Nantes-2012-CHEYROU-HERAUD-Divers

INSTITUT de FORMATION RÉGIONAL aux MÉTIERS de la
RÉÉDUCATION et RÉÉADAPTATION.
54, rue de la Baugerie - 44230 SAINT- SEBASTIEN SUR
LOIRE
Prise en charge d’un patient amputé
trans-tibial gauche centrée sur la
rééducation de l’équilibre en phase
prothétique provisoire.
Jordan CHEYROU-HERAUD
Année scolaire 2011-2012
REGION DES PAYS DE LA LOIRE
Résumé :
Ce mémoire a été réalisé à la suite d’un stage d’une durée de six semaines du 12
septembre 2011 au 21 octobre 2011 au sein du centre de soins de suite et réadaptation de
Sancellemoz en Haute-Savoie. Ce travail écrit s’intéresse à la prise en charge d’un patient
amputé trans-tibial gauche d’origine artéritique diabétique. La rééducation a débuté à J+16
post-opératoire dans le centre, et cette prise en charge s’est effectué de J+45 à J+80. Lors de
cette période, la phase prothétique est débutée avec une prothèse provisoire, ayant pour
objectif final un retour à domicile. L’apprentissage du nouveau schéma corporel est réalisée
dans un contexte de troubles majeurs de l’équilibre, et donc de la marche, ceci en rapport avec
le vieillissement des différentes entrées sensorielles jouant dans la régulation de l’équilibre,
amplifié par les conséquences de la pathologie diabétique (troubles visuels, pied diabétique où
enraidissement des orteils modifiant la bonne répartition des appuis plantaires et donc
l’équilibration), et principalement due aux différentes modifications structurelles et du schéma
postural conséquences de l’amputation.
Mots clés :
Français :
Anglais :

Kinésithérapie

Physiotherapy

Artériopathie Oblitérante de membres inférieurs

Occlusive arterial of lower limbs

Amputation trans-tibiale

Trans-tibial amputation

Prothèse provisoire

Temporary prosthesis

Equilibre

Balance
Sommaire
1
Introduction ........................................................................................................................ 1
2
Présentation du patient ....................................................................................................... 2
2.1
Le patient ........................................................................................................................ 2
2.2
Anamnèse ....................................................................................................................... 2
2.3
Antécédents .................................................................................................................... 2
2.4
Médication de Mr R. ...................................................................................................... 3
3
Anatomophysiopathologie .................................................................................................. 3
3.1
L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs......................................................... 3
3.2
Le diabète ........................................................................................................................ 4
3.3
L’amputation .................................................................................................................. 5
4
Elaboration des examens initiaux ....................................................................................... 5
4.1
Analyse des déficits ........................................................................................................ 5
4.2
Limitations d’activités : ................................................................................................. 13
4.3
Restriction de participation : ......................................................................................... 14
5
Elaboration du Bilan-Diagnostic-Kinésithérapique .......................................................... 14
5.1
Diagnostic masso-kinésithérapique : ............................................................................. 14
5.2
Objectifs thérapeutiques : .............................................................................................. 16
5.3
Moyens et mode prise en charge rééducative :.............................................................. 17
6
Traitements masso-kinésithérapiques .............................................................................. 18
6.1
Principes de prise en charge ......................................................................................... 18
6.2
Descriptif de la prothèse de Mr R. ................................................................................ 18
6.3
Education du patient à la prothèse ................................................................................ 19
6.4
Un bon équilibre est nécessaire à la marche sécuritaire et fonctionnelle ..................... 21
6.5
Rééducation à la marche ............................................................................................... 24
7
Evaluation finale de cette prise en charge ........................................................................ 25
8
Discussion ........................................................................................................................ 27
9
Conclusion ........................................................................................................................ 30
Références
Annexes
1
Introduction :
Il y a actuellement en France environ 8000 nouveaux cas d’amputations des membres
inférieurs par an [1], dont 75 à 90% ont pour origine une atteinte vasculaire [2]. L’incidence
des amputations est 25 fois plus élevée chez les diabétiques que dans la population générale
[3]. L’artériopathie diabétique est une pathologie évolutive fragilisant l’état vasculaire, et dans
certains cas, pouvant aller jusqu’à des troubles trophiques et gangrène mettant en jeu le
pronostic vital de la personne. L’amputation est envisagée et faite après échec de
revascularisation tout en créant par la suite une nouvelle pathologie. Elle induit un handicap
entrainant une incapacité principalement fonctionnelle [4].
Les amputations des membres inférieurs au cours de l’évolution des artériopathies
chroniques oblitérantes ont des spécificités liées au terrain [un âge avancé, une pathologie
sus-jacente (artérite, diabète,..) polysystémique sensible à des facteurs de risques (sédentarité,
obésité, tabac, hypercholestérolémie, …)] qui les différencient considérablement des
amputations pour traumatisme, pour tumeur ou autres. L’agression chirurgicale minimale, le
souci de la cicatrisation du moignon d’amputation, les soins paramédicaux de nursing, de
nutrition, l’équilibration médicale du diabète et de tous les facteurs de risque, sont dans cette
pathologie au premier plan [3]. D’après la Haute Autorité de Santé (HAS) [5], la prise en
charge doit être multidisciplinaire, en hospitalisation complète dans une structure de
réadaptation spécialisée. De plus, la qualité du résultat fonctionnel est liée à la précocité de la
prise en charge en rééducation.
Le travail écrit relate la prise en charge de Mr R. amputé de son membre inférieur
gauche dans sa partie tibiale au tiers supérieur conséquence des complications de
l’artériopathie diabétique. L’amputation va entrainer la perte d’un segment au niveau de son
membre inférieur qui se répercute au niveau fonctionnel sur son autonomie par perturbation
de l’équilibre et de la marche. Ceci s’explique par la modification du schéma corporel et du
système postural induit par la diminution de certaines afférences sensitives et sensorielles
présentes au niveau cutané, articulaire et musculaire, nécessaire à un contrôle postural
efficient [6]. De plus, son artériopathie diabétique a des répercussions sur son organisme par
son aspect polysystémique, engendrant, en plus des conséquences cardio-vasculaires, des
troubles de la vision, des troubles de la sensibilité ainsi que des modifications structurelles
comme le pied diabétique modifiant le contrôle postural et engendrant des troubles de
l’équilibration. Ceci est renforcé par le fait que Mr R. est une personne âgée, d’où un
vieillissement des systèmes sensoriels (vue, vestibulaire, somesthésie), effecteurs
(articulations et muscles) et cognitifs participant au contrôle postural; parallèlement au
vieillissement des autres systèmes et organes dont le système cardiovasculaire entrainant un
déconditionnement à l’effort, une diminution de force musculaire (majoré par différents
facteurs comme par exemple la sédentarité, diminution des activités,…).
Ces éléments conduisent à s’interroger, à partir d’une prise en charge clinique, sur les
conséquences de l’amputation au niveau structurel ayant des conséquences fonctionnelles
dont la perturbant de l’équilibration, de la marche et donc de l’autonomie de Mr R., ceci en
plus de la pathologie initiale de ce dernier. Que mettre en place pour limiter au mieux les
1
conséquences structurelles et fonctionnelles ? Comment adapter au mieux l’appareillage et la
prise en charge rééducative dans ce type de contexte pour tendre à atteindre un équilibre
fonctionnel ?
Dans un premier temps, le patient et son histoire seront présentés. Puis, dans un
second temps, des données anatomo-physiopathologiques concernant la pathologie seront
décrites.
Ensuite, le bilan diagnostic masso-kinésithérapique sera exposé, suivi de la prise en
charge spécifique du patient, ainsi qu’une évaluation finale de prise en charge. Pour terminer,
une discussion sera proposée ainsi qu’une conclusion.
2
2.1
Présentation du patient :
Le patient :
Mr R., âgé de 72 ans, est retraité ayant travaillé dans les travaux publics puis comme veilleur
de nuit. Il est célibataire et vit seul dans un appartement au 3 ème étage avec ascenseur. C’est
une personne qui aime beaucoup marcher et passe beaucoup de temps à lire. Ses sorties se
limitent à faire les courses et à voir ses amis de temps en temps. Il est sevré du tabac depuis
plus de 15ans. Il mesure 1,70 m et pèse 64 Kg (IMC =22,1= normal).
2.2
Anamnèse :
Le patient se plaint depuis deux mois de douleurs au niveau du pied gauche. Il est
hospitalisé le 29/07/2011 pour nécrose du 4ème orteil gauche sur terrain de diabète de type 2 et
artériopathie. Dans un premier temps, une amputation trans-métatarsienne et une angioplastie
fémorale gauche sont réalisées. Une résection secondaire est effectuée sur nécrose du
moignon. Suite à une évolution défavorable, une amputation trans-tibiale gauche est effectuée
le 02/08/2011.
Par la suite, il est transféré à la clinique de soins de suite et réadaptation de
Sancellemoz le 18/08/2011 (en Haute-Savoie) pour une rééducation à l’appareillage suite à
une amputation de jambe gauche à J16 post-opératoire dans le but d’un retour à domicile
après appareillage.
2.3
Antécédents :
Mr R. présente un diabète de type 2 depuis 1989. Par la suite, une artériopathie
diabétique se met en place entrainant un pontage fémoro-tibial droit en 1991 ainsi qu’une
amputation du 4ème orteil droit la même année. En 2009, un stent actif est mis en place au
niveau de l’artère interventriculaire antérieure (composant l’artère coronaire gauche) suite à
un infarctus du myocarde.
2
2.4

Médication de Mr R. :
TAHOR : prévention des événements coronaires et cérébrovasculaires chez les patients
diabétiques de type 2.
CARDENSIEL : Traitement de l’Insuffisance cardiaque chronique stable.
CLOPIDOGREL WINTHROP : prévention des événements liés à l’arthérothromobose
dont l’artériopathie oblitérante des membres inférieurs.
GLUCOPHAGE : traitement du diabète de type 2.
PERINDROPRIL : réduction du risque d’événement cardiaque chez des patients ayant des
antécédents d’infarctus du myocarde et/ou de revascularisation.
JANUVIA : indiqué pour patient diabétique de type 2 pour améliorer le contrôle de la
glycémie.
DAFALGAN (selon besoin) : paracétamol pour le traitement symptomatique de douleur
d’intensité légère à modérée et /ou états fébriles.
ACTISKENAN (selon besoin) : pour douleurs intenses ou rebelles aux antalgiques de
niveau plus faible.
FRAGMINE : héparine de bas poids moléculaire( anticoagulant).








3
Anatomophysiopathologie
3.1
L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs
L’artériopathie oblitérante des membres inférieurs (AOMI)
est une maladie dégénérative des artères des membres inférieurs
(figure 1) consécutive à l’athérosclérose. L’association
d’athérome, correspondant à un dépôt lipidique dans l’intima des
artères de gros et moyen calibre, et la sclérose sont responsables
d’une rigidification de la paroi artérielle.
Ces lésions provoquent une diminution de la lumière artérielle  Figure 1 : vascularisation
et favorisent la formation d'une thrombose (figure 2). Il se crée
artérielle
alors une zone d’ischémie provoquant une réduction globale
de membre inférieur.
d’apport sanguin et donc d’oxygène au niveau des tissus et des
muscles irrigués par l’artère concernée.
Lorsque l’obstruction de l’artère est totale, des troubles
trophiques à type de nécrose ou d’ulcères peuvent apparaître et
conduire dans certains cas, quand tout geste de
revascularisation est impossible, à l’amputation [7]. Les stades
de gravité de l’artérite sont au nombre de quatre et comme le
décrit la classification de Leriche et Fontaine (cf. annexe 1).
L’AOMI touche environ 1% de la population. Elle concerne
plus les hommes que les femmes, et s’exprime entre 50 et 70
 Figure 2 : Coupe d’artère
avec plaque d’athérome.
ans.
3
Les facteurs de risques sont : l’âge, le tabac (80%), l’hypertension artérielle,
l’hypercholestérolémie, le diabète, l’obésité, l’hyper uricémie, l’hyperviscosité sanguine, la
sédentarité, le stress, … [8].
Le risque augmente avec l'ancienneté de la maladie.
L'athérosclérose développe le plus souvent une atteinte polyvasculaire associant donc des
lésions coronaires, des troncs supra-aortiques, des artères viscérales et des membres
inférieurs.
3.2
Le diabète
Le diabète est un dysfonctionnement du système de régulation de la glycémie ayant
des causes et des formes diverses. Mr R. présente le diabète de type 2 aussi appelé diabète
non-insulinodépendant. Ce diabète touche près de 2 millions de personnes en France.
L’évolution de la maladie diabétique est marquée par la possibilité de complications
spécifiques, affectant plus particulièrement certains organes cibles : les reins, les yeux, les
pieds, le système nerveux périphérique et l’appareil cardio-vasculaire [9]. Les troubles de
régulation de la glycémie engendrent différentes lésions dont des microangiopathies
(entrainant rétinopathie diabétique, la néphropathie diabétique, la neuropathie diabétique) et
macroangiopathies (entrainant athérosclérose et médiacalcose) [10].
L’artériopathie est une complication fréquente chez le diabétique. Elle est quatre fois plus
fréquente chez ce dernier, surtout chez le diabète non-insulino-dépendant. Le risque
d’amputation majeure est 15 fois plus élevé chez le diabétique, et 5 à 10% des diabétiques
seront victimes d’une amputation. L’atteinte est plurisegmentaire, bilatérale et surtout distale.
Elle a pour particularités : une médiacalcose [sclérose calcifiante de la tunique
moyenne des artères (média). C'est une calcification progressive des fibres musculaires de la
média des artères de moyen calibre], une neuropathie sensitive et motrice, une moindre
résistance à l’infection, des troubles trophiques qui s’installent plus rapidement. De plus, elle
a la particularité d’être responsable de formes cliniques d’emblée plus évoluée due au fait de
l’atteinte neurologique qui diminue la symptomatologie douloureuse [11],[12].
Une des conséquences majeure du diabète est le pied diabétique. Il a pour origine trois
facteurs pathologiques : la neuropathie, l’ischémie et l’infection favorisée par les deux autres
facteurs précédents. La neuropathie entraine des troubles de la perception et de la sensibilité
douloureuse. L’atteinte sensorielle et plus sévère que l’atteinte motrice. Le pied diabétique
présente une amyotrophie des interosseux et de la voûte plantaire, une rétraction des
aponévroses, une déminéralisation osseuse, ainsi que des déformations ostéo-articulaires à
l’origine de troubles de la statique majoré par les troubles sensitifs. De plus, la déformation du
pied et les troubles sensitifs vont créer des nouveaux points d’appui et de pression pouvant
entrainer des ulcérations, infections et gangrène pouvant conduire à une amputation. Ceci est
renforcé par l’artériopathie oblitérante ayant pour conséquences possible gangrène, infection
et amputation [13],[10].
4
3.3
L’amputation :
Les données épidémiologiques concernant l’amputation de membres inférieurs sont
peu nombreuses au jour d’aujourd’hui en France. L’incidence est de 23/100000 habitants par
an. Les principales causes de l’amputation sont les insuffisances artérielles des membres
inférieurs, certaines infections osseuses ou des tissus, certaines tumeurs ou pathologies
congénitales, les accidents de la route, du travail, domestiques, … En France, les amputations
d’origine vasculaires représentent 90% des amputations dont le diabète représente 52%. [14].
Concernant l’AOMI, l’amputation est indiquée en cas de lésions tissulaires irréversibles, et
d’ischémie permanente chronique sans revascularisation possible, qui ne réagit pas
favorablement au traitement médical ou dont les répercussions générales font courir un risque
vital au patient [5].
Le niveau d’amputation (figure 3) va dépendre de plusieurs
éléments :
- de la qualité des artères et du développement des voies collatérale
de suppléance (si le sang n’arrive pas correctement jusqu’au niveau
d’amputation décidé, la cicatrisation ne se fera pas).
- de la sévérité de l’atteinte des vaisseaux et des tissus.
- des besoins et capacités ultérieures à utiliser une prothèse.
Il a été montré par plusieurs études qu’une meilleure habilité à
marcher, concernant périmètre, vitesse de marche et dépense
énergétique, est obtenue lors d’amputation plus distale.
De plus, le niveau d’amputation aurait un impact sur le port de la
prothèse, plus l’amputation est distale, plus la prothèse est utilisée
[15].
4
 Figure 3 : Niveaux
d’amputation du
membre inférieur.
Elaboration des examens initiaux (le 16/09/2011)
Mr R. arrive en salle de rééducation, lors de la première rencontre, en fauteuil roulant,
réglé auparavant par les ergothérapeutes. Il apparaît décontracté, souriant, les premiers
échanges verbaux semblent indiquer une bonne compréhension de sa part, élément favorable
pour la suite de sa prise en charge notamment pour son éducation thérapeutique. Son membre
inférieur amputé est installé, à l’aide d’un repose « moignon », de façon à être en extension de
genou, ceci en prévention d’une possible attitude vicieuse en flexion de genou, et pour limiter
toutes stagnations sanguines au niveau du membre amputé, et donc améliorer la circulation
sanguine.
4.1
Analyse des déficits :
5
 Examen morphostatique :
- en décubitus dorsal : un léger flessum de genou gauche est observé. De
plus, au niveau du membre inférieur droit, l’examen montre un pied
droit (figure 4) présentant des déformations : un hallux-valgus,
l’amputation du 4ème orteil, un 5ème orteil en « marteau » (cf. figure
 Figure 4 : pied
4).
- En position assise : un léger déport du poids du corps sur le membre
droit
inférieur droit est observé.
- en position debout avec la prothèse : mise en évidence d’un déplacement du centre de
gravité au dessus du membre inférieur droit, d’un léger flessum de genou gauche, d’une
attitude compensatrice de la hanche gauche en flexion et en rotation externe et de l’hémibassin gauche en avant (par rapport à l’hémi-bassin droit et le plan frontal).
 Examen cutané-trophique-circulatoire :
Aucun signe de phlébite et de syndrome douloureux régional complexe sont à noter.
o Au niveau du membre controlatéral : des éléments signant l’atteinte artéritique sont
observés : voie d’abord de pontage fémoro-tibial droit, amputation du 4ème orteil, une
petite plaie superficielle au niveau du dos du pied en regard du 1 er rayon et au niveau du
5ème orteil, le pied droit est chaud mais absence de perception clinique de pouls distaux
[stade 1 de la classification de Leriche et Fontaine (cf annexe 1)].
o Au niveau du moignon (figure 5) : La section chirurgicale se situe au 1/3 supérieur de
jambe. La voie d’abord mesure 16 cm. Elle est propre, fermée
ne présentant plus de fils, avec une légère coloration violacée
et est légèrement invaginée et adhérente, sans douleur
spontanée ou à la mobilisation. Une légère chaleur locale et
une coloration normale par rapport au reste du membre
inférieur gauche et au membre inférieur controlatéral sont
observés. L’observation et la palpation montre une peau fine,
sèche. De plus, elles montrent un tibia non saillant en face
antérieure, indication en faveur de la présence d’un angle de
Farabeuf, ainsi qu’une fibula sectionnée 2 à 3 cm plus haut
que l’extrémité du tibia. Ces deux derniers points sont
confirmés par l’analyse radiographique (annexe 2). Ces
éléments sont favorables pour l’appareillage car des reliefs
osseux non saillants sont synonymes d’une diminution des
surfaces d’hyper-appui [16], donc d’un nombre potentiel
d’agressions cutanées en baisse.
 Figure 5 : Aspect du
moignon et de la voie
d’abord.
6
Concernant la trophicité et le volume du moignon, ils dépendent de plusieurs
éléments : du tissu adipeux, du sang, de l’œdème, du liquide lymphatique et interstitiel.
Concernant l’œdème, sa résorption dure entre 100 et 150 jours [17] (influencé par les
techniques de rééducation : ici, port d’un bonnet élasto-compressif hors séances de
rééducation et en diurne, port d’une contention plâtrée à mettre 3 fois par jour, avec jersey
uniquement, pendant 10 minutes hors séances de rééducation). Il faut savoir que l’amputation
et l’acte chirurgical vont entrainer des modifications au niveau musculaire (transformation de
certains muscles en tissu adipeux, réorganisation du rôle de certains muscles, …) qui vont
influer sur les variations du volume du moignon (cf examen musculaire). De ce fait, la
périmètrie (cf tableau 1, annexe 2) représente l’évolution de l’œdème mais aussi la
réorganisation musculaire et l’infiltration graisseuse.
 Examen de la douleur :


Au repos : pas de douleur à la palpation, à la pression, …, ou à la mobilisation (que ce soit
de type inflammatoire ou mécanique). Il existe cependant des fluctuations de douleur de
membre fantôme (paresthésie : algohallucinogéne) coté de 0 à 30 sur 100 à l’échelle
visuelle analogique (EVA) et plus présentes en nocturne. Ces douleurs du membre
fantôme se manifestent sous la forme de compression au niveau de son membre amputé,
ceci en parallèle de la sensation de présence de ce membre absent qui fluctue aussi.
A l’activité : Lors de la station debout ou lors de la marche, Mr R. décrit, par moment, la
sensation de présence de son membre amputé. Il décrit une douleur à l’appui de son pied
gauche (amputé) signe de douleur de membre fantôme coté à 30/100 à l’EVA. Concernant
le moignon proprement dit, il n’y a pas de douleur décrite par excès de points d’appui
dans l’emboiture de la prothèse ou autres type de douleurs que ce soit mécanique (lors
contraction musculaire par exemple) ou inflammatoire. Quant aux membres supérieurs,
une légère douleur de type arthrosique est perçue au niveau des épaules et des poignets
(principalement du coté droit), coté à 20/100 à l’EVA lors de la déambulation dans les
barres parallèles.
 Examen articulaire :
L’examen est passif et comparatif au coté non amputé.
Concernant les mesures des mobilités (cf tablaeau 2 annexe 2 et annex 3), il montre que
certaines sont limitées :
-flessum de genou gauche de 10°,
-flessum de hanche gauche de 10°,
mais ces limitations de mobilités sont dues à des hypo-extensibilités musculaires ceci justifié
par arrêt mou et élastique, par l’augmentation des amplitudes lors de l’étirement de certains
muscles, ainsi qu’ en mettant les muscles hypo-extensibles bi-articulaires en position de
détente au niveau de l’articulation testé en diminuant sa tension au niveau de son autre
insertion articulaire, ce qui est le cas ici pour les muscles ischio-jambiers [(ceci ne pouvant
7
être fait avec des muscles mono-articulaire comme par exemple le muscle psoas, qui ici étant
hypo-extensible limite l’extension de hanche gauche où sensation de tiraillement de Mr R. en
fin d’amplitude, de plus des mouvements d’antéversion du bassin et de lordose lombaire
accompagnent les derniers degrés d’extension de hanche (ceci réductible à l’étirement)].
De plus, ces limitations de mobilités d’origine musculaire ont certainement entrainé un
enraidissement de la hanche et du genou gauches par rétractions capsulo-ligamentaires.
Certaines déformations et limitations sont observées au niveau du pied droit :
-hallux-valgus droit mesuré à 35°,
- 5ème orteil droit en « marteau » : hyper-extension de la méta-tarsophalangienne, hyper-flexion des inter-phalangiennes.
D’ où une mauvaise adaptation de la plante du pied droit au sol, ce qui aura des conséquences
dans le maintien postural en charge.
 Examen musculaire :

Qualitatif :
Il existe une amyotrophie des membres inférieurs chez Mr R. mais les mesures de la
circonférence ou du volume du moignon ne permettent pas d’évaluer correctement
l’amyotrophie. Lors de la chirurgie, certains muscles sont sectionnés et parfois réinsérés dans
une position non anatomique. Concernant les muscles du moignon, ils sont dépourvus de
toute action sur une quelconque articulation, ne possédant plus qu’une seule insertion et sont
partiellement privés de leur innervation, entrainant à leur atrophie, ainsi que d’une infiltration
graisseuse. Tous les muscles du moignon diminuent pendant les six premières semaines entre
10% et 15%. Ensuite, l’évolution diffère selon les muscles : certains dégénère moins
rapidement, voire augmente de volume, que d’autres, ceci serait liée à une modification de
leur schéma d’activation, du changement d’activité et donc de rôle de certains muscles dans le
maintien postural et lors de la marche. Par exemple, le compartiment latéral jambier subit une
augmentation de volume contrairement aux muscles du compartiment interne qui s’atrophie.
Ceci s’explique par une différence d’activité des muscles lors du maintien de l’emboiture de
la prothèse, où le rôle des muscles du compartiment latéral est plus important. De plus au
niveau des muscles de la cuisse, l’atrophie n’est pas homogène : elle est plus présente sur la
loge antérieure que la loge postérieure. Les ischio-jambiers seraient protégés par leurs
nouvelles fonctions : compensation des gastrocnémiens pour la flexion (augmentation de la
flexion de genou au moment du passage du pas, rendu plus difficile par l’absence de releveurs
du pied) et le contrôle du genou et aide à la propulsion.
Il faut savoir que la réduction de la masse musculaire s’accompagne d’une infiltration
graisseuse prédominant sur les muscles les plus atrophiés, ceci influencé par une insuffisance
artérielle, la section de l’insertion distale du muscle, l’immobilisation, l’âge et l’activité
physique [17].
Par ces modifications d’activités et l’amyotrophie plus marqué pour certains muscles,
ceci modifiant le ratio muscles agonistes/antagonistes, des hypo-extensibilités vont être
retrouvé engendrant des attitudes vicieuses : hypo-extensiblités des ischio-jambiers gauche
8
entrainant un flessum de genou à 10°, ceci renforcé par la position assise au fauteuil roulant,
d’où la mise place d’un repose-moignon.
De plus, une hypo-extensibilité est retrouvée au niveau du psoas gauche entrainant un flessum
de hanche gauche, ainsi qu’au niveau du muscle droit fémoral limitant la flexion de genou
gauche. Ceci expliqué par une position assise adopté au fauteuil roulant et maintenu tout au
long de la journée, sauf lors de la rééducation (2 h /jour), et en conséquence de compensations
misent en place au niveau de la hanche gauche pour compenser le flessum de genou gauche.

Quantitatif :
L’amyotrophie est directement responsable d’une diminution de la force musculaire.
De plus, il y a des changements d’activation des muscles restant après l’amputation, ils
doivent compenser l’absence de certains muscles ; et en plus de leur fonction première dans la
marche (propulsion et absorption d’énergie), les muscles assurent un rôle de maintient de
l’emboiture [17].
L’évaluation de la force musculaire du membre inférieur amputé est faite par une
échelle inspirée du Testing de Daniels, par fonction et non en analytique (cf. tableau 4). Le
testing par groupe musculaire montre des déficits de force, néanmoins la musculature est
fonctionnelle. La faiblesse musculaire est plus marquée sur le quadriceps que les ischiojambiers du coté amputé. Les muscles abducteurs, adducteurs et rotateurs de hanche gauche
présentent un léger déficit de force.
De plus, concernant le membre inférieur droit, il est aussi testé de façon plus fonctionnelle :
en décharge, il est testé la triple flexion, la triple extension qui sont fonctionnelles. En charge,
on observe le soutien postural par les chaines antigravitaires sur le membre inférieur gauche
(en unipodal) entre les barres parallèles avec léger appui des membres supérieurs sur les
barres pour pallier au déficit d’équilibre.
Au niveau des membres supérieurs, la force musculaire semble satisfaisante pour le
béquillage et les transferts. En effet, un test sous forme de « push up » est réalisé et validé (le
patient décolle le bassin de la table), signe que les groupes musculaires nécessaires pour le
béquillage, tels les triceps brachiaux, les grands dorsaux, etc., sont fonctionnels.
 Examen de la sensibilité :
L’examen est réalisé dans un environnement calme, avec la suppression de toute
possibilité de contrôle visuel.
Les sensibilités superficielles (tactile déplacé et non déplacé, discriminative tactile,…)
et profonde (proprioception, kinesthésie, …) sont testées. Le tact non déplacé est testé à
l’aide d’un coton-tige, un repère sur le moignon permet de mesurer l’écart entre la
sollicitation initiale et la localisation donnée par le patient les yeux fermés. Ce dernier est de 1
cm au maximum après trois essais, et celui-ci est similaire au membre controlatéral. Le tact
déplacé est testé en utilisant le coton-tige également, le patient décrit précisément la
trajectoire ressentie avec son index les yeux fermés, aucune erreur n’est commise.
La sensibilité discriminative est testée en plaçant deux appuis dans le but de rechercher la plus
petite distance séparant deux stimulations simultanées localisées et perçus séparément. Le
patient décrit deux points distincts à partir de 4 cm contre 3,5 cm du côté gauche. Le test du «
9
pique touche » est réalisé en utilisant une pointe de stylo et le coton-tige, sur dix stimulations
le patient n’a commis aucune erreur. L’examen de la sensibilité cutanée ne révèle donc
aucune anomalie.
Le sens de la position des articulations de son membre est évalué par le test en miroir.
Les résultats ne révèlent aucun trouble, le patient positionne son genou et sa hanche dans la
même angulation que le membre controlatéral. Le sens du mouvement est ensuite testé en
mobilisant passivement le membre, les yeux fermés, le patient doit décrire dans quel secteur
articulaire est son membre et dans quel sens il bouge. Cinq répétitions sur chaque articulation
sont réalisées sans que le patient ne fasse de fautes. La sensibilité proprioceptive n’est donc
pas déficitaire.
 Examen de l’équilibre :
On sait que les muscles, les articulations et l’espace cutanée sont riches en récepteurs
sensoriels proprioceptifs importants pour le contrôle de la posture. L’équilibre fait intervenir
les systèmes visuel, proprioceptif et vestibulaire principalement. L’amputation privant la
personne amputée d’une partie de son squelette et des tissus mous, va entrainer des
modifications biomécaniques et neurosensorielle qui vont perturber le mécanisme de contrôle
postural [12]. Pour assurer un meilleur contrôle de l’équilibre, le patient amputé accroit la
part du contrôle visuel [17] pour tendre à compenser la perte des muscles, articulations et
espace cutanée donc de leurs récepteurs suite à l’amputation.
De plus, dans le cas de Mr R. les troubles de l’équilibre sont dut aussi à la présence
d’un pied diabétique présentant des déformations par enraidissement des orteils entrainant une
mauvaise adaptation plantaire au sol. Ceci est renforcé par un mauvais chaussage, Mr R. n’a
qu’une paire de chaussure présentant des usures au niveau des semelles d’où un renforcement
des mauvais appuis au sol.

Concernant l’équilibre assis :
Il est testé à l’aide de l’échelle EPA (équilibre postural assis), Ce test permet
d’observer les réactions d’équilibrations qui sont : réaction de freinage, réaction balancier et
réaction parachute. Ces tests sont réalisés avec yeux ouverts puis yeux fermés. Mr R. présente
un équilibre assis de niveau 4 sur une échelle allant du niveau 0 au niveau 4, où le niveau 4 est
défini en ayant un « équilibre assis maintenu sans appui postérieur lors des poussées
déséquilibrantes et lors des mouvements du tronc, des membres supérieurs et de la tête » (cf
annexe 4). Lors des tests yeux fermés, une légère oscillation autour du centre gravité et un
temps d’équilibration légèrement augmenté sont observés.

L’équilibre en charge avec la prothèse :
Lors de la station statique en charge, Mr R. présente des oscillations autour du centre
de gravité amplifiées par la fermeture des yeux avec mise en charge plus importante sur le
membre inférieur droit ( répartition des appuis : 62,5% sur le membre inférieur droit et 37,5%
sur le membre protèsé, évalué à l’aide de deux balances) et un polygone de sustentation de
10
largeur d’épaules pour tendre à s’équilibrer, avec un EPD (Equilibre postural debout) de
niveau 2 (cf annexe 4).
Concernant les tests des réactions d’équilibrations, elles ont réalisés, yeux ouverts,
devant un plan de Bobath en prévention de chute. Les tests sont réalisés en laissant Mr R.
dans sa position naturelle en station debout. Pour commencer, il est testé les réactions de
freinage (déstabilisations extrinsèques) : on provoque un déséquilibre par petites poussées soit
dans une direction antéro-postérieure (poussée au niveau sternal), soit dans une direction
postéro-antérieur (poussée au niveau inter-scapulaire), soit dans une direction latérale
(poussée au niveau du moignon d’épaule). Mr R. réagit à ces perturbations en mettant en
place des stratégies de hanche avec balancement des membres supérieurs (élévation antérieure
dans le plan de la scapula principalement), avec une légère oscillation du centre de gravité
avant de s’équilibrer, toujours en ayant une mise en charge plus importante sur le membre
inférieur droit.
Ensuite, les réactions balanciers (déstabilisations intrinsèques) sont testées : Mr R. est
placé devant et dos à la table de Bobath. Par exemple, il est demandé à Mr R. de venir attraper
ou toucher un objet placé a droite de lui à différentes distances, à une hauteur comprise entre
son bassin et le haut de son crâne, placé dans un plan frontal, avec son membre supérieur
droit. Lors d’une réaction balancier dite normale, la stratégie adoptée, où plus l’objet est
éloigné de la personne, est d’augmenter la charge sur le membre inférieur homolatéral(en
appui unipodal statique) avec un balancement des membres inférieur et supérieur
controlatéraux pour tendre à s’équilibrer tout en plaçant le centre de gravité sur le membre
inférieur en appui au sol, puis un retour à l’équilibre de départ bipodal. Lorsqu’ il est demandé
à Mr R. de venir chercher ou toucher l’objet placé à droite, l’appui unipodal sur le membre
inférieur droit et les mouvements balanciers des membres controlatéraux se passent
correctement et n’engendrent pas de troubles d’équilibration. Au contraire, le test n’est pas
réalisable du côté gauche où l’appui unipodal sur la prothèse n’est pas faisable du fait que dès
l’augmentation de la mise en charge sur la prothèse une chute sur le plan de Bobath a lieu.
Ceci expliqué par un déficit musculaire, une diminution de la proprioception et de la
somesthésie cutanée à gauche.
Lors du test des réactions parachutes (déstabilisations extrinsèques), Mr R. est placé
face à une table de Bobath, le thérapeute est placé en arrière de Mr R.. Lors de poussées au
niveau postérieur du tronc, il montre une ébauche de stratégie de pas mais est obligé de se
rattraper avec ses membres supérieurs à la table de bobath mis face à lui pour éviter la chute,
dut au fait que lors de la mise en place de la stratégie de pas Mr R. avance son membre
inférieur prothèsé ce qui tend à le faire chuter par une non incorporation de la prothèse dans le
schéma corporel d’où une mauvaise répartition des appuis sur les deux membres inférieurs, et
par manque de stabilisation postural lorsque le centre de gravité est augmenté sur le membre
prothèsé.
Après avoir testé ces réactions d’équilibration, des tests plus globaux et fonctionnels
sont effectués dans l’évaluation des risques de chute. L’équilibre est évalué dans un premier
temps avec l’échelle d’équilibre de Berg où un score de 26 sur 56 [19]. Cette échelle évalue la
performance d’un sujet à travers une série de quatorze épreuves qui simulent les activités de la
vie quotidienne. La performance du sujet consiste à maintenir la position, ou l’équilibre,
pendant une série de mouvements. Les épreuves ont une difficulté croissante qui est obtenue
11
via : la diminution de la base de support et les déplacements du corps à la limite de la base de
support. À travers ce test, on évalue donc l’équilibre « fonctionnel » ou semi-dynamique.
L’épreuve se déroule selon 14 items Puis le test de Tinetti (partie équilibre) [20] est effectué,
le score est de 7 sur 16. Il en ressort de réels troubles d’équilibration avec une importante
visio-dépendance avec des déficits des autres entrées sensorielles, de plus les troubles sont
majorés lors de l’équilibration dynamique.
 Examen cardio-respiratoire et cardio-vasculaire :
Mr R. ne présente pas plaintes cardio-respiratoire à type de dyspnée ou de douleurs
angineuses, il n’a pas de signe d’insuffisance cardiaque.
Il présente une fréquence cardiaque de repos à 56 battements par minute (bpm) et une
tension artérielle à 13/6. Les pouls fémoraux droit et gauche sont perçus, ainsi qu’au niveau
poplités, cependant le pouls pédieux droit n’est pas perçu signe d’un stade 1 sur la
classification de Leriche et Fontaine.
Au niveau respiratoire, sa ventilation au repos est normale, plus de type thoracique, et
sa fréquence respiratoire est de 17 cycles par minutes.
Aucune épreuve d’effort n’a été réalisée, le seuil ventilatoire et la fréquence cardiaque
maximale ne sont pas connus. Un test de marche de 6 minutes a été réalisé. Ce test a pour but
d’évaluer la tolérance et la capacité fonctionnelle à l’effort, ce dernier proche de la vie
quotidienne [21],[22]. Il est décidé avec la masseur-kinésithérapeute référente que le test
serait réalisé à l’aide d’un déambulateur pour compenser les troubles d’équilibration de Mr R..
Au départ, la dyspnée est à 0/100 sur l’EVA la fréquence cardiaque est de 56 bpm et la
saturation en oxygène est à 96%. Les mesures de la saturation en oxygène et la fréquence
cardiaque sont prises à chaque minute lors du test, et trois fois pendant trois minutes après le
test pour observer la récupération après l’effort, ceci grâce à un oxymètre pulsatile avec
capteur digital placé au niveau de la pulpe de l’index. Lors du test, la fréquence cardiaque
varie entre 56 et 73 bpm, et la saturation en oxygène varie entre 91 et 98%. La dyspnée à
l’arrivée est de 20/100 à l’EVA. Mr R. ne présente aucunes douleurs thoraciques, de dyspnée
d’effort importante, de crampes musculaires, de sueurs, …. La distance parcourue est de 208
mètres lors de ce test pour une valeur théorique attendue de 359 mètres pour un homme de 72
ans, de 64KG et de 1,70 mètre. Ceci due aux troubles de l’équilibre et la non incorporation de
la prothèse jouant sur la vitesse de réalisation de la marche.
Cependant, Mr R. présente des facteurs de risques et des antécédents cardiovasculaires dut principalement à l’artériopathie diabétique et au vieillissement de l’organisme
de ce dernier, donc il faudra être vigilant aux moindres signes de troubles cardio-vasculaire et
cardio-respiratoire.
12
 Examen psychologique et cognitif :
Aucun trouble cognitif n’est retrouvé. Il ne ressent pas le besoin d’un soutien
psychologique. Il présente juste quelques appréhensions concernant l’évolution avec
l’appareillage comme par exemple le fait de monter ou descendre des escaliers ou une pente,
influencé par l’observation de ses troubles d’équilibration. De plus, il semble être un peu
déstabilisé par la sensation d’avoir, de ressentir son membre amputé par moment.
Cependant, le moral est bon, il semble avoir accepté l’amputation et est très
enthousiaste vis-à-vis de sa prothèse. Il exprime une motivation importante concernant la
récupération d’une certaine autonomie afin de pouvoir rentrer chez lui au plus vite d’où une
bonne implication lors des séances de rééducation.
4.2
Limitations d’activités :
L’autonomie est acquise dans les activités de la vie quotidienne : toilette, habillage,
alimentation. Concernant les transferts que ce soit en chambre ou en salle de rééducation, il
n’a aucune difficulté à les effectuer seul, tout en étant sécuritaire. Lors des transferts, la mise
en charge se fait sur le membre inférieur non amputé. Un test d’appui uni-podal sur le
membre inférieur droit est effectué, et est supérieur à 15 secondes et sans troubles
d’équilibration, ce qui signe une bonne tenue de la position lors des transferts.
Les déplacements se font en fauteuil roulant hors séances de masso-kinésithérapie, il
vient seul en salle de rééducation. Il est appareillé pour le moment que lors des séances de
rééducation.
Toutes les notions concernant le chaussage et l’hygiène de la prothèse sont en cours
d’acquisition. L’éducation sur le fonctionnement, le chaussage de la prothèse ainsi que sur
l’hygiène du moignon et des composants de la prothèse sont faites au près du patient (en salle
de rééducation et en chambre) mais aussi au près des aides-soignantes et infirmières ayant une
relation thérapeutique avec Mr R..
L’analyse de la marche est effectuée dans un premier temps entre les barres parallèles.
Lors de la phase d’appui sur le membre inférieur gauche, des déséquilibrations sont observés
justifiant un maintient par les membres supérieurs au niveau des barres parallèles pour éviter
une possible chute. Ceci entrainant une esquive d’appui sur le membre inférieur gauche étant
à l’origine d’une boiterie dont résulte une altération de la longueur et de la hauteur du pas
droit. De plus, un balancement de la cuisse gauche est observé lors du demi-pas antérieur lors
de la phase oscillante, ainsi qu’une augmentation de la flexion de hanche et de genou gauches
pour palier au manque de flexion dorsale du pied prothètique non-articulé, ayant pour
conséquences des altérations du déroulement du pas. De plus, la présence du flessum de
genou gauche ne permet pas un verrouillage actif du genou lors de l’attaque du talon au sol et
de la fin du demi-pas postérieur (lors de la phase d’appui), entrainant une compensation en
antéposition du tronc augmentant la flexion de hanche, correspondant à une boiterie en
salutation. Ceci décrit une appréhension à mettre tout son poids sur la prothèse, ce manque de
confiance dût à une altération de la perception des appuis liée à un manque de sensibilité
cutanée du moignon et une non-incorporation de la prothèse dans le schéma corporel. Ces
13
défauts de marche sont aussi observés lors du test de Tinetti [20] dans sa partie spécifique à la
marche effectué à l’aide d’un déambulateur. Le score obtenu est de 6/12 justifiant une
marche déficitaire avec des troubles de l’équilibration. Il est donc décidé par la suite, que Mr
R. ne pourra être appareillé que lors des séances de rééducation, de plus la marche sera
rééduqué soit entre les barres parallèles soit à l’aide d’un déambulateur pour le moment.
De plus, le test de marche de 6 minutes montre une déambulation lente mais sans
fatigue décrite.
4.3
Restriction de participation :
Mr R. étant en hospitalisation complète pour un temps encore indéterminé, il est donc éloigné
de son domicile ainsi que son environnement social et de ses loisirs. De plus, vivant seul,
l’entretien de son logement et de son jardin ne peut être fait.
5
5.1
Elaboration du Bilan-Diagnostic-Kinésithérapique
Diagnostic masso-kinésithérapique :
Mr R., 72 ans, actuellement à la retraite, a été amputé le 02/08/2011 au niveau du 1/3
supérieur tibial de son membre inférieur gauche, conséquence de l’évolution de son
artériopathie diabétique. Suite à cette amputation, il est en hospitalisation complète, à partir de
J+10 post-opératoire, au centre de rééducation et de réadaptation de Sancellemoz. Etant à
J+45 post-opératoire, il est pris en charge pour la phase d’appareillage provisoire.
Etant hospitalisé, le patient ne peut rentrer à son domicile et donc effectuer ses loisirs,
ainsi que de s’occuper de l’entretien de sa maison, vivant seul. Ceci est dut aux conséquences
de l’amputation engendrant des troubles majeures de l’équilibre que ce soit en statique et en
dynamique. Il est observé des troubles du schéma corporel avec une mise en appui spontanée
plus importante sur le membre inférieur droit. De plus, il est noté que l’équilibre est visiodépendant, les troubles d’équilibration augmentant lorsque l’entrée visuelle ou vestibulaire
sont shuntées. D’autre part, la mise en charge sur le membre inférieur prothèsé, jusqu’à
l’unipodal, n’est pas réalisable sans appui au niveau des membres supérieurs. De plus, lors de
la marche, ne pouvant être effectué que soit entre les parallèles soit avec un déambulateur
avec une surveillance, pour éviter perte d’équilibre et chute, des modifications des différents
paramètres sont observés dont la diminution de la phase d’appui sur le membre prothèsé, un
déroulement du pas non physiologique du fait de la présence d’un pied prothètique gauche
non-articulé. Ceci caractérisé par une esquive d’appui à gauche ainsi qu’une augmentation de
flexion de genou gauche et une boiterie en salutation pour compenser le manque de releveurs
du pied à gauche.
14
Ces différents troubles observés résultent de l’amputation et des répercussions de la
pathologie diabète. Dans un premier temps, la section tibiale a entrainé la suppression de
nombreuses afférences sensitives et sensorielles (articulations, muscles, espace cutanée, sole
plantaire,..) riche en récepteurs importants dans le contrôle postural. D’autre part, le geste
chirurgical a entrainé des modifications anatomiques dont la perte de l’insertion distale ou la
réimplantation non anatomique de certains muscles au niveau du moignon, ceci engendrant
une amyotrophie et donc une faiblesse musculaire de certains muscles, aussi responsable
d’une diminution du soutien postural par les chaines musculaires antigravitaires. Ceci est
principalement retrouvé au niveau des muscles abducteurs de hanche gauche ainsi que les
extenseurs de genou gauche. Cette amyotrophie et cette faiblesse musculaire sont aussi dues à
une diminution des activités post-opératoire. Ces différentes perturbations sont renforcées par
les conséquences de la pathologie diabétique dont une rétinopathie ainsi que la présence d’un
pied diabétique ayant des déformations articulaires et musculaires ne permettant pas une
répartition des appuis plantaires au sol. Les troubles de l’équilibre sont aussi influencés par le
vieillissement physiologique des différentes structures et organes dont le vieillissement des
différentes entrées sensorielles régulant l’équilibre ainsi que le vieillissement des structures
musculaires. D’autre part, l’état des chaussures de ne permet pas la meilleure adaptation au
sol induit par les déformations au niveau des semelles plantaires, ayant donc un rôle dans
l’instabilité posturale. Cependant, il est autonome dans les activités de la vie quotidienne, et
réalise ses transferts seul et en sécurité.
Il est retrouvé la présence de flessums de hanche et genou gauches, de 10° chacun,
résultant d’hypoextensibilités des muscles poas et ischio-jambiers gauche principalement.
Ceci en conséquences d’une position maintenue au fauteuil-roulant au cours des journées
depuis l’amputation. De plus, l’acte chirurgical a engendré des modifications du schéma
d’activation de certains muscles, dont les ischio-jambiers qui assument, en plus de leur rôle
physiologique, la propulsion, lors de la marche, en l’absence du triceps sural ainsi qu’en
suppléant l’action des releveurs du pied gauche en augmentant la flexion de genou gauche.
Cette augmentation d’activité des ischio-jambiers et la faiblesse musculaire observé au niveau
du quadriceps gauche majore le flessum de genou gauche.
Suite à l’amputation il est décrit une sensation de membre inférieur fantôme fluctuant
provoquant par moment quelques douleurs de faible intensité non préjudiciables pour le port
de la prothèse.
Mr R. ne présente pas de désadaptation cardiorespiratoire à l’effort notable, ce qui est
généralement retrouvé chez ce type de patient dut à la pathologie sous-jacente ainsi qu’au
vieillissement physiologique de l’organisme et à un manque d’activités pré-opératoire.
Concernant le volume du moignon, dépendant de l’œdème, de l’amyotrophie et de
l’infiltration graisseuse post-opératoires, une mesure circonférentielle spécifique
de
l’amyotrophie ou de l’œdème n’est pas réellement précise. Ce dernier est en constante
variation, il varie avec le temps et les activités physiques. Cependant, il est important de
surveiller les variations de volume du moignon : hausse ou baisse importante du volume
peuvent générer des lésions cutanées et des mauvaises adaptations de la prothèse par
modification des zones de contact, donc pouvant entrainer blessures, douleur et des
retentissements sur la marche. Dans certains cas, au delà du port de deux bonnets (mis par-
15
dessus le gel en copolymère qui, sans bonnet, est entre moignon et emboiture de la prothèse),
l’emboiture doit être refaite [17].
Concernant la prothèse, il a été décidé avec le médecin et la prothésiste, pour le début
de la rééducation à l’appareillage, qu’elle ne soit utilisée et porté que lors des séances de
rééducation. Ceci expliqué par des troubles évidents de l’équilibre en lien avec un manque de
stabilité posturale suite à l’amputation, et donc un non-apprentissage pour le moment du
nouveau schéma corporel induit par cette dernière, ainsi que des conséquences du diabète
(troubles visuels principalement).
5.2
Objectifs thérapeutiques :
Mr R. souhaite une bonne acquisition de sa prothèse lui permettant de marcher sans
cannes dans le but de rentrer chez lui, et donc pouvoir entretenir sa maison, se promener ainsi
que de retrouver ses amis.
Le but final de la rééducation va donc être de retrouver une marche appareillée la plus
fonctionnelle possible pour un retour à domicile le plus autonome possible. Mais cet objectif
va dépendre de différentes phases à acquérir et à valider lors de la prise en charge rééducative.
Dans un premier temps, il va falloir stabiliser au mieux le volume du moignon tout en
luttant contre l’œdème dans le but de modeler le moignon pour permettre une bonne
adaptation moignon/emboiture. En parallèle, le syndrome de membre fantôme sera pris en
charge pour supprimer sensations et douleurs fluctuantes induit par ce syndrome. D’autre part,
il faudra lutter contres les attitudes vicieuses en réduisant les flessums de hanche et genou
gauches, tout en entretenant les amplitudes articulaires restantes. De plus, un travail de
renforcement musculaire sera effectué sur tous les groupes musculaires des membres
inférieurs pour améliorer le soutien postural, tout en privilégiant le travail du muscle
quadriceps, ainsi que les extenseurs et abducteurs de hanche gauche dans le but de
rééquilibrer les chaines antérieure/postérieure et latérale/médiale gauches que ce soit en
extensibilité et en force, tonicité et endurance musculaires.
Un réentrainement à l’effort (aérobie et intermittent) sera mis en place ayant plusieurs
objectifs. Il aura pour but de lutter et prévenir les différents troubles de l’artériopathie
diabétique en améliorant la circulation artérielle en développant la circulation collatérale, en
diminuant la viscosité sanguine et plasmatique et en diminuant l’agrégation des globules
rouges, en améliorant la capacité d’utilisation de l’oxygène, ayant donc ces conséquences
positives au niveau du moignon, du membre inférieur controlatéral ainsi que du système
cardio-vasculaire. De plus, il permettra un meilleur équilibre entre les capacités énergétiques
de Mr R. et les dépenses énergétiques de la marche appareillée qui est plus couteuse chez ce
type de patient amputé de membre inférieur du fait du remaniement anatomique dut à la
chirurgie ainsi que des fragilités cardiaques présentes.
Par ailleurs, il sera entrepris un apprentissage du chaussage et déchaussage de l’unité
prothétique dans son ensemble. De plus, une éducation concernant l’hygiène, dont le
nettoyage et la surveillance de la prothèse ainsi que du moignon, sera effectuée dans le but
16
d’une bonne incorporation de la prothèse, ainsi que pour éviter toutes usures au niveau de la
prothèse et lésions cutanées et trophiques au niveau du moignon.
Un apprentissage de l’équilibre appareillé, que ce soit en statique ou en dynamique,
sera débuté dans le but de retrouver un équilibre le plus sure possible sans risque de chute, et
lui permettant de ne pas être dépendant d’une quelconque aide technique, tout en ayant une
incorporation totale de sa prothèse dans son schéma corporel. En parallèle, retrouver une
marche appareillé la plus efficiente et physiologique possible, sans risque de chute, sécurisée,
s’adaptant à différentes perturbations du monde extérieur, sans boiterie, …, sera un objectif
prépondérant. Cet apprentissage débutera avec aides techniques, sur terrain plat pour finir
sans aides techniques et sur terrain varié, et dont les différents paramètres du déroulement de
la marche seront corrigés. Une marche efficiente dépend aussi d’une bonne adaptation et des
réglages corrects des différents constituants de la prothèse, d’où une prise en charge en lien
étroit avec l’orthoprothésiste.
5.3
Moyens et mode prise en charge rééducative :
Lors de ce stage au Centre de Rééducation et de réadaptation de Sancellmoz, la
rééducation des patients se faisait quotidiennement, et chaque patient suivit par un stagiaire
était pris en charge deux fois par jour, une fois par le masso-kinésithérapeute référent et une
fois par le stagiaire.
Concernant la prise en charge de Mr R., la prise en charge masso-kinésithérapique se
fera en lien étroit avec l’orthoprothésiste. De plus, il a été décidé avec la masseurkinésithérapeute référente, du fait de l’intérêt et des interrogations vis-à-vis de l’équilibre et
des troubles engendrés par l’amputation suite à l’artériopathie diabétique, qu’elle s’occuperait
de la rééducation attachée à l’œdème, au syndrome de membre fantôme, aux attitudes
vicieuses, aux déficits musculaires et entretien articulaire, ainsi que la marche qui sera un
versant appliqué au deux prises en charge quotidienne. Quant à la prise en charge rééducative
décrite, elle sera centrée plus spécifiquement sur la rééducation des différents troubles de
l’équilibre (troubles sensitifs et sensoriels, troubles posturaux, …) et de la marche, ainsi que
toute l’apprentissage concernant le chaussage de la prothèse et l’hygiène à adopter vis-à-vis
de la prothèse et du moignon.
En parallèle, Mr R. vient avant chaque séance quotidienne pour effectuer un
réentrainement à l’effort à partir d’un cycloergométre, où travail musculaire des membres
supérieurs ainsi que la réadaptation cardio-vasculaire à l’effort, ainsi qu’un travail sur le
membre fantôme à l’aide d’un miroir quadrillé vertical (miroirthérapie). Ces deux exercices
ayant fait, au préalable, l’objet d’un apprentissage et d’une autonomisation, effectué par la
masseur-kinésithérapeute référente avant mon arrivée, que ce soit dans leurs réalisations mais
aussi dans leurs intérêts.
17
6
6.1
Traitements masso-kinésithérapiques :
Principes de prise en charge :
 Respect de l’état général du patient et de sa fatigabilité compte tenu de son âge et de sa
pathologie.
 Vérifier l’état cutané avant et après la pose des prothèses à la recherche de rougeurs
éventuelles montrant une zone d’appui trop importante au niveau du moignon
 Prendre garde aux variations de volume des moignons qui pourraient provoquer des
conflits dans l’emboîture.
 Surveiller l’apprentissage du chaussage et entretien de la prothèse dans le but d’une
autonomie.
 Vérifier la présence des pouls distaux en début et fin de séance (d’autant plus que le
patient est artéritique)
 Privilégier le travail dynamique intermittent au travail statique prolongé qui a tendance à
comprimer le réseau vasculaire artériel et aggraver l’ischémie provoquée par l’artérite.
 Pas de mise en posture qui a tendance à mettre en tension l’aponévrose ce qui écrase le
muscle et gêne la circulation artérielle.
 Etre vigilant aux troubles de l’équilibre de Mr R, et lui faire prendre conscience de son
nouveau schéma postural et moteur.
 Etre progressif dans la rééducation et coordonner cette dernière avec l’équipe
pluridisciplinaire.
 Redonner confiance au patient et éviter de le mettre en échec, tout en étant à son écoute.
6.2
Descriptif de la prothèse de Mr R. : [23], [24], [25]
Le but d’une prothèse pour un amputé de membre inférieur est de
restituer l’intégrité anatomique en substituant au segment manquant
tout en corrigeant certaines déviations anatomiques secondaire au
déséquilibre musculaire post-chirurgical. De plus, elle tend à rétablir
les fonctions de l’appareil locomoteur en position érigée au niveau
des équilibres statiques et dynamiques.
Mr R. possède un appareillage provisoire tibial (figure 6). La
prothèse provisoire sert d’étude et d’approche dans le but de préparer
à l’appareillage définitif. Il peut y avoir plusieurs emboitures en
attendant la stabilisation du moignon en période post-chirurgicale.
La prothèse est composée d’une emboiture (E sur figure 6),
une tige métallique intermédiaire appelée tubulure (T sur figure
6) reliant l’emboiture et le pied prothétique.
18
 Figure 6 : Prothèse
provisoire de Mr R.
L’emboiture est de type contact qui permet une répartition optimale des pressions sur toute la
surface du moignon. Elle respecte donc les volumes du moignon avec un contact total. Il y a
une interface entre le moignon et l’emboiture qui est manchon en gel
de copolymère (figure 7) qui s’adapte à la morphologie du moignon.
Le maintien de la prothèse est réalisé par la création d’un vide relatif
obtenu entre le moignon et l’emboîture par une genouillère en silicone
(G sur figure 6) empêchant toute entrée d’air à la partie supérieure de
l’emboîture. L’air existant à l’interface est évacué par une valve
unidirectionnelle située au fond de l’emboîture. Le contact total
permet également de procurer une extéroception et une proprioception
optimale [26] en procurant aux patients la sensation de continuité
entre le moignon et la prothèse et une grande surface d’appui facilite
le contrôle de la prothèse.
 Figure 7 :
Le pied prothétique est un pied SACH (figure
Gel de copolymère 8) non articulé. Ce type de pied prothétique
est léger et solide, mais ne permet pas une
marche dite physiologique (absence du déroulement du pas) d’où une
absence d’adaptation à différents sols (réguliers ou non, en déclive ou
non,..), de plus, il entraine un surcout énergétique par rapport aux
pieds propulsifs ainsi qu’une absence d’amortissement.
 Figure 8 : Pied SACH
Un jersey est placé sur le pied prothétique pour éviter toutes
usures de ce dernier dans la chaussure.
Concernant le réglage, il dépend de la présence ou non d’un flessum de genou ainsi que de
l’état de la chaussure et de son adaptation au sol. Les réglages (translation, angulation,…) se
font au niveau de la jonction emboiture/tige métallique et au niveau de la jonction tige
métallique/pied prothétique. Les réglages se font en charge avec la chaussure mise sur le pied
prothétique pour être dans les conditions de vie de tous les jours. L’axe de la prothèse doit
être perpendiculaire au pied prothétique et la chaussure doit avoir une répartition optimale de
ses appuis au sol en fonction de la présence d’usure ou pas des semelles interne et externe. Un
mauvais alignement de la prothèse serait à l’origine d’une distribution anormale de la pression
à l’intérieur du manchon et donc un facteur contributif d’atteintes cutanée et des tissus mous
[28] ainsi qu’à la favorisation des troubles de l’équilibre par modification du schéma postural
par une répartition anormale des appuis.
Lors des rendez-vous avec l’orthoprothèsiste (une fois toutes les trois semaines), des
réglages sont faits pour corriger les nouvelles modifications corporelles résultant de la
rééducation (diminution des flessums, modification schéma postural, …) et influant sur
l’efficacité de l’appareillage.
6.3
Education du patient à la prothèse : [29]
L’éducation à la prothèse, concernant l’hygiène du moignon et de la prothèse ainsi que
le chaussage de la prothèse, a pour but de rendre autonome Mr R. sur la surveillance et
19
intégration de l’ensemble moignon/prothèse lors de son retour à domicile pour éviter tous
troubles cutanés et majoration des troubles de l’équilibre. De plus, la répétition de ces
apprentissages et l’observation de leurs réalisations sont nécessaires du fait de la présence de
troubles visuelles et sensitives résultant de la pathologie diabétique.
L’enjeu est important puisque la qualité de la mise en place de la prothèse est
déterminante pour le résultat fonctionnel : sécurité lors de la marche, tolérance pour le
moignon. Il faut « laisser faire » le patient ou « faire faire » au patient, en veillant à apporter
les encouragements, les conseils et l’aide nécessaire pour éviter les situations de mise en
échec.
Dans un premier temps, des affiches explicatives (cf annexe 5) de l’hygiène du
complexe moignon/prothèse et du bon chaussage de la prothèse sont mises en place dans la
chambre de Mr R.. Ceci à l’attention de Mr R., bien évidemment, mais aussi pour les aidessoignantes et les infirmières pour avoir une surveillance pluriquotidienne.
Dans un second temps, lors du début de chaque séance de rééducation, l’apprentissage
de l’hygiène du moignon et des éléments constitutifs de la prothèse ainsi que le bon chaussage
de la prothèse sont effectués dans le but d’une mémorisation et d’une automatisation.
 Hygiène du moignon et des éléments de la prothèse :
L’état cutané doit être vérifié tous les jours, sur tout le pourtour du moignon à l’aide
d’un miroir si cela est nécessaire. Si des irritations apparaissent le patient doit les surveiller et
consulter son médecin si celles-ci persistent.
Le moignon doit être nettoyé quotidiennement à l’eau et au savon. Puis il faut bien le
sécher en tamponnant avec une serviette afin de ne pas l’irriter.
Le manchon doit être lavé après chaque utilisation, le savonnage s’effectue à la main
à l’aide d’un savon non irritant (savon de Marseille), puis le manchon doit être rincé à l’eau et
mis à sécher sur son support, loin d’une source de chaleur qui pourrait le déformer.
Avant de chausser la prothèse ; il faut vérifier qu’aucun objet ne soit présent dans
l’emboîture.
 Chaussage de la prothèse et de ses éléments :
Un bon chaussage a pour but une meilleure adaptation/positionnement prothèsemoignon pour avoir le meilleur équilibre possible et éviter toutes blessures cutanées.
Dans un premier temps, le manchon (gel de copolymère) doit être retourné, puis le
placer en bout de moignon avec l’inscription dirigée vers le haut. Eviter les poches d’air en
début de déroulement, le dérouler puis bien lisser le manchon.
Ensuite, il faut placer le moignon dans l’emboiture en cherchant le bon appui. Puis
dérouler la genouillère tout en évitant les plis pour ne pas coincer la genouillère dans la
prothèse derrière le genou, ce qui générer l’efficacité du chaussage. Le déroulement de la
genouillère ne doit jamais s’arrêter en dessous du manchon en copolymère. La genouillère
doit dépasser le copolymère.
20
Au final, la partie supérieure de la genouillère doit se retrouver largement au-dessus du
bord supérieur du copolymère qu’elle recouvre totalement.
6.4
Un bon équilibre est nécessaire à la marche sécuritaire et fonctionnelle :
Mr R. présente des troubles de l’équilibration résultant de l’amputation et de la
pathologie diabétique sous-jacente, représenté au niveau des différentes entrées sensorielles
dont principalement l’entrées visuelle, somesthésiques cutanée et proprioceptive. A cela se
rajoute le vieillissement du système de régulation de l’équilibre dont les afférences
(presbyvestibulie, vieillissement de la proprioception avec baisse de la sensibilité vibratoire,
kinésthésique et somesthésique des pieds, …), et les effecteurs (vieillissement musculaire
avec réduction de la force musculaire, altération des voies motrices centrales et périphériques
conduisant à un allongement des latences des réponses motrices, …).
 Stimulation de la somesthésie cutanée :
On sait que les récepteurs situés sous la plante du pied codent le point d’application et
l’intensité des forces de pression, d’où un travail de stimulation au niveau du moignon et de la
sole plantaire du pied diabétique pour solliciter au mieux les récepteurs pour l’adaptation
posturale.
Ces exercices sont effectués dans un environnement calme et sur un temps court car
nécessite beaucoup de concentration.
Mr R. est assis ou en décubitus dorsal sur plan de Bobath ne regardant pas ce que fais
le rééducateur. La séance commence par un massage préparatoire.
Ensuite, Le thérapeute place une pression avec soit un doigt soit un crayon soit un
coton, …, sur le moignon (puis la même chose au niveau plantaire du pied droit) et le patient
doit percevoir et localiser une pression constante. Ceci est fait à différents niveau du moignon.
De plus, la sensibilité discriminative est stimulée. Le thérapeute effectue deux appuis
au niveau cutané en jouant sur leur écartement, et le patient doit différencier ces deux appuis.
Le but étant d’avoir le plus petit écartement entre les deux points ressentis et différenciés.
Enfin, on demande au patient de reconnaitre différents textures placées au niveau du
moignon et de la sole plantaire du pied droit. Il est utilisé différentes de textures dont de la
moquette, de la pâte à modeler, du plastique, du bois, …
 Stimulation de la somesthésie proprioceptive des deux membres inférieurs :
Cet exercice rééducatif est effectué dans le but de stimuler les afférences
proprioceptives d’origine musculo-articulaire permettant de renseigner sur la position relative
de segments corporels. Il est réalisé, dans un premier temps, dans un environnement calme et
sur un temps court car demande beaucoup de concentration, puis en progression dans un
environnement plus bruyant.
21
Mr R. est assis sur une chaise avec les yeux fermés. Le thérapeute place un segment
(jambier, crural ou les deux) soit du membre inférieur amputé soit de l’autre membre
inférieur. Au début, une vitesse lente sera utilisée puis l’exercice sera effectué avec une
vitesse plus rapide. Le patient doit dans un premier temps décrire verbalement le
positionnement du segment mobilisé par rapport à la position initiale, puis dans un second
temps placé le même segment de membre controlatéral dans la même position que le segment
mobilisé par le thérapeute.
 Prise de conscience du nouveau schéma corporel :
Il a été observé lors des examens initiaux que Mr R. présentait une inégalité d’appuis
sur ses membres inférieurs lors de la mise en charge, avec un appui préférentiel sur le membre
inférieur droit. Le but est d’obtenir d’un côté une répartition homogène des appuis afin de
réduire l’esquive d’appui lors de la marche, et d’un autre côté d’adopter une gestuelle plus
fine de la prothèse dans le but d’améliorer le schéma de marche. Cette prise de conscience va
passer par l’utilisation de deux pèse-personnes dont un placé sous le pied prothétique gauche
et l’autre sous le pied droit.
Mr R. est placé dans les barres parallèles en station debout. Il s’agrippe à ces dernières
pour éviter tout déséquilibre et pallier à son appréhension.
Dans un premier temps, il est demander à Mr R. de répartir équitablement le poids et
maintenir la position, puis il lui est demandé de retrouver cette position sans le rétrocontrôle
visuel afin qu’il intègre ce point d’équilibre. Dans un second temps, il fait osciller son centre
de pression en mettant le plus de poids possible d’un côté puis de l’autre, ceci afin qu’il
prenne conscience des variations de l’intensité et de la répartition des pressions s’exerçant sur
son moignon.
 Rééducation de l’équilibre : du bipodal vers l’unipodal :
Ces exercices rééducatifs auront pour but de passer d’un mode
adaptatif avec un processus réactionnel où mise en jeu de réactions
d’adaptation posturale à un mode anticipatif avec un processus cognitif
où mise en jeu d’ajustements posturaux anticipés.
Dans un premier temps, Mr R., étant entre les barres parallèles et
yeux ouverts, doit maintenir son équilibration, tout en répartissant ses
appuis de façon égale sur les deux membres inférieurs et ayant le moins
possible d’appuis au niveau des membres supérieurs (figure 9). Par la
suite, lorsque que les déséquilibres deviennent moins fréquents et
requièrent moins l’aide des membres supérieurs pour se stabiliser, des  Figure 9 :
déséquilibres intrinsèques dont des mouvements des membres supérieurs
dont le fait de taper dans les mains en avant puis en arrière du tronc, de tourner le buste de
gauche à droite, (ce qui travaille la dissociation des ceintures en même temps), par exemple
seront introduits. Puis des déstabilisations extrinsèques seront effectuées dont des poussées
(effectuées par le thérapeute) dans le plan frontal puis sagittal (au niveau sternal, ceinture
scapulaire, moignons d’épaules , bassin, …) faisant travailler les réactions de freinage, ainsi
22
que des réception et renvoie d’un ballon (figure 10) en éloignant
progressivement le ballon de la ligne médiane ainsi qu’en variant la
hauteur des lancés, la vitesse et le poids du ballon, ceci étant très utile
pour préparer le patient à des environnements imprévisibles. Ces
exercices rééducatifs tendent à mettre en place des stratégies de hanche,
voir de pas, pour s’équilibrer. Du fait de la présence d’un pied
prothétique non articulé, Mr R. ne présente pas de stratégies de cheville.
En progression, la largeur du polygone de sustentation sera diminuée.
Ensuite, les réactions parachutes seront travaillées dans le but
d’automatiser des réactions répondantes lors de déstabilisations
importantes et éviter une chute. Le patient est placé devant la table de
Bobath et le thérapeute applique des poussées importantes au niveau postérieur du tronc et/ou
du bassin pour déséquilibrer le sujet. Ceci est effectué aussi par des poussées antérieures du
tronc et/ou du bassin et le sujet est dos à la table de Bobath. Ces déstabilisations vont stimuler,
inciter la mise en place de stratégies de pas (stratégie de hanche pas
assez efficace pour éviter une chute après ce type de déstabilisations)
et/ou la mise en place de stratégies de membres supérieurs.
Dans un second temps, l’équilibre bipodal statique sera
travaillé en inhibant l’entrée visuelle (yeux fermés en progression),
et sollicitant l’entrée somesthésique. La réalisation se fera entre les
barres parallèles puis devant un espalier, sur un sol dur puis sur sol
instable dont mousse (figure11) et plateau de Freeman. En
progression, les exercices seront réalisés, sans, puis avec
déstabilisations par le thérapeute, en augmentant instabilité de la
surface d’appui et en diminuant la surface du polygone de
 Figure 11 :
sustentation.
Dans un troisième temps, l’entrée vestibulaire sera sollicitée lors de
l’équilibre bipodal statique. Mr R. devra faire des mouvements de tête de gauche à droite en
suivant une cible mobile (déplacement d’un laser au mur) perturbant ses repères visuelles,
tout en s’équilibrant.
 Figure 10 :
Par la suite, les exercices ont pour objectif d’augmenter les appuis sur la prothèse
jusqu’à travail l’équilibration en unipodal.
Ils peuvent être débuté debout entre les barres
parallèles et effectuer des transferts du poids
dynamiques sur la prothèse, dans un premier temps
ayant les pieds parallèles puis en fente avant et arrière
pour se rapprocher la physiologie de la marche.
Ensuite, face à l’espalier et à l’aide d’un bloc de bois,
servant de marchepied (figure 12), Mr R. doit poser
pied sur le bloc de bois puis le redescendre en
conservant l’équilibre. Ceci est fait dans premier temps
 Figure 12 :
avec le pied prothétique (membre inférieur non amputé
23
fixe au sol dans le but de travailler la coordination du membre appareillé ainsi que travailler
l’équilibration unipodal sur le membre inférieur droit. Dans un second temps, ceci est réalisé
avec le pied droit et donc le membre appareillé en appui préférentiellement. En progression, le
patient ne pose plus complètement le pied mais juste la pointe tout en diminuant la vitesse
pour augmenter le temps d’appui unipodal sur le membre appareillé. Lorsque cet exercice est
réalisé correctement, le bloc de bois est remplacé par un ballon, puis une balle de tennis pour
diminuer la surface d’appui du pied sur l’objet utilisé.
Des exercices dits de réactions balanciers (figure 13) sont
entrepris pour augmenter la mise en charge sur le membre appareillé. Mr
R. est debout, dos à une table de Bobath, il lui est demandé de venir
attraper ou toucher un objet placé a droite de lui à certaine distance, à une
hauteur comprise entre son bassin et le haut de son crâne, placé dans un
plan frontal, avec son membre supérieur droit. Le but étant d’augmenter
la charge sur le membre inférieur homolatéral(en appui unipodal statique)
avec un balancement des membres inférieur et supérieur controlatéraux
pour tendre à s’équilibrer tout en plaçant le centre de gravité sur le
 Figure 13 :
membre inférieur en appui au sol, puis un retour à l’équilibre de départ
bipodal. En progression, la distance de l’objet sera augmentée.
6.5
Rééducation à la marche :
Cette étape a un rôle prépondérant dans la prise en charge car c’est l’apprentissage de
la marche appareillée qui va déterminer son potentiel d’autonomie au domicile.
La présence des troubles de l’équilibre, des troubles orthopédiques ainsi qu’une
prothèse ayant un pied non-articulé engendre une marche non physiologique, non sécuritaire,
ayant par conséquent des modifications des différents paramètres de la marche.
La correction des différents paramètres (lors déroulement du pas, des
compensations,…) de la marche de Mr R., a pour but de retrouver une marche la plus
physiologique possible tout en incorporant au mieux la prothèse dans le schéma de marche.
Lors de la réalisation de ces exercices rééducatifs et lors de toute la durée de la prise en
charge bien entendu, il est important de surveiller et de s’adapter à tous les signes de troubles
cardio-respiratoires (troubles respiratoires, fatigabilité, …) et de ceux signant une atteinte ou
évolution de l’artériopathie diabétique (ischémie d’effort par exemple).
Dans un premier temps, dans les barres parallèles, une
décomposition du pas sera effectuée pour une prise de conscience du
schéma de marche à acquérir : il sera demandé de faire un pas en avant
puis un pas en arrière, d’abord avec le membre appareillée (phase
d’oscillation) puis avec le membre inférieur droit (phase d’appui) à
l’aide de marquages au sol (figure 14). Puis le même exercice sera
effectué en marche dynamique entre les barres parallèles tout en
respectant la fatigabilité du sujet. Ceci permettant un travail de symétrie
 Figure 14 :
24
des pas dans le but de diminuer l’esquive d’appui, retrouver un pas postérieur du coté
prothésé et un verrouillage du genou gauche lors de la l’attaque du pied au sol. Toutes
compensations que ce soit au niveau hanche ou tronc sont corrigées par guidance verbale du
thérapeute. De plus, les différents types de marche sont abordés (avant, arrière, latérale). De
plus, il sera utilisé des obstacles pour travailler la hauteur des pas. En progression, les
marquages au sol seront espacés en longueur et diminuer en largeur, puis ils seront enlevés et
la marche se réalisera entre deux lignes que l’on rapprochera progressivement pour diminuer
le polygone de sustentation jusqu’à effectuer une marche sur une ligne. De plus, les appuis par
les membres supérieurs sont diminués et l’exercice réalisé en déambulateur puis cannes
anglaises par la suite.
Quand l’équilibration le permettra, les exercices de marche auront pour but
d’augmenter le temps d’appui sur le membre prothésé comme par exemple marcher tout en
poussant un ballon. Puis, on demande au sujet de marcher doucement, au ralentie en exagérant
bien les mouvements pour augmenter le temps d’appui unipodal tout en augmentant les
déstabilisations intrinsèques par le mouvement du membre oscillant. Ceci dans le but de
travailler les réactions d’équilibrations lors de la marche, équilibration dynamique. De plus, il
pourra être sollicité les différentes entrées sensorielles dans le but de préparer à une marche en
extérieur. Ces exercices se réaliseront en fixant une cible qui sera mobile par la suite pour
stimuler l’entrée visuelle, en variant la vitesse et les directions pour stimuler l’entrée
vestibulaire, en variant la stabilité du sol pour stimuler l’entrée somesthésique proprioceptive
(mousse, tapis, …), … tout en mettant en place, en progression, différents obstacles pour
stimuler au mieux l’adaptation réactionnelle de Mr R. lors de la marche.
L’acquisition de la marche suivra aussi une progression dans
utilisation d’aides techniques : les différents exercices proposés seront
effectués dans un premier temps entre les barres parallèles, puis à l’aide
d’un déambulateur et enfin avec des cannes anglaises (figure 15), où
travail dissociation des ceinture avec les différents temps de marche,…,
ceci dépendant de l’équilibre. Le but final étant une marche sure,
sécuritaire, la plus efficiente possible et sans aide technique.
Puis lorsque la marche est assurée sur terrain plat, la montée et
descente des escaliers sont débutées avec l’aide d’un thérapeute (puis  Figure 15 :
d’une canne anglaise) et de la rampe d’escalier. Cet exercice est débuté
en montant marche par marche avec le membre inférieur sain en premier puis celui appareillé
lors de la montée, et commencé par le membre inférieur appareillé lors de la descente. La
progression, visera à alterner un membre inférieur sur une marche puis l’autre membre sur la
marche précédente et ainsi de suite.
7
Evaluation finale de cette prise en charge :
L’examen final effectuée le 20/10/2011 permet de voir l’évolution durant ces 34 jours
de prise en charge rééducative. Elle permet de savoir si les objectifs fixés à l’examen initial
ont été atteints ou sont en cours d’acquisition.
25
A la fin de cette prise en charge, Mr R. est en hospitalisation complète et le retour à
domicile n’est toujours pas envisagé. Il est pressé de rentrer chez lui, dit se sentir bien avec la
prothèse.
Il a été décidé avec le médecin, l’orthoprothésiste et la masseur-kinésithérapeute que
l’appareillage était autorisé aussi hors séance de rééducation, ceci permis par une amélioration
de l’équilibre n’engendrant pas de risque de chute lors de la déambulation avec aide technique
ainsi qu’un apprentissage acquis dans le chaussage et l’hygiène de la prothèse.
La déambulation se fait soit à l’aide de deux cannes anglaises avec une marche à
quatre temps, soit à l’aide d’un déambulateur lorsque la fatigue se fait ressentir. La
déambulation est plus sûre, plus rapide sauf dans les demi-tours et les virages. Il persiste
encore une asymétrie de pas même si la longueur et la hauteur du pas droit ont augmenté d’où
une diminution de l’esquive d’appui. De plus, la présence d’un pas postérieur et d’un
déroulement du pas de meilleure qualité sont observés du fait de la réintégration du genou
dans le schéma de marche et du traitement des troubles orthopédiques. La diminution des
troubles de l’équilibre, l’amélioration de son endurance permettent une amélioration du
périmètre de marche quantifié au test de 6 minutes par une distance de 306 mètres sans signe
d’essoufflement ou autres à la fin de sa réalisation. La montée-descente des escaliers est
possible sous supervision d’un thérapeute et avec un maintien à la rampe, mais des difficultés
sont observées lorsque la montée s’effectue avec le membre appareillé en premier, et lorsque
la descente est réalisée avec le membre inférieur droit en premier.
Au niveau de l’équilibre, le score obtenu au test Tinetti est de 21/28, le score obtenu à
l’échelle d’équilibre de Berg est de 49/56 et l’EPD est de 4/5. De plus, il y a une diminution
des oscillations autour du centre de gravité lors de la station en charge que ce soit yeux
ouverts ou yeux fermés. La mise en charge sur les deux membres inférieurs tend à s’équilibrer
même si il persiste un appui préférentiel sur le membre inférieur droit (55% et 45%).
Concernant les réactions d’équilibrations, Mr R. présente une amélioration des adaptations et
de la stabilité. Lors des réactions de freinage, aucune oscillation du centre de gravité avant
équilibration n’est observée. Les réactions balanciers sont améliorées même si la mise en
charge sur la prothèse vers l’unipodal reste encore déficitaire et source de troubles d’équilibre
et de maintien. Concernant les réactions parachutes, le patient met en place des stratégies de
pas et de membres supérieurs sécuritaire n’engendrant pas de déstabilisations pouvant
entrainer une chute.
Il ressort de ces évaluations une amélioration de l’intégration de la prothèse même si
des troubles de l’équilibre, certes diminués, sont présents, principalement lors des demi-tours
qui sont réalisés plus lentement, lors de l’augmentation de la mise en charge sur le membre
appareillé, et présente une équilibration toujours visio-dépendante même si l’intervention des
autres entrées sensorielles a été améliorée. De plus, l’appui est préférentiellement plus
important sur le membre inférieur droit et les troubles de l’équilibre sont majorés lorsque Mr
R. est fatigué.
En parallèle, l’amélioration de l’équilibre (statique et dynamique) est aussi due à une
augmentation de la force musculaire sur tous les groupes musculaires des membres inférieurs
droit et gauche. Cependant des différences de force sont observables entre les deux membres
inférieurs avec un membre inférieur gauche légèrement plus faible. De plus, l’amélioration
des troubles orthopédiques, dont la diminution des flessums de genou et hanche gauche
26
présentant un flessum de 5° chacun, a permis une correction de la statique en charge avec la
prothèse et donc une meilleure intégration de la prothèse dans le schéma corporel en
améliorant l’efficacité de la prothèse par un meilleur alignement axe du corps et axe de la
prothèse.
Concernant la sensibilité, une amélioration de la somesthésie cutanée et proprioceptive
est observée. Lors du test du tact discriminatif, Le patient ressent deux points distincts pour
une distance de 3cm et présente un tact non déplacé fin. Ces paramètres influent dans
l’amélioration de la finesse et la perception de l’équilibration.
La douleur de membre fantôme fluctuante présente au début de la prise en charge, a fait
place à une sensation, perception fluctuante de la présence de son membre amputé mais non
douloureux, ce qui aurait plus pour conséquences une gêne psychologique, et nécessitant une
vigilance plus importante du fait de penser si la prothèse a été mise ou pas, ce qui pourrait être
influencé par la sensation d’avoir son membre amputé, avant une mise en charge pour éviter
une chute.
Concernant le moignon, l’entretien et la surveillance sont acquis par Mr R.. Le volume
de ce dernier a diminué (cf annexe 2 tableau 1) nécessitant, lors du port de la prothèse, la mise
en place de deux bonnets élasto-compressifs (placés sur manchon en gel de copolymère) pour
une meilleur adaptation moignon/emboiture. Suite à cette évolution du volume du moignon,
une prescription pour une deuxième emboiture est décidée dont le moulage aura lieu le
03/11/2011.
8
Discussion :
La prise en charge de Mr R. fut adaptée en fonction des différents objectifs de chacun
ainsi qu’à partir des moyens mis à ma disposition. Cependant, à la fin de cette prise en charge
différents troubles sont toujours observés, dont des troubles orthopédiques et des troubles de
l’équilibre principalement. Un temps de prise en charge court, des facteurs intrinsèques au
patient (dont le vieillissement et la pathologie diabétique), un manque de connaissances sur la
pathologie au moment de la prise en charge (dont les modifications anatomiques dont
musculaire spécifiques, l’impact de la prothèse sur l’équilibre avec la présence d’un pied nonarticulé et une masse moindre, …), ainsi qu’un manque de moyens à dispositions sont en lien
avec les résultats obtenus.
Concernant les facteurs intrinsèques du patient, le vieillissement physiologique a des
répercussions sur les troubles de l’équilibre ceci par le vieillissement des entrées sensorielles
régulant le contrôle postural [30] dont le vieillissement du pied entrainant diminution de la
sensibilité de la sole plantaire, modifications des appuis au sol,…, le pied qui représente une
entrée informative capitale à l’équilibration [31]. Ceci étant majoré par la pathologie
diabétique entrainant diminution de la sensibilité et déformations podales.
L’acte chirurgical a entrainé des modifications anatomiques [17] ayant pour
conséquences des modifications du schéma d’activation des muscles. Du fait de la perte de
certains muscles dont le triceps sural et les releveurs de pied, d’autres muscles vont acquérir
de nouvelles fonctions, en plus de celles déjà existantes, pour compenser leur absence, comme
par exemple les ischiojambiers vont acquérir de nouvelles fonctions pour compenser les
27
gastrocnémiens pour la flexion et le contrôle du genou et aide à la propulsion, ainsi que pour
compenser l’absence de releveurs du pied. De plus, les extenseurs de hanche vont aussi
participer à la propulsion. Ces nouvelles fonctions de certains groupes musculaires, en
parallèle à l’amyotrophie générale, va entrainer des modifications des ratios physiologiques
(que ce soit pour la force musculaire, l’extensibilité, …) entre muscles agonistes/antagonistes
entrainant des troubles orthopédiques. Par exemple, le ratio quadriceps/ischiojambiers va être
modifié par les nouvelles fonctions des ischiojambiers, entrainant un flessum de genou et
donc la disparition du verrouillage actif du genou par le quadriceps diminuant le contrôle de
ce dernier lors de la phase d’appui. Ayant connaissances de ces modifications anatomiques et
leurs retentissements, ne serait-il pas plus judicieux d’orienter un travail musculaire plus
spécifique préférentiellement sur les muscles n’acquérant pas de nouvelles fonctions, dont
l’amyotrophie est plus marquée, en parallèle d’étirements des muscles ayant des nouvelles
fonctions et qui tendent à être hypo-extensibles, ceci dans le but de rééquilibrer les chaines
musculaires ayant un impact dans la statique postural et permettant un meilleur contrôle
postural, et pallier au retentissement des transformations musculaires sur les fonctions
motrices et sensitives que ce soit au cours de la marche ou pour le contrôle postural. De plus,
certains muscles du moignon, dont ceux du compartiment latéral (tibial antérieur et
gastrocnémien latéral), acquièrent un rôle important dans le maintien de l’emboiture par
cocontraction, ayant des conséquences positives sur la somesthésie et le maintien postural
[17], donc ne serait-il pas nécessaire de les privilégier aussi dans le travail musculaire ? La
perte musculaire et donc de la force va perturber la capacité du patient à exercer des actions
musculaire antigravitaires. Cette diminution conditionne l’incapacité à rester debout sans
bouger entrainant donc des troubles de l’équilibre.
De plus, le segment amputé est remplacé par une prothèse dont la masse est plus faible
ce qui aura pour conséquences une inégalité de poids des deux membres inférieurs et donc
modifiant le mouvement d’inertie de l’ensemble du corps et donc entrainant un déplacement
latéral du centre de gravité sur le membre inférieur non-amputé dont l’action au sol est plus
importante [32]. Ceci ayant des répercussions dans l’acquisition du nouveau schéma corporel
et entrainant des troubles de l’équilibration. Ne faudrait –il pas augmenter le poids de la
prothèse mise en place pour tendre à équilibrer la masse des deux membres inférieurs et
diminuer les facteurs influençant les troubles de l’équilibre et du schéma corporel ?
Les réactions d’équilibrations sont aussi perturbées par le fait de la présence d’un pied
prothétique fixe, d’où l’absence de mobilité de cheville ainsi que du pied ne permettant pas
une bonne adaptation des appuis au sol, en statique ou en dynamique, ainsi qu’un déroulement
du pas physiologique lors de la marche, et donc ne proposant pas de stratégies de cheville
dans les processus d’équilibrations [33]. Ce rajoute à ça, que la présence du pied non-articulé
aura pour conséquence d’entrainer des compensations dont le fait que la personne amputée va
tendre à plus solliciter les appuis sur le membre inférieur non amputé pour diminuer ses
oscillations lorsque la répartition des appuis est équitable sur les membres inférieurs [34].
Concernant les troubles du schéma corporel dont une inégalité de la répartition des
appuis sur les deux membres inférieurs, des études ont révélé l’efficacité de deux modalités
novatrices pour augmenter la mise en charge sur le membre amputé : les post-effets moteurs
et la rétroaction sensorielle.
28
Le post-effet moteur est un mouvement involontaire et durable qui est présent après la
contraction isométrique volontaire et prolongée des muscles cervicaux. En effet, suite à une
telle contraction, un déplacement de la position moyenne du centre de pression est observé
vers le membre prothétique. La modification répétée de la référence posturale par l’utilisation
régulière des post-effets peut corriger une asymétrie posturale et peut perdurer plusieurs
années après la fin de la réadaptation. L’efficacité des post-effets moteurs posturaux réside en
partie dans le fait que ces corrections se font de manière involontaire. En effet, les techniques
de réadaptation habituelles font appel à des corrections volontaires, ce qui nécessite une
attention accrue et rend l’exécution d’une tâche plus complexe. Au contraire, les post-effets
sont involontaires et leur utilisation est plus facile lors d’exercices et tâches plus dynamiques
et complexes. Deux modalités ont été reconnues efficaces pour induire des post-effets. La
première est une contraction volontaire isométrique des muscles du cou, dans la direction du
membre prothétique, contre butée externe de 30 secondes et d’intensité correspondant à 50%
de la force maximale. La deuxième modalité est l’application d’une vibration musculaire ou
tendineuse au niveau cervical de 80 Hz pendant 30 secondes. De plus, un appareil de
biofeedback nommé le « Smart Step », permet aussi d’augmenter la mise en charge sur le
membre prothétique. Le « Smart Step » est un dispositif installé à l’intérieur de la chaussure
qui mesure la mise en charge lors de la marche et qui émet un signal auditif à chaque fois que
la mise en charge visée est atteinte. Une étude effectuée par E. Isakov en 2007 a analysé la
mise en charge sur le membre prothétique lors de la marche de patients ayant reçu une
thérapie conventionnelle de physiothérapie pour augmenter la mise en charge (groupe
contrôle), et de patients ayant reçu une rééducation utilisant le « Smart Step » (groupe
expérimental). (59) Après quatre traitements de 30 minutes, la mise en charge était augmentée
de 7.9 kg sur le membre prothétique dans le groupe expérimental en comparaison à une
augmentation de 0.7 kg dans le groupe contrôle, ce qui est une 78 différence statistiquement
significative. Ainsi, le « Smart Step » serait un outil efficace pour augmenter la mise en
charge sur le membre amputé lors de la marche. » [15]. Quel aurait pu être la finalité de cette
prise en charge si ce type de moyen avait été utilisé ?
Pour augmenter la mise en charge sur le membre prothèsé et donc améliorer le schéma
corporel, l’intérêt du biofeed back, visuel ou auditif, montre ses efficacités. De nombreuses
études ont montré l’intérêt de l’utilisation d’une plate-forme de stabilométrie, biofeed back
visuel, dans la rééducation de l’équilibre dans différentes pathologies mais peu dans le
domaine des amputés appareillés. Il serait intéressant de faire une étude sur ce sujet pour
observer l’intérêt de cette technique pour ce type de pathologie. Dans le même principe, la
littérature a montré l’intérêt de l’utilisation de la console wii chez des patients hémiplégiques
et cérébro-lésés, qui est un biofeedback visuel mais ayant un aspect ludique pour les patients
[35] [36]. Il serait intéressant aussi d’effectuer une étude sur l’utilisation de cet outil chez des
patients amputés de membres inférieurs appareillés.
La connaissance des conséquences de l’amputation, des intérêts et limites de la
prothèse du patient, des intérêts ou non des différents moyens, outils sont très importants pour
adapter au mieux notre prise en charge et être le plus efficient dans la rééducation, en plus du
bilan diagnostic masso-kinésithérapique.
29
9
Conclusion:
Le devenir de Mr R., suite à cette rééducation en phase d’appareillage faisant suite à
une amputation trans-tibiale gauche d’origine artériopathie diabétique dont l’objectif final est
un retour à domicile en ayant acquis une indépendance fonctionnelle, est bien d’actualité.
Dans le cas de ce patient, même si du fait de la pathologie sous-jacente, ayant des
répercussions et différents facteurs d’aggravations (dont augmentation de l’atteinte artérielle
par exemple), la rééducation et l’intégration de la prothèse seront plus longues que pour un
amputé dit traumatique par exemple. Ceci dit, l’objectif final recherché par l’équipe soignante
et Mr R. semble réalisable du fait d’un investissement du patient ainsi qu’à la vue des résultats
obtenus en ces 34 jours de rééducation.
A la suite de cette prise en charge, mon champ de connaissances et d’action concernant
les pathologies artérielles et l’amputation a considérablement évolué du fait des différentes
recherches sur ce sujet qui ont été faite et de l’observation de ce qui est spécifique à ce type de
pathologie, tout en s’adaptant bien entendu à chaque patient. Mon regard, mes objectifs et
leurs adaptabilités lors de prise en charge sur ce type de pathologie seront différentes du fait
de mes connaissances actuelles sur les différentes conséquences résultant de l’amputation
dont les modifications anatomiques spécifiques résultant de l’acte chirurgical, de l’intérêt des
bons réglages et alignements de la prothèse, d’un chaussage correct de la prothèse, ceci
pouvant influencer l’indépendance fonctionnelle par leur retentissement sur l’équilibre et
donc la marche du patient.
L’investissement dans la réalisation de ce travail écrit montre l’intérêt de posséder,
dans son arsenal thérapeutique, un nombre de connaissances nécessaires sur le sujet pour
pouvoir adapter aux mieux la prise en charge, que ce soit pour n’importe quelle pathologie.
Cette expérience participe à faire évoluer notre vision d’étudiant à une vision de praticien
professionnel.
30
Références :
 Références bibliographiques :
[2] MASQUELET Alains-Charles. Chirurgie Orthopédique principes et généralitées. Masson,
2004. page 262.
[3] BARRET A., ACCADBLED F., BOSSAVY J.-P., GARRIGUES D., CHAUFOUR X..
Amputations des membres inférieurs au cours de l’évolution des artériopathies chroniques
oblitérantes. ELSEVIER. EMC-chirurgie 2, 2005, pages 396-409.
[4] M. MEZGHANI-MASMOUDI , M. GUERMAZI, H. FEKI, A. ENNAOUAI, J.
DAMMAK, M.H. ELLEUCH. Facteurs liés à l’avenir fonctionnel et professionnel des
amputés des membres inférieurs appareillés. Annales de réadaptation et de médecine
physique. ELSEVIER. N° 47, 2004, pages 114-118.
[5] Haute Autorité de Santé/ Prise en charge de l’artériopathie chronique oblitérante
athéroscléreuse des membres inférieurs (indications médicamenteuses, de revascularisation et
de rééducation)/ Avril 2006.
[6] KAVOUNOUDIAS A., ROLL R., GILHODES JC. Sensibilité tactile plantaire et contrôle
postural ; Posture et équilibre : Entrées sensorielles, méthodes d’exploration et applications.
Lacour M. Sauramps Médical. 1999, pages 25-37.
[7] SABBAH L. Cardiologie. Paris Masson, 2007, pages78-80.
[9] Haute Autorité de Santé/ Guide d’affection de longue durée/ Diabète de type 2/ Juillet
2007.
[10] RAZAFIMANDIMBY M. Aspect clinique du pied diabétique observé au sein de
l’USFR en endocrinologie de CHU HJRB. Thèse de Doctorat en Médecine. N° 7682. 2007.
[11] VOYER C. L’artérite des membres inférieurs. Kinésithérapie Scientifique. N°465, Avril
226, pages13-25.
[13] PELLEGRINO C. Le pied diabétique. Revue de l’ACOMEN, 1999, volume 5, n°4,
pages 388-392.
[14] BERTHEL M., EHRLER S. Aspect épidémiologiques de l’amputation de membre
inférieur en France. Kinésithérapie Scientifique. N°512. Juillet 2010. pages 5-8.
[15] BARIBEAU-DUPONT C., GAGNON M., RODIER I., TRAHAN M.C. Pas à pas : La
réadaptation des amputés du membre inférieur. Travail dirigé 31 mai 2011 Programme de
Physiothérapie , École de Réadaptation , Faculté de Médecine, Université de Montréal.
[17] N. FRAISSE, N. MARTINET, T-J. KPADONOU, J.PAYSANT, A.BLUM, J-M.
ANDRE. Les muscles de l'amputé tibial. Annales de réadaptation et de médecine physique.
Elsevier Masson , 2008, 51.
[18] PINSAULT N. De l’objectivation des évaluations posturales et de la compréhension des
mécanismes de contrôle de la posture bipédique à leur application en médecine physique et de
réadaptation. 2009, page 183.
[19] HAS/ Service évaluation des pratiques/ Janvier 2006. Référentiel d'auto-évaluation des
pratiques professionnelles en masso-kinésithérapie. Echelle d'équilibre de BERG.
[20] HAS/ service des recommandations professionnelles/ Avril 2005/ masso-kinésithérapie
dans la conservation des capacités motrices de la personne âgée fragile à domicile, Test de
TINETTI. pp30-31.
[21] SUH-JEN LIN, PT, PHD, NISHA HATHI BOSE, PT, MS. Six-minute walk test in
persons with transtibial amputation. Archive of physical medicine and rehabilitation, volume
89, December 2008, pages 2354-2359.
[22] BOSSER G., MARTINET N., RUMILLY E., PAYSANT J., ANDRE J-M. Le
réentrainement à l'effort chez l'amputé de membre inférieur. Appareillage de Réadaptation et
de Médecine Physique. Volume 51, Issue 1 , Janvier 2008, pages 50-56.
[23] VANMARSENILLE J.M., DIERICH F. L’appareillage de l’amputé de jambe adulte.
Louvain Médecine. 120-349-353-209.
[24] MARTINET N. Les amputés de jambe, emboiture et pied prothétique. COFEMER 2009,
MPR et appareillage.
[25] Dr MENAGER D. Appareillage de la personne amputée de membre inférieur.
Kinésithérapie Scientifique, n°312, Juillet 2010. Pages 33-39.
[26] WILLAUME C, et al. Appareillage tibial de contact avec système de dépressurisation.
Le journal de l’orthopédie, 2010, volume 11, pages 1645-1647.
[27] CZERNIECKI JM. Rehabilitation in limb deficiency. 1. Gait and motion analysis.
Archives of Physical Medicine and Rehabilitation. March 1996; 77 (University of
Washington School of Medecine, Seattle) : S-3-S-8.
[28] BERTHEL M., EHRLER S. Le chaussage de la prothèse chez la personne âgée. Lettre
de médecine physique et de réadaptation, 2009, n°25, pages 188-194.
[29] VIEL E. Méthodologie de l’éducation du patient : comment répondre à une obligation
faite aux professionnels de santé. Annales de kinésithérapie, Masson, Paris, 2001, tome 28,
n°3, pages 128-143.
[30] VAILLANT J. Kinésithérapie et amélioration du contrôle de l’équilibre du sujet âgé :
effets de traitements cognitifs, manuels et instrumentaux, thèse en sciences et techniques des
activités physiques et sportives, 6 décembre 2004.
[31] MOUREY F. Pied et vieillissement : effets sur l’équilibre et la déambulation. Elsevier
masson, Podologie, 27-125-A10, 2011 .
[32] ROUGIER P., GENTHON N., Contribution relative de chacun des appuis dans le
maintien de la station debout non perturbée chez des patients amputés trans-tibiaux : étude
préliminaire. Kinésithérapie Scientifique, n°472, décembre 2006, pages 25-31.
[33] NEDERHAND MJ et al. Dynamic balance central in lower leg amputees subjects ;
contribution of the regulatory activity of the prosthesis side. Clinical biomechanics. Elsevier.
18 july 2011.
[34] CURTZE C., HOF L., BERT O., KLAAS P. Balance recovery after an evoked forward
fall in unilateral transtibial amputees. Gait and posture, n°32, 5 june 2010, pages 336-341.
[35] ZANETTI X., SARIS J., LACHAUX A.S., CLERAMBAULT A. Comment ne pas
perdre le pied : travailler l’équilibre avec la WII ! Kinésithérapie la revue, n°114, 2011, pages
33-40.
[35] JAMAL K., LEFLOCH F., GALLIEN P. Intérêt de la WII fit dans la rééducation de
l’équilibre debout, Kinésithérapie la revue, n°117, 2011, pages 42-46.
 Autres sources :
[1] « http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/cepp-1049.pdf » (consulté
le 18/11/2011).
[8] Professeur MAGNE J-L., Docteur SESSA C., Docteur Sébastien PENILLON
Artériopathies des membres inférieurs (131b).
« http://wwwsante.ujfgrenoble.fr/santé/corpus/disciplines/malvasc/pathchir/131b/leconimprim
.pdf ». (consulté le 07/01/2012).
[12] « http://www.medecine.upstlse.fr/DCEM2/MODULE%209/Item%20131/131_poly_1.pd
f ». (consulté le 12/01/2012).
[16] « www.med.univ-angers.fr/invite/college_mpr/documents%20pedagogiques/DIU
appareillage%20angers/niveaux.doc ». Document renseignant sur l’angle de Farabeuf et
la hauteur de section de la fibula.
Figure 1 : « http://cprv.pagesperso-orange.fr/aomi.htm ». (Consulté le 03/03/2012).
Figure 2 :
« http://www.google.fr/imgres?q=coupe+d%27une+art%C3%A8re&um=1&hl=fr&sa=N&rl=
1T4ADFA_frFR411FR411&biw=1600&bih=773&tbm=isch&tbnid=2sKNaimXbiQRGM:&i
mgrefurl=http://213.139.108.123/gp/santea/gp/specialites/cardio_metabolisme/banque_d_ima
ges__1/coupe_d_artere_de_moyen_calibre_avec_plaque_d_atherome&docid=FalAIUzzqbW0M&imgurl=http://213.139.108.123/var/santea/storage/modulo/images/oo226125/v6/100000000000012C0000012C42639CF7.gif&w=300&h=300&ei=ygVvTrlPIiphAfqpaW0Bw&zoom=1&iact=rc&dur=449&sig=112432760108403049156&page=1&t
bnh=131&tbnw=128&start=0&ndsp=33&ved=1t:429,r:10,s:0&tx=58&ty=70 » . (consulté le
03/03/2012).
Figure 3 : http://www.adepa.fr/reeducation/niveaux-damputation/ (consulté le 03/03/2012).
Annexes 1 :
 Classification de LERICHE et FONTAINE :
-
Stade 1 : absence de symptomatologie fonctionnelle, mais abolition d’un ou plusieurs
pouls traduisant l’oblitération d’un ou plusieurs tronc artériels.
-
Stade 2 : ischémie musculaire à l’effort, se manifestant par la claudication
intermittente à la marche. A ce stade, le débit sanguin artériel au repos suffisant.
-
Stade 3 : ischémie tissulaire permanente. Le débit au repos est « limite » :

En position debout, la pression hydrostatique peut assurer une perfusion
limite.

Lors du décubitus, sa suppression suffit à faire apparaitre des phénomènes
ischémiques entrainant les douleurs du décubitus.
-
Stade 4 : ischémie évoluée avec troubles trophiques et gangrène.
 Radiographie du moignon montrant l’angle de Farabeuf sur la vue de profil et la
hauteur de section de la fibula sur la vue de face. L’obtention volontaire de cette
architecture osseuse par le chirurgien est favorable pour l’appareillage car cela
diminue les surfaces d’hyper-appui, donc abaisse le nombre potentiel d’agressions
cutanées.
Annexe 2 : Données des examens masso-kinésithérapiques :
 Tableau 1 : Mesure périmétrique du volume du moignon lors de la prise en charge :
Les résultats indiquent un affinement global du moignon dû au port quotidien d’un
bonnet élasto-compressif, de la contention plâtrée, de la rééducation et bien sûr grâce à
l’appareillage et la marche.
Date :
Membre inférieur gauche
16/09/2011
20/10/2011
Mesure(cm):
5 cm en sus patellaire
31
32
Base patella
32,5
33
31
31,5
5 cm en sous patellaire
29
28
10 cm en sous
29
27,5
28,5
26
Pointe patella
patellaire
12 cm en sous
patellaire
 Tableau 2 : Mesure des amplitudes articulaires :
Patella droite
Patella gauche
Hanche droite
Hanche gauche
Mouvements longitudinaux
libres
idem
Mouvements transversaux
libres
idem
Flexion Extension Abduction Adduction Rotation Rotation
interne externe
115°
10°
40°
30°
40°
30°
115°
40°
30°
40°
30°
0°
Annexe 3 : Données des examens masso-kinésithérapiques (suite) :
Mouvement :
Cheville
(talo-crurale)
droite :
Avec genou en extension
Flexion dorsale
Flexion plantaire
Mouvement de
la tibio-fibulaire
inférieure droite
10°
22°
libre
Avec genou en flexion à 90°
15°
20°
idem
Genou(fémorotibiale) droit
Genou gauche
Flexion
avec
hanche
fléchie
122°
Flexion
avec
hanche en
extension
120°
Extension
avec hanche
fléchie
Extension
avec hanche
en extension
-5°
0°
Mouvement de
l’articulation tibiofibulaire
supérieure
libre
118°
95°
-10°
-5°
idem
 Tableau 3: Mesure de la force musculaire de membres inférieurs :
Le 16/09/2011
Membre inférieur droit
Membre inférieur gauche
Flexion de hanche
4
4
Extension de hanche
4
4
Abduction de hanche
5
3
Adduction de hanche
5
4
Rotation interne de
hanche
Rotation externe de
hanche
Flexion de genou
5
4
5
4
4
4
Extension de genou
4
3
Flexion dorsale de
cheville
Flexion plantaire de
cheville
4
4
Annexe 4 : Données des examens masso-kinésithérapiques (suite) :
 Equilibre Postural Assis (EPA) :

Niveau 0 : Aucun équilibre en position assise. Nécessite un appui postérieur et un soutien
postural.

Niveau 1 : Position assise possible avec appui postérieur.

Niveau 2 : Equilibre postural assis maintenu sans appui postérieur, mais déséquilibré lors de
d’une poussée quelle qu’en soit la direction.

Niveau 3 : Equilibre postural assis maintenu sans appui postérieur, et lors des poussées
déséquilibrantes.

Niveau 4 : Equilibre postural assis maintenu sans appui postérieur lors des poussées
déséquilibrantes et lors des mouvements du tronc , des membres supérieurs et de la tête.
 Equilibre Postural Debout (EPD) :

Niveau 0 : Aucune possibilité de maintien postural debout.

Niveau 1 : Position debout possible avec transfert d’appui sur le membre amputé très
insuffisant, nécessité d’un soutien.

Niveau 2 : Position debout possible avec transfert d’appui sur membre amputé encore
incomplet. Pas de soutien.

Niveau 3 : Transfert d’appui correct en position debout.

Niveau 4 : Equilibre postural maintenu lors de mouvements de la tête, du tronc, et des
membres supérieurs.

Niveau 5 : Appui unipodal possible sur les 2 membres pendant 15 secondes.
Annexes 5 : Affiches explicatives de l’hygiène du moignon et de la
prothèse ainsi que du chaussage de la prothèse mise en place dans
la chambre du patient :