saison 2008/2009

BULLETIN D’INSCRIPTION
STAGE DU GASCHNEY
DU 12 AU 17 FEVRIER 2017
A retourner à Patrice HOLWEG
2, Rue du Lynx - 67205 OBERHAUSBERGEN
(tél.03.88.56.99.89 ou [email protected])
STAGE AU GASCHNEY
Tarifs 360 € (Déplacement, Forfait + Hébergement + Cours de ski +
Repas)
NOM…………………………………………… Prénom ……………………………………..
Date de naissance ……………………………..
Adresse complète……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Niveau de ski alpin (niveau 3ème étoile minimum)………………………………………………………...
Numéro de téléphone fixe……………………………Portable…………………………………
Adresse mail…………………………………………………………………………………….
Fait à…………………………………….le…………………………………………………….
Nom et Prénom du parent ou du Tuteur…………………………………………………………
Signature :
Assurance
Pour la licence carte-neige qui est obligatoire, veuillez vous adresser à Jean-Claude HOLWEG au
03.88.19.04.49 ou « [email protected] » en joignant à votre demande :
 un certificat médical de non contre-indication à la pratique du ski.