ANTIBIOTHERAPIE EN PEDIATRIE François Boucher, MD, FRCPC FAMILLES D’ANTIBIOTIQUES ET LEURS CARACTERISTIQUES 1.1.6 EFFETS INDESIRABLES. 1. -LACTAMINES ( PENICILLINES ET CEPHALOSPORINES ) 1.1 PENICILLINES 1.1.1 STRUCTURE Noyau thiazolidine - noyau β-lactam – groupe amide 1.1.2 MODE D'ACTION Liaison à PBP (Penicillin-binding protein) = transpeptidase Ô inhibition de la synthèse des peptoglycans membranaires → lyse bactérienne. 1.1.3 CLASSIFICATION ET SPECTRE D’ACTIVITE Benzylpénicilline, phénoxyméthylpénicilline toxicité directe faible, grande marge thérapeutique irritation locale, thrombophlébites nausées, vomissement, diarrhées convulsions (insuffisance rénale) hypersensibilité (ac. pénicilloïque): érythème, anaphylaxie, vasculite éosinophilie, anémie hémolytique arthralgie rares néphrites interstitielles. CLASSIFICATION DES ANTIBIOTIQUES SYSTEMIQUES CLASSE FAMILLE AMINOSIDES Pénicillines actif contre Gram + inactif contre majorité des Staphylococcus aureus Rapidement hydrolysé par pénicillinase ( ß-lactamase ) Ampicilline, amoxicilline :hydrolysée par β-lactamases Ticarcilline : active contre le Pseudomonas et les entérobactéries Piperacilline : plus active contre Pseudomonas que la ticarcilline, active contre Klebsiella. 1.1.4 RESISTANCE, MECANISMES Pénicillinases, β-lactamases (Gram +) Différences structurelles des PBPs ( Penicillin-bindingproteins ) (pneumocoques, méningocoques) réduisant l’affinité de ces récepteurs membranaires Diminution de la permabilité membranaire 1.1.5 PHARMACOCINETIQUE. Lipide-insoluble Absorption orale variable (phénoxyméthylpénicilline ) Distribution tissulaire large, sauf: prostate, pauvre dans LCR Elimination rénale: filtration, sécrétion Demi-vie plasmatique courte (<1h) ß-LACTAMINES Pénicillines à large spectre (Gram -) EXEMPLES 2-déoxystreptamine Streptidine Naturelles Aminopénicillines Amikacine, gentamicine, kanamycine, nétilmicine, tobramycine Streptomycine Pénicilline G Ampicilline, amoxicilline, amoxicillineclavulanate, ampicilline-sulbactam Cloxacilline, dicloxacilline, méthicilline, nafcilline, oxacilline Azlocilline, carbénicilline, mezlocilline, pipéracilline, pipéracilline-tazobactam, ticarcilline, ticarcilline-clavulanate Céfazolin, céfadroxil, céphalexine, céphalotin, céphapirine, céphradine Céfaclor, céfamandole, céfotétan, céfoxitine, cefprozil, céfuroxime, céfuroxime axétil Céfixime, céfotaxime, ceftazidime, ceftizoxime, ceftriaxone Céfépime, cefpirome Loracarbef Imipénem-cilastatin, méropénem Aztréonam Linézolide Chloramphénicol Vancomycine, téicoplanine Clindamycine, lincomycine Érythromycine, clrythromycine Azythromycine Acide nalidixique Ciprofloxacine, norfloxacine, ofloxacine, pefloxacine, trovafloxacine Triméthoprime-sulfaméthoxazole, érythromycine-sulfisoxazole Tétracycline, oxytétracycline Déméclocycline Doxycycline, minocycline Pénicillinaserésistantes Spectre étendu Pénicillines résistantes aux pénicillinases Cloxacilline Méthicilline SOUS-CLASSE Céphalosporines I génération II génération III génération IV génération Carbacephems Carbapenems Monobactams LINEZOLIDE CHLORAMPHENICOL GLYCOPEPTIDES LINCOSAMINES MACROLIDES Azalides QUINOLONES Lactone 14 C Lactone 15 C Fluoroquinolones SULFAMIDES TETRACYCLINES Action brève Intermédiaire Action prolongée 1.2 CEPHALOSPORINES Intolérance à l'alcool ( effet antabuse ) Hypothrombinémie (céfamandole) 1.2.2 MECANISMES D'ACTION ET RESISTANCE 1.3 AUTRES -LACTAMINES Analogue aux pénicillines Inhibition de la synthèse de la paroi bactérienne similaire aux pénicillines 1.3.1 INHIBITEURS DES -LACTAMASES Acide clavulanique 1.2.3 CLASSIFICATION Céphalexine ( Keflex™ ) large spectre: Gram+ > Gram – inf.urinaires, prophylaxie chirurgie Mécanisme d'action: inhibteur des β-lactamases par liaison irréversible avec l’enzyme Restaure ainsi l’activité aux antibiotiques qui seraient autrement détruita par les ß-lactamases Association avec amoxicilline : Clavulin™ Association avec Ticarcilline : Timentin™ Céphalosporines de deuxième génération: Tazobactam Céfuroxime ( Ceftin™ ), Céfaclor ( Céclor™ ), Céfoxitine ( Ancef™ ) plus actif contre Gram- que 1ère génération administration orale possible. Association avec pipéracilline : Tazocin™ Céphalosporines de troisième génération Aztréonam céfotaxime ( Claforan™ ), ceftriaxone ( Rocéphine™ ), ceftazidime ( Fortaz™ ) Administration intraveineuse Passe très bien la barrière hémato-encéphalique Large spectre contre bactéries à Gram - et Gram + De plus la Ceftazidime est active contre le Pseudomonas aeruginosa Sensibles aux β-lactamases Ceftriaxone : élimination biliaire spectre : identique à celui des aminoglycosides Non commercialisé au Canada Céphalosporines de première génération: Céphalosporines de quatrième génération Céfépime ( Maxipime™ ) Spectre comparable à celui de la troisième génération Résistant à quelques β-lactamases ( Entérobacter ) 1.2.4 RESISTANCE, MECANISMES Pénicillinases, β-lactamases (Gram +) Différences structurelles des PBPs ( Penicillin-bindingproteins ) (pneumocoques, méningocoques) réduisant l’affinité de ces récepteurs membranaires 1.2.5 PHARMACOCINETIQUE ( VOIR PENICILLINES ) Demie-vie courte Excrétion rénale Distribution: variable dans LCR : Habituellement les céphalosporines de seconde génération pénètrent mal la barrière hémato-encéphalique. À l’opposé, celles de troisième la traversent toutes très bien. 1.2.6 EFFETS INDESIRABLES. Hypersensibilité (croisées avec pénicillines) Diarrhée, irritation Rares néphrites interstitielles 1.3.2 MONOBACTAMS 1.3.3 CARBAPENEMS Méropenem ( L’Imipenem n’est plus utilisé ) Résistants aux β-lactamases Spectre d’action très très large: inclut les entérobactéries et les Campylobacter Servent au traitement des infections causées par agents multi-résistants, particulièrement chez des patients très compromis, aux Soins intensifs etc. Hydrolyse par endopeptidase ( cilastatine = inhib. de la dégradation) Effets indésirables: allergies, nausées, vomissements, convulsions, pression de sélection favorisant les surinfections fongiques MECANISMES D'ACTION DES ANTIBIOTIQUES MECANISME D'ACTION CLASSE D'ANTIBIOTIQUE CIBLE Synthèse de la paroi cellulaire ß-lactamines «Penicillin-Binding-Proteins» Glycopeptides Polyènes (Amphotéricine B) Gramicidines Quinolones Groupes D-alany-D-alanine Stérols de la membrane cytoplasmique Membrane cytoplasmique Sous-unité α de la DNA gyrase Rifamycine Aminosides Sous-unité β de la DNA gyrase Sous-unité 30S du ribosome 70S Chloramphénicol Lincosamines Macrolides Tétracyclines Triméthoprim Sulfonamides Sous-unité 50S du ribosome 70S Sous-unité 50S du ribosome 70S Sous-unité 50S du ribosome 70S Sous-unité 30S du ribosome 70S Dyhydrofolate réductase Dyhydroptéroate réductase Fonctions membranaires Synthèse des acides nucléiques Synthèse protéique Antimétabolites 2. GLYCOPEPTIDES Vancomycine ( Vancocin™ ) Inhibe la synthèse de la paroi bactérienne (par liaison à un précurseur de la paroi ). Mécanisme différent de celui des β-lactamines : liaison à la chaîne peptidique du peptidoglycan Inhibition de transpeptidation et transglycosylation Ô prévient l’élongation de la chaîne de peptidoglycan Spectre: Gram +, Staphylocoques dorés résistants à la cloxacilline ( « SARM » ou « SARO » ) Effets indésirables: réaction anaphylactoïdes, « Red man syndrome », néphrotoxicité, ototoxicité Administration I.V, passe dans le LCR Élimination rénale. Teicoplanine Mécanisme d’action similaire à celui de la vancomycine Spectre : Gram +, infection resistantes à la cloxacilline Utile en cas d’allergie aux pénicillines MECANISMES DE LA RESISTANCE AUX ANTIBIOTIQUES MECANISME EXAMPLE Inactivation enzymatique ß-lactamases de S. aureus et d'autres bactéries à Gram + et – Chloramphénicol acétyl-transférases chez H. influenzae Enzymes inactivant les aminosides chez les bactéries à Gram-négatif Altération de la cible Altération des PBP chez S. pneumoniae Nouvelle PBP chez S. aureus résistant à la méthicilline Altération de la chaîne latétale pentapeptidique chez Entérococcus résistant à la vancomycine Surproduction de la cible Surproduction de dihydrofolate réductase ou d'acide para-aminobenzoïque chez bacilles résistant au T/S Perméabilité réduite ou Efflux actif de tétracycline Efflux actif chez les entérobactéries Altération des porines de la membrane externe des bacilles à Gram négatif Tolérance Déficience des autolysines chez certaines souches d'entérocoques résistants à la vancomycine 3. SULFAMIDES ET TRIMETHOPRIME. 4. TRIMETHOPRIME-SULFAMETHOXAZOLE ( COTRIMOXAZOLE ) 3.1 CLASSIFICATION 4.1 MODE D’ACTION Absorbés : Sulfaméthoxazole ( co-trimoxazole ), sulfadiazine Peu absorbés: Sulfasalazine ( sulfapyridine-5-aminosalicylique, salazopyrine™ ) Triméthoprime : inhibiteur de la dihydrofolate-réductase Sulfaméthoxazole: comme les sulfamidés 4.2 PHARMACOCINETIQUE Longue durée d’action : Sulfadoxine ( Fansidar™ ) Proportion trimethroprime / sulfaméthoxazole = 1:5 (160 mg /800 mg). Ratio des concentrations plasmatique et tissulaire = 1:20 Demi-vie : 11 à 12 heures Distribution tissulaire large, LCR 3.2 MECANISMES D’ACTION 4.3 EFFETS INDESIRABLES analogues et antagonistes compétitifs de l’acide PABA inhibiteurs compétitifs de la dihydroptéroate synthase synergisme avec triméthoprime résistance par pression de sélection (surproduction de PABA) Déficiences en acide folinique. Contre-indiqué chez la femme enceinte. Nausées et troubles gastriques à forte dose. 3.3 SPECTRE ANTIBACTERIEN Infections urinaires et de la sphère ORL Entérites, salmonelloses, shigelloses Infections à Pneumocystis carinii prophylaxie de l’infection urinaire et des otites moyennes aigues Usage topique: Sulfacétamide Gram + et Gram Streptocoques, Nocardia, Chlamydia, etc… Plasmodium falciparum infections urinaires 3.4 PHARMACOCINETIQUE Fort liaison aux protéines plasmatiques (degré variable, pH-dépendant) Distribution dans tous les tissus N-acétylation hépatique, élimination rénale Demi-vie : 5 à 10 h (excepté sulfadoxine) 3.5 EFFETS INDESIRABLES cristallurie, hématurie anémie hémolytique (déficience en G-6PD), aplastique, agranulocytose hypersensibilité (photosensibilité, rarement érythème , épidermolyse) divers: anorexie, nausée, vomissement 3.6 INDICATIONS infections urinaires toxoplasmose prophylaxie de l’infection urinaire 4.4 INDICATIONS 5. QUINOLONES 6. AMINOSIDES. analogues de l’ac. nalidixique ciprofloxacine (Cipro) : efficacité limitée contre le pneumocoque lévofloxacine, sparfloxacine, clinafloxacine : meilleure efficacité, particulièrement contre le pneumocoque 6.1 PROPRIETES PHYSICO-CHIMIQUES. 5.1 MECANISME D'ACTION Inhibition de la DNA gyrase bactérienne (topoisomérase II et IV) : empêche • le déroulement de l’ADN devant l’appareil de réplication de l’ADN, • la reconstitution de l’ADN 5.2 RESISTANCE modification de la topo-isomérase diminution de la perméabilité membranaire 5.3 SPECTRE noyau hexose (streptidine, deoxystreptamine + sucres aminés) hydrosoluble. Streptomycine, gentamicine, tobramycine, kanamycine, amikacine 6.2 MECANISME D’ACTION. diffusion à travers porine membranaire: transport énergie-dépendant diminué par : • cations divalents • dimunution du pH • hyperosmolarité • anaérobiose interfère avec la liaison du formylméthionyl-tRNA avec le ribosome • empêche l’initiation de la traduction • induit des erreurs de lecture La plupart des bactéries gram négatives. Les plus récentes sont plus actgives contre les bactéries à Gram positif 6.3 MECANISMES DE RESISTANCE 5.4 PHARMACOCINETIQUE inactivation par enzymes (transfert de facteurs de résistance) altération du transport membranaire altération de la structure du ribosome Bonne biodisponibilité Large volume de distribution Demi-vie plasmatique: • 3-5 h. pour norfloxacin, • 10-11 h. pour pefloxacin et fleroxacin administration 1 x/j ou 2 x/j Elimination rénale. 6.4 SPECTRE D’ACTIVITE bactéries à Gram négatif aerobies synergisme avec antibiotiques de la classe des βlactams contre entérocoques et steptocoques 5.5 EFFETS INDESIRABLES 6.5 PHARMACOCINETIQUE en général : bien tolérées nausées, céphalées arthralgies, anomalies du cartilage de croissance chez l’animal. Seule la Ciprofloxacine est utilisée chez l’enfant faiblement absorbé par tractus G-I (structures polaires) volume de distribution ~ volume fluide extracellulaire concentration élevées dans endo/périlymphe de l’oreille interne et dans cortex rénal Concentration dans le LCR = pénétration faible demi-vie = 2 à 3 heures élimination rénale (filtration glomérulaire) ajustements de dose à faire en cas d’iinsuffisance rénale 5.6 INDICATIONS Infections urinaires Infections à P. aeruginosa infections gastro-intestinales prostatite, maladies vénériennes (gonocoques) pneumonies communautaires (pneumocoques: sparfloxacine, lévofloxacine) 6.6 EFFETS INDESIRABLES ototoxicité (cochléaire, vestibulaire) néphrotoxicité: potentialisé par diurétiques (furosémide ) bloc neuromusculaire (inhib. libération acétylcholine) névrite périphérique rares hypersensibilités 6.7 INDICATIONS 7.5 EFFETS INDESIRABLES Streptomycine : (peu utilisé) • En synergie avec la pénicilline • tuberculose, peste Gentamicine (Garamycin), tobramycine: • important dans le traitement des infections à Gram négatifs (pyélonéphrite, pneumonie, septicémie, etc) • applications topiques (crèmes, onguents, gouttes otiques) • synergisme avec pénicillines Amikacine, nétilmicine • résistance contre enzymes inactivantes. Néomycine • disponible pour applications topiques • hypersensibilité (~10% des cas) nausées, vomissement, diarrhées (colite pseudomembraneuse) photosensibilité toxicité hépatique, rénale discoloration (permanente) des dents : contre-indiqués chez l’enfant âgé de moins de neuf ans troubles vestibulaires (vertiges) 7. TETRACYCLINES 8. MACROLIDES: 7.1 MECANISME D’ACTION Moyau macrocyclique lactone + deoxysucres Érythromycine (Ilosone™) Clarithromycine (Biaxin™) Azithromycine (Zithromax™) Diffusion transmembranaire à travers porine et transport actif Liaison à la sous-unité 30S, empêche la fixation de aminoacyl tRNA sur le complexe mRNA-ribosome è inhibition de la synthèse protéique 7.2 SPECTRE ANTIBACTERIEN sensibilité: Gram+ , Gramlimité en raison de nombreuses résistances Rickettsia, Borrelia, Chlamydia, Mycoplasma pneum.. Helicobacter pylori flore intestinale sensible 7.6 INDICATIONS Tétracycline (Achromycine™): Peu utilisées: acné Doxycycline (Vibramycine™) Tétracycline la plus utilisée aux US 8.1 MECANISME D’ACTION liaison au site peptidyl-transférase inhibition, bloc de l’élongation de la chaîne polypeptidique 8.2 SPECTRE ANTIBACTERIEN Gram + (pneumocoques, etc..) Gram mycobacterium avium, pneumoniae (SIDA), chlamydia etc. substitut aux pénicillines 7.3 MECANISMES DE LA RESISTANCE 8.3 PHARMACOCINETIQUE médiées par plasmides diminution de l’accumulation intracellulaire perte de liaison au complexe mRNA-ribsome enzymes inactivantes 7.4 PHARMACOCINETIQUE absorption incomplète: tétracycline 60%, doxycycline 95% distribution large: accumulation SRE, foie, moelle hématop., tissu osseux. Pas dans LCR. 1/2 vie 6-20 heures élimination: non-rénale (doxycycline), cycle entérohépatique absorption intestinale adéquate, mais inactivation par pH gastrique (enteric coating) distribution large, sauf SNC, LCR élimination surtout biliaire (partiellement métabolisé) interactions médicamenteuses: inhibition cytochrome P 450 (digoxine, cyclosporines, corticostéroïdes, etc..) L’azithromycine a un métabolisme très différent des autre, avec une demi-vie extrêmemnt longue (de l’ordre de 70 heures chez l’enfant), ce qui permet des traitements de 3 à 5 jours 8.4 EFFETS INDESIRABLES. nausées, vomissements rares hépatites cholestatiques (érythromycine), hypersensibilités inhib. cytochrome P450: interactions (anticoagulants, digoxine), antihistaminiques 9. ANTIBIOTIQUES DIVERS 9.2. CLINDAMYCINE ( DALACIN™ ) / LINCOMYCINE 9.1. CHLORAMPHENICOL 9.2.1 MECANISME D’ACTION Le premier antibiotique synthétique Similaire à celui du chloramphénicol, liaison plus proche du site P 9.1.1 MECANISME D’ACTION 9.2.2 SPECTRE ANTIBACTERIEN. Liaison au ribosome ( 50S) , inhibition l’activité peptidyl-transférase, empêche la liaison du tRNA sur site A. Cocci à Gram positif : Streptocoque du groupe A et du groupe B, straphylocoque Anaérobes (bactéroïdes fragilis) 9.1.2 SPECTRE ANTIBACTERIEN. 9.2.3 PHARMACOCINETIQUE large, mais nombreuses résistances ( plasmides, acétyltransférase) utilisation thérapeutique limitée (méningites si pas alternatives) Absorption orale presque complète Distribution large, sauf SNC 9.2.4 EFFETS INDESIRABLES 9.1.3 PHARMACOCINETIQUE Absorption orale Large distribution (SNC) Inactivé par glycuro-conjugaison 9.1.4 EFFETS INDESIRABLES Irritation gastrique, nausées, vomissements toxicité médullaire: anémie, leucopénie, thrombocytopénie idiosyncrasie: pancytopénie syndrome gris chez n-né: glucuro-conjugaison déficiente intéractions : inhibition du P450 Diarrhées, nausées Colite pseudomembrane SPECTRE D’ACTIVITE DES ANTIBIOTIQUES ±S S. aureus S. pneumoniae résistant à péni S. pneumoniae S. pyogenes Listeria N. meningitidis E.coli K. pneumoniae Enterobactéries H. infl ß-lac. - H. infl ß-lac + P. aeruginosa B. cepacia B. fragilis Mycoplasma Chlamydia Legioneella ATYPIQUES S. epidermidis ANA SARM GRAM-NEGATIF Entérococcus faecalis Macrolides Ami Céphalosporines Pénicillines GRAM-POSITIF Pénicilline G +S – – – – +++ +++ ++ +++ – – – – – – – – – – – Cloxacilline – – ± +++ – ± ± – – – – – – – – – – – – – Ampicilline, amoxicilline +S – – – ± +++ +++ +++ +++ +/++ + – ++ – – + – – – – Ticarcilline, pipéracilline ±S – ± – ± +++ ++ + +++ +++ +++ ++ +++ +++ ++ – +/++ – – – Tic.–clav., Pip.–tazo. ±S – ± +++ ± +++ ++ + +++ +++ +++ ++ +++ +++ ++ – +++ – – – Méropenem I Céfalexine, céfazoline II Céfuroxime, céfaclor ± – – – – – +++ ± ± +++ +++ +++ +++ + ++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ ++ – – +++ – +++ +++ ± +/++ +++ ± +/++ +++ – ± +++ ± +++ +++ – ++ +++ – – – – – ++ – – – – – – – – Ana Céfotétan, céfoxitine – – ± ++ ++ +++ ++ – +/++ ++ ++ ++ ++ +/++ – – ++ – – – – – ± ++ ++ +++ ++ – +++ +++ +++ +++ +++ +++ – – – – – – – – – ± ++ +++ ++ – +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ – – – – – IV Céfépime Gentamicine Tobramycine Ciprofloxacine – ±S ±S – – – – – ± ± – + +++ ++ ++ + ++ – – ± +++ – – ± ++ – – ± – ±S ±S + +++ – – ++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ +++ + + +++ +++ + + +++ +++ ++ +++ +++ ± – – – – – – – – – – + – – – – – – – ++ Érythromycine – – – ± ++/– +++ +++ – – – – – – – – – – ++ ++ +++ Clarithromycine Azithromycine – – – – – – ++ + ++/– ++/– +++ +++ +++ +++ – – – – – + – – – – +++ +++ +++ +++ – – – – – – ++ +++ ++ +++ ++ ++ Triméthoprim–sulfamethoxazole – – – + ++/– ++ – ++/+++ + +++ +/++ ++ ++ ++ – ± – – – ++ Vancomycine ++ +++ +++ +++ +++ +++ ++ ++ – – – – – – – – – – – – Clindamycine – – ± +++ +++ +++ +++ – – – – – – – – – ++/+++ – ± – Métronidazole – – – – – – – – – – – – – – – – ++/+++ – – – III Céfotaxime, ceftriaxone Pseu Ceftazidime Activité intrinsèque faible ou variable. Peut être utilisé en synergie avec un autre agent. Antibiotique de premier choix, habituellement, pour l'organisme considéré. Antibiotique de premier choix, spécifiquement en cas de méningite. Antibiotique de second choix, pour l'organisme considéré. PHARMACOLOGIE EFFET POST-ANTIBIOTIQUE Deux outils importants : la CMI et la CMB La Concentation Moyenne Inhibitrice : CMI est la concentration minimale d’un atbt qui inhibe la croissance d’une bactérie en milieu liquide. La Concentation Moyenne Bactéricide : CMB est la concentration minimale d’un atbt qui réduit le nombre de bactéries à ≤ 99.9% de l’inoculum initial après incubation d’une nuit. Antibiotique bactéricide vs bactériostatique Bactéricide : Entraîne une destruction bactérienne. CMB ≈ CMI. Ex. : Pénicilline Bactériostatique : Arrêt de la multiplication. CMB très élevée. Ex. : Clindamycine. ANTIBIOTIQUES BACTERICIDES ET BACTERIOSTATIQUES BACTERICIDES BACTERIOSTATIQUES ß-lactamines Aminosides Fluoroquinolones Triméthoprimsulfaméthoxazole Vancomycine Chloramphénicol Lincosamines Macrolides Sulfamidés Tétracyclines Triméthoprim Figure 1. Effet post-antibiotique. Cinétique de la prolifération microbienne en milieu liquide. Si l’on expose une culture de bactéries à Gram négatif à un antibiotique, tel la gentamicine, pendant une période de temps déterminée, puis que l’on lave les bactéries et les resuspende dans un milieu nutritif dépourvu d’antibiotique, il persiste malgré tout un effet de ralentissement de la croissance bactérienne, appelé « effet post-antibiotique », dont la durée est proportionnelle au rapport de la concentration de l’antibiotique à la CMB de cet antibiotique contre la bactérie étudiée. PHARMACODYNAMIQUE Effet post-antibiotique Suppression persistante de la croissance bactérienne suivant une exposition même brève à un antibiotique Effet post-antibiotique leucocytaire Pendant la durée de l’effet post-antibiotique, certains organismes sont plus suceptibles à l’action des phagocyte que s’ils n’avaient pas été exposés à l’atbt. Figure 2. Certains antibiotiques, comme les ß-lactamines, ne démontrent aucun effet post-antibiotique. Un effet synergistique peut toutefois être observé si l’on combine une ß-lactamine avec un aminoside. EFFET BACTERICIDE EN FONCTION S. PNEUMONIAE RESISTANT AUX ß-LACTAMINES DE LA CINETIQUE DES ANTIBIOTIQUES DEFINITION DE LA RESISTANCE Résistance intermédiaire: CMI = 0.1 à 2 µg/ml Résistance absolue : CMI ≥ 4 µg/ml INCIDENCE DE LA RESISTANCE Résistance intermédiaire: 14% au Québec Résistance absolue : 6-8% CMI MECANISME DE LA RESISTANCE 0 0 2 4 6 8 Figure 3. Réprésentation schématique de la pharmacodynamie des antibiotiques au site d’infection. [ATBT] : Concentration de l’antibiotique au site d’infection. CMI : Concentration minimale inhibitrice de l’antibiotique contre la bactérie. Pour certains agents, le déterminant principal de l’efficacité anti-microbienne est le taux de la concentration de l’antibiotique sur la CMI de l’agent contre la bactérie. Plus le pic ( A ) atteint est élevé au site de l’infection, plus grand sera l’effet bactéricide. (Ex. : Aminosides vs bactéries à Gram négatif ). Pour d’autres antibiotiques en présence de certaines bactéries, l’effet bactéricide n’est pas proportionnel au pic de concentration atteint, mais dépend plutôt de la proportion de l’intervalle de dosage pendant lequel la concentration de l’antibiotique excède, même faiblement, la CMI ( B ). Exemple : Ampicilline vs pneumocoque. Effet antimicrobien dépendant de la durée La capacité de l’antibiotique de détruire la bactérie dépend de la durée pendant laquelle sa concentration dans le liquide biologique excède la CMI. Une perfusion continue de l’antibiotique constitue en ce cas une modalité optimale d’administration. Ex. : Pénicillines, céphalosporines vs bactéries Gramnégatives Effet antimicrobien dépendant de la concentration Le déterminant principal de l’effet est le ratio de la concentration atteinte sur la CMI. L’effet postantibiotique est en général prolongé. Une seule dose quotidienne élevée constitue le mode d’administration idéal. Ex. : Aminosides, quinolones Modification des PBP S’étend donc aux autres ß-lactamines Parfois résistance croisée avec érythromycine, tétracyclines et TMP/SMX IMPLICATIONS CLINIQUES Infections traitées en externe: Amoxil 80 mg/kg/j? Infections peu sévères: Céphalosporine III Méningite: Vancomycine + Céphalosporine III Guide posologique des antibiotiques courants chez l’enfant Janvier 2005 Ce guide est présenté à titre indicatif et ne remplace pas le jugement du praticien. ANTIBIOTIQUE DÉNOMINATION COMMUNE / COMMERCIALE* Amoxicilline (anciennement Amoxil®) DOSE QUOTIDIENNE† ORALE 50 mg/kg/jour INTERVALLE POSOLOGIQUE aux 8 ou 12 heures PRIX APPROXIMATIF RAMQ‡ PRÉSENTATIONS Susp. 125 et 250 mg/5 mL Caps. 250 et 500 mg Co. Mast. 125 et 250 mg 90 mg/kg/jour (haute dose) Amoxicillineclavulanate de K (Clavulin®) www.cdm.gouv.qc.ca Azithromycine (Zithromax®) (10 JOURS) ENFANT 10 Kg ENFANT 20 Kg 5$ 9$ (250 mg/5 mL) (250 mg/5 mL) 9$ 14 $ (haute dose) (haute dose) 45 à 50 mg/kg/jour (amoxicilline) aux 8 heures (formule 4:1) Susp. 125 et 250 mg d'amoxicilline/5 mL Co. 250 et 500 mg 18 $ 37 $ (250 mg/5 mL) (250 mg/5 mL) 45 à 90 mg/kg/jour (amoxicilline) aux 12 heures (formule 7:1)§ Susp. 200 et 400 mg d’amoxicilline/5 mL Co. 875 mg 34 $ 68 $ (400 mg/5 mL) (400 mg/5 mL) 10 mg/kg/jour jour 1 puis 5 mg/kg/jour jour 2 à 5 (otite-pneumonie) aux 24 heures Susp. 100 et 200 mg/5 mL Co. 250 mg 10 mg/kg/jour x 3 jours (otite) aux 24 heures 12 mg/kg/jour x 5 jours aux 24 heures (pharyngite) Céfaclor (Ceclor®) 40 mg/kg/jour aux 8 ou 12 heures Céfixime (Suprax®) 8 mg/kg/jour Cefprozil (Cefzil®) 30 mg/kg/jour (otite-sinusite) aux 12 heures 15 mg/kg/jour (pharyngite) aux 12 heures 20 mg/kg/jour (peau et tissus mous) aux 24 heures Céfuroxime axétil (Ceftin®) 30 mg/kg/jour aux 12 heures Céphalexine (anciennement Kéflex®) 30 à 50 mg/kg/jour aux 12 ou 24 heures aux 6 ou 8 heures 16 $ 33 $ (100 mg/5 mL) (200 mg/5 mL) 16 $ 33 $ (100 mg/5 mL) (200 mg/5 mL) 33 $ 66 $ (200 mg/5 mL) (200 mg/5 mL) Susp. 125, 250 et 375 mg/5 mL Caps. 250 et 500 mg 20 $ 20 $ (375 mg/5 mL) (375 mg/5 mL) Susp. 100 mg/5 mL Co. 400 mg 33 $ 33 $ (100 mg/5 mL) (100 mg/5 mL) Susp de 125 et 250 mg/5 mL Co. 250 et 500 mg 30 $ 60 $ (250 mg/5 mL) (250 mg/5 mL) Susp. 125 mg/5 mL Co. 250 et 500 mg Susp. 125 et 250 mg/5 mL Co. et Caps. 250 et 500 mg 15 $ 30 $ (125 mg/5 mL) (250 mg/5 mL) 15 $ 30 $ (125 mg/5 mL) (250 mg/5 mL) 32 $ 48 $ (Susp.) (Susp.) 10 $ 20 $ (250 mg/5 mL) (250 mg/5 mL) ANTIBIOTIQUE DÉNOMINATION COMMUNE / COMMERCIALE* Clarithromycine (Biaxin®) DOSE QUOTIDIENNE† ORALE 15 mg/kg/jour (Biaxin® XL) Clindamycine (Dalacin®) 20 à 30 mg/kg/jour Érythromycine 30 à 50 mg/kg/jour INTERVALLE POSOLOGIQUE aux 12 heures PRIX APPROXIMATIF RAMQ‡ PRÉSENTATIONS Susp. 125 et 250 mg/5 mL Co. 250 et 500 mg (Biaxin®) (10 JOURS) ENFANT 10 Kg ENFANT 20 Kg 39 $ 39 $ (125 mg/5 mL) (125 mg/5 mL) aux 24 heures Co. L.A. 500 mg aux 8 heures Susp. 75 mg/5 mL Caps. 150 et 300 mg 22 $ 33 $ (Susp.) (Susp.) Susp. estolate : 125 et 250 mg/5 mL 3$ 6$ (125 mg/5 mL) (250 mg/5 mL) Susp. éthylsuccinate : 200 et 400 mg/5 mL 10 $ 16 $ (200 mg/5 mL) (400 mg/5 mL) aux 6 ou 8 heures Co. ou Caps. Ent. 250 et 333 mg Érythromycinesulfisoxazole (Pediazole®) 40 à 50 mg/kg/jour (érythromycine) aux 6 ou 8 heures Susp. 200 mg d'érythromycine /5 mL 21 $ 21 $ (Susp.) (Susp.) Métronidazole (Flagyl®) 30 mg/kg/jour aux 8 heures Co. 250 mg 0,60 $ 1,20 $ Nitrofurantoïne (Macrodantin®) 5 à 7 mg/kg/jour aux 6 ou 8 heures Caps. 50 et 100 mg 3$ 6$ Pénicilline V (Pen-Vee®) 25 à 50 mg/kg/jour aux 6 heures aux 12 heures (pharyngite) Susp. 125, 180, 250 et 300 mg/5 mL Co. 300 mg 3$ 6$ (300 mg/5 mL) (300 mg/5 mL) Pivampicilline (Pondocillin®) 40 mg/kg/jour aux 12 heures Susp. 175 mg/5 mL Co. 500 mg Triméthoprimesulfaméthoxazole (Septra®) 8 mg/kg/jour (triméthoprime) Vancomycine (Vancocin®) 40 mg/kg/jour aux 12 heures Susp. 40 mg (TMP)/5 mL 13 $ 25 $ (175 mg/5 mL) (175 mg/5 mL) 2$ 4$ (Susp.) (Susp.) Co. 20, 80, 160 mg (TMP) aux 6 heures Caps. 125 et 250 mg 262 $ 524 $ (Caps. 125 mg) (Caps. 250 mg) * Une seule marque de commerce a été inscrite bien que plusieurs fabricants puissent offrir les produits sous d’autres noms commerciaux † La dose quotidienne doit être répartie selon l’intervalle recommandé. La dose maximale quotidienne ne peut excéder la dose adulte ‡ Prix approximatifs apparaissants à la Liste de médicaments de la RAMQ (octobre 2003), excluant les honoraires du pharmacien et la marge bénéficiaire du grossiste. Certaines conditions nécessitent des durées de traitement inférieures ou supérieures à 10 jours § La formulation 7:1 (BID) du Clavulin® est préférée à cause de sa meilleure tolérance digestive Guide posologique des antibiotiques courants chez l’enfant Ce guide a été élaboré en collaboration avec les ordres (CMQ, OPQ), fédérations (FMOQ, FMSQ) et associations de médecins et pharmaciens du Québec Otite moyenne aiguë (OMA) chez l’enfant Janvier 2005 Ce guide est présenté à titre indicatif et ne remplace pas le jugement du praticien. GÉNÉRALITÉS Pas de pathogène bactérien ou viral dans 16 à 25 % des cas d’OMA Pathogènes bactériens les plus fréquemment rencontrés dans l’OMA : Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae non typable • Moraxella catarrhalis 25 - 50 % 15 - 30 % 3 - 20 % • • DIAGNOSTIC www.cdm.gouv.qc.ca • Le diagnostic d’OMA est caractérisé par : • Début récent, habituellement abrupt, de signes et symptômes • Présence d’un épanchement dans l’oreille moyenne qui se manifeste par : • bombement de la membrane tympanique OU • mobilité absente ou limitée de la membrane tympanique OU • niveau hydro-aérique derrière la membrane tympanique OU • otorrhée • Inflammation de l’oreille moyenne qui se manifeste par : • érythème distinct de la membrane tympanique OU • otalgie distincte (évidence d’un inconfort à l’oreille qui interfère avec ou qui empêche les activités normales ou le sommeil) PRINCIPES DE TRAITEMENT • • Guérison spontanée : le taux varie selon le pathogène : S. pneumoniae (19 %), H. influenzae (48 %), M. catarrhalis (75 %) • Amoxicilline à hautes doses (80 - 90 mg/kg/jour) • Évaluation et traitement de la douleur : Analgésiques - antipyrétiques Augmentation du risque de résistance du pneumocoque à la pénicilline si : • fréquentation de la garderie • enfant < 2 ans • traitement antibiotique récent (< 30 jours) concentrations adéquates dans l’oreille moyenne pour le traitement des pneumocoques de résistance intermédiaire à la pénicilline et de la plupart des pneumocoques hautement résistants à la pénicilline Critères de traitement initial ou d’observation des enfants présentant une OMA Âge Diagnostic certain Diagnostic non certain < 6 mois Traitement antibiotique Traitement antibiotique 6 mois à 2 ans Traitement antibiotique Traitement antibiotique si symptômes graves* Option d’observation† si symptômes non graves‡ > 2 ans Traitement antibiotique si symptômes graves* Option d’observation† si symptômes non graves‡ Option d’observation† si symptômes non graves‡ * Symptômes graves : otalgie modérée à grave ou fièvre ≥ 39 °C † L’option d’observation = retarder le traitement antibiotique de 48 à 72 heures appropriée seulement quand un suivi médical est assuré et une antibiothérapie débutée si les symptômes persistent ou empirent ‡ Symptômes non graves : otalgie légère et fièvre < 39 °C dans les dernières 24 heures Antibiothérapie initiale de l’otite moyenne aiguë Antibiotique Posologie quotidienne orale* 1 re intention Amoxicilline † Durée de traitement selon l’âge de l’enfant Moins de 2 ans 2 ans et plus 1000 mg BID 10 jours 5 à 7 jours 500 mg DIE puis 250 mg DIE 5 jours 5 jours 10 mg/kg/jour DIE 500 mg DIE 3 jours 3 jours 15 mg/kg/jour ÷ BID 500 mg BID 10 jours 5 à 7 jours 30 mg/kg/jour ÷ BID 500 mg BID 10 jours 5 à 7 jours 30 mg/kg/jour ÷ BID 500 mg BID 10 jours 5 à 7 jours 80-90 mg/kg/jour ÷ BID Si allergie de type I à la Azithromycine (Zithromax®) Posologie maximale orale pénicilline‡ : 10 mg/kg/jour jour 1 puis 5 mg/kg/jour x 4 jours DIE OU ® Clarithromycine (Biaxin ) Si allergie non de type I à la Cefprozil (Cefzil®) )§ ® Céfuroxime axétil (Ceftin pénicilline‡ : Antibiothérapie en cas d’échec de traitement après 48 - 72 heures Antibiotique Posologie quotidienne orale* Posologie maximale orale Durée de traitement selon l’âge de l’enfant Moins de 2 ans 2 ans et plus 2 e intention Amoxicillineclavulanate de K (Clavulin®)II 90 mg/kg/jour ÷ BID Si allergie de type I à la pénicilline‡ : Azithromycine 10 mg/kg/jour jour 1, puis 5 mg/kg/jour (Zithromax®) x 4 jours DIE OU 10 mg/kg/jour DIE 1000 mg BID 10 jours 10 jours 500 mg DIE puis 250 mg DIE 5 jours 5 jours 500 mg DIE 3 jours 3 jours Clarithromycine (Biaxin®) 15 mg/kg/jour ÷ BID 500 mg BID 10 jours 10 jours Clindamycine (Dalacin®) 20 - 30 mg/kg/jour ÷ TID 450 mg TID 10 jours 10 jours 30 mg/kg/jour ÷ BID 500 mg BID 10 jours 10 jours 30 mg/kg/jour ÷ BID 500 mg BID 10 jours 10 jours Si allergie non de type I à la pénicilline‡ : Cefprozil (Cefzil®) )§ ® Céfuroxime axétil (Ceftin * La dose quotidienne doit être répartie selon l’intervalle recommandé † Une dose d’amoxicilline (50 mg/kg/jour) peut être envisagée chez l’enfant qui ne présente pas de facteurs de risque de résistance aux antibiotiques ‡ Les antibiotiques sont inscrits par ordre alphabétique sans égard à leur efficacité. Une seule marque de commerce a été inscrite bien que plusieurs fabricants puissent offrir les produits sous d’autres noms commerciaux § Le céfuroxime axétil (Ceftin®) en suspension est peu utilisé en raison de son mauvais goût II La formulation 7:1 (BID) de l’amoxicilline-clavulanate de K (Clavulin®) est préférée à cause de sa meilleure tolérance digestive. Certains cliniciens préfèrent utiliser une combinaison d’amoxicilline (45 mg/kg/jour) et d’amoxicilline-clavulanate de K (45 mg/kg/jour) afin de diminuer les effets secondaires digestifs RÉFÉRENCE American Academy of Pediatrics and American Academy of Family Physicians. Clinical practice Guideline, Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. Pediatrics 2004; 113: 1451-65. Otite moyenne aiguë (OMA) chez l’enfant (FMOQ, SMOQ) FMSQ) et associations de médecins et pharmaciens du Québec Ce guide a été élaboré en collaboration avec les ordres (CMQ, OPQ), fédérations (FMSQ, Québec. Pharyngite-amygdalite chez l’enfant et chez l’adulte Janvier 2005 Ce guide est présenté à titre indicatif et ne remplace pas le jugement du praticien. GÉNÉRALITÉS • • VIRUS : MAJORITÉ DES CAS DE PHARYNGITE Bactérie : Streptocoque ß-hémolytique du groupe A est le plus souvent impliqué • cause 10 % des pharyngites chez l’adulte • cause 15 à 30 % des pharyngites chez l’enfant DIAGNOSTIC • Pharyngite virale : • début graduel • symptômes fréquents : • conjonctivite • perte de la voix • toux • rhinorrhée Probabilité d’infection au Streptocoque ß-hémolytique du groupe A comme cause de pharyngite www.cdm.gouv.qc.ca Facteurs Haute probabilité Faible probabilité Saison Hiver - printemps Été Âge 3 à 15 ans < 3 ans ou > 15 ans Début Abrupt Graduel Symptômes Maux de gorge importants, douleur à la déglutition, céphalées, fièvre, nausées, vomissements et parfois douleurs abdominales Conjonctivite, perte de la voix, toux, rhinorrhée, diarrhée, absence de fièvre APPROCHE DIAGNOSTIQUE ET THÉRAPEUTIQUE Données cliniques et épidémiologiques Non suggestives de pharyngite à Streptocoque du groupe A Suggestives de pharyngite à Streptocoque du groupe A Pas de culture Traitement symptomatique si négative Culture de gorge * Les tests rapides de détection des antigènes du streptocoque du groupe A présentent: • une assez bonne spécificité • une moins bonne sensibilité • un test rapide négatif devrait être confirmé par une culture de gorge si négatif si positive Test rapide* de détection des antigènes du Streptocoque groupe A si positf Traitement antibiotique PRINCIPES DE TRAITEMENT • PHARYNGITE VIRALE : PAS DE TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE Traitement symptomatique : analgésiques - antipyrétiques • PHARYNGITE BACTÉRIENNE : Attendre le résultat d’une culture positive avant de traiter, à moins que le patient ne présente : • des signes cliniques de scarlatine • des complications de sa pharyngite • un contact prouvé avec un Streptocoque du groupe A • des antécédents de rhumatisme articulaire aigu (RAA) Antibiothérapie : • la pénicilline demeure l’agent de premier choix à cause de son efficacité, de sa sécurité et de son spectre antibiotique étroit • en raison du goût de la suspension de pénicilline V, l’amoxicilline peut être utilisée chez le jeune enfant et semble aussi efficace que la pénicilline V • réévaluer en cas de non-réponse après 48 - 72 heures de traitement • pharyngites récurrentes : céphalosporines Ces antibiotiques ont démontré un taux supérieur clindamycine d’éradication par rapport à la pénicilline V amoxicilline-clavulanate de K ENFANT } VIRUS (70 - 85 % DES CAS) • PAS D’ANTIBIOTIQUE Traitement de la pharyngite à Streptocoque du groupe A chez l’enfant Antibiotique Posologie orale quotidienne* Posologie orale maximale Durée re 1 intention Pénicilline V (PenVee®) Amoxicilline 50 mg/kg/jour ÷ BID 50 mg/kg/jour ÷ BID 600 mg BID 500 mg BID 10 jours 10 jours 12 mg/kg/jour DIE 50 mg/kg/jour ÷ TID 15 mg/kg/jour ÷ BID 30-40 mg/kg/jour ÷ TID 500 mg puis 250 mg DIE 500 mg BID 250 mg BID 333 mg TID 5 jours 10 jours 10 jours 10 jours En cas d’allergie† Azithromycine (Zithromax®) Céphalexine Clarithromycine (Biaxin®) Estolate d’érythromycine ADULTE VIRUS (90 % DES CAS) • PAS D’ANTIBIOTIQUE Traitement de la pharyngite à Streptocoque du groupe A chez l’adulte Antibiotique Posologie orale Durée 600 mg BID 10 jours 500 mg jour 1 puis 250 mg jour 2 à 5 1000 mg DIE 500 mg BID 250 mg BID 800 mg DIE 5 jours 10 jours 10 jours 10 jours 5 jours 1 re intention Pénicilline V (PenVee®) En cas d’allergie† Azithromycine (Zithromax®) Céfadroxil (Duricef®) Céphalexine Clarithromycine (Biaxin®) Télithromycine (Ketek®) * La dose quotidienne doit être répartie selon l’intervalle recommandé † Pour le traitement en cas d’allergie, les antibiotiques sont inscrits par ordre alphabétique de dénomination commune sans égard à leur efficacité. Une seule marque de commerce a été inscrite, bien que plusieurs fabricants puissent offrir les produits sous d’autres noms commerciaux RÉFÉRENCES Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of Group A streptococcal pharyngitis. Clin Infect Dis 2002 ; 35 : 113-25. Committee on Infectious Diseases. Group A Streptococcal Infections. Dans : Pickering LK (ed). Red Book 2003. American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village, 2003. Pharyngite-amygdalite chez l’enfant et chez l’adulte Ce guide a été élaboré en collaboration avec les ordres (CMQ, OPQ), fédérations (FMOQ, FMSQ) et associations de médecins et pharmaciens du Québec Rhinosinusite bactérienne aiguë chez l’enfant Janvier 2005 Ce guide est présenté à titre indicatif et ne remplace pas le jugement du praticien. GÉNÉRALITÉS VIRUS : majorité des cas de rhinosinusites et accompagne un rhume banal • • Les enfants contractent en moyenne de 6 à 8 infections virales des voies respiratoires hautes par année qui durent en moyenne de 5 à 7 jours 0,5 à 2 % vont se compliquer d’une surinfection bactérienne Pathogènes les plus fréquemment associés à une rhinosinusite bactérienne sont similaires à ceux associés à l’otite moyenne aiguë : Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae • Moraxella catarrhalis • Streptocoque ß-hémolytique du groupe A • Pas de pathogène isolé • • www.cdm.gouv.qc.ca • 25 - 30 % 15 - 20 % 15 - 20 % 2-5% 20 - 35 % Résistance aux antibiotiques : • S. pneumoniae résistant à la pénicilline est plus fréquent chez les enfants : • âgés < 2 ans OU • qui fréquentent la garderie OU • qui ont reçu une antibiothérapie dans le dernier mois (25 %) • H. influenzae producteurs de ß-lactamases : 30 - 40 % • M. catarrhalis : > 95 % des souches sont productrices de ß-lactamases DIAGNOSTIC • • • • • Symptômes de la rhinosinusite bactérienne chevauchent ceux de la rhinosinusite virale Épaississement de la muqueuse seule : pas un critère de rhinosinusite aiguë Basé sur des critères cliniques : • symptômes persistants ( ≥ 10 jours) : • rhinorrhée purulente ( ≥ 10 jours) en association avec : • congestion nasale • toux nocturne • irritabilité • plus rarement : céphalée, douleur faciale, fièvre • symptômes graves : • température ≥ 39°C ET • rhinorrhée purulente depuis au moins 3 à 4 jours chez un enfant cliniquement malade Radiographie : • non requise chez l’enfant ≤ 6 ans • non requise de façon routinière chez l’enfant plus âgé et l’adolescent • opacification complète ou niveau hydro-aérique : seuls bons critères diagnostiques de la rhinosinusite Si température élevée ou toxicité systémique : envisager la présence de complications PRINCIPES DE TRAITEMENT • • • Traitement de support pour le soulagement des symptômes: • Analgésiques - antipyrétiques • Solution salinée nasale • Décongestionnant topique (MAX 5 jours consécutifs): utilité non démontrée chez l’enfant Les enfants présentant une sinusite compliquée (atteinte de l’orbite ou du système nerveux central) doivent être évalués en milieu spécialisé La durée optimale de traitement n’a pas été déterminée en pédiatrie : 10 à 14 jours d’antibiothérapie ou un minimum de 5 jours après la disparition des symptômes VIRUS (MAJORITÉ DES CAS) • PAS D’ANTIBIOTIQUE Antibiothérapie initiale de la rhinosinusite bactérienne chez l’enfant Antibiotique Posologie quotidienne orale* Posologie maximale orale re 1 intention Amoxicilline Si allergie de type I à la pénicilline : Clarithromycine (Biaxin®) Si allergie non de type I à la pénicilline‡ : Cefprozil (Cefzil®) Céfuroxime axétil (Ceftin®)§ 80 - 90 mg/kg/jour ÷ BID † 1000 mg BID 15 mg/kg/jour ÷ BID 500 mg BID 30 mg/kg/jour ÷ BID 30 mg/kg/jour ÷ BID 500 mg BID 500 mg BID Antibiothérapie en cas d’échec de traitement après 72 heures Antibiotique Posologie quotidienne orale* Posologie maximale orale e 2 intention Amoxicilline-clavulanate de K (Clavulin®)II Si allergie de type I à la pénicilline‡ : Clarithromycine (Biaxin®) Clindamycine (Dalacin®) Si allergie non de type I à la pénicilline‡ : Cefprozil (Cefzil®) Céfuroxime axétil (Ceftin®)§ 90 mg/kg/jour ÷ BID 1000 mg BID 15 mg/kg/jour ÷ BID 20 - 30 mg/kg/jour ÷ TID 500 mg BID 450 mg TID 30 mg/kg/jour ÷ BID 30 mg/kg/jour ÷ BID 500 mg BID 500 mg BID * La dose quotidienne doit être répartie selon l’intervalle recommandé † Une dose habituelle d’amoxicilline (50 mg/kg/jour) peut être envisagée chez l’enfant qui ne présente pas de facteurs de risque de résistance aux antibiotiques ‡ Les antibiotiques sont inscrits par ordre alphabétique sans égard à leur efficacité. Une seule marque de commerce a été inscrite bien que plusieurs fabricants puissent offrir les produits sous d’autres noms commerciaux § Le céfuroxime (Ceftin®) en suspension est peu utilisé en raison de son mauvais goût II La formulation 7:1 (BID) de l’amoxicilline-clavulanate de K (Clavulin®) est préférée à cause de sa meilleure tolérance digestive. Certains cliniciens préfèrent utiliser une combinaison d’amoxicilline (45 mg/kg/jour) et d’amoxicilline-clavulanate de K (45 mg/kg/jour) afin de diminuer les effets secondaires digestifs RÉFÉRENCES American Academy of Pediatrics. Subcommittee on management of Sinusitis and Committee on Quality Improvement. Clinical Practice Guideline: Management of Sinusitis. Pediatrics 2001; 108: 798-808. Sinus and Allergy Health Partnership. Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surgery 2004; 130: supplément 1: 1-45. Rhinosinusite bactérienne aiguë chez l’enfant Ce guide a été élaboré en collaboration avec les ordres (CMQ, OPQ), fédérations (FMOQ, FMSQ) et associations de médecins et pharmaciens du Québec Pneumonie acquise en communauté chez l’enfant Janvier 2005 Ce guide est présenté à titre indicatif et ne remplace pas le jugement du praticien. GÉNÉRALITÉS VIRUS : pathogènes les plus fréquemment rencontrés au cours des 2 premières années de vie Pathogènes impliqués selon l’âge de l’enfant ou la sévérité de la maladie : 1 à 3 mois Syndrome de pneumonie afébrile : • Chlamydia trachomatis • Virus respiratoire syncytial et autres virus respiratoires • Bordetella pertussis 1 à 24 mois Virus respiratoire syncytial et autres virus respiratoires • Streptococcus pneumoniae • Haemophilus influenzae type b* • Haemophilus influenzae non typable • Chlamydia trachomatis • Mycoplasma pneumoniae • 2 à 5 ans 6 à 18 ans Virus respiratoires • Streptococcus pneumoniae • Haemophilus influenzae type b* • Haemophilus influenzae non typable • Mycoplasma pneumoniae • Chlamydophila† pneumoniae • Tout âge Mycoplasma pneumoniae Pneumonie sévère • Streptococcus pneumoniae nécessitant hospitalisation aux soins intensifs : • Chlamydophila† • Streptococcus pneumoniae pneumoniae • Staphylococcus aureus • Virus influenza A ou B • Streptococcus pyogenes • Adénovirus et autres (groupe A) virus respiratoires • Haemophilus influenzae type b* • Mycoplasma pneumoniae • Adénovirus • www.cdm.gouv.qc.ca * Rare chez l’enfant qui a reçu au moins 3 doses de vaccin contre l’Haemophilus influenzae de type b (Pentacel®) † Nouvelle appellation du Chlamydia pneumoniae DIAGNOSTIC Les patients peuvent présenter les signes et symptômes suivants : • Toux • Fièvre • Tachypnée qui se manifeste par : • > 50 respirations par minute si âge ≤ 11 mois • > 40 respirations par minute si âge entre 11 mois et 5 ans • > 20 respirations par minute si âge entre 5 et 16 ans • • • • • • } Valeur prédictive plus élevée si plus d’un signe est présent et si l’enfant est fébrile ou cyanosé Tirage intercostal, sous-costal ou sus-sternal Présence de râles crépitants Diminution du murmure vésiculaire Radiographie pulmonaire recommandée dans la majorité des cas pour confirmer le diagnostic Saturométrie chez les enfants avec signe de tachypnée Autres tests à considérer : • formule sanguine complète • vitesse de sédimentation ou protéine-C réactive • hémoculture chez les patients sévèrement malades ou hospitalisés • test rapide de détection des antigènes viraux PRINCIPES DE TRAITEMENT Indications potentielles d’hospitalisation • • • • • • Âge < 6 mois Enfant toxique ou léthargique Immunodéficience Détresse respiratoire importante Besoin en oxygène Maladie cardiaque ou pulmonaire sous-jacente • • • • • Pneumonie compliquée Déshydratation, incapacité de s’alimenter Vomissements Non réponse à une antibiothérapie orale Faible implication parentale pour assurer l’adhésion au traitement Traitement de la pneumonie acquise en communauté selon l’âge de l’enfant Âge du patient 1 - 3 mois Syndrome de pneumonie afébrile Traitement oral de 1 re intention * Azithromycine (Zithromax®) 10 mg/kg jour 1 puis 5 mg/kg/jour DIE jour 2 à 5 Traitement oral de 2e intention* Hospitaliser les enfants fébriles ou hypoxiques Clarithromycine (Biaxin®) 15 mg/kg/jour ÷ BID x 10 jours Estolate d’érythromycine† 40 mg/kg/jour ÷ TID x 10 jours 4 mois - 4 ans Amoxicilline‡ 80 mg/kg/jour ÷ TID x 7 à 10 jours Azithromycine (Zithromax®) 10 mg/kg jour 1 puis 5 mg/kg/jour DIE jour 2 à 5 Amoxicilline-clavulanate de K (Clavulin®)§ 80 mg/kg/jour ÷ BID ou TID x 7 à 10 jours Cefprozil (Cefzil®) 30 mg/kg/jour ÷ BID x 7 à 10 jours Céfuroxime axétil (Ceftin®)II 15 mg/kg/jour ÷ BID x 7 à 10 jours Clarithromycine (Biaxin®) 15 mg/kg/jour ÷ BID x 7 à 10 jours 5 ans - 15 ans Azithromycine (Zithromax®) 10 mg/kg jour 1 puis 5 mg/kg/jour DIE jour 2 à 5 Amoxicilline‡ 80 mg/kg/jour ÷ TID x 7 à 10 jours Clarithromycine (Biaxin®) 15 mg/kg/jour ÷ BID x 7 à 10 jours Amoxicilline-clavulanate de K (Clavulin®)‡§ 80 mg/kg/jour ÷ BID ou TID x 7 à 10 jours Érythromycine 40 mg/kg/jour ÷ TID x 7 à 10 jours Cefprozil (Cefzil®) 30 mg/kg/jour ÷ BID x 7 à 10 jours Céfuroxime axétil (Ceftin®)II 15 mg/kg/jour ÷ BID x 7 à 10 jours * Les antibiotiques sont inscrits par ordre alphabétique de dénomination commune, selon qu’ils sont des traitements de première ou de deuxième intention sans égard à leur efficacité. Une seule marque de commerce a été inscrite, bien que plusieurs fabricants puissent offrir les produits sous d’autres noms commerciaux. La dose quotidienne doit être répartie selon l’intervalle recommandé † Associé à un risque augmenté de sténose du pylore chez les nourrissons ‡ Une dose habituelle d’amoxicilline (50 mg/kg/jour) peut être envisagée chez l’enfant qui ne présente pas de facteurs de risque de résistance aux antibiotiques § La formulation 7:1 (BID) du Clavulin® est préférée à cause de sa meilleure tolérance digestive. Certains cliniciens préfèrent utiliser une combinaison d’amoxicilline (45 mg/kg/jour) et d’amoxicilline-clavulanate de K (45 mg/kg/jour) afin de diminuer les effets secondaires digestifs II Le céfuroxime axétil (Ceftin®) en suspension est peu utilisé en raison de son mauvais goût Références Jadavji T, Law B, Lebel MH, et al. A practical guide for the diagnosis and treatment of pediatric pneumonia. Can Med Assoc J 1997 ; 156 : S703- S711. Low DE, Kellner JD, Allen U, et al. Community-acquired pneumonia in children: a multidisciplinary consensus review. Can J Infect Dis 2003 ; 14 (suppl. B) : 3B-11B. Pneumonie acquise en communauté chez l’enfant Ce guide a été élaboré en collaboration avec les ordres (CMQ, OPQ), fédérations (FMOQ, FMSQ) et associations de médecins et pharmaciens du Québec
