Introduction Fiche 2 Points importants Deux patients sur 3 se présentent aux urgences pour un motif douloureux La prise en charge doit être entreprise dès l'accueil par l'IOA, sans oublier la prescription de sortie Malgré des douleurs souvent d'intensité sévère (EN > 6), l'utilisation des antalgiques de niveau III reste minoritaire. Les opioïdes doivent être initiées selon un mode de titration avec des conditions de surveillances strictes La multimodalité, par l'interaction positive, des antalgiques permet de diminuer les doses de chacun et donc de limiter les effets secondaires Les risques d'effets secondaires et leur intensité augmentent avec la dose et surtout la vitesse d'injection La mise en place de protocoles douleurs autorise l'IOA à administer pour des douleurs intenses des antalgiques de niveau III sans prescription médicale préalable1 sous couvert de l'intervention possible permanente d'un médecin Ne pas oublier les thérapeutiques non médicamenteuses : immobilisation, froid… Définitions • Douleur : une sensation désagréable et une expérience émotionnelle en réponse à une atteinte tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite dans des termes évoquant une telle lésion. • Douleur aiguë : symptôme en général associé à une maladie ou un traumatisme. Le traitement le plus efficace sera toujours celui de la cause. • Ne pas attendre la confirmation du diagnostic pour traiter spécifiquement la douleur. 1. Circulaire N° 99-84 du 11 février 1999 relative à la mise en place de protocoles de prise en charge de la douleur aiguë par les équipes pluridisciplinaires médicales et soignantes des établissements de santé et institutions médico-sociales. Décret infirmier n° 2004-802 du 29 juillet 2004 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession infirmière . Méga-Guide pratique des urgences Téléchargé pour cdsm cdsm ([email protected]) à CDSM - Algeria à partir de ClinicalKey.fr 9 par © 2016, Elsevier Masson SAS. Tous réservés Elsevier sur octobre 04, 2018. Pour droits un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Tous droits réservés. Introduction Traitement de la douleur aux urgences Fiche 2 Traitement de la douleur aux urgences Démarche diagnostique Anamnèse Intensité Son évaluation est primordiale afin d'adapter le traitement basé principalement sur son niveau, mais également pour assurer le suivi de l'efficacité thérapeutique. Auto-évaluation ou hétéro-évaluation • Auto-évaluation, 3 échelles validées en médecine d'urgence : – échelle numérique (EN) : en 11 ou 101 points (0–100), le zéro correspondant à l'absence de douleur ; – échelle de Keele ou échelle verbale simple (EVS) en 5 catégories : - 0 : pas de douleur, - 1 : douleur faible, - 2 : douleur modérée, - 3 : douleur intense, - 4 : douleur atroce ; – échelle visuelle analogique (EVA) : échelle de référence . • Hétéro-évaluation : pour les personnes âgées non communicantes. L'échelle des visages pour évaluer la douleur chez l'enfant a montré son intérêt également [1] en gériatrie. L'échelle Algoplus validée en hospitalisation gériatrique [2] (tableau 2.1) avec un seuil thérapeutique à 2/5 est d'utilisation simple. Objectif thérapeutique • L'intensité permet de définir l'objectif thérapeutique : – douleur faible : EN ≤ 30 ou EVA ≤ 3 ou EVS = 1–2 ; – douleur modérée : EN > 30 ou EVA > 3 ou EVS = 3 ; – douleur intense : EN ≥ 60 ou EVA ≥ 6 ou EVS = 4. Tableau 2.1. Échelle d'hétéro-évaluation Algoplus [2]. Oui Expression faciale Froncement des sourcils, grimaces, crispation, mâchoires serrées, visage figé Regard Inattentif, fixe, lointain ou suppliant, pleurs, yeux fermés Plainte « aïe/ouille », « j'ai mal », gémissements, cris Corps Retrait ou protection d'une zone, refus de mobilisation, attitudes figées Comportement Agitation, agressivité, agrippement Non Total Téléchargé 10 pour cdsm cdsm ([email protected]) à CDSM - Algeria à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur octobre 04, 2018. Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Tous droits réservés. Traitement de la douleur aux urgences Fiche 2 Autres paramètres • Circonstances d'apparition : spontané, traumatisme. • Localisation précise et point douloureux maximal. • Type de douleur (brûlure, piqûre, lancement, etc.). • Rythme de la douleur : mécanique ou inflammatoire. • Évolution et efficacité des antalgiques déjà pris (dans les 4 dernières heures). • Facteurs déclenchants ou calmants (efforts, positions ou causes exogènes). • Signes d'accompagnement : T°, FC, PA, FR, SpO2, dyspnée, etc. • Antécédents médicaux et allergies connues éventuelles. Examen clinique Orienté en fonction de l'anamnèse afin de définir et traiter l'étiologie de la douleur. Prise en charge thérapeutique Prise en charge non médicamenteuse • Repos et immobilisation +++ dès l'arrivée, compression et élévation du membre lésé, froid (douleur traumatique), chaleur (douleur par contractures musculaires). • Attitude empathique et explicative des actions entreprises (écouter, rassurer, réconforter, informer, faire assoir ou allonger). Prise en charge médicamenteuse (figure 2.1) L'OMS a défini 3 paliers d'intensité douloureuse croissante (faible, modérée, intense) auxquels correspondent des antalgiques de plus en plus puissants : • Palier 1 : paracétamol, AINS, néfopam ; • Palier 2 : tramadol, codéine, nalbuphine ; • Palier 3 : opioïdes forts. – Si EN ≤ 3 = douleur faible = paracétamol ± AINS. – Si EN 3-6 = douleur modérée = paracétamol + palier 2 ± AINS. – Si EN ≥ 6 = douleur intense = paracétamol + palier 3 ± AINS. Malgré cela, certaines douleurs très intenses (colique néphrétique ou migraine) peuvent être traitées par des antalgiques de palier 1 (AINS). Néfopam • Délai d'action IV de 15 à 20' et sa durée de 4 à 6 h. • Épargneur morphinique en particulier lors de la titration, synergie avec AINS mais non recommandé avec tramadol. Téléchargé pour cdsm cdsm ([email protected]) à CDSM - Algeria à partir de ClinicalKey.fr 11 par Elsevier sur octobre 04, 2018. Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Tous droits réservés. Introduction Elle doit associer les moyens non médicamenteux et médicamenteux. Fiche 2 Traitement de la douleur aux urgences • Ampoule de 20 mg/2 mL à diluer dans 100 mg de sérum physiologique et à perfuser sur 20 min. Peut être renouveler toutes les 4 à 6 h. • Parfois utilisé par voie orale, sans réel niveau de preuve, à la posologie de 30 mg 3 à 4 fois par jour. Kétamine • Utilisée à faible dose en IV lente (0,25 mg/kg), ampoule 50 mg/5 mL. Délai d'action : 1 min et durée de 10 à 15 min. • Épargneur de morphine, lors d'utilisation concomitante. • Intérêt pour les douleurs de surface (décapage de surface cutanée, pansements de brûlures). • Réalignement de membre (analgésie-sédation procédurale). Nalbuphine • Agoniste-antagoniste de la morphine, ampoule 20 mg/2 mL. • 20 mg IV, IM ou sous-cutané peut être renouvelée toutes les 3 à 6 h. • Seule ou en associations avec les antalgiques de niveau 1, relais par morphine si échec Morphiniques • La morphine est l'opioïde de référence en médecine d'urgence. • Ampoule de 10 mg/mL à diluer dans 9 mL de sérum physiologique (1 mg = 1 mL) • Titration : 0,05 mg (personne âgée) à 1 mg/kg en bolus (10 mg maximum) puis réinjection de 2 à 3 mg toutes les 5 à 7 min jusqu'à une EN < 3 • L'alfentanil, fentanyl et sufentanil sont plus puissants et plus rapides d'action. Pas de bénéfice réel en médecine d'urgence. • De même avec hydromorphone, oxycodone et hydrocodone [3]. • Tableau des équivalences en annexe . • La titration et une vitesse d'injection lente diminuent considérablement les effets indésirables. • La voie orale doit être privilégiée, notamment à l'admission. • La PCA (Patient Controlled Analgesia) est malheureusement sous-utilisée. • Son utilisation aux urgences doit faire l'objet de protocoles. Kétamine • Ampoule de 5 mL/50 mg. Utilisée à faible dose en IV lente (0,25 mg/kg). • Épargneur morphinique. • Intérêt pour les douleurs de surface (décapage de surface cutanée, pansements de brûlures) ou le réalignement de membre (analgésie-­ sédation procédurale). Alors jusqu’à 0,50 mg/kg. Propofol • Uniquement pour analgésie-sédation procédurale. • Ampoule 10 mg/mL en seringue préremplie de 20 mL. • Délai d'action de 45 s et durée de 5 min. Téléchargé 12 pour cdsm cdsm ([email protected]) à CDSM - Algeria à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur octobre 04, 2018. Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Tous droits réservés. Traitement de la douleur aux urgences Fiche 2 Si EN < 3, EVS < 2 ou Algoplus < 2 Antalgiques de palier 1 Voie orale Voie intraveineuse Paracétamol solution pour perfusion 1 g/100 mL ß 1 g en 15 min si ≥ 50 kg ß 15 mg/kg/injection si 33–50 kg Paracétamol 500 mg ß 1 cp de 30 à 50 kg ß 2 cp ≥ 50 kg ± AINS sur prescription médicale Si fonctionnement en mode dégradé*, l’administration d’AINS peut être réalisée uniquement en cas de douleur d’origine traumatique si patient < 70 ans et en l’absence de contre-indication * Selon protocole de service Kétoprofène injectable, 100 mg dans 100 mL NaCl 0,9 % en 20 min ± co-analgésiques ± co-analgésiques Évaluation de la douleur EN < 3, EVS < 2 ou Algoplus < 2 3 < EN < 6 ou EVS > 2 ou Algoplus > 2 Cause de la douleur identifiée et traitée Antalgiques de palier 2 Oui Non Retour à domicile Hospitalisation Consignes de sortie ± Prescription antalgiques Figure 2.1. Algorithme de prise en charge thérapeutique de la douleur en fonction de son intensité. Téléchargé pour cdsm cdsm ([email protected]) à CDSM - Algeria à partir de ClinicalKey.fr 13 par Elsevier sur octobre 04, 2018. Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Tous droits réservés. Introduction Ibuprofène 200 mg comprimé ß 2 cp si > 40 kg Fiche 2 Traitement de la douleur aux urgences SI3 < EN < 6, EVS = 3 ou Algoplus = 2–3 Antalgiques de palier 2 Voie orale Paracétamol-codéine 500 mg/30 mg par comprimé ß ½ cp par 15 kg de poids ß 1 cp de 30 à 50 kg ß 2 cp ≥ 50 kg Voie intraveineuse Tramadol injectable, 100 mg dans 100 mL NaCl 0,9 % en 20 min + Ou Tramadol 50 mg ß 1 cp Paracétamol solution pour perfusion 1 g/100 mL ß 1 g en 15 min si ≥ 50 kg ß 15 mg/kg/injection si 33-50 kg + Paracétamol 1 g ß 1 cp de 30 à 50 kg ß 2 cp ≥ 50 kg ± AINS sur prescription médicale Si fonctionnement en mode dégradé, l’administration d’AINS peut être réalisée uniquement en cas de douleur d’origine traumatique si patient < 70 ans et en l’absence de contre-indication Ibuprofène 200 mg comprimé ß 2 cp si > 40 kg Kétoprofène injectable, 100 mg dans 100 mL NaCl 0,9 % en 15 min ± co-analgésiques ± co-analgésiques Évaluation de la douleur EN < 3, EVS < 3 ou Algoplus < 2 EN > 3 ou EVS > 3 ou Algoplus > 2 Cause de la douleur identifiée et traitée Antalgiques de palier 3 Oui Non Retour à domicile Hospitalisation Consignes de sortie ± Prescription antalgiques Figure 2.1. Suite. Téléchargé 14 pour cdsm cdsm ([email protected]) à CDSM - Algeria à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur octobre 04, 2018. Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Tous droits réservés. Traitement de la douleur aux urgences Fiche 2 EN > 6, EVS > 3 OU Algoplus = 4–5 Antalgiques de palier 3 Voie orale Sulfate de morphine à libération immédiate : → Actiskénan® gélule de 10 mg → Oramorph® solution buvable, flacon compte-gouttes (1 goutte : 1,25 mg) ß Posologie : 0,2 mg/kg ß 2,5 à 5mg de morphine orale LI si personne fragile ou sujet âgé (> 85ans) Voie intraveineuse En présence d’un senior Titration morphinique IV: ß monitorage du patient ß évaluation du SDS ß bolus initial de 0,05 à 0,1mg/kg en IVDL [5] ß réévaluation de la douleur, du SDS, de la FR après 5 à 7 min Voie orale Paracétamol 500 mg ß 1 cp de 30 à 50 kg ß 2 cp ≥ 50 kg Y associer antalgiques d palier 1 Voie intraveineuse Paracétamol soluté pour perfusion 1 g/100 mL ß 1 g en 15 min si ≥ 50 kg ß 15 mg/kg/injection si 33-50 kg ± AINS sur prescription médicale Si fonctionnement en mode dégradé, l’administration d’AINS peut être réalisée uniquement n cas de douleur d’origine traumatique si patient < 70 ans et en l’absence de contre-indication Ibuprofène 200 mg comprimé ß 2 cp si > 40 kg ± co-analgésiques Kétoprofène injectable, 100 mg dans 100 mL NaCl 0,9 ‰ en 15 min ± co-analgésiques Évaluation de la douleur Cause de la douleur identifiée et traitée Oui Non Retour à domicile* Hospitalisation** * Retour à domicile : autorisé au moins 2 h après la dernière injection de morphinique IV si EN < 3, FR > 10/min, SDS ≤ 1 et si le patient est accompagné + consignes de surveillance de sortie : inaptitude prolongée à la conduite automobile ou à des actions équivalentes nécessité d’une surveillance par les proches dans les heures qui suivent possibilité d’effets secondaires des morphiniques (nausées, vomissement, rétention d’urine, prurit) possibilité de consulter en urgence devant un effet secondaire et/ou douleur majeure ** Transfert vers un service où le patient ne sera pas monitoré : 1 h après la dernière injection de morphine IV seulement si EN < 3, FR > 10 et SDS ≤ 1. Figure 2.1. Suite. Téléchargé pour cdsm cdsm ([email protected]) à CDSM - Algeria à partir de ClinicalKey.fr 15 par Elsevier sur octobre 04, 2018. Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Tous droits réservés. Introduction Poursuite titration : ß si EN > 3 (ou Algoplus ≥ 2) ß si SDS < 2 ß si R ≤ 1 (FR ≥ 10/min) ß si TA > 100 mmHg = réinjection toutes les 5 à 7 min, jusqu’à l’obtention d’une EN < 3 (ou Algoplus < 2) : ß 3 mg si ≥ 60 kg et si ≤ 65 ans ß 2 mg si < 60 kg et si ≤ 65 ans ou ß 2 mg si ≥ 60 kg et si > 65 ans ß 1 mg si < 60 kg et si > 65 ans Fiche 2 Traitement de la douleur aux urgences • Attention aux effets hémodynamiques (hypotension) et respiratoires (hypopnée). • A fait l'objet d'une recommandation formalisée d'experts [4] avec une posologie de 1 à 1,5 mg/kg en IVL précédée d'une pré-oxygénation en ventilation spontanée. • Dans le cadre de protocoles hospitaliers (afin d'avoir recours à un anesthésiste réanimateur) et de formations. Anesthésie locale ou locorégionale Voir « Anesthésie locale ». Mélange équimolaire d'oxygène et de protoxyde d'azote (MEOPA) • Classé dans les antalgiques de paliers 2. • Délai et durée d'action rapides : 5 min. • Intérêt pour la réalisation de gestes douloureux. • Ses limites résident dans ses contre-indications en lien avec sa grande diffusion dans les cavités closes (voir encadré). Contre-indications au MEOPA [3] • • • • • • • • • • • • • • • Emphysème. Syndrome occlusif. Sinus et oreille moyenne inflammatoires. Pneumothorax non drainé. Traumatisme thoracique sévère. Altération de la conscience. Hypertension intracrânienne. TC grave. Suspicion d'embolie gazeuse. Accident de plongée. Traumatisme facial sévère. Refus du patient. Anomalies neurochirurgicales récentes non expliquées. Déficit en vitamine B12 non compensé. Température < –5 °C. Conseils et surveillance Fréquence de la surveillance • Toutes les 5 min après chaque réinjection de morphinique (titration IV). • Tous les 1/4 h pendant la première heure. • Toutes les heures pendant 4 h, puis toutes les 4 à 6 h en entretien. Téléchargé 16 pour cdsm cdsm ([email protected]) à CDSM - Algeria à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur octobre 04, 2018. Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Tous droits réservés. Traitement de la douleur aux urgences Fiche 2 Surveillance clinique Signes généraux FC, PA, FR. Comportement Position antalgique, agressivité, prostration, agitation, etc. Surveillance et gestion des effets secondaires des morphiniques Évaluation du score de sédation (SDS) • SDS = 0 : patient éveillé. • SDS = 1 : patient somnolent parfois mais facile à réveiller (réponses aux stimulations verbales). • SDS = 2 : patient somnolent souvent mais facile à réveiller (réponses aux stimulations tactiles). • SDS = 3 : patient somnolent souvent, difficile à réveiller. Pas d'administration de morphine en cas d'échelle SDS > 1. Évaluation de la fréquence respiratoire • R0 : respiration régulière, normale > 10/min. • R1 : ronflement, > 10/min. • R2 : respiration irrégulière, obstruction tirage, < 10/min. • R3 : pauses respiratoires, < 8/min. Morphiniques • Arrêt de l'administration si SDS ≥ 2 et/ou FR < 10 et si R > 1. – Stimuler le patient et le mettre sous oxygène masque haute concentration (5 L/min). – Naloxone 0,4 mg/mL à diluer dans 9 mL de sérum physiologique (40 μg/mL). – Titration de 2 mL toutes les 2 à 3 min jusqu'à une restauration de la FR > 10/min. – Sa durée de vie (30 min en IV) nécessite un entretien à la même concentration au PSE (débit : 5 mL/h). Poursuivre en fonction de la nature de l'opioïde. • Nausées sévères ou vomissements : dropéridol (amp. de 2,5 mg/1 mL) 1,25 mg en IVL puis/ou ondansétron (amp. de 4 mg/2 mL) 4 à 8 mg IVL. • Rétention aiguë d'urine : titration naloxone 0,5 à 1 μg/kg toutes les 5 min jusqu'à la miction. Téléchargé pour cdsm cdsm ([email protected]) à CDSM - Algeria à partir de ClinicalKey.fr 17 par Elsevier sur octobre 04, 2018. Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Tous droits réservés. Introduction Évaluation de la douleur Réévaluation régulière en fonction de la durée d'action de l'antalgique administré, évaluation du soulagement. Fiche 2 Traitement de la douleur aux urgences Relais à la titration La titration ne permet pas de prédire les besoins ultérieurs en morphine. • Par voie IV en PSE : 4 h après la fin de la titration (dose charge + total des doses de titration) × 2 sur 24 h. • Par voie orale avec une morphine à libération immédiate, 2 h après la fin de la titration 1 mg/kg/j à répartir toutes les 4 à 6 h (0,25 à 0,50 si terrain fragile : âge, dénutrition, insuffisance rénale). RÉFÉRENCES [1] Miró J, Huguet A, Nieto R, et al. Evaluation of reliability, validity, and preference for a pain intensity scale for use with the elderly. J Pain 2005;6:727–35. [2] Rat P, Jouve E, Pickering G, et al. Validation of an acute pain-behavior scale for older persons with inability to communicate verbally: Algoplus. Eur J Pain 2011;15:198 e1–198.e10. [3] Galinski M, Beaune S, Lapostolle F, et al. Prise en charge de la douleur aiguë en urgence. Encycl Méd Chir 2015;10:1–12. [4] Vivien B, Adnet F, Bounes V, et al. Recommandations formalisées d'experts 2010 : sédation et analgésie en structure d'urgence (réactualisation de la conférence d'experts de la SFAR de 1999). Ann Fr Médecine Urgence 2011;1:57–71. [5] Trinh-Duc A, Santin A, Sureau C, et al. Actualisation 2007 de la IIIe conférence de consensus en médecine d'urgence (Créteil, avril 1993) : le traitement médicamenteux de la douleur de l'adulte dans le cadre de l'urgence. Douleurs Éval - Diagn - Trait 2008;9:248–78. Compléments en ligne disponibles pour ce chapitre à l’adresse : www.em-consulte.com/e-complements/474748 Ou en flashant le QR-code ci-dessous Téléchargé 18 pour cdsm cdsm ([email protected]) à CDSM - Algeria à partir de ClinicalKey.fr par Elsevier sur octobre 04, 2018. Pour un usage personnel seulement. Aucune autre utilisation n´est autorisée. Copyright ©2018. 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