Anesthesiologie

Anesthésiologie
Prof. Ph. Van der Linden
CHU Brugmann – HUDERF

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SOMMAIRE
CHAPITRE 1 : GENERALITES ....................................................................................... 6!
I.#Buts#du#cours#.....................................................................................................................................#6!
II.#Qu’est-ce#que#l’anesthésie#?#.............................................................................................................#6!
III.#Définitions#.......................................................................................................................................#7!
III.1. Indications!......................................................................................................................................................!7!
III.2. Composantes de l’anesthésie!.....................................................................................................................!7!
III.3. Réanimation!...................................................................................................................................................!7!
IV.#Domaine#d’activité#de#l’Anesthésie#-#Réanimation#...........................................................................#7!
V.#L’anesthésiste#et#les#autres#…#...........................................................................................................#8!
VI.#Le#risque#opératoire#........................................................................................................................#8!
VI.1. Le risque « anesthésique »!.........................................................................................................................!9!
VII.#Evaluation#préopératoire#du#patient#–#Consultation#d’anesthésie#..................................................#13!
VII.1. Buts!..............................................................................................................................................................!13!
VII.2. Le score ASA (American Society of Anesthesiologists)!......................................................................!13!
VII.3. Etude du dossier!........................................................................................................................................!14!
VII.4. Anamnèse!...................................................................................................................................................!15!
VII.5. Examen clinique!........................................................................................................................................!16!
VII.6. Examens secondaires (Rx, ECG, prise de sang)!.................................................................................!17!
VII.7. Examen(s) et préparation(s) spécifique(s)!.............................................................................................!17!
VII.8. Informations préopératoires!.....................................................................................................................!18!
VII.9. Jeûne préopératoire!..................................................................................................................................!18!
VII.10. Spécificités pédiatriques!.........................................................................................................................!19!
VII.11. Anesthésie et interactions médicamenteuses!....................................................................................!19!
VII.12. Anesthésie et système sympathique!....................................................................................................!20!
VII.13. Anesthésie et traitement préopératoire!................................................................................................!20!
VII.14. Prémédication!..........................................................................................................................................!22!
VIII.#Le#travail#en#salle#d’anesthésie#.....................................................................................................#23!
VIII.1. Pré-induction!.............................................................................................................................................!23!
VIII.2. Le respirateur d’anesthésie!.....................................................................................................................!24!
VIII.3. « Check-list » péri-opératoire!................................................................................................................!25!
VIII.4. Induction!....................................................................................................................................................!26!
VIII.5. Maintenance!..............................................................................................................................................!32!
VIII.6. Emergence de l’anesthésie générale!....................................................................................................!33!
VIII.7. Surveillance postopératoire (USPA)!......................................................................................................!33!

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CHAPITRE 2 : ANESTHESIE LOCO-REGIONALE ...................................................... 36!
I.#Définition#–#Champs#d’activité#..........................................................................................................#36!
I.1. Avantages!.......................................................................................................................................................!36!
I.2. Indications!......................................................................................................................................................!36!
II.#Agents#anesthésiques#locaux#...........................................................................................................#37!
II.1. Structure!........................................................................................................................................................!37!
II.2. Mécanismes d’action!...................................................................................................................................!37!
II.3. Propriétés physico-chimiques des anesthésiques locaux!......................................................................!40!
II.4. Pharmacocinétique!......................................................................................................................................!40!
II.5. Chronologie d’apparition du bloc!...............................................................................................................!41!
III.#Adjuvants#.......................................................................................................................................#41!
III.1. Bicarbonate!..................................................................................................................................................!41!
III.2. Agonistes alpha-adrénergiques!................................................................................................................!41!
III.3. Morphiniques!...............................................................................................................................................!42!
IV.#Les#différentes#techniques#d’anesthésie#loco-régionale#..................................................................#42!
IV.1. Application locale = topique (muqueuses)!..............................................................................................!42!
IV.2. Application locale transcutanée!................................................................................................................!42!
IV.3. Injection au niveau périmédullaire (= neuraxe)!......................................................................................!42!
IV.4. Bloc endoveineux!.......................................................................................................................................!44!
IV.5. Blocs nerveux et plexus!.............................................................................................................................!44!
IV.6. Anesthésiques locaux et techniques d’ALR!...........................................................................................!45!
V.#Réactions#systémiques#....................................................................................................................#45!
V.1. Toxicité directe – système nerveux central!..............................................................................................!45!
V.2. Toxicité directe – système cardiovasculaire!............................................................................................!46!
V.3. Toxicité directe – Intralipid! comme antidote!.........................................................................................!46!
V.4. Toxicité directe – méthémoglobinémie!.....................................................................................................!46!
V.5. Toxicité – fonction de la dose et du type d’agent !!..................................................................................!47!
VI.#Surveillance#....................................................................................................................................#48!
VI.1. Monitoring classique!..................................................................................................................................!48!
VI.2. Extension du bloc!.......................................................................................................................................!48!
VI.3. Hémodynamique!.........................................................................................................................................!48!
VI.4. Ventilation!....................................................................................................................................................!48!
VI.5. Température!................................................................................................................................................!48!
VII.#Contre-indications#à#l’ALR#.............................................................................................................#49!
VII.1. Générales!...................................................................................................................................................!49!
VII.2. Spécifiques!.................................................................................................................................................!49!
VII.3. Obstétriques!...............................................................................................................................................!49!
VIII.#Complications#de#l’ALR#.................................................................................................................#50!

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IX.#Précautions#....................................................................................................................................#50!
X.#Choix#de#la#technique#......................................................................................................................#50!
CHAPITRE 3 : ANESTHESIE GENERALE ................................................................... 51!
I.#Pharmacologie#en#Anesthésiologie#-#pharmacocinétique#..................................................................#51!
I.1. La résorption!..................................................................................................................................................!52!
I.2. Ionisation!........................................................................................................................................................!52!
I.3. Distribution!.....................................................................................................................................................!53!
I.4. Liaison aux protéines!....................................................................................................................................!53!
I.5. Volume apparent de distribution (Vd)!.........................................................................................................!53!
I.6. Modèles compartimentaux!...........................................................................................................................!54!
I.7. Temps de ½ vie!.............................................................................................................................................!54!
I.8. Biotransformation!..........................................................................................................................................!55!
I.9. Elimination!......................................................................................................................................................!55!
I.10. Clairance rénale!..........................................................................................................................................!56!
I.11. Clairance hépatique!....................................................................................................................................!56!
I.12. Courbes dose-réponse!...............................................................................................................................!57!
II.#Pharmacodynamie#...........................................................................................................................#57!
II.1. Variations de la réponse individuelle aux drogues!..................................................................................!57!
III.#Anesthésiques#par#inhalation#.........................................................................................................#58!
III.1. Pharmacocinétique!.....................................................................................................................................!58!
III.2. Solubilité!.......................................................................................................................................................!58!
III.3. Puissance!.....................................................................................................................................................!59!
III.4. Agents anesthésiques!................................................................................................................................!61!
III.5. Pharmacodynamie des agents halogénés!..............................................................................................!62!
IV.#Anesthésiques#intraveineux#...........................................................................................................#63!
IV.1. Hypnotiques!.................................................................................................................................................!63!
IV.2. Les agents morphiniques!..........................................................................................................................!68!
IV.3. Administration des agents intraveineux assistée par ordinateur!.........................................................!72!
IV.4. Les agents myorelaxants (curares)!..........................................................................................................!73!
V.#Hypno-sédation#...............................................................................................................................#78!
CHAPITRE 4 : LE REMPLISSAGE VASCULAIRE PERI-OPERATOIRE .................... 79!
I.#Morbi-mortalité#liée#au#remplissage#vasculaire#................................................................................#79!
II.#Choix#de#la#solution#.........................................................................................................................#80!
II.1. La solution de remplissage idéale!.............................................................................................................!80!
II.2. Composition des solutions cristalloïdes!....................................................................................................!80!
II.3. Composition des solutions colloïdes!.........................................................................................................!81!

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II.4. Propriétés des solutions disponibles!.........................................................................................................!81!
III.#Physiologie#du#remplissage#vasculaire#............................................................................................#82!
III.1. Les compartiments liquidiens!....................................................................................................................!82!
III.2. Le glycocalyx endothélial!...........................................................................................................................!82!
III.3. La loi de Starling « revisitée »!...................................................................................................................!83!
IV.#Stratégie#du#remplissage#vasculaire#péri-opératoire#.......................................................................#85!
IV.1. Objectifs du remplissage vasculaire péri-opératoire!.............................................................................!85!
IV.2. Conduite du remplissage vasculaire péri-opératoire!.............................................................................!85!
IV.1. Monitoring du remplissage vasculaire péri-opératoire!..........................................................................!86!
CHAPITRE 5 : LA TRANSFUSION SANGUINE ........................................................... 87!
I.#Bénéfices-risques#de#la#transfusion#...................................................................................................#87!
II.#Risques#liés#à#la#transfusion#.............................................................................................................#87!
III.#Seuil#transfusionnel#péri-opératoire#...............................................................................................#88!
IV.#Epreuve#de#compatibilité#avant#transfusion#...................................................................................#88!
V.#Anticorps#naturels#:#règles#de#compatibilité#.....................................................................................#88!
V.1. Type & screen versus cross-match!...........................................................................................................!89!
V.2. Agglutination par le sérum de Coombs!....................................................................................................!90!
VI.#Anticorps#immuns#:#irréguliers#ou#acquis#........................................................................................#90!
VII.#Auto-anticorps#:#anémie#hémolytique#auto-immune#(AHAI)#..........................................................#91!
VIII.#Produits#sanguins#labiles#..............................................................................................................#91!
VIII.1. Plasma frais congelé!................................................................................................................................!91!
VIII.2. Concentrés globulaires!............................................................................................................................!91!
VIII.3. Concentrés plaquettaires!........................................................................................................................!92!
VIII.4. Trousses et filtres à transfusion!.............................................................................................................!92!