Radiographie Thoracique du livre manuel pratique d anesthésie

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Radiographie du thorax
M. M ARTINS -F AVRE , A. D ENYS , E. A LBRECHT
LECTURE STANDARD
> La lecture d’une radiographie thoracique standard doit être systéma-
tique. Les éléments suivants sont donc contrôlés :
> l’identité du patient :
• nom,
• date de naissance ;
> la qualité de la radiographie, qui comprend :
• l’exposition :
▲la trame pulmonaire doit être visible jusqu’à la périphérie,
▲le rachis doit être visible derrière la silhouette cardiaque ;
• l’incidence :
▲sur un cliché de face, les clavicules doivent être symétriques ;
▲sur un cliché de profil, les arcs costaux postérieurs doivent être
superposés ;
• un cliché pris en inspiration :
▲les 6 premiers arcs costaux doivent être visibles ;
• un cliché pris en position debout :
▲un niveau hydro-aérique peut être visible au niveau de la poche à
air gastrique.
Les différentes structures sont ensuite identifiées dans l’ordre dicté par
l’« A – B – C » de la réanimation, que le cliché soit pris de face ou de
profil.
> A pour Airways ; identification et examen des voies aériennes
supérieures :
• trachée, bronches souches ;
> B pour Breathing ; identification et examen du poumon :
• plages pulmonaires (recherche d’un syndrome alvéolaire ou
interstitiel) ;
• apex pulmonaires et sinus costodiaphragmatiques,
• plèvre pariétale, diaphragmatique (coupoles diaphragmatiques),
plèvre médiastinale, scissures ;
• mesure de l’index cardiothoracique ;

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> C pour Circulation ; identification et examen de la silhouette cardiaque
et du médiastin :
• mesure de l’index cardiothoracique ;
• hiles,
• crosse azygos,
• lignes médiastinales,
• sur un cliché de profil : examen des espaces clairs rétrosternal, rétro-
cardiaque et rétrotrachéal ;
> D pour Diaphragm ; identification et examen du diaphragme ;
• air sous les coupoles diaphragmatiques ?
> E pour Éléments osseux ; identification et examen du squelette :
• clavicules, omoplates, côtes, vertèbres ;
> F pour Fat ; identification et examen des tissus mous ;
• seins,
• hématomes,
• emphysème ;
> G pour Gags ; identification et examen de l’équipement :
• position de la sonde endotrachéale,
• position des cathéters veineux centraux, de Swan-Ganz et des sondes
de pacemaker,
• position de la sonde gastrique,
• position des drains.
> Remarque :
En salle de radiologie, le patient est debout et l’incidence des rayons
postéro-antérieure. Lorsque le patient est alité, l’incidence des rayons est
antéropostérieure ; l’interprétation du cliché est plus difficile en raison
de la position plus haute du diaphragme, de l’agrandissement de la
silhouette cardiaque et de la modification de la répartition des volumes
sanguins intrathoraciques.
SIGNE DE LA SILHOUETTE
> Le signe de la silhouette permet de déterminer si une lésion se trouve
dans le lobe inférieur ou le lobe adjacent ;
Figure 46.1
abc
Positions des lobes et des scissures.
a : vue antéropostérieure ; b : profil poumon gauche ; c : profil poumon droit. La
grande scissure oblique n’est pas visible sur un cliché de face (ligne pointillée). Dans le poumon
gauche, la grande scissure sépare le lobe supérieur du lobe inférieur. Dans le lobe droit, elle sépare
les lobes supérieur et moyen du lobe inférieur. De plus, le poumon droit contient une autre scissure,
la petite scissure, horizontale, qui sépare le lobe supérieur du lobe moyen.

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Radiographie du thorax
© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.
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> ainsi, au niveau du poumon gauche, si le bord du cœur gauche n’est
pas visible, alors que le diaphragme l’est, la pathologie est localisée dans
la lingula ; si le bord du cœur gauche est visible, alors que le diaphragme
ne l’est pas, la pathologie est localisée dans le lobe pulmonaire inférieur
gauche ;
> le raisonnement est identique pour le poumon droit.
DEUX SYNDROMES
RADIOLOGIQUES IMPORTANTS
Il faut 2 des 7 critères suivants :
• opacités à bords floues,
• confluence,
• systématisation (opacité triangulaire),
• bronchogramme aérique,
• aspect en ailes de papillon,
• nodules flous,
• évolution rapide ;
> étiologie :
• pneumonie, tuberculose, mycose,
• œdème aigu pulmonaire,
SYNDROME ALVÉOLAIRE
Signe de la silhouette.
Effacement du bord inférieur droit du cœur. Á noter un syndrome de comblement
alvéolaire avec un bronchogramme aérique correspondant à un foyer de broncho-pneumonie du
lobe moyen droit.
Figure 46.2

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• hémorragie intrapulmonaire, contusion, infarctus pulmonaire,
• maladie des membranes hyalines,
• syndrome d’inhalation bronchique.
> Un syndrome interstitiel peut se présenter sous différents aspects :
• radiographie normale,
• verre dépoli,
• opacités micronodulaires ou macronodulaires,
• aspect réticulé ou réticulonodulaire,
• nid d’abeille ;
> ce syndrome englobe toutes les opacités interstitielles, parenchyma-
teuses, nettes, non confluentes, non systématisées, sans bronchogramme,
à évolution lente ;
> étiologie (astuce mnémotechnique : Don’Eat Tuna Fish On Sunday !):
• D : dust : pneumoconiose, silicose, asbestose, charbon,
• E : granulome éosinophile,
• T : tuberculose,
• F : fibrose pulmonaire idiopathique, fibrose secondaire aux collagé-
noses, vascularites,
• O : others : lymphangite carcinomateuse,
• S : sarcoïdose.
DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL DE
DIVERS SIGNES RADIOLOGIQUES
> Emphysème,
> pneumothorax,
SYNDROME INTERSTITIEL
DIMINUTION LOCALISÉE OU GÉNÉRALISÉE
DE LA VASCULARISATION PULMONAIRE
Fibrose pulmonaire : exemple de syndrome interstitiel avec image réticulo-
nodulaire.
Figure 46.3

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© MASSON. La photocopie non autorisée est un délit.
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> cardiopathie cyanogène,
> sténose de l’artère pulmonaire,
> syndrome de MacLeod :
• le syndrome de MacLeod est une destruction parenchymateuse avec
hypoperfusion et hypovascularisation secondaires à une pneumonie
dans la petite enfance, qui ne touche souvent qu’un seul poumon.
> Grossesse,
> exercice,
> fièvre,
> shunt gauche-droite.
> Une augmentation de l’arc moyen gauche signe une augmentation
chronique de la vascularisation pulmonaire :
• shunt gauche-droite,
• hypertension artérielle pulmonaire.
> Asbestose,
> mésothéliome,
> tuberculose,
> hématome calcifié.
> Déroulement de la crosse de l’aorte,
> anévrisme,
> sténose ou insuffisance aortique,
> HTA.
AUGMENTATION DE LA VASCULARISATION
PULMONAIRE
AUGMENTATION DE L’ARC MOYEN GAUCHE
CALCIFICATIONS DE LA PLÈVRE
TAILLE AUGMENTÉE DE L’AORTE
Volumineux anévrisme de la crosse et de l’aorte descendante.
Figure 46.4