Infection urinaire du sujet âgé

La Revue de Gériatrie, Tome 25, N°2 FÉVRIER 2000 95
RESUME ___________________________________
L'infection urinaire est une infection qui recouvre
des réalités cliniques diverses : la cystite aiguë non
compliquée, la bactériurie asymptomatique, voire
des situations à risque comme la pyélonéphrite, la
prostatite, l'uréthrite ou l'infection compliquant une
uropathie.
Chez les sujets âgés, l'infection urinaire est d'une
extrême fréquence et les symptômes sont poly-
morphes à type d'asthénie, d'anorexie, d'incontinen-
ce récente ou de mictions impérieuses sans brûlure
mictionnelle. Au moindre doute, la pratique d'une
bandelette urinaire à la recherche de nitrites et de
leucocytes permet de justifier une uroculture.
La récidive ou la sévérité de l'infection doit faire
rechercher des facteurs favorisant la stase (résidu
vésical) et la prolifération bactérienne (sondage, dia-
bète...).
La prévention passe par la restriction des indica-
tions du sondage urinaire.
Mots-clés : Infection urinaire - Antibiothérapie -
Sujet âgé - Bactériurie asymptomatique.
SUMMARY _________________________________
Urinary tract infection covers various clinical states :
acute non complicated cystits, asymptomatic bacte-
riura, even at-risk situations like pylonephritis, pros-
tatitis, urethritis ans the infections complicating any
uropathy.
In the aged, urinary infection occurs frequently and
the symptoms are often polymorph : asthenia, ano-
rexia, recent incontinence or precipitant urination
without urinary burning.
At the slightest doubt, the use of a urinary reactive
strip to detect nitrites and leucocytes can justify a
uroculture.
Recurrence or severe infection should initiate resear-
ch into the factors favouring stasis (vesical residue)
and bacteriat proliferation (urethral catheter, dia-
betes…).
Prevention should be by restricting the indications
of urethral catheter.
Key words : Urinary infection - Antibiotherapy -
Elderly patient - Asymptomatic bacteriuria.
PRÉPARATION AU CONCOURS
Infection urinaire du sujet âgé
Urinary tract infection in older patient
R. GONTHIER*
* Gérontologie Clinique - Hôpital Charité - CHU de Saint-Etienne - 42055
Saint-Etienne Cedex 2. Article reçu le 16.08.99 - Accepté le 29.10.99.
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L'infection urinaire du sujet âgé présente de
nombreuses particularités épidémiologiques et
cliniques. Son traitement n'est pas standardisé
et il n'existe pas de réel consensus quant aux modalités
de prise en charge de la bactériurie asymptomatique,
de l'infection urinaire basse et de l'infection urinaire
avec atteinte parenchymateuse [1].
ÉPIDÉMIOLOGIE _______________________________
Prévalence et incidence
La prévalence de l'infection urinaire augmente avec
l'âge et dépend du lieu de vie. Elle se situe en milieu
communautaire en seconde position après les infec-
tions bronchiques et pulmonaires [2]. En maison de
retraite, il s'agit des infections les plus fréquentes. La
bactériurie avec symptôme en institution a une inci-
dence de 3 % sur un suivi de 6 mois. L'infection uri-
naire a une plus grande fréquence chez des patients
avec une autonomie physique réduite et / ou ayant des
capacités cognitives altérées [3].
Il importe cependant de distinguer une infection uri-
naire vraie d'une bactériurie. La bactériurie asymptoma-
tique a une incidence annuelle de 1 - 3 % entre 15 et
24 ans, de 10 % à la cinquantaine et chez les femmes
enceintes et de 20 à 28 % chez des femmes âgées
valides en maison de retraite [4,5].
Elle est très élevée chez les porteurs chroniques de
sonde à demeure (> 80 %) [10] ; dans ce contexte, la
majorité des colonisations bactériennes de vessie est
isolée et asymptomatique.
Facteurs favorisants
Les facteurs intervenant dans l'augmentation de l'inci-
dence de l'infection urinaire sont multiples avec l'aug-
mentation avec l'âge des troubles de la motricité vési-
cale (effet des médicaments, alitement...), la déshydra-
tation, le défaut d'hygiène et la baisse des défenses
immunitaires (tableau 1). Globalement, l'appareil uri-
naire est pauvre en cellules immunocompétentes ; le
contrôle de l'infection est surtout assuré par des
moyens physiochimiques.
Le vieillissement du système vésicosphincté-
rien
Il s'agit d'un des principaux facteurs favorisants. Le
vieillissement du système vésicosphinctérien provoque
une stase vésicale à l'origine de pullulation microbienne
par réduction de l'effet chasse. Il y a une intrication de
plusieurs mécanismes :
L'hypoactivité vésicalepar modifications de la structure
du detrusor (diminution des fibres musculaires lisses
entraînant une diminution de la visco-élasticité vésicale et
augmentation du collagène) favorise la dysurie, c'est-à-
dire la chute du débit urinaire quantifiable par débimétrie
et la vidange incomplète en témoigne l'augmentation du
résidu post-mictionnel qui passe de 10 à 20 % de la
capacité vésicale totale avec l'avance en âge. Les médica-
ments à effet anticholinergique majorent l'hypoactivité
vésicale.
L'obstacle urétral par hypertonieurétrale et rétrécis-
sement organique chez l'homme ou par réduction de la
compliance chez la femme (angulation du trajet - sclé-
rose par carence hormonale) ou sténose méatique.
La diminution de la perception du besoin d'uriner.
La carence hormonale
Chez la femme ménopausée, la carence hormonale
modifie la flore vaginale et provoque la disparition des
lactobacilles et une alcanisation du pH favorisant ainsi
la colonisation des urines par les souches uropatho-
gènes. Avec des oestrogènes locaux, il a été démontré
que l'on pouvait obtenir une baisse du pH avec acidifi-
cation, et une augmentation des lactobacilles avec une
réduction des entérobactéries [3].
Chez des femmes ayant des antécédents de cystites à
répétition, le nombre d'infections annuelles augmente à
la ménopause et diminue si la ménopause est traitée.
La colonisation iatrogène
La majorité des porteurs de sonde à demeure ont une
bactériurie. La présence d'un cathéter urinaire transuré-
tral supprime les mécanismes naturels de défense
contre la colonisation microbienne rétrograde de la ves-
sie. Il existe alors un risque de dissémination bacté-
Infection urinaire du sujet âgé
Tableau 1 : Facteurs favorisants de l'infection urinaire du
sujet âgé.
Table 1 : Factors favouring urinary infection in the aged patient.
Résidu Colonisation
Vieillissement Vessie hypoactive Atrophie uréthrale
vésico- Sclérose du col ➚PH vaginal
sphinctérien Hypertrophie prostate
Facteurs Anticholinergique Sonde, lithiase
iatrogènes Trauma. bassin Chirurgie urologique
Terrain Alitement Incontinence fécale
Fécalome Diabète, déshydratation
Atteinte neuro. hygiène
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rienne ascendante au parenchyme rénal ou de diffusion
à la prostate. Des lésions de cystite chronique s'instal-
lent progressivement avec parfois apparition d'un calcul
intravésical (lithiase phosphato-ammoniaco-magné-
sienne constituée par des germes à activité uréasique).
Il est difficile de stériliser ces réservoirs de germes et le
recours à des antibiotiques de plus en plus actifs sélec-
tionne des germes résistants. En milieu hospitalier, l'in-
fection urinaire nosocomiale est par sa fréquence la
première cause d'infection nosocomiale. Dans ce
contexte, les germes les plus courants sont le Proteus,
le Pyocyanique et le Providencia [6].
La pathologie de contiguïté
Tout alitement est susceptible de favoriser la contami-
nation des urines par atteinte du plancher pelvien
(réduction de la force de contraction des releveurs et du
tonus des sphincters). Il faut insister sur le risque parti-
culier représenté par les fractures du col du fémur et les
traumatismes du bassin. Chez le vieillard, il existe des
infections urinaires lors des incontinences fécales ou
lors des fécalomes. Cependant, chez ces patients, l'em-
ploi de protections jetables hyperabsorbantes est une
meilleure alternative au plan du risque infectieux que la
mise en place d'une sonde à demeure au long cours : il
a été démontré que l'emploi des couches plutôt qu'une
sonde à demeure diminuait de plus de 80 % la pres-
cription d'antibiotiques pour des infections urinaires.
La pathologie de système
Le diabète expose à la survenue d'infections urinaires
par le biais du résidu vésical provoqué par une neuro-
pathie périphérique (une rétention chronique peut
conduire à une vessie "claquée"). La présence de sucre
dans les urines favorise la prolifération bactérienne et
altère la fonction des polynucléaires. La cachexie et la
dénutrition protéino-énergétique réduisent la réponse
lymphocytaire, de même que le taux d'IgA sécrétoire.
Le sexe
La différence de fréquence d'une bactériurie entre les
deux sexes est constante, même chez le vieillard, le
rapport est généralement de 1 à 3. A titre d'exemple,
dans l'étude longitudinale d'une population d'âge moyen
85 ans réalisée par Boscia, 30 % des femmes avaient
au moins un examen urinaire positif, 11 % des
hommes seulement [3]. La différence entre les deux
sexes s'atténue avec l'âge [7].
La diminution de la sensation de soif
Elle s'observe notamment chez les sujets porteurs d'une
détérioration des fonctions intellectuelles. Elle favorise une
oligurie avec réduction de l’effet «lavage» de la vessie.
DIAGNOSTIC ___________________________________
Les signes cliniques
Le tableau typique est la "crise de cystite" aiguë de la
femme avec douleurs mictionnelles à type de brûlures
s'exagérant en fin de miction, pesanteur hypogastrique,
pollakiurie diurne ou nocturne avec besoins impérieux
d'uriner. A l'examen, les urines sont troubles avec par-
fois une hématurie terminale. Il n'y a pas de douleur
lombaire, de fièvre, de frissons ou de signes d'accompa-
gnement à type de nausées, d'inappétence ou de
vomissements.
Ce tableau classique de cystite aiguë est souvent incom-
plet ou mal décrit par les sujets très âgés et on observe
seulement des symptômes indirects comme des urines
troubles, une incontinence d'apparition récente ou une
agitation.
La pyélonéphrite aiguë est la conséquence d'urines
infectées dans le haut appareil le plus souvent par voie
rétrograde. Ce syndrome associe des frissons avec une
hyperthermie supérieure à 38°5, des douleurs lom-
baires le plus souvent unilatérales avec parfois des
vomissements et des signes d'atteintes du bas appareil
urinaire à type de brûlures mictionnelles, pollakiurie et
dysurie. Chez les sujets âgés, on observe souvent une
altération de l'état général avec asthénie et parfois
hypothermie, un état confusionnel sans douleur carac-
térisée et l'absence de signes fonctionnels urinaires.
Chez l'homme âgé, comme chez le sujet plus jeune, un
tableau clinique évocateur d'une pyélonéphrite aiguë est
dans la majorité des cas dû à une prostatite aiguë. La
dysurie et la pollakiurie sont majeures. Au toucher rec-
tal, la prostate est douloureuse et on constate une
rétention d'urine.
L'infection sur sonde est le plus souvent asymptoma-
tique. Le maintien d'une sonde à demeure pendant plu-
sieurs semaines favorise des infections urinaires à répé-
tition avec secondairement la constitution de lithiases
(calculs phosphato-ammoniaco-magnésiens) ou / et
d'une néphrite interstitielle chronique.
La place de la bandelette urinaire
Il importe de réserver la pratique de l'ECBU aux patients
ayant des anomalies aux bandelettes réactives. En effet,
cette technique simple permet de dépister la présence
de protéine ou d'hématies, mais aussi de leucocytes et
de nitrites. Il s'agit d'un test très sensible (> 80 %),
avec surtout une valeur prédictive négative quasi par-
faite (> 94 %), c'est-à-dire qu'un examen normal à la
bandelette sur des urines fraîches élimine quasi formel-
lement l'existence d'une infection urinaire ; les bande-
lettes réactives ont été validées pour des populations
gériatriques [8].
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La valeur des bandelettes pour affirmer l'existence
d'une infection urinaire est moindre, car il existe des
faux positifs (VPP 72 %). Des auteurs ont montré que
si on n'adressait en laboratoire pour ECBU (cotation :
B75 sans antibiogramme) que les prélèvements à la
bandelette positifs et / ou ayant un aspect trouble, cela
permettrait de réduire le nombre d'ECBU réalisés d'un
tiers (60 % même d'après Levy sur une population
générale hospitalisée [9]).
L'examen cytobactériologique des urines
Le diagnostic de l'infection urinaire est confirmé par
l'examen cytobactériologique des urines (ECBU). Le
recueil se fait en milieu de jet sur les urines du matin,
après élimination de la première partie de la miction et
toilette du périnée. Chez le vieillard, le recueil s'avère
parfois difficile en raison d'une incontinence et des
troubles cognitifs ; le sondage devient la seule méthode
envisageable.
Le diagnostic d'une infection urinaire est affirmé sur
une triade précise qui associe une leucocyturie > 104
éléments / ml (soit > 10 éléments / mm3), la présence
de germes à l'examen direct après coloration de Gram
et un compte de germes > 105UFC / ml. Les résultats
doivent pour être fiables être exprimés en données
cytologiques standardisées. Une minorité de praticiens
(27 % dans l'étude de Holstein) utilise le taux de leuco-
cyturie pour affirmer ou infirmer l'infection urinaire et
de ce fait, beaucoup de bactériuries asymptomatiques
font l'objet d'un traitement systématique.
Une bactériurie significative peut être le résultat d'une
multiplication bactérienne d'une bactérie saprophyte
(ou contaminante) lorsque le prélèvement d'urine
séjourne à la température ambiante plusieurs heures
sur la banque d'une pharmacie, d'un laboratoire ou
dans le véhicule d'une infirmière qui effectue une « tour-
née de ramassage » de prélèvements. E. coli se multi-
plie en 2 cellules filles toutes les 20 minutes à la tempé-
rature ambiante. Toute dissociation cytobactériologique
devrait être contrôlée par un autre ECBU effectué dans
des conditions rigoureuses de prélèvement.
La bactériurie asymptomatique du sujet âgé
L'étude longitudinale de Boscia sur 523 sujets d'âge
moyen 85 ans (150 hommes et 373 femmes) répétée
3 fois à 6 mois et celle d'Abrutyn portant sur 2162 per-
sonnes en institution suivies durant 9 ans, ont montré
que la bactériurie asymptomatique, c'est-à-dire sans leu-
cocyturie chez le sujet âgé, pouvait disparaître sponta-
nément sur des prélèvements successifs. Cette bactériu-
rie est un marqueur de mauvaise santé, car elle est
observée chez les patients les plus âgés et les plus
malades, mais elle n'entraîne pas de surmortalité. La
survie est comparable par rapport au groupe témoin
des femmes avec bactériurie traitée et celles avec bacté-
riurie non traitée [4].
Actuellement, un nombre important de traitements
antibiotiques est donné de manière indue pour une bac-
tériurie asymptomatique, notamment en institution.
Cette attitude expose les patients aux risques de sélec-
tion de germe résistant [10,11,12]. En l'absence de symp-
tômes suggestifs d'une infection des voies urinaires, il
ne devrait pas être pratiqué d'uroculture.
De toute façon, la recherche d'une bactériurie sans
recherche concomitante d'une pyurie est sans valeur,
car la « bactériurie » ne peut être considérée comme
synonyme d' « infection ».
Les examens complémentaires
Leur intérêt dépend de la diffusion (atteinte parenchy-
mateuse du rein et de la prostate), du terrain (diabète,
immunodéprime...) et de l'existence de signes de gra-
vité (uropathie obstructive, présence de germe multiré-
sistant, rechute, ou récidives...).
L'élévation de la Protéine C Réactive (CRP) et l'exis-
tence d'une hyperleucocytose à polynucléaires, voire la
présence d'une bactériémie à l'hémoculture, confir-
ment l'atteinte parenchymateuse. Le dosage de la
créatinine, de l'urée et la pratique du ionogramme,
doivent être systématiques avant d'entreprendre un
bilan d'imagerie.
L'échographie malgré de nombreux faux négatifs asso-
ciée à un Abdomen Sans Préparation (ASP) de face
debout permet de dépister un obstacle sur les voies uri-
naires.
L'urographie intraveineuse qui était l'examen radiolo-
gique de référence pour l'étude morphologique et dyna-
mique des voies excrétrices est souvent remplacée par
l'uroscanner qui permet une étude précise du paren-
chyme rénal.
TRAITEMENT ___________________________________
L'antibiothérapie doit s'effectuer de manière conven-
tionnelle à la lumière d'un antibiogramme.
L'hydratation pour obtenir une diurèse abondante est
un adjuvant indispensable.
Le choix d'une antibiothérapie empirique
En l'absence d'antibiogramme, le choix du traitement
est probabiliste. Cependant, la flore bactérienne res-
ponsable des infections urinaires chez les personnes
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âgées dépend largement du mode de vie (domicile ver-
sus institution) et de l'existence ou non d'une sonde uri-
naire ou d'antécédents récents de chirurgie urologique.
La répartition des souches est différente en fonction du
caractère récidivant (1er épisode infectieux versus infec-
tion récidivante), du caractère nosocomial (variable d'un
hôpital à l'autre) [12].
La majorité des germes sont issus de la flore digestive
qui est l'habitat naturel des entérobactéries et des strep-
tocoques, mais l'usage préalable des antibiotiques favo-
rise l'apparition de résistances par pression de sélection
des souches bactériennes résistantes. Ce phénomène
est important en institution. Certains germes sont spé-
cifiques d'une origine hospitalière comme
Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus aureus résis-
tant à la méticilline.
Chez l'homme et chez les porteurs chroniques de sonde
urinaire, il existe une plus forte proportion de germes
Gram positif et germes Gram négatif n'appartenant pas
à l'espèce E. Coli et susceptibles de se compliquer d'une
bactériémie [13].
Prescrire une antibiothérapie hiérarchisée en
fonction de la clinique
La prescription doit se baser sur les recommandations
de la Conférence de Consensus sur l'antibiothérapie
des infections urinaires qui s'est déroulée le 16
novembre 1990 (tableau 2).
L'infection urinaire basse. Seules les formes sympto-
matiques doivent être traitées. Les sujets âgés ne relè-
vent pas d'un traitement à dose unique (traitement
minute) qui est réservé à la cystite aiguë de la femme
jeune souffrant d'une infection urinaire basse non com-
pliquée [14]. Chez le sujet âgé comme chez le sujet
jeune, deux types de molécules à élimination urinaire
prolongée et administrables par voie orale sont recom-
mandés : le cotrimoxazole (Bactrim®, Eusaprim®) et les
fluoroquinolones (Noroxine®, Ciflox®).
Dans les institutions nord-américaines, la plupart des
cystites sont traitées avec 3 à 7 jours d'antibiotiques [10].
En France, la durée paraît être un peu plus longue, car
la moyenne était à 8,3 + 1,5 jours dans l'enquête de
Holstein.
La pyélonéphrite aiguë : le traitement repose sur une
antibiothérapie produisant une forte concentration dans
le tissu rénal et à élimination urinaire prédominante :
c'est-à-dire céphalosporine de 2ème ou 3ème généra-
tion, fluoroquinolone, cotrimoxazole, aztréonam [15]. En
cas de tableau clinique sévère, une bithérapie doit utiliser
un aminoglycoside pour avoir un effet « bouster » sur une
période de 4 à 7 jours. La posologie de l'aminoglycoside
doit être adaptée à la filtration glomérulaire estimée par
la formule de Cockcroft. Pour éviter au maximum l'oto-
toxicité irréversible par effet cumulatif sur l'appareil
cochléo-vestibulaire fragilisé par le vieillissement, il faut
pratiquer des miniperfusions et réduire la durée du traite-
ment (si possible < 10 jours) sans attendre l'apparition
d'une élévation de la créatinine, d'un vertige ou d'une
ascension du taux résiduel plasmatique (véritables faux
amis), car des effets toxiques apparaissent à des concen-
trations sériques considérées comme normales chez
l'adulte. Le traitement doit être ajusté avec les résultats de
l'antibiogramme et aussi aux possibilités de prise orale.
Les cas difficiles
Ils sont nombreux en Gériatrie ; l'attitude thérapeutique
et diagnostique ne fait alors l'objet d'aucun consensus
tant sur le plan diagnostique (utilité de l'UIV et du scan-
ner abdominal, moment de la réalisation d'un bilan uro-
dynamique) que sur le plan thérapeutique (choix de l'an-
tibiotique et surtout durée de traitement).
• L'atteinte de la prostate : comme chez l'adulte jeune,
le traitement doit être prescrit au moins 3 semaines.
Peu d'antibiotiques sont capables de pénétrer dans le
parenchyme prostatique en dehors des quinolones et
du trimethoprim-sulfomethoxazole.
• L'infection sur sonde : il existe un consensus pour ne
pas traiter les patients ayant une sonde à demeure avec
une infection urinaire asymptomatique, car l'antibiothé-
rapie fréquente favorise l'émergence de souche bacté-
rienne résistante.
• L'infection sévère avec anomalies urologiques ou ter-
rain fragilisé : L'hospitalisation est toujours nécessaire.
Une bithérapie conseillée d'emblée associant une cépha-
losporine de 3ème génération (céfotaxine, ceftriaxone...)
à un aminoglycoside ; la possibilité de faire l'antibiothé-
rapie par voie sous-cutanée est un argument de choix.
Les examens complémentaires comme le scanner sont
indispensables pour étudier le parenchyme rénal (parfois
nécrose papillaire chez le diabétique) et rechercher des
images suppuratives requérant des traitements plus pro-
Infection urinaire du sujet âgé
Tableau 2 : Consensus pour le choix du traitement antibio-
tique lors d’une infection urinaire du sujet âgé.
Table 2 : Consensus for choice of antibiotic treatment in urinary
infection of the aged patient.
Tt. Durée 1ère Aminoglycoside
minute intention
Cystite 0 3 - 8 j FQ ; CMX 0
aiguë
Pyélonéphrite 0 > 10 ; 20 < FQ ; CMX < 10 j
aiguë C3G ; AZT
FQ : Fluoroquinolone CMX : Cotrimaxazole AZT : Aztreonam
C3G : Céphalosporine 3ème Génération
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