AtlasT1s

1ere - 4ecouv atlas1.qxd
4/07/08
9:51
Page 1
La Grande
Veine Saphène
“Il existe une très grande variabilité dans le détail,
et une remarquable unité dans l’organisation
des vaisseaux.”
Préface
Professeur Claude GILLOT.
Mon histoire avec les laboratoires Beaufour-Ipsen a débuté par un appel téléphonique, un vendredi soir de
décembre 2003.
Elle aura duré 4 ans (ce qui n’est pas si mal quand statistiquement, les liaisons passionnelles atteignent rarement la
3ème année !).
Et elle aura engendré 4 tomes.
Puis en 2007, ils ont décidé de mettre un terme à cette relation pour des raisons d’ordre économique.
Ordre au sens pascalien du terme, c’est à dire d’un ensemble homogène, régi par sa propre logique et relativement
autonome par rapport aux autres.
Rappelons que pour Blaise Pascal, ces 3 ordres étaient l’ordre du corps ou de la chair, l’ordre de l’esprit ou de la raison,
et l’ordre du cœur ou de la charité.
L’anatomie du réseau veineux des membres inférieurs est, contrairement à celle du système artériel, d’une grande
complexité. Si à l’étage ilio-fémoral, la disposition des veines profondes est dans la grande majorité des cas standard, il
n’en est pas de même des veines poplitées et jambières qui sont l’objet de nombreuses variantes. Le réseau veineux
superficiel normal et pathologique est également sujet à de grandes variations anatomiques qui font de chaque patient
un cas clinique différent.
Nous avons toujours été déçus jusqu’à ces dernières années par la pauvreté des ouvrages anatomiques sur le système
veineux des membres inférieurs. Néanmoins, de nombreuses publications ont été faites à partir de constatations chirurgicales ou de lectures de clichés phlébographiques, par certains auteurs comme COCKETT, THIERY, et bien d’autres
encore. VAN LIMBORG aux pays bas, fut sûrement l’un des premiers à isoler les veines de cadavres par
l’injection de plasticine permettant de mieux les identifier. Ses travaux ont porté essentiellement sur les veines perforantes.
Ainsi, « le cœur a ses raisons que la raison ne connaît point ».
La relecture des Pensées du Maître m’a permis d’éviter « le ridicule » et « la confusion des ordres ».
C’est pourquoi, je comprends cette décision qui ne remet évidemment pas en cause la qualité et l’intensité de notre relation.
Je les remercie très sincèrement de la confiance qu’ils m’ont accordée.
Mais il arrive aussi que ces ordres convergent dans une même direction et ainsi, les laboratoiresTonipharm ont décidé de
poursuivre ce partenariat :
« En fait d’amour, vois-tu,
Trop n’est pas même assez.
(acte IV, scène 2, le Mariage de Figaro, Beaumarchais) »
Je nous souhaite donc la même sereine mais intense longévité.
Et cela débute très fort, puisque les 4 tomes, en rupture de stock, vont être réédités.
Cette réédition n’est pas une mise à niveau.
Elle correspond simplement à une relecture vigilante pour éliminer les erreurs passées inaperçues et modifier certaines
formulations.
La mise en forme, les préfaces, les postfaces ont été conservées.
Je remercie le Docteur Jean-François UHL pour son aide, en particulier dans la réalisation informatique de certains
schémas et le Professeur Claude GILLOT pour la mise à disposition de son incroyable et unique iconographie anatomique.
Ces atlas leur doit beaucoup.
Mais je suis seul responsable des thèses énoncées, des erreurs et des imperfections.
Claude GILLOT en France a fait évoluer l’anatomie veineuse après de nombreuses dissections anatomiques minutieuses
dont les conclusions sont publiées dans un magnifique atlas qui aujourd’hui fait référence dans le monde entier.
L’écho-doppler est aujourd’hui le «gold standard» pour l’exploration du réseau veineux des membres inférieurs. Grâce à
l’échographie, le doppler pulsé et le codage couleur, la médecine vasculaire bénéficie depuis environ 20 ans d’une
meilleure connaissance topographique et hémodynamique de la maladie veineuse chronique. Cette maladie d’une
complexité rare, qualifiée de chronique et évolutive échappe encore à nos thérapeutiques. A la fin du XX ème siècle de
nombreux auteurs français et anglo-saxons ont eu le courage de publier les résultats de leurs échecs de la chirurgie
veineuse en évaluant de 30 à 40% les récidives à 5 ans. L’ensemble des auteurs ont conclu qu’un bilan pré-opératoire
complet n’avait pas été réalisé dans la majorité des cas.
En ce début du XXI ème siècle, il n’est pas imaginable de proposer une stratégie et de traiter un patient sans réaliser une
exploration écho-doppler et un écho-marquage pré-opératoire. Il me semble aussi nécessaire dans un but prospectif d’évaluer les résultats de cette intervention par un nouvel écho-doppler afin de faire la part entre les échecs partiels de l’acte opératoire et l’évolutivité de la maladie.
Philippe LEMASLE et Jean-François UHL réalisent de nombreux travaux depuis plus de 10 ans sur l’écho-anatomie des
veines des membres inférieurs.
Grâce à eux, le concept des traitements chirurgicaux évolue et la cause des échecs ou la récidive précoce semblent
mieux appréhendées. Dans cet ouvrage, Philippe LEMASLE fait une description écho-anatomique rigoureuse des veines superficielles des membres inférieurs qui sera pour le médecin vasculaire la référence en matière d’exploration échodoppler du réseau veineux superficiel des membres inférieurs.
Frédéric VIN
Président d’Honneur de la Société Française de Phlébologie
2
3
Pourquoi un atlas
d’écho-anatomie ?
L'expression anatomique et hémodynamique de la maladie
veineuse superficielle est variable selon chaque individu car
l'anatomie veineuse superficielle est variable.
Il est donc admis qu'il n'est plus concevable de discuter des
indications thérapeutiques et a fortiori de les mettre en œuvre
sans avoir réalisé au préalable une CARTOGRAPHIE VEINEUSE
anatomique et hémodynamique.
Mais pour explorer correctement un patient, il faut connaître
l'anatomie veineuse superficielle.
Car en général, et en échographie en particulier, on ne trouve
que ce que l'on cherche et on ne cherche que ce que l'on
connaît …
Nous avons tenté de replacer la sémiologie échographique
dans le prolongement logique de l'embryologie et surtout de
l'anatomie descriptive.
L'écho-anatomie diffère de cette dernière sur au moins
3 points :
• Lors d'une dissection anatomique, le meilleur moyen pour
caractériser une veine est le repérage du nerf satellite. Mais
ceux-ci ne sont pas toujours visualisés en échographie, il
faudra donc définir des critères d'identification spécifiques aux explorations ultra-sonores.
Mais ceux-ci devront rester cohérents avec l'anatomie descriptive qui reste la référence absolue.
• Inversement, l'écho-anatomie apporte la composante
hémodynamique qui fait défaut à l'anatomie descriptive.
Mais il faut rester modeste car l'information essentielle qui
est le comportement de la circulation de retour pendant la
marche nous fait défaut.
Plan/Sommaire
Les manœuvres de Valsalva, de compression des masses
musculaires et/ou de mise en jeu des contractions musculaires isométriques ne sont qu'une approche imparfaite de
l’hémodynamique veineuse physiologique.
• Enfin, la finalité est différente. Une cartographie veineuse
ultra-sonore a un seul objectif :
devant une varicose donnée, proposer la thérapeutique la plus adaptée.
Elle doit être à la fois simplifiée et complète, où chaque
information devrait avoir une sanction thérapeutique.
Une des difficultés dans la réalisation d'un tel atlas vient du fait
qu'il existe des différences notables dans la terminologie
anatomique veineuse entre les anatomistes et les médecins
vasculaires.
L'organisation en 2001 à Rome, dans le cadre de l'Union
Internationale de Phlébologie, d'une réunion de consensus sur
ce sujet* a tenté d'apporter des réponses en proposant une
nouvelle nomenclature.
Elle n'est pas parfaite (certaines veines en perdant leur dénomination éponyme se sont retrouvées sans nom …) mais elle a
le grand mérite d'exister et de proposer une première standardisaton internationale.
La tendance actuelle est donc de supprimer les éponymes.
Dans cet atlas, nous en avons gardé quelques uns (la veine de
Giacomini reste plus évocatrice que la grande veine anastomotique intersaphénienne …).
Et d'une façon générale, nous avons tenté d'utiliser les termes
les plus usités, les plus consensuels et surtout les plus compréhensifs pour les investigateurs.
Mais cette terminologie anatomique continue d'évoluer et nous
sommes déjà probablement en retard …
I.
Embryogenèse neuro-veineuse ou la théorie
des nerfs “angiodirecteurs”
II.
La jonction saphéno-fémorale
• Rappels anatomiques
• Rappels hémodynamiques
• Qu'attend le thérapeute ?
• Description des différents types de reflux
III. Le tronc de la Grande Veine Saphène
• Correspondance neuro-veineuse
• Rappel anatomique
• La notion de compartiment veineux des membres inférieurs
• Définition échographique
* Caggiati A, Bergman J.J, Gloviczki P & al. Nomenclature of the veins of the lower limbs : an international interdisciplinary consensus statement. J Vasc Surg, 2002, 36, 2, 416-422.
4
5
Abréviations utilisées
dans cet atlas
AFC : artère fémorale commune
AFP : artère fémorale profonde
AFS : artère fémorale superficielle
JSP
: jonction saphéno-poplitée
JSF
: jonction saphéno-fémorale
VFC : veine fémorale commune
VFP
: veine fémorale profonde
VFS
: veine fémorale superficielle
GVS : Grande Veine Saphène
PPA : prolongement post-axial de la Petite Veine Saphène
(ou prolongement dorsal)
PVS : Petite Veine Saphène
SAAC : veine saphène accessoire antérieure de cuisse
VT
: valvule terminale
VPT
: valvule préterminale
VHE : veine honteuse externe (veine pudendale latérale
dans la nouvelle nomenclature internationale)
I. Embryogenèse
neuro-veineuse
ou la théorie des nerfs
“angiodirecteurs”
VEPI : veine épigastrique superficielle
VCIS : veine circonflexe iliaque superficielle
Tous les schémas du Professeur Gillot sont la reproduction exacte d'une dissection autopsique.
La quasi totalité des images échographiques de cet atlas a été réalisée avec un appareil ALOKA 5500,
sonde linéaire haute fréquence, large bande : 5 – 13 MHz (référence UST S 545).
6
7
I. Embryogenèse neuro-veineuse
ou la théorie des nerfs “angiodirecteurs”
Pour bien comprendre l'anatomie veineuse superficielle et
ses variations, un rappel de l'embryogenèse veineuse du
membre inférieur est utile.
• En arrière, le nerf post-axial, futur nerf petit sciatique et
en particulier sa branche cutanée.
Dans le cadre de l'évolution la plus fréquente :
Les travaux du Professeur Gillot, résumés dans son atlas anatomique des dispositifs veineux superficiels des membres
inférieurs ont mis en évidence qu'à quelques rares exceptions
près, l'embryogenèse des veines suit le développement des
nerfs (ce qui explique que le repérage du nerf satellite est le
meilleur moyen pour caractériser une veine en anatomie
descriptive).
Figure 1 : Schéma
du Professeur Gillot
Plexus veineux chez
l'embryon
• En rouge, le plexus veineux axial
developpé le long du nerf axial (ou grand
sciatique)
• En bleu et en avant, le plexus veineux pré-axial
Il donnera la veine fémorale et la veine grande
saphène
• Le plexus post-axial normalement situé en arrière
n'est pas représenté ici.
Au cours de l'évolution embryonnaire, développement des capillaires embryonnaires et mise en place
des anastomoses fixant la disposition finale du
système veineux.
Lors du développement embryologique,
les plexus veineux
précèdent l'apparition
des nerfs mais restent dans un premier
temps indifférenciés.
Ce n'est qu'après l'apparition des nerfs et à
leur contact que ces
plexus se différencient
et s'individualisent en
veines identifiables.
3 nerfs angiodirecteurs conditionnent l'embryogenèse
veineuse du membre inférieur de l'embryon (fig. 1). Ils sont
classés par rapport à l'axe du membre :
• Dans l'axe du membre, le nerf axial qui correspond au nerf
grand sciatique à la cuisse, puis à sa branche interne, le
nerf tibial (anciennement nerf sciatique poplité interne) et
sa branche terminale jambière, le nerf sural (anciennement
nerf saphène externe).
• En avant, le nerf pré-axial ou nerf fémoral.
Figure 2 : Schéma
du Professeur Gillot
Plexus veineux
chez le fœtus
1
1 Anastomose entre les systèmes axial et pré-axial de
la cuisse, voie de sortie de la fémorale profonde.
Au niveau du carrefour veineux supra-condylien :
• Le plexus veineux axial va involuer. Ne vont persister que
quelques arcades veineuses, discontinues le long du nerf
grand sciatique qui communiquent à plusieurs niveaux avec
la veine fémorale profonde.
2 Anastomose entre les systèmes axial et pré-axial à
l'origine de la veine poplitée.
• Le plexus veineux pré-axial de l'embryon donnera la veine
fémorale superficielle et la Grande Veine Saphène.
3 Anastomose entre les systèmes axial et post-axial à
l'origine de la crosse de la PVS.
• Le plexus veineux post-axial donnera la partie supérieure de
la Petite Veine Saphène et son prolongement post-axial
fémoro-poplité (la moitié inférieure de la PVS dépend du nerf
sural = système axial).
A la racine de la cuisse :
4 Anastomose entre les systèmes post et pré-axial à
l'origine de la veine de Giacomini.
Les capillaires embryonnaires primitivement dispersés vont se
concentrer le long de ces nerfs angiodirecteurs, puis ils vont
former entre eux des anastomoses modulant la disposition
définitive du système veineux (fig. 2).
• Tout d'abord, des anastomoses axiales et pré-axiales à la
cuisse, voie de sortie de la veine fémorale profonde.
• Mais surtout le carrefour veineux supra-condylien, rencontre
du plexus veineux axial :
. en arrière, avec le plexus veineux post-axial réalisant ainsi
la crosse de la Petite Veine Saphène,
. en avant, avec le système veineux pré-axial à l'origine de la
veine poplitée de type modal.
Figure 3 : Schéma
du Professeur Gillot
Plexus veineux
à la naissance
1
Figure 4 : Schéma
du Professeur Gillot
Plexus veineux
à l'âge adulte
4
• Enfin, l'anastomose post-axiale et pré-axiale à la racine de
la cuisse, réalisant la partie sous cutanée de la veine de
Giacomini, au 1/3 supérieur de cuisse.
Les veines issues de ces anastomoses interplexiques n'ont
pas de nerf satellite.
Deux veines importantes dans la genèse des varicoses du
membre inférieur, la veine poplitée et la jonction saphénopoplitée, sont dans ce cas, et l'absence de ce nerf satellite
explique leurs grandes variations anatomiques.
Ce mode de formation veineuse est très bien illustré par la veine
de Giacomini.
3
2
Le développement de ses 2/3 inférieurs, sous aponévrotiques, est lié à la branche cutanée du nerf petit sciatique,
alors que sa partie terminale, sous cutanée, est une anastomose interplexique et n'a pas de nerf satellite.
Pour mémoire, d'autres veines dont l'origine n'est pas une
anastomose interplexique n'ont pas de nerf satellite, par
exemple la veine fémorale profonde et les veines péronières.
Dans leurs cas, l'élément angiodirecteur n'est pas un nerf
mais la diaphyse fémorale ou péronière.
Une animation réalisée par Jean-François Uhl à partir des travaux de Claude Gillot permet de mieux appréhender ces notions embryologiques.
Elle est visible sur le site :
www.phlebologie.com (espace FMC, animations pédagogiques, embryogenèse des veines du membre inférieur).
8
9
RAPPELS ANATOMIQUES :
RAPPELS HÉMODYNAMIQUES :
La crosse ou jonction saphéno-fémorale (JSF) est d'une grande fixité anatomique (1).
En 1993, Pieri a mis en évidence le rôle primordial de l'avantdernière valvule de la GVS dans la genèse des varices tronculaires de ce territoire (3, 4).
Elle est :
• 4 cm en dehors de l'épine ou tubercule du pubis,
• 4 cm sous l'arcade crurale ou fémorale (qui n'est malheureusement pas palpable).
Le pli de l'aine est un mauvais repère anatomique en raison
de sa situation variable, d'autant plus basse que le malade est
obèse, mais il reste pour des raisons esthétiques le site privilégié de l'incision de crossectomie.
Avant de préciser le concept hémodynamique de Pieri, il faut
revenir sur la dénomination des valvules.
La dernière valvule du tronc saphénien peut être située :
• juste à l'abouchement saphéno-fémoral, donc en position
ostiale (fig. 2),
Fig. 2a :
La JSF rejoint typiquement le versant antéro-médial de la
veine fémorale commune.
Schématisation
de la valvule
terminale de la GVS
en position ostiale
La jonction saphéno-fémorale reçoit un certain nombre
d'afférences :
VT : valvule terminale
VPT : valvule pré-terminale
• les branches de la paroi abdominale avec un trajet descendant : les veines circonflexe iliaque superficielle et cutanéeabdominale (ou épigastrique superficielle),
• les veines génitales avec un trajet transversal : les veines
honteuse (veines pudendales), latérale et dorsale de la verge ou du clitoris.
Le mode de terminaison de ces collatérales de la crosse est
très variable (1) :
• soit elles rejoignent la crosse de façon isolée et dispersée,
Fig. 2b :
Aspect échographique de la
valvule terminale
de la GVS en
position ostiale
• soit elles se groupent pour former des troncs communs qui
rejoignent la GVS ou la saphène accessoire antérieure de
cuisse (SAAC).
II. La jonction
saphéno-fémorale
Cette dernière modalité explique un certain nombre de récidives
post-chirurgicales où malgré une ligature de la GVS effectuée au
ras de la VFC, la non résection de ce tronc laisse en place une
communication directe entre les veines
abdominales (flux gravitaire) et la SAAC.
Fig. 1 : Schématisation des collatérales sous aponévrotiques de la veine
fémorale d'après M. Lefèbvre-Vilardebo
Physiologiquement, ces veines ont un flux
gravitaire et se se drainent dans la crosse
de la GVS lors de la diastole musculaire.
Marc Lefèbvre-Vilardebo(2) a repertorié de
nombreuses collatérales sous-aponévrotiques de la veine fémorale (fig. 1), surtout
situées 2 cm en amont et en aval de la JSF.
Ces collatérales pourraient d’après lui, être
impliquées dans certaines récidives postchirurgicales, d’où le concept de crossectomie élargie qui impose une dissection
des faces latérales et antérieure de la veine fémorale sur plusieurs centimètres de
part et d'autre de la jonction.
10
1. Veine Fémorale commune (FC)
5. Collatérale de la crosse de l’aisselle
2. GVS
3. Collatérales sus-aponévrotiques
4. Collatérale sous-aponévrotiques avec abouchement
sus-aponévrotique
6.
7.
8.
9.
Collatérale de la face médiale de la v. FC
Collatérale de la face antéro-médiale de la v. FC
Collatérale de la face antéro-latérale de la v. FC
Aponévrose
11
II. La jonction saphéno-fémorale
• ou un peu avant l'ostium saphéno-fémoral, donc en position
pré ou juxta-ostiale (fig. 3).
Fig. 3a :
Schématisation de la valvule terminale de la GVS
en postion pré ou juxta-ostiale
Les valvules terminales et pré-terminales de la GVS définissent un segment ou compartiment inter-valvulaire de la crosse de première importance :
• Anatomiquement, il recoit toutes les collatérales supérieures
de la GVS (fig. 2 et 3) :
- afférences d'origine abdominale et génitale,
- la saphène accessoire antérieure de cuisse.
• Hémodynamiquement, il réalise un véritable sas, permettant le drainage d'une circulation gravitaire (afférences
abdominales) et anti-gravitaire (GVS et SAAC).
Physiologiquement, lors de la systole musculaire, l'ouverture
des deux dernières valvules permet le drainage du flux de la
GVS dans la VFC (fig. 4). Les afférences génito-abdominales
se drainent dans le compartiment préférentiellement lors de la
L'expression de la pathologie variqueuse de cette région va
être conditionnée par le statut hémodynamique de ces deux
valvules :
• Valvule terminale et valvule pré-terminale incontinentes :
Il existe une varicose tronculaire de la GVS alimentée par un
reflux trans-ostial ou termial (fig. 6).
Fig. 6 :
Schématisation d'un reflux trans-ostial alimentant
la GVS
• Valvule terminale incontinente et valvule pré-terminale
continente :
Le reflux issu de la veine fémorale va le plus souvent contaminer la SAAC (fig. 8) ou la veine de Giacomini (en cas d'abouchement ectopique au niveau du segment intervalvulaire).
Le tronc de la GVS reste continent.
Fig. 8a :
Schématisation d'un reflux trans-ostial alimentant la
SAAC
VT incontinente
VPT continente
VT incontinente
VPT incontinente
Fig. 4 :
Schématisation de l'hémodynamique de la
JSF en systole musculaire
Fig. 3b :
Aspect échographique de la valvule terminale de la GVS
en position juxta-ostiale
Le pointillé indique
la position anatomique de l'ostium.
Les valvules terminales sont bien
visibles, situées à
distance de cet
ostium, juste en
aval de l'abouchement d'une
afférence inguinoabdominale.
diastole musculaire. Lors de cette diastole, la valvule terminale empêche tout reflux fémoro-saphénien et la valvule
pré-terminale contient le flux gravitaire des afférences
génito-abdominales (fig. 5).
Fig. 5 :
Schématisation de l'hémodynamique de la
JSF en diastole musculaire
• Valvule terminale continente et valvulve pré-terminale
incontinente :
Il existe également une varicose tronculaire de la GVS mais
alimentée par un "reflux pré-terminal", qui correspond au
drainage des afférences génito-abdominales vers le tronc
de la GVS, sans reflux trans-ostial (fig. 7)
• Valvule terminale continente et valvule pré-terminale
incontinente (fig 8b) :
Lorsque les afférences abdominales rejoignent directement
la SAAC sous la forme d'un tronc commun, il existe alors
une varicose exclusive de la saphène antérieure avec une
GVS indemne de reflux ostial ou tronculaire.
Ce cas de figure sera développé dans le chapitre concernant
la SAAC.
Fig. 8b :
Fig. 7 :
Schématisation d'un reflux pré-terminal alimentant
la GVS
VT continente
VPT incontinente
Schématisation d'un reflux pré-terminal alimentant la SAAC
VT continente
VPT continente
Modalité qui, en fonction du mode de terminaison de la SAAC, peut réaliser une
pathologie exclusive de la SAAC sans atteinte du territoire de la GVS.
Elle sera développée dans le chapitre concernant la GVS.
Pour lever toute ambiguité, il faut donc mieux préférer le terme de valvule pré-terminale (plutôt que pré-ostiale) pour définir l'avant dernière valvule de la GVS.
Pour Claude Gillot, la situation de cette valvule pré-terminale
varie de 1,5 à 4 cm par rapport à l'ostium saphéno-fémoral
(le plus souvent 2,5 à 3 cm).
Ces précisions sémantiques n'enlèvent rien au mérite et à
l'importance de la description de Pieri.
12
13
II. La jonction saphéno-fémorale
QU'ATTEND LE THERAPEUTE DE
L'EXPLORATION ULTRA-SONORE
DE LA JONCTION SAPHENOFEMORALE ?
1. Sur le plan anatomique :
Compte-tenu de la grande fixité anatomique de la JSF, l'échoDoppler n'apporte pas de renseignement complémentaire sur
sa localisation.
Les afférences sus-aponévrotiques de la JSF sont facilement
identifiables par le chirurgien lors de la crossectomie.
Il en est de même pour les collatérales sous-aponévrotiques
de la veine fémorale. Il est illusoire de les indentifier toutes à
l'écho-Doppler. Si l'indication d'une crossectomie élargie est
posée, la reconnaissance de ces collatérales est de la responsabilité du chirurgien.
La pince artérielle est alors formée par l'AFP en dehors et
l'AFS en dedans (fig. 9 et 10).
Mais nous avons également rencontré une disposition inverse
où l'AFS se situe en dehors et l'AFP en dedans (fig. 11 et 12).
Fig. 11 :
Aspect écho-Doppler couleur d'une crosse interartérielle
Fig. 10a, 10b, 10c
Aspect écho-Doppler couleur d'une pince artérielle
Sens de lecture de droite à gauche, de haut en bas.
Membre inférieur gauche.
Membre inférieur droit
1. Artère et veine fémorales communes
10a : au niveau de la JSF, sont déjà individualisées les artères
fémorales superficielle et profonde.
La JSF est située dans la pince artérielle formée en dehors par la VFP
et en dedans par la VFS.
2. Début de la bifurcation artérielle (la JSF n'est pas visible)
3. 4 et 5 : glissement progressif de l'artère fémorale profonde qui contourne la veine FC en avant puis en dedans
6. Apparition de la jonction saphéno-fémorale, en position inter-artérielle, située entre l'artère fémorale superficielle en dehors et l'artère fémorale
profonde en dedans.
Comme dans le schéma du Pr. Gillot, la GVS (qui s'abouche ici à la
face antéro-latéral de la VFC) est obligée de contourner en avant puis
en dedans la VFS.
Beaucoup plus utile pour le chirurgien est la reconnaissance
des variations anatomiques de la JSF :
1. La crosse inter-artérielle :
Dans 75 % des cas (5), la bifurcation artérielle fémorale se situe
3,5 à 8,5 cm sous l'arcade crurale.
Cela se traduit en pratique par une bifurcation artérielle située
au-dessous de la jonction saphéno-fémorale.
Mais dans les 25 % restants, la bifurcation artérielle naît 1 à
3,5 cm au-dessous de l'arcade crurale, donc au-dessus de la JSF.
Dans ce cas de division artérielle haute, la JSF se situera dans
une pince artérielle formée par les artères fémorales superficielle et profonde.
Typiquement, l'artère fémorale profonde à son origine est
postéro-latérale par rapport à l'artère fémorale superficielle.
En cas de division artérielle haute, l'AFP se situe dans le
même plan frontal que l'AFS, en dehors d'elle.
Fig. 9 : Schéma de Cl.Gillot
Schéma d'une crosse
inter-artérielle
de la GVS
Membre inférieur droit.
La jonction saphéno-fémorale
se situe dans la pince
artérielle formée en dehors
par la FP et en dedans par la FS.
14
15
II. La jonction saphéno-fémorale
Ces dispositions anatomiques de crosse inter-artérielle ont
au moins 2 conséquences chirurgicales :
Fig. 13 :
Echomarquage illustrant une double jonction
saphéno-fémorale
• Il existe un risque accru de plaie artérielle lors de la crossectomie.
• Elle impose une dissection de la fourche artérielle si on veut
sectionner la GVS au ras de la VFC qui est ici en position
rétro-artérielle.
3. Les anneaux de la partie terminale du tronc (fig. 15) :
Cette disposition anatomique peut se situer juste en amont de
l'abouchement de la GVS dans la VFC ou être beaucoup plus
basse sur le tronc saphénien. Dans tous les cas, elle peut
géner l'invagination.
Fig. 15 :
Anneau de la partie terminale du tronc de la GVS
Fig. 12 :
Aspect écho-Doppler couleur d'une crosse inter-artérielle
L'échomarquage indiquait au chirurgien la présence de cet anneau tronculaire.
La veine de Giacomini s'abouchait dans l'arcade interne.
Dans l'arcade externe, s'abouchait une collatérale sous cutanée incontinente qui
réalimentait le tronc saphénien sous-jacent.
Membre inférieur droit
La pince artérielle est ici formée par l'a. FS en dehors et l'a. FP en dedans.
La pièce opératoire confirme la disposition anatomique.
AT = Anneau Tronculaire.
S'il existe un reflux de la JSF sans reflux trans-ostial, il faut
rechercher un reflux pré-terminal.
Il faut se rappeler que cette dernière modalité est très
fréquente.
Devant un reflux de la partie terminale de la GVS,
Pieri (4) retrouvait 38 % de reflux pré-terminal (60 %
de reflux trans-ostial, 2 % perforante de cuisse).
Dans notre expérience, le reflux pré-terminal est
aussi fréquent, voire plus, que le reflux trans-ostial
en particulier dans les varicoses modérées.
S'il existe un reflux de l'aine sans reflux de la JSF,
rechercher les autres origines des reflux de cette
région :
• Afférences abdominales,
• Réseau veineux ganglionnaire.
Il ne faut pas oublier que le reflux peut avoir des
origines multiples et il faut rechercher les reflux
associés qui peuvent contaminer le tronc de la GVS
dans sa partie proximale :
• Veines périnéales,
• Réseau sous-cutané,
• Rare perforante du scarpa (perforante du moyen
adducteur).
Fig. 14 :
Vue per opératoire d’une jonction saphénofémorale (M. Lefebvre-Vilardebo)
Un clip est posé sur la jonction supérieure.
La pince extériorise la jonction inférieure.
2. Sur le plan hémodynamique :
L'écho-Doppler couleur est a priori indispensable pour l'analyse hémodynamique fine des zones de confluence et en particulier des jonctions saphéno-fémorales ou poplitées.
2. Les rares doubles crosses (fig 13 et 14) :
Elles sont rares. Elles ne posent pas vraiment de problèmes
chirurgicaux puisqu'à priori elles seront découvertes par le
chirurgien lors de la dissection de la partie terminale de la GVS
qui doit être menée jusqu'au ras de la VFC.
16
L'origine du reflux est un élément primordial dans le choix de la
stratégie thérapeutique puisqu'à notre avis, seul le véritable reflux
trans-ostial (ou terminal) peut encore indiquer une crossectomie.
La découverte d'un reflux dans la région de l'aine doit déclencher une démarche analytique, systématique et dichotomique.
Devant un reflux de la région de l'aine, il faut rechercher en premier lieu un reflux de la jonction saphéno-fémorale.
Si la JSF est incontinente, il faut déterminer si ce reflux est transostial (seul critère décisionnel pour une éventuelle crossectomie).
Démarche diagnostique de l'exploration
hémodynamique de la régjon de l'aine
Reflux dans la région de l'aine
Reflux de la JSF
+
Reflux
trans-ostial
Pas de reflux
au niveau de la JSF
Reflux
trans-ostial
Autres reflux :
- Afférences abdominales
- Veines ganglionnaires
+
Reflux pré-terminal
17
II. La jonction saphéno-fémorale
DESCRIPTION DES
DIFFERENTS TYPES DE
REFLUX :
Fig. 17 :
Aspect écho-Doppler couleur d'un reflux trans-ostial
Fig. 18 :
Aspect écho-Doppler couleur d'un reflux pré-terminal
Coupe transversale.
Visualisation du passage trans-ostial du reflux (flux codé en rouge, se dirigeant vers la sonde,
de la profondeur vers la superficie, de la veine FC vers la GVS).
Lors de la compression des masses musculaires sous-jacentes, on visualise un flux de vidange
physiologique de la GVS dans la VFC.
1. Reflux trans-ostial ou
reflux terminal
Il ne faut pas se contenter de la visualisation d'un bref passage trans-ostial
(fréquent et en rapport avec une certaine inertie valvulaire) pour porter le diagnostic de reflux trans-ostial.
Lors de la décompression, aucun reflux trans-ostial n'est enregistré.
Par contre, il apparaît un reflux tronculaire à distance de l'ostium.
Seule la visualisation du passage prolongé
du sang de la veine fémorale commune vers
la Grande Veine Saphène à travers l'ostium
saphéno-fémoral permet d'affirmer le reflux
trans-ostial (fig. 16 et 17).
En cas de doute, il faut mesurer la
durée du reflux avec le doppler pulsé
en positionnant le curseur grâce au
repérage couleur.
Il reste des cas où il est difficile de
conclure, ce qui en pratique n'est pas
très grave dans la mesure où la tendance thérapeutique actuelle réserve la
crossectomie aux reflux trans-ostiaux
significatifs.
Un reflux est considéré comme significatif lorsqu'il est supérieur à 1 seconde
(0,5 seconde pour certains auteurs).
Fig. 16 :
Aspect écho-Doppler couleur d'un reflux
trans-ostial
Coupe longitudinale.
Lors de la compression des masses musculaires
sous-jacentes, vidange physiologique de la GVS dans la veine FC.
Lors de la décompression, visualisation du passage trans-ostial du reflux.
Fig. 19 :
Aspect écho-Doppler couleur d'un reflux pré-terminal
Compression : flux de vidange physiologique.
Décompression : visualisation de l'afférence abdominale qui se draine et
contamine le tronc à distance de l'ostium.
Pour mettre en évidence ce reflux, 2 types de
manœuvre :
• Manœuvre de Valsalva.
• Compression des masses musculaires sous-jacentes. La mise en évidence du reflux est d'autant plus
nette que le volume sanguin mobilisé sera important,
il faut donc comprimer les régions où se trouvent les
ectasies variqueuses et leurs voies de drainage.
Si malgré l'apparition des nouvelles thérapeutiques
endoluminales (laser endoveineux et Closure) et la sclérothérapie à la mousse, il doit rester des indications à la
crossectomie, le reflux important trans-ostial en est une
(et probablement la seule).
2. Reflux pré-terminal :
Seul le codage couleur, grâce à son grand volume de
mesure, permet de déterminer l'origine exacte du reflux.
Lors de la compression des masses musculaires sousjacentes, on visualise un flux de vidange physiologique
de la GVS dans la VFC (fig. 18).
Lors de la décompression, aucun reflux trans-ostial
n'est enregistré. Par contre, il apparaît un reflux tronculaire à distance (habituellement 10 à 20 mm)
de l'ostium.
18
En faisant varier les incidences, on peut visualiser l'afférence
abdominale ou génitale qui se draine dans la jonction et
contamine le tronc du fait de l'incontinence de la valvule
pré-terminale (fig. 19).
19
II. La jonction saphéno-fémorale
Le doppler pulsé peut parfois permettre de poser le diagnostic
de reflux pré-terminal (fig. 20).
Fig. 20 :
Aspect écho-Doppler pulsé d'un reflux pré-terminal
Quand le curseur est positionné juste en aval de l'afférence sous-cutanée abdominale, absence de reflux >> continence de la valvule terminale.
Quand le curseur est positionné en regard de l'abouchement de cette
même collatérale, apparition d'un reflux tronculaire >> incontinence de la
valvule pré-terminale.
3. Afférences abdominales :
Nous avons vu que les veines abdominales pouvaient former
un tronc commun directement connecté à la saphène accessoire antérieure de cuisse. Ce dispositif peut générer une varicose exclusivement développée aux dépens de la SAAC avec
une jonction saphéno-fémorale normale.
Cet aspect sera développé dans le chapitre consacré à la SAAC.
Fig. 21 :
Schéma de Cl. Gillot illustrant le réseau veineux
ganglionnaire
Atlas anatomiques des dispositifs veineux superficiels des membres
inférieurs – Planche 24
Editions Phlébologiques Françaises.
Illustration d'un réseau veineux situé entre un dédoublement saphénien
et présentant un trajet trans-ganglionnaire.
4. Réseau veineux ganglionnaire :
Description anatomique :
Au niveau du triangle du Scarpa, Claude Gillot décrit des
veines ou veinules des ganglions(1) qui s'anastomosent entre
elles pour former un réseau superficiel, sous cutané.
Ces veinules peuvent former des troncs plus ou moins bien
individualisés, communs à plusieurs ganglions.
Fait caractéristique, ces veines ont fréquemment un trajet
trans-ganglionnaire.
Ce réseau veineux ganglionnaire est connecté (fig. 21, 22, 23) :
Vers le haut :
• au niveau du carrefour veineux de la crosse et en particulier
avec les afférences abdomino-génitales.
Fig. 23 :
Dissection autopsique de Cl. Gillot illustrant le
réseau veineux ganglionnaire
• Réseau veineux ganglionnaire en rouge, intimement intriqué avec les
ganglions
• Connexion bien visible avec les afférences abdominales de la crosse
(en jaune)
• Connexion avec le tronc de la VGS à distance de la crosse.
• directement à la veine fémorale par l'intermédiaire de petites
perforantes qui traversent le fascia cribiformis.
Vers le bas :
• à des perforantes musculaires (muscles couturier, droit
antérieur, moyen adducteur).
• et surtout au tronc de la GVS (habituellement 10 à 15 centimètres au-dessous de l'abouchement saphéno-fémoral) et
de la SAAC.
Ce réseau constitue donc une communication directe entre le
système saphénien et la veine fémorale.
Description échographique :
La présence de ce réseau est donc physiologique.
Les sondes échographiques à haute fréquence (10, 13 MHz)
permettent, en dehors de tout contexte variqueux, de retrouver
des petites veines de 1 à 3 mm dans la lame ganglionnaire,
sans inversion de flux lors des manœuvres de Valsalva ou de
compression des masses musculaires sous-jacentes.
Fig. 24 :
Aspect échographique du réseau veineux ganglionnaire
Présence d'un réseau veineux situé entre la GVS et la SAAC.
Visualisation au-dessous de la SAAC d’une veine trans-ganglionnaire.
Fig. 22 :
Dissection autopsique
de Cl. Gillot illustrant le réseau
veineux ganglionnaire
P : perforante - SAAC : saphéne antérieure GVS : grande saphène
• Aspect contourné et de petit calibre de
ce réseau veineux ganglionnaire (en vert)
situé entre la GVS et la SAAC et de part
et d'autre.
• Connexions hautes avec des petites
perforantes et les afférences de la JSF.
• Connexion basse avec le tronc de la GVS.
La visualisation d'une lumière veineuse au centre d'un ganglion est banale.
Mais ce réseau veineux de la lame ganglionnaire peut devenir
pathologique. Les veines peuvent alors se dilater et mesurer
parfois 4, 5 mm ou plus, mais surtout elles deviennent incontinentes. On enregistre une inversion de flux lors des manœuvres de provocation.
La présence de ces veinules contournées, criblant la lame
ganglionnaire est connue depuis longtemps et a été décrite
20
21
II. La jonction saphéno-fémorale
par plusieurs auteurs mais toujours dans le cadre de la récidive post-opératoire (6, 7, 8 et 9). Cet aspect était d'ailleurs toujours
associé à la notion de néogenèse (nous reviendrons sur ce
concept dans le tome réservé aux récidives).
• jonction saphéno-fémorale continente,
• présence d'un réseau veineux contourné, généralement de
petit calibre (2 à 4 mm), incontinent, situé entre la GVS et la
SAAC (fig. 24 et 25),
Fig. 28a, 28b :
Aspect écho-Doppler couleur d'une veine transganglionnaire
Coupe transversale
Visualisation de la lumière veineuse au centre du ganglion.
Cette constatation doit faire reconsidérer la notion de néogenèse.
A titre anecdotique, ce réseau veineux ganglionnaire peut être
visualisé grâce à l'angio-scanner (fig. 30).
Fig. 28a
Fig. 25a et 25b :
Aspect écho-Doppler couleur du réseau veineux ganglionnaire
Compression des masses musculaires sous-jacentes, flux de drainage physiologique dans
la GVS et la SAAC. Apparition également d'un flux dans le réseau veineux ganglionnaire
qui est très contourné.
Décompression :
• Pas de flux au niveau des VGS et de la SAAC qui sont continentes.
• Inversion du flux dans le réseau veineux ganglionnaire qui atteste de son incontinence.
• trajet trans-ganglionnaire (fig. 26, 27 et 28),
Fig. 29 :
Echo-marquage
d'un réseau veineux
ganglionnaire,
indiqué en pointillé
et qui alimente le
tronc de la GVS audessous de l'abouchement des veines
périnéales
• au niveau des connexions hautes, seules les anastomoses
avec les afférences abdominales sont visualisées. Les
microperforantes mises en évidence en anatomie descriptive ne sont pas retrouvées,
Fig. 26 :
Aspect échographique d'une veine
trans-ganglionnaire
Fig. 25a
Coupe transversale
La lumière veineuse est bien visible au centre du ganglion.
Compression : visualisation d'un flux au niveau de cette veine transganglionnaire.
Décompression : inversion du flux au niveau de cette veine incontinente.
Fig. 28b
Fig. 30 :
Angio-scanner (J.F. Uhl) d'un réseau veineux ganglionnaire
Le passage trans-ganglionnaire d'un tronc de ce réseau veineux est bien visualisé.
Fig. 27 :
Aspect échographique d'une veine
trans-ganglionnaire
Fig. 25b
Coupe longitudinale
La pénétration et le trajet trans-ganglionnaire de la veine sont bien
visualisés.
22
Mais en 1999, nous avons décrit un tel réseau dans le cadre
de varicose primaire de la GVS avec une JSF indemne de tout
geste chirurgical (10).
• connexion avec le tronc de la GVS qui devenait incontinent,
une quinzaine de centimètres au-dessous de la JSF
(au-dessous de l'abouchement des veines périnéales) (fig. 29).
Dans 6 % d'une série de 100 varicoses consécutives de la
GVS, le réseau veineux ganglionnaire était l'origine du reflux.
L'aspect échographique était univoque :
Il existe donc une pathologie primitive des veines
de la lame ganglionnaire inguinale, au même titre que
pour les autres réseaux veineux, périnéaux par exemple.
23
CORRESPONDANCE NEUROVEINEUSE :
La GVS et ses branches sont des vaisseaux pré-axiaux,
satellites du nerf fémoral, issu du nerf pré-axial de l'embryon.
• à la cuisse, le tronc de la GVS est satellite du rameau cutané médial du nerf fémoral (ancienne dénomination = nerf
crural),
• à la jambe, il est satellite du nerf saphène (ancienne dénomination = nerf saphène interne).
RAPPEL ANATOMIQUE :
(1, 2)
À la Jambe
Le tronc saphénien prolonge la veine marginale interne, passe en avant de la malléole interne et monte à la face interne
Fig. 2 : Schéma
de Cl. Gillot
Planche 25
de l’atlas
Hypogénésie de la
GVS dans la moitié
supérieure de la jambe
La GVS (en bleu clair) présente dans la
partie basse de la jambe se prolonge à
plein canal par une saphène accessoire
postérieure de jambe (en vert) qui rejoint la
GVS rétro-gonale.
La GVS à proprement parler est hypogénésique
dans la partie haute de la jambe.
Fig. 1 : Schéma de Cl. Gillot
Planche 1 de l’atlas
Disposition modale
de la GVS jambière
• En bleu : GVS : Grande Veine Saphène
• PVS : Petite Veine Saphène
• SAA : Saphène accessoire
antérieure de jambe
• SAP : Saphène accessoire
postérieure de jambe
(ou veine de Léonard)
• G : veine de Giacomini
À la cuisse
Dans la moitié inférieure de la cuisse,
le trajet habituel de la GVS se situe en
arrière du muscle couturier. Parvenue
au niveau du triangle de Scarpa, elle contourne obliquement
d'arrière en avant, le bord libre, saillant du muscle moyen
adducteur, 7 à 8 cm au-dessous de l'épine du pubis (fig. 4).
• C : muscle couturier
• MA : muscle moyen adducteur
• T : tibia : la VGS longe étroitement
le bord interne du tibia
III. Le tronc
de la Grande
Veine Saphène
de la jambe, le
long du bord interne du tibia (fig. 1).
La Grande Veine
Saphène jambière
n'est pas toujours
une structure tubulaire continue.
Certains segments
peuvent être hypoplasiques, voire
exceptionnellement
agénésiques (fig. 2, 3 et 3 bis).
Fig. 3 : Schéma
de Cl. Gillot
Planche 26
de l’atlas
Hypogénésie de la
GVS dans la moitié
inférieure de la jambe
La GVS (en bleu clair) présente à la
cheville se prolonge rapidement à
plein canal par une saphène
accessoire postérieure de jambe (en
vert) qui rejoint une GVS en place dans
la deuxième partie de la jambe. Entre ces
2 segments saphénien, agénésie du tronc
saphénien (blanc).
Cette notion est importante à se rappeler lorsqu'en échographie, on ne retrouve pas le vaisseau recherché à l'endroit
escompté.
La GVS rejoint la cuisse en passant en arrière du condyle
médial.
24
25
III. Le tronc de la Grande Veine Saphène
Fig. 3bis : Schéma de Cl. Gillot
Agénésie vraie de la GVS dans la
moitié inférieure de la jambe
La marginale se prolonge directement par une
veine intersaphénienne qui rejoint le tronc
de la PVS.
Il existe 2 variations de trajet
de la GVS pour parvenir au
triangle de Scarpa (fig. 5) :
• Une variété postérieure
où le tronc saphénien longe en arrière le moyen
adducteur et le croise tardivement pour rejoindre la
crosse 4-5 cm au-dessous de l'épine du pubis.
Cette disposition ne pose
pas de problème de
reconnaissance échographique car la variation de
trajet est distale et limitée.
• Une variété antérieure
où à partir du genou, la
GVS se décale en avant et
monte en avant du muscle
couturier puis traverse
axialement le triangle de
Scarpa en dehors du
moyen adducteur.
Fig. 4 :
Schéma de Cl. Gillot
Dispositif modal à la
cuisse avec une GVS
unique, et 2 saphènes accessoires
fémorales, une
saphène antérieure
et une saphène
postérieure
• MA : muscle moyen
adducteur
• C : muscle couturier
• GS : Grande Veine
Saphène
• S.ant : saphène
accessoire antérieure de cuisse
• S.post : saphène
accessoire postérieure de cuisse
26
Fig. 5 : Schéma
de Cl. Gillot
Différents trajets de la
GVS dans la partie haute
de la cuisse
Il faut donc caractériser le système veineux en 3 secteurs (fig. 6) :
Fig. 6 : Schéma d’après Cagiatti
Schématisation des 3 compartiments du système veineux
Ils sont définis par :
1 la peau
• MA : muscle moyen adducteur
• M : GVS en postion modale
• A : GVS en position
antérieure
• P : GVS en position
postérieure
2 le fascia saphénien
3 le fascia musculaire
Dans le compartiment profond, situé sous le fascia musculaire, on trouve le
système veineux profond (veines collectrices (c) et musculaires (d)).
Dans le compartiment saphénien, situé entre les 2 fascias, on trouve le système
veineux intermédiaire (b) (GVS, PVS, SAAC, veine de Giacomini).
Dans le compartiment sous cutané, on trouve le système veineux superficiel (a)
avec en particulier les collatérales sus-fasciales de la GVS.
Cette disposition est intéressante à connaître car échographiquement, elle peut poser des problèmes de reconnaissance
entre la GVS et la saphène accessoire antérieure de cuisse.
LA NOTION DE COMPARTIMENT
VEINEUX DES MEMBRES
INFERIEURS :
Dès 1988, Francheschi (3) avait sectorisé le système veineux.
Il distinguait :
• Les réseaux R1 situés sous le fascia musculaire (appelé
fascia profond) correspondant aux veines profondes,
• Les réseaux R2 situés au-dessus du fascia musculaire et
au-dessous du fascia saphénien (appelé fascia superficialis)
correspondant aux axes saphéniens,
• Les réseaux R3 et R4 situés au-dessus du fascia saphénien
correspondant aux autres collatérales superficielles.
En 1995, Bailly (4) fut le premier à décrire explicitement le signe
échographique de l'œil.
En 1996, nous proposions (5) une standardisation de la dénomination de la GVS et des saphènes accessoires sur ce
même critère échographique, définition reprise en 1997 par
Cagiatti (6).
Tous ces travaux ont été confirmés par un consensus international d’experts, organisé lors du congrès de l’Union
Internationale de Phlébologie (UIP) à Rome en septembre
2001 dont le résultat a été rapporté par Cagiatti (7).
Il a permis de proposer une nomenclature de l'anatomie veineuse superficielle cohérente, à peu près consensuelle et
avec moins d'ambiguité entre les auteurs de spécialités et de
pays différents.
Le fascia saphénien est une structure fibreuse moins épaisse
et se traduira donc par un liseré échogène plus fin, situé en
avant de la lumière veineuse.
Fig. 7, 7bis, 8 :
Signe échographique de l'œil
Le compartiment saphénien est bien visible avec :
• en arrière le fascia musculaire,
• en avant le fascia saphénien.
La lumière veineuse de la GVS forme l'iris.
Fig. 7
Fig. 7bis
Fig. 8
• un système veineux profond situé sous le fascia profond,
• un système veineux intermédiaire situé sous le fascia saphénien. On y trouve :
. la Grande Veine Saphène,
. le 1/3 supérieur de la saphène accessoire antérieure
de cuisse,
. la veine de Giacomini dans ses 2/3 inférieurs,
. la Petite Veine Saphène.
• un système veineux superficiel situé au-dessus de ce
fascia (toutes les collatérales des troncs saphéniens).
Ces définitions anatomiques ont été confirmées et leurs aspects
échographiques rediscutés lors de la conférence de consensus
organisée à San Diego en août 2003 avant le congrès de l’UIP,
sous la direction de Cavezzi, Labropoulos et Nicolaides.
Quelques éléments de cette nouvelle
nomenclature internationale :
• Fascia musculaire (au lieu de fascia profond, aponévrose musculaire …),
DÉFINITION ÉCHOGRAPHIQUE
• Fascia saphénien (au lieu de fascia superficialis, fascia
sous-cutané …),
De cette notion de compartiment, sont issus les critères
d'identification échographique du tronc saphénien.
• Le compartiment saphénien est donc délimité en profondeur par le fascia musculaire et en superficie, par le
fascia saphénien,
À la cuisse
Le diagnostic est très simple en coupe transversale.
A la cuisse, la GVS est caractérisée
par le signe de l'ŒIL.
La GVS est la seule veine de la face interne de la cuisse située
dans l'œil, bien identifiée en coupe transversale (fig. 7, 7bis, 8).
Le fascia musculaire qui est une structure fibreuse épaisse,
continue, se traduit par un liseré très échogène situé
au-dessous de la lumière saphénienne.
• La GVS est située dans le compartiment saphénien,
• Toutes les veines situées au dessus du fascia saphénien
sont des collatérales ou des saphènes accessoires,
• Le terme de veines perforantes est réservé aux veines
qui perforent le fascia musculaire,
• Les veines communicantes sont les veines qui font
communiquer entre elles les veines d'un même système : communicantes entre 2 veines profondes ou
entre veines superficielles.
27
III. Le tronc de la Grande Veine Saphène
Ce fascia saphénien peut être continu (fig. 9) et recouvrir toute la GVS ou discontinu (fig. 10) et donc ne pas être toujours
visible à l'échographie.
sujets minces (fig. 12) ou plus ou moins profondes chez les
autres, le seul critère distinctif est alors leur position par rapport au fascia saphénien (fig. 13).
La saphène accessoire ou la collatérale sus-fasciale peut
être très dilatée, dystrophique et la GVS fine et tubulaire
(fig. 14).
En haut : reflux visualisé au niveau de la GVS située dans le compartiment saphénien.
Fig. 12 :
Coupe transversale, membre inférieur gauche
Au milieu : traversée du fascia saphénien par une saphène accessoire.
Artère et veine fémorales superficielles sont visibles au sein de
la masse musculaire.
Fig. 14 :
Aspect d'une saphène accessoire très dystrophique, irrégulière, dilatée avec un important s
ludge endoluminal
Fig. 11 :
Aspect échographique de la GVS et d'une saphène accessoire
Coupe transversale.
Fig. 9 :
Dissection
de Cl. Gillot
Fascia saphénien :
structure continue.
En bas : visualisation de la GVS continente dans le compartiment
saphénien et de la saphène accessoire incontinente au-dessus
du fascia saphénien.
Face médiale
de la cuisse.
La GVS est située dans son compartiment saphénien.
Coupe transversale.
La GVS est au contraire fine et tubulaire.
En regard, parallèle, juste au-dessus du fascia saphénien, présence
d'une saphène accessoire.
Le fascia saphénien se
présente comme un tissu
nacré qui recouvre la GVS que
l'on devine par transparence.
La veine visible en bleu est
une saphène accessoire
située au-dessus de ce fascia.
Fig. 10 :
Dissection
de Cl. Gillot
Fascia saphénien :
structure discontinue.
Face médiale
de la cuisse.
Fig. 13 :
Coupe transversale
Il se limite ici à quelques
faisceaux fibreux au-dessus
du tronc saphénien.
En fonction de l'épaisseur du pannicule adipeux, la saphène accessoire
peut être plus ou moins profonde et échapper à l'examen clinique.
Dans les cas d'infiltration adipeuse, la GVS est toujours très profonde,
reconnaissable échographiquement par sa situation sous-fasciale.
On comprend ici les difficultés pour récupérer la veine si une rupture
intervient lors de l'invagination.
• Stricto sensu, il ne faut parler de dédoublement saphénien que lorsque les deux vaisseaux sont situés dans le
compartiment saphénien (fig. 15, 16 et 17).
Fig. 15 et 16 :
Aspect échograhique d'un véritable dédoublement
saphénien
Coupe transversale
Les 2 lumières veineuses se situent dans le compartiment saphénien.
Fig. 15
Dans ce cas, la GVS est le tronc veineux qui reste au-dessus
mais au contact du fascia musculaire.
Avec cette définition, tout devient simple :
• Toutes les autres veines superficielles de la cuisse, situées en
dehors du compartiment saphénien, donc au-dessus du fascia saphénien sont des saphènes accessoires ou des collatérales sus-fasciales (fig. 11).
28
Ces saphènes accessoires peuvent être antérieures ou postérieures en fonction de leur situation par rapport au tronc
de la GVS.
En fonction de l'épaisseur du tissu sous-cutané, elles peuvent être très superficielles et proches de la GVS chez les
29
III. Le tronc de la Grande Veine Saphène
Fig. 15 et 16 :
Aspect échograhique d'un véritable dédoublement
saphénien
Coupe transversale
Les 2 lumières veineuses se situent dans le compartiment saphénien.
Fig. 16
Le vrai dédoublement saphénien est rare, évalué à 8 % dans
une étude personnelle (5) sur 350 cas, et à 1 % sur 676 cas
pour Ricci (8).
Fig. 19 :
Échomarquage du même patient
Ces dédoublements sont le plus souvent limités dans l'espace,
un des axes quittant alors le compartiment saphénien
quelques centimètres plus bas.
• GVS incontinente dans la moitié supérieure de cuisse
• Saphène accessoire antérieure incontinente marquée en trait plein
• Le franchissement du fascia saphénien est indiqué par une ligne
transversale en pointillé
• La GVS sous-jacente est continente
La coupe longitudinale n'est pas adaptée à l'étude des compartiments veineux car les fascias sont plus difficiles à individualiser et a fortiori leur franchissement.
La coupe transversale au 1/3 supérieur de cuisse va donc
permettre de reconnaître deux fois le signe de l'œil (fig. 20) :
• celui de la GVS en dedans,
• et celui de la SAAC en dehors.
Ce dernier est facile à reconnaître grâce au signe de l'alignement (fig. 21) : sur une même coupe transversale, sont alignés :
• le vaisseau situé dans le compartiment saphénien,
• les vaisseaux profonds, artériels et veineux, fémoraux
superficiels.
Elle permet parfois de visualiser sur un même plan de coupe
le tronc de la GVS et la saphène accessoire (fig. 18, 19).
Mais lorsque la GVS est en position antérieure. Elle passe en
avant du muscle moyen adducteur, se projette alors en
regard des vaisseaux fémoraux et présente donc le signe de
l'alignement.
Fig. 18 :
Montage échographique comparant les aspects
échographiques en fonction de la coupe.
En coupe longitudinale, de part et d'autre, le tronc saphénien est
bordé par un liseré échogène, plus épais en arrière, qui correspond
au fascia.
Deux critères échographiques permettent de distinguer une
GVS en position antérieure d'une SAAC :
Sur une même coupe longitudinale, GVS et saphène accessoire
peuvent être visualisées.
• Lorsqu'on suit de haut en bas, une GVS en position antérieure, elle rejoint son trajet habituel dans le compartiment
saphénien au 1/3 inférieur de cuisse (fig. 22), alors que la
véritable SAAC quitte le compartiment saphénien au 1/3
supérieur de cuisse pour avoir ensuite un trajet antérieur
puis latéral (fig. 23).
Fig. 17 :
Aspect échograhique d'un véritable dédoublement saphénien
Fig. 21 :
Aspect échographique du signe de l'alignement
Coupe transversale
En haut : lors de la systole musculaire, flux de vidange physiologique
dans les 2 troncs saphéniens.
Sont alignés :
• Le vaisseau situé dans le compartiment saphénien (SAAC ou variété antérieure
de la GVS).
• Les vaisseaux profonds : veines et artère fémorales superficielles.
En bas : lors de la diastole musculaire, le reflux intéresse un seul des
troncs saphéniens.
Fig. 20 :
Coupe transversale, membre inférieur droit
Disposition modale à la partie proximale de cuisse avec dans le compartiment saphénien :
• le tronc de la GVS
• en dehors, celui de la SAAC qui est aligné avec les vaisseaux fémoraux
La seule difficulté de reconnaissance est liée à la forme
antérieure de la GVS à la partie haute de cuisse.
Nous avons vu que dans le réseau veineux intermédiaire, situé
entre le fascia musculaire et le fascia saphénien se trouvaient
en particulier la GVS et la SAAC dans son 1/3 supérieur.
30
31
III. Le tronc de la Grande Veine Saphène
• Dans notre expérience, dans la majorité des cas de GVS en
position antérieure, il n'existe pas de SAAC et la saphène
accessoire postérieure de cuisse rejoint la GVS au niveau de
la crosse (fig. 22).
Il n'existe alors au 1/3 supérieur de cuisse, qu'un seul signe
de l'œil, celui de la GVS en position antérieure.
Fig. 22 :
Représentation schématique d'une GVS en position antérieure dans la partie haute de cuisse
• De haut en bas, le trajet de la GVS est d'abord décalé en avant puis rejoint
progressivement son trajet habituel au 1/3 inférieur de cuisse.
• Il n'existe pas de SAAC.
• La saphène accessoire postéro-interne de cuisse rejoint la GVS au niveau de la
crosse.
Il faut systématiquement la rechercher car elle est parfois
très petite par rapport à la saphène accessoire.
Elle peut cependant géner l'invagination. Et sur un plan évolutif, l'absence de GVS visible échographiquement ou la
décision de la préserver parce qu'elle est continente n'a
probablement pas la même signification.
Cette éventualité échographique n'est pas rare, de l'ordre
Ces notions prennent toute leur importance dans le cadre
(fig. 22). Mais anatomiquement, une agé-
d'une chirurgie d'exérèse adaptée avec le souci de préserver
de 11 à 16 %
(5,9)
nésie vraie de la GVS de cuisse est exceptionnelle lors des
le tissu veineux sain.
dissections anatomiques de patients variqueux ou non
(Pr. Gillot).
À la Jambe
Sur le plan hémodynamique, lorsque coexistent une GVS
Fig. 23 :
Représentation schématique d'une véritable SAAC
et une saphène accessoire, trois situations pathologiques
A l'étage jambier, le compartiment saphénien n'est pas tou-
peuvent être rencontrées :
jours bien individualisé. Aussi, nous avions proposé en
• La SAAC quitte le compartiment saphénien au 1/3 supérieur de cuisse
pour devenir sus-fasciale.
• Elle a ensuite un trajet antérieur puis antéro-latéral de cuisse.
• GVS et saphène accessoire incontinentes,
2000 (10) une critère d'identification spécifique de la GVS jam-
• GVS incontinente et saphène accessoire continente,
bière qui est toujours située échographiquement, en coupe
transversale, au-dessus, mais au contact de l'aponévrose du
muscle gastrocnémial médial, dans l'angle formé par cette
• GVS continente et saphène accessoire incontinente (fig.11).
aponévrose et le bord médial du tibia (fig. 25, 25bis).
Dans une étude récente (9), Vin retrouve 68 % de GVS de cuis-
En 2001, Ricci confirmait ce critère (11) qui a été retenu lors
se continente dans la partie sous-jacente à l'abouchement de
de la conférence de consensus organisée à San Diego
la saphène accessoire.
en août 2003 en marge de l’UIP.
Le niveau d'arrêt du reflux est variable :
Il faut noter que la GVS est la veine la plus profonde du réseau
• 15 % au 1/3 supérieur de cuisse,
superficiel de la face interne de jambe, ce qui confirme la
notion d'un réseau veineux intermédiaire, situé entre les
• 14 % au 1/3 moyen,
réseaux veineux profond et superficiel à proprement parler.
• et 12 % au 1/3 inférieur.
Fig. 24 :
Aspect d'une hypo ou agénésie segmentaire de la GVS
• A gauche, la coupe transversale montre le tronc dans son compartiment saphénien : il s'agit de la GVS,
• A droite, la coupe transversale montre l'absence de tronc visible échographiquement dans le compartiment saphénien. La GVS sus-jacente se prolonge à plein canal
par une saphène accessoire ou collatérale sus-fasciale.
• Soit aucune veine n'est visualisée dans le compartiment
saphénien.
Que devient échographiquement la GVS de
cuisse sous-jacente à l'abouchement d'une
collatérale sus-fasciale ?
Sur un plan anatomique, deux situations possibles :
• Soit on visualise un tronc résiduel dans le compartiment
saphénien et il correspond à la véritable GVS.
32
On est donc en présence d'une hypo ou agénésie segmentaire de la GVS de cuisse.
Ce n'est pas une raison pour appeler GVS la seule veine
visible, située au-dessus du fascia saphénien (fig. 24). Elle
reste une saphène accessoire ou collatérale sus-fasciale qui
supplée une hypo ou agénésie segmentaire de la GVS.
33
III. Le tronc de la Grande Veine Saphène
Bibliographie
Le signe de l'angle permet une différenciation aisée entre la
L'absence échographique segmentaire de la GVS jambière
GVS jambière et les autres collatérales (fig. 26).
est une éventualité fréquente.
Fig. 25, 25bis :
Aspect échographique de l'angle qui caractérise la GVS
jambière, formé par :
Anatomiquement, l'hypogénésie segmentaire est également
fréquente (fig. 2, 3) mais la vraie agénésie est très rare, un seul
cas rencontré par Claude Gillot sur 240 dissections consécutives (0,4 %) (fig. 3bis).
Bibliographie jonction saphéno-fémorale
• le bord médial du tibia,
• l'aponévrose du muscle gastrocnémial médial.
La GVS jambière est la seule
veine située entre le bord médial
du tibia et l'aponévrose du
muscle gastrocnémial médial.
Comme à la cuisse, lorsque l'espace saphénien jambier est
vide, il faut considérer que la GVS présente une hypo ou une
agénésie segmentaire.
1. Gillot Cl. La crosse de la veine saphène interne. Bases anatomiques et techniques de la crossectomie. Phlébologie
1994, 47, 2, 117-133.
6. Couffinhal J.C. Récidive variqueuse. La néovasculogenèse
existe-t-elle ? Angiogenèse et insuffisance veineuse superficielle. Actualités Vasculaires Internationales, 1992, 1, 33-40.
2. Lefebvre-Vilardebo M. Le carrefour saphéno-fémoral : étude anatomique et concepts de prévention des récidives variqueuses. J. Mal. Vasc. 1991, 16, 355-8.
7. Kohler A., Dirsch O., Brunner U. Venolymphatische angiodysplasie als ursache einer inguinalen rezidivvarikose.VASA,
1997, 26, 1 52.
3. Pieri. A, Vannuzzi A., Benelli L., Duranti A., Varici della
grande safena per incontinenza della valvola pre-ostiale con
ostio safeno-femorale continente: dimostrazione diel reflussi
pelivici con eccocolar doppler. 5ème Cong. Nat. et 4ème
Cong.Intern. de la Societa Italiana di Flebollinfologia , Sienna
27-30 sept. 1993, abstracts book, 131.
8. Franco G. Récidive variqueuse. La néovasculogenèse existe-t-elle ? Récidives variqueuses post-chirurgicales, Point de
vue d’un explorateur. Actualités Vasculaires Internationales,
1992, 1, 41-43.
4. Pieri A., Vannuzzi A., Duranti A. et coll. Rôle central de la
valvule pré-ostiale de la saphène interne dans la genèse des
varices tronculaires des membres inférieurs. Phlébologie,
1995, 48, 2, 227-37.
5. Cormier J.M. Chirurgie du carrefour fémoral et de l'artère
fémorale profonde. Encycl. Méd. Chir., Paris, Techniques chirurgicales, Chirurgie vasculaire, 43070 – 4-8-12.
9. Franco G. Nguyen Kac. Apport de l‘écho-Doppler dans les
récidives variqueuses post-opératoires au niveau de la région
inguinales. Phlébologie, 1995, 48, 2, 241-249.
10. Lemasle P., Uhl J.F., Lefebvre-Vilardebo M., Baud J.M.
Gillot Cl. Veines lympho-ganglionnaires inguinales. Aspects
anatomiques et échographiques. Conséquences sur la
définition de la néogénèse. Phlébologie, 1999, 52, 3,
263-268.
Fig. 26 :
Correspondance entre l'aspect échographique et le
schéma anatomique
Bibliographie tronc de la Grande Veine Saphène
1. Gillot Cl. Atlas anatomique des dispositifs veineux superficiels des membres inférieurs. Editions phlébologiques françaises.
2. Gillot Cl. La crosse de la veine saphène interne. Bases
anatomiques et techniques de la crossectomie.
Phlébologie 1994, 47, 2, 117-133.
3. Francheschi C. Théorie et pratique de la cure CHIVA.
Editions de l'Armancon, 1988.
4. Bailly M. Cartographie CHIVA. In Editions Techniques
Encyclopédie Médico-chirurgicale. 1995. Paris 43-161-B, 1-4.
5. Lemasle P., Uhl J.F., Lefebvre-Vilardebo M., Baud JM.
Proposition d’une définition échographique de la grande
saphène et des saphènes accessoires à l’étage crural.
Phlébologie 1996, 49, 3, 279-286.
6. Caggiati A., Ricci S. The great saphenous vein compartment. Phlebology 1997, 12, 107-11.
34
7. Caggiati A., Bergman J.J, Gloviczki P & al.
Nomenclature of the veins of the lower limbs : an international interdisciplinary consensus statement. J Vasc Surg,
2002, 36, 2, 416-422.
8. Ricci S., Caggiati A. Echoanatomical Patterns of the
Long Saphenous Vein in Patients with Primary Varices and
in Healthy Subjects. Phlebology 1999; 14; 54-58.
9. Vin F., Lemasle P., Lefebvre-Vilardebo M., Uhl J.F.
Niveau de reflux de la veine grande saphène. Indications
thérapeutiques. Phlébologie 2004, 57, 2.
10. Lemasle P., Lefebvre-Vilardebo M., Uhl J.F., Gillot Cl.,
Baud J.M. et Vin F. La cartographie veineuse superficielle.
Considérations pratiques. Phlébologie, 2000, 53, 1, 77-105.
11. Ricci S., Actualisation des données écho-Doppler sur
l'anatomie de la Grande Veine Saphène : conséquences
thérapeutiques. Phlébologie 2002, 55, 1, 21-26.
35