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ANTIBIOTHERAPIE EN PEDIATRIE

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ANTIBIOTHERAPIE EN PEDIATRIE
François Boucher, MD, FRCPC
FAMILLES D’ANTIBIOTIQUES ET LEURS CARACTERISTIQUES
1.1.6 EFFETS INDESIRABLES.
1. -LACTAMINES ( PENICILLINES ET CEPHALOSPORINES )
1.1 PENICILLINES
1.1.1 STRUCTURE
Noyau thiazolidine - noyau β-lactam – groupe amide
1.1.2 MODE D'ACTION
Liaison à PBP (Penicillin-binding protein) =
transpeptidase Ô inhibition de la synthèse des
peptoglycans membranaires → lyse bactérienne.
1.1.3 CLASSIFICATION ET SPECTRE D’ACTIVITE
Benzylpénicilline, phénoxyméthylpénicilline
toxicité directe faible, grande marge thérapeutique
irritation locale, thrombophlébites
nausées, vomissement, diarrhées
convulsions (insuffisance rénale)
hypersensibilité (ac. pénicilloïque):
érythème, anaphylaxie,
vasculite
éosinophilie, anémie hémolytique
arthralgie
rares néphrites interstitielles.
CLASSIFICATION DES ANTIBIOTIQUES SYSTEMIQUES
CLASSE
FAMILLE
AMINOSIDES
Pénicillines
actif contre Gram +
inactif contre majorité des Staphylococcus aureus
Rapidement hydrolysé par pénicillinase ( ß-lactamase )
Ampicilline, amoxicilline :hydrolysée par β-lactamases
Ticarcilline : active contre le Pseudomonas et les
entérobactéries
Piperacilline : plus active contre Pseudomonas que la
ticarcilline, active contre Klebsiella.
1.1.4 RESISTANCE, MECANISMES
Pénicillinases, β-lactamases (Gram +)
Différences structurelles des PBPs ( Penicillin-bindingproteins ) (pneumocoques, méningocoques) réduisant
l’affinité de ces récepteurs membranaires
Diminution de la permabilité membranaire
1.1.5 PHARMACOCINETIQUE.
Lipide-insoluble
Absorption orale variable (phénoxyméthylpénicilline )
Distribution tissulaire large, sauf: prostate, pauvre dans
LCR
Elimination rénale: filtration, sécrétion
Demi-vie plasmatique courte (<1h)
ß-LACTAMINES
Pénicillines à large spectre (Gram -)
EXEMPLES
2-déoxystreptamine
Streptidine
Naturelles
Aminopénicillines
Amikacine, gentamicine, kanamycine,
nétilmicine, tobramycine
Streptomycine
Pénicilline G
Ampicilline, amoxicilline, amoxicillineclavulanate, ampicilline-sulbactam
Cloxacilline, dicloxacilline, méthicilline,
nafcilline, oxacilline
Azlocilline, carbénicilline, mezlocilline,
pipéracilline, pipéracilline-tazobactam,
ticarcilline, ticarcilline-clavulanate
Céfazolin, céfadroxil, céphalexine,
céphalotin, céphapirine, céphradine
Céfaclor, céfamandole, céfotétan,
céfoxitine, cefprozil, céfuroxime,
céfuroxime axétil
Céfixime, céfotaxime, ceftazidime,
ceftizoxime, ceftriaxone
Céfépime, cefpirome
Loracarbef
Imipénem-cilastatin, méropénem
Aztréonam
Linézolide
Chloramphénicol
Vancomycine, téicoplanine
Clindamycine, lincomycine
Érythromycine, clrythromycine
Azythromycine
Acide nalidixique
Ciprofloxacine, norfloxacine,
ofloxacine, pefloxacine, trovafloxacine
Triméthoprime-sulfaméthoxazole,
érythromycine-sulfisoxazole
Tétracycline, oxytétracycline
Déméclocycline
Doxycycline, minocycline
Pénicillinaserésistantes
Spectre étendu
Pénicillines résistantes aux pénicillinases
Cloxacilline
Méthicilline
SOUS-CLASSE
Céphalosporines
I génération
II génération
III génération
IV génération
Carbacephems
Carbapenems
Monobactams
LINEZOLIDE
CHLORAMPHENICOL
GLYCOPEPTIDES
LINCOSAMINES
MACROLIDES
Azalides
QUINOLONES
Lactone 14 C
Lactone 15 C
Fluoroquinolones
SULFAMIDES
TETRACYCLINES
Action brève
Intermédiaire
Action prolongée
1.2 CEPHALOSPORINES
Intolérance à l'alcool ( effet antabuse )
Hypothrombinémie (céfamandole)
1.2.2 MECANISMES D'ACTION ET RESISTANCE
1.3 AUTRES -LACTAMINES
Analogue aux pénicillines
Inhibition de la synthèse de la paroi bactérienne
similaire aux pénicillines
1.3.1 INHIBITEURS DES -LACTAMASES
Acide clavulanique
1.2.3 CLASSIFICATION
Céphalexine ( Keflex™ )
large spectre: Gram+ > Gram –
inf.urinaires, prophylaxie chirurgie
Mécanisme d'action: inhibteur des β-lactamases par
liaison irréversible avec l’enzyme
Restaure ainsi l’activité aux antibiotiques qui seraient
autrement détruita par les ß-lactamases
Association avec amoxicilline : Clavulin™
Association avec Ticarcilline : Timentin™
Céphalosporines de deuxième génération:
Tazobactam
Céfuroxime ( Ceftin™ ), Céfaclor ( Céclor™ ),
Céfoxitine ( Ancef™ )
plus actif contre Gram- que 1ère génération
administration orale possible.
Association avec pipéracilline : Tazocin™
Céphalosporines de troisième génération
Aztréonam
céfotaxime ( Claforan™ ), ceftriaxone ( Rocéphine™ ),
ceftazidime ( Fortaz™ )
Administration intraveineuse
Passe très bien la barrière hémato-encéphalique
Large spectre contre bactéries à Gram - et Gram +
De plus la Ceftazidime est active contre le
Pseudomonas aeruginosa
Sensibles aux β-lactamases
Ceftriaxone : élimination biliaire
spectre : identique à celui des aminoglycosides
Non commercialisé au Canada
Céphalosporines de première génération:
Céphalosporines de quatrième génération
Céfépime ( Maxipime™ )
Spectre comparable à celui de la troisième génération
Résistant à quelques β-lactamases ( Entérobacter )
1.2.4 RESISTANCE, MECANISMES
Pénicillinases, β-lactamases (Gram +)
Différences structurelles des PBPs ( Penicillin-bindingproteins ) (pneumocoques, méningocoques) réduisant
l’affinité de ces récepteurs membranaires
1.2.5 PHARMACOCINETIQUE ( VOIR PENICILLINES )
Demie-vie courte
Excrétion rénale
Distribution: variable dans LCR : Habituellement les
céphalosporines de seconde génération pénètrent mal
la barrière hémato-encéphalique. À l’opposé, celles de
troisième la traversent toutes très bien.
1.2.6 EFFETS INDESIRABLES.
Hypersensibilité (croisées avec pénicillines)
Diarrhée, irritation
Rares néphrites interstitielles
1.3.2 MONOBACTAMS
1.3.3 CARBAPENEMS
Méropenem ( L’Imipenem n’est plus utilisé )
Résistants aux β-lactamases
Spectre d’action très très large: inclut les entérobactéries
et les Campylobacter
Servent au traitement des infections causées par agents
multi-résistants, particulièrement chez des patients très
compromis, aux Soins intensifs etc.
Hydrolyse par endopeptidase ( cilastatine = inhib. de la
dégradation)
Effets indésirables: allergies, nausées, vomissements,
convulsions, pression de sélection favorisant les
surinfections fongiques
MECANISMES D'ACTION DES ANTIBIOTIQUES
MECANISME
D'ACTION
CLASSE
D'ANTIBIOTIQUE
CIBLE
Synthèse de la
paroi cellulaire
ß-lactamines
«Penicillin-Binding-Proteins»
Glycopeptides
Polyènes
(Amphotéricine B)
Gramicidines
Quinolones
Groupes D-alany-D-alanine
Stérols de la membrane
cytoplasmique
Membrane cytoplasmique
Sous-unité α de la DNA gyrase
Rifamycine
Aminosides
Sous-unité β de la DNA gyrase
Sous-unité 30S du ribosome 70S
Chloramphénicol
Lincosamines
Macrolides
Tétracyclines
Triméthoprim
Sulfonamides
Sous-unité 50S du ribosome 70S
Sous-unité 50S du ribosome 70S
Sous-unité 50S du ribosome 70S
Sous-unité 30S du ribosome 70S
Dyhydrofolate réductase
Dyhydroptéroate réductase
Fonctions
membranaires
Synthèse des
acides
nucléiques
Synthèse
protéique
Antimétabolites
2. GLYCOPEPTIDES
Vancomycine ( Vancocin™ )
Inhibe la synthèse de la paroi bactérienne (par liaison
à un précurseur de la paroi ).
Mécanisme différent de celui des β-lactamines : liaison
à la chaîne peptidique du peptidoglycan
Inhibition de transpeptidation et transglycosylation Ô
prévient l’élongation de la chaîne de peptidoglycan
Spectre: Gram +, Staphylocoques dorés résistants à la
cloxacilline ( « SARM » ou « SARO » )
Effets indésirables: réaction anaphylactoïdes, « Red
man syndrome », néphrotoxicité, ototoxicité
Administration I.V, passe dans le LCR
Élimination rénale.
Teicoplanine
Mécanisme d’action similaire à celui de la
vancomycine
Spectre : Gram +, infection resistantes à la cloxacilline
Utile en cas d’allergie aux pénicillines
MECANISMES DE LA RESISTANCE AUX ANTIBIOTIQUES
MECANISME
EXAMPLE
Inactivation enzymatique ß-lactamases de S. aureus
et d'autres bactéries à Gram + et –
Chloramphénicol acétyl-transférases
chez H. influenzae
Enzymes inactivant les aminosides
chez les bactéries à Gram-négatif
Altération de la cible
Altération des PBP
chez S. pneumoniae
Nouvelle PBP
chez S. aureus résistant à la méthicilline
Altération de la chaîne latétale pentapeptidique
chez Entérococcus résistant à la vancomycine
Surproduction de la cible Surproduction de dihydrofolate réductase ou
d'acide para-aminobenzoïque
chez bacilles résistant au T/S
Perméabilité réduite ou Efflux actif de tétracycline
Efflux actif
chez les entérobactéries
Altération des porines de la membrane externe
des bacilles à Gram négatif
Tolérance
Déficience des autolysines
chez certaines souches
d'entérocoques résistants à la vancomycine
3. SULFAMIDES ET TRIMETHOPRIME.
4. TRIMETHOPRIME-SULFAMETHOXAZOLE ( COTRIMOXAZOLE )
3.1 CLASSIFICATION
4.1 MODE D’ACTION
Absorbés :
Sulfaméthoxazole ( co-trimoxazole ), sulfadiazine
Peu absorbés:
Sulfasalazine ( sulfapyridine-5-aminosalicylique,
salazopyrine™ )
Triméthoprime : inhibiteur de la dihydrofolate-réductase
Sulfaméthoxazole: comme les sulfamidés
4.2 PHARMACOCINETIQUE
Longue durée d’action :
Sulfadoxine ( Fansidar™ )
Proportion trimethroprime / sulfaméthoxazole = 1:5
(160 mg /800 mg).
Ratio des concentrations plasmatique et tissulaire =
1:20
Demi-vie : 11 à 12 heures
Distribution tissulaire large, LCR
3.2 MECANISMES D’ACTION
4.3 EFFETS INDESIRABLES
analogues et antagonistes compétitifs de l’acide PABA
inhibiteurs compétitifs de la dihydroptéroate synthase
synergisme avec triméthoprime
résistance par pression de sélection (surproduction de
PABA)
Déficiences en acide folinique.
Contre-indiqué chez la femme enceinte.
Nausées et troubles gastriques à forte dose.
3.3 SPECTRE ANTIBACTERIEN
Infections urinaires et de la sphère ORL
Entérites, salmonelloses, shigelloses
Infections à Pneumocystis carinii
prophylaxie de l’infection urinaire et des otites moyennes
aigues
Usage topique:
Sulfacétamide
Gram + et Gram Streptocoques, Nocardia, Chlamydia, etc…
Plasmodium falciparum
infections urinaires
3.4 PHARMACOCINETIQUE
Fort liaison aux protéines plasmatiques (degré
variable, pH-dépendant)
Distribution dans tous les tissus
N-acétylation hépatique, élimination rénale
Demi-vie : 5 à 10 h (excepté sulfadoxine)
3.5 EFFETS INDESIRABLES
cristallurie, hématurie
anémie hémolytique (déficience en G-6PD),
aplastique, agranulocytose
hypersensibilité (photosensibilité, rarement érythème ,
épidermolyse)
divers: anorexie, nausée, vomissement
3.6 INDICATIONS
infections urinaires
toxoplasmose
prophylaxie de l’infection urinaire
4.4 INDICATIONS
5. QUINOLONES
6. AMINOSIDES.
analogues de l’ac. nalidixique
ciprofloxacine (Cipro) : efficacité limitée contre le
pneumocoque
lévofloxacine, sparfloxacine, clinafloxacine : meilleure
efficacité, particulièrement contre le pneumocoque
6.1 PROPRIETES PHYSICO-CHIMIQUES.
5.1 MECANISME D'ACTION
Inhibition de la DNA gyrase bactérienne (topoisomérase II et IV) : empêche
• le déroulement de l’ADN devant l’appareil de
réplication de l’ADN,
• la reconstitution de l’ADN
5.2 RESISTANCE
modification de la topo-isomérase
diminution de la perméabilité membranaire
5.3 SPECTRE
noyau hexose (streptidine, deoxystreptamine + sucres
aminés)
hydrosoluble.
Streptomycine, gentamicine, tobramycine, kanamycine,
amikacine
6.2 MECANISME D’ACTION.
diffusion à travers porine membranaire:
transport énergie-dépendant
diminué par :
• cations divalents
• dimunution du pH
• hyperosmolarité
• anaérobiose
interfère avec la liaison du formylméthionyl-tRNA avec le
ribosome
• empêche l’initiation de la traduction
• induit des erreurs de lecture
La plupart des bactéries gram négatives.
Les plus récentes sont plus actgives contre les
bactéries à Gram positif
6.3 MECANISMES DE RESISTANCE
5.4 PHARMACOCINETIQUE
inactivation par enzymes (transfert de facteurs de
résistance)
altération du transport membranaire
altération de la structure du ribosome
Bonne biodisponibilité
Large volume de distribution
Demi-vie plasmatique:
• 3-5 h. pour norfloxacin,
• 10-11 h. pour pefloxacin et fleroxacin
administration 1 x/j ou 2 x/j
Elimination rénale.
6.4 SPECTRE D’ACTIVITE
bactéries à Gram négatif aerobies
synergisme avec antibiotiques de la classe des βlactams contre entérocoques et steptocoques
5.5 EFFETS INDESIRABLES
6.5 PHARMACOCINETIQUE
en général : bien tolérées
nausées, céphalées
arthralgies, anomalies du cartilage de croissance chez
l’animal.
Seule la Ciprofloxacine est utilisée chez l’enfant
faiblement absorbé par tractus G-I (structures polaires)
volume de distribution ~ volume fluide extracellulaire
concentration élevées dans endo/périlymphe de l’oreille
interne et dans cortex rénal
Concentration dans le LCR = pénétration faible
demi-vie = 2 à 3 heures
élimination rénale (filtration glomérulaire)
ajustements de dose à faire en cas d’iinsuffisance rénale
5.6 INDICATIONS
Infections urinaires
Infections à P. aeruginosa
infections gastro-intestinales
prostatite, maladies vénériennes (gonocoques)
pneumonies communautaires (pneumocoques:
sparfloxacine, lévofloxacine)
6.6 EFFETS INDESIRABLES
ototoxicité (cochléaire, vestibulaire)
néphrotoxicité: potentialisé par diurétiques (furosémide )
bloc neuromusculaire (inhib. libération acétylcholine)
névrite périphérique
rares hypersensibilités
6.7 INDICATIONS
7.5 EFFETS INDESIRABLES
Streptomycine : (peu utilisé)
• En synergie avec la pénicilline
• tuberculose, peste
Gentamicine (Garamycin), tobramycine:
•
important dans le traitement des infections à
Gram négatifs (pyélonéphrite, pneumonie,
septicémie, etc)
• applications topiques (crèmes, onguents,
gouttes otiques)
• synergisme avec pénicillines
Amikacine, nétilmicine
• résistance contre enzymes inactivantes.
Néomycine
• disponible pour applications topiques
• hypersensibilité (~10% des cas)
nausées, vomissement, diarrhées (colite
pseudomembraneuse)
photosensibilité
toxicité hépatique, rénale
discoloration (permanente) des dents : contre-indiqués
chez l’enfant âgé de moins de neuf ans
troubles vestibulaires (vertiges)
7. TETRACYCLINES
8. MACROLIDES:
7.1 MECANISME D’ACTION
Moyau macrocyclique lactone + deoxysucres
Érythromycine (Ilosone™)
Clarithromycine (Biaxin™)
Azithromycine (Zithromax™)
Diffusion transmembranaire à travers porine et
transport actif
Liaison à la sous-unité 30S, empêche la fixation de
aminoacyl tRNA sur le complexe mRNA-ribosome
è inhibition de la synthèse protéique
7.2 SPECTRE ANTIBACTERIEN
sensibilité: Gram+ , Gramlimité en raison de nombreuses résistances
Rickettsia, Borrelia, Chlamydia, Mycoplasma pneum..
Helicobacter pylori
flore intestinale sensible
7.6 INDICATIONS
Tétracycline (Achromycine™):
Peu utilisées: acné
Doxycycline (Vibramycine™)
Tétracycline la plus utilisée aux US
8.1 MECANISME D’ACTION
liaison au site peptidyl-transférase inhibition, bloc de
l’élongation de la chaîne polypeptidique
8.2 SPECTRE ANTIBACTERIEN
Gram + (pneumocoques, etc..) Gram mycobacterium avium, pneumoniae (SIDA), chlamydia
etc.
substitut aux pénicillines
7.3 MECANISMES DE LA RESISTANCE
8.3 PHARMACOCINETIQUE
médiées par plasmides
diminution de l’accumulation intracellulaire
perte de liaison au complexe mRNA-ribsome
enzymes inactivantes
7.4 PHARMACOCINETIQUE
absorption incomplète: tétracycline 60%, doxycycline
95%
distribution large: accumulation SRE, foie, moelle
hématop., tissu osseux. Pas dans LCR.
1/2 vie 6-20 heures
élimination: non-rénale (doxycycline), cycle entérohépatique
absorption intestinale adéquate, mais inactivation par pH
gastrique (enteric coating)
distribution large, sauf SNC, LCR
élimination surtout biliaire (partiellement métabolisé)
interactions médicamenteuses: inhibition cytochrome P
450 (digoxine, cyclosporines, corticostéroïdes, etc..)
L’azithromycine a un métabolisme très différent des
autre, avec une demi-vie extrêmemnt longue (de l’ordre
de 70 heures chez l’enfant), ce qui permet des
traitements de 3 à 5 jours
8.4 EFFETS INDESIRABLES.
nausées, vomissements
rares hépatites cholestatiques (érythromycine),
hypersensibilités
inhib. cytochrome P450: interactions (anticoagulants,
digoxine), antihistaminiques
9. ANTIBIOTIQUES DIVERS
9.2. CLINDAMYCINE ( DALACIN™ ) / LINCOMYCINE
9.1. CHLORAMPHENICOL
9.2.1 MECANISME D’ACTION
Le premier antibiotique synthétique
Similaire à celui du chloramphénicol, liaison plus proche
du site P
9.1.1 MECANISME D’ACTION
9.2.2 SPECTRE ANTIBACTERIEN.
Liaison au ribosome ( 50S) , inhibition l’activité
peptidyl-transférase, empêche la liaison du tRNA sur
site A.
Cocci à Gram positif : Streptocoque du groupe A et du
groupe B, straphylocoque
Anaérobes (bactéroïdes fragilis)
9.1.2 SPECTRE ANTIBACTERIEN.
9.2.3 PHARMACOCINETIQUE
large, mais nombreuses résistances ( plasmides,
acétyltransférase)
utilisation thérapeutique limitée (méningites si pas
alternatives)
Absorption orale presque complète
Distribution large, sauf SNC
9.2.4 EFFETS INDESIRABLES
9.1.3 PHARMACOCINETIQUE
Absorption orale
Large distribution (SNC)
Inactivé par glycuro-conjugaison
9.1.4 EFFETS INDESIRABLES
Irritation gastrique, nausées, vomissements
toxicité médullaire: anémie, leucopénie,
thrombocytopénie
idiosyncrasie: pancytopénie
syndrome gris chez n-né: glucuro-conjugaison
déficiente
intéractions : inhibition du P450
Diarrhées, nausées
Colite pseudomembrane
SPECTRE D’ACTIVITE DES
ANTIBIOTIQUES
±S
S. aureus
S. pneumoniae
résistant à péni
S. pneumoniae
S. pyogenes
Listeria
N. meningitidis
E.coli
K. pneumoniae
Enterobactéries
H. infl ß-lac. -
H. infl ß-lac +
P. aeruginosa
B. cepacia
B. fragilis
Mycoplasma
Chlamydia
Legioneella
ATYPIQUES
S. epidermidis
ANA
SARM
GRAM-NEGATIF
Entérococcus
faecalis
Macrolides
Ami
Céphalosporines
Pénicillines
GRAM-POSITIF
Pénicilline G
+S
–
–
–
–
+++
+++
++
+++
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Cloxacilline
–
–
±
+++
–
±
±
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Ampicilline, amoxicilline
+S
–
–
–
±
+++
+++
+++
+++
+/++
+
–
++
–
–
+
–
–
–
–
Ticarcilline, pipéracilline
±S
–
±
–
±
+++
++
+
+++
+++
+++
++
+++
+++
++
–
+/++
–
–
–
Tic.–clav., Pip.–tazo.
±S
–
±
+++
±
+++
++
+
+++
+++
+++
++
+++
+++
++
–
+++
–
–
–
Méropenem
I Céfalexine, céfazoline
II Céfuroxime, céfaclor
±
–
–
–
–
–
+++
±
±
+++
+++
+++
+++
+
++
+++
+++
+++
+++
+++
+++
++
–
–
+++
–
+++
+++
±
+/++
+++
±
+/++
+++
–
±
+++
±
+++
+++
–
++
+++
–
–
–
–
–
++
–
–
–
–
–
–
–
–
Ana Céfotétan, céfoxitine
–
–
±
++
++
+++
++
–
+/++
++
++
++
++
+/++
–
–
++
–
–
–
–
–
±
++
++
+++
++
–
+++
+++
+++
+++
+++
+++
–
–
–
–
–
–
–
–
–
±
++
+++
++
–
+++
+++
+++
+++
+++
+++
+++
–
–
–
–
–
IV Céfépime
Gentamicine
Tobramycine
Ciprofloxacine
–
±S
±S
–
–
–
–
–
±
±
–
+
+++
++
++
+
++
–
–
±
+++
–
–
±
++
–
–
±
–
±S
±S
+
+++
–
–
++
+++
+++
+++
+++
+++
+++
+++
+++
+++
+++
+++
+++
+++
+
+
+++
+++
+
+
+++
+++
++
+++
+++
±
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
+
–
–
–
–
–
–
–
++
Érythromycine
–
–
–
±
++/–
+++
+++
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
++
++
+++
Clarithromycine
Azithromycine
–
–
–
–
–
–
++
+
++/–
++/–
+++
+++
+++
+++
–
–
–
–
–
+
–
–
–
–
+++
+++
+++
+++
–
–
–
–
–
–
++
+++
++
+++
++
++
Triméthoprim–sulfamethoxazole
–
–
–
+
++/–
++
–
++/+++
+
+++
+/++
++
++
++
–
±
–
–
–
++
Vancomycine
++
+++
+++
+++
+++
+++
++
++
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
Clindamycine
–
–
±
+++
+++
+++
+++
–
–
–
–
–
–
–
–
–
++/+++
–
±
–
Métronidazole
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
–
++/+++
–
–
–
III
Céfotaxime, ceftriaxone
Pseu Ceftazidime
Activité intrinsèque faible ou variable. Peut être utilisé en synergie avec un autre agent.
Antibiotique de premier choix, habituellement, pour l'organisme considéré.
Antibiotique de premier choix, spécifiquement en cas de méningite.
Antibiotique de second choix, pour l'organisme considéré.
PHARMACOLOGIE
EFFET POST-ANTIBIOTIQUE
Deux outils importants : la CMI et la CMB
La Concentation Moyenne Inhibitrice : CMI est la
concentration minimale d’un atbt qui inhibe la
croissance d’une bactérie en milieu liquide.
La Concentation Moyenne Bactéricide : CMB est la
concentration minimale d’un atbt qui réduit le nombre
de bactéries à ≤ 99.9% de l’inoculum initial après
incubation d’une nuit.
Antibiotique bactéricide vs bactériostatique
Bactéricide : Entraîne une destruction bactérienne.
CMB ≈ CMI. Ex. : Pénicilline
Bactériostatique : Arrêt de la multiplication. CMB très
élevée. Ex. : Clindamycine.
ANTIBIOTIQUES BACTERICIDES ET BACTERIOSTATIQUES
BACTERICIDES
BACTERIOSTATIQUES
ß-lactamines
Aminosides
Fluoroquinolones
Triméthoprimsulfaméthoxazole
Vancomycine
Chloramphénicol
Lincosamines
Macrolides
Sulfamidés
Tétracyclines
Triméthoprim
Figure 1. Effet post-antibiotique. Cinétique de la prolifération
microbienne en milieu liquide. Si l’on expose une culture de bactéries
à Gram négatif à un antibiotique, tel la gentamicine, pendant une
période de temps déterminée, puis que l’on lave les bactéries et les
resuspende dans un milieu nutritif dépourvu d’antibiotique, il persiste
malgré tout un effet de ralentissement de la croissance bactérienne,
appelé « effet post-antibiotique », dont la durée est proportionnelle
au rapport de la concentration de l’antibiotique à la CMB de cet
antibiotique contre la bactérie étudiée.
PHARMACODYNAMIQUE
Effet post-antibiotique
Suppression persistante de la croissance bactérienne
suivant une exposition même brève à un antibiotique
Effet post-antibiotique leucocytaire
Pendant la durée de l’effet post-antibiotique, certains
organismes sont plus suceptibles à l’action des
phagocyte que s’ils n’avaient pas été exposés à l’atbt.
Figure 2. Certains antibiotiques, comme les ß-lactamines, ne
démontrent aucun effet post-antibiotique. Un effet synergistique peut
toutefois être observé si l’on combine une ß-lactamine avec un
aminoside.
EFFET BACTERICIDE EN FONCTION
S. PNEUMONIAE RESISTANT AUX ß-LACTAMINES
DE LA CINETIQUE DES ANTIBIOTIQUES
DEFINITION DE LA RESISTANCE
Résistance intermédiaire: CMI = 0.1 à 2 µg/ml
Résistance absolue : CMI ≥ 4 µg/ml
INCIDENCE DE LA RESISTANCE
Résistance intermédiaire: 14% au Québec
Résistance absolue : 6-8%
CMI
MECANISME DE LA RESISTANCE
0
0
2
4
6
8
Figure 3. Réprésentation schématique de la pharmacodynamie des
antibiotiques au site d’infection. [ATBT] : Concentration de
l’antibiotique au site d’infection. CMI : Concentration minimale
inhibitrice de l’antibiotique contre la bactérie. Pour certains agents, le
déterminant principal de l’efficacité anti-microbienne est le taux de la
concentration de l’antibiotique sur la CMI de l’agent contre la
bactérie. Plus le pic ( A ) atteint est élevé au site de l’infection, plus
grand sera l’effet bactéricide. (Ex. : Aminosides vs bactéries à Gram
négatif ). Pour d’autres antibiotiques en présence de certaines
bactéries, l’effet bactéricide n’est pas proportionnel au pic de
concentration atteint, mais dépend plutôt de la proportion de
l’intervalle de dosage pendant lequel la concentration de
l’antibiotique excède, même faiblement, la CMI ( B ). Exemple :
Ampicilline vs pneumocoque.
Effet antimicrobien dépendant de la durée
La capacité de l’antibiotique de détruire la bactérie
dépend de la durée pendant laquelle sa concentration
dans le liquide biologique excède la CMI.
Une perfusion continue de l’antibiotique constitue en
ce cas une modalité optimale d’administration.
Ex. : Pénicillines, céphalosporines vs bactéries Gramnégatives
Effet antimicrobien dépendant de la concentration
Le déterminant principal de l’effet est le ratio de la
concentration atteinte sur la CMI. L’effet postantibiotique est en général prolongé.
Une seule dose quotidienne élevée constitue le mode
d’administration idéal.
Ex. : Aminosides, quinolones
Modification des PBP
S’étend donc aux autres ß-lactamines
Parfois résistance croisée avec érythromycine,
tétracyclines et TMP/SMX
IMPLICATIONS CLINIQUES
Infections traitées en externe: Amoxil 80 mg/kg/j?
Infections peu sévères: Céphalosporine III
Méningite: Vancomycine + Céphalosporine III
Guide posologique des
antibiotiques courants
chez l’enfant
Janvier 2005
Ce guide est présenté à titre indicatif et ne remplace pas le jugement du praticien.
ANTIBIOTIQUE
DÉNOMINATION COMMUNE /
COMMERCIALE*
Amoxicilline
(anciennement Amoxil®)
DOSE QUOTIDIENNE†
ORALE
50 mg/kg/jour
INTERVALLE
POSOLOGIQUE
aux 8 ou 12 heures
PRIX APPROXIMATIF RAMQ‡
PRÉSENTATIONS
Susp. 125 et 250 mg/5 mL
Caps. 250 et 500 mg
Co. Mast. 125 et 250 mg
90 mg/kg/jour
(haute dose)
Amoxicillineclavulanate de K
(Clavulin®)
www.cdm.gouv.qc.ca
Azithromycine
(Zithromax®)
(10 JOURS)
ENFANT 10 Kg ENFANT 20 Kg
5$
9$
(250 mg/5 mL)
(250 mg/5 mL)
9$
14 $
(haute dose)
(haute dose)
45 à 50 mg/kg/jour
(amoxicilline)
aux 8 heures
(formule 4:1)
Susp. 125 et 250 mg
d'amoxicilline/5 mL
Co. 250 et 500 mg
18 $
37 $
(250 mg/5 mL)
(250 mg/5 mL)
45 à 90 mg/kg/jour
(amoxicilline)
aux 12 heures
(formule 7:1)§
Susp. 200 et 400 mg
d’amoxicilline/5 mL
Co. 875 mg
34 $
68 $
(400 mg/5 mL)
(400 mg/5 mL)
10 mg/kg/jour jour 1
puis 5 mg/kg/jour
jour 2 à 5
(otite-pneumonie)
aux 24 heures
Susp. 100 et 200 mg/5 mL
Co. 250 mg
10 mg/kg/jour
x 3 jours (otite)
aux 24 heures
12 mg/kg/jour x 5 jours aux 24 heures
(pharyngite)
Céfaclor
(Ceclor®)
40 mg/kg/jour
aux 8 ou 12 heures
Céfixime
(Suprax®)
8 mg/kg/jour
Cefprozil
(Cefzil®)
30 mg/kg/jour
(otite-sinusite)
aux 12 heures
15 mg/kg/jour
(pharyngite)
aux 12 heures
20 mg/kg/jour
(peau et tissus mous)
aux 24 heures
Céfuroxime axétil
(Ceftin®)
30 mg/kg/jour
aux 12 heures
Céphalexine
(anciennement Kéflex®)
30 à 50 mg/kg/jour
aux 12 ou 24 heures
aux 6 ou 8 heures
16 $
33 $
(100 mg/5 mL)
(200 mg/5 mL)
16 $
33 $
(100 mg/5 mL)
(200 mg/5 mL)
33 $
66 $
(200 mg/5 mL)
(200 mg/5 mL)
Susp. 125, 250 et 375 mg/5 mL
Caps. 250 et 500 mg
20 $
20 $
(375 mg/5 mL)
(375 mg/5 mL)
Susp. 100 mg/5 mL
Co. 400 mg
33 $
33 $
(100 mg/5 mL)
(100 mg/5 mL)
Susp de 125 et 250 mg/5 mL
Co. 250 et 500 mg
30 $
60 $
(250 mg/5 mL)
(250 mg/5 mL)
Susp. 125 mg/5 mL
Co. 250 et 500 mg
Susp. 125 et 250 mg/5 mL
Co. et Caps. 250 et 500 mg
15 $
30 $
(125 mg/5 mL)
(250 mg/5 mL)
15 $
30 $
(125 mg/5 mL)
(250 mg/5 mL)
32 $
48 $
(Susp.)
(Susp.)
10 $
20 $
(250 mg/5 mL)
(250 mg/5 mL)
ANTIBIOTIQUE
DÉNOMINATION COMMUNE /
COMMERCIALE*
Clarithromycine
(Biaxin®)
DOSE QUOTIDIENNE†
ORALE
15 mg/kg/jour
(Biaxin® XL)
Clindamycine
(Dalacin®)
20 à 30 mg/kg/jour
Érythromycine
30 à 50 mg/kg/jour
INTERVALLE
POSOLOGIQUE
aux 12 heures
PRIX APPROXIMATIF RAMQ‡
PRÉSENTATIONS
Susp. 125 et 250 mg/5 mL
Co. 250 et 500 mg (Biaxin®)
(10 JOURS)
ENFANT 10 Kg ENFANT 20 Kg
39 $
39 $
(125 mg/5 mL)
(125 mg/5 mL)
aux 24 heures
Co. L.A. 500 mg
aux 8 heures
Susp. 75 mg/5 mL
Caps. 150 et 300 mg
22 $
33 $
(Susp.)
(Susp.)
Susp. estolate :
125 et 250 mg/5 mL
3$
6$
(125 mg/5 mL)
(250 mg/5 mL)
Susp. éthylsuccinate :
200 et 400 mg/5 mL
10 $
16 $
(200 mg/5 mL)
(400 mg/5 mL)
aux 6 ou 8 heures
Co. ou Caps. Ent. 250 et 333 mg
Érythromycinesulfisoxazole
(Pediazole®)
40 à 50 mg/kg/jour
(érythromycine)
aux 6 ou 8 heures
Susp. 200 mg d'érythromycine
/5 mL
21 $
21 $
(Susp.)
(Susp.)
Métronidazole
(Flagyl®)
30 mg/kg/jour
aux 8 heures
Co. 250 mg
0,60 $
1,20 $
Nitrofurantoïne
(Macrodantin®)
5 à 7 mg/kg/jour
aux 6 ou 8 heures
Caps. 50 et 100 mg
3$
6$
Pénicilline V
(Pen-Vee®)
25 à 50 mg/kg/jour
aux 6 heures
aux 12 heures
(pharyngite)
Susp. 125, 180, 250
et 300 mg/5 mL
Co. 300 mg
3$
6$
(300 mg/5 mL)
(300 mg/5 mL)
Pivampicilline
(Pondocillin®)
40 mg/kg/jour
aux 12 heures
Susp. 175 mg/5 mL
Co. 500 mg
Triméthoprimesulfaméthoxazole
(Septra®)
8 mg/kg/jour
(triméthoprime)
Vancomycine
(Vancocin®)
40 mg/kg/jour
aux 12 heures
Susp. 40 mg (TMP)/5 mL
13 $
25 $
(175 mg/5 mL)
(175 mg/5 mL)
2$
4$
(Susp.)
(Susp.)
Co. 20, 80, 160 mg (TMP)
aux 6 heures
Caps. 125 et 250 mg
262 $
524 $
(Caps. 125 mg)
(Caps. 250 mg)
* Une seule marque de commerce a été inscrite bien que plusieurs fabricants puissent offrir les produits sous d’autres noms commerciaux
† La dose quotidienne doit être répartie selon l’intervalle recommandé. La dose maximale quotidienne ne peut excéder la dose adulte
‡ Prix approximatifs apparaissants à la Liste de médicaments de la RAMQ (octobre 2003), excluant les honoraires du pharmacien et la marge bénéficiaire du grossiste.
Certaines conditions nécessitent des durées de traitement inférieures ou supérieures à 10 jours
§ La formulation 7:1 (BID) du Clavulin® est préférée à cause de sa meilleure tolérance digestive
Guide posologique des antibiotiques courants chez l’enfant
Ce guide a été élaboré en collaboration avec les ordres (CMQ, OPQ), fédérations (FMOQ, FMSQ) et associations de médecins et pharmaciens du Québec
Otite moyenne aiguë
(OMA) chez l’enfant
Janvier 2005
Ce guide est présenté à titre indicatif et ne remplace pas le jugement du praticien.
GÉNÉRALITÉS
Pas de pathogène bactérien ou viral dans 16 à 25 % des cas d’OMA
Pathogènes bactériens les plus fréquemment rencontrés dans l’OMA :
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae non typable
• Moraxella catarrhalis
25 - 50 %
15 - 30 %
3 - 20 %
•
•
DIAGNOSTIC
www.cdm.gouv.qc.ca
•
Le diagnostic d’OMA est caractérisé par :
• Début récent, habituellement abrupt, de signes et symptômes
• Présence d’un épanchement dans l’oreille moyenne qui se manifeste par :
• bombement de la membrane tympanique OU
• mobilité absente ou limitée de la membrane tympanique OU
• niveau hydro-aérique derrière la membrane tympanique OU
• otorrhée
• Inflammation de l’oreille moyenne qui se manifeste par :
• érythème distinct de la membrane tympanique OU
• otalgie distincte (évidence d’un inconfort à l’oreille qui interfère avec ou qui empêche les activités normales ou
le sommeil)
PRINCIPES DE TRAITEMENT
•
•
Guérison spontanée : le taux varie selon le pathogène : S. pneumoniae (19 %), H. influenzae (48 %), M. catarrhalis (75 %)
•
Amoxicilline à hautes doses (80 - 90 mg/kg/jour)
•
Évaluation et traitement de la douleur : Analgésiques - antipyrétiques
Augmentation du risque de résistance du pneumocoque à la pénicilline si :
• fréquentation de la garderie
• enfant < 2 ans
• traitement antibiotique récent (< 30 jours)
concentrations adéquates dans l’oreille moyenne pour le traitement des pneumocoques de résistance
intermédiaire à la pénicilline et de la plupart des pneumocoques hautement résistants à la pénicilline
Critères de traitement initial ou d’observation des enfants présentant une OMA
Âge
Diagnostic certain
Diagnostic non certain
< 6 mois
Traitement antibiotique
Traitement antibiotique
6 mois à 2 ans
Traitement antibiotique
Traitement antibiotique si symptômes graves*
Option d’observation† si symptômes non graves‡
> 2 ans
Traitement antibiotique si symptômes graves*
Option d’observation† si symptômes non graves‡
Option d’observation† si symptômes non graves‡
* Symptômes graves : otalgie modérée à grave ou fièvre ≥ 39 °C
† L’option d’observation = retarder le traitement antibiotique de 48 à 72 heures
appropriée seulement quand un suivi médical est assuré et une antibiothérapie débutée si les
symptômes persistent ou empirent
‡ Symptômes non graves : otalgie légère et fièvre < 39 °C dans les dernières 24 heures
Antibiothérapie initiale de l’otite moyenne aiguë
Antibiotique
Posologie quotidienne
orale*
1 re intention
Amoxicilline †
Durée de traitement
selon l’âge de l’enfant
Moins de 2 ans
2 ans et plus
1000 mg BID
10 jours
5 à 7 jours
500 mg DIE
puis 250 mg DIE
5 jours
5 jours
10 mg/kg/jour DIE
500 mg DIE
3 jours
3 jours
15 mg/kg/jour ÷ BID
500 mg BID
10 jours
5 à 7 jours
30 mg/kg/jour ÷ BID
500 mg BID
10 jours
5 à 7 jours
30 mg/kg/jour ÷ BID
500 mg BID
10 jours
5 à 7 jours
80-90 mg/kg/jour ÷ BID
Si allergie de type I à la
Azithromycine
(Zithromax®)
Posologie maximale
orale
pénicilline‡ :
10 mg/kg/jour
jour 1 puis 5 mg/kg/jour
x 4 jours DIE
OU
®
Clarithromycine (Biaxin )
Si allergie non de type I à la
Cefprozil (Cefzil®)
)§
®
Céfuroxime axétil (Ceftin
pénicilline‡ :
Antibiothérapie en cas d’échec de traitement après 48 - 72 heures
Antibiotique
Posologie quotidienne
orale*
Posologie maximale
orale
Durée de traitement
selon l’âge de l’enfant
Moins de 2 ans
2 ans et plus
2 e intention
Amoxicillineclavulanate de K
(Clavulin®)II
90 mg/kg/jour ÷ BID
Si allergie de type I à la pénicilline‡ :
Azithromycine
10 mg/kg/jour
jour 1, puis 5 mg/kg/jour
(Zithromax®)
x 4 jours DIE
OU
10 mg/kg/jour DIE
1000 mg BID
10 jours
10 jours
500 mg DIE
puis 250 mg DIE
5 jours
5 jours
500 mg DIE
3 jours
3 jours
Clarithromycine
(Biaxin®)
15 mg/kg/jour ÷ BID
500 mg BID
10 jours
10 jours
Clindamycine (Dalacin®)
20 - 30 mg/kg/jour ÷ TID
450 mg TID
10 jours
10 jours
30 mg/kg/jour ÷ BID
500 mg BID
10 jours
10 jours
30 mg/kg/jour ÷ BID
500 mg BID
10 jours
10 jours
Si allergie non de type I à la pénicilline‡ :
Cefprozil (Cefzil®)
)§
®
Céfuroxime axétil (Ceftin
* La dose quotidienne doit être répartie selon l’intervalle recommandé
† Une dose d’amoxicilline (50 mg/kg/jour) peut être envisagée chez l’enfant qui ne présente pas de facteurs de risque de résistance aux antibiotiques
‡ Les antibiotiques sont inscrits par ordre alphabétique sans égard à leur efficacité. Une seule marque de commerce a été inscrite bien que plusieurs fabricants puissent offrir les produits
sous d’autres noms commerciaux
§ Le céfuroxime axétil (Ceftin®) en suspension est peu utilisé en raison de son mauvais goût
II La formulation 7:1 (BID) de l’amoxicilline-clavulanate de K (Clavulin®) est préférée à cause de sa meilleure tolérance digestive. Certains cliniciens préfèrent utiliser
une combinaison d’amoxicilline (45 mg/kg/jour) et d’amoxicilline-clavulanate de K (45 mg/kg/jour) afin de diminuer les effets secondaires digestifs
RÉFÉRENCE
American Academy of Pediatrics and American Academy of Family Physicians. Clinical practice Guideline, Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. Diagnosis and Management of Acute
Otitis Media. Pediatrics 2004; 113: 1451-65.
Otite moyenne aiguë (OMA) chez l’enfant
(FMOQ, SMOQ)
FMSQ) et associations de médecins et pharmaciens du Québec
Ce guide a été élaboré en collaboration avec les ordres (CMQ, OPQ), fédérations (FMSQ,
Québec.
Pharyngite-amygdalite
chez l’enfant et chez l’adulte
Janvier 2005
Ce guide est présenté à titre indicatif et ne remplace pas le jugement du praticien.
GÉNÉRALITÉS
•
•
VIRUS : MAJORITÉ DES CAS DE PHARYNGITE
Bactérie : Streptocoque ß-hémolytique du groupe A est le plus souvent impliqué
• cause 10 % des pharyngites chez l’adulte
• cause 15 à 30 % des pharyngites chez l’enfant
DIAGNOSTIC
•
Pharyngite virale :
• début graduel
• symptômes fréquents :
• conjonctivite
• perte de la voix
• toux
• rhinorrhée
Probabilité d’infection au Streptocoque ß-hémolytique du groupe A comme cause de pharyngite
www.cdm.gouv.qc.ca
Facteurs
Haute probabilité
Faible probabilité
Saison
Hiver - printemps
Été
Âge
3 à 15 ans
< 3 ans ou > 15 ans
Début
Abrupt
Graduel
Symptômes
Maux de gorge importants, douleur à la déglutition,
céphalées, fièvre, nausées, vomissements et
parfois douleurs abdominales
Conjonctivite, perte de la voix, toux, rhinorrhée,
diarrhée, absence de fièvre
APPROCHE DIAGNOSTIQUE ET THÉRAPEUTIQUE
Données cliniques et épidémiologiques
Non suggestives de pharyngite
à Streptocoque du groupe A
Suggestives de pharyngite
à Streptocoque du groupe A
Pas de culture
Traitement
symptomatique
si négative
Culture de gorge
* Les tests rapides de détection des antigènes du streptocoque du groupe A présentent:
• une assez bonne spécificité
• une moins bonne sensibilité
• un test rapide négatif devrait être confirmé par une culture de gorge
si négatif
si positive
Test rapide* de détection
des antigènes du
Streptocoque groupe A
si positf
Traitement antibiotique
PRINCIPES DE TRAITEMENT
• PHARYNGITE VIRALE : PAS DE TRAITEMENT ANTIBIOTIQUE
Traitement symptomatique : analgésiques - antipyrétiques
• PHARYNGITE BACTÉRIENNE :
Attendre le résultat d’une culture positive avant de traiter, à moins que le patient ne présente :
• des signes cliniques de scarlatine
• des complications de sa pharyngite
• un contact prouvé avec un Streptocoque du groupe A
• des antécédents de rhumatisme articulaire aigu (RAA)
Antibiothérapie :
• la pénicilline demeure l’agent de premier choix à cause de son efficacité, de sa sécurité et de son spectre antibiotique étroit
• en raison du goût de la suspension de pénicilline V, l’amoxicilline peut être utilisée chez le jeune enfant et semble aussi
efficace que la pénicilline V
• réévaluer en cas de non-réponse après 48 - 72 heures de traitement
• pharyngites récurrentes : céphalosporines
Ces antibiotiques ont démontré un taux supérieur
clindamycine
d’éradication par rapport à la pénicilline V
amoxicilline-clavulanate de K
ENFANT
}
VIRUS (70 - 85 % DES CAS) • PAS D’ANTIBIOTIQUE
Traitement de la pharyngite à Streptocoque du groupe A chez l’enfant
Antibiotique
Posologie orale quotidienne* Posologie orale maximale
Durée
re
1 intention
Pénicilline V (PenVee®)
Amoxicilline
50 mg/kg/jour ÷ BID
50 mg/kg/jour ÷ BID
600 mg BID
500 mg BID
10 jours
10 jours
12 mg/kg/jour DIE
50 mg/kg/jour ÷ TID
15 mg/kg/jour ÷ BID
30-40 mg/kg/jour ÷ TID
500 mg puis 250 mg DIE
500 mg BID
250 mg BID
333 mg TID
5 jours
10 jours
10 jours
10 jours
En cas d’allergie†
Azithromycine (Zithromax®)
Céphalexine
Clarithromycine (Biaxin®)
Estolate d’érythromycine
ADULTE
VIRUS (90 % DES CAS) • PAS D’ANTIBIOTIQUE
Traitement de la pharyngite à Streptocoque du groupe A chez l’adulte
Antibiotique
Posologie orale
Durée
600 mg BID
10 jours
500 mg jour 1 puis 250 mg jour 2 à 5
1000 mg DIE
500 mg BID
250 mg BID
800 mg DIE
5 jours
10 jours
10 jours
10 jours
5 jours
1 re intention
Pénicilline V (PenVee®)
En cas d’allergie†
Azithromycine (Zithromax®)
Céfadroxil (Duricef®)
Céphalexine
Clarithromycine (Biaxin®)
Télithromycine (Ketek®)
* La dose quotidienne doit être répartie selon l’intervalle recommandé
† Pour le traitement en cas d’allergie, les antibiotiques sont inscrits par ordre alphabétique de dénomination commune sans égard à leur efficacité. Une seule marque
de commerce a été inscrite, bien que plusieurs fabricants puissent offrir les produits sous d’autres noms commerciaux
RÉFÉRENCES
Bisno AL, Gerber MA, Gwaltney JM, et al. Practice guidelines for the diagnosis and management of Group A streptococcal pharyngitis. Clin Infect Dis 2002 ; 35 : 113-25.
Committee on Infectious Diseases. Group A Streptococcal Infections. Dans : Pickering LK (ed). Red Book 2003. American Academy of Pediatrics, Elk Grove Village, 2003.
Pharyngite-amygdalite chez l’enfant et chez l’adulte
Ce guide a été élaboré en collaboration avec les ordres (CMQ, OPQ), fédérations (FMOQ, FMSQ) et associations de médecins et pharmaciens du Québec
Rhinosinusite bactérienne
aiguë chez l’enfant
Janvier 2005
Ce guide est présenté à titre indicatif et ne remplace pas le jugement du praticien.
GÉNÉRALITÉS
VIRUS : majorité des cas de rhinosinusites et accompagne un rhume banal
•
•
Les enfants contractent en moyenne de 6 à 8 infections virales des voies respiratoires hautes par année qui durent en moyenne de 5 à 7 jours
0,5 à 2 % vont se compliquer d’une surinfection bactérienne
Pathogènes les plus fréquemment associés à une rhinosinusite bactérienne
sont similaires à ceux associés à l’otite moyenne aiguë :
Streptococcus pneumoniae
Haemophilus influenzae
• Moraxella catarrhalis
• Streptocoque ß-hémolytique du groupe A
• Pas de pathogène isolé
•
•
www.cdm.gouv.qc.ca
•
25 - 30 %
15 - 20 %
15 - 20 %
2-5%
20 - 35 %
Résistance aux antibiotiques :
• S. pneumoniae résistant à la pénicilline est plus fréquent chez les enfants :
• âgés < 2 ans OU
• qui fréquentent la garderie OU
• qui ont reçu une antibiothérapie dans le dernier mois (25 %)
• H. influenzae producteurs de ß-lactamases : 30 - 40 %
• M. catarrhalis : > 95 % des souches sont productrices de ß-lactamases
DIAGNOSTIC
•
•
•
•
•
Symptômes de la rhinosinusite bactérienne chevauchent ceux de la rhinosinusite virale
Épaississement de la muqueuse seule : pas un critère de rhinosinusite aiguë
Basé sur des critères cliniques :
• symptômes persistants ( ≥ 10 jours) :
• rhinorrhée purulente ( ≥ 10 jours) en association avec : • congestion nasale
• toux nocturne
• irritabilité
• plus rarement : céphalée, douleur faciale, fièvre
• symptômes graves :
• température ≥ 39°C ET
• rhinorrhée purulente depuis au moins 3 à 4 jours chez un enfant cliniquement malade
Radiographie :
• non requise chez l’enfant ≤ 6 ans
• non requise de façon routinière chez l’enfant plus âgé et l’adolescent
• opacification complète ou niveau hydro-aérique : seuls bons critères diagnostiques de la rhinosinusite
Si température élevée ou toxicité systémique : envisager la présence de complications
PRINCIPES DE TRAITEMENT
•
•
•
Traitement de support pour le soulagement des symptômes: • Analgésiques - antipyrétiques
• Solution salinée nasale
• Décongestionnant topique (MAX 5 jours consécutifs): utilité non démontrée
chez l’enfant
Les enfants présentant une sinusite compliquée (atteinte de l’orbite ou du système nerveux central) doivent être évalués en milieu spécialisé
La durée optimale de traitement n’a pas été déterminée en pédiatrie : 10 à 14 jours d’antibiothérapie ou un minimum de 5 jours après
la disparition des symptômes
VIRUS (MAJORITÉ DES CAS) • PAS D’ANTIBIOTIQUE
Antibiothérapie initiale de la rhinosinusite bactérienne chez l’enfant
Antibiotique
Posologie quotidienne orale*
Posologie maximale orale
re
1 intention
Amoxicilline
Si allergie de type I à la pénicilline :
Clarithromycine (Biaxin®)
Si allergie non de type I à la pénicilline‡ :
Cefprozil (Cefzil®)
Céfuroxime axétil (Ceftin®)§
80 - 90 mg/kg/jour ÷ BID †
1000 mg BID
15 mg/kg/jour ÷ BID
500 mg BID
30 mg/kg/jour ÷ BID
30 mg/kg/jour ÷ BID
500 mg BID
500 mg BID
Antibiothérapie en cas d’échec de traitement après 72 heures
Antibiotique
Posologie quotidienne orale*
Posologie maximale orale
e
2 intention
Amoxicilline-clavulanate de K (Clavulin®)II
Si allergie de type I à la pénicilline‡ :
Clarithromycine (Biaxin®)
Clindamycine (Dalacin®)
Si allergie non de type I à la pénicilline‡ :
Cefprozil (Cefzil®)
Céfuroxime axétil (Ceftin®)§
90 mg/kg/jour ÷ BID
1000 mg BID
15 mg/kg/jour ÷ BID
20 - 30 mg/kg/jour ÷ TID
500 mg BID
450 mg TID
30 mg/kg/jour ÷ BID
30 mg/kg/jour ÷ BID
500 mg BID
500 mg BID
* La dose quotidienne doit être répartie selon l’intervalle recommandé
† Une dose habituelle d’amoxicilline (50 mg/kg/jour) peut être envisagée chez l’enfant qui ne présente pas de facteurs de risque de résistance aux antibiotiques
‡ Les antibiotiques sont inscrits par ordre alphabétique sans égard à leur efficacité. Une seule marque de commerce a été inscrite bien que plusieurs fabricants puissent
offrir les produits sous d’autres noms commerciaux
§ Le céfuroxime (Ceftin®) en suspension est peu utilisé en raison de son mauvais goût
II La formulation 7:1 (BID) de l’amoxicilline-clavulanate de K (Clavulin®) est préférée à cause de sa meilleure tolérance digestive. Certains cliniciens préfèrent utiliser
une combinaison d’amoxicilline (45 mg/kg/jour) et d’amoxicilline-clavulanate de K (45 mg/kg/jour) afin de diminuer les effets secondaires digestifs
RÉFÉRENCES
American Academy of Pediatrics. Subcommittee on management of Sinusitis and Committee on Quality Improvement. Clinical Practice Guideline: Management of Sinusitis. Pediatrics 2001; 108: 798-808.
Sinus and Allergy Health Partnership. Antimicrobial treatment guidelines for acute bacterial rhinosinusitis. Otolaryngol Head Neck Surgery 2004; 130: supplément 1: 1-45.
Rhinosinusite bactérienne aiguë chez l’enfant
Ce guide a été élaboré en collaboration avec les ordres (CMQ, OPQ), fédérations (FMOQ, FMSQ) et associations de médecins et pharmaciens du Québec
Pneumonie
acquise en communauté
chez l’enfant
Janvier 2005
Ce guide est présenté à titre indicatif et ne remplace pas le jugement du praticien.
GÉNÉRALITÉS
VIRUS : pathogènes les plus fréquemment rencontrés au cours des 2 premières années de vie
Pathogènes impliqués selon l’âge de l’enfant ou la sévérité de la maladie :
1 à 3 mois
Syndrome de
pneumonie afébrile :
• Chlamydia trachomatis
• Virus respiratoire
syncytial et autres
virus respiratoires
• Bordetella pertussis
1 à 24 mois
Virus respiratoire
syncytial et autres
virus respiratoires
• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenzae
type b*
• Haemophilus influenzae
non typable
• Chlamydia trachomatis
• Mycoplasma pneumoniae
•
2 à 5 ans
6 à 18 ans
Virus respiratoires
• Streptococcus pneumoniae
• Haemophilus influenzae
type b*
• Haemophilus influenzae
non typable
• Mycoplasma pneumoniae
• Chlamydophila†
pneumoniae
•
Tout âge
Mycoplasma pneumoniae Pneumonie sévère
• Streptococcus pneumoniae nécessitant hospitalisation
aux soins intensifs :
• Chlamydophila†
• Streptococcus pneumoniae
pneumoniae
• Staphylococcus aureus
• Virus influenza A ou B
• Streptococcus pyogenes
• Adénovirus et autres
(groupe A)
virus respiratoires
• Haemophilus influenzae
type b*
• Mycoplasma pneumoniae
• Adénovirus
•
www.cdm.gouv.qc.ca
* Rare chez l’enfant qui a reçu au moins 3 doses de vaccin contre l’Haemophilus influenzae de type b (Pentacel®)
† Nouvelle appellation du Chlamydia pneumoniae
DIAGNOSTIC
Les patients peuvent présenter les signes et symptômes suivants :
• Toux
• Fièvre
• Tachypnée qui se manifeste par :
• > 50 respirations par minute si âge ≤ 11 mois
• > 40 respirations par minute si âge entre 11 mois et 5 ans
• > 20 respirations par minute si âge entre 5 et 16 ans
•
•
•
•
•
•
}
Valeur prédictive plus élevée
si plus d’un signe est présent
et si l’enfant est fébrile ou cyanosé
Tirage intercostal, sous-costal ou sus-sternal
Présence de râles crépitants
Diminution du murmure vésiculaire
Radiographie pulmonaire recommandée dans la majorité des cas pour confirmer le diagnostic
Saturométrie chez les enfants avec signe de tachypnée
Autres tests à considérer :
• formule sanguine complète
• vitesse de sédimentation ou protéine-C réactive
• hémoculture chez les patients sévèrement malades ou hospitalisés
• test rapide de détection des antigènes viraux
PRINCIPES DE TRAITEMENT
Indications potentielles d’hospitalisation
•
•
•
•
•
•
Âge < 6 mois
Enfant toxique ou léthargique
Immunodéficience
Détresse respiratoire importante
Besoin en oxygène
Maladie cardiaque ou pulmonaire sous-jacente
•
•
•
•
•
Pneumonie compliquée
Déshydratation, incapacité de s’alimenter
Vomissements
Non réponse à une antibiothérapie orale
Faible implication parentale pour assurer
l’adhésion au traitement
Traitement de la pneumonie acquise en communauté selon l’âge de l’enfant
Âge du patient
1 - 3 mois
Syndrome de
pneumonie afébrile
Traitement oral de 1 re intention *
Azithromycine (Zithromax®)
10 mg/kg jour 1 puis 5 mg/kg/jour DIE jour 2 à 5
Traitement oral de 2e intention*
Hospitaliser les enfants fébriles ou hypoxiques
Clarithromycine (Biaxin®)
15 mg/kg/jour ÷ BID x 10 jours
Estolate d’érythromycine†
40 mg/kg/jour ÷ TID x 10 jours
4 mois - 4 ans
Amoxicilline‡
80 mg/kg/jour ÷ TID x 7 à 10 jours
Azithromycine (Zithromax®)
10 mg/kg jour 1 puis 5 mg/kg/jour DIE jour 2 à 5
Amoxicilline-clavulanate de K (Clavulin®)§
80 mg/kg/jour ÷ BID ou TID x 7 à 10 jours
Cefprozil (Cefzil®)
30 mg/kg/jour ÷ BID x 7 à 10 jours
Céfuroxime axétil (Ceftin®)II
15 mg/kg/jour ÷ BID x 7 à 10 jours
Clarithromycine (Biaxin®)
15 mg/kg/jour ÷ BID x 7 à 10 jours
5 ans - 15 ans
Azithromycine (Zithromax®)
10 mg/kg jour 1 puis 5 mg/kg/jour DIE jour 2 à 5
Amoxicilline‡
80 mg/kg/jour ÷ TID x 7 à 10 jours
Clarithromycine (Biaxin®)
15 mg/kg/jour ÷ BID x 7 à 10 jours
Amoxicilline-clavulanate de K (Clavulin®)‡§
80 mg/kg/jour ÷ BID ou TID x 7 à 10 jours
Érythromycine
40 mg/kg/jour ÷ TID x 7 à 10 jours
Cefprozil (Cefzil®)
30 mg/kg/jour ÷ BID x 7 à 10 jours
Céfuroxime axétil (Ceftin®)II
15 mg/kg/jour ÷ BID x 7 à 10 jours
* Les antibiotiques sont inscrits par ordre alphabétique de dénomination commune, selon qu’ils sont des traitements de première ou de deuxième intention sans égard à leur
efficacité. Une seule marque de commerce a été inscrite, bien que plusieurs fabricants puissent offrir les produits sous d’autres noms commerciaux. La dose quotidienne
doit être répartie selon l’intervalle recommandé
† Associé à un risque augmenté de sténose du pylore chez les nourrissons
‡ Une dose habituelle d’amoxicilline (50 mg/kg/jour) peut être envisagée chez l’enfant qui ne présente pas de facteurs de risque de résistance aux antibiotiques
§ La formulation 7:1 (BID) du Clavulin® est préférée à cause de sa meilleure tolérance digestive. Certains cliniciens préfèrent utiliser une combinaison d’amoxicilline
(45 mg/kg/jour) et d’amoxicilline-clavulanate de K (45 mg/kg/jour) afin de diminuer les effets secondaires digestifs
II Le céfuroxime axétil (Ceftin®) en suspension est peu utilisé en raison de son mauvais goût
Références
Jadavji T, Law B, Lebel MH, et al. A practical guide for the diagnosis and treatment of pediatric pneumonia. Can Med Assoc J 1997 ; 156 : S703- S711.
Low DE, Kellner JD, Allen U, et al. Community-acquired pneumonia in children: a multidisciplinary consensus review. Can J Infect Dis 2003 ; 14 (suppl. B) : 3B-11B.
Pneumonie acquise en communauté chez l’enfant
Ce guide a été élaboré en collaboration avec les ordres (CMQ, OPQ), fédérations (FMOQ, FMSQ) et associations de médecins et pharmaciens du Québec
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