NEURO-ANATOMIE Figure 1. Organisation générale de la vascularisation artérielle de la moelle spinale. La vascularisation artérielle de la moelle spinale est organisée autour de 2 systèmes : un système vertical et un système horizontal, issus tous deux des branches de l’arc aortique (1) et des artères segmentaires (2) thoraciques et lombales de l’aorte. Axes artériels verticaux Le système vertical est formé par l’axe spinal ventral, médian (3), et les 2 axes spinaux dorsaux, postéro-latéraux (4). L’axe artériel ventral (3) est un axe médian situé en regard du sillon ventral médian. Au niveau cervical, il est constitué par l’artère spinale ventrale, branche des artères vertébrales (5). Les axes spinaux dorsaux sont constitués, au niveau cervical, par les artères spinales postérieures, branches des artères vertébrales ou cérébelleuses inférieures. Au niveau thoracique, les axes verticaux sont discontinus, ce qui explique la relative pauvreté de la vascularisation de la moelle thoracique, zone sensible aux modifications hémodynamiques. Artères horizontales Le système horizontal est formé par les artères radiculo-spinales issues des artères segmentaires de l’aorte qui alimentent les axes verticaux. Ces axes forment un plexus artériel périspinal plus dense dans la partie ventrale. La segmentation artérielle est bien respectée au niveau thoracique, avec des artères radiculo-spinales (8) issues de la branche dorsale des artères intercostales. Les artères radiculo-spinales pénètrent la gaine dure-mérienne pour suivre le nerf spinal et se diviser en artères radiculo-spinales ventrales et dorsales. Initialement, il existe 31 paires d’artères segmentaires correspondant aux 31 segments de la moelle spinale. Au cours du développement, les modifications font persister à l’état définitif seulement 6 à 8 artères radiculo-spinales ventrales et une quinzaine d’artères radiculo-spinales dorsales. La vascularisation artérielle présente des particularités au niveau cervical, où les artères radiculo-spinales (7) sont issues des branches de l’artère subclavière. Au niveau lombal, le système horizontal est organisé autour de la grande artère radiculo-spinale d’Adamkiewicz (9). Vascularisation artérielle de la moelle spinale lombale Le renflement lombal et la moelle spinale sacrale sont assez richement vascularisés. Une artère majeure est à l’origine de cette vascularisation. Il s’agit de la grande artère radiculo-spinale décrite par Adamkiewicz (9). Elle naît, d’une manière variable, d’une artère intercostale ou lombale qui rentre avec le nerf spinal entre les niveaux Th9 et L2. La naissance se fait de manière préférentielle du côté gauche. Sa disposition est assez stéréotypée, avec une courbe à concavité inférieure, une branche descendante sinueuse qui se dirige vers le cône terminal, une branche ascendante rectiligne qui monte vers la moelle spinale thoracique. Les artères lombales donnent également des branches radiculo-spinales postérieures alimentant l’axe spinal postérieur. Les 3 axes, spinal ventral et spinaux postéro-latéraux, forment des anastomoses dans leurs parties inférieures composant la corbeille vasculaire du cône terminal (6). Il faut également ajouter la participation plus rare des artères radiculaires suivant le trajet des nerfs spinaux L5 ou S1. Lorsqu’une artère radiculaire suivant la racine L5 vient participer à la vascularisation de la moelle spinale, elle est dénommée artère de Desproges-Gotteron (10). Elle naît en général d’une artère sacrée latérale. Il existe un équilibre entre l’artère d’Adamkiewicz et l’artère de Desproges-Gotteron. Lorsque cette dernière est présente, l’artère d’Adamkiewicz est en général plus haute et participe de manière plus intense à la vascularisation de la moelle spinale thoracique. 5 4 3 4 5 7 3 1 8 2 9 Vascularisation artérielle de la moelle spinale 6 10 L. Tatu* *Service d’explorations et de pathologies neuro-musculaires, CHU de Besançon, et laboratoire d’anatomie, université de Franche-Comté. À la différence de celles de l’encéphale, les sources de vascularisation artérielle de la moelle spinale sont multiples. Elles émanent des branches de l’arc aortique ainsi que des artères segmentaires thoraciques et lombales de l’aorte. Les artères vascularisant la moelle sont de petite taille et possèdent une réserve d’allongement permettant d’adapter le système vasculaire aux mouvements du rachis. La disposition anatomique artérielle et les sens de circula- 332 | La Lettre du Neurologue • Vol. XIII - n° 10 - novembre 2009 tion du flux sanguin font que la moelle spinale n’est pas irriguée de manière homogène sur toute sa hauteur. Ainsi, le segment thoracique moyen est pauvrement vascularisé et particulièrement sensible à l’ischémie. La disposition artérielle intraparenchymateuse est cependant reproductible. Elle permet de définir, au niveau des différents segments spinaux, 3 territoires de vascularisation artérielle correspondant aux grands syndromes cliniques. ◾ Figure 2. Vascularisation artérielle de la moelle spinale cervicale. La moelle cervicale haute, le renflement cervical et la moelle thoracique haute sont également richement vascularisés. Les branches de l’artère subclavière (1) jouent un rôle important dans cette vascularisation. L’artère vertébrale (2) dans son trajet ascendant donne des artères radiculo-spinales ventrales (3). Parmi celles-ci, il existe une artère radiculo-spinale constante entrant avec le troisième nerf spinal cervical et vascularisant la moelle spinale cervicale haute (4). L’artère spinale ventrale (5) est issue des 2 artères vertébrales avant leur union pour former l’artère basilaire. Elle est à l’origine de la partie initiale de l’axe spinal ventral, qui est souvent dédoublé au niveau du renflement cervical. Les artères vertébrales sont également le point de départ des artères spinales dorsales plus grêles (6) alimentant le plexus pie-mérien postérieur. L’artère cervicale profonde (7), qui naît du tronc costo-cervical, dans son trajet ascendant vers la région de la nuque, donne également des artères radiculo-spinales (8). Une de celles-ci, constante, rentre avec le sixième nerf spinal cervical et constitue l’artère du renflement spinal cervical (9). Le tronc costo-cervical donne aussi une artère radiculo-spinale accompagnant le huitième nerf spinal cervical et de disposition constante (10). Le tronc thyro-cervical donne naissance à l’artère cervicale ascendante (11), qui, dans son trajet, fournit elle aussi des artères radiculo-spinales (12) pour la vascularisation de la moelle spinale cervicale. 5 6 8 4 11 8 12 9 3 7 2 10 3 1 11 2 2 6 10 12 13 3 5 7 8 1 14 4 Territoire artériel spinal ventral Territoire artériel spinal dorsal Territoire artériel spinal périphérique 9 Figure 3. Vascularisation intraspinale. L’axe artériel spinal ventral (1) se situe en regard de la fissure longitudinale ventrale de la moelle. Les axes spinaux artériels dorsaux (2) sont situés sur les sillons latéro-dorsaux. Entre ces 3 axes majeurs se constitue un réseau artériel pie-mérien (3), circulaire, parfois appelé plexus coronaire. Les artères radiculo-spinales ventrales (4) vascularisent préférentiellement l’axe spinal ventral, les artères radiculo-spinales dorsales les axes spinaux postérieurs. Le réseau artériel pie-mérien est plus développé dans la partie ventrale. L’axe artériel spinal ventral donne naissance aux artères sulco-commissurales (5) qui pénètrent dans la fissure médiane et vascularisent la corne ventrale, la corne latérale et la base de la corne dorsale de la substance grise ainsi que les faisceaux cortico-spinal et spino-thalamique. Ces artères sulco-commissurales ont parfois une origine commune pour les 2 côtés. Au niveau cervical, l’obstruction de ce tronc commun peut être responsable d’un tableau de déficit moteur bilatéral des membres supérieurs. Les veines sulco-commissurales (8) drainent le sang veineux de la partie ventrale de la moelle spinale de manière bilatérale vers l’axe veineux spinal ventral (9) et les veines radiculaires (14). Les axes artériels spinaux dorsaux donnent naissance à des branches artérielles perforantes (6) qui vascularisent les faisceaux sensitifs graciles et cunéiformes. Leurs homologues veineux (10) drainent le sang de la partie dorsale de la moelle vers l’axe veineux dorsal médian (11). Le plexus coronaire donne des branches perforantes (7) qui pénètrent autour de la moelle, en particulier pour la vascularisation des faisceaux spino-cérébelleux. Les veines intrinsèques périphériques (12) se jettent dans le réseau veineux pie-mérien périspinal (13). Ainsi se trouvent constitués les 3 territoires artériels majeurs de vascularisation intraparenchymateuse : les territoires spinal ventral, spinal dorsal et périphérique. Un infarctus du territoire spinal ventral aboutit à une souffrance, souvent bilatérale, des cornes ventrales entraînant une paralysie flasque des muscles dépendant du segment ischémié. Si l’infarctus est complet, les faisceaux cortico-spinaux peuvent également être concernés, ce qui entraîne une paralysie spastique au-dessous de la lésion. L’atteinte des cordons spino-thalamiques est responsable des troubles sensitifs associés. Un infarctus spinal postérieur aboutit à une souffrance plus élective des voies sensitives épicritiques concernant la proprioception et la pallesthésie. La Lettre du Neurologue • Vol. XIII - n° 10 - novembre 2009 | 333
