Inégalités de longueur membres inférieurs : Orthopédie pédiatrique

CONFÉRENCES D’ENSEIGNEMENT 2009

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Conférences d’enseignement 2009
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RÉSUMÉ
Les inégalités de longueur des membres inférieurs constituent
un important chapitre de l’orthopédie pédiatrique. Si les petites
inégalités (moins de 15 mm) sont très fréquentes et peuvent être
négligées, les grandes inégalités posent des problèmes thérapeu-
tiques difficiles. Les mesures radiographiques des inégalités béné-
ficient des nouvelles techniques, notamment les radiographies
numérisées, le CT scanogram avec « scout view » des membres
inférieurs de profil. L’analyse quantifiée de la marche donne une
nouvelle appréciation du retentissement sur la marche des iné-
galités dès 2 cm. Le retentissement, notamment sur le rachis, sera
surtout perçu à l’âge adulte. Les étiologies multiples sont impor-
tantes à connaître, car elles permettront d’établir le pronostic
de l’inégalité : étiologies acquises, étiologies congénitales, avec
le caractère proportionnel des hypoplasies des membres et leurs
anomalies associées (pied, genou, hanche). Les prévisions d’iné-
galité reposent sur la détermination de l’âge osseux, source d’er-
reurs importante, et sur de nombreuses méthodes dont la plupart
sont dérivées des courbes de croissance des membres inférieurs
de Green et Anderson établies en 1963 et 1964 à partir d’une
population nord-américaine. Des méthodes informatiques ont été
développées à partir des méthodes initiales. Le traitement a pour
but d’égaliser les membres inférieurs grâce à de la chirurgie ou des
appareillages. Ce traitement repose sur le pronostic qui détermine
l’inégalité en fin de croissance et qui va aboutir à l’établissement
d’un programme. Les techniques d’allongement extemporané
sont moins utilisées. Les épiphysiodèses (blocage chirurgical de la
croissance) réservées à de petites inégalités (moins de 5 cm), chez
des sujets suffisamment grands et à pronostic fiable, ont évolué
vers des techniques percutanées (curetage selon Bowen, vissage
selon Métaizeau) ou, plus récemment, les plaques en tension en 8
SUMMARY
Leg-length discrepancies represent an important chapter of
pediatric orthopaedics. Minor discrepancies (less than 15 mm)
are very frequent and can be neglected, but major discrepancies
are very difficult to treat. Radiological assessment of leg-length
discrepancies is now based on digital radiography and compu-
ted tomography scans. Gait analysis gives a further appreciation
of postural sway in discrepancies over 2 centimeters. Possible
repercussions, particularly on the spine, will manifest later in
adult life. Leg-length discrepancies may have various aetiolo-
gies; these are important to identify to analyse the leg-length
data and to predict the future growth : trauma or infection,
congenital shortening with proportional limb hypoplasia and
associated abnormalities (foot, knee, hip). Computed methods
have been experimented. The aim of the treatment is to correct
the discrepancy by surgery or prosthesis fitting. The treatment
plan is based on the prediction of discrepancy at maturity. In
order to predict the future discrepancy, the skeletal age must be
assessed, which is very difficult; numerous methods are available,
relying on the data and tables published by Green and Anderson
in 1963 and 1964, based on a North American population. Acute
lengthening techniques are rarely used. Epiphysiodesis (which
slows the growth rate of the longer leg) are only suitable for
children with sufficient leg-length data to enable a confident
prediction of the discrepancy at maturity, who are tall enough
and for those whose discrepancy requires correction of less
than 5 cm. Percutaneous techniques (Bowen and Métaizeau’s
transphyseal screws) and recently, « eightplate » of Stevens are
used. Progressive lengthening techniques are prone to high com-
plication rates, and are still in development. External fixation
devices are currently used, such as the Ilizarov technique or the
C. BRONFEN1
Leg-length discrepancy in children
and adolescents
Inégalités de longueur
des membres inférieurs
chez l’enfant
et l’adolescent
1Service de chirurgie pédiatrique, CHU de Caen Côte de Nacre, avenue de la Côte de Nacre, 14000 Caen, France
C. Bronfen

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Introduction
Les inégalités de longueur des membres inférieurs font
partie des grands chapitres de l’orthopédie pédiatrique.
Elles peuvent être minimes, posant peu de problèmes,
ou entrer dans le cadre de grandes malformations des
membres inférieurs avec handicap considérable.
Le diagnostic étiologique permet d’établir le pronos-
tic, ce qui va aboutir à une indication thérapeutique. Il
n’y a pas de bouleversement fondamental concernant
ce sujet depuis 1975 [9]. L’établissement du pronostic
d’inégalité est toujours délicat. Les méthodes de prévi-
sion des inégalités sont toujours basées sur l’évaluation
imprécise de l’âge osseux et les courbes de croissance
des membres inférieurs établies par Green et Anderson,
qui servent de référence à la plupart des méthodes de
prévision, même les plus récentes. Les radiomensura-
tions ont évolué avec l’apparition de nouvelles techni-
ques (numérisation des clichés, imagerie par résonance
magnétique [IRM]). L’analyse de la marche a donné
une autre vision du retentissement des inégalités.
Les techniques d’égalisation ont évolué aussi bien en
ce qui concerne les allongements (clous d’allongement,
allongements sur tuteurs) que les épiphysiodèses (vis
de Métaizeau, plaques en 8). L’apparition de nouveaux
fixateurs facilite l’association des corrections axiales
aux allongements. La place de la chirurgie d’égalisa-
tion extemporanée (allongements, raccourcissements)
a diminué. Les indications d’égalisation dans les gran-
des inégalités d’étiologie malformative sont mainte-
nant mieux codifiées et doivent rester raisonnables.
Définition
Une inégalité de longueur des membres inférieurs est
une différence de longueur entre les deux membres
inférieurs. Il peut s’agir d’un raccourcissement (le plus
souvent) ou d’un allongement, plus rarement. Il faut
en différencier les fausses inégalités (déséquilibre du
bassin chez le sujet debout) qui sont en relation avec
des rétractions musculaires ou articulaires (équin fixé,
flexum de genou, de hanche, abduction ou adduction
fixée de hanche).
Il peut exister, comme dans la luxation congénitale
de hanche, une inégalité fonctionnelle alors que les
segments osseux sont de même longueur.
Rappel sur la croissance
des membres inférieurs [34]
La croissance en longueur des membres inférieurs est
assurée par les chondroépiphyses fémorales et tibiales
(figure 1). C’est au niveau du genou que la croissance
est la plus importante (épiphyses fertiles) [65 % de la
longueur du membre inférieur, soit environ 34 cm].
C’est donc à ce niveau que les lésions entraînent le
plus d’inégalité et que les interventions de blocage de
croissance (épiphysiodèses) sont les plus efficaces. Les
membres inférieurs cessent de grandir chez la fille au
moment des règles, soit à 13 ans et 6 mois d’âge osseux,
et chez le garçon à 15 ans et 6 mois. À la puberté, il est
trop tard pour envisager une épiphysiodèse pour cor-
riger une inégalité de longueur des membres inférieurs.
Les prévisions d’inégalité sont plus sûres à partir de
11 ans.
Diagnostic des inégalités
de longueur
Le diagnostic peut être fait en anténatal par l’écho-
graphie. Il conduira alors à un bilan étiologique et à
la recherche d’anomalies associées. On demandera
parfois à l’orthopédiste pédiatre d’établir un pronostic
de l’inégalité en anténatal. La méthode des multiplica-
teurs de Paley a été adaptée à cet effet [70]. De gran-
des inégalités de membre inférieur avec malformations
osseuses associées peuvent conduire à discuter une
interruption thérapeutique de grossesse.
de Stevens. Les allongements progressifs caractérisés par le grand
nombre de complications sont en évolution. Aux allongements
par fixateurs externes dont les techniques et les indications sont
bien codifiées (Ilizarov, Orthofix™ et callotasis) se sont associés
les allongements par clous centromédullaires (Albizzia™, ISKD™).
Les efforts tendent vers la diminution du nombre des complica-
tions et la rapidité de la consolidation. Les indications sont mieux
définies, et il faut rester raisonnable face aux grandes inégalités
malformatives.
Orthofix™ technique. Intra medullary distraction with intrame-
dullary rods (Albizzia™, ISKD™) have been developed to decrease
complications rates and to accelerate healing. The guidelines
of treatment are now better defined. Particular caution should
be exercised in major discrepancies with associated lower limb
malformations.
Mots clés : Inégalité de longueur des membres inférieurs. –
Pronostic d’inégalité. – Allongements.
Keywords: Leg-length discrepancy. – Prediction of growth. –
Lengthening.

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Clinique
Le diagnostic, facile à la marche pour les grandes iné-
galités (marche sur la pointe du pied, parfois avec une
importante boiterie), se fait pour les plus petites sur
une discrète boiterie, une marche sans poser le talon,
l’asymétrie d’un ourlet. Les petites inégalités de 1 cm
ou moins sont fréquentes, voire physiologiques.
La mesure des membres inférieurs se fait au mieux,
quand il n’y a pas de rétractions articulaires, debout
pieds joints à plat, genoux étendus, en équilibrant la
hauteur des deux crêtes iliaques avec des planchettes
ou cales de hauteur connue placées sous le pied du côté
le plus court (figure 2). Les techniques de mesure cou-
chée semblent moins précises, pouvant être influencées
par la position des membres inférieurs par rapport au
bassin ; elles ne seront utilisées qu’en cas de paralysies
ou de rétractions. La mesure se fait au mètre ruban
segment par segment ou globalement de l’ombilic ou
des crêtes iliaques aux malléoles.
Il faut éliminer les fausses inégalités dues à des rai-
deurs ou rétractions articulaires au niveau de la han-
che, du genou, de la cheville. Ce sont les mesures
cliniques répétées qui vont permettre le suivi de l’iné-
galité. L’examen clinique permet de localiser le niveau
de la déformation prédominante sur le fémur ou le
tibia, d’évaluer l’hypoplasie du pied.
L’examen clinique doit comporter un examen de
toutes les articulations (mobilité, stabilité) à la recher-
che de malformations (hanche, pied notamment), un
examen du rachis (retentissement), un examen neuro-
logique, cutané et vasculaire.
Mesures par imagerie [81]
Méthodes de radiographie
conventionnelle
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membres inférieurs en entier, pris debout rotule en
face, allant du bassin aux pieds, avec une distance de
2,5 à 4 m. Elle nécessite une grande cassette, que le
sujet tienne debout, et n’ait pas de rétractions articu-
laires. Elle donne un agrandissement, mais permet de
connaître la proportion exacte entre la longueur des
membres inférieurs. Elle donne des indications sur
l’axe, la morphologie osseuse et articulaire.
30 %
70 %
60 %
40 % 18 %
37 %
28 %
65 %
17 %
Figure 1. Croissance des épiphyses du membre inférieur.
Avec l’aimable autorisation de : Diméglio A, éd. Croissance
en orthopédie pédiatrique. Montpellier : Sauramps Médical ;
1991.
Figure 2. Mesure clinique de l’inégalité debout par équilibra-
tion du bassin par planchettes sous le membre court.
Collection J.-P. Padovani, hôpital des Enfants-Malades, Paris.

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Green et Anderson [4–6] et destinée à diminuer l’er-
reur radiologique, est faite en décubitus dorsal. Elle
consiste à prendre trois expositions radiographiques
(hanches, genoux, chevilles) sur un grand cliché.
UÊiÊ ÃV>}À>iÊ ÕÌÃiÊ ÌÀÃÊ iÝ«ÃÌÃÊ À>`}À>-
phiques, mais sur une petite cassette qui est mobilisée
pour les trois expositions.
UÊiÃÊÀ>`}À>«iÃÊ`iÃÊ«i`ÃÊ`iÊ«ÀvÊiÊV>À}iÊ«iÕ-
vent être nécessaires, notamment dans les étiologies
congénitales pour lesquelles il peut y avoir de 1 à 2 cm
de raccourcissement dans la hauteur du pied.
Autres méthodes
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membres inférieurs en entier traité par informatique
sur table numérisée, diminue l’irradiation.
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mesure des segments osseux.
UÊiÊ /Ê ÃV>}À>]Ê ÕÌÃ>ÌÊ >Ê « scout view » des
membres inférieurs en tomodensitométrie, a l’intérêt
de pouvoir être utilisé de profil dans des inégalités avec
déformations articulaires.
UÊ½iÝ>iÊiÊÀjÃ>ViÊ>}jÌµÕiÊÕVj>ÀiÊ, ®Ê
utilise une séquence T1 en spin echo avec une incidence
coronale. Il n’est pas entré dans la pratique courante.
Si l’utilisation de la radio conventionnelle reste cou-
rante, le choix de la technique étant fait selon les habi-
tudes de chacun, les clichés digitalisés moins irradiants
semblent intéressants chez des enfants qui ont des radios
fréquemment, d’autant plus que les grandes plaques per-
mettant les téléradiographies et le matériel permettant les
orthoradiographies sont en voie de disparition. La tomo-
densitométrie avec le CT scanner et la « scout view » de
profil est intéressante en cas de flexum du genou.
Dans tous les cas, il faut être très critique sur les
comptes rendus radiologiques, car le cliché peut être
fait dans des conditions imparfaites qui modifient la
différence de longueur. Ce qui prime, c’est la clinique.
Cependant, à partir du moment où une thérapeutique
est envisagée, il faut réaliser un cliché de suivi par an.
Apport de l’analyse de la marche
L’analyse quantifiée de la marche (AQM) est utilisée
pour évaluer le retentissement des inégalités sur le pas
et les résultats des traitements d’égalisation ou des
appareillages [49]. L’asymétrie des différents paramè-
tres étudiés lors de la marche augmente lorsque l’inéga-
lité augmente. Une inégalité supérieure à 2 cm entraîne
une asymétrie du pas plus importante que dans la
population normale. L’AQM fait la différence entre les
inégalités fonctionnelles et structurales et donne une
information sur l’indication thérapeutique.
Retentissement des inégalités :
quand une inégalité est-elle
pathologique [16] ?
Les petites inégalités de moins de 2 cm sont très fréquen-
tes et ne nécessitent pas toujours une compensation.
Les inégalités plus importantes peuvent retentir sur
le membre inférieur avec une marche en équin du côté
court avec à terme rétraction d’Achille fixée, ou plus
rarement une marche pied à plat en flexum du genou du
côté long. Le déséquilibre retentit également sur le rachis
avec attitude scoliotique bien supportée chez l’enfant,
mais entraînant des lombalgies à l’âge adulte et, pour les
inégalités de plus de 2 cm, la survenue de scolioses lom-
baires. Le retentissement des inégalités qui sont bien sup-
portées dans l’enfance s’exprime plutôt à l’âge adulte.
Étiologies [24,35]
Il est important de connaître l’étiologie des inégali-
tés de façon à établir leur pronostic et envisager un
traitement. Il y a de nombreuses façons de présenter
les étiologies, nous allons les classer en tenant compte
de l’établissement du pronostic et des possibilités thé-
rapeutiques. Nous n’essayerons pas d’être exhaustif.
Shapiro [83] a décrit, à partir d’une étude de 803 dos-
siers, cinq types évolutifs pour les inégalités rapportées
à des courbes (figure 3).
Inégalités acquises (par arrêt
ou stimulation de la croissance)
Lésions du cartilage de croissance
Elles sont d’autant plus graves que l’enfant est jeune
lors de leur survenue. Elles donnent une association
de raccourcissement par arrêt ou ralentissement de
la croissance et de déviation axiale par asymétrie de
la lésion de la chondroépiphyse (zone de croissance).
Leur pronostic est facile à établir quand la plaque de
croissance est totalement détruite. Les causes de lésion
du cartilage de croissance sont multiples. Parmi elles,
les décollements épiphysaires : le trait de fracture passe
dans la couche hypertrophique. Ils sont classés selon
Salter et Harris. Les types I et II donnent peu de trou-
bles de croissance, sauf les Salter II de l’extrémité infé-
rieure du fémur. Les lésions de type III et IV traversent
la plaque de croissance et risquent de créer des ponts