures (dont la bronchite aiguë) - Une exacerbation d'une BPCO - Corps étranger (rare) - Insuffisance cardiaque (rare) - Pneumonie (virale, bactérienne, par inhalation, rarement fongique) - Embolie pulmonaire (rare) - Pathologie pleurale (en cas de pneumothorax) 2. Toux chronique : D’après plusieurs études concordantes, la toux chronique relève de 4 causes principales: la rhinorrhée postérieure ; l’asthme; le reflux gastro-oesophagien et les bronchopneumopathies chroniques obstructives. L’ensemble de ces étiologies représente 80 à 90 % des causes de toux chronique. - La rhinorrhée postérieure : avec jetage postérieur (post nasal drip syndrome) toux chronique, antécédents de sinusite, sensation de rhinorrhée postérieure, raclement de gorge, écoulement nasal, obstruction nasale, troubles de l’odorat, - l’asthme . toux spasmodique, nocturne, au froid, à l’exercice, en cas de brouillard . Aux EFR : trouble ventilatoire obstructif (TVO) réversible sous bronchodilatateurs. . En absence de TVO, hyperréactivité bronchique à rechercher (test à la métacholine) . Son absence élimine le diagnostic d’asthme. . Sa présence renforce la suspicion d’une toux comme seule manifestation d’un asthme mais ne l’affirme pas - BPCO : Aux EFR : TVO non réversible - Le reflux gastro-oesophagien : Symptômes évocateurs de reflux gastro-oesophagien, notamment le pyrosis survenue après les repas, ou en position penchée en avant, ou en décubitus. - Autres causes : Parmi les plus fréquentes, il faut mentionner : - la toux traînante post-infectieuse : La toux chronique succédant à une infection aiguë saisonnière est une situation relativement fréquente. - les toux médicamenteuses : . inhibiteurs de l’enzyme de conversion : ils induisent une toux chez 5 à 20% des patients traités, indépendamment de la dose utilisée. Tous les IEC sont en cause. La toux survient 1 semaine à 6 mois après le début du traitement. . inhibiteurs de l’angiotensine II (sartans) : l’olmésartan est le plus souvent incriminé (10 fois moins que les IEC cependant) . beta bloquants (y compris les collyres) : préférentiellement chez les atopiques. . traitements inhalés. - Les autres causes principales de toux chronique sont résumées dans les tableaux I à III. - Toute toux chronique chez un fumeur doit faire suspecter un cancer bronchopulmonaire ou de la sphère ORL et doit conduire à la réalisation d’examens cliniques et paracliniques ciblés. - Mais il faut savoir que tousser pendant trois semaines après une infection respiratoire est normal même si celle-ci est complètement guérie. Traitement Principes : - Il faut d’abord traiter la cause - Une toux productive doit être réspectée • Il existe peu d'éléments de preuves en faveur de l'utilisation des suppresseurs de la toux ou des agents mucolytiques. La toux est un important mécanisme d'élimination des sécrétions des bronches ce qui peut faciliter la guérison des infections respiratoires. Le traitement de la toux consiste dans la prise en charge du trouble sous-jacent(Par exemple, des antibiotiques doivent être administrés en cas de pneumonie bactérienne) . Il est essentiel de respecter une toux productive, en particulier chez le petit enfant, car elle permet l’évacuation des sécrétions quand le système mucociliaire est altéré ou débordé. Les antitussifs peuvent aider certains patients qui ont une toux chronique avec un réflexe ou une composante psychogène à leur toux ou qui développent des lésions de la muqueuse bronchique. Principaux médicaments de la toux 1- Antitussifs : On distingue les antitussifs centraux qui agissent par une dépression des centres médullaires et les antitussifs périphériques qui agissent en élevant le seuil de sensibilité des récepteurs a) Antitussifs centraux : on distingue les opiacés et les non-opiacées a-1. Les opiacés : • La codéine, qui est considérée comme la molécule de référence, est en fait une prodrogue rapidement métabolisée dans sa forme active qui est la morphine la codéine a des effets antitussifs puissantes, antalgiques et sédatifs, mais le risque de dépendance est important et les effets indésirables (nausées, vomissement, constipation , vertiges et accoutumance, sédation, palpitations, prurit, quelquefois transpiration exagérée et agitation) sont fréquents. L'utilisation de la codéine et de ses dérivés (codéthyline, pholcodine) ne doit être envisagée chez la femme enceinte qu'en cas de nécessité , la codéine est contre-indiqué pendant l'allaitement, jamais avant 30 mois la dose optimale pour un effet antitussif et des effets secondaires minimaux est de 10 à 20 mg par voie orale toutes les 4 à 6 heures chez l’adulte, sans dépasser 120 mg/j et de 0,25 à 0,5 mg/kg po qid chez l'enfant. La codéine est présente dans de nombreuses associations médicamenteuses : plus de 70 médicaments commercialisés en contiennent. On retiendra : - Néocodion® : comprimés, sirop,. Camsosulphonate de codéine (25 mg) + sulfogaïacol : . Adulte : 1 cuillère à soupe de sirop, 1 à 4 fois par jour. En cas d'insuffisance hépatique et chez la personne âgée, la posologie initiale est habituellement réduite de moitié. . Nourrisson de plus de 3 mois : 1 cuillère à café, 2 ou 3 fois par jour. D'autres opiacés (hydrocodone, hydromorphone, méthadone, morphine) ont des propriétés antitussives mais sont à éviter du fait du risque élevé de dépendance et d'abus. a-2. les non-opiacées : Le dextrométhorphane(DXM), un analogue de l'opiacé lévorphanol, est efficace sous forme de comprimés ou de sirop à la dose de 15 à 30 mg po de 1 fois/jour à qid chez l'adulte ou à la dose de 0,25 mg/kg po qid chez l'enfant. Il ne faut normalement pas dépasser 120 mg par jour sinon l'effet psychotrope du DXM peut commencer à se faire sentir et ainsi entraîner des troubles du comportement semblables à une sorte d'ivresse Il est aussi détourné de son usage médical pour ses effets psychotropes , à forte dose . Ce médicament est commercialisé sous le nom de (ATUSSINE ® ou BRONCHOCALM ®) : - Atussine® : Sirop enfants 2% : Une cuillère à café (5 ml) contient 5 mg de dextromethorphane bromhydrate ,5 mg de mépyramine maléate, 20 mg de guaifenesine et 4 g de saccharose. Sirop adultes 5 % : Une cuillère à soupe (15 ml) contient 30mg de dextromethorphane bromhydrate ,30 mg de mépyramine maléate et 12 g de saccharose. Des études ont montré que la prise de 5 mg de morphine matin et soir permettait de contrôler la toux chez un tiers des patients pour lesquels la toux était considérée comme incoercible. La dose de 10 mg porte le contrôle à deux tiers des patients. La tolérance de la morphine est bonne à ces doses, en dehors de phénomènes de constipation facilement résolus par des laxatifs. b) Les antitussifs périphériques : Ils agissent sur les récepteurs à l’irritation, soit par effet anesthésique*, soit par blocage. les anesthésique locaux qui réduisent la sensation des nerfs de la gorge . * les anesthésiques, suppriment la toux réflexe lors d’un examen, mais leur durée d’action est courte, il y a un risque d’aspiration des liquides ou des aliments durant l’anesthésie. 2- Les expectorants : la toux se manifeste essentiellement par des phénomènes inflammatoires . il peut y avoir lésion de l'épithélium bronchique. Les cellules qui secrètent du mucus produisent un mucus épais qui ne peut être éliminé. L'objectif de l’expectorant est donc de normaliser la sécrétion et le transport du mucus. divers produits expectorants sont généralement présentés en association, ils agissent par médiation vagale : -- Guafenesine : (200 à 400 mg po q 4 h en sirop ou en comprimés) est le plus souvent utilisée car elle a peu d'effets secondaires importants Parmi ses effets secondaires, il faut compter sur une baisse de la pression sanguine, une tachycardie et éventuellement une hémolyse. La guaifénésine est utilisée pour contrôler la toux, c'est également un relaxant musculaire central , Il fonctionne aussi comme sédatif , Hypnotique , comme analgésique . -- Terpine : La terpine (hydrate de terpine) est un expectorant, utilisée pour favoriser l'évacuation du mucus lors des bronchites et autres infections du système respiratoire. Elle est extraite de divers minerais, par exemple l'essence de térébenthine, de l'origan, du thym ou de l'eucalyptus. L’hydrate de terpine agit directement sur les cellules sécrétoires des bronches dans les voies respiratoires inférieures pour faciliter l'élimination des sécrétions bronchiques. Il exerce également un faible effet antiseptique sur le parenchyme pulmonaire. Guafenesine et Terpine se retrouvent dans l’ ENCOFLUIDE ®. Parmi les expectorants les plus récents : la bromhéxine et son métabolite l’ambroxol -- Bromhéxine : La bromhexine, comme son métabolite actif l'ambroxol, agit de manière sécrétolytique, cela signifie qu'elle stimule les cellules épithéliales séreuses (cellules de Clara) à sécréter un mucus très liquide. Elle agit également de manière sécrétomotrice, augmentant donc la fréquence de l'activité des structures ciliaires. la bromhéxine est commercialisé sous le nom BROMHEXINE® 10MG/5ML (OU 0,2%) SOL. BUV. FL./60ML -Adulte : 1 cuillerée à café 3 fois par jour - Enfant : . de 20 à 30 kg (environ de 6 à 10 ans) : 1 cuillerée à café par jour en deux prises. . de 30 à 50 kg (environ de 10 à 15 ans) : 2 cuillerées à café par jour en deux prises. La durée du traitement ne devra pas dépasser 8 à 10 jours sans avis médical l’eau administrée en nébuliseur, a un effet expectorant sur des voies aériennes déshydratées 3- Les mucomodificateurs : On distingue L'acétylcystéine (ACC) et la carbocistéine -L'acétylcystéine (ACC) : Le métabolite actif de l'ACC est l'acide aminé cystéine. La décomposition de ponts disulfures dans les parties protéiques du mucus permet de réduire la viscosité du mucus. Par ailleurs, l'ACC présente des propriétés antioxydantes et favorise une augmentation de la synthèse du glutathion. L'administration concomitante d'ACC et d'antibiotique peut désactiver l'effet des antibiotiques; il faut donc attendre au moins deux heures entre la prise d'ACC et celle d'antibiotiques. Ce médicament est commercialisé sous le nom de FLUIMUCIL ® - la carbocistéine : Les effets de la carbocistéine sont moins bien connus. Contrairement à l'acétylcystéine, elle n'agit pas directement sur les molécules muqueuses, mais favorise la fluidification des sécrétions. La carbocistéine, quant à elle, se retrouve notamment dans le Rhinathiol® 4-Autres moyens: -Neuromodulateurs Des médicaments neuromodulateurs tels que la gabapentine et l’amitriptyline ont également été évaluées dans la toux récemment. Ces médicaments sont largement utilisés pour la douleur neuropathique. Les études sur la gabapentine ont donné les plus fortes preuves pour son utilisation dans la toux. Elle a été évaluée dans une étude randomisée contrôlée avec des patients souffrant de toux chronique inexpliquée, et a été associée à une réduction significative des symptômes de la toux et de sa fréquence, ainsi qu’à une amélioration de la qualité de vie. - La kinésithérapie par le drainage bronchique c’est pour faire remonter les sécrétions bloquées dans l’appareil respiratoire afin de les évacuer ensuite par la toux (assistée ou non). Le drainage peut s’effectuer manuellement ou grâce à un appareil de ventilation appelé Percussionnaire® qui mobilise mécaniquement les sécrétions. -L’antibiothérapie a un effet indirect sur la toux en agissant sur la surinfection bactérienne qui peut l’entretenir -Corticoïdes inhalées La corticothérapie n’a pas une action antitussive stricto sensu, mais par son action anti-inflammatoire, elle a un effet antisécrétoire et d’inhibition de la libération des médiateurs qui stimulent les récepteurs tussigènes -Les atropiniques peuvent avoir une action antitussive lorsqu’il y a un phénomène vagal prédominant. - Les antitussifs antihistaminiques sont plutôt recommandés en cas de toux sèche survenant la nuit, en raison de leur effet sédatif • Indications Quand une cause spécifique de la toux a été identifiée, le traitement de celle-ci se confond avec le traitement de la cause. - Le traitement symptomatique de la toux ne doit être envisagé qu’après enquête diagnostique. - Le traitement antitussif est un traitement symptomatique et doit toujours être de courte durée. - L’arrêt du tabac doit être systématique avant toute prescription. - Il est important de lutter contre la sécheresse de l'air ambiant (humidificateur...) pour éviter le dessèchement des sécrétions - L’association d’un antitussif avec un expectorant et/ou mucolytique est illogique. - Les opiacés seront contre-indiqués en cas d’insuffisance respiratoire chronique ou de toux liée à l’asthme. Toux sèche : Les antitussifs ne sont indiqués que dans les toux invalidantes, asthéniantes ou perturbant le sommeil de l’enfant (broncho-pneumopathie virale, coqueluche). Leur prescription suppose d’en avoir pesé le rapport bénéfice-risque, compte tenu d’effets secondaires non négligeables --- La toux sèche doit être calmée : . Au cours des hémoptysies, car elle est un facteur d’entretien et d’aggravation du saignement. On prescrira généralement des opiacés. . Au cours du cancer bronchique, avant la thérapeutique à visée étiologique ou si celle-ci n’est pas possible, à titre symptomatique palliatif,on prescrira dans cette éventualité des opiacés. . Une toux spasmodique réfractaire persiste souvent longtemps après l’épisode aigu infectieux et nécessite un traitement de longue durée par des antitussifs centraux. . En cas de toux spasmodique sur un terrain atopique . Toux grasses : - Il est essentiel de respecter une toux productive - Les différentes classes thérapeutiques vont agir sur les sécrétions bronchiques en modifiant leur qualité rhéologique, en diminuant leur quantité ou en augmentant l'expectoration - Les antitussifs, en particulier les opiacés, sont contre-indiqués, car ils entraîneraient une accumulation des sécrétions dans les bronches. - Les toux productives justifient, notamment chez l’enfant et la personne âgée, la prescription d’une kinésithérapie respiratoire de drainage bronchique - Si l’expectoration est très visqueuse, difficile à drainer, on pourra prescrire des mucolytiques par voie orale et en aérosol Cas particulier: traitement de la toux chez l’enfant : - Avant tout, des mesures simples et non médicamenteuses doivent être entreprises en cas de toux : faire des lavages de nez au sérum physiologique si le nez est pris, proposer des boissons régulièrement, aérer la chambre et ne pas fumer au domicile. - Chez l’enfant, beaucoup d’antitussifs sont contre-indiqués : . Les opiacés ne doivent pas être utilisés chez l’enfant de moins de 30 mois ( risque de dépression respiratoire) et avec réserve chez l’enfant de moins de 5 ans . De nombreux sirops contiennent des dérivés terpéniques (comme la terpine), Ces produits ont été associés à des complications neurologiques (telles des convulsions par diminution du seuil épileptogène, somnolence et agitation) en particulier chez l’enfant, en raison de l’immaturité du système nerveux central. . Les mucolytiques sont contre-indiqués chez les moins de 2 ans. .Les antitussifs antihistaminiques et ACC ne doivent pas être utilisés chez l’enfant < 2 ans traitement de la toux chez la femme enceinte : - La codéine (Néocodion®) et le dextrométhorphane (Atussine® ...), sont les antitussifs les mieux connus chez la femme enceinte. Ils peuvent être utilisés quel que soit le terme de la grossesse dans le respect des posologies, en effet : * une insuffisance respiratoire peut survenir chez le nouveau-né d'une mère traitée par des doses élevées, même si le traitement est ponctuel mais précède de peu l'accouchement . * un syndrome de sevrage, à l'inverse, peut concerner des nouveau-nés si leur mère reçoit un traitement régulier, même à faible dose : . Il se manifeste notamment par une irritabilité, des trémulations, un cri aigu et une hypertonie, survenant à distance de la naissance. . Son délai d’apparition dépend de la demi-vie d’élimination du médicament. Plus celle-ci est longue, plus le délai est important. - On évitera les antihistaminiques car ils peuvent entrainer des effets sédatifs et/ou atropiniques chez le nouveau-né. traitement de la toux pendant l’allaitement : - Le passage de la codéine dans le lait maternel est faible aux doses usuelles, mais des effets toxiques pour le nourrisson ont été observés dans de très rares cas. En conséquence, ce médicament est contre-indiqué pendant l'allaitement. - les antihistaminiques sont déconseillés en cas d'allaitement POINTS FORTS À RETENIR La toux est un mécanisme physiologique d’épuration des voies aériennes. La toux chronique est définie par une toux évoluant depuis plus de 8 semaines chez l’adulte et 4 semaines chez l’enfant, sans tendance à l’amélioration. La toux aiguë est le plus souvent secondaire à une infection ORL et ne nécessite aucun examen complémentaire. Une toux associée à une détresse respiratoire ou à une hémoptysie est une urgence thérapeutique. Les causes les plus fréquentes de la toux chronique sont les atteintes ORL, l’asthme et le reflux gastro-œsophagien. Chez les enfants âgés de 6 mois à 4 ans , la présence d’un corps étranger dans les voies aériennes doit être envisagée . La toux psychogène est un diagnostic d’élimination. La toux chronique conduit à la réalisation d’examens complémentaires comprenant au minimum une radiographie de thorax. Pratiquer une rx thorax en présence de signes d'alarme. Le meilleur traitement de la toux est celui de son étiologie. L’utilisation de médicaments antitussifs est limitée aux toux irritatives aiguës, non productives Le traitement antitussif est un traitement symptomatique et doit toujours être de courte durée.
