Med Chir Pied (2004) 20: 56-61 © Springer 2004 DOI 10.1007/s10243-004-0017-9 ARTICLE ORIGINAL/ORIGINAL ARTICLE Étude épidémiologique rétrospective de 367 traumatismes de la cheville et du pied dans les sports de glisse sur neige H. PICHON, A. HUBOUD-PERON, C. DIEMER, C. CHAUSSARD, Y. TOURNE, D. SARAGAGLIA Service de Chirurgie Orthopédique et de Traumatologie du Sport, CHU de Grenoble, Hôpital Sud, BP 185, F-38042 Grenoble Cedex 9, France Résumé : La traumatologie de la cheville et du pied lors des sports de glisse sur neige a connu au cours de ces vingt dernières années un certain nombre de modifications en relation d’une part avec l’apparition de nouvelles activités (surf des neiges) et d’autre part avec l’évolution du matériel. À l’Hôpital Sud de Grenoble, nous avons observé 367 lésions sur la période 1990-97. Ces lésions se décomposent en 340 lésions du cou-de-pied, 15 lésions du pied et 12 lésions tendineuses. 53 % des lésions sont survenues en ski alpin, 19 % en snowboard, 16 % en ski de fond, le reste se répartissant entre ski de randonnée, ski artistique, et télémark. On dénombre 186 fractures dont 123 fractures isolées des malléoles, et 169 entorses dont 162 du seul ligament latéral externe de la cheville (LLE). En ski alpin, les lésions du cou-de-pied ont diminué d’un facteur 3 (4,6 vs 14,1 %, p < 0,01) par rapport à la période 1968-75. Le rapport fracture/entorse restant constant dans le temps (1,1 fracture pour 1 entorse). Les fractures du pilon tibial ont été diminuées d’un facteur 8 (0,26 % du total versus 2 %, p < 0,01). L’explication réside dans la modification de la rigidité de la chaussure de ski alpin. Pour les autres activités, il faut opposer les sports à chaussure rigide (télémark) aux sports à chaussure souple (snowboard, ski de fond et de randonnée) où la cheville et le pied occupent encore une part prépondérante de la traumatologie du membre inférieur. Mots clés : Traumatologie – Cheville et pieds – Épidémiologie – Sports d’hiver Foot and ankle trauma in winter sport injuries A retrospective study of 367 cases Abstract: In the last twenty years, foot and ankle injuries in winter sports have been modified, by the emergence of a new activity (snowboarding) and improvement of technical material. In Grenoble University South Hospital, we observed 367 foot and ankle injuries between 1990 and 1997, and 723 during the period 1968-75. 53% of the lesions followed skiing injuries; 19% from snowboarding and 16% from Nordic skiing. Fractures (186 cases) were more frequent than sprains (169 cases). But the most common lesion was the lateral collateral ankle sprain with 162 cases, before the lateral isolated malleolar fracture with 123 cases. In skiing, ankle injuries decreased from 14.1 to 4.6% (p < 0.01) between 1968-75 and 1990-97. The ratio fracture/sprain is the same as twenty years ago (1.1 fracture for1 sprain). Pilon tibia fractures decreased from 2 to 0.26% (p < 0.01). The most important factor in equipment is the type of boot. Rigid ski boots (telemark) have decreased foot and ankle injuries but free style boots used in snowboarding are unable to protect the ankle from injury. Keywords: Foot and ankle – Skiing injuries – Epidemiological study Introduction La traumatologie du ski et des sports de glisse sur neige a connu au cours de ces vingt dernières années un certain nombre de modifications en relation d’une part avec l’apparition de nouvelles activités (surf des neiges) et d’autre part avec l’évolution du matériel et la préparation des pistes de ski. La traumatologie de la cheville et du pied qui occupait le 2e rang en ski alpin au début des années 1970, ne représente plus que le 8e site lésionnel actuellement. Par contre, si elle est quasiment inexistante dans la pratique du monoski, du skwal, et du bigfoot, elle occupe une place non négligeable dans la traumatologie du membre inférieur en ski artistique, télémark, ski de fond, ski de randonnée, et snowboard. L’objectif de ce travail est de présenter l’épidémiologie de la traumatologie de la cheville et du pied, lors des accidents de sports de glisse sur neige et pour le ski alpin, de comparer son évolution à travers deux études épidémiologiques réalisées à 20 ans d’intervalle dans le même hôpital. Correspondance : H. Pichon, e-mail : [email protected] * Les figures de cet article sont disponibles en couleur sur le site springerlink.com 57 Tableau 1. Répartition des 367 lésions de la cheville et du pied selon les différents sports de glisse sur neige Ski de piste Surf Ski de fond Ski de randonnée Ski artistique Télémark Monoski, skwal, bigfoot Chiffre brut (%) % des lésions totales (du sport concerné) % des lésions du MI (du sport concerné) 194 (52,9) 71 (19,4) 58 (15,8) 24 (6,5) 18 (4,9) 2 (0,5) 0 5,4 13,2 18,0 21,8 20,9 66 sans objet 8,2 34,6 34,1 29,2 51,4 50 sans objet Matériel et méthodes La série du Pr Saragaglia De décembre 1990 à avril 1997, 4 647 accidents de sports de glisse sur neige ont été admis à l’Hôpital Sud de Grenoble. Il s’agissait de 4 920 lésions puisque certains blessés avaient une, deux, ou trois lésions associées. Parmi eux, 3 750 (78 %) étaient des accidents de ski alpin, mais également 535 (11,5 %) accidents de surf des neiges, 322 (7 %) accidents de ski de fond, 110 (2,5 %) de ski de randonnée, 86 (1,8 %) de ski artistique, 19 de monoski, 3 de télémark, 1 de skwal, et 1 de bigfoot. Cinquante-trois pour cent des blessés étaient des hommes, l’âge moyen était de 29 ans, avec des extrêmes de 3 et 81 ans. Nous avons extrait de cette statistique les lésions de la cheville et du pied, ce qui représente 367 lésions. La série du Pr Bèzes [1] Réalisée dans le même hôpital sur la période 1968-76. Cinq mille deux-cents blessés avaient présenté 5 200 lésions uniquement en ski alpin. La série comprenait 59 % d’hommes. Les âges extrêmes étaient de 2 et 77 ans. On dénombrait 3 894 lésions des membres inférieurs dont 772 lésions de la cheville et du pied (14,8 % du total). Cette série servira de comparaison pour juger de l’évolution de la traumatologie de la cheville et du pied en ski alpin. Les méthodes statistiques de comparaison Nous présentons ici les résultats concernant la traumatologie de la cheville et du pied uniquement. Seuls les accidents survenus en ski alpin peuvent être comparés (4 accidents de ski de fond et aucun accident de surf des neiges dans la série du Pr Bèzes). Les données ont été traitées grâce au logiciel Excel®. Les populations de skieurs de chaque série ont été retrouvées statistiquement différentes (test du « chi carré »), ce qui nous a permis de comparer, en nombre absolu et en pourcentage des lésions (total et lésion du groupe membre inférieur) les différents traumatismes observés dans les deux séries. Les analyses statistiques ont ensuite été réalisées à partir du test exact de Fisher en choisissant un seuil de signification à 1 % (p < 0,01) en vue de nous protéger d’un risque de conclure à tort. Résultats Types de lésions Les 367 lésions se décomposent en 340 lésions du cou-depied, 15 lésions du pied et 12 lésions tendineuses, soit 7,4 % du total et 12,9 % de l’ensemble des lésions du membre inférieur. 52,9 % des lésions sont survenues en ski alpin, 19,4 % en snowboard, 15,8 % en ski de fond, le reste se répartissant entre ski de randonnée, ski artistique, et télémark (Tableau 1). On dénombre 186 fractures dont 123 fractures isolées des malléoles, et 169 entorses dont 162 du seul ligament latéral externe de la cheville (LLE). Analyse lésionnelle en fonction des différents sports de glisse Les lésions dues au ski alpin Parmi les 367 lésions, 194 sont survenues en ski alpin (52,9 %). Avec 5,4 % de l’ensemble des lésions, la cheville et le pied représentent le 8e site traumatisé, et se situent au 4e rang pour le membre inférieur (8,2 %). On note la prépondérance des fractures (dont 3/4 de fractures des malléoles), devant les entorses et la présence de quelques lésions tendineuses (tendon d’Achille et péroniers latéraux). La répartition des lésions est donnée dans un tableau comparatif avec les lésions de la période 1968-75 (Tableau 6). Les lésions dues au surf des neiges (Tableau 2) Soixante et onze lésions (19,4 %) sont survenues en surf des neiges. Tous sites confondus il s’agit du 4e site, et du 2e site au MI (36,2) juste après le genou. Le tableau 2 montre l’importance des entorses de la cheville (57,7 %) et l’incidence non négligeable des fractures de l’astragale et tout particulièrement de son tubercule externe de l’astragale (16,9 %). 58 Tableau 2. Répartition des 71 lésions de la cheville et du pied survenues en surf des neiges Tableau 3. Répartition des 58 lésions de la cheville et du pied survenues en ski de fond Type de lésions Type de lésions % du MI (205 lésions) Fractures et luxation : – malléoles – fracture du pilon – tubercule externe astragale – calcanéum – métatarsien – luxation chopart 31 15 1 12 1 1 1 15,1 Entorses : – cheville – médio-tarsienne 40 39 1 19,5 0 sans objet Lésions tendineuses % du MI (170 lésions) Fractures : – malléoles externes – bi-malléolaires – tri-malléolaires – fracture du pilon 31 19 5 6 1 18,2 Entorses : – cheville – médio-tarsienne 27 26 1 15,8 0 sans objet Lésions tendineuses Tableau 4. Répartition des 24 lésions de la cheville et du pied survenues en ski de randonnée Les lésions dues au ski de fond (Tableau 3) Type de lésions Avec 58 lésions (15,8 %), la cheville et le pied représentent le 3 e site lésionnel en ski de fond (18 % du total des lésions) et le 2e site du MI. Le tableau 3 montre la fréquence des fractures malléolaires (30 soit 18,8 % des lésions du MI) et des entorses de la cheville (26 soit 16,3 % des lésions du MI). Fractures : – malléoles externes – bi-malléolaires Les lésions dues au ski de randonnée (Tableau 4) Avec 24 lésions, la cheville et le pied représentent 21,8 % du total et également le 2e site du MI. On note la nette prédominance des fractures du cou-de-pied (12), devant les entorses de la cheville (5), et une lésion tendinomusculaire. Les lésions dues au ski artistique (Tableau 5) Les 18 lésions concernant la cheville et le pied (21 % des lésions de ce sport) représente 51,4 % des lésions du membre inférieur (site lésionnel n° 1 au MI). On retrouve une exacte répartition entre fractures et entorses (9 chacune). % du MI (82 lésions) 12 5 7 14,6 Entorses : – cheville LLE 5 5 6,1 Lésions tendineuses : – luxation péroniers 1 Contusions diverses 6 1,2 7,3 Tableau 5. Répartition des 18 lésions de la cheville et du pied en ski artistique Type de lésions % du MI (35 lésions) Fractures : 9 – malléoles externes 7 – décollement épiphysaire 1 – fracture du scaphoïde tarsien 1 25,7 Entorses LLE cheville 9 25,7 Lésions tendineuses 0 sans objet Les lésions dues au monoski, au bigfoot, au skwal, au télémark Évolution des lésions en ski alpin (Tableau 6) Il s’agit d’une pratique beaucoup plus anecdotique des sports de glisse sur neige, avec une atteinte très variable de la cheville et du pied. Ainsi nous n’avons aucune lésion à dénombrer en bigfoot, en skwal et en monoski, alors que sur 4 accidents de télémark nous retrouvons 50 % d’atteinte pour la cheville et le pied (1 fracture bi-malléolaire et 1 entorse externe de la cheville). Pour la période 1968-76, on dénombrait 721 lésions du cou-de-pied, 13 lésions du pied et 38 lésions tendineuses (Achille et péroniers latéraux). Cela représentait 14,8 % du total des lésions (2e site lésionnel) et 19,8 % de la traumatologie du MI loin derrière la fracture de jambe, qui avec 44 % du total et 57,6 % du membre inférieur était la lésion numéro 1. 59 Tableau 6. Évolution de la traumatologie de la cheville et du pied en ski alpin 1968-1975 Série Pr Bèzes Chiffre brut (% du total) Cou-de-pied : – fractures : • fractures du pilon tibial • fractures isolées malléole dont : - malléole externe - malléole interne - malléole postérieure - tubercule de Chaput • ractures bi- et tri-malléolaires • racture DE ext. inf. tibia – entorses Lésions tendineuses : – rupture tendon d’Achille – luxation des péroniers Pieds : – fracture du calcanéum – fracture de l’astragale – fracture des métatarsiens – entorses médio-tarsienne 1990-1996 Série Pr Saragaglia Chiffre brut (% du total) Comparaison statistique 721 (14,1 %) 413 (8 %) 106 (2 %) 153 (3 %) 104 46 2 1 138 (2,7 %) 15 310 (6 %) 173 (4,6 %) 91 (2,4 %) 10 (0,26 %) 37 (1 %) 22 12 2 1 40 (1 %) p < 0,01 p < 0,01 p < 0,01 82 (2,2 %) p < 0,01 31 (0,6 %) 7 (0,13 %) 6 (0,16 %) 3 (0,08 %) 13 (0,25 %) 4 4 4 8 (0,2 %) 4 p < 0,01 NS Pour la période 1990-97, on dénombre 173 lésions du cou-de-pied, 8 lésions du pied et 13 lésions tendineuses. Cela représente 5,1 % du total (8e site lésionnel) et 8,2 % du membre inférieur. La fracture de jambe n’étant par ailleurs plus que le deuxième site lésionnel du MI, loin derrière l’entorse du genou qui représente 35 % de la traumatologie du MI en ski alpin. Les lésions du cou-de-pied ont diminué d’un facteur 3 (4,6 vs 14,1 %). Cette diminution se retrouve aussi bien sur le groupe fracture que sur le groupe entorse. Le rapport fracture/entorse restant constant dans le temps (1,1 fracture pour 1 entorse). Les fractures du pilon tibial ont été diminuées d’un facteur 8 (0,26 % du total versus 2 %). La traumatologie du pied déjà faible en 1970 (0,26 % du total) le reste, de même que les lésions tendineuses dont la diminution apparente (0,3 vs 0,9 %) n’est pas statistiquement significative. Discussion L’analyse globale de nos statistiques montre une diminution de 50 % de la traumatologie de la cheville et du pied entre les années 1970 et 1990 (14,8 versus 7,4 %). Toutefois cette analyse doit être modulée par le fait que le ski alpin, qui était l’activité unique en 1970, ne représente maintenant plus que 52,8 % des lésions. En effet, en ski alpin [4], les lésions de la cheville et du pied ont dans notre expérience été diminuées par 3 (14,8 vs 5,4 %) 2e site lésionnel du membre inférieur en NS 1 3 1970 avec 19,6 %, elles ne représentent plus que le 8e site avec 8,2 % des lésions du MI. Ainsi les fractures du pilon tibial ont été diminuées par 8, les fractures de malléole et les entorses du cou-de-pied par 3, les ruptures du tendon d’Achille par 4. Les lésions du pied déjà exceptionnelles en 1970 (0,25 %), le reste (0,2 %). Warme [9] a montré qu’à taux de lésion par skieur constant dans le temps, (3,7 accidents/1 000 skieurs/j) on observait une diminution globale des lésions des MI, et notamment de la cheville et du pied, alors que dans le même temps les lésions du genou augmentaient de manière inversement proportionnelle. Ceci a été confirmé par d’autres auteurs aussi bien en Europe [10] que sur d’autres continents [7]. L’explication réside probablement dans les modifications de la chaussure de ski, qui ont éliminé bon nombre de lésions de la cheville et du pied pour les reporter sur le genou (Fig. 1), aujourd’hui premier site lésionnel du MI. En effet, les simples chaussures basses en cuir souple (Fig. 2) ont été remplacées par les chaussures modernes rigides montantes, protégeant la cheville de bon nombre d’accidents en torsion. Toutefois ces chaussures n’ont pas permis la disparition des entorses du LLE qui, bien qu’ayant diminué de 50 %, reste une lésion fréquente 43,8 % de nos lésions en ski. Ceci est assez difficile à expliquer, contrairement à la persistance de la survenue de fractures complexes et graves, dues à la réalisation de plus en plus fréquente de saut (pilon tibial, calcanéum). De même, les fixations à déclenchement automatique et les skis modernes ont éga- 60 Fig. 1. La fracture du pilon tibial des années 1970 a été remplacée par la fracture des plateaux tibiaux lement entraîné un report des contraintes de la partie basse de la jambe vers la partie haute. Avec 13,8 % de l’ensemble des lésions et 36,2 % des lésions du MI, le snowboard est le nouveau pourvoyeur de lésions de la cheville et du pied. Si les entorses représentent 56 % des lésions, les fractures, et notamment les fractures parcellaires de l’astragale, sont considérées comme une lésion typique de ce sport... Tous les auteurs [2, 3] s’accordent pour dire que ce sont des fractures qui passent facilement inaperçues si on ne les recherche pas de principe avec des incidences de face en rotation interne et externe. Les lésions sont expliquées par la technique de glisse avec de nombreux changements d’appui sur les pieds, et par les caractéristiques de la chaussure de surf et tout particulièrement du matériel « free style » où le surfeur chausse des bottes à semelle souple. En ski de fond, la pathologie de la cheville et du pied arrive en troisième position, avec 18 % de l’ensemble des lésions et 36,4 % du MI. Les fractures avec 53 % (dont 1/3 de fractures bi- et tri-malléolaires) arrivent avant les entorses. La chaussure bien qu’ayant évoluée reste une chaussure basse et souple pour permettre la glisse que ce soit en pas alternatif ou en skating. Par conséquent les traumatismes en torsion restent fréquents, entraînant les fractures les plus déplacées des sports de glisse selon Sherry [8]. Cette notion de gravité existe également en ski de randonnée où, avec 17 % du total, la pathologie de la cheville et du pied arrive en 2e position. Les fractures sont 3 fois plus fréquentes que les entorses, dont 2/3 de fractures bimalléolaires. Là aussi le matériel plutôt souple explique ces lésions. Enfin, en ski artistique, avec 23 % du total, la cheville et le pied représentent le premier site lésionnel. Nous n’avions pourtant que peu de compétiteurs (< 5 %). Fractures et entorses se retrouvent en quantité équivalente. Les lésions sont ici dues à la réalisation de figures acrobatiques et à la réception de sauts. Fig. 2. Évolution de la chaussure de ski entre 1975 et 2001 (collection personnelle de l’auteur). De la chaussure en cuir basse et souple, à la coque plastique haute et rigide Le rôle prépondérant de la chaussure est d’ailleurs parfaitement illustré par le télémark. Tant que des chaussures souples ont été utilisées (jusqu’en 1996), la pathologie de la cheville et du pied représentait 50 % des lésions du MI pour nous et pour Made [5]. Lors d’une étude réalisée en Suède, il a montré une diminution de l’incidence des lésions de 30 % entre la période 1988-95 et la période 1995-2000, uniquement par l’emploi depuis 1996 de chaussures rigides par le pratiquant de télémark. Conclusion Au total, on note, tous sports de glisse sur neige confondus, une diminution nette de la pathologie de la cheville et du pied. En ski alpin, la pathologie a été réduite d’un facteur 3, aussi bien pour les entorses que pour les fractures, les fractures les plus sévères (pilon tibial) ayant même diminué d’un facteur 10. L’explication siège dans le matériel et notamment dans les chaussures. En fait, actuellement il faut opposer les sports de glisse se pratiquant avec des chaussures rigides (ski alpin, monoski, télémark) où la cheville et le pied sont bien protégés, aux sports à chaussures souples (snowboard, ski de fond, ski de randonnée) où la pathologie reste fréquente avec de nombreuses fractures déplacées. Références 1. Bèzes H, Julliard R (1976) Les accidents du ski : à propos d’une statistique de 5 200 observations. Ann Chir 30: 583605 2. Boon AJ, Smith J, Zobitz ME, Amrami KM (2001) Snowboarder’s talus fracture. Mechanism of injury. Am J Sports Med 29 (3): 333-8 3. Chan GM, Yoshida D (2003) Fracture of the lateral process of the talus associated with snowboarding. Ann Emerg Med 41 (6): 854-8 61 4. 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