Maladie de Paget osseuse

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La Collection Hippocrate
Épreuves Classantes Nationales
RHUMATOLOGIE
Dr Cyrille CONFAVREUX
Interne des Hôpitaux de Lyon
L’institut la Conférence Hippocrate, grâce au mécénat des Laboratoires SERVIER, contri-
bue à la formation des jeunes médecins depuis 1982. Les résultats obtenus par nos étudiants
depuis plus de 20 années (15 majors du concours, entre 90 % et 95 % de réussite et plus de 50%
des 100 premiers aux Épreuves Classantes Nationales) témoignent du sérieux et de la valeur de
l’enseignement dispensé par les conférenciers à Paris et en Province, dans chaque spécialité
médicale ou chirurgicale.
La collection Hippocrate, élaborée par l’équipe pédagogique de la Conférence Hippocrate,
constitue le support théorique indispensable à la réussite aux Épreuves Classantes Nationales
pour l’accès au 3ème cycle des études médicales.
L’intégralité de cette collection est maintenant disponible gracieusement sur notre site
laconferencehippocrate.com. Nous espérons que cet accès facilité répondra à l’attente des étu-
diants, mais aussi des internes et des praticiens, désireux de parfaire leur expertise médicale.
A tous, bon travail et bonne chance !
Alain COMBES, Secrétaire de rédaction de la Collection Hippocrate
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Question mise à jour le 11 février 2005
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INSTITUT LA CONFÉRENCE HIPPOCRATE
Maladie de Paget osseuse
11-260

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Maladie de Paget
osseuse
I- DÉFINITION
La maladie de Paget est une ostéopathie bénigne, localisée à une ou plusieurs pièces
osseuses, caractérisée par un dérèglement focal du remodelage osseux conduisant à une
hypertrophie des os et une structure osseuse anormale.
Ces anomalies peuvent rester asymptomatiques ou entraîner des douleurs et des déforma-
tions puis des complications osseuses, articulaires ou neurologiques.
II- EPIDÉMIOLOGIE
● La maladie touche les sujets après 55 ans avec une légère prédominance masculine.
● La deuxième maladie osseuse de l’adulte après l’ostéoporose.
● La répartition géographique mondiale n’est pas uniforme.
Les zones à forte prévalence sont l’Europe, l’Amérique du Nord, l’Australie, la Nouvelle
Zélande et en Amérique du Sud les descendants des colons.
Il existe également un gradient de prévalence Nord/Sud au sein de l’Europe à l’exception de la
Norvège et de la Suède qui ont une prévalence faible.
Les zones où la maladie est rare voire exceptionnelle sont l’Asie (Chine, Inde), en Malaisie et
Afrique Sub-Saharienne.
● La prévalence moyenne en Europe est de 2-3 % (France 2,4% ; GB= maximum à 6%).
III- PHYSIOPATHOLOGIE
Il semble que la conjugaison entre des facteurs environnementaux et une prédisposition géné-
tique soit nécessaire au développement d’une maladie de Paget.
1) La prédisposition familiale forte :
Il est retrouvé des antécédents familiaux de maladie de Paget chez 15 à 30 % des patients.
Le risque de développer une maladie de Paget pour un sujet ayant un parent du premier degré
atteint est sept fois plus important que dans la population générale.
Objectifs :
–Diagnostiquer une maladie de Paget osseuse,
–Argumenter l’attitude thérapeutique,
–Planifier le suivi du patient.

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Mais cette maladie n’est pas pour autant monogénique. Par exemple, grâce aux progrès en bio-
logie moléculaire, l’étude de patients pagétiques ayant des antécédents familiaux a permis de
retrouver chez 30% d’entre eux des mutations (comme l’introduction d’un codon stop) dans le
gène codant pour une protéine d’ancrage importante dans la voie de signalisation NF-KB
appelée sequestasome-1 ou p62zip , ou des polymorphismes du gène de l’ostéoprotégérine.
Cependant pour l’instant, il n’y a pas de correspondance entre mutations génétiques et phéno-
type de la maladie.
2) L’hypothèse virale :
Les facteurs environnementaux semblent jouer un rôle important. Même si l’hypothèse reste
controversée, plusieurs expériences scientifiques, par des techniques différentes (microscopie
électronique, hybridation in situ, RT-PCR), ont apporté des arguments en faveur d’une infec-
tion des ostéoclastes d’os pagétique par des paramyxovirus (virus de la maladie de Carré du
chien, virus de la rougeole, virus des oreillons).
3) Evolution naturelle de la maladie :
Tous les os peuvent être concernés. Mais pour un sujet donné, la maladie se développe aux
dépens de certains os qu’elle va progressivement complètement remanier mais elle ne saute pas
d’une pièce osseuse à une autre.
4) L’os pagétique :
Le processus débute par une augmentation focalisée de la résorption ostéoclastique (plus d’os-
téoclastes et plus de noyaux dans chacun) imposant, en raison du couplage osseux qui persis-
te, une accélération de l’ostéoformation. L’os néo-formé est de l’os tissé (woven bone) de
moindre qualité mécanique :
● os moins compact
● plus volumineux
● plus vascularisé
Il mène à des déformations et expose au risque de complications (fracture, compression, hémo-
détournement).
IV- DIAGNOSTIC
A/ Clinique
1) Circonstances de découverte :
● fortuite sur une radiographie ou un examen biologique (augmentation des phosphatases alca-
lines), car la maladie reste longtemps asymptomatique.
● Des douleurs,
● Une déformation osseuse,
● Une complication.
2) Douleurs :
Non spécifiques, elles sont le mode habituel d’entrée dans la maladie. Elles relèvent de trois
mécanismes.

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a) Douleurs osseuses
Profondes, permanentes et tenaces, souvent accompagnées d’une chaleur localisée, elles tra-
duisent une zone d’activité intense de la maladie pagétique et elles réagiront bien au traitement
de fond.
Siège : le crâne, une diaphyse ou le bassin/rachis.
b) Douleurs articulaires
Mécaniques, localisées surtout aux membres inférieurs porteurs, elles traduisent le retentisse-
ment (arthrose secondaire) sur les articulations adjacentes des modifications de portée suite
aux déformations de l’os pagétique.
Mauvaise réponse au traitement de fond mais bénéfice de la chirurgie.
c) Douleur d’origine neurologique
La compression mécanique ou l’hémodétournement génère des souffrances neurologiques
(radiculalgie…).
Douleurs rares (± 5% des patients).
3) Déformations osseuses localisées évocatrices :
Elles surviennent seulement après une évolution prolongée de la maladie. Ceci explique
qu’avec la sensibilisation des médecins et le traitement précoce des Paget, il est devenu rare
d’observer des patients à ce stade.
● Les déformations des membres : déformation en crosse antéro-externe du fémur ou du tibia.
L’incurvation arciforme peut aussi toucher humérus et radius.
● Le tronc : cyphose dorsale, élargissement du bassin.
● L’hypertrophie osseuse du crâne :
C’est la déformation qui a fait découvrir la maladie par Sir James Paget qui constatait que cer-
tains policiers londoniens augmentaient régulièrement la taille de leur casque. C’est l’hyper-
trophie des bosses frontales et pariétales. Plus rarement, il existe une hypertrophie faciale et un
retentissement dentaire. La forme complète historique est le leontiasis ossea.
B/ Imagerie
1) Radiologie +++: c’est la radio simple qui fait le diagnostic
● Hypertrophie osseuse est au besoin révélée par mensuration comparative.
● Anomalies de structure: dédifférenciation corticospongieuse résultant de l’épaississement
de la corticale et d’une densification du spongieux.
● Anomalies de densité : le front de progression de la maladie est marqué par une radiotrans-
parence excessive aux zones d’ostéorésorption. L’os néoformé dans la foulée est hétérogène,
plus dense, avec un enchevêtrement de travées grossières.
Aspects radiologiques typiques :
● Crâne : au début, ostéoporose circonscrite du crâne (frontale, occipitale ou bipolaire) sous
forme de plage radiotransparente dont la limite nette dessine un ou plusieurs arcs successifs
convexes vers l'os sain. Par la suite l’ostéocondensation floconneuse domine avec épaissis-
sement de la voûte, hypertrophie osseuse et effacement des tables interne et externe.
L'atteinte de la base du crâne peut se traduire par une: impression basilaire, une platybasie,
une condensation des rochers.
● Vertèbres :
Atteinte préférentielle de l’étage lombaire. Augmentation très évocatrice des dimensions du
corps vertébral (antéropostérieur et latéralement) ainsi que de l'arc postérieur.
–Vertèbre en cadre (le plus fréquent) dans laquelle il y a raréfaction de la partie centrale et

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épaississement fibrillaire périphérique des plateaux vertébraux (=horizontal) et des faces
verticales.
–Vertèbre d'ivoire (plus rare) : condensation globale.
Les risques encourus sont celui du tassement, du rétrecissement du canal médullaire et
exceptionnellement de l’hémodétournement aux dépens de la moelle.
● Os longs (fémur, tibia, humérus) :
Le front de progression apparaît ici sous forme de V ostéolytique. Outre l’hypertrophie et
les anomalies de structure, on recherche des fissures étagées corticales et l’incurvation.
● Bassin :
L’aspect est plus volontiers fibrillaire.
Atteinte de l'os iliaque, uni- ou bilatérale (hémibassin pagétique évasé), densification du
cotyle et souvent protrusion acétabulaire.
2) Scintigraphie osseuse
Elle est fondamentale pour établir la cartographie des os atteints par la maladie y compris ceux
asymptomatiques. Les os atteints seront ensuite radiographiés. Il n’y a ensuite aucun intérêt à
la répéter pour le suivi. Elle pourra cependant être utilisé en cas de douleur aiguë pour dépis-
ter une fissure ou une fracture surajoutée.
C/ Biologie
1) Pas de syndrôme inflammatoire.
2) Calcémie habituellement normale.
3) Traduction de l’hyperactivité du remodelage osseux :
● hyperactivité ostéoblastique : élévation importante des phosphatases alcalines sériques
totales (due aux PAL osseuses). Cette élévation est proportionnelle à l’étendue et l’activité de
la maladie (peut être normal dans une atteinte mono-osseuse).
Pas d’intérêt de l’ostéocalcine.
● hyperactivité ostéoclastique : élévation importante des produits de dégradation du collagène
de type I : télopeptides du collagène type I sanguins et urinaires (CTX, NTX), déoxypyri-
dinoline libres , hydroxyprolinurie.
V- COMPLICATIONS
1) Arthropathies pagétiques
Elles sont la conséquence de la désaxation des surfaces articulaires (déformations osseuses liées
à la maladie de Paget), de l'hypertrophie des épiphyses, de la pagétisation de l'os sous-chondral.
Synthèse :
Le diagnostic de maladie de Paget repose essentiellement sur la radiologie. La biopsie osseuse est ici
inutile. La scintigraphie et les marqueurs biologiques ont pour intérêt d'apprécier d'une part
l'étendue de la maladie de Paget et d'autre part son activité. On réalise donc toujours une scin-
tigraphie osseuse au moment du diagnostic, afin de dépister les différents sites atteints, que
l’on ne répétera pas par la suite.