Maladie de Paget osseuse

Question mise à jour le 11 février 2005
INSTITUT
LA
CONFÉRENCE
H I P P O C R AT E
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La Collection Hippocrate
Épreuves Classantes Nationales
RHUMATOLOGIE
Maladie de Paget osseuse
11-260
Dr Cyrille CONFAVREUX
Interne des Hôpitaux de Lyon
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médicale ou chirurgicale.
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A tous, bon travail et bonne chance !
Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate
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Maladie de Paget
osseuse
Objectifs :
– Diagnostiquer une maladie de Paget osseuse,
– Argumenter l’attitude thérapeutique,
– Planifier le suivi du patient.
I- DÉFINITION
La maladie de Paget est une ostéopathie bénigne, localisée à une ou plusieurs pièces
osseuses, caractérisée par un dérèglement focal du remodelage osseux conduisant à une
hypertrophie des os et une structure osseuse anormale.
Ces anomalies peuvent rester asymptomatiques ou entraîner des douleurs et des déformations puis des complications osseuses, articulaires ou neurologiques.
II- EPIDÉMIOLOGIE
La maladie touche les sujets après 55 ans avec une légère prédominance masculine.
La deuxième maladie osseuse de l’adulte après l’ostéoporose.
● La répartition géographique mondiale n’est pas uniforme.
Les zones à forte prévalence sont l’Europe, l’Amérique du Nord, l’Australie, la Nouvelle
Zélande et en Amérique du Sud les descendants des colons.
Il existe également un gradient de prévalence Nord/Sud au sein de l’Europe à l’exception de la
Norvège et de la Suède qui ont une prévalence faible.
Les zones où la maladie est rare voire exceptionnelle sont l’Asie (Chine, Inde), en Malaisie et
Afrique Sub-Saharienne.
● La prévalence moyenne en Europe est de 2-3 % (France 2,4% ; GB= maximum à 6%).
●
●
III- PHYSIOPATHOLOGIE
Il semble que la conjugaison entre des facteurs environnementaux et une prédisposition génétique soit nécessaire au développement d’une maladie de Paget.
1) La prédisposition familiale forte :
Il est retrouvé des antécédents familiaux de maladie de Paget chez 15 à 30 % des patients.
Le risque de développer une maladie de Paget pour un sujet ayant un parent du premier degré
atteint est sept fois plus important que dans la population générale.
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Maladie de Paget osseuse
Mais cette maladie n’est pas pour autant monogénique. Par exemple, grâce aux progrès en biologie moléculaire, l’étude de patients pagétiques ayant des antécédents familiaux a permis de
retrouver chez 30% d’entre eux des mutations (comme l’introduction d’un codon stop) dans le
gène codant pour une protéine d’ancrage importante dans la voie de signalisation NF-KB
appelée sequestasome-1 ou p62zip , ou des polymorphismes du gène de l’ostéoprotégérine.
Cependant pour l’instant, il n’y a pas de correspondance entre mutations génétiques et phénotype de la maladie.
2) L’hypothèse virale :
Les facteurs environnementaux semblent jouer un rôle important. Même si l’hypothèse reste
controversée, plusieurs expériences scientifiques, par des techniques différentes (microscopie
électronique, hybridation in situ, RT-PCR), ont apporté des arguments en faveur d’une infection des ostéoclastes d’os pagétique par des paramyxovirus (virus de la maladie de Carré du
chien, virus de la rougeole, virus des oreillons).
3) Evolution naturelle de la maladie :
Tous les os peuvent être concernés. Mais pour un sujet donné, la maladie se développe aux
dépens de certains os qu’elle va progressivement complètement remanier mais elle ne saute pas
d’une pièce osseuse à une autre.
4) L’os pagétique :
Le processus débute par une augmentation focalisée de la résorption ostéoclastique (plus d’ostéoclastes et plus de noyaux dans chacun) imposant, en raison du couplage osseux qui persiste, une accélération de l’ostéoformation. L’os néo-formé est de l’os tissé (woven bone) de
moindre qualité mécanique :
● os moins compact
● plus volumineux
● plus vascularisé
Il mène à des déformations et expose au risque de complications (fracture, compression, hémodétournement).
IV- DIAGNOSTIC
A/ Clinique
1) Circonstances de découverte :
fortuite sur une radiographie ou un examen biologique (augmentation des phosphatases alcalines), car la maladie reste longtemps asymptomatique.
● Des douleurs,
● Une déformation osseuse,
● Une complication.
●
2) Douleurs :
Non spécifiques, elles sont le mode habituel d’entrée dans la maladie. Elles relèvent de trois
mécanismes.
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a) Douleurs osseuses
Profondes, permanentes et tenaces, souvent accompagnées d’une chaleur localisée, elles traduisent une zone d’activité intense de la maladie pagétique et elles réagiront bien au traitement
de fond.
Siège : le crâne, une diaphyse ou le bassin/rachis.
b) Douleurs articulaires
Mécaniques, localisées surtout aux membres inférieurs porteurs, elles traduisent le retentissement (arthrose secondaire) sur les articulations adjacentes des modifications de portée suite
aux déformations de l’os pagétique.
Mauvaise réponse au traitement de fond mais bénéfice de la chirurgie.
c) Douleur d’origine neurologique
La compression mécanique ou l’hémodétournement génère des souffrances neurologiques
(radiculalgie…).
Douleurs rares (± 5% des patients).
3) Déformations osseuses localisées évocatrices :
Elles surviennent seulement après une évolution prolongée de la maladie. Ceci explique
qu’avec la sensibilisation des médecins et le traitement précoce des Paget, il est devenu rare
d’observer des patients à ce stade.
● Les déformations des membres : déformation en crosse antéro-externe du fémur ou du tibia.
L’incurvation arciforme peut aussi toucher humérus et radius.
● Le tronc : cyphose dorsale, élargissement du bassin.
● L’hypertrophie osseuse du crâne :
C’est la déformation qui a fait découvrir la maladie par Sir James Paget qui constatait que certains policiers londoniens augmentaient régulièrement la taille de leur casque. C’est l’hypertrophie des bosses frontales et pariétales. Plus rarement, il existe une hypertrophie faciale et un
retentissement dentaire. La forme complète historique est le leontiasis ossea.
B/ Imagerie
1) Radiologie +++: c’est la radio simple qui fait le diagnostic
Hypertrophie osseuse est au besoin révélée par mensuration comparative.
Anomalies de structure: dédifférenciation corticospongieuse résultant de l’épaississement
de la corticale et d’une densification du spongieux.
● Anomalies de densité : le front de progression de la maladie est marqué par une radiotransparence excessive aux zones d’ostéorésorption. L’os néoformé dans la foulée est hétérogène,
plus dense, avec un enchevêtrement de travées grossières.
●
●
Aspects radiologiques typiques :
●
Crâne : au début, ostéoporose circonscrite du crâne (frontale, occipitale ou bipolaire) sous
forme de plage radiotransparente dont la limite nette dessine un ou plusieurs arcs successifs
convexes vers l'os sain. Par la suite l’ostéocondensation floconneuse domine avec épaississement de la voûte, hypertrophie osseuse et effacement des tables interne et externe.
L'atteinte de la base du crâne peut se traduire par une: impression basilaire, une platybasie,
une condensation des rochers.
●
Vertèbres :
Atteinte préférentielle de l’étage lombaire. Augmentation très évocatrice des dimensions du
corps vertébral (antéropostérieur et latéralement) ainsi que de l'arc postérieur.
– Vertèbre en cadre (le plus fréquent) dans laquelle il y a raréfaction de la partie centrale et
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Maladie de Paget osseuse
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épaississement fibrillaire périphérique des plateaux vertébraux (=horizontal) et des faces
verticales.
– Vertèbre d'ivoire (plus rare) : condensation globale.
Les risques encourus sont celui du tassement, du rétrecissement du canal médullaire et
exceptionnellement de l’hémodétournement aux dépens de la moelle.
●
Os longs (fémur, tibia, humérus) :
Le front de progression apparaît ici sous forme de V ostéolytique. Outre l’hypertrophie et
les anomalies de structure, on recherche des fissures étagées corticales et l’incurvation.
●
Bassin :
L’aspect est plus volontiers fibrillaire.
Atteinte de l'os iliaque, uni- ou bilatérale (hémibassin pagétique évasé), densification du
cotyle et souvent protrusion acétabulaire.
2) Scintigraphie osseuse
Elle est fondamentale pour établir la cartographie des os atteints par la maladie y compris ceux
asymptomatiques. Les os atteints seront ensuite radiographiés. Il n’y a ensuite aucun intérêt à
la répéter pour le suivi. Elle pourra cependant être utilisé en cas de douleur aiguë pour dépister une fissure ou une fracture surajoutée.
C/ Biologie
1) Pas de syndrôme inflammatoire.
2) Calcémie habituellement normale.
3) Traduction de l’hyperactivité du remodelage osseux :
hyperactivité ostéoblastique : élévation importante des phosphatases alcalines sériques
totales (due aux PAL osseuses). Cette élévation est proportionnelle à l’étendue et l’activité de
la maladie (peut être normal dans une atteinte mono-osseuse).
Pas d’intérêt de l’ostéocalcine.
● hyperactivité ostéoclastique : élévation importante des produits de dégradation du collagène
de type I : télopeptides du collagène type I sanguins et urinaires (CTX, NTX), déoxypyridinoline libres , hydroxyprolinurie.
●
Synthèse :
Le diagnostic de maladie de Paget repose essentiellement sur la radiologie. La biopsie osseuse est ici
inutile. La scintigraphie et les marqueurs biologiques ont pour intérêt d'apprécier d'une part
l'étendue de la maladie de Paget et d'autre part son activité. On réalise donc toujours une scintigraphie osseuse au moment du diagnostic, afin de dépister les différents sites atteints, que
l’on ne répétera pas par la suite.
V- COMPLICATIONS
1) Arthropathies pagétiques
Elles sont la conséquence de la désaxation des surfaces articulaires (déformations osseuses liées
à la maladie de Paget), de l'hypertrophie des épiphyses, de la pagétisation de l'os sous-chondral.
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Elle entraîne une raideur articulaire. Après le stade des déformations, le cartilage articulaire
s'altère et l'interligne se pince mais tardivement. L'arthropathie pagétique évolue vers une
arthrose secondaire source de douleurs articulaires d'horaire mécanique.
La coxopathie pagétique comprend habituellement une atteinte pagétique de l'os iliaque, avec
protrusion acétabulaire, et souvent une atteinte pagétique de l'extrémité supérieure du fémur
avec une coxa vara. Elle entraîne une raideur de hanche, longtemps indolore. Puis les douleurs
surviennent au stade de coxarthrose secondaire.
L'arthropathie pagétique du genou prédomine sur le compartiment fémorotibial interne,
accentuant le genu varum, se compliquant peu à peu de raideur articulaire avec flessum. Les
douleurs surviennent au stade de gonarthrose.
2) Fissures et fractures
Les fissures osseuses sont fréquentes dans les formes entraînant une incurvation du fémur ou
du tibia. Elles siègent sur la corticale externe, à la convexité de l'incurvation, sont perpendiculaires à l'axe mécanique de l'os et sont incomplètes. Parfois indolores, elles sont ailleurs responsables de douleurs mécaniques à la mise en charge et à la pression. Il est important d'en
faire le diagnostic car, non traitées, elles peuvent évoluer vers une fracture. Radiologiquement,
elles réalisent un trait transparent, bordé de deux liserés denses.
Les fractures des os longs (fémur, tibia, humérus) peuvent siéger soit en plein os pagétique, soit
dans la zone d'extension. Elles sont précédées ou non d'une fissure. Dans la moitié des cas elles
surviennent à la suite d'un traumatisme modéré. Il s'agit habituellement d'une fracture transversale, à bords nets, de siège diaphysaire, dite "en bâton de craie". Leur traitement est délicat.
3) Complications neurologiques
L'atteinte de la base du crâne peut entraîner plusieurs types de complications :
● compression-étirement d'un nerf crânien. la complication la plus fréquente est une surdité
progressive, de type mixte, par atteinte du rocher. Exceptionnellement : anosmie ou atrophie
optique, impression basilaire, parfois latente, parfois symptomatique (compression du tronc
cérébral, syndrome cérébellovestibulaire, hydrocéphalie à pression normale),
● phénomène de "vol vasculaire" au dépens de la carotide interne.
L'atteinte rachidienne peut entraîner plusieurs types de complications :
compression médullaire dorsale (entre D2 et D9), rarement cervicale, par hypertrophie pagétique de la vertèbre et/ou par vol vasculaire,
● radiculalgie lombaire crurale ou cervicale par compression foraminale,
● syndrome de la queue de cheval par rétrécissement du canal lombaire.
●
4) Troubles cardio-vasculaires
Le débit cardiaque augmente quand la maladie de Paget atteint 30% du squelette. On peut
observer une insuffisance cardiaque à haut débit (historique).
5) Dégénérescence sarcomateuse
Elle est très rare (< 1 % des cas), parfois révélatrice. L'âge moyen de son diagnostic est de 72
ans. Son siège de prédilection est le bassin et le fémur, mais elle peut survenir aussi à l'humérus, au crâne et au rachis. Elle se traduit par des douleurs localisées, d'horaire inflammatoire,
s'aggravant progressivement.
Devant de telles douleurs, il faut pratiquer :
● Des examens biologiques qui peuvent montrer une augmentation de la VS et/ou une hypercalcémie.
● Des radiographies standard qui montrent une zone d'ostéolyse avec pour caractéristiques :
disparition de la structure fibrillaire, destruction de la corticale, envahissement des parties
molles, calcifications intra-tumorales inconstantes.
● Une IRM de la pièce osseuse complète mettant bien en évidence l'ostéolyse et l'envahissement des parties molles.
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Maladie de Paget osseuse
●
Le diagnostic repose sur la biopsie qui va montrer habituellement un ostéosarcome, parfois
un chondrosarcome ou un fibrosarcome. Il ne faut pas oublier qu'un os pagétique peut être
le siège d'une métastase ostéolytique ou condensante d'un cancer extra-osseux. Le pronostic
est particulièrement sombre.
VI- DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL
A. Ostéopathies condensantes ou déformantes localisées, multi /monoosseuses
●
Métastases ostéocondensantes de tumeurs solides (prostate chez l'homme) et localisations
osseuses du Hodgkin. Il n'y a pas d'hypertrophie osseuse. Les phosphatases alcalines
sériques sont élevées.
Le piège non rare est la coexistence d’une maladie de Paget et de métastases osseuses de prostate (avoir le PSA facile).
●
Dysplasie fibreuse des os : Il existe des formes mono- et poly-osseuses. La maladie peut être
isolée ou s’intégrer dans un tableau complet de McCune Albright. L’hypertrophie des pièces
osseuses s’accompagne d’un aspect soufflé des os et de corticales minces. Les marqueurs du
remodelage sont moins élevés. La fixation scintigraphique est moindre. Le doute éventuel
est levé par la biopsie osseuse.
●
L’angiome vertébral se présente sous forme d’une trabéculation verticale du corps vertébral
sans hypertrophie.
●
Lymphome osseux
●
SAPHO
Ostéopathies condensantes diverses : mélorhéostose, mastocytose osseuse.
B. Ostéocondensations diffuses
Habituellement pas de difficulté diagnostique avec les ostéopétroses, fluoroses, myélofibrose
ou dysplasie cranio-métaphysaire.
En cas de difficulté diagnostique, une biopsie osseuse peut être réalisée et montre pour le
Paget : une désorganisation de l’architecture ostéonique, une texture lamellaire anarchique, de
nombreux ostéoclastes, une hyperostéoblastose et une hypervascularisation médullaire.
VII- EVOLUTION
La maladie de Paget est lentement évolutive à la vitesse de 7 à 12 mm par an au sein de la pièce
osseuse.
Au début, elle est asymptomatique et non reconnue. Au fil des ans, les complications se développent et le pronostic dépend des complications :
● pronostic fonctionnel : fracture, surdité, compression médullaire ou radiculaire,
● exceptionnellement pronostic vital : dégénérescence sarcomateuse, insuffisance cardiaque,
complications de décubitus en cas de paraplégie.
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Rarement, des lésions pagétiques cessent d'évoluer et deviennent inactives.
L’enjeu est donc de détecter le plus tôt possible la maladie pour traiter et stopper l’évolution afin de prévenir l’émergence des complications.
VIII- TRAITEMENT
A. Traitement de la maladie : les bisphosphonates
tiludronate - Skelid® : 1 cure = 400 mg/j pendant 3 mois per os
risédronate-Actonel® : 1cure= 30mg/j pendant 2 mois en per-os.
● pamidronate-Aredia® : 1cure= 60mg/j x3jours, en IV dans 500 cc de sérum salé isotonique
sur 4 heures.
●
●
Ces molécules sont très puissantes et permettent dans la majorité des cas de bloquer pendant
une bonne période la maladie. Le traitement per-os est à prendre le matin à jeun, sans aucun
autre médicament, avec un grand verre d’eau du robinet, en attendant 30mn pour déjeuner
sans se recoucher (risque d’oesophagite).
Le traitement IV expose lors de la première injection à un syndrome pseudo-grippal passant
en 24 heures sous paracétamol.
Dans les deux cas, il existe un risque d’hypocalcémie modérée et d’hyperparathyroïdie secondaire. Il est donc systématiquement associé une supplémentation vitamino-calcique per-os
(ex Idéos®, OrocalD3®, Fixical®, Cacit 1000D3®…).
B. Trois situations
Découverte fortuite d’un Paget asymptomatique mais dont la localisation peut induire des
complications = traitement bisphosphonate et surveillance.
● Découverte d’un Paget actif non compliqué avec des douleurs osseuses = traitement bisphosphonate qui stoppera l’évolution et aura une bonne efficacité sur les signes cliniques
(douleurs) et préviendra les complications. On peut ajouter des traitements symptomatiques
si nécessaire (antalgiques, AINS). Surveillance.
● Découverte d’un Paget compliqué. Traitement du Paget par les bisphosphonates et traitement symptomatique. Le traitement spécifique de la complication est souvent chirurgical :
ostéotomie, remplacement prothétique, décompression… Les bisphosphonates sont commencés avant la chirurgie afin de diminuer l’hypervascularisation et de limiter les pertes
hémorragiques per-opératoires.
●
C. Surveillance
Clinique : disparition des douleurs, tolérance du traitement.
Suivi biologique semestriel du remodelage osseux (PAL et CTX sériques). L’objectif est la
normalisation des paramètres.
Suivi radiologique annuel des zones atteintes.
On a de plus en plus tendance à réaliser un traitement " à la carte " pour un malade donné
en ne renouvelant les cures que lorsque les marqueurs remontent.
Remarque :
L’étidronate-Didronel® est peu à peu abandonné car moins puissant.
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Maladie de Paget osseuse
Tableau 1 : Indications de traitement chez un patient pagétique
Douleurs osseuses ou articulaires.
Déformations osseuses.
● Complications osseuses, articulaires ou neurologiques.
● Maladie asymptomatique mais à risque de complications :
– base du crâne
– rachis
– os longs des membres inférieurs
● Préparation à la chirurgie orthopédique.
●
●
POINTS FORTS …
Ostéopathie bénigne localisée à une ou plusieurs pièces osseuses, caractérisée par
un dérèglement focal du remodelage osseux conduisant à une hypertrophie des os
et à une structure osseuse anormale.
● Clinique :
Asymptomatique
Douleurs et déformations osseuses progressives
Complications :
– osseuses (fractures)
– articulaires (arthrose IIaire)
– compression nerveuse et médullaire
– dégénérescence sarcomateuse (1%)
● Radiographies :
hypertrophie,
front de progression,
dédifférenciation cortico-spongieuse.
● Scintigraphie osseuse pour cartographie
● Biologie :
hyperremodelage,
Ca et VS normaux
● Bisphosphonates.
●
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