Gestion de la douleur en urgence : un guide rapide

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Fiche
Introduction
Introduction
Méga-Guide pratique des urgences
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Traitement de la douleur
auxurgences
Définitions
•Douleur:unesensationdésagréableetuneexpérienceémotionnelle
en réponse à une atteinte tissulaire réelle ou potentielle, ou décrite
dansdestermesévoquantunetellelésion.
•Douleuraiguë:symptômeengénéralassociéàunemaladieouuntrau-
matisme.Letraitementleplusefficaceseratoujoursceluidelacause.
•Nepasattendrelaconfirmationdudiagnosticpourtraiterspécifique-
mentladouleur.
Points importants
Deux patients sur 3 se présentent aux urgences pour un motif douloureux
La prise en charge doit être entreprise dès l'accueil par l'IOA, sans
oublier la prescription de sortie
Malgré des douleurs souvent d'intensité sévère (EN > 6),
l'utilisation des antalgiques de niveau III reste minoritaire.
Les opioïdes doivent être initiées selon un mode de titration avec
des conditions de surveillances strictes
La multimodalité, par l'interaction positive, des antalgiques permet de
diminuer les doses de chacun et donc de limiter les effets secondaires
Les risques d'effets secondaires et leur intensité augmentent avec
la dose et surtout la vitesse d'injection
La mise en place de protocoles douleurs autorise l'IOA à administer
pour des douleurs intenses des antalgiques de niveau III sans
prescription médicale préalable1 sous couvert de l'intervention
possible permanente d'un médecin
Ne pas oublier les thérapeutiques non médicamenteuses:
immobilisation, froid…
1. CirculaireN°99-84du11février1999relativeàlamiseenplacedeprotocoles
depriseenchargedeladouleuraiguëparleséquipespluridisciplinairesmédi-
calesetsoignantesdesétablissementsdesantéetinstitutionsmédico-sociales.
Décretinfirmiern°2004-802du29juillet2004relatifauxactesprofessionnels
etàl'exercicedelaprofessioninfirmière .
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Traitement de la douleur auxurgences
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Fiche
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Démarche diagnostique
Anamnèse
Intensité
Sonévaluationestprimordialeafind'adapterletraitementbaséprincipa-
lementsursonniveau,maiségalementpourassurerlesuividel'efficacité
thérapeutique.
Auto-évaluation ou hétéro-évaluation
•Auto-évaluation,3échellesvalidéesenmédecined'urgence:
–échellenumérique(EN):en11ou101points(0–100),lezérocorres-
pondantàl'absencededouleur;
–échelledeKeeleouéchelleverbalesimple(EVS)en5catégories:
-0:pasdedouleur,
-1:douleurfaible,
-2:douleurmodérée,
-3:douleurintense,
-4:douleuratroce;
–échellevisuelleanalogique(EVA):échellederéférence .
•Hétéro-évaluation : pour les personnes âgées non communicantes.
L'échelledesvisages pourévaluerladouleurchezl'enfantamon-
trésonintérêtégalement[1]engériatrie.L'échelleAlgoplusvalidéeen
hospitalisationgériatrique[2](tableau2.1)avecunseuilthérapeutique
à2/5estd'utilisationsimple.
Objectif thérapeutique
•L'intensitépermetdedéfinirl'objectifthérapeutique:
–douleurfaible:EN≤30ouEVA≤3ouEVS=1–2;
–douleurmodérée:EN>30ouEVA>3ouEVS=3;
–douleurintense:EN≥60ouEVA≥6ouEVS=4.
Tableau2.1. Échelle d'hétéro-évaluation Algoplus [2].
Oui Non
Expression
faciale
Froncement des sourcils, grimaces, crispation,
mâchoires serrées, visage figé
Regard Inattentif, fixe, lointain ou suppliant, pleurs, yeux fermés
Plainte « aïe/ouille », « j'ai mal », gémissements, cris
Corps Retrait ou protection d'une zone, refus de mobilisation,
attitudes figées
Comportement Agitation, agressivité, agrippement
Total
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Traitement de la douleur auxurgences 2
Fiche
Introduction
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Autres paramètres
•Circonstancesd'apparition:spontané,traumatisme.
•Localisationpréciseetpointdouloureuxmaximal.
•Typededouleur(brûlure,piqûre,lancement,etc.).
•Rythmedeladouleur:mécaniqueouinflammatoire.
•Évolutionetefficacité desantalgiquesdéjàpris(dansles4dernières
heures).
•Facteursdéclenchantsoucalmants(efforts,positionsoucausesexogènes).
•Signesd'accompagnement:T°,FC,PA,FR,SpO2,dyspnée,etc.
•Antécédentsmédicauxetallergiesconnueséventuelles.
Examen clinique
Orientéenfonctiondel'anamnèseafindedéfinirettraiterl'étiologiede
ladouleur.
Prise en charge thérapeutique
Elledoitassocierlesmoyensnonmédicamenteuxetmédicamenteux.
Prise en charge non médicamenteuse
•Reposet immobilisation+++dèsl'arrivée,compressionetélévation
du membre lésé, froid (douleur traumatique), chaleur (douleur par
contracturesmusculaires).
•Attitude empathique et explicative des actions entreprises (écouter,
rassurer,réconforter,informer,faireassoirouallonger).
Prise en charge médicamenteuse (figure2.1)
L'OMSadéfini3paliersd'intensitédouloureusecroissante(faible,modérée,
intense)auxquelscorrespondentdesantalgiquesdeplusenpluspuissants:
•Palier1:paracétamol,AINS,néfopam;
•Palier2:tramadol,codéine,nalbuphine;
•Palier3:opioïdesforts.
–SiEN≤3=douleurfaible=paracétamol±AINS.
–SiEN3-6=douleurmodérée=paracétamol+palier2±AINS.
–SiEN≥6=douleurintense=paracétamol+palier3±AINS.
Malgré cela, certaines douleurs très intenses (colique néphrétique ou
migraine)peuventêtretraitéespardesantalgiquesdepalier1(AINS).
Néfopam
•Délaid'actionIVde15à20'etsaduréede4à6h.
•Épargneurmorphiniqueenparticulierlorsdelatitration,synergieavec
AINSmaisnonrecommandéavectramadol.
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Traitement de la douleur auxurgences
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Fiche
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•Ampoulede20mg/2mLàdiluerdans100mgdesérumphysiologique
etàperfusersur20min.Peutêtrerenouvelertoutesles4à6h.
•Parfoisutiliséparvoieorale,sansréelniveaudepreuve,àlaposologie
de30mg3à4foisparjour.
Kétamine
•UtiliséeàfaibledoseenIVlente(0,25mg/kg),ampoule50mg/5mL.
Délaid'action:1minetduréede10à15min.
•Épargneurdemorphine,lorsd'utilisationconcomitante.
•Intérêt pour les douleurs de surface (décapage de surface cutanée,
pansementsdebrûlures).
•Réalignementdemembre(analgésie-sédationprocédurale).
Nalbuphine
•Agoniste-antagonistedelamorphine,ampoule20mg/2mL.
•20mgIV,IMousous-cutanépeutêtrerenouveléetoutesles3à6h.
•Seuleouenassociations avecles antalgiques deniveau1,relaispar
morphinesiéchec
Morphiniques
•Lamorphineestl'opioïdederéférenceenmédecined'urgence.
•Ampoule de 10 mg/mL à diluer dans 9 mL de sérum physiologique
(1mg=1mL)
•Titration:0,05mg(personneâgée)à1mg/kgenbolus(10mgmaximum)
puisréinjectionde2à3mgtoutesles5à7minjusqu'àuneEN<3
•L'alfentanil, fentanyl etsufentanilsontplus puissantset plus rapides
d'action.Pasdebénéficeréelenmédecined'urgence.
•Demêmeavechydromorphone,oxycodoneethydrocodone[3].
•Tableaudeséquivalencesenannexe .
•Latitrationetunevitessed'injectionlentediminuentconsidérablement
leseffetsindésirables.
•Lavoieoraledoitêtreprivilégiée,notammentàl'admission.
•LaPCA (Patient Controlled Analgesia)estmalheureusementsous-utilisée.
•Sonutilisationauxurgencesdoitfairel'objetdeprotocoles.
Kétamine
•Ampoulede5mL/50mg.UtiliséeàfaibledoseenIVlente(0,25mg/kg).
•Épargneurmorphinique.
•Intérêt pour les douleurs de surface (décapage de surface cutanée,
pansements de brûlures) ou le réalignement de membre (analgésie-
sédationprocédurale).Alorsjusqu’à0,50mg/kg.
Propofol
•Uniquementpouranalgésie-sédationprocédurale.
•Ampoule10mg/mLenseringueprérempliede20mL.
•Délaid'actionde45setduréede5min.
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Traitement de la douleur auxurgences 2
Fiche
Introduction
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Figure2.1. Algorithme de prise en charge thérapeutique de la douleur
en fonction de son intensité.
Si EN < 3, EVS < 2 ou Algoplus < 2
Antalgiques de palier 1
Voie orale Voie intraveineuse
Paracétamol 500 mg
ß 1 cp de 30 à 50 kg
ß 2 cp ≥ 50 kg
Paracétamol solution pour
perfusion 1 g/100 mL
ß 1 g en 15 min si ≥ 50 kg
ß 15 mg/kg/injection si 33–50 kg
± AINS sur prescription médicale
Si fonctionnement en mode dégradé*, l’administration d’AINS peut être réalisée
uniquement en cas de douleur d’origine traumatique
si patient < 70 ans et en l’absence de contre-indication
* Selon protocole de service
Ibuprofène 200 mg comprimé
ß 2 cp si > 40 kg
Kétoprofène injectable, 100 mg
dans 100 mL NaCl 0,9 % en 20 min
± co-analgésiques ± co-analgésiques
EN < 3, EVS < 2
ou Algoplus < 2
3 < EN < 6 ou EVS > 2
ou Algoplus > 2
Antalgiques
de palier 2
Évaluation de la douleur
Retour à domicile Hospitalisation
Oui Non
Cause de la douleur
identifiée et traitée
Consignes de sortie ±
Prescription
antalgiques
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