Maitrise de la procréation et assistance médicale à la procréation Pr Edith CHEVRET Année 2017-2018 Introduction Maitrise de la procréation et Assistance médicale à la procréation 2 6 septembre 2017 Maitrise procréation et AMP Introduction Introduction La maitrise de la procréation et L’assistance médicale à la procréation 3 6 septembre 2017 Maitrise procréation et AMP Plan I. Notion de contraception 1. Les méthodes naturelles 2. Les contraceptifs locaux 3. Les préservatifs 4. Les pilules 5. Les dispositifs intra-utérins II. L’assistance médicale à la procréation ou AMP III. Les méthodes d’AMP proposées face à une infertilité féminine 1. Induction de l’ovulation et insémination intra-utérine 2. La fécondation in vitro 3. Le don d’ovocytes 4. La grossesse pour autrui IV. Les méthodes d’AMP proposées face à une infertilité masculine 1. Insémination artificielle avec sperme du conjoint 2. La Fécondation in vitro 3. Injection intracytoplasmique de spz, ICSI 4. L’AMP avec sperme de donneur 4 6 septembre 2017 Maitrise procréation et AMP Notion de contraception La contraception vise à empêcher la conception Une méthode contraceptive doit être : Efficace Réversible Dépourvue d’effets nocifs 5 6 septembre 2017 Maitrise procréation et AMP Notion de contraception Par extension : les méthodes qui empêchent l’implantation sont aussi qualifiées de méthodes contraceptives Interruption de la gestation à un stade plus ou moins précoce = contragestion ou IVG 6 6 septembre 2017 Maitrise procréation et AMP Notion de contraception La contraception regroupe l’ensemble des moyens qui permettent d’éviter temporairement une grossesse => méthodes réversibles La stérilisation : ligature des trompes ou des canaux déférents => méthodes définitives 7 6 septembre 2017 Maitrise procréation et AMP Notion de contraception L’indice de Pearl Correspond au nombre total de grossesses non désirées survenant chez 100 femmes durant 12 mois d’utilisation de la méthode en question Plus la valeur de l’indice est basse, plus la méthode est fiable Exemple pour 100 couples utilisant le préservatif pendant une année si parmi eux on observe la survenue de 3 grossesses durant cet intervalle, alors le préservatif a un indice de Pearl de 3 8 6 septembre 2017 Maitrise procréation et AMP Notion de contraception 9 6 septembre 2017 Maitrise procréation et AMP Notion de contraception 10 6 septembre 2017 Maitrise procréation et AMP Les méthodes naturelles Les méthodes naturelles => fiabilité incertaine Retrait ou coït interrompu Abstinence périodique méthode du calendrier ou Ogino méthode des températures méthode de la glaire ou Bilings 11 6 septembre 2017 Maitrise procréation et AMP Les contraceptifs locaux Les contraceptifs locaux Spermicides Diaphragmes et capes cervicales 12 6 septembre 2017 Maitrise procréation et AMP Les contraceptifs locaux Les contraceptifs locaux Gels et éponges spermicides • Substances qui contiennent un agent chimique et un agent transporteur • Agissent principalement en détruisant les spermatozoïdes ou en les rendant inactifs • Seul efficacité faible 13 6 septembre 2017 Maitrise procréation et AMP Les contraceptifs locaux Les contraceptifs locaux Diaphragmes et capes cervicales • Petit capuchon en silicone • Se place contre le col de l’utérus avant le rapport sexuel • Bloque le passage des spermatozoïdes • Se laisse en place 6 à 8 heures après le rapport avant de l’enlever • Seul efficacité faible 14 6 septembre 2017 Maitrise procréation et AMP Les préservatifs Les préservatifs Contraception Préservation des maladies sexuellement transmissibles 15 6 septembre 2017 Maitrise procréation et AMP Les pilules Les pilules Pilules œstro-progestatives Pilules progestatives pures macro-progestatives micro-progestatives Les progestatives retards Les pilules du lendemain La pilule pour homme 16 6 septembre 2017 Maitrise procréation et AMP Les pilules Les contraceptifs œstro-progestatifs Blocage de l’ovulation par des substances œstro-progestatives Oestrogènes et progestatifs bloquent la production de FSH et de LH Modification de la glaire cervicale Modification de l’endomètre 17 6 septembre 2017 Maitrise procréation et AMP Les pilules Les contraceptifs œstro-progestatifs (suite) Efficacité excellente Haute autorité de santé (HAS) recommande de la proposer en première intention chez les femmes sans facteur de risque particulier Composition d’un contraceptif œstro-progestatif : association d’un estrogène et d’un progestatif Formes orales, dosage quotidien peut être : fixe -> pilules dites monophasiques variable -> pilules bi-, tri-, ou quadri-phasiques Dosage quotidien fixe -> patch et anneau 18 6 septembre 2017 Maitrise procréation et AMP Les pilules Les contraceptifs œstro-progestatifs (suite) et progestatifs Les pilules progestatives pures Les progestatifs retards La pilule du lendemain La pilule pour homme • blocage de la spermatogenèse. Avec des doses supraphysiologiques de testostérone • Contraceptif masculin : le Risug «Reversible Inhibition of Sperm Under Guidance» Proposé en avril 2017 par une start-up indienne 19 6 septembre 2017 Maitrise procréation et AMP Autres méthodes hormonales Les autres méthodes hormonales Anneau contraceptif •délivre une association œstro-progestative •agit comme la pilule, bloque l'ovulation et modifie la glaire cervicale •ne protège pas des IST (infections sexuellements transmissibles) •Efficacité : quasiment 100% Patch •délivre une association œstro-progestative •Efficacité : quasiment 100% 20 6 septembre 2017 Maitrise procréation et AMP Les dispositifs intra-utérins Les dispositifs intra-utérins Au cuivre : altère la fonction et la viabilité des gamètes Le cuivre entraine une réaction inflammatoire locale de l'endomètre Hormonal : exerce un effet contraceptif à 3 niveaux : ralentit l'épaississement de l'endomètre épaissit la glaire cervicale empêchant le passage des spz. prévient l'ovulation chez certaines femmes Efficacité : taux d'échec autour de 0,1 % 21 6 septembre 2017 Maitrise procréation et AMP Plan I. Notion de contraception 1. Les méthodes naturelles 2. Les contraceptifs locaux 3. Les préservatifs 4. Les pilules 5. Les dispositifs intra-utérins II. L’assistance médicale à la procréation ou AMP III. Les méthodes d’AMP proposées face à une infertilité féminine 1. Induction de l’ovulation et insémination intra-utérine 2. La fécondation in vitro 3. Le don d’ovocytes 4. La grossesse pour autrui IV. Les méthodes d’AMP proposées face à une infertilité masculine 1. Insémination artificielle avec sperme du conjoint 2. La Fécondation in vitro 3. Injection intracytoplasmique de spz, ICSI 4. L’AMP avec sperme de donneur 22 6 septembre 2017 Maitrise procréation et AMP Assistance médicale à la procréation Espèce humaine Fécondité ~25% Soumise à une volonté de maitrise par la contraception ~ 20% couples difficulté ou impossibilité à concevoir -> recours à la AMP 23 6 septembre 2017 Maitrise procréation et AMP Assistance médicale à la procréation AMP Couple infertile Evite la transmission d’une maladie génétique grave Infertilité = couple sans contraception n’a pas débuté une grossesse après 1 an de vie sexuelle active 24 6 septembre 2017 Maitrise procréation et AMP Assistance médicale à la procréation Principales causes Féminines : anovulation, lésions utérines et/ou tubaires Masculines : azoospermies sécrétoires ou excrétoires En France PMA réglementée par la législation Texte législatif en évolution actuellement 25 6 septembre 2017 Maitrise procréation et AMP Infertilité féminine Causes de stérilité et d’hypofertilité féminines : nombreuses Diagnostic : nécessite une exploration complète 26 6 septembre 2017 Maitrise procréation et AMP Infertilité féminine Induction de l’ovulation Remédier aux troubles de l’ovulation Augmenter le nombre de d’ovocytes Stimulation simple, peu invasive Proposée dans les infertilités féminines sans anomalies tubaires Stimulation au niveau hypothalamique hypophysaire ovarien Insémination artificielle intra-utérine Quand sperme du conjoint est de qualité insuffisante 27 6 septembre 2017 Maitrise procréation et AMP Infertilité féminine Indication de la fécondation in vitro Obstruction tubaire Endométriose Anticorps anti-spz Anomalies de la glaire cervicale Infécondité inexpliquée Délai pour pratiquer une FIV Durée de l’infertilité Âge de la femme Existence d’un facteur masculin associé 28 6 septembre 2017 Maitrise procréation et AMP Infertilité féminine Fécondation in vitro Stimulation ovarienne Surveillance hormonale et échographique Injection d’hCG Ponction des follicules ovariens Photo : Pr Guy Mayer université Bordeaux2 Photo : CHU Toulouse Recherche des ovocytes 29 6 septembre 2017 Ovocytes dans cellules folliculaires Maitrise procréation et AMP Infertilité féminine Fécondation in vitro (suite) Insémination ovocytes/spermatozoïdes Photo : Pr Mayer université Bordeaux2 Culture à 37°C Photo : CHU Toulouse Observation des pronoyaux pronoyaux Photo : Pr Guy Mayer Université Bordeaux 30 6 septembre 2017 Maitrise procréation et AMP Infertilité féminine Fécondation in vitro (suite) culture jusqu’au stade 2 ou 4 cellules Photo : Pr Guy Mayer université Bordeaux Photo : Pr Guy Mayer université Bordeaux transfert dans l’utérus 1 ou 2 embryon transférés Photo : CHU Toulouse Cathéter de transfert d’embryons 31 6 septembre 2017 Maitrise procréation et AMP Photo : CHU Toulouse Infertilité féminine Fécondation in vitro (suite) embryons surnuméraires congelés Photo : chu Toulouse 32 6 septembre 2017 Maitrise procréation et AMP Photo : chu Toulouse Infertilité féminine Le don d’ovocytes Absence d’ovocytes accessibles à la ponction ménopause précoce ovariectomie maladie génétique grave Cryopréservation du sperme et des embryons Traitement hormonal substitutif 33 6 septembre 2017 Maitrise procréation et AMP Infertilité féminine Grossesse pour autrui (non autorisée en France) Intervenir une femme porteuse Couple demandeur Insémination sperme conjoint embryon obtenu par FIV 34 6 septembre 2017 Maitrise procréation et AMP Infertilité masculine Insémination artificielle avec sperme du conjoint Troubles uro-génitaux Insuffisance du nombre de spz mobiles Conservation du sperme lors de thérapie comportant un risque de stérilité 35 6 septembre 2017 Maitrise procréation et AMP Infertilité masculine Fécondation in vitro Indiquée en cas d’oligoasthénospermie modérée 36 6 septembre 2017 Maitrise procréation et AMP Infertilité masculine Injection intra-cytoplasmique Micro-injecter un spz dans le cytoplasme d’un ovocyte mature Oligoasthénospermie majeur Déficit ou non du pouvoir fécondant Echec de FIV 37 6 septembre 2017 Maitrise procréation et AMP Infertilité masculine Injection intra-cytoplasmique (suite) Recueil des ovocytes Recherche d’un spz Photo : CHU Toulouse Photo : CHU Toulouse Photo : CHU Toulouse Aspiration d’un spz 38 6 septembre 2017 Maitrise procréation et AMP Infertilité masculine Injection intra-cytoplasmique (suite) Micro-injection dans le cytoplasme d’un ovocyte mature 39 6 septembre 2017 Maitrise procréation et AMP Infertilité masculine Injection intra-cytoplasmique (suite) Photo : CHU Toulouse 40 6 septembre 2017 Maitrise procréation et AMP Infertilité masculine AMP avec sperme de donneur Insémination réalisée avec du sperme congelé provenant de CECOS Indication •stérilité •hypofertilité •maladie héréditaire 41 6 septembre 2017 Maitrise procréation et AMP Maitrise de la procréation et assistance médicale à la procréation Fin
