Dr : Benhadda (2016 - 2017) Présentation de Anatomie de la sclérotique Plan du cours I. II. III. IV. V. VI. VII. VIII. IX. INTRODUCTION INTÉRÊT DE LA QUESTION MOYENS D’ETUDE EMBRYOLOGIE ANATOMIE DESCRIPTIVE LES RAPPORTS HISTOLOGIE VASCULARISATION INNERVATION I. INTRODUCTION • La sclérotique ou sclère, est la plus externe des tuniques de l’œil. • Elle entoure les 4/5e postérieurs du globe dont elle assure la protection. • Fibreuse et inextensible, (sauf chez le jeune enfant) c’est la plus solide et la plus résistante des membranes de l'œil,. • Elle donne insertion aux muscles oculomoteurs et se continue en avant par la cornée. • facilement clivable, cicatrisant lentement et peu vascularisée II. INTÉRÊT DE LA QUESTION anatomique: Donne insertion aux muscles oculomoteurs, Livre passage aux éléments vasculo-nerveux du globe oculaire Contribue à la formation de l’angle irido-cornéen et du limbe. physiologique: Protège la chorio-rétine et le vitré contre les chocs. Soutient le globe. Par sa rigidité, maintient le tonus oculaire. pathologique: Tissu Fibreux pauvre en cellules mais riche en fibrilles collagènes et en fibres élastiques, d’où une lenteur à la cicatrisation des plaies et la nature Immuno-allergique de nombreuses sclérites. II. INTÉRÊT DE LA QUESTION Chirurgical : Son intérêt chirurgical est énorme. Son abord se fait sous microscope opératoire pour : la chirurgie de la cataracte par voie limbique, la chirurgie antiglaucomateuse (trabéculectomie, sclérectomie, goniotomie, trabéculotomie, iridectomie), la chirurgie du décollement de rétine (poches rapportées, poches intrasclérales, indentation par Silastict, cryoapplication, ponction du liquide sousrétinien...). la chirurgie des muscles oculomoteurs. III. MOYENS D’ETUDE 1. La biomicroscopie : montre, à travers la conjonctive, la couleur de la sclérotique et les vaisseaux épi-scléraux. 2. gonioscopie. 3. La trans-illumination sclérale : à la recherche d’une éctasie ou un amincissement scléral. 4. L’angiographie fluorescéinique. 5.L’histologie 6. microscopie électronique: l’ultrastructure de la sclère IV. EMBRYOLOGIE • La Sclérotique, choroïde et cornée ont des bases ontologiques communes. • La sclérotique se développe, aux dépens du mésoderme qui enveloppe la cupule optique neuroblastique, par condensation des couches externes du mésenchyme à partir du deuxième 2ème mois de gestation. • L’ébauche de la sclérotique commence à la périphérie de l’endothélium cornéen, les cellules mésenchymateuses se disposent de façon concentrique le long des feuillets rétiniens pour donner : En dedans : choroïde et vitrée. En dehors : la capsule de tenon. Entre les deux : la sclérotique dont la condensation progresse d’avant en arrière. IV. ANATOMIE DESCRIPTIVE 1. La forme : La sclérotique représente les 4/5èmes d’une sphère creuse, traversée en arrière par le nerf optique (orifice postérieur). En avant vient s’encastrer la cornée(orifice antérieur). 2. La Couleur : variable selon l’âge •Elle est bleuâtre mince et translucide à la naissance •blanc nacré chez l’adulte. •Jaunâtre chez le vieillard, par calcification et hyalinisation 3. Poids : c’est le un sixième du poids total du globe, soit 1,2 g en moyenne. IV. ANATOMIE DESCRIPTIVE 4. Les dimensions: •diamètre est de 23 à 24 mm (variable selon l’âge et l’amétropie) En fait, la biométrie par échographie a montré de grandes différences de longueur du segment postérieur en cas d’amétropie, un œil très myope pouvant atteindre 32 mm, ainsi une myopie de 1 D correspond à un allongement de l’axe antéropost du globe de 0.4mm •Circonférences moyennes : - sagittale : 65 à 66 mm - équatoriale : 77 mm •Épaisseur : très variable selon les régions 1 mm au voisinage du nerf optique. 0.6 mm au limbe 0.5 mm à l’équateur ; 0.3 mm en arrière des insertions des tendons des muscles droits qui sont le siège fréquent des déchirures traumatiques V. LES RAPPORTS : • La sclérotique comprend 2 faces externe et interne , 2 bords antérieur et postérieur et des orifices pour le passage des éléments vasculo-nerveux du globe oculaire. V. LES RAPPORTS : 1. FACE EXTERNE : • Blanche terne, convexe et lisse, reçoit les insertions des muscles oculomoteurs ainsi que leurs aponévroses. • Elle représente la voie d’abord de la sclère. • Cette face est tapissée de la surface à la profondeur par trois tissus transparents, vascularisés, sont rencontrés successivement, appliqués sur sa courbure : La conjonctive bulbaire ; La capsule de Tenon ; Episclère. • Ces trois tissus sont séparés par des espaces qui constituent chacun un plan de clivage. FACE EXTERNE FACE INTERNE BORD ANTERIEUR Aspect de l'orifice postérieur scléral Artère ciliaire antérieure vaisseaux ciliaires postérieurs et vortiqueuses Vascularisation du globe ocualire V. LES RAPPORTS (FACE EXTERNE) : A. Les insertions sclérales des muscles oculomoteurs : Les quatre muscles droits et les deux muscles obliques s’insèrent sur la sclérotique par l’intermédiaire de tendons, qui s’écartent en éventail, et la pénètrent profondément 1. Insertions des muscles droits : Les tendons des quatre muscles droits, longs de 3 à 4mm (6 à 7mm pour le droit externe), larges de 10 mm environ, s’insèrent sur une ligne spiroïde, virtuelle (spirale de Tillaux). Leur distance par rapport au limbe croît du droit interne au droit supérieur, en passant par le droit inférieur et le droit externe : – à 6 mm du limbe pour le droit interne – à 7 mm du limbe pour le droit inférieur (+ou- 2mm) – à 7,5 mm pour le droit externe – à 8 mm pour le droit supérieur V. LES RAPPORTS (FACE EXTERNE) : 2- Insertions des muscles obliques : se font sur la moitié postéro externe de la sclère. Ces insertions sont postérieures à l’équateur. Les deux muscles obliques cravatent la sclère dans le sens transversal selon l’axe équatorial. Le petit oblique : -D’abord séparé de la sclère par la terminaison du droit inférieur, s’insère dans son quadrant postéro-inféro-externe ; -La partie la plus antérieure de l’insertion est située à 17 mm du limbe. -Sa partie la plus postérieure est proche du nerf optique à 6 mm Le grand oblique : Après être passé sous le muscle droit supérieur s’insère dans le quadrant postéro-supéro-externe du globe La partie la plus antérieure de l’insertion, est à 14 mm du limbe. La partie la plus post de l’insertion est au-dessus du nerf optique à 8mm de celui-ci. V. LES RAPPORTS (FACE EXTERNE) : B. La conjonctive bulbaire : est la portion de conjonctive qui recouvre la sclère en avant, elle est richement vascularisée et adhérente à la capsule de Tenon et à l’épisclère au pourtour du limbe. C. La capsule de Tenon : c’est une membrane fibro-élastique qui recouvre la sclère du limbe jusqu’à la pénétration du nerf optique formant ainsi une cavité dans laquelle le globe se mobilise. C’est le prolongement des gaines musculaires sur la surface de la sclère. D. L’épisclère : est un tissu conjonctif lâche recouvre la sclère sans y adhérer, elle est bien vascularisée. V. LES RAPPORTS 2. FACE INTERNE Concave et lisse, de coloration brune, elle recouvre l’ensemble du tractus uvéal, qui est la véritable membrane vasculaire de l’œil et qui comprend: •la choroïde (segment postérieur de l’uvée) ; •le corps ciliaire (segment moyen de l’uvée) ; • la base de l’iris (segment antérieur de l’uvée). La sclère est très adhérente à la choroïde. V. LES RAPPORTS (FACE INTERNE) : Rapports de la face interne de la sclère : La surface interne de la sclère entre en rapport intime 1- la suprachoroïde (ou lamina fusca) : c’est la couche la plus externe de la choroïde. 2- la supra ciliaire : prolongement antérieur de la supra choroïde, où cheminent : les deux artères ciliaires longues qui vont former le grand cercle artériel de l’iris ; les artères récurrentes issues de ce cercle les artères ciliaires antérieures les nerfs ciliaires longs les nerfs ciliaires antérieurs V. LES RAPPORTS (FACE INTERNE) : 3- Le muscle ciliaire (muscle de Brücke et muscle de Rouget-Muller) L’adhérence entre la face interne de la sclère et la choroïde est variable : • Renforcée par L’insertion du muscle ciliaire sur l’éperon scléral ; les points de pénétration et le cheminement des veines vortiqueuses, des vaisseaux et nerfs ciliaires courts postérieurs, des artères et des nerfs ciliaires longs postérieurs sur les méridiens de 3 heures et de 9 heures ; la jonction des gaines du nerf optique. • Elle est très faible entre l’éperon scléral et l’équateur siège habituelle des décollements choroïdiens. -L’ora serrata, séparée de la sclère par l’uvée, se projette sur la sclérotique : à 8 mm du limbe en temporal ; Et à 7 mm en nasal V. LES RAPPORTS 3. BORD ANTÉRIEUR : Représenté par la jonction cornéo-sclérale ou foramen antérieur cette partie sclérale est appelée sulcus scléral interne. A ce niveau la sclère est creusée par une rainure dans laquelle vient s’enchâsser la cornée. Cette rainure possède 2 lèvres : la lèvre antérieure constitue le biseau scléral, la lèvre postérieure est constituée par le septum scléral, en arrière du quel se trouve l’éperon scléral, et entre les 2, est creusée la gouttière sclérale où se loge le canal de Schlemm. Ce foramen antérieur est séparé en : foramen antérieur externe, ovale, de diamètre 10,6 à 11,6 mm foramen antérieur interne, circulaire, de diamètre 11,6 mm. La jonction cornéo-sclérale constitue le limbe scléro-cornéen qui comporte deux versants: le versant antérieur (ou lèvre antérieure) constitue le biseau scléral, oblique en avant et en dedans le versant postérieur (ou lèvre postérieure) de ce coin, limite un biseau de sclérotique. Le sommet central est le septum scléral, oblique en arrière et en dedans. V. LES RAPPORTS (BORD ANTÉRIEUR) Le bord postérieur du biseau scléral est creusé par la gouttière sclérale dans laquelle s’encastre le canal de schlemm. La gouttière est bordée en arrière par l’éperon scléral qui représente la limite postérieure du limbe Entre le biseau et le septum scléral, la sclère est prolongé en dedans par le stroma cornéen Entre le septum et l’éperon scléral vient s’encastrer le trabéculum scléral qui s’insère sur le bord interne en dedans du septum sur l’anneau de Schwalbe situé en périphérie de la descemet. V. LES RAPPORTS 3. ORIFICE POSTÉRIEUR OU FORAMEN POSTÉRIEUR : Réalisée par le canal scléral du nerf optique. Il est long de 0,5 à 0,8 mm, c’est le lieu de passage des fibres optiques. Il est partiellement fermé par la lame criblée qui est une formation fibreuse gliale percée de multiples trous par où passent les faisceau de fibres optiques. V. LES RAPPORTS 3. ORIFICE POSTÉRIEUR OU FORAMEN POSTÉRIEUR : (canal scléral du nerf optique) : Le bord postérieur de la sclérotique limite l’orifice de sortie du nerf optique, ce dernier traverse les parois du globe dans un canal divisé en deux parties : le canal scléro-choroïdien, dont les parois sont représentées par les membranes du globe oculaire, et qui représente le 1/4 de l’épaisseur de la paroi oculaire ; le canal scléro-sous-arachnoïdien qui en représente les 3/4. (La sclérotique est l’élément le plus important du canal sclérochoroïdien de par son épaisseur, sa consistance et la formation d’un éperon scléral antérieur qui s’interpose entre les différentes couches de la choroïde et le tissu d’Elschnig. Ce canal scléral est long de 0.5 à 0.8 mm, en forme de tronc de cône, dont le diamètre antérieur (sommet) est de 1,5 mm et le diamètre postérieur (base) de 3 mm, légèrement décentré par rapport au pôle postérieur du globe) 7 orifice est partiellement fermé par la lame criblée d’où traverse les F.amyélinique du N.O V. LES RAPPORTS 4. . TRAVERSÉE DES ÉLÉMENTS VASCULO-NERVEUX : La sclère est pauvre en vaisseaux. À côté des vaisseaux intra scléraux à rôle nourricier, d’autres vaisseaux ne font que traverser la sclère. Ainsi, la sclère ménage des orifices d’entrée et de sortie : en avant, aux artères et veines ciliaires antérieures ; à l’équateur, aux quatre veines vortiqueuses ; au pôle postérieur, aux vaisseaux et nerfs ciliaires courts et longs postérieurs. V. LES RAPPORTS 4. . TRAVERSÉE DES ÉLÉMENTS VASCULO-NERVEUX : •Orifice des vaisseaux ciliaires antérieurs : -Les artères ciliaires antérieures, branches terminales des artères musculaires (issues de l’artère ophtalmique), sont au nombre de deux par muscle, sauf au niveau du droit externe, où l’artère est unique. -Elles pénétrant la sclérotique en arrière du limbe, un peu en avant des insertions des muscles droits. -Elles prennent une direction oblique en dedans, en arrière et vont participer à la formation du grand cercle artériel de l’iris ; les veines et les nerfs ciliaires suivent le même trajet des artères. V. LES RAPPORTS 4. . TRAVERSÉE DES ÉLÉMENTS VASCULO-NERVEUX : Orifices des veines vortiqueuses: habituellement au nombre de quatre, parfois plus nombreuses, Elles drainent le réseau choroïdien, traversent l’espace supra choroïdien, puis la sclère, sur un trajet long de 4 mm, Puis émergent sur la face externe de la sclère en arrière de l’équateur Veine nasale supérieure ou supéro-interne émerge à 8mm en arrière de l’équateur Veine temporale supérieure ou supéro-externe émerge à 7mm en arrière de l’équateur. Veine temporale inférieure ou inféro-externe émerge à 6mm en arrière de l’équateur. Veine nasale inférieure ou inféro-interne émerge à 5,5mm en arrière de l’équateur NB !!Leur repère est capital en chirurgie oculaire pour éviter leur blessure. V. LES RAPPORTS 4. . TRAVERSÉE DES ÉLÉMENTS VASCULO-NERVEUX : Orifice des vaisseaux et nerfs ciliaires postérieurs : perforent la sclère en formant une couronne autour du nerf optique, réalisant véritable plexus vasculo-nerveux péri-optique (plexus ciliaire de Valentin). Les artères ciliaires postérieures : branches de l’artère ophtalmique, elles cheminent de part et d’autre du nerf optique, puis donnent deux groupes de branches, le 1er groupe pénètre la sclère sur les méridiens de 3 et 9 heures et constitue les artères ciliaires postérieures longues qui participent à la constitution du grand cercle artériel de l’iris. Le 2ème groupe constitue les artère ciliaires postérieures courtes destinées à la vascularisation de la choroïde. V. LES RAPPORTS 4. . TRAVERSÉE DES ÉLÉMENTS VASCULO-NERVEUX : Les nerfs ciliaires courts et longs : les nerfs ciliaires courts postérieurs sont au nombre variable, ils proviennent du ganglion ciliaire. Les nerfs ciliaires longs postérieurs ont un trajet commun avec les artères du même nom. VI. HISTOLOGIE : La sclérotique est un tissu conjonctif fibreux, dense, peu vascularisé, formé essentiellement de faisceaux de fibrilles de collagènes au sein d’une substance fondamentale. Elle comprend aussi des fibres élastiques et peu de fibrocytes et de cellules pigmentaires (chromatophores). Les faisceaux de collagène sont grossièrement parallèles à la surface sclérale, elles s’entrecroisent dans toutes les directions ce qui confère à la sclère sa résistance. Ainsi, la sclère assure une rigidité au globe ; assure une protection contre les chocs et les rayons lumineux ; un rôle de soutient contre la pression atmosphérique et les contractions musculaires. VI. VASCULARISATION La sclérotique est très faiblement vascularisée. Elle est nourrie par imbibition à partir des couches voisines. Sa vascularisation est assurée cependant par un réseau artérioveineux. 1. Le réseau artériel : des artères ciliaires courtes postérieures ; des artères ciliaires antérieures, qui constituent les plexus profonds et superficiels. 2. Le réseau veineux : Le trajet des veines suit celui des artères (réseau superficiel et profond) VII. INNERVATION Assurée par les nerfs ciliaires courts comprenant : des nerfs vasomoteurs ; des nerfs trophiques, – des nerfs sensitifs,
