UE 16 Date : 28/11 Heure : 14h-16h UE16 Paraplégies / Tétraplégies Pr. Fournier-Mehouas Généralités : 1. Définition : - La para/tétraplégie désigne l’ensemble des troubles moteurs, sensitifs et neurovégétatifs en rapport avec une atteinte médullaire. Elle est secondaire à une lésion qui est situé dans le canal médullaire = atteinte centrale (= encéphale + moelle) Les syndromes de la queue de cheval et du cône terminal ne sont pas des atteintes centrales mais néanmoins, par commodité, on les intègre dans la présentation de la para/tétraplégie. La différence que l’on observe cliniquement dans une lésion centrale vraie et dans une lésion de la queue de cheval, c’est qu’il y a de la spasticité dans une lésion centrale et pas dans la queue de cheval qui est périphérique. C’est important à savoir parce qu’il n’est pas rare de voir arrivé un patient diagnostiqué pour paraplégie, et quand on voit qu’il n’a pas de spasticité, on sait que ce n’est pas ça et que c’est un syndrome de la queue de cheval (on peut voir ces cas là quand la lésion est vraiment à la limite entre la fin de la moelle et la queue de cheval, mais bon ça c’est le job du docteur, pour nous c’est de la culture perso). Pour établir le niveau de la lésion on fait par rapport au premier métamère atteint (et non par rapport au premier métamère sain qui est une vision plus anglosaxone). Une lésion complète c’est –plégie et une lésion incomplète c’est –parésie (influence sur le pronostic !) Chez le sujet adulte plus de 50% sont des causes traumatiques, 2 sur 3 sont des hommes. En générale c’est l’homme de 20-25 ans qui a un accident de moto . (Important de savoir qui est le responsable dans le cas de l’accident pour les assurances parce que quand tu es para ou tétra à cet âge-là ba ça va couter de l’argent toute ta vie) Il y a deux phases dans ces pathologies : 1. le choc spinal (phase flasque) 2. la récupération de l’automatisme médullaire (phase spastique) 2. Rappel anatomique : Vous savez tous maintenant que le rachis et la moelle ne font pas la même longueur donc on observe un décalage entre la vertèbre et le métamère. Il y a 7 vertèbres cervicales mais 8 métamères etc... ~ Qu’est ce qui peut abimer notre moelle ? - Contusion (ex : comme un tuyau d’arrosage coudé pendant un certain temps donc possibilité de récupération) Vasculaire (mauvaise = pas bon) Section (aucune récupération) Œdème (post traumatique par exemple) Aspect macroscopique (comment est la moelle aux vues de l’œil du chir) Il y a également les lésions osseuses mais elle n’en parle pas dans ce cours. Les mécanismes physio-pathologiques : 3. Il en existe trois : - - - Les troubles circulatoires et hémodynamiques : le débit sanguin diminue dans les 15 minutes qui suivent le trauma et ceci se poursuit les premiers jours. Donc on sait que les lésions sont aggravées par des tensions artérielles basses car moins de chance de récupération vasculaire puisque la moelle sera moins bien vascularisée. Réaction inflammatoire : il y a un afflux de globules blancs dans les 8 à 24 heures qui donne un œdème ce qui aggrave les lésions. Cette réaction existe aussi durant la phase de cicatrisation médullaire. Phénomènes biochimiques : il se produit pleins de réactions biochimiques qui au fur et à mesure du temps détruisent le tissu nerveux. Sémiologie clinique : 4. - - - Le syndrome rachidien : qui est la conséquence de l’atteinte au niveau de la vertèbre (qui est fracturée par exemple), cela entraine à la palpation une douleur au niveau de la vertèbre atteinte. Le syndrome lésionnel : conséquence neurologique sur le nerf qui sort de la moelle à ce niveau, cela entraine des douleurs radiculaires, une abolition des ROT, une hypoesthésie en bande et une possible atteinte sensitive et motrice en rapport avec la racine atteinte. Le syndrome sous-lésionnel : conséquence de la compression/section de la moelle (atteinte médullaire), se sont tous les signes qui apparaissent en dessous de la lésion : motrices, sensitives et sphinctériennes. Le choc spinal : c’est la phase initiale dite « flasque » en moyenne elle dure entre 6 semaines et 2-3 mois (impossible à pronostiquer). C’est la suspension totale de toute activité médullaire. (C’est durant cette période qu’on peut se tromper entre une atteinte médullaire et une atteinte de la queue de cheval vu qu’il n’y a pas de spasticité !) Et la deuxième phase c’est l’automatisation médullaire qui correspond à l’apparition de la spasticité (= exagération du réflexe d’étirement en réponse à des stimulations nociceptives) et d’éventuels spasmes (« grands mouvements de grandes amplitudes, plus généralisés et non pas focalisés » = best définition ever). On entre dans la phase de récupération avec donc cette spasticité qui durera toute la vie. A savoir : Hyper réflectivité autonome : concernant les lésions > à T6 En gros ce sont les réflexes autonomes qui sont exagéré. Cela peut survenir de manière spontanée ou alors par des stimulations sous lésionnelles. Il faut faire attention car ça peut provoquer des malaises, de l’HTA, bradycardie, sueurs profuses, mydriase Hypotension orthostatique (vasoplégie) : Pour tous les niveaux de lésions Chute de tension lors des changements de position. Elle touche beaucoup ce type de patient. Atteintes motrices : C’est un syndrome pyramidal. Il faut faire un bilan musculaire pour voir cliniquement où se situe l’atteinte. L’important n’est pas de savoir si tel ou tel muscle est à 1 ou 2. On doit rester en global, on parle en terme de fonction. Peu importe les compensations. On a des groupes musculaires clés pour les deux membres : Membre supérieur : Membre inférieur : Atteintes sensitives : On va rechercher et examiner si le sujet à des troubles de la sensibilité superficielle donc on va faire des tests pour voir si il sent ou pas. Pour permettre d’établir s’il a une hypo-sensibilité ou une anesthésie et à partir de quel niveau ! Dans le bilan toujours tester les troubles thermo-algiques. Car il peut y avoir des dissociations d’un côté à l’autre. Par exemple il peut ne pas sentir le tact d’un côté et de l’autre ne pas sentir la température. Atteintes sphinctériennes Recherche d’une béance anale, incontinence urinaire etc 5. Les différents cas cliniques : Section totale : Attention : Il n’y a pas de faux négatif sur le signe de Babinski contrairement au signe de Hoffman Hémisection = syndrome de Brown-Séquard Syndrome pyramidal + cordonal postérieur (= sensitif superficiel) HOMOlatéral Syndrome thermo-algique spinothalamique CONTROlatéral En centre de rééducation : 6. - - Interrogatoire : à faire avec des pincettes car si le patient est jeune LA question c’est estce qu’il va remarcher ? Donc faire attention à ce qu’on dit et comment on présente la situation. Patient, famille (pour compléter les informations), ATCD, âge, niveau d’atteinte, type d’accident (AVP ?), type de lésion, traitement suivis, conditions de vie (parce qu’il va falloir s’adapter) Bilan initial : C’est un bilan général : respiratoire (car selon l’atteinte on va avoir une atteinte du diaphragme) et voir les lésions associées (ex : lésions médullaires et trauma cranien) - Bilan Neuro : compliqué par les lésions associées (traumatisme crânien associé à la lésion médullaire) si et seulement s’il y a une ébauche de la commande volontaire, on fait un bilan musculaire mais on relativise (un quadriceps à 1+ n’est pas fonctionnel). On fait le bilan sensitif : la présence d’un réflexe anal (= on a plus de béance anal) signe la fin du choc spinal (parfois on peut garder une béance anale alors qu’on est en phase spastique). - On a plusieurs échelles : ASIA, MIF (voir cours précédent) (MIF : pour chaque item coté a 7 = autonome / 1 = aucune autonomie. Score max = 126.) Rééducation initiale : 7. La rééducation commence immédiatement, même si le sujet et alité voir dans le coma ; - - - Nursing +++ : Limiter, voir éviter, l’apparition des complications liées au décubitus (prévention des escarres, retournements ou matelas adapté). Pour le retournement il est primordial de mettre en place un « calendrier positionnel » afin de faciliter l’organisation au sein du service entre les différents infirmiers qui interviendront sur ce patient. De plus, il faudra très rapidement éduquer le patient à vérifier comment il est installé et vérifier ses points d’appuis (vu qu’il ne sent pas il faut qu’il regarde). Mobilisation articulaire par le MK Troubles sphinctériens : Il ne faut surtout pas laisser un patient avec un globe vésical, car s’il ne ressent pas la douleur de cette rétention, les conséquences elles seront présente (dysautonomie, malaise…), donc toujours penser au drainage vésical par une sonde urinaire au départ. Eviter toutes autres complications possibles : anémie, infections (notamment au niveau respiratoire avec l’encombrement), thromboembolies. Rééducation en phase secondaire (=de stabilisation) : 8. On va ici être amener à réaliser les différents bilans pour évaluer et suivre notre patient ; Bilan orthopédique (toujours en 1er) : On recherche s’il y a des rétractions (spasticité / déséquilibre musculaire), attitudes vicieuses, ankylose, Para Ostéo Arthropathie Neurogène (POAN = ossification exubérante autour d’une articulation). Pour réduire le risque de limitations articulaires, il est fondamental d’entretenir la mobilité via nos mob kiné. Tout ça c’est en sous lésionnel. - Bilan musculaire : la spasticité complique le bilan, il faut faire des examens répétés. Il faut savoir que si un muscle qui était coté à 0 passe à 1 ça laisse sous-entendre qu’on a encore une possibilité de récupération et d’atteindre une cotation de 3, 4, voire 5. Il faut donc être vigilant avant d’annoncer qu’il ne remarchera pas ; ne pas donner de faux espoirs mais ne pas non plus noircir le tableau. Il faut aussi chercher les contractions fonctionnelles, c’est-à-dire celles obtenues par le biais des compensations. - [Petite info il est important de récupérer les bilans du service initial du patient pour voir s’il y a déjà une amélioration de son état ou pas] - - Bilan sensitif : Il doit être complet, on teste tous les types de sensibilités et chaque dermatome, on cherche aussi s’il y a un trouble du schéma corporel mais rare dans le cadre de lésions médullaire Bilan sphinctérien : vessie, anal, sexuel. A aborder avec tact et dans le respect de la dignité. Synthèse des bilans : Une fois l’ensemble de ces bilans réalisés, on va en faire une synthèse et établir un pronostic fonctionnel. Ce pronostic fonctionnel précoce est en général difficile à établir et à annoncer (en général c’est quand même le rôle du médecin de dire au patient qu’il ne remarchera plus), d’où la nécessité d’être prudent vis-à-vis du patient, s’y prendre progressivement, ne jamais mentir, et de ne pas noircir le tableau non plus. (NB : L’espérance de vie d’un paraplégique est quasiment la même qu’un sujet saint, mais le taux de suicide est beaucoup plus élevé) Modalité de la rééducation : La rééducation respiratoire ; La rééducation respiratoire met l’accent sur la kiné avec l’utilisation de relaxateurs de pression, conjugué avec un vaccin anti-grippe et un traitement des infections en cas de besoin. (Désencombrement par cought assist etc) Aspect psychologique Ça reprend ce que l’on a dit au-dessus ; Les mots d’ordre sont « prudence » et « ne pas mentir ». L’aspect psychologique du patient mais aussi de l’entourage doit être pris en compte. Aspects fonctionnels Prévention et traitement des déformations et contractures Le patient est para/tétraplégique jusqu’à la fin de sa vie donc traitement de la spasticité +++ - Etirements, postures Orthèses suro-pédieuses (anti équin) et autres orthèses d’immobilisation Suppression des épines irritatives (important car exacerbateurs de la spasticité) Toxine Botulique (TXB) Pompe à Baclofène (continue ou pulsatile, le débit est réglable) à mettre sous la peau au niveau de la paroi abdominal. 2 fonctions : Réservoir + diffuseur en intrathécale. Chirurgie orthopédique Renforcement musculaire Important de travailler les muscles sus-lésionnels chez le para = MS qui permettent le transfert, ceux sont les membres porteurs du paraplégique +++ ce ne sont pas leur fonction de base et ils vont le devenir pour tout le reste de sa vie donc risque important d’avoir une lésion de la coiffe des rotateurs. Et s’il a cette lésion, le monsieur paraplégique sera très embêté ! Donc on va anticiper en limitant ce risque, pour cela on va l’éduquer et lui enseigner s’il a la moindre douleur le travail en décoaptation, le pendulaire, et le renforcement des abaisseurs d’épaule. Le renforcement peut se faire selon les techniques classiques, électrothérapie, etc… et doit être à but fonctionnel. Travail fonctionnel La station assise doit être mise en place dès que l’état orthopédique le permet et de façon progressive, en surveillant l’hypotension orthostatique et avec bas de contention à mettre de façon systématique au début. Une fois la position assise acquise, on va enseigner au patient transferts pour lui permettre de s’autonomiser. Puis on arrivera à la prescription et le choix du fauteuil roulant (avec le coussin d’assise), c’est une étape importante au niveau psychologique. A annoncer après le pronostic ! Il faut garder à l’esprit que le patient y passera le plus clair de son temps ! (Comparaison avec une voiture, plutôt Smart ou 4x4 ? Il faut adapter.) Avec cela on enseignera le soulagement fessier patient pour prévenir les escarres ; tout simplement dire au patient de lever les fesses du fauteuil toutes les 10 min, les coussins d’assises aujourd’hui sont très efficaces. Le passage progressif à la verticalisation permet de lutter vraisemblablement contre l’ostéoporose par l’augmentation des contraintes (cf astronautes russes qui se déminéralisaient à cause de l’apesanteur) et contre le déconditionnement cardio-vasculaire. Ceux sont comme des postures et mob pour les patients. (Être progressif, pour que cela se fasse en toute confiance. Car si on y va trop vite et que le patient fait un malaise ou autre, il ne voudra plus recommencer). La verticalisation se fait traditionnellement sur table de verticalisation ou standing, et une fois qu’elle est obtenue, on peut passer à des fauteuils roulant verticalisateur [A titre indicatif leur prix est entre 30 000 et 35 000€, pris en charge 2000/3000€ par la Sécu] En ce qui concerne la déambulation, elle dépendra de l’état clinique (membres supérieurs forts ?) et du désir du patient car celle-ci peut être « difficile et épuisante » et par conséquent non raisonnable du fait de la consommation excessive d’énergie et d’oxygène (VO2max). Le niveau d’indépendance va dépendre de nombreuses choses : le niveau de la lésion, complète ou pas, les motivations du patient et peut être influencée par l’aide d’un ergothérapeute, une tierce personne et par un contrôle de l’environnement. Après on peut aussi voir pour la pratique d’activités sportive, en effet il est important de jouer sur la reprise d’activité physique (Tennis, tir a l’arc, ski) Rééducation vésico-sphinctérienne - Par sondages intermittents auto ou (plus rare) hétéro : il faudrait le faire 5 fois dans la journée. Si le patient fait de l’auto sondage insister sur le fait qu’il faut pas négliger l’hydratation par pénibilité de l’auto sondage. - Miction par percussion et / ou par poussée abdominale - Incontinence ? - Injection de TXB dans le détrusor, dans le cadre de vessie spastique, qui se contracte de façon anarchique et du coup malgré l’auto sondage on peut avoir des fuites. Il faut également s’intéresser à la question des rapports sexuels et les problèmes associés : - Homme : traitement médicamenteux (Viagra), injection intra-caverneuse, il existe aussi l’équivalent de pace makers pour bander. Femme : traitement et grossesse, problème de l’accouchement (car fécondation possible mais pbm de l’accouchement à anticiper) Complications Prévention des escarres +++ et prise en charge des douleurs souslésionnelles (MI), lésionnelles (radiculaires) et sus-lésionnelles (MS, attention à la tendinite de l’épaule qui est handicapante). Lutte contre les rétractions (spasticité, attitudes vicieuses) et POA. Réinsertion A anticiper pour la rééducation (familiale, sociale, scolaire/professionnelle) avec les difficultés liées : matérielles, économiques, psychologiques. (MDPH bonjour) A long terme Prise en charge par le blessé lui-même, n’excluant pas une aggravation fonctionnelle secondaire (perte de force musculaire, douleurs articulaires, syringomyélie +++ (cavité intra médullaire contenant du LCR, du coup la moelle n’a plus sa place) avec risque de récidive). L’espérance de vie des para se rapproche de la normale mais attention aux infections et surtout aux suicides. 9. Conclusion La lésion médullaire est un handicap difficilement accepté par le patient avec des problèmes sexuels et urinaires. Elle entraine des difficultés financières parce qu’il faut s’adapter au handicap et on rencontre beaucoup de problèmes d’intégration professionnel.
