PLAN Introduction Rappel anatomique Moyens d’exploration Résultats Variantes anatomiques conclusion INTRODUCTION Appareil urinaire de haut vers le bas: 2 reins + 2 uretères +vessie + urètre. Sujet à un grand nombre de pathologies. Exploration radiologique : AUSP UIV ÉCHOGRAPHIE+doppler, contraste SCANNER IRM SCINTIGRAPHIE OPACIFICATIONS RETROGRADES LES REINS SITUATION: -rétro-péritonéaux ( latéral) -fosses lombaires -rein droit plus bas que le gauche FORME : haricot à bord ext convexe et int concave contenant une échancrure, le hile qui se situe au niveau de la vertèbre L1 et qui contient : l'artère rénale, la veine rénale, le bassinet et de la graisse. DIMENSIONS: 12 cm de longueur 6 cm de largeur 3 cm d’épaisseur ORIENTATION : oblique en bas, en dehors et en avant et le hile regarde en avant et en dedans. STRUCTURE: corticale: - périphérique émet des prolongements vers le centre, les colonnes de Bertin - très vascularisée, contient les glomérules du néphrons ( néphron: unité histologique et fonctionnelle du rein : glomérules + tubules). médullaire: - pyramides de Malpighi à sommet interne appelé papille - peu vascularisée - contient les tubules des néphrons et les tubes collecteurs sinus : - espace cellulo-graisseux contenant les éléments vasculo-nerveux du rein et les segments intrarénaux de l'appareil excréteur ( calices et du bassinet) RAPPORTS ANATOMIQUES: Le rein est contenu dans une loge rénale: - constituée par la réunion des fascias péri-rénaux anterieur et posterieur - contenant de la graisse peri-renale, entouree par graisse para-renale et présentant une extension supérieure contenant la surrénale. RAPPORTS DE LA LOGE RÉNALE: Face dorsale: paroi thoracique, diaphragme Face ventrale: – Rein D: foie, racine du mesocolontransverse, angle colique D, D2 – Rein G: queue du pancreas, rate, angle colique G, jejunum Pole superieur: glande surrenale Bord lateral: gouttiereparieto-colique Bord medial: –Psoas –VCI à droite, Ao à gauche VASCULARISATION DES REINS: ART RÉNALES Origine: bord lateralde l‘Ao abdominale au niv. bord inferieurde L1 ou disque L1-L2 Trajet: En bas, en dehors et en arriere. En arriere du plan veineux (Veines renales), ARD :trajet retro-cave inferieur Terminaison: artère prépyélique: face ant+ totalité du pole inf artère rétropyélique: face post + pole sup collaterales: –Artères surrénaliennes inférieures –Artères urétérales supérieures :bassinet +uretère supérieur ARTÈRE INTRARÉNALES: 1.artères segmentaires 2.lobaires 3.artères interlobaires 4.artères arquées 5.artères interlobulaires VEINES RÉNALES Satellites des artères (en avant du plan artériel). Importance du repère de la veine rénale gauche qui passe dans la pince aortomésentérique. Veines intrarénales : satéllite des art intrarénales Les cavités excrétrices Au niveau du rein: petits calices, grands calices et bassinet. Petits calices: s’insère sur les papilles, cette zone d’insersion est appelée fornix, élargis en cupule, concaves en dehors, 4 à 12 par rein. Grands calices ou groupe caliciels: au nombre de 3 : sup, moy, inf. Bassinet: réunion des grands calices triangulaire à base externe et sommet interne bord sup convexe et bord inf concave Uretère - conduits cylindriques qui s'étendent du bassinet à la vessie. - descendant en traversant du haut vers le bas le rétro-péritoine. - 25 cm de long en moy. - Diamètre= 3-5 mm. - 2 rétrécissements: Jonction pyélo-urétérale Jonction urétéro-vésicale 3 segments importants : URETÈRE LOMBAIRE: en avant apophyses transverses des vertèbres lombaires L3-4-5 URETÈRE ILIAQUE: au passage du croisement des vaisseaux iliaques URETÈRE PELVIEN: décrit une courbe concave en dedans se termine par un trajet intra-mural (dans le muscle de la vessie), très oblique, permettant un mécanisme anti-reflux, chez la femme rapport étroit avec l’art. utérine. L'orifice urétéral dans la vessie est appeléle méat urétéral vessie Réservoir à parois musculaires Rôle à la fois passif ( réservoir) actif pendant la miction par contraction du muscle vésical (détrusor) SITUATION:dans le pelvis ,en arrière de la symphyse pubienne vide–au dessus de la symphyse pubienne pleine (palpable, percutable) FORME:ovoïde, réplétion. variable selon l'état de VOLUME: 300 cc en moyenne soit 2-3 L CONFIGURATION: Face inférieure = trigone. Limitépar: les méats urétéraux en arrière et l'orifice du col vésical en avant (sphincter lisse +strie) Face superieure= domevesical Faces anterieure, posterieure et laterales RAPPORTS: – en avant: la symphyse pubienne – en bas: le plancher périnéal et la prostate chez l'homme – en arrière: CDS vesico-vaginal+ vagin et utérus chez la femme vésicules séminales et CDS de Douglas chez l'homme,le rectum Urètre Homme -long, environ 15 cm s'étend du col vésicalàl'extrémitéde la verge -trois parties : prostatique membraneux :zone rétrécie, passage du plancher périnéal et zone du sphincter externe spongieux :bulbaire + penien Femme plus court (2 à3 cm), conique( infection urinaire) AUSP TECHNIQUE - Face, décubitus dorsal - format film 30×40 ou 36×43 - Deux films (36×43 et 24×30) sont en fait souvent nécessaires pour couvrir tout l'appareil urinaire - Centrage sur le centre de la ligne bicrête - Un bas kilovoltage (60-70 kV) et la limitation du rayonnement diffusé, grâce notamment au diaphragme latéral, permettront d'obtenir le meilleur contraste. TECHNIQUES ET INCIDENCES COMPLÉMENTAIRES: Cliché en inspiration profonde Cliché en procubitus Compression au ballon Cliché debout Cliché en réplétion vésicale Incidences obliques Cliché en profil strict Inclinaison du rayon incident Clichés localisés INDICATIONS: - diagnostic et surveillance de la maladie lithiasique( calcul radio-opaque). - doit inaugurer toutes les explorations radiologiques de l'appareil urinaire avec opacification. UIV Évaluation précise, morphologique et fonctionnelle de tout l’appareil urinaire grace à l'élimination par les voies urinaires d'un produit de contraste iodé injecté par voie intraveineuse. Indications - pathologie tumorale des VE ( contexte clinique, recherché dans le cadre du bilan d ’extension d’une lésion vésicale). - pathologie lithiasique ( nature chimique, topographie exacte au sein des calices, retentissement d’amont). - path. infectieuse: TBK, bilharziose - path. malformative - pré-opératoire, post-op Contre-indications - IR - grossesse - allergie à l’iode - certains médicaments: metfermin, bbloquants - ic, myélome, aeg : ci relatives Réalisation 1-Préparation du malade Interrogatoire: allergie, tares Fonction rénale Jeun de 3h Vessie vide Préparation intestinale. Absence d’opacification digestive 10 premiers jours du cycle chez la femme. 2- clicher sans préparation Adapter les constantes radiologiques à l’exploration de l’appareil urinaire et au morphotype du malade, afin de pouvoir étudier les différents éléments anatomiques et déceler les anomalies spontanément radiovisibles. 3- injection du PDC VVP , dose: 1ml/kg d’un produit tri-iodé contenant 35 à 40 g d’iode/100ml pour un sujet à fonction rénale normale.le début de l’injection marque le début du chronométrage de la prise des clichés. Clicher précoce de fin d’injection: néphrographie vasculaire Clicher à 1 min : néphrographie tubulaire Clicher d’excrétion: à la 3ème min: Clicher morphologique: 5 à 15 min, bonne études de l’ensemble des cavités excrétrices, Clicher avec compression: entre 5 et 7 min , ralentissement de l’écoulement des urines dans les uretères et donc meilleur remplissage des cavités pyélocalicielles. ( CI: sd obstructif, opéré récent de l’abdomen, sujet agé, mdie cardiorespiratoire sévère) Clicher de décompression: opacification des uretères en totalité, et début d’opacification de la vessie: étude de la paroi postérirure. Etude de la miction: cliché prémictionnel ( besoin mictionnel, vessie), clicher permictionnel ( opacification de l’urètre, ¾ couché chez l’homme, debout femme), clicher postmictionnel (couché sur le dos, aller aux toilette si opacité persistante, RPM) En fin d’examen faire boire le patient ECHOGRAPHIE 1 ere intention, accessible et anodin Étude morphologique des reins, CPC, uretères( dilatation), vessie. Étude vasculaire: doppler contraste Pas d’étude fonctionnelle Technique: Jeun non indispensable, vessie pleine Sonde sectorielle de 3.5 ou 5 MHz Respiration libre ou inspiration profonde bloquée pour abaisser les reins. Malade en décubitus dorsal, DLD, DLG, procubitus Coupes: longitudinale, transversale selon l’axe du rein Voies d’abord: RD: voie ant transhépatique ou voie latérale RG: voie latérale ou post TDM PRÉPARATION DU MALADE: CI: allergie, fonction rénale, grossesse jeun de 6h decubitus dorsal, apnée, bras surélevés. TECHNIQUE: Topogramme de face: orientation et niveau de coupes: des coupoles diaphragmatiques jusqu’au pelvis. Coupes sans injection: -Épaisseur: 10/10 mm ou de 5/5 -indispensable pour l’exploration de la maladie lithiasique et des calcifications d’autre origine ( TBK, billharziose), traumatisme ( lésions hémorragiques récente hyperdense spontanément). Coupes avec injection de PDC: Bolus de 1ml/kg Protocole : temps précoce: néphrograhpie vasculaire: opacification artérielle et du cortex rénal. temps de néphrographie tubulaire: à 1 min, opacification de la médullaire. temps excrétoire: 3 min, opacification des CPC et des uretères. temps tardif: opacification de la vessie Reconstructions: sagittales, coronales,oblique ( rapports anatomiques d’une lésion). Indications: masses rénales Dc des tum rénales avec bilan d’extension Dc des lithiases uriques radiotransparentes Traumatisme rénal IRM CI: pace maker, clip vasculaires, CE intra-oculaire, claustrophobie L’insussisance rénale n’est pas une contre-indication. Séquences: Analyse du parenchyme rénal: Pondération T1 Pondération T2 Suppression de graisse Injection de PDC Analyse de la fonction rénale: Diffusion Perfusion Analyse du tractus urinaire et des cavités excrétrices Séquence d’Uro-IRM ( - C T2, +C T1 ). SCINTIGRAPHIE la scintigraphie rénale au DMSA (traceur qui se fixe dans les reins) , indications: diagnostic des pyélonéphrites et des cicatrices rénales après pyélonéphrite à répétition. la scintigraphie rénale dynamique au DTPA ou au MAG3 (traceurs diurétiques éliminés par voie rénale et qui permettent l'évaluation du fonctionnement des reins), indication: - Evaluation de la perfusion et de la fonction rénale - Recherche d'une hypertension artérielle d'origine rénovasculaire ; - Evaluation de la perméabilité des voies urinaires entre les reins et la vessie. opacifications rétrogrades mesures d'asepsie rigoureuse le risque d'infection urinaire est majeur 1- Cystographie rétrograde: par sondage , remplir la vessie de produit de contraste dilué étude pré, per et post mictionnelle But: reflux vésico-urétéral actif ou passif 2- Cystographie sus-pubienne chez l'homme évite le cathétérisme urétral Ponctionner une vessie pleine et injecter la meme quantitédu PDC. But: chercher un reflux vésico-urétral, etudier l’urètre. 3- Urétrographie rétrograde opacification de l'urètre lorsqu'une étude mictionnelle n'est pas possible ,ou dans le cas de sténoses multiples de l'urètre 4- Pyélographie Opacification du haut appereil urinaire à partir d’une sonde placée dans le bassinet 5- Urétéro-pyélographie rétrograde technique chirurgicale nécessitant la mise en place d'un cystoscope dans la vessie et le placement d’une sonde au niveau des méats urétéraux, souvent effectué qu'en préopératoire immédiat AUSP Critère de réussite: • bonne visibilité du bord externe des psoas. • absence de flou cinétique : netteté des gaz intestinaux. • visibilité des pôles supérieurs des reins ou 11emes articulations costovertébrales. • visibilité du bord inférieur de la symphyse pubienne AUSP Analyse squelette: Vertèbres, dernières cotes, bassin, art.coxo-fémorale Psoas: ligne oblique en bas et en dehors de D12 à crete iliaque. Reins: visibles grace à la graisse péri-rénale, clartés et calcifiactions projetées sur l’aire rénale. Aire de projection des uretères: ne sont pas spontanément visibles, calcif physiologues ( GG mésentériques,lombaires, aorte, artères, veines, génitales). Aire de projection de la vessie: opacités( calcif pariétales, intravésicales, corps étranger), claretés (air intravésical). Étude des reins: Forme: haricot à bord externe convexe et interne concave contenant le sinus. UIV Taille: 12 x 6x 3 cm Contours :réguliers Axe: oblique en bas et en dehors. Situation:fosses lombaires Pole sup du RD à hauteur D12-L1, RG : D11-D12 Poles inf au-dessus des cretes iliaques Bord int // bord externe du psoas. Étude du parenchyme Néphrographie vasculaire: cortex opacifié sous forme d’une bande opaque de 1.5 cm d’épaisseur donnant des prolongements vers le hiles correspondant aux colonnes de Bertin ainsi on obtient une bonne différenciation cortico-médullaire. Néphrographie tubulaires: opacification de la médullaire et de la corticale. Étude des cavité pyélo-calicielles Petits calices: cupule à concavité externe qui s’insère sur la papille + tige. Le fond des cupules sont à égale distance du bord externe du parenchyme:ligne de HODEN qui permet d’évaluer l’index cortical Grands calices:convergence de petits calices qui forme une grosse tige, sup/ moy/ inf. Bassinet : convergence des grands calices, triangulaireb à base ext et sommet int, bord sup convexe et inf concave. Compression décompression Étude de la miction: Clicher prémictionnel: paroi régulières de la vessie. Clicher permictionnel: urètre, sténose ou diltation. Clicher postmictionnel: RPM Etude des uretères: lombaire, vertical concavité externe, se projette sur les apophyses transverses du rachis lombaire, allant de la JPU à la partie sup du sacrum iliaque, court et rétréci, pas tjs opacifié, en regard de la partie inf de l’art.sacroiliaque, croise les vx iliaques. pelvien, concave en dedans, se dirige vers la face post de la vessie puis devient horizontal au niveau du méat urétéral. Étude de la vessie Au début: remplissage de la fossette rétrourétérale, analyse de la paroi post Vessie pleine: aspect sphérique opaque à paroi régulière, après miction disparition du produit opaque de la vessie. ECHOGRAPHIE Reins Forme, contours, taille -Coupe longitudinale:forme ovalaire à limites nettes et régulières bien marquée par l’échogénicité de la capsule et de la graisse périrénale. -Coupe transversale:arrondi au niveau des poles et en forme de C sur la coupe passant par le hile. Structure: -zone périphérique:cortex et médullaire d’épaisseur régulière, echostructure discrètement hypoéchogène par rapport au foie, la médullaire formée par les pyramide de MALPIGHI est franchement hypoéchogène par rapport aux colonnes de BERTIN: différenciation cortico-médullaire. -zone centrale: sinus franchement échogène par rapport au cortex: différenciation cortico-sinusale. épaisseur du cortex: 3 cm au niveau des niveau des poles, 1.5 cm au niveau médian Graisse périrénale très échogène cavités excrétrices: calices : peu visibles au sein du sinus bassinet: structure anéchogène étendu transversalement dans le hile, ne dépassant pas 2 cm uretère: non visible à l ’état normal vessie: paroi, contenu, capacité vascularisation: écho doppler couleur et énergie artères: quatre temps : .l’étude morphologique des reins et de leurs pédicules, .l’enregistrement des artères rénales dans leur trajet extrarénal, .l’enregistrement des artères intrarénales interlobaires, .la recherche et l’enregistrement des artères rénales supplémentaires. L’artère rénale normale se traduit en échographie par une structure canalaire hypoéchogène, à bords réguliers et parallèles Veines rénales .l’examen des veines rénales proprement dites depuis leur segment hilaire jusqu’à leur abouchement dans la veine cave inférieure • la recherche d’une veine rénale supplémentaire, en particulier une veine rénale gauche rétroaortique • l’étude de la veine cave inférieure au moins dans sa portion supra-rénale jusqu’à sa réunion avec l’oreillette droite. les veines rénales se traduisent par des structures canalaires anéchogènes ou hypoéchogènes dontles bords ne sont pas parallèles. But de l’examen: vérifier la bonne perméabilité du système vasculaire rénal et cave inférieur supra-rénal et et la perfusion rénale. limites: visualisation en mode B des petites lésions dont la rétrodiffusion n'est pas différente du parenchyme sain, et en mode Doppler sur l'étude des flux lents Les produits de contraste ultrasonore (PCUS) pourraient repousser significativement ces deux limites et permettre de développer une approche quantitative et fonctionnelle de l'étude des flux rénaux. TDM REINS contours forme face ant convexe, post plane Sinus s’ouvre sur le hile rénal, limité par les lèvres ant et post,l’axe du hile oblique en avant et en dedans faisant un angle de 40 avec l’axe transversal du rein Parenchyme -C: densité= densité musculaire +C: Temps précoce, néphrographie vasculaire: opacification artérielle et du cortex, la médullaire n’est pas opacifiée=bonne différenciation cortico-médullaire Temps tubulaire, néphrographie tubulaire à 1 min: opacification de la médullaire Temps excrétoire à 3 min opacification des cavités PC et uretères, la JPU se situe à 1 cm en dessous du bord inférieur du hile rénal Temps tardif: opacification de la vessie Temps précoce: bonne différenciation cortico-médullaire Cavités excrétrices: Les calices sont de siège sinusal Le bassinet, sa morphologie varie en fonction du mode de convergence des grands calices : bassinet ampullaire ou bassinet ramifié, son siège peut etre intra ou extrasinusal la jonction pyélo-urétérale est située à 1 cm en dessous du bord inférieur du hile rénal. Les uretères à l'état physiologique ne sont identifiés avec certitude qu'après opacification. Il est, en général, facile de les suivre sur les coupes successives dans leur portion lombaire et pelvienne. Pédicule rénal: Les artères naissent des faces latérales de l'aorte en regard de L1 ; Elles cheminent en arrière des veines L'artère rénale droite passe en arrière de la VCI Les veines sont situées en avant des artères et sont en général plus larges,la veine rénale gauche passe devant l'aorte dans la pince mésentéro-aortique. compartiment de l’espace rétropéritonéal: espace pararénal ant Espace pararénal post, espace périrénal . Les différents fascias péri- et pararénaux sont visibles à l'état normal chez 50 %, leur mise en évidence nécessite une fenêtre large (300 UH) et éventuellement des coupes fines avec reconstruction. IRM reins T1 -Le signal du cortex est sup à celui de la médullaire qui engendre un bas signal triangulaire à la face int du cortex:bonne diff.corticomédullaire -CPC: hyposignal -Sinus:hypersignal important -Capsule rénale: non visible en IRM -Vx rénaux: la VR et les veines intrarénales n’ont aucun signal - Graisse périrénale: signal intense. T2 -Signal intense et homogène de la médullaire: pas de diff corticomédullaire -CPC:hypersignal -Sinus:hyposignal modéré Injection de gadolinium -Séquenses rapides, réhaussement précoce du cortex suivi d’une homogénéisation rapide du signal -l’arrivée du PDC au niveau des papilles est visible, les coupes tardives objectivent le réhaussement des CPC et un hypersignal homogène du parenchyme rénal. URO IRM Anomalies rénales – Nombre agénésie , rein surnumérairei(exceptionnel) - Position malrotation éctopie De forme .Reindromadaire(empr.splénique .Lobulation fœtales .Hypertrophie d’une colonne de BERTIN .Fusion : -rein en fer à cheval -rein sigmoide .hypoplasie Anomalies pyélocalicielles et urétérales -duplication: Incomplet = bifidité Complet = duplicité •Syndrome de la jonction pyélourétérale -Anomalie de la jonction -Croisement vasculaire Anomalies uréthrales:valve de l’urètre Anomalies vasculaires: artère rénales multiples, veine rénale gauche rétroaortique, double veine rénale.. CONCLUSION Les différents moyens d’exploration radiologique de l’appareil urinaire nous permettent d’obtenir une richesse d’information aussi bien morphologique que fonctionnelle . Le choix de la technique d’exploration adéquate dépend du contexte clinique et de l’information recherchée.
