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Résumé conférences d'enseignement 2009

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CONFÉRENCES D’ENSEIGNEMENT 2009
157
Inégalités de longueur
des membres inférieurs
chez l’enfant
et l’adolescent
Leg-length discrepancy in children
and adolescents
C. Bronfen
C. BRONFEN1
RÉSUMÉ
SUMMARY
Les inégalités de longueur des membres inférieurs constituent
un important chapitre de l’orthopédie pédiatrique. Si les petites
inégalités (moins de 15 mm) sont très fréquentes et peuvent être
négligées, les grandes inégalités posent des problèmes thérapeutiques difficiles. Les mesures radiographiques des inégalités bénéficient des nouvelles techniques, notamment les radiographies
numérisées, le CT scanogram avec « scout view » des membres
inférieurs de profil. L’analyse quantifiée de la marche donne une
nouvelle appréciation du retentissement sur la marche des inégalités dès 2 cm. Le retentissement, notamment sur le rachis, sera
surtout perçu à l’âge adulte. Les étiologies multiples sont importantes à connaître, car elles permettront d’établir le pronostic
de l’inégalité : étiologies acquises, étiologies congénitales, avec
le caractère proportionnel des hypoplasies des membres et leurs
anomalies associées (pied, genou, hanche). Les prévisions d’inégalité reposent sur la détermination de l’âge osseux, source d’erreurs importante, et sur de nombreuses méthodes dont la plupart
sont dérivées des courbes de croissance des membres inférieurs
de Green et Anderson établies en 1963 et 1964 à partir d’une
population nord-américaine. Des méthodes informatiques ont été
développées à partir des méthodes initiales. Le traitement a pour
but d’égaliser les membres inférieurs grâce à de la chirurgie ou des
appareillages. Ce traitement repose sur le pronostic qui détermine
l’inégalité en fin de croissance et qui va aboutir à l’établissement
d’un programme. Les techniques d’allongement extemporané
sont moins utilisées. Les épiphysiodèses (blocage chirurgical de la
croissance) réservées à de petites inégalités (moins de 5 cm), chez
des sujets suffisamment grands et à pronostic fiable, ont évolué
vers des techniques percutanées (curetage selon Bowen, vissage
selon Métaizeau) ou, plus récemment, les plaques en tension en 8
Leg-length discrepancies represent an important chapter of
pediatric orthopaedics. Minor discrepancies (less than 15 mm)
are very frequent and can be neglected, but major discrepancies
are very difficult to treat. Radiological assessment of leg-length
discrepancies is now based on digital radiography and computed tomography scans. Gait analysis gives a further appreciation
of postural sway in discrepancies over 2 centimeters. Possible
repercussions, particularly on the spine, will manifest later in
adult life. Leg-length discrepancies may have various aetiologies; these are important to identify to analyse the leg-length
data and to predict the future growth : trauma or infection,
congenital shortening with proportional limb hypoplasia and
associated abnormalities (foot, knee, hip). Computed methods
have been experimented. The aim of the treatment is to correct
the discrepancy by surgery or prosthesis fitting. The treatment
plan is based on the prediction of discrepancy at maturity. In
order to predict the future discrepancy, the skeletal age must be
assessed, which is very difficult; numerous methods are available,
relying on the data and tables published by Green and Anderson
in 1963 and 1964, based on a North American population. Acute
lengthening techniques are rarely used. Epiphysiodesis (which
slows the growth rate of the longer leg) are only suitable for
children with sufficient leg-length data to enable a confident
prediction of the discrepancy at maturity, who are tall enough
and for those whose discrepancy requires correction of less
than 5 cm. Percutaneous techniques (Bowen and Métaizeau’s
transphyseal screws) and recently, « eightplate » of Stevens are
used. Progressive lengthening techniques are prone to high complication rates, and are still in development. External fixation
devices are currently used, such as the Ilizarov technique or the
1
Service de chirurgie pédiatrique, CHU de Caen Côte de Nacre, avenue de la Côte de Nacre, 14000 Caen, France
Conférences d’enseignement 2009
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158
C. BRONFEN
de Stevens. Les allongements progressifs caractérisés par le grand
nombre de complications sont en évolution. Aux allongements
par fixateurs externes dont les techniques et les indications sont
bien codifiées (Ilizarov, Orthofix™ et callotasis) se sont associés
les allongements par clous centromédullaires (Albizzia™, ISKD™).
Les efforts tendent vers la diminution du nombre des complications et la rapidité de la consolidation. Les indications sont mieux
définies, et il faut rester raisonnable face aux grandes inégalités
malformatives.
Orthofix™ technique. Intra medullary distraction with intramedullary rods (Albizzia™, ISKD™) have been developed to decrease
complications rates and to accelerate healing. The guidelines
of treatment are now better defined. Particular caution should
be exercised in major discrepancies with associated lower limb
malformations.
Keywords: Leg-length discrepancy. – Prediction of growth. –
Lengthening.
Mots clés : Inégalité de longueur des membres inférieurs. –
Pronostic d’inégalité. – Allongements.
Les inégalités de longueur des membres inférieurs font
partie des grands chapitres de l’orthopédie pédiatrique.
Elles peuvent être minimes, posant peu de problèmes,
ou entrer dans le cadre de grandes malformations des
membres inférieurs avec handicap considérable.
Le diagnostic étiologique permet d’établir le pronostic, ce qui va aboutir à une indication thérapeutique. Il
n’y a pas de bouleversement fondamental concernant
ce sujet depuis 1975 [9]. L’établissement du pronostic
d’inégalité est toujours délicat. Les méthodes de prévision des inégalités sont toujours basées sur l’évaluation
imprécise de l’âge osseux et les courbes de croissance
des membres inférieurs établies par Green et Anderson,
qui servent de référence à la plupart des méthodes de
prévision, même les plus récentes. Les radiomensurations ont évolué avec l’apparition de nouvelles techniques (numérisation des clichés, imagerie par résonance
magnétique [IRM]). L’analyse de la marche a donné
une autre vision du retentissement des inégalités.
Les techniques d’égalisation ont évolué aussi bien en
ce qui concerne les allongements (clous d’allongement,
allongements sur tuteurs) que les épiphysiodèses (vis
de Métaizeau, plaques en 8). L’apparition de nouveaux
fixateurs facilite l’association des corrections axiales
aux allongements. La place de la chirurgie d’égalisation extemporanée (allongements, raccourcissements)
a diminué. Les indications d’égalisation dans les grandes inégalités d’étiologie malformative sont maintenant mieux codifiées et doivent rester raisonnables.
Définition
Une inégalité de longueur des membres inférieurs est
une différence de longueur entre les deux membres
inférieurs. Il peut s’agir d’un raccourcissement (le plus
souvent) ou d’un allongement, plus rarement. Il faut
en différencier les fausses inégalités (déséquilibre du
bassin chez le sujet debout) qui sont en relation avec
des rétractions musculaires ou articulaires (équin fixé,
flexum de genou, de hanche, abduction ou adduction
fixée de hanche).
Il peut exister, comme dans la luxation congénitale
de hanche, une inégalité fonctionnelle alors que les
segments osseux sont de même longueur.
Rappel sur la croissance
des membres inférieurs [34]
La croissance en longueur des membres inférieurs est
assurée par les chondroépiphyses fémorales et tibiales
(figure 1). C’est au niveau du genou que la croissance
est la plus importante (épiphyses fertiles) [65 % de la
longueur du membre inférieur, soit environ 34 cm].
C’est donc à ce niveau que les lésions entraînent le
plus d’inégalité et que les interventions de blocage de
croissance (épiphysiodèses) sont les plus efficaces. Les
membres inférieurs cessent de grandir chez la fille au
moment des règles, soit à 13 ans et 6 mois d’âge osseux,
et chez le garçon à 15 ans et 6 mois. À la puberté, il est
trop tard pour envisager une épiphysiodèse pour corriger une inégalité de longueur des membres inférieurs.
Les prévisions d’inégalité sont plus sûres à partir de
11 ans.
Diagnostic des inégalités
de longueur
Le diagnostic peut être fait en anténatal par l’échographie. Il conduira alors à un bilan étiologique et à
la recherche d’anomalies associées. On demandera
parfois à l’orthopédiste pédiatre d’établir un pronostic
de l’inégalité en anténatal. La méthode des multiplicateurs de Paley a été adaptée à cet effet [70]. De grandes inégalités de membre inférieur avec malformations
osseuses associées peuvent conduire à discuter une
interruption thérapeutique de grossesse.
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Introduction
Inégalités de longueur des membres inférieurs chez l’enfant et l’adolescent
30 %
159
17 %
70 %
37 %
60 %
28 %
65 %
Figure 2. Mesure clinique de l’inégalité debout par équilibration du bassin par planchettes sous le membre court.
Collection J.-P. Padovani, hôpital des Enfants-Malades, Paris.
40 %
18 %
Figure 1. Croissance des épiphyses du membre inférieur.
Avec l’aimable autorisation de : Diméglio A, éd. Croissance
en orthopédie pédiatrique. Montpellier : Sauramps Médical ;
1991.
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Clinique
Le diagnostic, facile à la marche pour les grandes inégalités (marche sur la pointe du pied, parfois avec une
importante boiterie), se fait pour les plus petites sur
une discrète boiterie, une marche sans poser le talon,
l’asymétrie d’un ourlet. Les petites inégalités de 1 cm
ou moins sont fréquentes, voire physiologiques.
La mesure des membres inférieurs se fait au mieux,
quand il n’y a pas de rétractions articulaires, debout
pieds joints à plat, genoux étendus, en équilibrant la
hauteur des deux crêtes iliaques avec des planchettes
ou cales de hauteur connue placées sous le pied du côté
le plus court (figure 2). Les techniques de mesure couchée semblent moins précises, pouvant être influencées
par la position des membres inférieurs par rapport au
bassin ; elles ne seront utilisées qu’en cas de paralysies
ou de rétractions. La mesure se fait au mètre ruban
segment par segment ou globalement de l’ombilic ou
des crêtes iliaques aux malléoles.
Il faut éliminer les fausses inégalités dues à des raideurs ou rétractions articulaires au niveau de la hanche, du genou, de la cheville. Ce sont les mesures
cliniques répétées qui vont permettre le suivi de l’inégalité. L’examen clinique permet de localiser le niveau
de la déformation prédominante sur le fémur ou le
tibia, d’évaluer l’hypoplasie du pied.
L’examen clinique doit comporter un examen de
toutes les articulations (mobilité, stabilité) à la recherche de malformations (hanche, pied notamment), un
examen du rachis (retentissement), un examen neurologique, cutané et vasculaire.
Mesures par imagerie [81]
Méthodes de radiographie
conventionnelle
UÊ>ÊÌjjÀ>`ˆœ}À>« ˆiÊVœ˜ÃˆÃÌiÊi˜Ê՘Ê}À>˜`ÊVˆV jÊ`iÃÊ
membres inférieurs en entier, pris debout rotule en
face, allant du bassin aux pieds, avec une distance de
2,5 à 4 m. Elle nécessite une grande cassette, que le
sujet tienne debout, et n’ait pas de rétractions articulaires. Elle donne un agrandissement, mais permet de
connaître la proportion exacte entre la longueur des
membres inférieurs. Elle donne des indications sur
l’axe, la morphologie osseuse et articulaire.
C. BRONFEN
UʽœÀÌ œÀ>`ˆœ}À>« ˆi]Ê ṎˆÃjiÊ «œÕÀÊ iÃÊ “iÃÕÀiÃÊ `iÊ
Green et Anderson [4–6] et destinée à diminuer l’erreur radiologique, est faite en décubitus dorsal. Elle
consiste à prendre trois expositions radiographiques
(hanches, genoux, chevilles) sur un grand cliché.
UÊiÊ ÃV>˜œ}À>““iÊ ṎˆÃiÊ ÌÀœˆÃÊ iÝ«œÃˆÌˆœ˜ÃÊ À>`ˆœ}À>phiques, mais sur une petite cassette qui est mobilisée
pour les trois expositions.
UÊiÃÊÀ>`ˆœ}À>« ˆiÃÊ`iÃÊ«ˆi`ÃÊ`iÊ«ÀœvˆÊi˜ÊV >À}iÊ«iÕvent être nécessaires, notamment dans les étiologies
congénitales pour lesquelles il peut y avoir de 1 à 2 cm
de raccourcissement dans la hauteur du pied.
Autres méthodes
UÊ>Ê À>`ˆœ}À>« ˆiÊ ˜Õ“jÀˆÃji]Ê Àj>ˆÃ>˜ÌÊ Õ˜Ê VˆV jÊ `iÃÊ
membres inférieurs en entier traité par informatique
sur table numérisée, diminue l’irradiation.
UÊ>ÊÀ>`ˆœ}À>« ˆiÊ`ˆ}ˆÌ>iÊ>ÛiVʓˆVÀœ`œÃið
UÊiÃÊՏÌÀ>ܘÃʜvvÀi˜ÌÊ՘iʓjÌ œ`iÊjV œ}À>« ˆµÕiÊ`iÊ
mesure des segments osseux.
UÊiÊ /Ê ÃV>˜œ}À>“]Ê ṎˆÃ>˜ÌÊ >Ê « scout view » des
membres inférieurs en tomodensitométrie, a l’intérêt
de pouvoir être utilisé de profil dans des inégalités avec
déformations articulaires.
UʽiÝ>“i˜Êi˜ÊÀjܘ>˜Viʓ>}˜j̈µÕiʘÕVj>ˆÀiÊ­, ®Ê
utilise une séquence T1 en spin echo avec une incidence
coronale. Il n’est pas entré dans la pratique courante.
Si l’utilisation de la radio conventionnelle reste courante, le choix de la technique étant fait selon les habitudes de chacun, les clichés digitalisés moins irradiants
semblent intéressants chez des enfants qui ont des radios
fréquemment, d’autant plus que les grandes plaques permettant les téléradiographies et le matériel permettant les
orthoradiographies sont en voie de disparition. La tomodensitométrie avec le CT scanner et la « scout view » de
profil est intéressante en cas de flexum du genou.
Dans tous les cas, il faut être très critique sur les
comptes rendus radiologiques, car le cliché peut être
fait dans des conditions imparfaites qui modifient la
différence de longueur. Ce qui prime, c’est la clinique.
Cependant, à partir du moment où une thérapeutique
est envisagée, il faut réaliser un cliché de suivi par an.
Apport de l’analyse de la marche
L’analyse quantifiée de la marche (AQM) est utilisée
pour évaluer le retentissement des inégalités sur le pas
et les résultats des traitements d’égalisation ou des
appareillages [49]. L’asymétrie des différents paramètres étudiés lors de la marche augmente lorsque l’inégalité augmente. Une inégalité supérieure à 2 cm entraîne
une asymétrie du pas plus importante que dans la
population normale. L’AQM fait la différence entre les
inégalités fonctionnelles et structurales et donne une
information sur l’indication thérapeutique.
Retentissement des inégalités :
quand une inégalité est-elle
pathologique [16] ?
Les petites inégalités de moins de 2 cm sont très fréquentes et ne nécessitent pas toujours une compensation.
Les inégalités plus importantes peuvent retentir sur
le membre inférieur avec une marche en équin du côté
court avec à terme rétraction d’Achille fixée, ou plus
rarement une marche pied à plat en flexum du genou du
côté long. Le déséquilibre retentit également sur le rachis
avec attitude scoliotique bien supportée chez l’enfant,
mais entraînant des lombalgies à l’âge adulte et, pour les
inégalités de plus de 2 cm, la survenue de scolioses lombaires. Le retentissement des inégalités qui sont bien supportées dans l’enfance s’exprime plutôt à l’âge adulte.
Étiologies [24,35]
Il est important de connaître l’étiologie des inégalités de façon à établir leur pronostic et envisager un
traitement. Il y a de nombreuses façons de présenter
les étiologies, nous allons les classer en tenant compte
de l’établissement du pronostic et des possibilités thérapeutiques. Nous n’essayerons pas d’être exhaustif.
Shapiro [83] a décrit, à partir d’une étude de 803 dossiers, cinq types évolutifs pour les inégalités rapportées
à des courbes (figure 3).
Inégalités acquises (par arrêt
ou stimulation de la croissance)
Lésions du cartilage de croissance
Elles sont d’autant plus graves que l’enfant est jeune
lors de leur survenue. Elles donnent une association
de raccourcissement par arrêt ou ralentissement de
la croissance et de déviation axiale par asymétrie de
la lésion de la chondroépiphyse (zone de croissance).
Leur pronostic est facile à établir quand la plaque de
croissance est totalement détruite. Les causes de lésion
du cartilage de croissance sont multiples. Parmi elles,
les décollements épiphysaires : le trait de fracture passe
dans la couche hypertrophique. Ils sont classés selon
Salter et Harris. Les types I et II donnent peu de troubles de croissance, sauf les Salter II de l’extrémité inférieure du fémur. Les lésions de type III et IV traversent
la plaque de croissance et risquent de créer des ponts
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TYPE 1 UPWARD SLOPE PATTERN
DISCREPANCY
Inégalités de longueur des membres inférieurs chez l’enfant et l’adolescent
Lésions ou traumatismes diaphysaires
AGE
TYPE 2 UPWARD SLOPE DECLERATION PATTERN
TYPE 3 UPWARD SLOPE PLATEAU PATTERN
TYPE 3A DOWNWARD SLOPE PLATEAU PATTERN
TYPE 3B PLATEAU PATTERN
TYPE 4 UPWARD SLOPE - PLATEAUUPWARD SLOPE PATTERN
TYPE 5 UPWARD SLOPE - PLATEAUDOWNWARD SLOPE PATTERN
Figure 3. Les cinq courbes évolutives d’inégalité de longueur
des membres inférieurs.
Réalisé d’après Shapiro F. Developmental patterns in lowerextremity length discrepancies. J Bone Joint Surg Am 1982 ;
64 : 639-51.
Type I : courbe linéaire, inhibition de croissance constante
Type II : courbe linéaire suivie d’une inflexion, inhibition décrémentielle
Type III : courbe linéaire suivie d’un plateau, inhibition involutive
Type IV : courbe linéaire, puis plateau, puis reprise évolutive
Type V : courbe linéaire ascendante, puis plateau, puis courbe
linéaire descendante
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d’épiphysiodèse. Le type V de Salter, qui peut être
associé à tout type de décollement épiphysaire, même
non déplacé, correspond à un écrasement de la plaque de croissance et donne un arrêt de la croissance.
Les lésions infectieuses dues à une ostéomyélite ou une
arthrite atteignant une zone de croissance provoquent
des lésions diffuses souvent graves. Les autres causes
sont plus rares : purpura fulminans, irradiations, brûlures, lésions vasculaires, lésions chirurgicales volontaires (traitement de tumeurs malignes avec résection
de la zone de croissance) ou non. Une destruction
complète d’un cartilage de croissance correspond à
une courbe linéaire d’évolution de l’inégalité avec un
pronostic facile à établir (type 1 de Shapiro).
Certains donnent des raccourcissements, dus à une
perte de substance osseuse, traumatique ou infectieuse,
un cal vicieux raccourcissant. D’autres donnent des
allongements comme les allongements « vicariants »
des fractures diaphysaires des os longs, notamment au
niveau du fémur, et ceci d’autant plus qu’il y a eu une
synthèse (figures 4a à 4c). C’est le type III de Shapiro,
avec une courbe linéaire qui s’infléchit en plateau pour
devenir horizontale. Les tumeurs (ostéome ostéoïde)
développées sur une diaphyse, la chirurgie (prise de
greffe tibiale) chez l’enfant jeune donnent également
des allongements. Le pronostic de ces allongements
parasites est difficile à prévoir. Ils sont rarement très
importants, le phénomène s’éteint habituellement après
1 an ou 2, parfois il se corrige, mais dans certains cas,
il se poursuit, donnant un allongement progressif.
Atteintes neurologiques des membres
inférieurs
Elles donnent des inégalités dont le pronostic ne peut
pas être établi, ce qui nécessite un suivi régulier sur des
courbes. À la véritable différence de longueur entre les
segments osseux s’ajoutent les modifications dues aux
rétractions musculaires ou aux raideurs articulaires.
Si les séquelles de poliomyélite donnant une paralysie flasque sont rares en Europe, elles se rencontrent
encore dans les pays du tiers-monde. Les hémiplégies
le plus souvent spastiques, dites « cérébrales infantiles », sont en revanche fréquentes, elles donnent des
inégalités peu importantes aux dépens du membre
atteint, dont la correction va rarement au-delà d’une
compensation. Les paralysies périphériques, notamment sciatiques isolées (par exemple post-traumatiques), si elles surviennent chez l’enfant jeune, donnent
également des raccourcissements.
Atteintes par pathologie régionale
UÊ>>`ˆiÊ`iÊi}}‡*iÀÌ iÇ >ÛjÊ\ÊiiÊ`œ˜˜iÊ՘iʈ˜jgalité par atteinte de la croissance de la hanche, parfois
hypercroissance dans les formes avec coxa magna peu
déformée, le plus souvent raccourcissement par trouble de croissance dû à l’atteinte de la zone de croissance avec col du fémur court en varus.
UÊ«ˆ« ÞȜÞÃiÊ vj“œÀ>iÊ ÃÕ«jÀˆiÕÀiÊ \Ê iÊ À>VVœÕÀcissement est dû à la déformation par bascule de la
tête fémorale et à l’arrêt prématuré de la croissance.
Il s’agit de petites inégalités, car la pathologie survient
en fin de croissance.
162
C. BRONFEN
UÊiÃÊ ŽÞÃÌiÃÊ œÃÃiÕÝÊ iÃÃi˜ÌˆiÃÊ «iÕÛi˜ÌÊ ÀiÌi˜ÌˆÀÊ ÃÕÀÊ >Ê
zone de croissance par eux-mêmes ou par retentissement de leurs traitements.
Pathologies articulaires
Les arthrites chroniques juvéniles dans des formes
pauci-articulaires, surtout si elles surviennent avant
3 ans (l’inégalité se corrige habituellement) [courbe
en cloche type V de Shapiro (83)], les hémarthroses à
répétition de l’hémophilie, les synovites chroniques du
genou donnent des excès de croissance.
Inégalités congénitales
Grandes malformations de membres
Les grandes malformations de membres [18] donnent
des inégalités proportionnelles dont le pourcentage de
raccourcissement ou de différence (longueur du segment long moins longueur du segment court divisé
par longueur du segment long multiplié par 100) est
constant depuis la naissance jusqu’en fin de croissance. Elles correspondent à la courbe linéaire de type
I de Shapiro. Elles sont difficiles à allonger du fait des
anomalies articulaires associées et parce que les muscles, les vaisseaux et les nerfs réagissent comme s’ils
étaient programmés pour être courts. Parfois, l’importance de l’inégalité ou des malformations associées
(pied hypoplasique, instabilité de genou et de hanche,
agénésie complète du tibia) rend tout projet d’égalisation impossible.
UÊj“ÕÀÃÊVœÕÀÌÃÊVœ˜}j˜ˆÌ>ÕÝÊ`>˜ÃÊ̜ÕÌiÃʏiÕÀÃÊvœÀ“iÃÊ
de gravité, pouvant aller du simple raccourcissement
du fémur à une agénésie presque totale en passant par
tous les stades avec : coxa vara, fémur courbe, hypoplasie du condyle externe, instabilité du genou par
agénésie du ligament croisé antérieur (figure 5).
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Figure 4 a. Garçon, fracture étagée du membre inférieur gauche à l’âge de 10 ans. Synthèse
du fémur par embrochage élastique stable. b. Synthèse de la fracture ouverte du tibia gauche par fixateur externe type Orthofix™. c. À 5 ans de recul, allongement « vicariant » de
3 cm stable qui sera traité par épiphysiodèse alors qu’il reste 2,5 cm à grandir sur le fémur
inférieur.
Inégalités de longueur des membres inférieurs chez l’enfant et l’adolescent
163
Figure 5. Fémur droit court congénital, 40 % de raccourcissement du fémur par rapport au côté sain. Coxa vara.
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Figure 6. Ectromélie longitudinale externe. u
a. Cliniquement : tibia courbe avec crosse, hypoplasie du
pied qui est équin valgus à 4 rayons, syndactylie entre le premier et le deuxième orteil. b. Radiologiquement : importante
hypoplasie de la fibula, synostose talocalcanéenne.
Collection J.-P. Padovani, hôpital des Enfants-Malades, Paris.
UÊÞ«œ«>ÈiÃÊ `ÕÊ À>ޜ˜Ê iÝÌiÀ˜iÊ œÕÊ iVÌÀœ“jˆiÃÊ œ˜gitudinales externes avec hypoplasie plus ou moins
importante de la fibula pouvant aller jusqu’à son
absence. Anomalie de la cheville et du pied (pied valgus équin plus ou moins malformatif [14,47]), association fréquente à une hypoplasie fémorale (figures
6a et 6b).
UÊÞ«œ«>ÈiÃÊ `ÕÊ À>ޜ˜Ê ˆ˜ÌiÀ˜iÊ œÕÊ iVÌÀœ“jˆiÃÊ œ˜gitudinales internes avec hypoplasie plus ou moins
importante du tibia pouvant aller jusqu’à l’agénésie complète avec absence de genou. Le pied est en
varus équin souvent très malformé, avec poly- ou
hypodactylie.
UÊÞ«œ«>ÈiÃÊ `ÕÊ À>ޜ˜Ê “œÞi˜Ê Q14] avec anomalies
du pied et synostoses de l’arrière-pied (figure 7).
Les hémihypertrophies
Elles intéressent tout un hémicorps avec hypertrophie
en volume et pas seulement en longueur, hypertrophie
du visage, du crâne, des viscères, du membre supérieur.
C’est cependant souvent l’inégalité qui prédomine. Les
inégalités peuvent être considérées proportionnelles
avec une différence de longueur souvent accessible à
l’épiphysiodèse du côté long. Mais elles s’atténuent
parfois en fin de croissance par maturation plus précoce du squelette du côté hypertrophique. Elles dépassent rarement 2 à 3 cm, le principal problème étant le
retentissement esthétique de l’hypertrophie difficile à
corriger.
>˜ÃʏiÊÃޘ`Àœ“iÊ`iÊ7ˆi`i“>˜˜‡ iVŽÜˆÌ ]ʈÊv>ÕÌÊ
rechercher par des échographies systématiques répétées
164
C. BRONFEN
Radiologiquement, les épiphyses présentent un développement excessif avec un aspect fragmenté. Le talus est
le plus souvent touché. Il existe une forme avec atteinte
simultanée de l’articulation de la hanche, du genou et du
pied responsable d’un allongement précoce du membre
atteint. L’inégalité aux alentours de 3 à 4 cm s’accompagne d’une grave déformation du tarse et du genou.
Maladie d’Ollier
Elle est caractérisée par des chondromes multiples qui
siègent en région métaphysaire des os longs et entraînent à la fois une déformation et une inégalité qui peut
dépasser 10 %.
Maladie exostosante
Figure 7. Ectromélie longitudinale interne. Pied varus équin,
manque de la partie distale du tibia.
Collection J.-P. Padovani, hôpital des Enfants-Malades, Paris.
des tumeurs viscérales associées (tumeur de Wilms,
hépatoblastome, carcinome surrénalien).
UÊiÃÊ j“ˆ>ÌÀœ« ˆiÃÊÃiÊۜˆi˜ÌÊ`>˜Ãʏ½incontinantia pigmenti, le syndrome du nævus épidermique.
UÊiÃÊ̈Lˆ>ÃÊVœÕÀLiÃÊVœ˜}j˜ˆÌ>ÕÝÊ­VœÕÀLÕÀiÃÊDÊVœ˜V>vité antérieure, tibias « cyphoscoliotiques »).
De transmission génétique, elle se caractérise par le
développement d’exostoses multiples. Elle peut entraîner par troubles de croissance des déviations axiales et
des inégalités.
Dysplasie fibreuse
Elle consiste en une prolifération anormale de tissu
fibreux asymétrique et anarchique. La différence de
longueur est souvent modérée, sauf en cas de grandes
déformations osseuses (crosses fémorales).
Maladies osseuses constitutionnelles
iÕÀœvˆLÀœ“>̜ÃiÊ`iÊ,iVŽˆ˜} >ÕÃi˜
L’inégalité peut être révélatrice de la maladie. Soit il
existe une hypotrophie avec aspect scléreux d’un tibia
pouvant aller jusqu’à la pseudarthrose, soit il peut
exister une hypertrophie d’un hémicorps débutant à la
fesse, avec troubles trophiques lymphatiques et artérioveineux entraînant un allongement et une déformation du squelette sous-jacent.
Syndrome de Protée
Le syndrome de Protée appartient au groupe des phacomatoses ; le gigantisme des extrémités peut s’associer à des inégalités de longueur.
Dysplasie épiphysaire hémimélique
(tarsomégalie)
C’est une ostéochondrodysplasie qui frappe les épiphyses ou les os du tarse d’un seul membre inférieur.
UÊj“>˜}ˆœ“iÃÊiÌʏޓ« >˜}ˆœ“iÃÊ«ÀœÛœµÕi˜ÌʏiÊ«ÕÃÊ
souvent un allongement ; en revanche, les angiomes
veineux s’accompagnent d’une atrophie osseuse et
d’un raccourcissement.
UʈÃÌՏiÃÊ>ÀÌjÀˆœÛiˆ˜iÕÃið
UÊ>>`ˆiÊ `iÊ ˆ««i‡/Ài˜>՘>ÞÊ œÕÊ j“>˜}ˆiVÌ>sie hypertrophique : c’est une hyperplasie vasculaire
congénitale unilatérale totale ou partielle dont les veinectasies importantes d’un membre provoquent l’hypertrophie des parties molles et du squelette sous-jacent
et des manifestations cutanées à type de varices ou de
nævus plans variqueux. L’allongement du côté atteint
est accessible à une épiphysiodèse (hémorragique).
UÊ>>`ˆiÊ`iÊ,i˜`Շ"ÏiÀʜÕÊÌj>˜}ˆiVÌ>ÈiÊ j“œÀÀ>gique héréditaire.
UÊ/ Àœ“LœÃiÃÊÛiˆ˜iÕÃiÃ]ʏޓ« `m“i°
Autres
UÊ*ÃiÕ`>ÀÌ ÀœÃiÊVœ˜}j˜ˆÌ>iÊ`iʍ>“Li°
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UÊ>>`ˆiÊ>“˜ˆœÌˆµÕi°
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Malformations vasculaires
Inégalités de longueur des membres inférieurs chez l’enfant et l’adolescent
UÊ*ÀœLm“iÊ`iʏ>ʏÕÝ>̈œ˜ÊVœ˜}j˜ˆÌ>iÊ`iÊ >˜V iÊ\ÊiiÊ
devrait être prise en charge tôt sans séquelle et ne pas
entraîner d’inégalité. Il y a d’une part l’inégalité fonctionnelle du membre inférieur due à la luxation en
haut de la tête fémorale, et d’autre part les troubles de
croissance du fémur dus à la luxation persistante ou
à ses traitements (ostéochondrite post-réductionnelle
avec une évolution selon la courbe type IV de Shapiro :
pente, plateau, puis nouvelle aggravation).
Prévisions d’inégalité
Elles établissent quelle sera l’inégalité à maturation
osseuse, ce qui permet d’élaborer une stratégie de
traitement.
C’est un point très important de la surveillance et du
traitement qui reste un problème difficile et toujours
assorti d’une certaine approximation.
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Pronostic d’inégalité
La possibilité d’établir un pronostic d’inégalité repose
sur :
Uʏ½j̈œœ}ˆiÊ \Ê iÊ «Àœ˜œÃ̈VÊ ˜½iÃÌÊ «œÃÈLiÊ µÕiÊ `>˜ÃÊ iÃÊ
cas de destruction d’une épiphyse ou pour les étiologies congénitales (inhibition de croissance constante,
inégalité proportionnelle, pourcentage constant) ;
UʏiÃÊ “iÃÕÀiÃÊ À>`ˆœœ}ˆµÕiÃÊ `ÕÊ “i“LÀiÊ ˆ˜vjÀˆiÕÀ]Ê
sans oublier la hauteur du pied, avec une surveillance
annuelle. Il faut ainsi établir la taille finale du segment
osseux normal ou le plus long ;
Uʏ½@}iÊ œÃÃiÕÝÊ iÌÊ iÊ ,ˆÃÃiÀÊ ­½œÃÈvˆV>̈œ˜Ê `iÃÊ VÀkÌiÃÊ
iliaques) ;
Uʏ>ÊÌ>ˆiÊ`iʏ½i˜v>˜ÌÊ«>ÀÊÀ>««œÀÌÊDʏ>ʓœÞi˜˜iÊiÌʏ½jÛ>Õ>tion ou le calcul de la taille finale : l’évaluation de la croissance de l’enfant étudiée par rapport à la moyenne (écart
type) peut se faire en le plaçant sur une courbe de taille
(la plus fréquemment utilisée étant celle de M. Sempé
et G. Pédron) ou, pour certains, comme Héchard et
Carlioz [44], en négligeant la taille et en étudiant la croissance en fonction de la longueur des segments osseux du
membre inférieur (fémur et tibia), on évite une cause supplémentaire d’erreur. On pourra ainsi prévoir la longueur
du membre normal ;
UʏiÃÊV>À>VÌmÀiÃÊÃiÝÕiÃÊÃiVœ˜`>ˆÀiÃ]ʏ½@}iÊ`iÃÊ«Ài“ˆmres règles ;
UʏiÃÊ `ˆvvjÀi˜ÌiÃÊ “jÌ œ`iÃÊ `iÊ V>VÕÊ µÕˆÊ ܘÌÊ «œÕÀÊ >Ê
plupart basées sur les courbes de croissance du fémur
et du tibia établies par Green et Anderson (publication en 1963 et 1964) [5,6], et qui doivent évaluer la
croissance déjà effectuée et la croissance restante. Elles
admettent le caractère régulier de la croissance des
membres inférieurs avec une vitesse constante à partir
165
de 4 ans jusqu’à 2 ans avant la fermeture des cartilages
de croissance ;
De façon paradoxale, on arrive à des pronostics plutôt fiables alors que l’on s’appuie sur l’âge osseux dont
l’établissement est difficile et reconnu comme la principale source d’erreur [16,24], et sur des courbes établies
il y a longtemps chez des enfants ne correspondant pas
aux standards actuels. Cependant, aucune méthode de
prévision ne permet la certitude à 1 cm près. Chacun
va choisir sa méthode et garder celle qu’il utilise le plus
facilement. En cas de doute, deux méthodes peuvent être
Vœ“«>ÀjiÃÊ­VÀœÃÓ>ÌV Ê`iÊ ˆ“j}ˆœ®°ÊiÞÊiÌÊ ˆ“j}ˆœÊ
[51] insistent sur l’utilisation de tous les facteurs, la
multiplication des mesures et sur le fait que le pronostic
est d’autant moins précis que l’enfant est jeune.
Chiffres à connaître [17] :
– longueur du fémur à la naissance : 14 à 15 cm ;
– longueur du tibia à la naissance : 11 à 12 cm ;
– longueur du fémur en fin de croissance : garçon
47 cm, fille 43 à 44 cm ;
– longueur du tibia en fin de croissance : garçon
37 cm, fille 34 à 35 cm ;
– rapport fémur sur tibia : 1,2.
Âge osseux
De nombreuses méthodes d’évaluation de l’âge osseux
ou des scores de maturité squelettique des membres
existent [24,27]. L’étude de Garn, Rohman et Silverman
[37] a permis de vérifier que les âges osseux ne sont pas
comparables en fonction de la population choisie pour
le recueil des données (race, milieu social, époque, situation géographique). L’utilisation de l’âge osseux dans
les prévisions est habituelle. Cependant, l’âge osseux est
considéré comme la principale source d’erreur dans les
prévisions [16]. Son utilisation est surtout valable après
10 ans [24]. C’est en cas de différences importantes
entre l’âge osseux et l’âge réel (avance ou retard) que le
risque d’erreur est important et qu’il faut être prudent.
Toutes les méthodes sont en fait critiquables [24].
Pour la méthode de Greulich et Pyle [27,41], à partir d’un atlas de radiographies de main et de poignet
gauche chez des filles et des garçons, le recueil a été
fait au cours d’une étude longitudinale entre 1931 et
1942 chez des garçons et filles américains du Nord,
originaires d’Europe du Nord, habitant à Cleveland,
Ohio, dans des familles d’éducation et de rang social
au-dessus de la moyenne. Son utilisation rapide se
fait par comparaison avec les photos de l’atlas. Cette
première approximation peut être précisée par l’utilisation des schémas explicatifs permettant de noter
chaque élément osseux apparu. Il faut tenir compte des
C. BRONFEN
commentaires faits par les auteurs sur la page située en
vis-à-vis. Quelques conseils d’utilisation ont été donnés par Carlioz et Filipe [17] : l’étude doit porter plus
sur le métacarpe et les phalanges que sur le carpe, car
la morphologie des os du carpe est très modifiée par
des incidences radiologiques non superposables ; des
phalanges, on étudie surtout l’épiphyse et ses rapports
avec la métaphyse ; des métacarpiens, la forme de la
tête et de la zone de croissance sous-jacente. Au poignet, on s’attachera surtout à étudier les épiphyses du
radius et de l’ulna et leur rapport avec la métaphyse.
C’est probablement la méthode la plus couramment
utilisée. C’est avec elle que Green et Anderson ont
déterminé les âges osseux pour l’établissement de leur
recueil de données de longueur des membres. Il semble
donc logique de l’employer. Il existe aussi un atlas de
maturation du genou (Pyle et Hoerr), peut-être plus
logique à utiliser, pour la détermination de l’âge des
épiphysiodèses, mais cela ne se fait pas en pratique.
Nahum et Sauvegrain ont publié une méthode simplifiée à partir de schémas [27].
Quelques données simples à retenir en ce qui concerne
la croissance de la main gauche [17] :
UÊV iâʏ>ÊvˆiÊ\Ê
– épiphyse inférieure de l’ulna : 6 ans 6 mois ;
– sésamoïde du pouce : 11 ans ;
– fermeture de la physe de P3 : 13 ans 6 mois ;
– fermeture de la physe de P2 : 14 ans ;
– fermeture de la physe de P1 : 15 ans.
UÊV iâʏiÊ}>ÀXœ˜Ê\Ê
– sésamoïde du pouce : 13 ans ;
– fermeture de la physe de P3 : 15 ans ;
– fermeture de la physe de P2 : 16 ans ;
– fermeture de la physe de P1 : 16 ans.
La méthode de Sempé reprend le principe de la
méthode d’Acheson, mais en utilisant des données
françaises. Elle n’est utilisable que de la naissance à
11 ans. Sur une radio de main gauche de face, chaque
point d’ossification est affecté d’une note (22 indicateurs osseux de la radio du poignet et de la main gauche). Le total de ces cotations séparées aboutit à une
cotation globale qui permet d’obtenir l’âge osseux
en se reportant à des tables. L’atlas de la maturation
squelettique (Sempé M, Paviac C. Simep Lyon, 1979)
présente les radiographies de trois garçons et quatre
filles particulièrement représentatifs de la naissance à
l’âge adulte de façon séquentielle. Il permet une évaluation en âge. Cette technique est précise mais difficile. Le logiciel Maturos™ 4.0 donne la possibilité
d’une évaluation numérique de la maturation osseuse
(0 à 100 %) avec une méthode simplifiée (10 indicateurs). Il calcule le pourcentage de maturation, l’équivalent âge osseux et dessine la courbe de maturation
squelettique [69]
La méthode de Sauvegrain et Nahum [27] évalue
l’âge osseux à partir de radiographies du coude de face
et de profil en fonction de coefficients dont la cote globale est rapportée sur une courbe. Elle est utile de 11 à
15 ans chez les garçons et de 9 à 13 ans chez les filles.
Craviari, Sempé et al. [29] ont proposé une transformation de cette méthode d’évaluation de la maturation
squelettique au niveau du coude. Ils utilisent 7 indicateurs de maturation cotés selon les critères de Sempé :
condyle latéral, épicondyle, trochlée, épitrochlée, centres
olécrâniens inférieur et supérieur, tête radiale. Le total est
reporté sur une courbe qui, en fonction du sexe, donne
l’équivalent âge osseux correspondant. Cet « âge osseux »
qui n’est qu’une moyenne est parfaitement corrélé à
l’« âge osseux » du poignet et de la main, qui découle
d’un pourcentage déterminé avec le logiciel Maturos™.
Charles, Diméglio et al. [23] ont simplifié la méthode
de Sauvegrain de mesure de l’âge osseux au coude pour
l’utiliser au moment de la croissance pubertaire en se
basant sur l’ossification de l’olécrâne sur la radiographie
de profil. Ils retrouvent une excellente concordance intraet interobservateur avec la méthode de Sauvegrain.
Garn, Rohman et Silverman [37] étudient 20 centres
d’ossification au niveau de la main de face, du pied de
face et du genou de profil (rotule).
La méthode des scores de Tanner et Whitehouse
évalue le degré d’ossification de chaque os du carpe
(sauf le pisiforme), du radius, de l’ulna, des premier,
troisième et cinquième rayons, et leur attribue un coefficient qui détermine un stade de maturation osseuse et
éventuellement un âge osseux. Le score TW2 utilise les
données sur 20 os et permet une analyse automatisée.
La méthode Fels 1988 et la méthode d’Ebri Torné (indice
carpien 1993) utilisent un programme informatique traitant les mesures des différents points d’ossification.
Pour la pratique, la méthode la plus utilisée actuellement reste l’atlas de Greulich et Pyle [41], utilisant
la radiographie de main et de poignet gauche. L’âge
osseux peut être précisé au moment de la puberté
par les méthodes utilisant l’ossification du coude
(Sauvegrain et méthode simplifiée utilisant l’ossification de l’olécrâne de profil de Diméglio).
Données de recueil de la croissance
des membres inférieurs (prévision
de la croissance du membre sain) :
tables et graphiques de longueur
des fémurs et des tibias
La plupart des méthodes de prévision des inégalités
de longueur reposent sur les données des publications
de Green et Anderson [4–6] (tableaux 1 à 3, figure 8)
© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
166
© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Tableau 1
Chiffres et courbes de Green et Anderson : recueil de données de 1963 à partir de 50 filles et 50 garçons en fonction de l’âge osseux et de l’âge chronologique
avec valeurs de 8 à 18 ans, moyenne et écart-type
50 filles
83
93
103
113
6,54
5,30
4,15
2,82
123
50 garçons
133
143
153
103
113
123
133
143
153
163
173
3,09
1,48
0,45
0,15
0,04
Extrémité distale du fémur (croissance totale du fémur × 71 %)
1,66
0,75
0,27
0,05
7,21
6,01
4,65
S
1,14
0,92
0,78
0,53
0,40
0,30
0,18
0,08
1,28
1,14
0,91
0,78
0,50
0,23
0,12
0,06
Extrême
9,8
8,6
7,2
4,7
2,8
1,5
0,7
0,4
9,7
8,4
7,2
5,7
3,0
1,0
0,6
0,2
8,4
6,7
5,0
3,4
2,1
1,1
0,6
0,1
8,9
7,8
5,7
4,2
2,2
0,8
0,3
0,1
90e
e
7,2
5,8
4,6
3,2
1,9
1,0
0,4
0,1
8,3
6,7
5,2
3,5
1,8
0,6
0,2
0,1
50e
6,5
5,2
4,1
2,8
1,7
0,7
0,3
0,0
7,2
6,1
4,8
2,9
1,4
0,4
0,1
0,0
75
Percentiles
e
5,8
4,8
3,7
2,4
1,4
0,6
0,1
0,0
6,3
5,2
4,1
2,6
1,2
0,3
0,1
0,0
10e
5,0
4,3
3,3
2,2
1,1
0,4
0,0
0,0
5,3
4,4
3,4
2,3
1,0
0,2
0,0
0,0
4,1
3,1
2,2
1,6
0,7
0,1
0,0
0,0
4,8
3,8
2,8
1,6
0,4
0,1
0,0
0,0
25
Extrême
Extrémité proximale du tibia (croissance totale du tibia × 57 %)
Moyenne
4,25
3,39
2,58
1,65
0,86
0,32
0,09
0,02
4,65
3,83
2,92
1,80
0,74
0,16
0,04
0,01
S
0,74
0,58
0,50
0,32
0,26
0,17
0,06
0,03
0,83
0,75
0,62
0,53
0,35
0,12
0,06
0,02
Extrême
6,0
5,1
4,3
2,8
1,5
0,8
0,3
0,1
6,7
5,6
4,7
3,4
2,2
0,7
0,3
0,1
90e
5,5
4,2
3,2
1,9
1,2
0,6
0,2
0,1
5,8
4,8
3,6
2,5
1,1
0,3
0,1
0,0
e
4,6
3,7
2,7
1,8
1,0
0,4
0,1
0,1
5,3
4,3
3,3
2,0
0,8
0,2
0,0
0,0
50e
4,1
3,3
2,6
1,6
0,8
0,3
0,0
0,0
4,6
3,8
3,0
1,8
0,7
0,2
0,0
0,0
25
e
3,8
3,0
2,3
1,5
0,7
0,2
0,0
0,0
4,0
3,2
2,6
1,4
0,5
0,0
0,0
0,0
10
e
75
Percentiles
Extrême
3,3
2,8
2,0
1,2
0,6
0,1
0,0
0,0
3,4
2,7
2,0
1,1
0,3
0,0
0,0
0,0
2,5
1,9
1,1
0,9
0,3
0,0
0,0
0,0
3,0
2,3
1,6
1,0
0,1
0,0
0,0
0,0
167
* Les figures indiquent l’âge osseux en années et en mois. Ainsi 83 = 8 ans 3 mois.
Avec l’aimable autorisation de J Bone Joint Surg Am 1963 ; 45 : 3. Anderson M, GreenWT, Messner MB.
Inégalités de longueur des membres inférieurs chez l’enfant et l’adolescent
Moyenne
168
C. BRONFEN
Tableau 2
Chiffres et courbes de Green et Anderson : recueil des données de 1964 filles
Fémur
Distribution
Nombre
Âge
Moyenne
sd
sm
+2sd
+1sd
–1sd
–2sd
30
1
14,81
0,673
0,082
16,16
15,48
14,14
13,46
52
2
18,23
0,888
0,109
20,01
19,12
17,34
16,45
63
3
21,29
1,100
0,134
23,49
22,39
20,19
19,09
66
4
23,92
1,339
0,164
26,60
25,26
22,58
21,24
66
5
26,32
1,437
0,176
29,19
27,76
24,88
23,45
66
6
28,52
1,616
0,197
31,75
30,14
26,90
25,29
67
7
30,60
1,827
0,223
34,25
32,43
28,77
26,95
67
8
32,72
1,936
0,236
36,59
34,66
30,78
28,85
67
9
34,71
2,117
0,259
38,94
36,83
32,59
30,48
67
10
36,72
2,300
0,281
41,32
39,02
34,42
32,12
67
11
38,81
2,468
0,302
43,75
41,28
36,34
33,87
67
12
40,74
2,507
0,306
45,75
43,25
38,23
35,73
67
13
42,31
2,428
0,310
47,17
44,74
39,88
37,45
67
14
43,14
2,269
0,277
47,68
45,41
40,87
38,60
67
15
43,47
2,197
0,277
47,86
45,67
41,27
39,08
67
16
43,58
2,193
0,268
47,97
45,77
41,39
39,19
67
17
43,60
2,192
0,268
47,98
45,79
41,41
39,22
67
18
43,63
2,195
0,269
48,02
45,82
41,44
39,24
Tibia
Distribution
Âge
Moyenne
sd
sm
+2sd
+1sd
–1sd
–2sd
61
1
11,57
0,646
0,082
12,86
12,22
10,92
10,28
67
2
14,51
0,739
0,090
15,99
15,25
13,77
13,03
67
3
16,81
0,893
0,109
18,60
17,70
15,92
15,02
67
4
18,86
1,144
0,140
21,15
20,00
17,72
16,57
67
5
20,77
1,300
0,159
23,37
22,07
19,47
18,17
67
6
22,53
1,458
0,178
25,45
23,90
21,07
19,61
67
7
24,22
1,640
0,200
27,50
25,86
22,58
20,94
67
8
25,89
1,786
0,218
29,46
27,68
24,10
22,32
67
9
27,56
1,993
0,243
31,55
29,55
25,57
23,57
67
10
29,28
2,193
0,259
33,67
31,47
27,09
24,89
67
11
31,00
2,384
0,291
35,77
33,38
28,62
26,23
67
12
32,61
2,424
0,296
37,46
35,03
30,19
27,76
67
13
33,83
2,374
0,290
38,58
36,20
31,46
29,08
67
14
34,43
2,228
0,272
38,89
36,66
32,20
29,97
67
15
34,59
2,173
0,265
38,94
36,76
32,42
30,24
67
16
34,63
2,151
0,263
38,93
36,78
32,48
30,33
67
17
34,65
2,158
0,264
38,97
36,81
32,49
30,33
67
18
34,65
2,161
0,264
38,97
36,81
32,49
30,33
Avec l’aimable autorisation de J Bone Joint Surg Am 1964 ; 46 : 1199. Anderson M, Messner MB, Green WT.
© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Nombre
169
Inégalités de longueur des membres inférieurs chez l’enfant et l’adolescent
Tableau 3
Chiffres et courbes de Green et Anderson : recueil des données de 1964 garçons
Fémur
Distribution
Nombre
Âge
21
1
Longueur
moyenne
14,48
0,628
0,077
15,74
15,11
13,85
13,22
57
2
18,15
0,874
0,107
19,90
19,02
17,28
16,40
65
3
21,09
1,031
0,126
23,15
22,12
20,06
19,03
66
4
23,65
1,197
0,146
26,04
24,85
22,45
21,26
66
5
25,92
1,342
0,164
28,60
27,26
24,58
23,24
67
6
28,09
1,506
0,184
31,10
29,60
26,58
25,08
67
7
30,25
1,682
0,205
33,61
31,93
28,57
26,89
67
8
32,28
1,807
0,221
35,89
34,09
30,47
28,67
67
9
34,36
1,933
0,236
38,23
36,29
32,43
30,49
67
10
36,29
2,057
0,251
40,40
38,35
34,23
32,18
67
11
38,16
2,237
0,276
42,63
40,40
35,92
33,69
67
12
40,12
2,447
0,299
45,01
42,57
37,67
35,23
67
13
42,17
2,765
0,338
47,70
44,95
39,40
36,64
67
14
44,18
2,809
0,343
49,80
46,99
41,37
38,56
67
15
45,69
2,512
0,307
50,71
48,20
43,19
40,67
67
16
46,66
2,244
0,274
51,15
48,90
44,42
42,17
67
17
47,07
2,051
,0251
51,17
49,12
45,02
42,97
sd
sm
+2sd
+1sd
–1sd
–2sd
Tibia
Distribution
© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Nombre
Âge
61
1
Longueur
moyenne
11,60
67
2
14,54
sd
sm
+2sd
+1sd
–1sd
–2sd
0,620
0,074
12,84
12,22
10,98
10,36
0,809
0,099
16,16
15,35
13,73
12,92
67
3
16,79
0,935
0,114
18,66
17,72
15,86
14,92
67
4
18,67
1,091
0,133
20,85
19,76
17,58
16,49
67
5
20,46
1,247
0,152
22,95
21,71
19,21
17,97
67
6
22,12
1,418
0,173
24,96
23,54
20,87
19,46
67
7
23,76
1,632
0,199
27,02
25,39
22,13
20,50
67
8
25,38
1,778
0,217
28,94
27,16
23,60
21,82
67
9
26,99
1,961
0,240
30,91
28,95
25,02
23,06
67
10
28,53
2,113
0,258
32,76
30,64
26,42
24,30
67
11
30,10
2,301
0,281
34,70
32,40
27,80
25,50
26,68
67
12
31,75
2,536
0,310
36,82
34,29
29,21
67
13
33,49
2,833
0,346
39,16
36,32
30,66
27,82
67
14
35,18
2,865
0,350
40,91
38,04
32,32
29,45
67
15
36,38
2,616
0,320
41,61
39,00
33,76
31,15
67
16
37,04
2,412
0,295
41,86
39,45
34,63
32,22
67
17
37,22
2,316
0,283
41,85
39,54
34,90
32,59
67
18
37,29
2,254
0,275
41,80
39,54
35,04
32,78
Avec l’aimable autorisation de J Bone Joint Surg Am 1964 ; 46 : 1198, Anderson M, Messner MB, Green WT.
170
C. BRONFEN
de mesures radiologiques des membres inférieurs avec
un recueil de données anciennes effectué chez des
enfants nord-américains. Leur première étude (1948)
était semi-longitudinale, de 5 ans jusqu’à fermeture des
cartilages de croissance en fonction de l’âge chronologique. La deuxième étude (1963) était longitudinale,
de 8 à 18 ans, chez 100 enfants dont 49 avaient des
séquelles de poliomyélite sur le membre non utilisé
pour la mesure, en fonction de l’âge chronologique et de
l’âge osseux étudié selon Greulich et Pyle, la longueur
du fémur et du tibia étant mesurée par orthoradiographie. Les repères de mesure étaient, pour le fémur,
de la surface articulaire proximale de la tête fémorale
jusqu’au point le plus distal du condyle latéral, et pour
le tibia, de la partie moyenne de la surface articulaire
supérieure jusqu’à la partie moyenne de la surface articulaire distale. Cette étude a été publiée selon deux
formes : recueil de longueur du fémur et du tibia avec
la moyenne et l’écart type, et courbes de croissance
résiduelle du fémur inférieur et du tibia supérieur. Une
troisième étude longitudinale (1964) a été faite chez
67 garçons et 67 filles de 1 à 18 ans en fonction de l’âge
chronologique et osseux, publiée sous forme de recueil
de longueur et de graphiques.
Pritchett [76] a publié des courbes de croissance des
membres inférieurs à partir d’une étude longitudinale
(radiographie tous les 6 mois) entre 1935 et 1967
chez des enfants plus grands que ceux de Green et
Anderson. Il souligne le fait que l’activité de la plaque
de croissance n’est pas constante.
Méthodes de prévision d’inégalité
Méthode arithmétique de Menelaus [60,93]
Cette méthode, basée sur les travaux de White et
Stubbins, avec comme base les approximations suivantes du modèle de croissance de Green et Anderson.
Les filles arrêtent de grandir à 14 ans, les garçons à
16 ans, la plaque de croissance fémorale distale grandit de 3/4 inch ou 10 mm par an, la plaque de croissance tibiale proximale grandit de 1/4 inch ou 3 mm
par an. L’inégalité augmente de 1/8 inch, ou 3 mm par
an. Elle utilise l’âge chronologique à condition qu’il
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Figure 8. Courbes de croissance résiduelle du fémur distal et du tibia proximal, chez les filles et les garçons.
D’après Anderson M, Green WT, Messner MB. J Bone Joint Surg Am 1963 ; 45 : 1-14.
Inégalités de longueur des membres inférieurs chez l’enfant et l’adolescent
ne diffère pas de plus de 1 an de l’âge osseux. C’est
une méthode imprécise mais permettant des prévisions
rapides en consultation avec peu de matériel. Elle permet surtout de déterminer l’âge de l’épiphysiodèse en
fin de croissance, à condition que l’âge chronologique
ne s’éloigne pas de plus de 1 an de l’âge osseux [66].
Méthodes graphiques
Elles ont pour objectif de représenter la croissance
des membres inférieurs sur un diagramme, d’en suivre l’évolution et de prévoir l’inégalité en fin de croissance, ainsi que la date d’une éventuelle correction par
épiphysiodèse.
Graphique de Héchard et Carlioz [44]
(figures 9a et 9b)
© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
C’est une représentation graphique de la croissance
des membres inférieurs basée sur les courbes de
171
Green et Anderson utilisant leur segment rectiligne
de 4 à 13 ans chez la fille, de 5 à 14 ans chez le garçon. Elle exige la connaissance de l’âge osseux et de
la longueur des segments osseux. Il existe un diagramme unique pour les filles (avec leur âge osseux
en haut en abscisse) et les garçons (avec leur âge
osseux en bas en abscisse). En ordonnée se trouve
la longueur du fémur et du tibia. La croissance des
tibia et fémur est dessinée sur le même graphique.
La croissance est représentée par des faisceaux de
droites divergentes. Les lignes obliques conduisent
à la longueur finale de l’os du côté normal et à la
longueur du côté court anormal en cas d’inégalité
proportionnelle, ce qui permet, avec un seul point,
d’établir un pronostic. En cas d’inégalité non proportionnelle, plusieurs mesures sont nécessaires et
la courbe sert de papier millimétré. En consultation, cette courbe dans le dossier permet d’établir
un pronostic rapide. Les deux dernières années sont
contractées en une seule.
Figure 9. a. Graphique de Héchard et Carlioz. b. Graphique de Héchard et Carlioz avec report des mesures de 9 à 13 ans chez un
garçon de taille moyenne ayant un fémur court congénital associé à une petite hypoplasie de la jambe. · : fémur long, + : fémur
court, – : tibia long, × : tibia court. Différence finale estimée à 6 cm sur les fémurs, 1,4 cm sur les tibias.
Reproduit d’après Carlioz H, Filipe G. Cahiers d’enseignement de la SOFCOT 1987 : Inégalités de longueur des membres inférieurs.
C. BRONFEN
Graphique de Moseley ou méthode
du graphique de la ligne droite [64,65]
(figure 10a)
Il est construit pour le membre inférieur en entier à
partir des tables de Green et Anderson et utilise l’âge
osseux. Il part du principe que la croissance des membres inférieurs est représentée par une ligne droite et
qu’un normogramme peut être utilisé pour déterminer
le percentile de croissance. L’âge osseux des filles est
en haut, celui des garçons en bas. Une ligne oblique au
milieu du diagramme représente le membre inférieur
normal (« normal leg »). Pour prévoir l’inégalité finale,
on porte sur cette ligne oblique la longueur du membre
normal puis, sur la verticale passant par ce point, la
longueur du membre court. Cette verticale est prolongée en haut pour les filles, en bas pour les garçons. Elle
coupe les lignes obliques des âges osseux. On repère le
point d’intersection qui correspond à l’âge osseux de
l’enfant. Lors des examens successifs, ces indications
sont reportées sur le graphique (points 1, 2, 3, 4 pour
le côté court, I, II, III, IV pour le côté long). Une ligne
horizontale indique au mieux la succession des âges
osseux : ligne AO. Une ligne reliant les points 1, 2, 3,
4 au mieux indique la pente de croissance du membre
court. À partir du point où l’horizontale des âges osseux
coupe la ligne oblique « maturity » est tracée une verticale qui coupe les deux lignes de croissance, côté normal (A) et côté court (B). La longueur du segment AB
qui sépare ces deux points d’intersection est l’inégalité
de longueur des membres inférieurs prévue. Pour prévoir la date d’une épiphysiodèse, on utilise les pentes
de référence situées dans un encadré sur le diagramme
représentant les zones pouvant être épiphysiodésées
(fémur inférieur, tibia supérieur, les deux). À partir du
point d’intersection (B) entre la ligne de croissance du
côté court et la verticale abaissée de la ligne de maturité, une droite est tracée dont la pente est celle indiquée comme pente de référence dans l’encadré et que
l’on a choisie en fonction du siège de l’épiphysiodèse
Figure 10. Graphique de la ligne droite de Moseley.
a. Graphique de Moseley (avec l’aimable autorisation de J Bone Joint Surg Am 1977 ; 59 : 174-6. A straight-line graph for leglength discrepancies. Moseley CF). b. Graphique reproduit d’après Carlioz H, Filipe G. Cahiers d’enseignement de la SOFCOT :
Inégalité de longueur des membres inférieurs 1987.
© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
172
Inégalités de longueur des membres inférieurs chez l’enfant et l’adolescent
désirée (tibia, fémur, ou les deux). Cette droite vient
couper la ligne de croissance du côté long en un point
qui précise la longueur que doit avoir le membre long
au moment de son épiphysiodèse. À partir de ce point,
on peut connaître l’âge osseux correspondant, qui est
à la verticale du point sur l’horizontale déjà tracée [17]
(figure 10b).
Graphique de Pritchett [77]
© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Il a réadapté avec ses nouvelles données un graphique « de la ligne droite » inspiré de celui de Moseley
pour prévoir les inégalités en fin de croissance, mais
en séparant le fémur du tibia au lieu de faire une étude
globale de la longueur du membre inférieur.
173
98 de Clément, Minec et Duthilleul est basé sur les courbes de Green et Anderson qu’il reproduit fidèlement.
iÊ œ}ˆVˆi]Ê µÕˆÊ vœ˜V̈œ˜˜iÊ ÃÕÀÊ * Ê >ÛiVÊ 7ˆ˜`œÜÙ,
tient compte du fait que la courbe de croissance s’infléchit plus rapidement si l’os est long que si l’os est
court. Il y a donc théoriquement une diminution modérée mais non négligeable de l’inégalité de longueur en
fin de croissance des membres. Ce phénomène est pris
en compte par ce logiciel qui est très utile pour les inégalités de longueur dont on connaît le mode évolutif
(congénitales, stérilisation du cartilage de croissance,
post-traumatiques).
Méthode du multiplicateur
ou du coefficient de croissance résiduelle
Méthode utilisant le calcul
du pourcentage d’inégalité entre
les segments osseux du côté court
et du côté long
Lefort [56] puis Paley [73] ont utilisé un « coefficient
de croissance résiduelle » (Lefort) [tableau 4] appelé
« coefficient multiplicateur » par Paley (tableau 5). Ce
coefficient est le quotient de la longueur terminale par
la longueur momentanée. Ils ont utilisé les chiffres de
Green et Anderson. Le coefficient varie suivant le sexe.
Paley a assimilé les multiplicateurs du tibia et du fémur,
ce qui correspond en fait aux chiffres de Lefort. Pour
les inégalités congénitales proportionnelles, la proportion de longueur à chaque âge est la même que la proportion de longueur à l’âge adulte pour les segments
sains et les segments courts. Aisée pour les inégalités
proportionnelles, l’utilisation est plus complexe pour
les prévisions d’épiphysiodèses [66,73].
Pour les inégalités proportionnelles (à pourcentage
constant) : étiologies congénitales, la méthode utilisant
le pourcentage d’inégalité constant permet de déterminer en tenant compte de la taille l’inégalité à l’âge
adulte. Le pourcentage d’inégalité se calcule en divisant l’inégalité d’un segment donné (fémur ou tibia)
à un moment donné par la longueur du segment long
et en multipliant par 100. Il est ensuite rapporté à la
longueur de ce segment en fin de croissance. C’est une
méthode simple et fiable, nécessitant peu de documents (âge osseux, courbe de taille, longueur des tibias
et fémurs à l’âge adulte en fonction de la taille). Il ne
faut pas oublier d’ajouter l’inégalité due à l’hypotrophie du pied du côté pathologique.
Méthode de la croissance résiduelle
Méthode de prévision de l’âge
d’épiphysiodèse
C’est l’utilisation directe des courbes ou des tableaux
de chiffres de Green et Anderson. Elle utilise les chiffres ou les graphiques de croissance résiduelle du fémur
inférieur ou du tibia supérieur (figure 8). Elle permet
de connaître facilement, à un âge osseux donné, en
fonction de l’écart type de taille, la croissance résiduelle sur le fémur ou le tibia, et de choisir ainsi l’âge
de l’épiphysiodèse.
Méthodes informatiques
Plusieurs méthodes informatiques ont été développées [24], qui découlent des principes et des méthodes précédentes et visent à faciliter la démarche de
calcul manuel. Pour les employer sans risque d’erreurs
majeures, il faut savoir utiliser les méthodes traditionnelles pour un calcul rapide. Le logiciel BILMIF™
Elle peut être directe avec les courbes de croissance
résiduelles, ou faite par le diagramme de Moseley.
Pour la pratique, on retiendra…
Il faut rester logique et ne pas faire confiance à des
prévisions « surprenantes ». Il faut utiliser les outils
que l’on connaît le mieux et refaire, en cas de prise
de décisions importantes, les calculs à tête reposée en
dehors de la consultation. Il ne faut pas oublier dans le
calcul l’inégalité actuelle, ni l’inégalité supplémentaire
à venir, ni la différence de hauteur sur le pied. Il faut
se méfier des enfants qui sortent de la norme (grande
taille, petite taille, écarts importants entre l’âge osseux
et l’âge chronologique) et savoir attendre alors la fin
174
Tableau 4
Coefficient de croissance résiduelle de Lefort
Âge
osseux
Garçon
Fille
Fémur
Tibia
sd
D’
sd
D’
sd
D’
sd
14,48
0,628
3,21
11,60
0,620
2,95
14,81
0,673
3,00
11,57
0,696
2
2,60
18,15
0,874
2,56
14,54
0,809
2,39
18,23
0,888
2,39
14,51
0,939
3
2,24
21,09
1,031
2,22
16,79
0,935
2,05
21,29
1,100
2,06
16,81
0,893
4
2,00
23,65
1,197
2,00
18,67
1,091
1,82
23,92
1,339
1,84
18,86
1,144
5
1,82
25,92
1,342
1,82
20,46
1,247
1,66
26,32
1,437
1,67
20,77
1,300
6
1,68
28,09
1,506
1,68
22,12
1,418
1,53
28,52
1,616
1,54
22,53
1,458
7
1,56
30,25
1,682
1,57
23,76
1,632
1,43
30,60
1,827
1,43
24,22
1,640
8
1,46
32,28
1,807
1,47
25,38
1,778
1,33
32,72
1,936
1,34
25,89
1,786
9
1,37
34,36
1,933
1,38
26,99
1,961
1,26
34,71
2,117
1,26
27,56
1,993
10
1,30
36,29
2,057
1,31
28,53
2,113
1,19
36,72
2,300
1,18
29,28
2,193
11
1,24
38,16
2,237
1,24
30,10
2,301
1,12
38,81
2,468
1,12
31,00
2,384
12
1,17
40,12
2,447
1,17
31,75
2,536
1,07
40,74
2,507
1,06
32,61
2,424
13
1,12
42,17
2,765
1,11
33,49
2,833
1,03
42,31
2,428
1,02
33,83
2,374
14
1,07
44,18
2,809
1,06
35,18
2,865
1,01
43,14
2,269
1,01
34,43
2,228
15
1,03
45,69
2,512
1,02
36,38
2,616
1,00
43,47
2,197
1,00
34,59
2,173
16
1,01
46,66
2,244
1,01
37,04
2,412
43,58
2,193
34,63
2,151
17
1,00
47,07
2,051
1,00
37,22
2,316
43,60
2,192
34,65
2,158
47,23
1,958
37,29
2,254
43,63
2,195
34,65
2,161
Avec l’aimable autorisation de Lefort J, Rev Chir Orthop 1981 ; 67 : 199-207,
© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
C’
C. BRONFEN
D’
3,26
18
C’
Tibia
1
C’
C’
Fémur
Inégalités de longueur des membres inférieurs chez l’enfant et l’adolescent
Tableau 5
Multiplicateur de Paley
© 2009 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés
Âge (années + mois)
Filles
Garçons
Naissance
5,080
4,630
0+3
4,550
4,155
0+6
4,050
3,725
0+9
3,600
3,300
1+0
3,240
2,970
1+3
2,975
2,750
1+6
2,825
2,600
1+9
2,700
2,490
2+0
2,590
2,390
2+3
2,480
2,295
2+6
2,385
2,200
2+9
2,300
2,125
3+0
2,230
2,050
3+6
2,110
1,925
4+0
2,000
1,830
4+6
1,890
1,740
5+0
1,820
1,660
5+6
1,740
1,580
6+0
1,670
1,510
6+6
1,620
1,460
7+0
1,570
1,430
7+6
1,520
1,370
8+0
1,470
1,330
8+6
1,420
1,290
9+0
1,380
1,260
9+6
1,340
1,220
10 + 0
1,310
1,190
10 + 6
1,280
1,160
11 + 0
1,240
1,130
11 + 6
1,220
1,100
12 + 0
1,180
1,070
12 + 6
1,160
1,050
13 + 0
1,130
1,030
13 + 6
1,100
1,010
14 + 0
1,080
1,000
14 + 6
1,060
NA
15 + 0
1,040
NA
15 + 6
1,020
NA
16 + 0
1,010
NA
16 + 6
1,010
NA
17 + 0
1,000
NA
Avec l’aimable autorisation de Bone Joint Surg Am 2000 ; 82 :
£{ÎӇ£{{È]Ê*>iÞÊ ]Ê >ÛiÊ]ÊiÀâi˜LiÀ}Ê ]Ê œÜi˜Ê,]ÊՏ̈«ˆiÀÊ
method for predicting limb-length discrepancy.
175
de croissance pour égaliser sans se lancer dans une épiphysiodèse hasardeuse. Il faut disposer en consultation
de documents contenant les différentes courbes utiles
à une évaluation de la croissance et de l’inégalité prévisionnelle. En cas d’utilisation de programmes informatiques, il faut savoir refaire soi-même des calculs
approximatifs pour ne pas accepter une erreur grossière (de même qu’il ne faut pas utiliser de machine à
calculer si l’on n’a pas quelques notions de calcul).
Un schéma peut être proposé
en fonction des cas de figure
classiques (figure 11)
La prévision d’épiphysiodèse est facilement faite en utilisant les courbes de croissance résiduelle de Green et
Anderson pour le tibia supérieur et le fémur inférieur.
Il ne faut pas oublier de prendre en compte l’inégalité
supplémentaire prévisionnelle.
La prévision d’inégalité en cas de destruction complète d’une épiphyse peut également être faite avec ces
courbes, soit directement s’il s’agit du genou, soit en
utilisant un calcul tenant compte du pourcentage de
croissance donné par chaque épiphyse, s’il s’agit de la
hanche (multiplier par 30/70) ou de la cheville (multiplier par 45/55) [encadré 1].
En cas d’inégalités à pourcentage de raccourcissement constant ou stable (inhibition constante), il
faut répéter plusieurs fois au cours de la croissance le
calcul du pourcentage de raccourcissement, qui sera le
même en fin de croissance (différence entre longueur
du fémur ou tibia long et du fémur ou tibia court divisée par la longueur du fémur ou tibia long multipliée
par 100). Cela permet de connaître la longueur du
fémur ou tibia court en enlevant la différence calculée en pourcentage du fémur ou tibia long de la taille
prévisionnelle de ce fémur ou tibia en fin de croissance
en fonction de l’écart type (du couloir de croissance)
du sujet. Cela peut être extrapolé aux hémihypertrophies. On pourra vérifier la prévision en utilisant le
diagramme de Héchard et Carlioz, voire de Moseley
(encadré 2).
Pour les inégalités non proportionnelles, il faut se
servir des méthodes graphiques (courbe de Héchard
et Carlioz) et établir une courbe de croissance au prix
d’une surveillance prolongée.
Traitement
Son but est d’égaliser si possible les membres inférieurs tout en préservant leur fonction. Il repose sur
176
C. BRONFEN
Recueil des données
AC, AO
Mesure des longueurs
radiologiques du tibia et du
fémur, de l’arrière-pied
Taille, sexe, étiologie
Méthodes de calcul
฀
฀
Report graphique
฀
฀
฀ ฀
฀
฀
฀ ฀
résiduel
฀ ฀
฀
e
Prévision
d’épiphysiodèse
฀
฀ ฀
résiduelle
฀
฀฀
e
฀
Figure 11. Démarche pour arriver à une prévision d’inégalité des membres inférieurs.
AC : âge chronologique ; AO : âge osseux.
Encadré 1
Prévision d’inégalité pour la
destruction complète d’un cartilage
de croissance (fémur supérieur)
Destruction de l’épiphyse fémorale supérieure par
résection, mise en place d’une prothèse pour tumeur
maligne chez un garçon de 14 ans d’âge chronologique et osseux, de taille moyenne. Il reste, selon les
courbes ou les tables de croissance résiduelle du fémur
inférieur de Green et Anderson, à cet âge, 2 cm à grandir sur le fémur inférieur qui donne 70 % de la croissance du fémur. Le fémur supérieur donne 30 % de la
croissance de cet os. L’inégalité attendue est donc de
30/70 × 2 = 0,86 cm.
Encadré 2
Prévision d’inégalité pour un fémur
court congénital
Il s’agit d’un garçon dont la taille et la longueur des
segments osseux normaux sont dans la moyenne. Son
âge chronologique et son âge osseux sont identiques.
Il n’y a pas de différence de hauteur entre ses arrièrepieds. Son fémur sain fera d’après les tables de Green
et Anderson environ 47 cm en fin de croissance et son
tibia 37 cm (tableau 3).
Les différentes mesures effectuées peuvent être
reportées sur le graphique de Héchard et Carlioz (voir
figure 9b), ce qui va conduire à une inégalité prévisionnelle en fin de croissance de 6 cm sur les fémurs et
de 1,5 cm sur les tibias.
Cette inégalité congénitale est à pourcentage constant.
Ce pourcentage est calculé de la façon suivante au
fémur et au tibia : détermination du pourcentage : longueur de l’os long moins longueur de l’os court divisé
par la longueur de l’os long multiplié par 100, ce qui
donne pour le fémur un pourcentage entre 12,5 et 14 %
en fonction des différentes mesures, ce qui aboutit au
niveau du fémur à une différence en fin de croissance
de 13 à 14 % de 47 cm, soit 6,1 à 6,6 cm et, au niveau du
tibia, un pourcentage de 2 à 3 %, ce qui va conduire à
une inégalité de 2 à 3 % de 37 cm, soit 0,7 à 1 cm.
En utilisant le coefficient de croissance résiduel de
Lefort (ou le multiplicateur de Paley) [tableaux 4 et
5], la différence entre les fémurs à 9 ans étant de
325 – 285 mm = 4 cm (figure 9a), le multiplicateur ou
le coefficient à 9 ans étant de 1,37, la différence en fin
u
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de multiples techniques allant des moyens orthopédiques à la chirurgie. Il ne faut pas corriger les inégalités de moins de 2 cm autrement que par des méthodes
orthopédiques. Les méthodes chirurgicales sont en
constante évolution. Il s’agit soit de raccourcir (raccourcissements extemporanés, épiphysiodèse) le membre long, soit d’allonger de façon extemporanée ou
progressive le membre court. Les désépiphysiodèses
traitant une épiphysiodèse participent à ces techniques
de traitement des inégalités en permettant une reprise
de la croissance. Les indications sont très importantes à définir dans les grandes inégalités, notamment
d’origine congénitale. Pour les inégalités importantes
de plus de 4 cm, quand une égalisation paraît raisonnablement possible (moins de 20 cm), il faut établir dès
Inégalités de longueur des membres inférieurs chez l’enfant et l’adolescent
u
de croissance sera de 4 × 1,37 = 5,48 cm. En prenant la
différence entre les fémurs à 14 ans (55 mm), elle sera
de 5,5 multiplié par le coefficient ou multiplicateur
pour le fémur à 14 ans (1,12) soit 6,16 cm, ce qui permet rapidement de trouver une bonne approximation
avec un chiffre se rapprochant de ceux trouvés par les
autres méthodes. On procède de la même façon pour
le tibia.
le départ un programme d’égalisation associant différentes méthodes. Nous ne parlerons pas des méthodes
d’accélération de la croissance type Trueta, peu prévisibles, ni de la stimulation électromagnétique, qui ne
sont plus utilisées.
Méthodes
Moyens orthopédiques
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Semelles, chaussures orthopédiques ou appareillages servent pour les toutes petites inégalités ou, au
contraire, les inégalités très importantes non égalisables, ou dans l’attente d’un allongement. Les inégalités doivent être compensées à partir de 15 à 20 mm
par semelle dans ou sous la chaussure. Pour les plus
177
grandes inégalités, on utilise des chaussures orthopédiques compensées. Des prothèses sont employées quand
on a renoncé à un programme d’allongement (figures
12a à 12c). Une chirurgie périprothétique, par exemple une amputation partielle du pied, une réaxation du
genou peut améliorer l’appareillage. En cas de pied de
bonne qualité, l’intervention de Van Nes réalisant une
arthroplastie de retournement du pied, qui sert alors
d’articulation de genou dans la prothèse de jambe,
peut être utilisée de façon exceptionnelle dans les inégalités majeures, par exemple par hypoplasie fémorale
après arthrodèse du genou [16,35].
Techniques de correction
extemporanée [16]
Elles ne sont utilisées qu’en fin de croissance, donc
pour nous chez l’adolescent, et réservées au fémur (les
corrections extemporanées à la jambe étant dangereuses). Elles peuvent faire partie du programme d’égalisation de grandes inégalités.
Allongements extemporanés
Ils sont de moins en moins utilisés, mais peuvent rendre service à la fin de la croissance au fémur pour des
inégalités d’environ 3 cm. Ils ne doivent pas excéder
Figure 12. Ectromélie longitudinale interne non égalisable.
a. Radiographie initiale. b. Aspect radiologique après amputation du pied et tibialisation de la fibula. c. Appareillage type jambe.
Dossier P. Rigault, hôpital des Enfants-Malades, Paris.
178
C. BRONFEN
10 % de la longueur du segment allongé donc, pour
le fémur, 3 à 4 cm. Leurs techniques non dénuées de
complications (complications vasculonerveuses, pseudarthroses, fracture à l’ablation du matériel, déviations
axiales) ont été bien décrites. Le matériel est la plaque
[3,19,22,63] ou le clou verrouillé [50]. Ces méthodes
d’allongement extemporané sont délicates et précises.
La technique est minutieusement réglée pour chaque
méthode. Des précautions doivent être prises en per- et
en postopératoire (flexion du genou).
Raccourcissements extemporanés
Les raccourcissements extemporanés sont de réalisation plus facile, avec moins de risques de complications. Leur limite est également de 3 à 5 cm (10 %) de
la longueur du fémur. Les techniques classiques sont
dérivées de celle de Blount avec ostéotomie métaphysaire haute du fémur fixée par lame-plaque [89]. Merle
d’Aubigné a associé en fin de croissance un allongement extemporané du segment court au raccourcissement extemporané du fémur long [61]. Des techniques
de raccourcissement à foyer fermé monté par clou centromédullaire [10,94], de réalisation délicate, ont été
publiées. Ces interventions de raccourcissement restent indiquées quand la période de l’épiphysiodèse est
dépassée ou quand un pronostic d’inégalité fiable n’est
pas possible, ce qui conduit à attendre la fin de croissance. Elles peuvent compléter un grand programme
d’égalisation.
ce qui correspond à une croissance résiduelle au genou
entre 45 et 25 mm, et entre 13 et 14 ans chez le garçon, ce qui équivaut à une croissance résiduelle entre
49 et 22 mm [48]. Passé Risser 1 ou après les premières
règles chez les filles, il est trop tard pour envisager une
épiphysiodèse. Les méthodes permettant de choisir la
date de l’épiphysiodèse ont été traitées. Quelle que soit
la méthode utilisée, la précision du résultat reste inférieure à 6 mois, ce qui peut correspondre à une erreur
de prévision importante. Il faut indiquer aux familles
que cette technique n’aura pas un effet immédiat et
qu’il faudra pendant quelques mois poursuivre le port
d’une compensation [48]. Il faut également les prévenir de l’imprécision de ces méthodes.
UÊ* i“ˆÃÌiÀÊ Q74] a publié en 1933 une technique
d’épiphysiodèse définitive qui consiste à prélever en
sous-périosté un bloc osseux à cheval sur la plaque
de croissance, asymétrique par rapport à elle, de chaque côté de la région épiphysométaphysaire, et de le
retourner pour le remettre en place après avoir cureté
le cartilage conjugal sous-jacent. La fusion est obtenue
en 3 mois.
UÊ œÕ˜ÌÊQ11,12] a publié en 1949 une technique d’épiphysiodèse temporaire par agrafage symétrique de la
plaque conjugale, la croissance pouvant reprendre
après ablation des agrafes (figure 13). Un repérage
radiologique est nécessaire. Au fémur, trois agrafes
sont mises en extrapériosté, réparties de façon symétrique par rapport au cartilage de croissance et équilibrées de chaque côté de la métaphyse. Leur pointe
est orientée vers l’axe du fémur. Au tibia, trois agrafes
sont utilisées en interne et deux en externe du fait de
Il s’agit d’un blocage définitif ou temporaire d’une zone
de croissance. Les zones utilisées sont les plus fertiles :
extrémité inférieure du fémur (70 % de la croissance
du fémur) et/ou extrémité supérieure du tibia (55 %
de la croissance du tibia) associé à l’extrémité supérieure de la fibula. Le blocage doit se faire de façon
symétrique pour ne pas entraîner de déviation axiale.
L’épiphysiodèse a pour but de brider la croissance longitudinale du membre long, ce qui permet au membre
court de continuer à grandir et de rattraper le membre
long. L’épiphysiodèse est la méthode de choix pour la
correction d’inégalités comprises entre 2 et 4 cm chez
des sujets dont la taille finale sera égale ou supérieure à
la taille moyenne établie par les courbes de croissance
[48]. Les épiphysiodèses prennent également place
dans le plan thérapeutique de correction de grandes
inégalités. Les épiphysiodèses sont habituellement proposées entre 11 et 12 ans d’âge osseux chez les filles,
Figure 13. Épiphysiodèse tibiale supérieure par agrafes de
Blount.
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Techniques de correction progressive
«ˆ« ÞȜ`mÃiÃÊÌ jÀ>«iṎµÕiÃÊ[19]
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Inégalités de longueur des membres inférieurs chez l’enfant et l’adolescent
la présence de la fibula. La fibula est épiphysiodésée
par curetage après repérage du nerf fibulaire commun.
Les agrafes actuellement utilisées sont en vitallium. La
réversibilité de la technique d’agrafage extrapériosté
de Blount est en fait inconstante et imprévisible, avec
possibilité de rebonds de croissance à l’ablation des
agrafes. Il paraît donc prudent de ne pas compter sur
la réversibilité de la méthode. La technique d’agrafage
peut être utilisée pour une épiphysiodèse définitive en
sous-périosté avec curetage du cartilage de croissance.
UÊ ÕÀiÌ>}iÊ `iÊ >Ê âœ˜iÊ `iÊ VÀœˆÃÃ>˜ViÊ Q13RÊ \Ê œÜi˜Ê >Ê
publié en 1984 une technique d’épiphysiodèse percutanée par curetage sous contrôle scopique. Dans la
technique originale, il trépane l’os métaphysaire susjacent au cartilage au ciseau, puis curette le cartilage
sur son tiers périphérique alors que le tiers moyen est
respecté. Cette opération est effectuée de chaque côté
de la plaque de croissance. La persistance de la zone de
virole périchondrale, en avant et en arrière de la zone
de pénétration dans la plaque de croissance, fait que
cette technique n’est pas efficace avant le 6e mois, ce
qu’il faut prendre en compte lors des prévisions. Dans
une série de 60 cas revus à maturité par Craviari et al.
[28], les épiphysiodèses ont un délai d’action de quelques
mois. Il y a en fait deux groupes en fonction de l’importance de la destruction du cartilage. En cas de destruction très étendue (centrale et périphérique), le délai
d’action est immédiat, alors qu’il est de 3,6 mois
quand le curetage n’a pas été complet. La modification
de la technique avec un seul abord est à déconseiller,
des défauts d’axe et des retards d’épiphysiodèse ayant
été constatés [88]. Des modifications de la technique
consistent à utiliser, pour détruire en percutané la zone
de croissance, des tréphines ou des mèches [58]. La
plaque de croissance est alors détruite sur une plus
grande profondeur.
UÊ6ˆÃÃ>}iÊ `iÊ jÌ>ˆâi>ÕÊ ­* /-]Ê «iÀVÕÌ>˜iœÕÃÊ i«ˆ« ÞȜ`iÈÃÊ ÕȘ}Ê ÌÀ>˜Ã« ÞÃi>Ê ÃVÀiÜÃ®Ê Qfigure 14] :
Métaizeau [62] utilise depuis les années 1990 une
technique d’épiphysiodèse par vissage percutané pontant la zone de croissance. C’est une technique très
utilisée en France actuellement. Les vis symétriques
introduites par la métaphyse par une petite incision
peuvent être croisées ou non. Il faut utiliser des vis de
gros diamètre (au moins 6 mm) éventuellement canulées sur broches, ce qui rend la technique plus facile.
Un contrôle scopique est indispensable. Les vis doivent être bien axées dans le plan sagittal, dans le plan
moyen pour le fémur. Pour le tibia, la vis latérale part
en arrière de la crête tibiale pour éviter les muscles
du compartiment antérieur et se dirige vers le haut et
un peu vers l’arrière. La vis interne part en avant du
bord postérieur du tibia et son trajet est symétrique à
179
Figure 14. Épipysiodèse fémorale inférieure par vissage selon
Métaizeau.
celui de la vis antérieure. Les vis sont enlevées lorsque
l’épiphysiodèse est complète. Elles peuvent pour cela
être laissées un peu saillantes au fémur. Une ablation
précoce pourrait permettre une reprise de croissance
pour l’auteur [62]. Les vis transépiphysaires donnent
le maximum de ralentissement de la croissance physaire entre le 6e et le 18e mois, ralentissant la croissance du fémur distal de 89 % et du tibia proximal
de 95 %. L’arrêt de la croissance peut être considéré
comme complet à 18 mois.
UÊ*>µÕiÊ i˜Ê nÊ ­eightplate de Stevens) : il s’agit d’une
plaque extrapériostée pontant le cartilage de croissance, fixée par deux vis non verrouillées au niveau de
la métaphyse et de l’épiphyse. Au lieu d’agir en compression, elle agit en tension. Son utilisation unilatérale a été rapportée par l’auteur pour les corrections
angulaires [87]. Elle peut, en étant mise de façon bilatérale et symétrique, être utilisée pour les épiphysiodèses (figure 15).
Complications : les complications spécifiques des épiphysiodèses, en dehors des hémarthroses ou raideurs
du genou dues à la voie d’abord, sont les déviations
axiales provoquées par une épiphysiodèse asymétrique
et les erreurs dans la prévision avec correction insuffisante ou excès de correction, souvent mal acceptées
par la famille et l’enfant.
C. BRONFEN
Figure 15. Épiphysiodèse fémorale inférieure avec plaque en 8
de Stevens.
Collection P. Journeau, Hôpital d’Enfants, Nancy.
Allongements progressifs
Ils sont en constante évolution, mais toujours caractérisés par leurs complications parfaitement exposées
et classées dans la conférence d’enseignement de C.
Glorion [39]. Les allongements progressifs ne peuvent
pas se résumer à un matériel, mais sont basés sur des
concepts biologiques de consolidation. La durée du
traitement avant « guérison » est exprimée en index de
guérison (« healing index ») de De Bastiani et Aldegheri,
mesuré en jours par centimètre d’allongement (temps
nécessaire pour allonger et consolider 1 cm d’os).
L’index de guérison est de 20 à 60 j selon les techniques,
en moyenne 30 j [7], 22 à 50 j pour Glorion [39].
Historique
Depuis Codivilla [25], Putti et Ombrédanne [21], l’évolution des différentes techniques d’allongement progressif s’est faite vers la mobilité et la mise en charge du
patient avec des appareillages permettant les déplacements et des allongements plus importants : appareil de
Judet, technique de Wagner, puis la consolidation sans
greffe : ostéotomies obliques [78], méthode d’Ilizarov
[46], du callotasis [33]. Actuellement, les techniques
visent à diminuer le nombre des complications, à accélérer la consolidation, et à se débarrasser de la fixation
externe plus tôt : allongements progressifs sur clous,
ou tout à fait : clous d’allongement. Nous ne décrirons
que les techniques encore utilisées couramment.
Traitement des problèmes associés
Il s’agit, avant ou pendant l’allongement, de pallier les
anomalies articulaires ou tendineuses préexistantes.
Cela intervient pour les étiologies malformatives
congénitales (fémurs courts, ectromélies) et pour les
étiologies neurologiques, surtout spastiques. Avant l’allongement, il faudra corriger une hanche dysplasique ou
malformée (ostéotomie du bassin, valgisation de hanche et couverture d’une coxa vara), stabiliser un genou,
corriger un défaut d’axe fémoral ou tibial (en sachant
que certains fixateurs permettent d’associer correction
et allongement), repositionner un pied (valgus équin,
varus équin) [14,47], allonger le tendon d’Achille pour
corriger un équin. Pendant l’allongement, il faudra surveiller attentivement les déformations et les rétractions
articulaires. Entretenir les mobilités par de la rééducation, prévenir le développement d’attitudes vicieuses ou
de luxations par le port d’attelles, mais également savoir
interrompre l’allongement, faire des allongements tendineux (hanche, genou, cheville). Une stabilisation des
articulations instables adjacentes par un fixateur peut
être nécessaire [32].
Clous [19]
Les clous d’allongement sont des implants permettant un allongement progressif sans ouverture itérative du foyer opératoire et sans mise en place d’un
système de fixation externe. L’allongement prévu est
de 1 mm par jour. L’allongement peut être fémoral
ou tibial. C’est au fémur que la technique est la plus
développée. Le premier clou utilisé en France a été
le modèle Albizzia™ [21,42] (figure 16). Le clou est
fait de deux parties coulissant l’une dans l’autre ; il
est verrouillé à ses deux extrémités. Un système de vis
sans fin et un cliquet sans retour permettent l’allongement. Au fémur, l’ostéotomie médiodiaphysaire peut
être faite à foyer fermé avec une scie endomédullaire.
½>œ˜}i“i˜ÌÊÃiÊ«Àœ`ՈÌÊ«>Àʓ>˜ ÕÛÀiÃÊiÝÌiÀ˜iÃÊ`iÊ
ÀœÌ>̈œ˜Ê }i˜œÕÊ vjV ˆÊ «œÕÀÊ iÊ vj“ÕÀÊ ­£xÊ “>˜ ÕÛÀiÃÊ
aller-retour « clic-clac » permettent un allongement
de 1 mm), elles peuvent être faites par le patient ou
un tiers chaque jour, mais parfois on a recours à un
allongement une fois par semaine sous anesthésie
générale du fait du caractère pénible de ces allongements. L’allongement peut aller de 3 à 7 cm [21].
VÌÕii“i˜Ì]Ê Õ˜Ê >ÕÌÀiÊ VœÕÊ - ™ (intramedullary
skeltal kinetic distraction) [figure 17], mis au point en
1986 [26], est utilisé avec, au fémur, une ostéotomie
à foyer ouvert sous-trochantérienne ou une ostéotomie médiodiaphysaire [43]. Les allongements se font
par mouvements de rotation de 3 à 9°, les activités de
chaque jour associées à une marche contrôlée et un
appui partiel sont adéquates pour produire un taux
d’allongement de 1 mm par jour. Un moniteur avec un
détecteur magnétique permet au patient de surveiller
la progression de son allongement chaque jour.
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180
Inégalités de longueur des membres inférieurs chez l’enfant et l’adolescent
181
et tibial motorisé publié en 1990 [8,53], le Fitbone™
TAA (« telescope active actuator nail »), qui reste au
stade de recherche.
Figure 16. Clou d’allongement fémoral Albizzia™.
Collection C. Glorion et Z. Pejin, Hôpital des Enfants-Malades,
Paris.
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Figure 17. Clou d’allongement fémoral ISKD™.
Collection C. Glorion et Z. Pejin, Hôpital des Enfants-Malades,
Paris.
Ces allongements sur clou sont réservés à des fémurs
en fin de croissance, suffisamment bien axés (nécessité
d’une chirurgie de réaxation préalable) et suffisamment
larges (alésage à 13 mm pour l’Albizzia™ et à 14,5 mm
«œÕÀÊ ½- ™). L’allongement moyen obtenu est de
5 cm [26]. L’allongement est débuté vers le 7e jour. Le
clou est enlevé au bout de 18 mois, éventuellement
après un déverrouillage préalable. Les avantages par
rapport aux allongements par fixateurs sont le respect
des tissus mous (pas de trajet de fiches), l’absence de
désaxation secondaire, l’amélioration de la mobilité
des articulations adjacentes, le meilleur confort et le
retour plus rapide aux activités du patient. Les désavantages sont le contrôle de la quantité d’allongement
iÌÊ `iÊ >Ê Vœ>LœÀ>̈œ˜Ê `ÕÊ «>̈i˜ÌÊ >ÛiVÊ ½- ™, l’impossibilité de raccourcir l’implant, les risques d’embolie graisseuse. Il existe un clou d’allongement fémoral
Fixateurs externes ou distracteurs et « conceptions
biologiques » associées
Méthode de Wagner [21,92]. Elle est actuellement
moins utilisée. Le fixateur de Wagner est un fixateur monolatéral rigide décrit par l’auteur en 1971.
L’allongement est possible grâce à un système de vis
sans fin commandé par une molette. La technique
comporte dans un premier temps la mise en place du
matériel, une ostéotomie diaphysaire transversale, un
allongement progressif et, dans un deuxième temps,
une greffe et une synthèse par plaque avec ablation
du fixateur. Les complications osseuses (fractures,
pseudarthroses) et les complications infectieuses
du fait de la synthèse par plaque après une contamination par des fiches sont rencontrées dans cette
technique.
Méthode d’Ilizarov [19,32,46] (figures 18a et 18b).
Cette méthode, développée dans les années 1950 par
°°Ê ˆâ>ÀœÛÊ DÊ œÕÀ}>˜Ê iÌÊ ˆ˜ÌÀœ`ՈÌiÊ i˜Ê À>˜ViÊ i˜Ê
1984, repose sur le concept de l’ostéogenèse en distraction et l’utilisation d’une ostéosynthèse stable et
élastique pour permettre la consolidation osseuse. Le
respect de la circulation endomédullaire était essentiel pour Ilizarov, d’où l’importance qu’il a donnée
à la corticotomie. D’autres études ont montré le rôle
essentiel de l’endoste et du périoste dans la consolidation. L’appareil est un fixateur externe circulaire
fixé à l’os par des broches (de 15 ou 18 dixièmes),
VÀœˆÃjiÃ]Ê ÌÀ>˜ÃvˆÝˆ>˜ÌiÃ]Ê “ˆÃiÃÊ i˜Ê Ìi˜Ãˆœ˜Ê DÊ ™äʎ}Ê «>ÀÊ
une pince dynamométrique. Elles doivent être le plus à
angle droit l’une par rapport à l’autre en fonction de ce
que permet la situation des éléments vasculonerveux,
qu’il faut bien connaître. Le fixateur est complètement
modulaire, fait d’anneaux composés de demi-anneaux,
sur lesquels les broches sont fixées par des écrous et
des boulons. Les anneaux sont réunis par au moins
trois tiges filetées qui vont permettre l’allongement.
Cet appareil permet des allongements asymétriques
avec correction axiale, il est également possible de
maintenir, avant ou pendant l’allongement, l’articulation adjacente (genou ou pied). Il existe des possibilités
d’adaptation de charnières. Ce fixateur neutralise les
mouvements dans le plan frontal, sagittal et horizontal ; en revanche, il a une élasticité verticale qui permet
de stimuler le foyer osseux et favorise l’ostéogenèse.
La marche est possible. L’allongement préconisé est
de 1 mm par jour en 4 fois. L’appareil, du fait de son
encombrement, est difficile à supporter, notamment
au niveau du fémur ; de ce fait sont apparues des
182
C. BRONFEN
modifications avec fiches filetées tronconiques non
transfixiantes fémorales supérieures. Shevtsov et al.,
`iʜÕÀ}>˜ÊQ84], ont publié des techniques permettant
de diminuer la durée de consolidation : allongement
polysegmentaire, allongement en régime automatique
de haute fréquence selon Ilizarov, permettant de répartir 1 mm d’allongement quotidien en 60 fois, stimulation par compression extemporanée du régénérat. La
technique d’Ilizarov est une méthode difficile [32]. Elle
doit être réservée aux allongements complexes nécessitant le pontage du pied ou d’une articulation, ou aux
cas où une correction d’axe est prévue.
Méthode du callotasis et distracteur monolatéral
Orthofix™ [19,75] (figures 19a et 19b). Le terme
« callotasis » signifie « allongement d’un cal » [33].
La méthode associe une fixation externe monolatérale, qui peut être selon la période rigide ou élastique, l’évolution de l’hématome fracturaire et sa
colonisation par l’activité du périoste, l’utilisation de
contraintes longitudinales nécessaires à l’organisation
du cal et qui sont traduites par le terme de « dynamisation » [75]. Le matériel de première génération
était un matériel composé d’une partie mâle et d’une
partie femelle (FAA™). Le matériel actuellement utilisé – LRS (« limb reconstruction system ») – est de
deuxième génération ; il est constitué d’un rail avec
un système de queue d’aronde dans lequel coulissent
des mâchoires percées de cinq trous de fiches. Le rail
existe en trois longueurs : 25, 30 et 40 cm, et peut
admettre plusieurs mâchoires. Un ou plusieurs compresseurs distracteurs s’adaptent sur les mâchoires
qui sont verrouillées sur le rail par une simple vis
de blocage ; le « swivelling clamp » est une mâchoire
qui peut tourner sur elle-même dans le plan frontal et permet les corrections axiales. Il existe également un matériel pédiatrique de taille réduite. Le OF
Garches™, appelé couramment « T de Garches », est
adapté pour l’allongement et les corrections angulaires hautes du tibia. Les fiches ont un corps de 6 mm
de diamètre. Elles sont coniques pour un ancrage plus
large dans la corticale la plus sollicitée, ne pouvant
pas être reculées, mais pouvant être serrées ultérieurement en cas de perte de tenue dans l’os. Les fiches
pédiatriques sont plus fines. Actuellement, les fiches
sont recouvertes d’hydroxyapatite, ce qui leur donne
une meilleure tenue dans l’os. Le fixateur est mis en
place sous contrôle d’un amplificateur de brillance
à l’aide d’un ancillaire. Le corps du distracteur doit
être strictement parallèle à l’axe anatomique de l’os.
L’ostéotomie la plus haute possible est faite en souspériosté au ciseau après préparation à la mèche fine,
en décollant largement le périoste qui est soigneusement refermé. Une distraction peropératoire de 2 mm
n’a pour but que de s’assurer que l’ostéotomie est
complète. L’allongement commence 10 à 15 j après la
mise en place du distracteur. De Bastiani insiste sur ce
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Figure 18. Allongement de jambe. Technique d’Ilizarov.
a. Appareil d’Ilizarov. b. Radiographie.
Collection B. de Courtivron, service d’orthopédie pédiatrique, hôpital Gatien de Clocheville, Tours.
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Inégalités de longueur des membres inférieurs chez l’enfant et l’adolescent
183
délai qui permet d’allonger un cal [33]. L’allongement
est de 1 mm par jour en 4 fois (4 fois un quart de
tour). L’idéal serait un allongement continu. Quand
l’allongement est terminé, le distracteur est neutralisé
par verrouillage de l’appareil. Un mois plus tard commence la phase de dynamisation. Dans la méthode des
promoteurs, la dynamisation était assurée par mise en
appui pour quelques pas après déverrouillage chaque
mois, jusqu’à ce qu’une consolidation suffisante permette le déverrouillage. Actuellement, la dynamisation
est assurée par anneau de silastic ou Dyna-Ring™ qui,
mis contre la mâchoire la plus haute déverrouillée,
permet une compression à chaque pas. La dynamisation a accéléré la consolidation. L’ablation du distracteur sera faite progressivement en hospitalisation.
Dans une série de 270 allongements (146 fémurs et
124 tibias) chez 140 patients de Aldegheri, l’index de
guérison moyen était de 39 j [1]. Dans une série plus
récente de Glorion de 32 allongements fémoraux faits
par LRS et dynamisation, l’index de guérison est 34,5 j
[40]. Dans une série de 79 cas d’allongement de fémur
par callotasis, Glorion [38] a un index de guérison
moyen de 39,7 j, 46,6 j en cas de dynamisation classique, et 33,3 j en cas de dynamisation par Dyna-Ring™.
Cette technique permet d’associer dans une certaine
mesure à l’allongement au fémur comme au tibia (OF
Garches™) une correction d’axe. Des allongements à
double niveau sont possibles.
Allongement par chondrodiastasis ou distraction
physaire [67]. C’est un décollement épiphysaire Salter
et Harris 1 sans abord chirurgical provoqué par l’intermédiaire d’un distracteur. L’allongement se fait dans
le régénérat créé [55]. Langlois donne un index de guérison de 55,6 j par centimètre pour les allongements.
Cette technique permet la correction des déviations
axiales associées à l’allongement. Il faut considérer que
le chondrodiastasis entraîne une stérilisation définitive
du cartilage de croissance [55], et prendre en compte le
potentiel de croissance perdu dans la correction. C’est
une technique à n’utiliser qu’en fin de croissance.
Taylor Special Frame. Le Taylor Special Frame
(TSF®) [90] (figure 20) permet l’association d’une correction axiale et d’un allongement. C’est un système
de fixation externe circulaire composé au minimum de
deux anneaux et de six vérins disposés obliquement.
La planification du traitement se fait à l’aide d’un
logiciel de calcul, la correction pouvant se faire dans
tous les plans de l’espace, ce qui en fait tout l’intérêt
Figure 19. Allongement par distracteur type Orthofix™, méthode
du callotasis.
a. Distracteur LRS pour un allongement de fémur. b. Radiographie d’un allongement de jambe, vis de syndesmose tibiofibulaire inférieure.
Allongements sur « tuteur »
Depuis les années 1990 ont été publiées des techniques
d’allongement par fixateurs externes sur tuteur centromédullaire (clous centromédullaires ou broches).
184
C. BRONFEN
Figure 20. Distracteur type TSF® (Taylor Special Frame). a. Le distracteur. b. Radiographie : le distracteur en place.
Collection C. Glorion, Hôpital des Enfants-Malades, Paris.
Évaluation de l’évolution
et de la consolidation du cal
Les radiographies de face et de profil sont la méthode
de surveillance classique des allongements, elles doivent prendre les articulations sus- et sous-jacentes.
Elles permettent de vérifier la formation du cal, l’axe
du segment de membre, les articulations sus- et sousjacentes. L’absence d’apparition de cal à la 3e semaine
suivant le début de l’allongement est inquiétante [7].
Durant la consolidation, la radiographie conventionnelle doit être faite tous les mois jusqu’à ce que le
régénérat se soit organisé en corticale et médullaire.
L’échographie permet de surveiller l’allongement dès
la première semaine, elle montre l’apparition du cal
avant la radio. Elle ne permet pas d’étudier l’axe
osseux, mais est utile à la surveillance des rapports
entre fiche, os et parties molles, pouvant retrouver
des signes d’infection [2]. Des techniques plus récentes
comme l’absorptiométrie (dual energy X-ray absorptiometry [DEXA]) [82] pourraient aider à choisir la
date d’ablation du matériel. La densitométrie (QTC,
quantitative tomography computer) [7] permet de
mesurer la minéralisation osseuse.
Complications des allongements [39]
Les complications sont très fréquentes dans les allongements progressifs. Le taux moyen est de 75 % pour
Glorion [39], allant de 15 à 285 % dans une revue de
la littérature. Il était de 83 complications pour 70 cas
dans sa série d’allongements fémoraux (presque 120 %)
[40]. Il faut en prévenir l’enfant et les parents. La difficulté est d’allonger les parties molles qui entourent
l’os. Les complications sont dues à l’acte chirurgical
lui-même, aux difficultés à allonger les parties molles,
au matériel (fiches), à la consolidation. L’habitude permet de diminuer le taux de complications. L’important
est d’utiliser une technique bien possédée par l’équipe.
Il faut savoir classer les complications. À l’issue du
symposium de la SOFCOT en 1990 [20] sur les inégalités de longueur des membres inférieurs, on distingue
quatre degrés de complications : pas de complication,
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Le but était de diminuer la durée de port du fixateur
externe ainsi que la durée de consolidation.
Rozbruch [79] a publié des allongements par fixateur
externe circulaire suivis d’un enclouage verrouillé avec
ablation du fixateur. Il diminue ainsi son index de guéÀˆÃœ˜°Ê*>iÞ]ʈ˜]ʈ“ÊQ72,57,52] ont publié des allongements par fixateur externe monoaxial ou circulaire sur
un clou centromédullaire qui est verrouillé en fin d’allongement, permettant l’ablation du dispositif d’allongement. Song [86] a rappelé que ces techniques ne sont pas
dénuées de complications (infections, faillite du matériel
avec bris des vis de verrouillage, luxation du genou).
Shevtsov [85] a associé à un allongement par Ilizarov
un embrochage élastique stable, la stabilisation du
foyer d’allongement rendant la consolidation plus
rapide avec diminution de l’index de guérison.
Inégalités de longueur des membres inférieurs chez l’enfant et l’adolescent
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complication bénigne qui ne nécessite ni opération
ni anesthésie non prévue, complication sérieuse qui
nécessite une opération ou une anesthésie non prévue,
complication sévère qui laissera une séquelle ou obligera à l’abandon du programme qui avait été dressé.
Paley [71] distingue les obstacles (grade I), les problèmes (grade II) et les complications (grade III), ce qui
correspond à mineur, sérieuse et sévère. Les patients
peuvent être classés en fin de programme [20] : en
sujets de catégorie I qui n’ont présenté aucune complication ou des complications mineures guéries à la fin
de l’allongement, en sujets de catégorie II qui ont présenté des complications avec addition d’un acte chirurgical qui n’était pas prévu dans la stratégie initiale, ces
complications ne laissant pas ou peu de séquelles et le
programme d’allongement étant respecté, en sujets de
catégorie III qui ont présenté des complications sévères, laissant des séquelles à la fin de l’allongement et/ou
un programme d’allongement non respecté. Les complications opératoires sont les blessures occasionnées
par l’application de fiches ou de broches, à la jambe
surtout. Les complications postopératoires sont : le
syndrome de loge (il est déconseillé d’utiliser une analgésie continue par péridurale), la nécrose cutanée, les
infections profondes dues à un hématome.
Les complications de l’élongation sont :
UʏiÃÊ«ÀœLm“iÃÊ>ÕÝÊ«œˆ˜ÌÃÊ`½i˜ÌÀjiÊ`iÃÊvˆV iÃʜÕÊ`iÃÊ
broches, très fréquents sinon systématiques avec les
fixateurs externes (importance des soins locaux) ;
UʏiÃÊ Vœ“«ˆV>̈œ˜ÃÊ ˜iÀÛiÕÃiÃÊ iÌÊ Û>ÃVՏ>ˆÀiÃ]Ê À>ÀiÃÊ
quand l’allongement est très progressif (1 mm par jour
en 4 fois) ;
185
UʏiÃÊi˜À>ˆ`ˆÃÃi“i˜ÌÃÊiÌÊ>Ì̈ÌÕ`iÃÊۈVˆiÕÃiÃÊ>À̈VՏ>ˆÀiÃÊ
(flexum de hanche, de genou, équin), qui peuvent être
traités par ténotomies en cours d’allongement ;
Uʏ>Ê«iÀÌiÊ`iʓœLˆˆÌjÊ>À̈VՏ>ˆÀiÊ`ÕÊ}i˜œÕÊ«i˜`>˜Ìʏ½>œ˜gement, qui disparaît à l’ablation du fixateur externe ;
UʏiÃÊ ÕÝ>̈œ˜ÃÊ œÕÊ ÃÕLÕÝ>̈œ˜Ã]Ê Vœ˜ÃjµÕi˜ViÃÊ `½Õ˜iÊ
instabilité articulaire préexistante (qui aurait dû être
traitée avant l’allongement) ou d’un déséquilibre musculaire périarticulaire (dysplasie cotyloïdienne, agénésies des ligaments croisés) [figure 21] ;
UʏiÃÊ >ÀÌ ÀˆÌiÃÊ ˆ˜viV̈iÕÃiÃ]Ê µÕˆÊ «iÕÛi˜ÌÊ Vœ“«ˆµÕiÀÊ
des fiches intra-articulaires (fémur supérieur, tibia
supérieur) ;
UʏiÃÊ`jۈ>̈œ˜ÃÊ>݈>iÃÊ«Õ̞ÌÊi˜ÊÛ>ÀÕÃÊ>ÕÊvj“ÕÀÊiÌÊi˜Ê
valgus à la jambe, conséquences d’un déséquilibre musculaire ou d’une tension importante au niveau d’une
structure aponévrotique qui ne se laisse pas allonger –
elles sont moins fréquentes avec l’utilisation des fixateurs
circulaires ou des fixateurs rigides (Orthofix rail™) ;
UʏiÃÊ Vœ˜Ãœˆ`>̈œ˜ÃÊ «Àj“>ÌÕÀjiÃ]Ê µÕˆÊ ýœ««œÃi˜ÌÊ DÊ
une élongation normale (cela arrive fréquemment au
niveau de la fibula et peut être évité en enlevant 1 cm
de fibula lors de la réalisation de l’ostéotomie).
Les retards de consolidation sont réduits par l’appui et la dynamisation à la fin des allongements. Ils
doivent être appréciés en fonction de l’index de guérison. Ils peuvent conduire à des greffes osseuses quand
l’index de guérison est de plus de 60 j par centimètre.
Des fractures peuvent survenir à l’ablation du distracteur, qui doit être progressive en hospitalisation (figure
22). Il peut s’agir également de fractures plastiques
ou de déviations progressives. Une hypertension peut
Figure 21. Complications : luxation de hanche pendant un allongement fémoral pour un fémur court congénital.
186
C. BRONFEN
Figure 22. Fracture du fémur après ablation du distracteur,
allongement fémoral sur fémur court congénital.
rarement se dévoiler en cours d’allongement. Des complications psychologiques sont à redouter. Les raccourcissements d’étiologie congénitale sont plus difficiles
à allonger que ceux d’étiologie acquise, notamment
traumatique. Au fémur, il y a plus de complications à
partir du troisième allongement [75]. Il ne faut jamais
perdre de vue que la réalisation et la surveillance d’un
allongement de membre ne peuvent se faire que par
une équipe rompue à tous les problèmes qui peuvent
se poser [39].
À quel âge faire les allongements, et de quelle
ampleur (mesurée en pourcentage de l’os allongé) ?
½jÌÕ`iÊ`iÊ6ˆi Üi}iÀ]Ê*œÕˆµÕi˜ÊiÌÊ>°ÊQ91], en 1998,
montre qu’il n’y a pas d’anomalie significative de la
croissance après des allongements fémoraux de 14 %,
mais qu’il y a un retard de croissance à partir de 18 %
pour les allongements tibiaux. Pour ces auteurs, il y a
une perturbation de la croissance quand l’allongement
est de plus de 20 % de la longueur du segment osseux
allongé. Ils ont constaté que toutes les études s’accordent contre des allongements de plus de 30 %, surtout
chez les enfants qui ont encore un grand potentiel de
croissance. Yung et al. [95] préconisent de faire des
allongements de moins de 55 % de la longueur du seg“i˜ÌÊ œÃÃiÕÝÊ œ«jÀj°Ê ->L >ÀÜ>]Ê *>iÞÊ iÌÊ >°Ê Q80] ont
Retentissement à long terme des allongements
Le retentissement des allongements à long terme
semble être en relation avec l’étiologie de l’allongement. Macnicol [59] a étudié 24 patients allongés du
tibia pour des séquelles de poliomyélite à un recul
de 20 ans. La fonction à long terme, le périmètre de
marche et l’état articulaire de ces patients sont bons,
avec de moins bons résultats quand l’allongement est
de plus de 5 cm. En revanche, dans une étude portant
sur des allongements pour inégalité congénitale, chez
des sujets revus après l’âge de 20 ans, Dutoit [36] a
retrouvé des phénomènes d’intolérance relative à l’effort associés à des troubles cutanés chez deux tiers
des patients. Vingt patients avaient des problèmes
de chaussage et beaucoup, des altérations radiologiques de la cheville et du pied. Langlais [54] a revu
des patients ayant subi un allongement pour inégalité
congénitale à l’âge moyen de 12,5 ans. Il insiste sur
les problèmes esthétiques et de pieds avec difficultés
au chaussage. Dans ces cas se pose la question de la
conservation coûte que coûte du pied. Langlais [54] a
étudié en doppler artériel 44 patients ayant subi des
allongements : il y avait une différence entre les deux
membres inférieurs chez 45 % des patients quelle
que soit l’étiologie. Mais la différence de pression
moyenne était beaucoup plus élevée dans les étiologies congénitales.
Désépiphysiodèse
Elle prévient l’inégalité en levant chirurgicalement un
pont d’interposition osseux (épiphysiodèse) au niveau
de la physe (entre métaphyse et épiphyse) et en le remplaçant par un matériau inerte (ciment ou graisse).Une
désépiphysiodèse a été réussie pour la première fois
«>ÀÊ>˜}i˜ÃŽˆŸ`Êi˜Ê£™ÈxÊQ15].
Le pont peut être levé chirurgicalement par abord
direct, selon la technique initiale, ou rompu par
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montré que les allongements pour hypoplasie congénitale des membres chez des enfants de moins de 6 ans
ne retentissent pas sur la croissance, à condition de ne
pas allonger deux segments osseux en même temps ou
de ne pas faire deux allongements de tibia proches l’un
de l’autre, ce qui peut ralentir la croissance. Certains
de leurs allongements vont jusqu’à 59 %. Hope [45]
a étudié la croissance après des allongements pour
fémurs courts congénitaux ; il suggère la limite inférieure de 9 ans pour faire des allongements afin d’éviter les problèmes de reprise de la croissance. Il paraît
prudent de faire plusieurs allongements progressifs de
20 % de la longueur de l’os allongé chez des enfants à
partir de 9 ans.
Inégalités de longueur des membres inférieurs chez l’enfant et l’adolescent
distraction épiphyso-métaphysaire [31,35], ce qui facilite son abord et sa résection. Les indications sont les
ponts d’épiphysiodèse ayant un retentissement (début
de déviation axiale ou de raccourcissement), récents,
étendus sur moins de 50 % de la physe, plutôt traumatiques, chez des enfants ayant une croissance résiduelle
d’au moins 2 cm sur ce cartilage [30].
Indications thérapeutiques (tableau 6)
Elles sont très variables selon les équipes et reposent sur
l’établissement d’un pronostic et d’un programme. Elles
dépendent de l’importance de l’inégalité, de son étiologie, de l’état articulaire sus- et sous-jacent, de la taille
prévue. Elles prendront en compte la fonction et l’esthétique du membre inférieur. Elles doivent faire l’objet
d’une réflexion et d’une discussion avec l’enfant ou a
fortiori l’adolescent et les parents en exposant les différentes possibilités, leurs avantages, leurs inconvénients,
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Tableau 6
Indications thérapeutiques
Différence
de longueur
Traitement
< 2 cm
Semelles ou rien si bien supporté
De 2 à 3 cm
jusqu’à 5 cm
«ˆ« ÞȜ`mÃi
Correction extemporanée
(allongement, raccourcissement)
Allongement progressif par clou
(fin de croissance)
De 5 à 10 cm
Allongements progressifs
(plusieurs allongements ±
épiphysiodèse)
Clou en fin de croissance
Distracteur externe à partir de
9 ans ou si déformation osseuse
De 10 à 20 cm
Programme modulé par l’état
du pied, de la hanche, du genou
associant allongements progressifs
itératifs des deux segments
«ˆ« ÞȜ`mÃiÃ
Raccourcissement complémentaire
en fin de croissance
Avenir fonctionnel du membre
Plus de 20 cm ou
plus de 50 % de
la longueur d’une
diaphyse
}>ˆÃ>̈œ˜Êˆ“«œÃÈLi
Prothèse type amputation avec
adaptation chirurgicale
Amputation du pied
Arthrodèse du genou
Van Nes
187
leurs complications (notion de risque). L’arrêt d’un programme d’allongement est vécu comme un véritable
échec par l’enfant et sa famille (ainsi que le chirurgien).
UÊiÃʈ˜j}>ˆÌjÃÊ`iʓœˆ˜ÃÊ`iÊ£ÊV“ʘiʘjViÃÈÌi˜ÌÊ>ÕV՘iÊ
compensation. Les inégalités de 15 mm à 20 mm seront
traitées par des semelles dans ou sous la chaussure si
elles sont mal supportées (boiterie) surtout chez des
patients de petite taille. Des inégalités de moins de
2 voire 3 cm ne justifient pas de chirurgie. Les épiphysiodèses peuvent être choisies pour des inégalités entre
2 et 5 cm. Elles sont contre-indiquées en cas de sujet
de petite taille, de pronostic incertain ou bien sûr si
l’enfant est vu trop tard. Elles ont souvent pour inconvénient de toucher au membre sain (long).
UÊ*œÕÀÊ`iÃʈ˜j}>ˆÌjÃÊi˜ÌÀiÊÎÊiÌÊxÊV“]ʜÕÌÀiʏiÃÊj«ˆ« Þsiodèses, on peut choisir les allongements progressifs,
éventuellement par clou si les conditions le permettent,
ou, de moins en moins souvent, les allongements ou les
raccourcissements extemporanés.
UÊ >ÃȵÕi“i˜Ì]Ê iÃÊ >œ˜}i“i˜ÌÃÊ Ãœ˜ÌÊ v>ˆÌÃÊ ÃÕÀÊ Õ˜Ê
membre axé et avec des articulations stables. Avec les
distracteurs type Ilizarov, certains Orthofix™, le TSF™,
la réaxation peut être concomitante de l’allongement.
Dystrophies osseuses, insuffisances vasculaires, atteintes
nerveuses avec insensibilité, troubles psychologiques sont
des contre-indications aux allongements progressifs.
UÊiÃʈ˜j}>ˆÌjÃÊ`iʓœˆ˜ÃÊ`iÊ£äÊV“Ê«iÕÛi˜ÌÊkÌÀiÊVœÀÀˆ}jiÃÊ
par plusieurs allongements parfois associés à une épiphysiodèse. Il vaut mieux programmer deux petits allongements qu’un grand. Dans les étiologies congénitales, il
faudra avoir tenu compte des anomalies associées (malformation de hanche, de genou, de pieds). L’âge du premier allongement dans les programmes de correction des
grandes inégalités est très discuté : 9 ans pour Hope [45] ;
«œÕÀÊ->L >ÀÜ>]Ê*>iÞÊiÌÊ>°ÊQ80], beaucoup plus tôt.
UÊiÃʈ˜j}>ˆÌjÃÊ`iÊ«ÕÃÊ`iÊ£äÊV“ÊܘÌÊVœÀÀˆ}jiÃÊ«>ÀÊ՘Ê
programme associant allongements des deux segments,
épiphysiodèse, raccourcissement en fin de croissance.
Le traitement des anomalies associées est là aussi
important. Un pied très hypoplasique doit parfois faire
renoncer à une égalisation techniquement possible.
UÊ ˜vˆ˜]Ê ˆÊ v>ÕÌÊ >ÕÃÃˆÊ Ã>ۜˆÀÊ Ài˜œ˜ViÀÊ DÊ >Ê VœÀÀiV̈œ˜Ê
d’inégalités très importantes (plus de 20 cm, plus de
50 % de la longueur d’une diaphyse) dans les grandes malformations des membres, surtout quand les
malformations du pied, du genou et de la hanche sont
difficiles à corriger, et choisir l’utilisation de prothèse
ou d’appareillages avec les adaptations chirurgicales
nécessaires (amputation du pied, Van Nes). Ce choix
doit être fait et annoncé dans la petite enfance.
Il faut choisir les techniques que l’équipe connaît et
manie bien. La chirurgie d’allongement doit être réservée à des équipes spécialisées [39].
C. BRONFEN
Retentissement psychologique
des inégalités de longueur
des membres inférieurs
Il est dû aux malformations ou pathologies qui entraînent de grandes inégalités avec leur rançon esthétique
et fonctionnelle modifiant la vie de l’enfant (grandes
malformations des membres inférieurs, ectromélies)
et aux contraintes dues aux programmes d’égalisation avec hospitalisations et indisponibilités répétées,
absences scolaires fréquentes. Le retentissement psychologique intéresse également les parents, surtout
dans les étiologies congénitales. Cependant, dans une
étude récente portant sur 27 patients de 6 à 16 ans
allongés par la technique d’Ilizarov, des auteurs suédois [68] concluent que chez des enfants ayant une
grosse invalidité esthétique et fonctionnelle, la correction par allongement n’a pas d’impact négatif sur la
santé mentale mais diminue plutôt le niveau d’anxiété,
de dépression et les conduites agressives. Les parents
sont moins anxieux après la chirurgie, ce qui a un effet
important sur le bien-être de l’enfant. Un suivi pédopsychiatrique peut être proposé notamment lors des
grands programmes d’égalisation.
En pratique et en conclusion,
comment peut-on prendre en
charge une inégalité des membres
inférieurs ?
Le diagnostic et la surveillance sont d’abord faits
cliniquement, en tenant compte de l’inégalité et des
anomalies ostéoarticulaires associées (hanche, genou,
pied). La taille doit être notée, de même que les signes
de puberté.
L’étiologie doit être recherchée, car elle permet de
connaître le mode d’évolution de l’inégalité et donc la
façon d’en estimer le pronostic.
Les mesures radiologiques sont indispensables (mensurations, radios des arrière-pieds en charge), il faut
être attentif à la qualité de réalisation des clichés et à
leur interprétation. Il faut répéter ces mesures tous les
ans quand on s’achemine vers un traitement.
L’âge osseux est lu sur l’atlas de Greulich et Pyle
à partir de radios du poignet et de la main gauche.
Après 10 ans, il peut être affiné par l’étude de l’ossification du coude (Sauvegrain ou méthode simplifiée de
Diméglio).
L’établissement d’un pronostic précoce est surtout
important dans les grandes inégalités.
Pour les étiologies congénitales, la méthode des pourcentages est simple à utiliser ; le pourcentage d’inégalité sera calculé plusieurs fois.
Quand l’inégalité n’est pas proportionnelle (par
exemple étiologie neurologique), il faut alors dessiner
une courbe évolutive de la longueur de chaque segment osseux en prenant le diagramme de Héchard et
Carlioz, par exemple.
Dans les cas de destruction complète d’une épiphyse,
les courbes de croissance résiduelle du tibia supérieur
et du fémur inférieur de Green et Anderson sont faciles
à consulter.
Quand le pronostic est trop imprécis, mieux vaut
attendre la fin de la croissance pour corriger une inégalité alors connue.
Il faut toujours se souvenir que le traitement et la
prévision des inégalités ne sont pas des sciences exactes. L’établissement d’un pronostic d’inégalité reste
entaché d’un certain empirisme, mais avec finalement
d’assez bons résultats.
Les indications dépendent de l’importance de l’inégalité.
UÊ*œÕÀʏiÃÊ«ïÌiÃʈ˜j}>ˆÌjÃÊ­ÓÊDÊÎÊV“®]ʏiÊ«Àœ˜œÃ̈VÊiÃÌÊ
fait près de la fin de croissance, au moment de l’épiphysiodèse dont il ne faut pas laisser passer la date.
UÊiÃʈ˜j}>ˆÌjÃÊ`iʓœˆ˜ÃÊ`iÊÓÊV“ʘiÊ`œˆÛi˜ÌÊ«>ÃÊkÌÀiÊ
traitées chirurgicalement.
UÊiÃʈ˜j}>ˆÌjÃÊi˜ÌÀiÊÓÊiÌÊxÊV“ÊܘÌÊÌÀ>ˆÌjiÃÊ«>ÀÊj«ˆ« Þsiodèse si le pronostic est sûr et le sujet de taille suffisante.
Si la date de l’épiphysiodèse est dépassée, entre 3 et 5 cm,
on a recours à un allongement plutôt progressif.
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plusieurs allongements, parfois associés à une épiphysiodèse controlatérale.
UÊiÃÊ>œ˜}i“i˜ÌÃÊܘÌÊ>ÕʓˆiÕÝÊVœ““i˜VjÃÊDʙÊ>˜Ã]Ê
quand le segment osseux est suffisamment long. Mieux
vaut plusieurs petits allongements qu’un grand.
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programme associant toutes les méthodes.
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50 % de la longueur d’un os) ne sont pas accessibles à
une égalisation. Des anomalies associées importantes
(pied, hanche) doivent également faire renoncer à une
égalisation.
Mieux vaut une petite inégalité résiduelle qu’un
désastre fonctionnel.
Il ne faut jamais oublier que la chirurgie d’allongement est grevée de lourdes complications et ne s’improvise pas.
Remerciements : Merci à J.-L. Clément, B. de
œÕÀ̈ÛÀœ˜]Ê °Ê œÀˆœ˜]Ê *°Ê œÕÀ˜i>Õ]Ê ,°Ê œ iÀ]Ê °‡°Ê
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