Telechargé par ADENIYI ADJASSA WARISS ADEGBINDIN

Radioanatomie de l’appareil urinaire

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PLAN
Introduction
 Rappel anatomique
 Moyens d’exploration
 Résultats
 Variantes anatomiques
 conclusion

INTRODUCTION
Appareil urinaire de haut vers le bas: 2
reins + 2 uretères +vessie + urètre.
 Sujet à un grand nombre de pathologies.
 Exploration radiologique :
AUSP
UIV
ÉCHOGRAPHIE+doppler, contraste
SCANNER
IRM
SCINTIGRAPHIE
OPACIFICATIONS RETROGRADES

LES REINS
SITUATION:
-rétro-péritonéaux ( latéral)
-fosses lombaires
-rein droit plus bas que le
gauche


FORME : haricot à bord
ext convexe et int concave
contenant une échancrure,
le hile qui se situe au
niveau de la vertèbre L1 et
qui contient : l'artère rénale,
la veine rénale, le bassinet
et de la graisse.

DIMENSIONS:
12 cm de longueur
6 cm de largeur
3 cm d’épaisseur

ORIENTATION : oblique en
bas, en dehors et en avant
et le hile regarde en avant
et en dedans.

STRUCTURE:
corticale:
- périphérique émet des
prolongements vers le centre, les
colonnes de Bertin
- très vascularisée, contient les
glomérules du néphrons ( néphron:
unité histologique et fonctionnelle
du rein : glomérules + tubules).
médullaire:
- pyramides de Malpighi à sommet
interne appelé papille
- peu vascularisée
- contient les tubules des néphrons
et les tubes collecteurs
sinus :
- espace cellulo-graisseux contenant
les éléments vasculo-nerveux du
rein et les segments intrarénaux
de l'appareil excréteur ( calices et
du bassinet)
RAPPORTS
ANATOMIQUES:
Le rein est contenu dans une
loge rénale:
- constituée par la réunion
des fascias péri-rénaux
anterieur et posterieur
- contenant de la graisse
peri-renale, entouree par
graisse para-renale et
présentant une extension
supérieure contenant la
surrénale.

RAPPORTS DE LA LOGE RÉNALE:
Face dorsale: paroi thoracique,
diaphragme
Face ventrale:
– Rein D: foie, racine du
mesocolontransverse, angle colique D,
D2
– Rein G: queue du pancreas, rate, angle
colique G, jejunum
Pole superieur:
glande surrenale
Bord lateral:
gouttiereparieto-colique
Bord medial:
–Psoas
–VCI à droite, Ao à gauche


VASCULARISATION DES
REINS:
ART RÉNALES
Origine: bord lateralde l‘Ao
abdominale au niv. bord
inferieurde L1 ou disque L1-L2
Trajet: En bas, en dehors et en
arriere.
En arriere du plan veineux
(Veines renales), ARD :trajet
retro-cave inferieur
Terminaison:
artère prépyélique: face ant+
totalité du pole inf
artère rétropyélique: face post +
pole sup
collaterales:
–Artères surrénaliennes inférieures
–Artères urétérales supérieures :bassinet
+uretère supérieur

ARTÈRE INTRARÉNALES:
1.artères segmentaires
2.lobaires
3.artères interlobaires
4.artères arquées
5.artères interlobulaires
VEINES RÉNALES
Satellites des artères (en
avant du plan artériel).
Importance du repère de la
veine rénale gauche qui
passe dans la pince aortomésentérique.
Veines intrarénales : satéllite
des art intrarénales
Les cavités excrétrices

Au niveau du rein: petits calices, grands
calices et bassinet.
Petits calices: s’insère sur les papilles,
cette zone d’insersion est appelée
fornix, élargis en cupule, concaves en
dehors, 4 à 12 par rein.
Grands calices ou groupe caliciels:
au nombre de 3 : sup, moy, inf.
Bassinet: réunion des grands calices
triangulaire à base externe et
sommet interne
bord sup convexe et bord inf concave
Uretère
- conduits cylindriques qui s'étendent du bassinet
à la vessie.
- descendant en traversant du haut vers le bas le
rétro-péritoine.
- 25 cm de long en moy.
- Diamètre= 3-5 mm.
- 2 rétrécissements:
Jonction pyélo-urétérale
Jonction urétéro-vésicale

3 segments importants :
URETÈRE LOMBAIRE: en avant
apophyses transverses des
vertèbres lombaires L3-4-5
URETÈRE ILIAQUE:
au passage du croisement des
vaisseaux iliaques
URETÈRE PELVIEN:
décrit une courbe concave en
dedans
se termine par un trajet intra-mural
(dans le muscle de la vessie),
très oblique, permettant un
mécanisme anti-reflux, chez la
femme rapport étroit avec l’art.
utérine.
L'orifice urétéral dans la vessie est
appeléle méat urétéral
vessie
Réservoir à parois musculaires
Rôle à la fois
passif ( réservoir)
actif pendant la miction par contraction
du muscle vésical (détrusor)
SITUATION:dans le pelvis ,en arrière de la
symphyse pubienne vide–au dessus de la
symphyse pubienne pleine (palpable,
percutable)


FORME:ovoïde,
réplétion.
variable selon l'état de
VOLUME:
300 cc en moyenne soit 2-3 L
CONFIGURATION:
Face inférieure = trigone. Limitépar: les méats
urétéraux en arrière et l'orifice du col vésical en
avant (sphincter lisse +strie)
Face superieure= domevesical
Faces anterieure, posterieure et laterales
RAPPORTS:
– en avant: la symphyse
pubienne
– en bas: le plancher
périnéal et la prostate
chez l'homme
– en arrière:
CDS vesico-vaginal+ vagin
et utérus chez la femme
vésicules séminales et
CDS de Douglas chez
l'homme,le rectum
Urètre
Homme
-long, environ 15 cm s'étend du
col vésicalàl'extrémitéde la
verge
-trois parties :
prostatique
membraneux :zone rétrécie,
passage du plancher périnéal
et zone du sphincter externe
spongieux :bulbaire + penien


Femme
plus court (2 à3 cm), conique( infection
urinaire)
AUSP

TECHNIQUE
- Face, décubitus dorsal
- format film 30×40 ou 36×43
- Deux films (36×43 et 24×30) sont en fait
souvent nécessaires pour couvrir tout l'appareil
urinaire
- Centrage sur le centre de la ligne bicrête
- Un bas kilovoltage (60-70 kV) et la limitation
du rayonnement diffusé, grâce notamment au
diaphragme latéral, permettront d'obtenir le
meilleur contraste.

TECHNIQUES ET INCIDENCES
COMPLÉMENTAIRES:
Cliché en inspiration profonde
Cliché en procubitus
Compression au ballon
Cliché debout
Cliché en réplétion vésicale
Incidences obliques
Cliché en profil strict
Inclinaison du rayon incident
Clichés localisés
INDICATIONS:
- diagnostic et surveillance de la maladie
lithiasique( calcul radio-opaque).
- doit inaugurer toutes les explorations
radiologiques de l'appareil urinaire avec
opacification.

UIV

Évaluation précise, morphologique et
fonctionnelle de tout l’appareil urinaire grace à
l'élimination par les voies urinaires d'un produit
de contraste iodé injecté par voie intraveineuse.
Indications
- pathologie tumorale des VE ( contexte clinique,
recherché dans le cadre du bilan d ’extension
d’une lésion vésicale).
- pathologie lithiasique ( nature chimique,
topographie exacte au sein des calices,
retentissement d’amont).
- path. infectieuse: TBK, bilharziose
- path. malformative
- pré-opératoire, post-op


Contre-indications
- IR
- grossesse
- allergie à l’iode
- certains médicaments: metfermin,
bbloquants
- ic, myélome, aeg : ci relatives
 Réalisation
1-Préparation du malade
Interrogatoire: allergie, tares
Fonction rénale
Jeun de 3h
Vessie vide
Préparation intestinale.
Absence d’opacification digestive
10 premiers jours du cycle chez la femme.
2- clicher sans préparation
Adapter les constantes radiologiques à l’exploration de
l’appareil urinaire et au morphotype du malade,
afin de pouvoir étudier les différents éléments
anatomiques et déceler les anomalies spontanément
radiovisibles.
3- injection du PDC
VVP , dose: 1ml/kg d’un produit tri-iodé contenant
35 à 40 g d’iode/100ml pour un sujet à fonction
rénale normale.le début de l’injection marque le
début du chronométrage de la prise des clichés.
Clicher précoce de fin d’injection: néphrographie
vasculaire
Clicher à 1 min : néphrographie tubulaire
Clicher d’excrétion: à la 3ème min:
Clicher morphologique: 5 à 15 min, bonne études
de l’ensemble des cavités excrétrices,
Clicher avec compression: entre 5 et 7 min ,
ralentissement de l’écoulement des urines dans
les uretères et donc meilleur remplissage des
cavités pyélocalicielles. ( CI: sd obstructif, opéré
récent de l’abdomen, sujet agé, mdie
cardiorespiratoire sévère)
Clicher de décompression: opacification des
uretères en totalité, et début d’opacification de
la vessie: étude de la paroi postérirure.
Etude de la miction: cliché prémictionnel ( besoin
mictionnel, vessie), clicher permictionnel (
opacification de l’urètre, ¾ couché chez
l’homme, debout femme), clicher postmictionnel (couché sur le dos, aller aux toilette
si opacité persistante, RPM)
En fin d’examen faire boire le patient
ECHOGRAPHIE

1 ere intention, accessible et anodin

Étude morphologique des reins, CPC,
uretères( dilatation), vessie.

Étude vasculaire: doppler contraste

Pas d’étude fonctionnelle
Technique:
Jeun non indispensable, vessie pleine
Sonde sectorielle de 3.5 ou 5 MHz
Respiration libre ou inspiration
profonde bloquée pour abaisser les
reins.
Malade en décubitus dorsal, DLD,
DLG, procubitus
Coupes: longitudinale, transversale
selon l’axe du rein
Voies d’abord:
RD: voie ant transhépatique ou voie
latérale
RG: voie latérale ou post

TDM

PRÉPARATION DU MALADE:
CI: allergie, fonction rénale, grossesse
jeun de 6h
decubitus dorsal, apnée, bras surélevés.
TECHNIQUE:
Topogramme de face: orientation et niveau de coupes:
des coupoles diaphragmatiques jusqu’au pelvis.

Coupes sans injection:
-Épaisseur: 10/10 mm ou de 5/5
-indispensable pour l’exploration de la maladie
lithiasique et des calcifications d’autre origine ( TBK,
billharziose), traumatisme ( lésions hémorragiques
récente hyperdense spontanément).
Coupes avec injection de PDC:
 Bolus de 1ml/kg
 Protocole :
temps précoce: néphrograhpie vasculaire: opacification
artérielle et du cortex rénal.
temps de néphrographie tubulaire: à 1 min,
opacification de la médullaire.
temps excrétoire: 3 min, opacification des CPC et des
uretères.
temps tardif: opacification de la vessie
Reconstructions: sagittales, coronales,oblique ( rapports
anatomiques d’une lésion).
 Indications: masses rénales
Dc des tum rénales avec bilan d’extension
Dc des lithiases uriques radiotransparentes
Traumatisme rénal
IRM
CI: pace maker, clip vasculaires, CE intra-oculaire,
claustrophobie
 L’insussisance rénale n’est pas une contre-indication.
 Séquences:
Analyse du parenchyme rénal:
Pondération T1
Pondération T2
Suppression de graisse
Injection de PDC

Analyse de la fonction rénale:
Diffusion
Perfusion
Analyse du tractus urinaire et des cavités excrétrices
Séquence d’Uro-IRM ( - C T2, +C T1 ).
SCINTIGRAPHIE

la scintigraphie rénale au DMSA (traceur qui se
fixe dans les reins) , indications: diagnostic des
pyélonéphrites et des cicatrices rénales après
pyélonéphrite à répétition.

la scintigraphie rénale dynamique au DTPA ou
au MAG3 (traceurs diurétiques éliminés par
voie rénale et qui permettent l'évaluation du
fonctionnement des reins), indication:
- Evaluation de la perfusion et de la fonction
rénale
- Recherche d'une hypertension artérielle
d'origine rénovasculaire ;
- Evaluation de la perméabilité des voies
urinaires entre les reins et la vessie.
opacifications rétrogrades
mesures d'asepsie rigoureuse le risque
d'infection urinaire est majeur
1- Cystographie rétrograde:
 par sondage , remplir la vessie de produit de
contraste dilué
 étude pré, per et post mictionnelle
But: reflux vésico-urétéral actif ou passif
2- Cystographie sus-pubienne
 chez l'homme évite le cathétérisme urétral
 Ponctionner une vessie pleine et injecter la
meme quantitédu PDC.
 But: chercher un reflux vésico-urétral, etudier
l’urètre.

3- Urétrographie rétrograde
opacification de l'urètre lorsqu'une étude
mictionnelle n'est pas possible ,ou dans le
cas de sténoses multiples de l'urètre
4- Pyélographie
Opacification du haut appereil urinaire à partir
d’une sonde placée dans le bassinet
5- Urétéro-pyélographie rétrograde
technique chirurgicale nécessitant la mise en
place d'un cystoscope dans la vessie et le
placement d’une sonde au niveau des
méats urétéraux,
souvent effectué qu'en préopératoire
immédiat
AUSP

Critère de réussite:
• bonne visibilité du bord
externe des psoas.
• absence de flou cinétique :
netteté des gaz intestinaux.
• visibilité des pôles supérieurs
des reins ou 11emes
articulations
costovertébrales.
• visibilité du bord inférieur de la
symphyse pubienne
AUSP
Analyse
 squelette:
Vertèbres, dernières cotes,
bassin, art.coxo-fémorale

Psoas: ligne oblique en bas
et en dehors de D12 à crete
iliaque.

Reins: visibles grace à la
graisse péri-rénale, clartés et
calcifiactions projetées sur
l’aire rénale.

Aire de projection des
uretères: ne sont pas
spontanément visibles,
calcif physiologues ( GG
mésentériques,lombaires,
aorte, artères, veines,
génitales).

Aire de projection de la
vessie: opacités( calcif
pariétales, intravésicales,
corps étranger), claretés
(air intravésical).
Étude des reins:
Forme: haricot à bord externe
convexe et interne concave
contenant le sinus.

UIV
Taille: 12 x 6x 3 cm
Contours :réguliers
Axe: oblique en bas et en dehors.
Situation:fosses lombaires
Pole sup du RD à
hauteur D12-L1, RG : D11-D12
Poles inf au-dessus des
cretes iliaques
Bord int // bord externe
du psoas.
Étude du parenchyme
Néphrographie vasculaire:
cortex opacifié sous forme
d’une bande opaque de 1.5
cm d’épaisseur donnant des
prolongements vers le hiles
correspondant aux colonnes
de Bertin ainsi on obtient
une bonne différenciation
cortico-médullaire.
Néphrographie tubulaires:
opacification de la
médullaire et de la corticale.
Étude des cavité pyélo-calicielles
Petits calices: cupule à concavité
externe qui s’insère sur la
papille + tige. Le fond des
cupules sont à égale distance
du bord externe du
parenchyme:ligne de HODEN
qui permet d’évaluer l’index
cortical
Grands calices:convergence de
petits calices qui forme une
grosse tige, sup/ moy/ inf.
Bassinet : convergence des
grands calices, triangulaireb à
base ext et sommet int, bord
sup convexe et inf concave.
Compression
décompression
Étude de la miction:
Clicher prémictionnel: paroi
régulières de la vessie.
Clicher permictionnel: urètre,
sténose ou diltation.
Clicher postmictionnel: RPM

Etude des uretères:
lombaire, vertical concavité
externe, se projette sur les
apophyses transverses du
rachis lombaire, allant de la
JPU à la partie sup du
sacrum
iliaque, court et rétréci, pas
tjs opacifié, en regard de la
partie inf de l’art.sacroiliaque, croise les vx
iliaques.
pelvien, concave en dedans,
se dirige vers la face post
de la vessie puis devient
horizontal au niveau du
méat urétéral.
Étude de la vessie
Au début: remplissage de
la fossette rétrourétérale, analyse de la
paroi post

Vessie pleine: aspect
sphérique opaque à
paroi régulière, après
miction disparition du
produit opaque de la
vessie.
ECHOGRAPHIE
Reins
Forme, contours, taille
-Coupe longitudinale:forme
ovalaire à limites nettes et
régulières bien marquée par
l’échogénicité de la capsule
et de la graisse périrénale.
-Coupe transversale:arrondi au
niveau des poles et en forme
de C sur la coupe passant
par le hile.

Structure:
-zone périphérique:cortex et
médullaire
d’épaisseur régulière,
echostructure discrètement
hypoéchogène par rapport au
foie, la médullaire formée par les
pyramide de MALPIGHI est
franchement hypoéchogène par
rapport aux colonnes de BERTIN:
différenciation cortico-médullaire.
-zone centrale: sinus franchement
échogène par rapport au cortex:
différenciation cortico-sinusale.
épaisseur du cortex: 3 cm au
niveau des niveau des poles, 1.5
cm au niveau médian
Graisse périrénale très échogène

cavités excrétrices:
calices : peu visibles au sein du
sinus
bassinet: structure anéchogène
étendu transversalement dans le
hile, ne dépassant pas 2 cm
uretère: non visible à l ’état
normal
vessie: paroi, contenu, capacité
vascularisation: écho doppler couleur
et énergie
artères:
quatre temps : .l’étude morphologique des
reins et de leurs pédicules,
.l’enregistrement des
artères rénales dans leur trajet
extrarénal,
.l’enregistrement des artères
intrarénales interlobaires,
.la recherche et
l’enregistrement des artères rénales
supplémentaires.
L’artère rénale normale se traduit en
échographie par une structure
canalaire
hypoéchogène, à bords réguliers et
parallèles

Veines rénales
.l’examen des veines rénales
proprement dites depuis leur
segment hilaire jusqu’à leur
abouchement dans la veine cave
inférieure
• la recherche d’une veine rénale
supplémentaire, en particulier une
veine rénale gauche rétroaortique
• l’étude de la veine cave inférieure au
moins dans sa portion supra-rénale
jusqu’à sa réunion avec l’oreillette
droite.
les veines rénales se traduisent par des
structures canalaires anéchogènes
ou hypoéchogènes dontles bords ne
sont pas parallèles.
But de l’examen: vérifier la bonne
perméabilité du système vasculaire
rénal et cave inférieur supra-rénal et
et la perfusion rénale.
limites: visualisation en mode B des petites
lésions dont la rétrodiffusion n'est pas
différente du parenchyme sain, et en mode
Doppler sur l'étude des flux lents
 Les produits de contraste ultrasonore
(PCUS) pourraient repousser
significativement ces deux limites et
permettre de développer une approche
quantitative et fonctionnelle de l'étude des
flux rénaux.

TDM
REINS
contours
forme
face ant convexe, post plane
Sinus s’ouvre sur le hile rénal, limité par les lèvres ant et
post,l’axe du hile oblique en avant et en dedans faisant
un angle de 40 avec l’axe transversal du rein
Parenchyme
-C: densité= densité musculaire
+C:
Temps précoce, néphrographie vasculaire: opacification
artérielle et du cortex, la médullaire n’est pas
opacifiée=bonne différenciation cortico-médullaire
Temps tubulaire, néphrographie tubulaire à 1 min:
opacification de la médullaire
Temps excrétoire à 3 min opacification des cavités PC et
uretères, la JPU se situe à 1 cm en dessous du bord
inférieur du hile rénal
Temps tardif: opacification de la vessie

Temps précoce: bonne différenciation cortico-médullaire
Cavités excrétrices:
Les calices sont de siège sinusal
Le bassinet, sa morphologie varie
en fonction du mode de
convergence des grands
calices : bassinet ampullaire ou
bassinet ramifié, son siège
peut etre intra ou extrasinusal

la jonction pyélo-urétérale est
située à 1 cm en dessous du
bord inférieur du hile rénal. Les
uretères à l'état physiologique
ne sont identifiés avec
certitude qu'après
opacification. Il est, en général,
facile de les suivre sur les
coupes successives dans leur
portion lombaire et pelvienne.
Pédicule rénal:
Les artères naissent des faces
latérales de l'aorte en regard
de L1 ; Elles cheminent en
arrière des veines L'artère
rénale droite passe en
arrière de la VCI
Les veines sont situées en
avant des artères et sont en
général plus larges,la veine
rénale gauche passe devant
l'aorte dans la pince
mésentéro-aortique.

compartiment de l’espace rétropéritonéal:
espace pararénal ant
Espace pararénal post,
espace périrénal .
Les différents fascias péri- et
pararénaux sont visibles à l'état
normal chez 50 %,
leur mise en évidence nécessite
une fenêtre large (300 UH) et
éventuellement des coupes fines
avec reconstruction.

IRM
reins
T1
-Le signal du cortex est sup à
celui de la médullaire qui
engendre un bas signal triangulaire
à la face int du cortex:bonne
diff.corticomédullaire
-CPC: hyposignal
-Sinus:hypersignal important
-Capsule rénale: non visible en IRM
-Vx rénaux: la VR et les veines
intrarénales n’ont aucun signal
- Graisse périrénale: signal intense.

T2
-Signal intense et homogène de
la médullaire: pas de diff
corticomédullaire
-CPC:hypersignal
-Sinus:hyposignal modéré

Injection de gadolinium
-Séquenses rapides, réhaussement
précoce du cortex suivi d’une
homogénéisation rapide du signal
-l’arrivée du PDC au niveau des papilles
est visible, les coupes tardives
objectivent le réhaussement des CPC
et un hypersignal homogène du
parenchyme rénal.

URO IRM
Anomalies rénales
– Nombre
agénésie , rein
surnumérairei(exceptionnel)
- Position
malrotation
éctopie

De forme
.Reindromadaire(empr.splénique
.Lobulation fœtales
.Hypertrophie d’une colonne de
BERTIN

.Fusion :
-rein en fer à cheval
-rein sigmoide
.hypoplasie
Anomalies pyélocalicielles et
urétérales
-duplication:
Incomplet = bifidité
Complet = duplicité

•Syndrome de la jonction pyélourétérale
-Anomalie de la jonction
-Croisement vasculaire

Anomalies
uréthrales:valve de l’urètre

Anomalies vasculaires:
artère rénales multiples,
veine rénale gauche rétroaortique, double veine
rénale..
CONCLUSION
Les différents moyens d’exploration
radiologique de l’appareil urinaire nous
permettent d’obtenir une richesse
d’information aussi bien morphologique
que fonctionnelle .
 Le choix de la technique d’exploration
adéquate dépend du contexte clinique et
de l’information recherchée.

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