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synthèse
«Perdre du temps… pour en gagner»
Mieux soigner l’adolescent souffrant de douleurs
chroniques
Rev Med Suisse 2014 ; 10 : 1287-91
A. Meynard
F. Narring
Drs Anne Meynard
et Françoise Narring
Unité santé jeunes
Programme adolescents et jeunes
adultes
Département de l’enfant et de
l’adolescent
et Département de médecine
communautaire et de premier recours
HUG, 1211 Genève 14
[email protected]
franç[email protected]
Adolescents with chronic pain : practical
assessment and management
More than 20% of adolescents in the general
population suffer of chronic pain mainly head­
aches, abdominal or musculoskeletal pain.
Often, these complaints are self limited with­
out impact on adolescent development but
the cause of emergency consultations, unnecessary costs or inappropriate prescriptions.
For a small number of adolescents, chronic
pain can express psychological suffering or
impact on growth and physical, cognitive or
social development. Continuity of care and
collaboration among professionals is central.
Primary care phyisicians play a crucial role
(private practice, adolescent clinic…). Efforts
should be made to increase access to modern approaches of chronic pain taking into
account family, development as well as aspects related to pain in itself.
Les douleurs chroniques touchent plus de 20% des adoles­
cents : céphalées, douleurs abdominales, musuclosqueletti­
ques… Souvent, ces plaintes sont banales et passagères sans
impact sur le développement mais source de consultations en
urgence, de coûts excessifs et de prescriptions pas toujours
adaptées. Plus rarement, ces douleurs expriment une souf­
france psychique ou entravent durablement la croissance phy­
sique, le développement psychologique, cognitif ou social. La
continuité, la collaboration entre professionnels et le rôle
des médecins de premier recours (en cabinet, au sein d’une
clinique pour adolescents ou d’un réseau de santé) sont es­
sentiels pour appréhender les facteurs familiaux, développe­
mentaux et liés à la douleur, permettant ainsi d’offrir des soins
en accord avec les avancées modernes du traitement des dou­
leurs chroniques.
introduction
Les adolescents et les jeunes adultes (12-25 ans) consultent
fréquemment les services de soins pour des douleurs le plus
souvent d’allure banale ou pour des accidents. Les douleurs
chroniques : présentes depuis plus de trois mois, continues ou
récurrentes, se retrouvent également chez environ 25 à 35%
des adolescents dans des études de population générale :
douleurs musculosquelettiques, abdominales et céphalées
principalement.1 Le plus souvent, elles ne sont pas source
d’invalidité et n’ont pas de répercussion sur le développement et la vie sociale du jeune. Elles sont cependant source de consultations
­itératives et de prescriptions pas toujours adaptées, occasionnant des coûts
­importants. Les enquêtes en milieu scolaire, telles que l’enquête HBSC (Health
Behaviour in School-aged Children), soulignent que les adolescents souffrant de
douleurs récurrentes et de plaintes multiples (maux de tête, de ventre, de dos,
douleurs, nervosité, irritabilité, troubles du sommeil…) ont une moins bonne
perception de leur santé et de leur bien-être, et que ces plaintes sont plus fréquentes si les conditions d’aisance familiale ou environnementales sont mauvaises (climat scolaire, précarité…) (tableau 1).2
La recherche clinique sur les douleurs chroniques à l’adolescence se développe
activement, en particulier dans les pays anglo-saxons.3,4 Des traitements ciblés, qui
impliquent activement l’adolescent et sa famille, montrent des résultats prometteurs mais force est de constater que beaucoup d’adolescents n’y ont pas accès :
banalisation de ces symptômes, manque de continuité dans les soins, renoncement
aux soins pour raisons financières. Le tableau 2 décrit les douleurs les plus fréquentes à rechercher à l’adolescence. Cet article rend compte d’expériences
concrètes mettant à profit les premiers entretiens avec l’adolescent et sa famille
afin d’améliorer l’accès à des soins adaptés.
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prendre le temps de comprendre
Tableau 3. Symptômes et signes à rechercher dans
les syndromes douloureux chroniques
Spécificité de la consultation avec
un adolescent
(Adapté des critères de l’IASP (International Association for the Study
of Pain) pour le syndrome douloureux régional complexe) 8,11
Vignette clinique
Quentin, quinze ans, est un grand sportif qui faisait du
tennis à un niveau de compétition. Suite à une chute
avec contusion simple de l’épaule D il y a un an, il a dû
arrêter la compétition. Il souffre de douleurs persistan­tes,
sans cause décelable, n’ayant répondu à aucun traitement antalgique. A votre demande, il revient vous voir
avec ses deux parents après avoir vu deux orthopédis­
tes. L’imagerie (radiographies standards, IRM et scin­
tigra­phie) est normale, des séances de physiothérapie
et un traitement anti-inflammatoire n’ont amené aucune
amélioration.
La consultation avec un adolescent ou un jeune adulte
doit aborder à la fois les aspects médicaux, les étapes de
développement et une estimation des aspects environnementaux, familiaux et scolaires.5,6 Il est essentiel de rechercher des troubles de l’humeur ou anxieux, souvent associés
aux douleurs chroniques.7 Un examen physique complet
(adolescent déshabillé) permettra d’observer des anomalies de la posture, des positions antalgiques, estimer la crois­
Tableau 1. Plaintes multiples au moins 1x/semainea
et accidents ayant nécessité un contact avec un
soignant au moins 1x/annéeb
Age/sexe
11 ans
M/F
13 ans
M/F
15 ans
M/F
Plaintes multiplesa (%)
20/25
23/39
19/38
Moyenne HBSC (%)
25/33
26/39
26/44
Accidentsb
50/36
53/44
55/48
48/38
53/44
55/48
(%)
Moyenne HBSC (%)
HBSC : Health Behaviour in School-aged Children.
Données de l’enquête HBSC 2009/2010 2 pour la Suisse comparées à la
moyenne HBSC.
M : masculin ; F : féminin.
Tableau 2. Douleurs à rechercher systématiquement
à l’anamnèse et au status chez l’adolescent(e)
Douleurs fréquentes
Douleurs musculosquelettiques
les plus fréquentes
Dysménorrhée, sensations
•
corporelles nouvelles, difficultés
à mettre en mots ou à verbaliser
une émotion, modifications de
l’image corporelle, souffrance
psychique, scarifications, violence
sur soi, troubles alimentaires,
somatisations «troubles
•
fonctionnels», attention à la consommations de certains
médicaments antalgiques)
En lien avec la croissance, la
posture, syndromes douloureux
chroniques diffus ou localisés,
syndrome douloureux régional
complexe (le plus souvent apparaît
à la puberté, plus fréquent chez
les filles), hypermobilité
Peuvent perdurer après un
traumatisme banal ou survenir
sans explication
Des syndromes douloureux chroniques peuvent compliquer beaucoup
de maladies chroniques : arthrite juvénile, maladies inflammatoires
digestives, mucoviscidose, d
­ répanocytose, handicap…
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• Douleur continue, disproportionnée par rapport à la situation ou
l’événement déclencheur
• Association fréquente avec des troubles du sommeil, fatigue, troubles
de l’humeur
• Pas d’autre diagnostic aussi probable
Au moins un symptôme et un signe clinique parmi les suivants
• Allodynie, hypersensibilité : douleur insupportable au moindre
toucher ou alors l’adolescent grimace ou bouge avant qu’il n’ait été
touché
• Dysrégulation thermique : plus fréquent chez les filles : hypersensibilité à la température, aspect marbré des membres ou alors rougeur
et chaleur locales
• Œdème, sudation, assymétrie corporelle
• Dysfonction musculaire : faiblesse, tremor
• Modification des cheveux, ongles…
• Dysfonction du système nerveux autonome : la douleur stresse
et entraîne une hyperactivité du système sympathique : tachycardie,
hyperventilation, sudations, pâleur et douleurs abdominales (filles :
souvent nausées, vertiges). L’adolescent a l’air très mal et cela conduit
souvent à des investigations supplémentaires (digestives, neurologiques…)
• Déséquilibre musculosquelettique avec risque de rétractions
musculaires ou influences sur la croissance du membre : peur de
bouger, posture inadéquate…
sance et le développement pubertaire en plus des aspects
médicaux. L’examen clinique est également un moment
particulier permettant d’observer et discuter la relation de
l’adolescent à son corps (hygiène, image de soi, piercing et
tatouages, scarifications, représentations de la physiologie,
anatomie, tensions et manière de bouger…). En cas de dou­
leurs musculosquelettiques chroniques, le soignant pourra
aussi activement rechercher les symptômes et signes d’un
syndrome régional douloureux complexe (tableau 3).8
Si les aspects somatiques sont en général rapidement
clarifiés : «il y a quelque chose ou il n’y a rien», c’est souvent quand il n’y a rien, ou que les symptômes dépassent
ce qui serait attendu dans la maladie chronique ou dans un
problème sous-jacent, que les choses se compliquent. Dans
la situation présentée ci-dessus, les bilans orthopédique et
radiologique déjà effectués permettent d’exclure une lésion
organique à l’origine des douleurs de l’épaule.
continuité et cohérence avant tout
Prenez quelques minutes pour réfléchir à ces trois points
avant de lire la suite :
• combien de fois avez-vous été surpris de «découvrir»
encore d’autres intervenants impliqués d’une façon ou
d’une autre dans le suivi d’une situation telle que celle de
Quentin ?
• Lorsque vous reprenez le suivi d’un patient adolescent
ou jeune adulte ou débutez le suivi d’un enfant (ou lors­
que vous transmettez le dossier à un collègue), quel temps
avez-vous pour vous pencher sur l’histoire (événements
marquants…) de la famille ?
• Si vous suivez des patients avec des douleurs chroni­
ques : que savez-vous des douleurs dans leur famille ? Enfants, parents, famille élargie… migraines, douleurs abdominales récurrentes ou musculosquelettiques ?
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Lors de l’entretien avec Quentin et ses parents, vous
constatez beaucoup de nervosité et d’agitation. Les parents ne semblent pas d’accord sur l’origine des troubles
et le traitement à poursuivre : la mère aimerait encore
faire des examens, le père pense que cela suffit de
l’irra­dier pour rien et que tout est dans sa tête, il n’a pas
vraiment mal. Quentin ne dit rien et à l’air préoccupé…
Vous vous sentez de plus en plus inquiet et vous vous
dites que vous n’êtes pas la bonne personne pour les
suivre…
parler de la douleur : avec ou sans les
parents ?
La douleur d’un enfant ou d’un adolescent même déjà
presque adulte est souvent source d’angoisses qui se réper­
cutent sur la famille, impliquent des changements dans le
quotidien de tous les membres de la famille. En cas de
douleurs chroniques, les adolescents et les parents se sen­
tent souvent peu pris au sérieux ou jugés.9
Voir l’adolescent avec ses deux parents au début de la
prise en charge favorise l’alliance avec la famille et aide à
faire ressortir les informations suivantes (tableau 4) :
• représentations de la famille quant au problème actuel.
• Evaluation de la douleur de l’adolescent par plusieurs
points de vue (tableau 5).
• Evénements de vie et leur possible lien avec des symptômes somatiques dans la famille (déménagements, séparations, deuils, fausses couches, migration…).
• Anamnèse familiale de la douleur chez le père et la mère
et dans leurs familles (migraines, douleurs abdominales,
musculosquelettiques…) (tableau 6).
• Impact de la douleur sur le système familial et sur le
couple parental.
• Observer le fonctionnement familial en lien avec le problème
actuel.
• Elaboration du soutien familial nécessaire conjoint à la
prise en charge médicale.
Les recherches effectuées par Salvador Minuchin, pionnier des approches systémiques structurelles, montrent que
certaines caractéristiques de fonctionnement familial en lien
avec la maladie contribuent au maintien des symptômes
ou aggravent la maladie somatique chronique sous-jacente :
mode de fonctionnement enchevêtré, surprotection, rigidité
ou manque de résolution des conflits. Dans cette perspective structurelle, les coalitions ou triangulations entraînent
une inversion de la hiérarchie dans la famille : enfants prenant la place des parents, dyades parents-enfants…10 Le
symptôme vient maintenir une homéostase familiale.
Le centre de recherche sur la douleur de l’Université de
Bath a développé des questionnaires (les seuls validés en
anglais pour une population adolescente) permettant d’évaluer tant le vécu de l’adolescent, que l’impact de la douleur sur sa vie et celle de sa famille ainsi qu’une échelle
a www.bath.ac.uk/pain/assessment-tools
b www.institutdelafamillegeneve.org (formations, ateliers…).
c www.laligue.ch/Info-Jeunesse
Tableau 4. Entretien avec l’adolescent et ses parents
Perspective systémique.
Le cadre
• Convoquer l’adolescent avec ses deux parents (ou à tour de rôle si
conflit ou séparation des parents)
• Ecoute active et neutralité
• Renforcer l’alliance parentale
• Elargir la vision : demander à chacun sa vision du problème puis
demander aux autres ce que ça leur fait d’entendre ce point de vue…
• Aider la famille à vivre une expérience différente : garder le contrôle
lorsque les conflits habituels de la famille se rejouent ; observation des
patterns relationnels familiaux sans les cautionner et valorisation des
ressources
Tableau 5. Questionnement circulaire (rester
concret et précis) : exemple à propos de la douleur
de Quentin
A Monsieur : quand Quentin a mal, qu’est-ce que cela fait à votre
femme ? Comment le remarquez-vous ?
A Quentin : pour quelles raisons tes parents s’inquiètent-ils pour toi ?
A quoi vois-tu qu’ils sont inquiets ?
A Madame : qu’est-ce que votre enfant ressent lorsque vous et votre
mari n’êtes pas d’accord sur l’attitude à avoir face à cette douleur ?
permettant d’appréhender le «catastrophisme» ou sensation de détresse aiguë lors des épisodes douloureux.a
Parfois, il n’est pas possible de faire venir les parents.
Ceci n’empêche pas de travailler dans une perspective
systémique avec l’adolescent en l’encourageant à se questionner sur les réactions de sa famille ou de son entourage.b
Il est aussi important de l’aider à identifier une personne
adulte ressource de sa famille qui pourra aussi l’accompagner au besoin.
Ensuite, un entretien avec l’adolescent seul permettra
d’aborder la question de la douleur et de son impact sur sa
vie quotidienne en respectant son intimité et la confidentialité dans les soins (figure 1).
Le diagnostic retenu pour Quentin est un syndrome dou­
loureux régional complexe : absence de diagnostic alternatif
expliquant ses douleurs, persistantes et disproportionnées
par rapport à l’événement initial ainsi que des signes et
symptômes compatibles (tableau 3). Il présente également
une faiblesse musculaire dorsale liée à son inactivité récente. Un suivi par une infirmière spécialisée de l’Association «la Ligue genevoise du rhumatisme» lui permettra de
débuter rapidement un programme de réadaptation sportive et de musculation globale par un physiothérapeute
formé à ce type de traitements, associé à des ateliers de
détente (Ateliers Relax). Les entretiens infirmiers permettront à Quentin et ses parents de mieux comprendre les
Tableau 6. Anamnèse familiale des douleurs
(Adapté de réf.12,13).
Le génogramme peut se faire sur trois générations avec l’adolescent
seul/avec la famille/au fil des consultations si l’on suit plusieurs membres
de la famille et devenir un outil de collaboration
• Portrait des symptômes familiaux
• Patterns de symptômes familiaux qui se répètent : douleurs abdominales, dorsales, migraines…
• Génétique mais aussi identification ou façon de réagir aux événements
• Symptômes en lien avec étapes de vie, événements
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Sur mes consommations :
Je prends les calmants de
ma grand-mère…
Le cannabis aide pour la douleur…
Sur mon moral : quand
j’ai mal je suis tout le temps
nerveux… la musique me
calme et j’ai moins mal
Sur mon estime de moi :
je me trouve moche, nul d’avoir
mal, on ne me croit plus, je me
plains tout le temps…
Sur ma vie sociale, amis, loisirs :
je ne sais pas quoi faire d’autre que
du sport… mes amis à l’école me
proposent de faire autre chose…
J’ai mal à la tête/à l’épaule…
Impact du symptôme douloureux
et impact réciproque sur la douleur
Sur mes habitudes
de vie : sommeil, appétit,
énergie vitale…
Sur ma scolarité : je ne
tiens pas en place quand
j’ai mal, mes notes baissent
Sur ma famille : je les déçois,
je suis une charge… ils sont les
seuls à me comprendre mais en
ont aussi marre…
Sur ma vie amoureuse,
sur ma sexualité : je suis pas
drôle… j’ai mal pendant les
rapports…
Figure 1. Araignée de la douleur
«Pain Spider» adaptée des Drs J. Mc Donagh et J. Clinch.
Ceci peut être fait sur une simple feuille de papier au cours d’un entretien et servir de support pour les discussions, faire un plan d’action avec l’adolescent.11
mécanismes entretenant la douleur chronique. Il reprend
progressivement un sport mais finalement se tourne vers
le football.c
En plus d’une consultation individuelle, trois entretiens
de famille (une fois Quentin et ses parents, un entretien
avec les parents seuls et un entretien avec les trois après
quelques mois de traitement) ont permis de soutenir cette
famille. Ils ont exprimé leur soulagement de la continuité
du suivi, de l’annonce d’un diagnostic et d’un plan de traitement à suivre. Quentin a de moins en moins de douleurs,
bouge bien son épaule. Les parents ont pu diminuer leurs
exigences quant à la carrière sportive de leur fils qui a pu
exprimer son souhait de poursuivre le sport mais d’arrêter
la compétition.
Chez l’adolescent, une prise en charge rapide et multidimensionnelle des douleurs musculosquelettiques, telle
que décrite ci-dessus, amène le plus souvent à une guérison
ou une amélioration notable des symptômes, contrairement
à l’adulte. Les garanties de succès vont être améliorées par
une communication efficace entre les intervenants et avec le
jeune et sa famille (consultation multidisciplinaire pour la
douleur, rhumatologue, consultation multidisciplinaire pour
adolescents, collaboration avec une équipe psychiatrique
dans l’hôpital, réseau de soins, médecin de premier recours
et praticiens installés ayant l’habitude de collaborer même
si physiquement pas au même endroit, infirmières de santé
publique et associations).
Cette approche pourrait aussi s’appliquer à :
• Justine, quatorze ans, souffrant d’arthrite juvénile idiopathique avec des douleurs dorsales mal expliquées par sa
maladie inflammatoire.
• Jonathan, dix-huit ans, souffrant de céphalées chroniques
ou Marie, seize ans, souffrant de dysménorrhée et absen-
1290
téisme scolaire sévère.
• Luca ou Marie, douze ans, qui consultent toujours en urgence pour diverses douleurs : tête, poitrine, ventre, dos…,
mais n’ont pas de médecin traitant.
• Paul, qui a une mucoviscidose bien stabilisée, mais a con­
sulté quatre fois en urgence pour des douleurs thoraciques.
conclusion
S’il existe des traitements efficaces pour les adolescents
souffrant de douleurs chroniques associant plusieurs appro­
ches (physiothérapie active, approches corporelles comme
l’hypnose et le mindfulness ou les médecines complémentaires, soins psychiatriques intégrés, approches familiales,
traitement médicamenteux), encore trop d’enfants et d’ado­
lescents n’y ont pas accès suffisamment tôt. Il peut s’agir de
méconnaissance de la part des adultes de l’entourage à reconnaître suffisamment tôt ces troubles, de discontinuité
des soins, de problématique psychosociale complexe ou
psychiatrique associée, de manque d’accès aux traitements
recommandés par manque de professionnels adéquatement formés ou de moyens financiers.
Remerciements
Nous remercions chaleureusement les Drs Janet Mc Donagh, Bernard
Gallay, Shqipe Shehu Brovina et Michael Hofer ainsi que Mme Béatrice
Fonjallaz pour leur précieuse collaboration et leurs commentaires
constructifs.
Conflits d’intérêts
Les auteurs n’ont déclaré aucun conflit d’intérêts en relation avec
cet article.
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Implications pratiques
> Une approche multidimensionnelle de la douleur chronique
ou récurrente avec l’adolescent et ses deux parents permet
d’agir à la fois sur les facteurs familiaux et individuels
> Des interventions bien coordonnées entre les spécialistes
et le médecin de premier recours permettent une amélioration des symptômes et bien souvent une guérison durable
> La continuité des soins et des expériences positives sont
essentielles chez les adolescents, d’autant plus pour ceux à
risque de fréquenter plus souvent des services de soins
(syndromes douloureux chroniques, maladies chroniques,
troubles psychiques…)
Bibliographie
1 ** Eccleston C, Clinch J. Adolescent chronic pain
and disability : A review of the current evidence in assessment and treatment. Paediatr Child Health 2007;
12:117-20.
2 Currie C, et al. Social determinants of health and
well-being among young people. Health Behaviour in
School-aged Children (HBSC) study : International re­
port from the 2009/2010 survey, 2012, Copenhagen,
WHO Regional Office for Europe, 2012 Copenhagen
last accessed April 8th 2014. www.hbsc.org/publications/
international/
3 Eccleston C, et al. Psychological therapies for the
management of chronic and recurrent pain in children
and adolescents. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:
CD003968.
4 * Palermo T, Eccleston C, et al. Assessment and
managment of children with chronic pain : A position
statement from the American Pain Society. 2012.
5 Meynard A, et al. Prises de risque à l’adolescence :
stratégies et outils pour les consultations en médecine
de premier recours. Rev Med Suisse 2008;4:1451-5.
6 * Viner RM, et al. Adolescence and the social determinants of health. Lancet 2012;379:1641-52.
7 Wood C, Sakiroglu O, Cunin-Roy C. The difficulties
of pain assessment and management in an adolescent.
Arch Pediatr 2008;15:1600-5.
8 * Logan DE, et al. Children and adolescents with
complex regional pain syndrome : More psychologically
distressed than other children in pain ? Pain Res Manag
2013;18:87-93.
9 * Lewandowski AS, et al. Systematic review of family functioning in families of children and adolescents
with chronic pain. J Pain 2010;11:1027-38.
10 ** Minuchin S, et al. A conceptual model of psycho­
somatic illness in children. Family organization and family therapy. Arch Gen Psychiatry 1975;32:1031-8.
11 ** Clinch J, Eccleston C. Chronic musculoskeletal
pain in children : Assessment and management. Rheumatology 2009;48:466-74.
12 ** Prince-Embury S. The family health tree : A
form for identifying physical symptom patterns within
the family. J Fam Pract 1984;18:75-81.
13 ** Like RC, Rogers J, McGoldrick M. Reading and
interpreting genograms : A systematic approach. J Fam
Pract 1988;26:407-12.
* à lire
** à lire absolument
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