guide technique de lutte contre la

BURKINA FASO
Unité - Progrès - Justice
GUIDE TECHNIQUE DE
LUTTE CONTRE LA
Edition 2008
Edition 2008
LISTE DES ABREVIATIONS
ARV
BAAR
BCG
BK
CAT
CDT
CHR
CHU
CHU-YO
CHU-SS
CISSE
CM
CMA
CNLAT
CRLAT
CSPS
CTX
Hb
IDR
IO
LAT
LNR
Nb
Nég
OMS
PEC
PIT
PMA
PNT
PvVIH
SNIS
TAR
TB
TEP
TDO
TPM+
TPMUFR/SDS
UICT/MR
VIH
Anti Rétro Viral
Bacille Acido – Acoolo Résistant
Bacille de Calmette et Guérin
Bacille de Koch
Centre Antituberculeux
Centre de Diagnostic et de Traitement de la tuberculose
Centre Hospitalier Régional
Centre Hospitalier Universitaire
Centre Hospitalier Universitaire Yalgado Ouedraogo
Centre Hospitalier Universitaire Sanou Souro
Centre d’Information Sanitaire et de Surveillance Epidémiologique
Centre Médical
Centre Médical avec Antenne Chirurgicale
Centre National de Lutte Antituberculeuse
Centre Régional de Lutte Antituberculeuse
Centre de Santé et de Promotion Sociale
Cotrimoxazole
Habitant
Intradermo réaction
Infections Opportunistes
Lutte Anti Tuberculeuse
Laboratoire National de Référence
Nombre
Négatif
Organisation Mondiale de la Santé
Prise en charge
Primo Infection Tuberculeuse
Paquet Minimum d’Activités
Programme National de lutte conte la Tuberculose
Personne vivant avec l’infection à VIH
Système National d’Information Sanitaire
Traitement Anti Rétroviral
Tuberculose
Tuberculose Extrapulmonaire
Traitement Directement Observé
Tuberculose Pulmonaire à Microscopie Positive
Tuberculose Pulmonaire à Microscopie Négative
Unité de formation et de Recherche en Sciences de la Santé
Union Internationale Contre la Tuberculose et les Maladies
Respiratoires
Virus de l’ImmunoDéficience Humaine
2
TABLE DES MATIERES
Introduction
1. Aspects généraux de la lutte antituberculeuse
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6
1.1 Définition de la tuberculose
1.2 Pathogénie de la tuberculose
Caractères généraux de l’agent pathogène
Mode de transmission
Tuberculose infection et tuberculose maladie
Le devenir des sujets malades
1.3 Epidémiologie de la tuberculose
Ampleur de la tuberculose
Impact du VIH sur l’épidémie de la tuberculose
Impact de la tuberculose sur le VIH
Conséquences de la co-infection sur les programmes nationaux de lutte contre la tuberculose
1.4 Les indicateurs utilises dans la lutte antituberculeuse
1.5 Les moyens de lutte contre la tuberculose
L’amélioration des conditions socio-économiques
La chimioprophylaxie par l’isoniazide
L’éducation pour la santé
La vaccination au BCG
Le couple dépistage/traitement
1.6 Mesures de contrôle de la tuberculose en milieu de soins
Mesures d’ordre administratif
Mesures de contrôle environnemental
Mesures de contrôle individuel
1.7 La lutte antituberculeuse au Burkina Faso
Le Programme National de Lutte Antituberculeuse
A. Caractéristiques générales
B. But et objectifs du PNT
C. Les stratégies du PNT
D. Les structures du programme
E. Taches par niveau du système de santé
F. La supervision
G. Monitorage et évaluation
H. Approvisionnement en médicaments antituberculeux
et consommables de laboratoire
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2. Directives pour le diagnostic microscopique de la tuberculose
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2.1 Objectifs de la bacilloscopie
2.2 L’examen microscopique des crachats
Recueil des crachats
Confection des frottis de crachats
Fixation du frottis de crachats
Coloration du frottis par la technique de Ziehl-Neelsen à chaud
Lecture du frottis
Expression des résultats
Examen microscopique par la technique a fluorescence
Présentation et enregistrement des résultats de l’examen microscopique
2.3 Normes de travail et règles de sécurité dans un laboratoire qui mène des activités de bacilloscopie
Les normes de travail
Règles de sécurité dans un laboratoire qui mène activités de bacilloscopie
2.4 Organisation du travail au laboratoire
Contrôle de qualité interne
Contrôle de qualité externe des lames-frottis
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3. Directives pour le diagnostic et le traitement de la tuberculose
43
3.1 Diagnostic de la tuberculose
Diagnostic de la tuberculose pulmonaire
Diagnostic des autres formes de tuberculose
Diagnostic de la tuberculose associée au VIH
3.2 Définition cas chronique et tuberculose à bacilles Multirésistants
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Cas chronique
Tuberculoses a bacilles résistants
Tuberculose a bacilles Multirésistants
Tuberculose XDR
3.3 Traitement de la tuberculose
Buts du traitement
Moyens du traitement
Les indications
Les régimes thérapeutiques
3.4 Les tuberculeux infectés par le VIH
Le syndrome de reconstitution immunitaire (SRI)
3.5 La tuberculose de l’enfant
Diagnostic de la tuberculose de l’enfant
Traitement de la tuberculose de l’enfant
Co-infection TB/VIH chez l’enfant
3.6 La surveillance du traitement
Surveillance de l’efficacité
Surveillance de la tolérance : effets secondaires des médicaments antituberculeux
Surveillance de l’observance
3.7 Résultats du traitement
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4. Annexes
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I : Algorithme pour le diagnostic de la tuberculose chez des patients VIH + pris en charge
en ambulatoire (CMA-CHR-CHU)
II : Algorithme pour le diagnostic de la tuberculose chez les patients VIH +
et présentant des signes d’alerte
III: Traitement antirétroviral chez les patients co-infectés TB/VIH
IV : Guide d’entretien de mise en traitement
V : Fiche de traitement antituberculeux
VI : Carte de traitement antituberculeux
VII : Bulletin de demande de recherche de BAAR
VIII : Formulaire du rapport trimestriel des activités de bacilloscopie
IX : Registre du laboratoire pour la tuberculose
X a et b : Registre de traitement
XI : Formulaire de rapport trimestriel de dépistage des cas
XII : Formulaire pour le rapport trimestriel des résultats de traitement
XIII : Formulaire de commande pour les médicaments antituberculeux
XIV : Formulaire de commande pour les médicaments antituberculeux pédiatriques
XV : Formulaire de commande trimestrielle des consommables de laboratoire
XVI : Formulaire de commande trimestrielle du petit matériel de laboratoire
XVII : Fiche de référence du malade tuberculeux
XVIII : Fiche de transfert du malade tuberculeux
XIX : Fiche de référence au centre de prise en charge par ARV du malade TB/VIH
XX : Fiche de référence au CDT du patient VIH+ dépisté tuberculeux
XXI : Formulaire de rapport mensuel des sites de décentralisation
XXII : Formulaire d’envoi des échantillons de crachats des sites de décentralisation
XXIII : Formulaire de rapport trimestriel sur les sites de décentralisation
XXIV a et b : Cahier du CSPS pour le traitement
XXV : Cahier du CSPS pour la collecte des crachats
XXVI : Résumé des effets secondaires majeurs
XXXVII : Guide de remplissage des supports de données statistiques
XXVIII : Guide pour la résolution des problèmes de microscopie
XXIX : Entretien du microscope
XXX: Conseils pratiques pour prévenir les faux positifs et faux négatifs
XXXI : Indicateurs et normes du programme
XXXII : Carte de référence et de contre référence des cas suspects de tuberculose
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119
INTRODUCTION
Depuis 1995 le Programme National Tuberculose (PNT) du Burkina Faso s’est doté
d’un guide technique de prise en charge de la tuberculose. Afin de maintenir le contenu de
ce document de travail à la hauteur des progrès scientifiques qui sont enregistrés au fil du
temps, la coordination du PNT et le Comité Technique Antituberculeux procèdent à sa
mise à jour environ tous les deux ans. Des révisions successives ont été faites respectivement
en 2000, 2002 et 2005. La parution de cette édition en 2008 coïncide avec le passage à un
régime thérapeutique de 6 mois pour les cas de régime de première ligne. Elle intervient
également à un moment où le PNT s’est doté de documents normatifs que sont le Guide de
prise en charge des cas chroniques et le Manuel de prise en charge de la co-infection TB/VIH.
Le PNT adhère aux objectifs de la lutte contre la tuberculose fixés par l’Assemblée Mondiale
de la Santé pour 2005 :
GUERIR 85 % des nouveaux cas à frottis positifs dépistés ;
DEPISTER 70 % des nouveaux cas estimés de tuberculose
pulmonaire à microscopie positive apparaissant chaque année.
L’atteinte de ces objectifs passe par des connaissances constamment mises à jour. Le présent
guide contient des directives devant orienter la lutte contre la tuberculose sur l’ensemble du
pays. Il comporte, entre autres, des directives liées aux exigences de la Lutte
AntiTuberculeuse (LAT) telles l’introduction des médicaments antituberculeux à
quadruples combinaisons à doses fixes, les aspects de la co-infection TB/VIH, le traitement
des cas chroniques, la décentralisation du dépistage et du traitement de la tuberculose vers
les centres de santé périphériques et la DOTS communautaire.
Tout comme la précédente édition, le guide technique 2008 est un document unique dans
lequel les acteurs de la lutte contre la tuberculose trouveront les informations nécessaires à
la réalisation de leurs tâches.
En cas de difficultés dans l’application des dispositions contenues dans le guide, l’agent de
santé doit demander conseil et soutien à son responsable hiérarchique dans la lutte
antituberculeuse.
5
1. ASPECTS GENERAUX DE LA LUTTE
ANTITUBERCULEUSE
6
1.1 DEFINITION DE LA TUBERCULOSE
La tuberculose est une maladie contagieuse endémo-épidémique à transmission
essentiellement interhumaine. Elle est causée dans l’immense majorité des cas par
Mycobacterium tuberculosis, dit Bacille de Koch ou BK.
Mycobacterium africanum, une variante de M. tuberculosis, est quelquefois responsable de la
tuberculose en Afrique de l’Ouest.
Mycobacerium bovis est beaucoup plus rarement responsable de tuberculose.
Des mycobactéries environnementales, dites atypiques (Mycobacerium avium, M. xenopi, M.
kansasii...), peuvent causer chez les immunodéprimés (et particulièrement chez les sujets
infectés par le VIH) des infections opportunistes appelées mycobactérioses.
1.2 PATHOGENIE DE LA TUBERCULOSE
CARACTERES GENERAUX DE L’AGENT PATHOGENE
Mycobacterium tuberculosis ou BK, M. africanum et M. bovis, sont des bactéries aérobies à
multiplication lente (temps de multiplication de 20 heures dans les conditions optimales).
Les mycobactéries ont des caractères tinctoriaux qui permettent aisément leur
identification. Colorés en rouge par la fuchsine, elles ne sont pas décolorées par l’acide et
l’alcool : ces bactéries sont dites acido-alcoolo-résistantes1.
Mycobacterium tuberculosis est très sensible à la chaleur, à la lumière et à certains produits
chimiques (eau de Javel, alcool à 90°). Il résiste par contre à la dessiccation et au froid. Il peut
donc être conservé entre +4° C et +8° C.
La plupart des mycobactéries2 peuvent être cultivées sur des milieux spéciaux (milieu de
Löwenstein-Jensen, de Coletsos, de Dubos, de Youmans, etc). Le temps de cette pousse et
l’allure morphologique des colonies sont différents selon l’espèce en cause. Pour préciser le
type de la mycobactérie, il faut pratiquer divers tests biochimiques ou recourir à la biologie
moléculaire.
MODE DE TRANSMISSION
La tuberculose se transmet à d’autres personnes très souvent
à partir d’un malade souffrant de tuberculose pulmonaire.
Lorsque le malade tousse, parle, rit ou éternue, il produit de fines gouttelettes
infectantes appelées gouttelettes de Pflüge qui sèchent rapidement. Elles se fixent à de fines
particules de poussière et les plus petites restent en suspension dans l’air pendant plusieurs
1
L’acido-alcoolo-résistance fait référence à une aptitude à résister à la décoloration et non à une capacité de
résistance, car les mycobactéries sont rapidement détruites par l’alcool.
2
Mycobacterium leprae, ou bacille de Hansen, responsable de la lèpre ne peut pas être cultivé.
7
heures. Un sujet sain s’infecte en inhalant ces particules. Une fois inhalées, les particules de
moins de 10 micromètres de diamètre peuvent atteindre les alvéoles du poumon, tandis que
les plus grosses se déposent dans les voies aériennes supérieures d’où elles sont emportées
par le courant mucociliaire pour être habituellement dégluties.
La transmission par voie digestive par l’ingestion d’aliments d’origine animale (lait par
exemple) est peu fréquente. La transmission par voie sexuelle des tuberculoses uro-génitales
existe mais est d’une très faible importance épidémiologique. D’autres modes de
contamination du bacille tuberculeux tels que la transmission transcutanée par des objets
souillés à partir de lésions tuberculeuses suintantes (otite tuberculeuse, tuberculose gangliocutanée ou abcès froid fistulisé) sont encore plus rares.
TUBERCULOSE INFECTION ET TUBERCULOSE MALADIE
Dans plus de 90% des cas, la pénétration du BK dans le poumon3 n’entraîne aucune
manifestation clinique. Les BK se disséminent aux autres organes par le courant sanguin, le
système lymphatique ou par extension directe. On dit que le sujet fait une « Primo Infection
Tuberculeuse » (PIT) latente.
Dans moins de 10% des cas, cette PIT donne des signes cliniques et/ou radiologiques. On
parle alors de PIT patente.
Dans les deux cas, les BK peuvent rester «endormis» longtemps si la primo-infection n’est
pas traitée, voire indéfiniment dans diverses localisations de l’organisme. Puis dans un
deuxième temps, qui peut aller de quelques semaines à plusieurs années, un sujet pourra
développer la maladie tuberculeuse, dont la localisation pulmonaire est la plus fréquente
mais qui peut toucher n’importe quel organe du corps. Cela intervient notamment, lorsque
survient une rupture d’équilibre entre le système de défense immunitaire du sujet hôte et le
BK.
La survenue de la tuberculose maladie peut aussi être secondaire à une réinfection exogène
récente et massive.
Chez les sujets immunocompétents, on estime que 5 % des personnes infectées par le BK
développeront une tuberculose maladie dans les 2 ans suivant leur contamination puis 5%
dans le reste de leur vie. Dans le cas de l’infection à VIH le risque cumulatif est de l’ordre de
50% au cours de la vie soit environ 7 à 10% par an.
LE DEVENIR DES SUJETS MALADES
Sans traitement et en l’absence de l’infection par le VIH :
•
•
le décès survient dans 50% des cas en 2 à 4 ans ;
la guérison spontanée s’obtient dans 20 à 25% des cas mais au prix d’importantes
séquelles parfois invalidantes ;
3
Nous parlerons presque toujours du poumon parce que c’est l’organe le plus souvent concerné, mais nous
savons que cela peut théoriquement être ailleurs (peau, appareil génital, digestif, etc.)
8
•
dans 25 à 30% des cas le malade reste un porteur chronique de BK qu’il diffuse en
permanence dans son entourage.
Un tuberculeux pulmonaire cracheur de BK contamine en moyenne 20 à 30 nouvelles
personnes en deux ans. Parmi elles, 2 à 3 feront une tuberculose maladie dont au moins un
tuberculeux à microscopie positive.
Chaque nouveau cas bacillifère non traité correctement et à temps conduit à au moins un
nouveau cas bacillifère.
1.3 EPIDEMIOLOGIE DE LA TUBERCULOSE
AMPLEUR DE LA TUBERCULOSE
L’OMS estime à 9,2 millions de nouveaux cas de tuberculose dans le monde en 2006,
dont 4,1 millions sont des cas pulmonaires contagieux. Parmi ces cas observés, 95 %
surviennent dans les pays en développement et 5 % dans les pays industrialisés. Un tiers
(33%) de la population mondiale est infectée par le BK soit 1,9 milliards de personnes
(Rapport global TB 2008).
L’incidence de la tuberculose se situe autour de 220 pour 100 000 habitants en Afrique, 190
pour 100 000 en Asie, 120 pour 100 000 en Amérique Latine contre 30 pour 100 000 habitants
en moyenne dans les pays industrialisés.
Selon les estimations de l’OMS, il y a eu 1,7 millions de décès par tuberculose en 2006, 98%
de ces décès surviennent dans les pays en développement.
La tuberculose reste encore un problème de santé prioritaire au Burkina Faso. Selon l’OMS
(Rapport global TB 2008), l’incidence estimée est de 108 cas de tuberculose à microscopie
positive (TPM+) pour 100 000 habitants, et de 248 cas de tuberculose toutes formes pour
100 000 habitants; ce qui rapporté à la population du Burkina Faso en 2007 (13 730 258
habitants) représenterait respectivement 14 829 cas de TPM+ et 34 051 cas de tuberculose
toutes formes confondues.
En l'an 2007, 2 604 nouveaux cas de TPM+, et 3 682 nouveaux cas toutes formes confondues
ont été diagnostiqués.
L’application du Traitement Directement Observé (TDO) par le PNT au cours de l’année
2006 a permis d'obtenir un taux de succès au traitement de 72,8%.
IMPACT DU VIH SUR L’EPIDEMIE DE LA TUBERCULOSE
9
L’infection à VIH provoque une destruction profonde de l’immunité cellulaire
exposant ainsi les malades infectés à des affections graves souvent mortelles dont les délais
d’apparition sont plus ou moins longs.
Le VIH a une affinité particulière pour les lymphocytes de type CD4 et l’infection par le VIH
conduit à la diminution du nombre des CD4. La défense contre le BK se fait essentiellement
grâce aux lymphocytes CD4. On comprend alors que lorsque le nombre de CD4 baisse, les
sujets déclenchent facilement une tuberculose s’ils sont porteurs de BK.
On estime le nombre de personnes infectées par le VIH en 2007 à 33,2 millions dont 2/3 en
Afrique au sud du Sahara soit 22,5 millions. 2,5 millions sont décédés du VIH/SIDA dont 3/4
en Afrique. Près d’un tiers de ces séropositifs dans le monde sont infectés par le BK. Soixante
huit pour cent (68%) des co-infectés vivent en Afrique subsaharienne contre 22% en Asie
du sud-est.
Le VIH :
•
•
•
•
•
•
•
•
favorise l’apparition de la TB évolutive chez le sujet récemment infecté et ayant une
infection latente ;
favorise la réactivation d’une infection tuberculeuse latente ;
accroît le taux de récidive de la TB: réactivation endogène ;
augmente le nombre de malades tuberculeux. Environ 35% des malades tuberculeux
en Afrique sub-saharienne sont co-infectés par le VIH (Rapport du Sommet de
l’Union Africaine sur la Tuberculose, le VIH/SIDA et le Paludisme, Abuja, 2-4 mai
2006) ;
augmente le nombre de cas de TB chez les VIH+ (et accroît le risque de
transmission de la maladie aux autres membres infectés ou non par le VIH) ;
favorise la propagation de la tuberculose au sein de la communauté. C’est la seule
maladie opportuniste du SIDA qui a un impact significatif sur les personnes non
infectées par le VIH et qui vivent dans l’entourage des malades du SIDA ;
modifie le profil clinique de la tuberculose. Plus les sujets avancent dans l’infection à
VIH, puis la maladie du SIDA, plus la présentation clinique est atypique pour les
formes pulmonaires et plus les tuberculoses extra pulmonaires sont fréquentes. Les
diagnostics sont plus délicats et les erreurs fréquentes ;
augmente les décès chez les TB du fait des affections opportunistes non
diagnostiquées.
IMPACT DE LA TUBERCULOSE SUR LE VIH
La tuberculose est une cause majeure de morbidité et de mortalité dans les
populations où la prévalence du VIH est élevée. La tuberculose est devenue la première cause
de décès chez les personnes infectées par le VIH. En effet un tiers environ des décès par
SIDA est attribuable à la tuberculose.
Elle contribue à abaisser l’immunité du sujet infecté par le VIH, ce qui entraîne une
évolution plus rapide vers le SIDA et donc vers le décès.
10
CONSEQUENCES DE LA CO-INFECTION SUR LES PROGRAMMES
NATIONAUX DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE
L’augmentation des cas de TB entraîne une demande plus grande en ressources,
médicaments, consommables et réactifs de laboratoire. La charge de travail augmente pour
les prestataires de soins.
Néanmoins, la prévalence de l’infection à VIH ne modifie pas la stratégie de lutte
antituberculeuse centrée sur :
•
•
•
•
•
le couple dépistage /traitement des cas de tuberculose ;
la vaccination au BCG dans le cadre du Programme Elargi de Vaccination (PEV), si
l’enfant est asymptomatique ;
la chimioprophylaxie par l’Isoniazide comme méthode individuelle et indiquée chez
l’enfant <5 ans ou chez le PVVIH en contact étroit avec un TPM+, après avoir exclu
une tuberculose maladie et selon indication d’un médecin ;
l’amélioration des conditions socio-économiques ;
l’éducation pour la santé.
1.4 LES INDICATEURS UTILISES DANS LA LUTTE
ANTITUBERCULEUSE
En général, les cas déclarés ne reflètent pas correctement l’état de l’endémie. Seules
des enquêtes randomisées permettent d’avoir des indicateurs réels de l’endémie.
L’observation des cas permet simplement d’avoir un aperçu sur la qualité du travail effectué.
Les principaux indicateurs pour la tuberculose sont :
• Le Risque Annuel d’Infection (R.A.I)
C’est la proportion de sujets qui, au cours d’une année, sont infectés pour la première fois ou
réinfectés par le bacille tuberculeux. C’est un indicateur de la transmission du bacille de
Koch qui reflète le niveau de circulation du bacille tuberculeux dans la population. Il est
mesuré à partir des enquêtes tuberculiniques (prévalence de l’infection) sur des échantillons
importants d’enfants de 7 à 10 ans représentatifs de la population et si possible non vaccinés.
Son résultat s’exprime en %.
Le RAI en Afrique au Sud du Sahara est estimé entre 0,5 et 2,5%, pendant que l’Asie présente
un RAI de 1 - 2%, l’Amérique du Sud 0,5 - 1,5% et l’Europe/Amérique Nord < 0,1%.
Le RAI est un indice permettant d’évaluer la situation de la tuberculose et sa tendance
évolutive. Il mesure la transmission et évalue la résultante de tous les efforts pour maîtriser
le fléau.
Le RAI présente les limites suivantes :
- la spécificité du test tuberculinique est très variable ;
- l’interprétation reste difficile dans un contexte de bonne couverture vaccinale
et de l’existence de mycobactéries environnementales.
• Incidence
11
C’est le nombre de nouveaux cas de Tuberculose Maladie diagnostiqués par an divisés par la
population et rapporté à 100.000 habitants.
Cette mesure dépend de la capacité du système de santé à dépister les cas de tuberculose et
passe par une définition exacte des cas.
• Prévalence
Dans les pays en voie de développement où le dépistage et le suivi des cas sont très
insuffisants, la prévalence est impossible à connaître à partir des registres et fiches de
traitement. On estime que si les malades ne sont pas tous dépistés et traités, la prévalence de
la tuberculose est le double ou le triple de l’incidence.
Pour remédier à l’imperfection des données de prévalence, des enquêtes sur des échantillons
représentatifs sont effectuées. Les enquêtes de prévalence sont lourdes, chères et longues à
réaliser.
• Mortalité Tuberculeuse
Le Taux de mortalité tuberculeuse est le nombre de décès dus à la tuberculose en un an
divisé par la population. Il s’exprime en nombre de personnes décédées pour 100 000
habitants et provient en principe des déclarations des certificats de décès. Ces données sont
pratiquement inexistantes dans les Pays En Développement (PED).
• Létalité tuberculeuse
Le Taux de létalité tuberculeuse est le nombre de décès survenus pendant le traitement de la
tuberculose divisé par le nombre de tuberculeux mis sous traitement.
D’autres indicateurs sont utilisés pour mesurer l’épidémiologie de la tuberculose :
−
guérison et succès du traitement ;
−
prévalence du VIH chez les tuberculeux ;
−
prévalence du VIH dans la population générale.
1.5 LES MOYENS DE LUTTE CONTRE LA TUBERCULOSE
L’AMÉLIORATION DES CONDITIONS SOCIO-ÉCONOMIQUES
La tuberculose est une affection de la misère et du manque d’hygiène. On a pour
preuve son déclin en occident avant même la découverte des premiers médicaments
antituberculeux en 1944.
LA CHIMIOPROPHYLAXIE PAR L’ISONIAZIDE
12
La chimioprophylaxie par l’Isoniazide (H) consiste à donner à un individu à risque de
faire la tuberculose maladie, de l’Isoniazide à raison de 5 mg/kg/jour (sans dépasser 300
mg) tous les jours pendant six mois. Ceci lui évite de faire une tuberculose maladie
lorsqu’il s’infecte ou lorsqu’il héberge des BK quiescents.
En raison du risque particulier de développer des formes graves de tuberculose, (miliaire ou
méningite) le PNT recommande aux praticiens d’administrer cette prophylaxie à tous les
enfants âgés de moins de 5 ans qui sont en contact avec un cas contagieux de TB. (Cf. chapitre :
la tuberculose de l’enfant)
Les traitements prophylactiques ne doivent pas être mis en œuvre si l’enfant est
symptomatique et suspect d’avoir une tuberculose maladie. Pour ce faire, il est important de
rechercher d’abord la tuberculose chez les enfants en contact étroit avec des adultes ayant
une TPM+.
De même si parmi les contacts d’un cas TPM+ se trouve une personne VIH+, le médecin
décidera de l’indication de la prophylaxie à l’isoniazide, après avoir éliminé une tuberculose
active.
Les patients sous traitement préventif à l’isoniazide doivent donc être évalués chaque mois
par l’agent CDT.
L’EDUCATION POUR LA SANTE
Le simple fait d’adopter une hygiène de la toux par la communauté (ne pas tousser
dans le visage de son vis à vis en se retournant pour lui donner le dos, tousser toujours dans
un mouchoir, ne pas cracher à terre…) peut faire réduire la densité des particules infectantes
dans l’air et par conséquent diminuer la transmission du bacille. L’éducation pour la santé,
lorsqu’elle utilise des messages adaptés, des techniques de communication adéquates, peut
amener à long terme les populations à adopter des comportements moins néfastes à la santé.
LA VACCINATION AU BCG
Le Bacille de Calmette et Guérin (BCG) est un vaccin fait de bacilles vivants
atténués. Les bacilles proviennent à l’origine d’une souche bovine repiquée 230 fois (en
13 ans) sur pomme de terre cuite en bile glycérinée. Cette souche a perdu sa virulence
pour l’homme et les animaux mais elle fait état de «prémunition» contre la tuberculose et
une allergie tuberculinique. Le vaccin a été pratiqué pour la première fois en 1921. Il ne
procure qu’une protection incomplète :
• les études ne démontrent pas une efficacité du BCG contre les formes communes de
tuberculose ;
• par contre, toutes les études sur le BCG aboutissent au résultat d’une efficacité du BCG
d’au moins 80% contre les formes graves et/ou disséminées de tuberculose (méningite,
miliaire et péricardite) chez les enfants.
13
Le BCG n’a alors qu’un impact réduit sur la circulation du BK dans la collectivité, les
enfants ne présentant que très rarement une forme contagieuse. Il reste cependant
indispensable dans la lutte contre la tuberculose et est inclus dans le PEV qui en assure les
aspects techniques et logistiques.
¾ Qui vacciner ?
− tous les enfants nés viables, le plus tôt possible après la naissance ;
− tous les enfants de moins de 11 mois, non porteurs de cicatrice vaccinale (BCG) ni de
carnet de vaccination et dont l’IDR à la tuberculine est négative ;
− les enfants, même nés de mères séropositives et qui n’ont pas de signes de SIDA ;
− les nourrissons en contact avec un tuberculeux bacillifère qui ont bénéficié d’une
chimioprophylaxie pendant trois mois et dont l’IDR à la tuberculine est négative.
¾ Les incidents de la vaccination par le BCG
Les incidents locaux de la vaccination BCG sont rares:
− le retard de la cicatrisation (au delà de dix semaines), la conduite à tenir est le
nettoyage et la désinfection de la plaie ;
− l’adénite suppurée post-BCG, procéder à des ponctions évacuatrices du pus (très
rarement nécessité de soins plus importants (prendre alors contact avec le centre de
référence) ;
− L’abcès sous cutané, résultat d’une erreur technique ; la conduite à tenir est la mise à
plat et la désinfection - nettoyage de la plaie.
LE COUPLE DEPISTAGE/TRAITEMENT
C’est l’activité de santé publique la plus rentable en terme de coût /efficacité dans la
LAT. C’est également le meilleur moyen de rompre la chaîne de transmission de la
tuberculose car un malade TPM+ non traité contamine en moyenne 12 personnes par an. En
matière de tuberculose, guérir c’est prévenir car le traitement d’un malade équivaut à la
prévention de l’infection de plusieurs autres.
La meilleure prévention de la tuberculose est
le dépistage et le traitement adéquat des cas contagieux.
1.6 MESURES DE CONTROLE DE LA TUBERCULOSE EN
MILIEU DE SOINS
Les personnes infectées par le VIH sont particulièrement sensibles à la
contamination par M. tuberculosis et susceptibles de développer la maladie. Le risque est
14
maximal dans les services de soins réservés aux adultes ou dans les services de prise en
charge de la tuberculose où l’on trouve de nombreux cas de TPM+. Les mesures de contrôles
de la tuberculose en milieu de soins sont d’ordre administratif, environnemental et
individuel.
MESURES D’ORDRE ADMINISTRATIF
•
•
•
•
Identification d’un responsable pour la lutte anti-infectieuse au niveau du service ;
élaboration d’un plan de réduction de la transmission ;
élaboration d’un programme de formation de l’ensemble du personnel aux politiques
et aux procédures de lutte anti infectieuse ;
coordination et collaboration avec le PNT.
MESURES DE CONTROLE ENVIRONNEMENTAL
Le but du contrôle environnemental est de réduire le risque provenant de
l’expectoration des malades contagieux. Une bonne aération contribue à réduire le risque de
transmission de la tuberculose à l’intérieur des locaux. Comme les rayons ultraviolets de la
lumière solaire détruisent les bacilles tuberculeux, l’idéal est d’avoir des locaux pourvus de
grandes fenêtres.
A l’hôpital il est souhaitable que les malades infectés par le VIH soient séparés des cas
suspects et des cas de tuberculose pulmonaire (y compris dans les salles d’attente).
MESURES DE CONTROLE INDIVIDUEL
Le personnel de santé doit être encouragé à connaître son propre statut VIH, le test
VIH est recommandé au moins 1 fois par an pour tous les agents de santé.
Les agents de santé qui connaissent leur séropositivité au VIH doivent éviter autant que
possible le contact avec des patients tuberculeux contagieux et par conséquent éviter de
travailler dans les services assurant la prise en charge de la tuberculose.
Le responsable de la structure doit prendre toutes les dispositions nécessaires pour
permettre à un agent VIH positif de pouvoir changer de lieu de travail, en respectent
strictement la confidentialité.
1.7 LA LUTTE ANTITUBERCULEUSE AU BURKINA FASO
HISTORIQUE
La lutte antituberculeuse au Burkina Faso a été marquée par quelques dates :
15
• Avant 1978, la prise en charge des cas de tuberculose n’était pas structurée. Chaque
praticien dans son poste d’exercice composait le schéma thérapeutique pour les malades
qu’il diagnostiquait. La prise en charge des cas de tuberculose n’obéissait pas à des
principes clairs d’un traitement antituberculeux (pas de protocole standard de
traitement). Les actions entreprises étaient disparates et se résumaient aux vaccinations
de masse au BCG.
• En 1978, le Centre Antituberculeux (CAT) de Ouagadougou a été créé, suivi par le CAT
de Bobo-Dioulasso. Ces centres permettaient une meilleure organisation de la prise en
charge des cas de tuberculose dans ces grandes villes.
• En 1988, un avant projet de programme a été rédigé. Il a fallu attendre 1995 pour que le
Programme National de Lutte contre la Tuberculose soit mis en œuvre. Il est basé sur la
stratégie DOTS proposée par l’OMS aux Etats. Un régime thérapeutique standardisé est
alors utilisé sur l’ensemble du pays, les médicaments antituberculeux étant payés par le
budget de l'Etat. Depuis lors le PNT bénéficie du soutien technique et financier de l’Etat
et de plusieurs partenaires dans la mise en œuvre des plans stratégiques jusqu’à nos
jours.
LE PROGRAMME NATIONAL DE LUTTE ANTITUBERCULEUSE
A. CARACTERISTIQUES GENERALES
Afin de répondre aux exigences organisationnelles et de réunir les conditions nécessaires à
son efficacité et à son efficience le PNT est :
• national et couvre l’ensemble du pays ;
• permanent, agissant de façon continue et prolongée dans le temps ;
• adapté aux besoins de la population par son organisation pratique, ses prestations de
qualité et son efficacité opérationnelle ;
• intégré aux services généraux de santé.
B. BUT ET OBJECTIFS DU PNT
Le but du PNT est de réduire la circulation du BK au sein de la population en visant un
niveau tel que la tuberculose cesse d’être un problème de santé publique au Burkina.
Pour ce faire, le PNT adhère aux objectifs de la lutte contre la tuberculose fixés par
l’Assemblée Mondiale de la Santé et le partenariat Halte à la tuberculose :
• guérir 85% des nouveaux cas à frottis positifs dépistés ;
• dépister 70% des nouveaux cas estimés de tuberculose pulmonaire à microscopie positive
apparaissant chaque année ;
• assurer la prise en charge adéquate des cas de co-infection tuberculose –VIH ;
• assurer la prise en charge adéquate des cas chroniques de tuberculose ;
• renforcer les capacités institutionnelles du Ministère de la santé à travers celles du PNT.
C. LES STRATEGIES DU PNT
La stratégie DOTS :
16
Karel Styblo, un médecin d’origine tchécoslovaque, consacra sa vie à lutter contre la
tuberculose. A la fin des années 70, Directeur de l’Union, il initie un projet pilote en
Tanzanie, faisant appel pour traiter la tuberculose, à une nouvelle procédure basée sur « un
traitement court par chimiothérapie ». Les patients effectuent la prise médicamenteuse sous
la surveillance et la supervision d’un agent de santé. Les travaux de Styblo montrèrent une
évolution des guéris qui passèrent de 43% à 80%. Ce traitement novateur a évolué vers une
stratégie, la stratégie DOTS (Directly Observed Treatment of Short course) ou stratégie de
traitement de courte durée sous observation directe.
LES CINQ COMPOSANTES DE LA STRATEGIE DOTS
1. L’engagement des autorités politiques à mener des activités durables de lutte contre la tuberculose
2. Le dépistage passif par l’examen au microscope des crachats des malades
symptomatiques (c’est-à-dire qui toussent et crachent), qui se présentent spontanément aux services de
santé.
3. Un schéma de traitement standardisé de courte durée (6 à 8 mois) pour tous les cas confirmés
à frottis positifs au moins, dont la phase initiale de 2 ou 3 mois est supervisée par un agent de santé de
préférence
4. L’approvisionnement régulier sans interruption de tous les centres de prise en charge des cas
en médicaments antituberculeux essentiels.
5. Un système d’enregistrement et de déclaration standardisé permettant une évaluation des
résultats du traitement pour chaque malade et du programme de lutte contre la tuberculose dans son ensemble.
La stratégie « HALTE A LA TUBERCULOSE »
En 2006, l’OMS a lancé la nouvelle stratégie Halte à la tuberculose, qui repose
essentiellement sur le DOTS qui a permis de traiter plus de 26 millions de malades de 1995 à
2005. Cette nouvelle stratégie capitalise ce succès tout en reconnaissant les difficultés
essentielles que pose la co-infection tuberculose/VIH et la tuberculose multirésistante. Elle
apporte également des réponses aux problèmes d’accès, d’équité et de qualité et adopte des
innovations qui reposent sur des données factuelles en s’efforçant de faire participer les
dispensateurs de soins privés, de donner les moyens d’agir aux personnes et aux
communautés touchées et d’aider à renforcer les systèmes de santé et à promouvoir la
recherche.
LES SIX ELEMENTS DE LA STRATEGIE HALTE A LA TUBERCULOSE
17
1. Poursuivre l’extension et le renforcement d’un traitement DOTS de qualité. Pour
que tous ceux qui en ont besoin, y compris les plus démunis et les plus vulnérables, puissent disposer
partout de services de qualité, et y accéder, il est important d’étendre le traitement DOTS jusqu’aux zones
les plus éloignées.
2. S’atteler aux problèmes de la co-infection tuberculose/VIH, de la tuberculose
multirésistante et aux autres difficultés existantes. La lutte contre la co-infection
tuberculose/VIH, la tuberculose multirésistante et les autres problèmes qui se posent, nécessite, par-delà
l’application de la stratégie DOTS, l’élargissement de l’action et des moyens mis en œuvre, et la réalisation
des objectifs fixés pour 2015.
3. Contribuer au renforcement des systèmes de santé. Les programmes nationaux de lutte
antituberculeuse doivent contribuer à la mise en œuvre des stratégies générales destinées à faire
progresser les systèmes de financement, de planification, de gestion, d’information et
d’approvisionnement, et au renforcement de la prestation de services innovants.
4. Faire participer tous les dispensateurs de soins. Les tuberculeux s’adressent à un large
éventail de dispensateurs de soins publics, privés, institutionnels et volontaires. Pour atteindre tous les
malades et s’assurer que les soins qui leur sont dispensés sont de qualité, il est important d’associer des
soignants de toutes les catégories.
5. Doter les tuberculeux et les communautés des moyens d’agir. Les projets
communautaires de soins antituberculeux ont montré les tâches essentielles en matière de lutte
antituberculeuse dont peuvent s’acquitter des personnes et des communautés. Ces réseaux peuvent
mobiliser la société civile et assurer un soutien politique et une pérennité à long terme aux programmes
de lutte antituberculeuse.
6. Faciliter et promouvoir la recherche. Des outils existent pour lutter contre la tuberculose
mais l’amélioration des pratiques et l’élimination nécessitent la mise au point de nouveaux produits
diagnostiques, de nouveaux médicaments et de nouveaux vaccins.
La stratégie du volet communautaire de lutte contre la Tuberculose au Burkina Faso
Elle consiste à mobiliser les associations sur l’ensemble du territoire à travers deux
composantes :
• Composante sensibilisation :
Elle comprend 3 axes d’interventions :
o Des structures associatives dites « structures pivot » ont pour mission de
coordonner les activités par région. En collaboration avec la Direction
Régionale de la Santé et les Districts sanitaires, elles sélectionnent et
supervisent les associations de mise en œuvre (au moins 2 par district). Les
plans d’actions sont financés trimestriellement et consistent en la réalisation
d’activités d’IEC/CCC (causeries débat/projection de films/débats, théâtre
forum, etc.) ainsi que des références de cas suspects de Tuberculose vers les
CDT.
o Les associations de tradipraticiens collaborent étroitement avec les districts
sanitaires et réalisent des références de cas suspects vers les CDT.
o Les associations d’anciens et de nouveaux malades de la tuberculose réalisent
des activités de sensibilisation, des références de cas suspects et des groupes
de parole pour l’aide à l’observance.
•
Composante Prise en Charge communautaire (PECC):
o Des associations tiennent des permanences au sein des CDT ayant un
important volume d’activités et qui sont répartis dans l’ensemble des régions
sanitaires du pays afin de réaliser des entretiens d’observance, des repérages
de domicile, des visites de soutien psycho social, de l’appui à la supervision du
18
traitement, des références de cas suspects et des recherches d’absents au
traitement.
o Des associations de PECC des personnes vivant avec le VIH (PVVIH)
organisent le dépistage précoce de la tuberculose chez les PVVIH à travers les
références de cas suspects vers les CDT et intègrent dans les groupes de
parole la thématique de la co-infection.
Des cartes de référence et de contre référence des cas suspects de tuberculose vers les
services de santé sont utilisées par l’ensemble des associations impliquées dans le projet. (Cf.
annexe XXXII)
D. LES STRUCTURES DU PROGRAMME
La structuration du programme se présente comme suit :
•
la Coordination Nationale du PNT : c’est un service de la Direction de la Lutte
contre la Maladie (DLM) elle-même relevant de la Direction Générale de la Santé
(DGS);
La coordination nationale est appuyée par un organe consultatif : le comité technique
antituberculeux qui est constitué par l’équipe de la coordination nationale, les chefs de
service de pneumo-phtisiologie et des centres national et régional de lutte
Antituberculeuse. Il peut requérir l’expertise de toute personne ressource pouvant
apporter un appui au PNT. Le comité technique se réunit deux fois par an et traite de
sujets techniques d’importance (guide technique, directives, régimes thérapeutiques,
évaluations, analyse des résultats globaux, plans d’action…).
• la Direction Régionale de la Santé : les Services de Lutte Contre la Maladie et de la
Protection des Groupes spécifiques: assurent la coordination des activités du
Programme au niveau régional ;
• le district sanitaire : l’Equipe Cadre de District (ECD) assure la coordination et la
mise en œuvre des activités au niveau du district ;
• le Centre de Diagnostic et de Traitement (CDT) : c’est l’entité opérationnelle de la
lutte antituberculeuse. Il assure le dépistage et la prise en charge des cas de
tuberculose. Il comprend :
o une unité de bacilloscopie avec un technicien de laboratoire et doté d’un
microscope, de réactifs et consommables de laboratoire et d’outils de
gestion pour le suivi des activités,
o une unité de traitement dirigée par un agent formé à la prise en charge des
cas et disposant de médicaments antituberculeux et des outils de suivi des
malades et du programme ;
• le site de décentralisation du diagnostic et du traitement : il s’agit d’une formation
sanitaire de premier échelon (CSPS, Infirmerie de prison, Services de santé des
travailleurs) habilité à procéder à la collecte et au transport des crachats des malades
suspects de tuberculose vers le laboratoire de bacilloscopie et d’assurer la surveillance du
traitement des malades tuberculeux confirmés. Il est dirigé par un agent formé à la prise
en charge du malade tuberculeux. Le site de décentralisation est doté de matériel de
collecte des crachats (glacière, crachoirs, bulletins de demande d’examen de crachats,
fiches d’envoi des crachats, cahier de laboratoire) et de médicaments antituberculeux et
d’outils pour le suivi des malades (fiche de traitement, carte de traitement, cahier de
19
traitement, formulaire de rapport mensuel d’activités) ;
E. TACHES PAR NIVEAU DU SYSTEME DE SANTE
Au niveau central
La structure responsable du programme au niveau central est la coordination du Programme
National Tuberculose, un service de la Direction de la Lutte contre la Maladie. Elle a pour
tâches de:
• élaborer les instructions ;
• publier un guide technique national ;
• planifier les activités ;
• superviser le niveau régional dans le cadre de la lutte contre la tuberculose ;
• faire la planification financière ;
• établir un système de déclaration ;
• évaluer régulièrement le programme ;
• gérer les médicaments et le matériel de laboratoire ;
• coordonner les activités du réseau de bacilloscopie ;
• apporter l’appui technique nécessaire au niveau intermédiaire dans la mise en œuvre des
activités de lutte antituberculeuse ;
• promouvoir le programme et la recherche ;
• assurer les liaisons administratives nécessaires au bon fonctionnement du programme.
Les Centres Hospitaliers Universitaires de par leurs capacités d’investigation, la spécialité et
la spécificité des soins, restent l’ultime recours des malades en matière de diagnostic, de
traitement et de prise en charge des complications.
A Ouagadougou, il existe le Centre National de Lutte contre la Tuberculose (CNLAT) qui
est rattaché à la Direction de la lutte contre la maladie (DLM). Il a une vocation de centre de
référence et de pôle pour la recherche, la formation et la prise en charge des cas particuliers
de tuberculose.
Le CRLAT rattaché à la direction régionale des Hauts – Bassins a également une vocation de
centre de référence.
Au niveau régional
Au sein des Directions Régionales de la Santé, les Services de Lutte contre la Maladie et de
Protection des Groupes Spécifiques sont chargés de la coordination des activités du
programme.
Chaque SLM/PGS veille à la bonne marche du programme dans les districts de son ressort. Il
s’agit notamment de :
• superviser les agents responsables du diagnostic et du traitement de la tuberculose dans
les districts ;
• veiller à la disponibilité des médicaments antituberculeux et consommables en
collaboration avec le pharmacien régional qui assure l’approvisionnement, la gestion des
stocks et la distribution des médicaments et consommables aux CDT de la région ;
• collecter les données statistiques pour les acheminer à la coordination nationale ;
20
• rendre compte à la Coordination Nationale de la marche du programme.
Le Centre Hospitalier Régional reste une structure de mise en œuvre des stratégies de prise
en charge des malades tuberculeux. Le médecin du CHR exécute les mêmes tâches dévolues
aux médecins de districts (diagnostic, traitement et suivi des patients tuberculeux), et doit
aussi participer à la prise en charge des cas chroniques de tuberculose.
Au niveau district
Le district sanitaire est l’unité la plus opérationnelle du système de santé. Il comprend
essentiellement deux échelons. Le premier échelon est représenté par les CM et les CSPS qui
sont en général le premier niveau de contact pour la plupart des utilisateurs des structures
de soins, et le CMA ou hôpital de district qui est la structure de référence pour les CM et les
CSPS.
Responsabilités des différents acteurs impliqués dans la LAT au niveau du district sanitaire :
¾ Le Médecin - Chef de District
Il est responsable de la mise en œuvre du programme dans son district. Ses principales
tâches sont :
• coordonner sur le terrain l’application du PNT ;
• mettre en place les moyens nécessaires à l’application du PNT ;
• exploiter les données épidémiologiques et opérationnelles recueillies au niveau des
centres périphériques d’exécution ;
• suivre la gestion des stocks des médicaments et consommables ;
• former le personnel chargé de réaliser les activités du programme ;
• organiser les campagnes d’information et de sensibilisation au niveau du district ;
• transmettre les rapports d’activités et données épidémiologiques au niveau régional ;
• assurer le suivi des activités dans le district ;
• veiller à garantir une bonne collaboration entre le CDT et l’équipe de prise en charge des
PvVIH ;
• veiller à garantir une bonne collaboration entre le CDT et les acteurs communautaires ;
• superviser les associations impliquées dans la prise en charge des cas de tuberculose.
¾ Le Médecin - Chef du CM / CMA est responsable :
Il est responsable :
• du diagnostic de la tuberculose ;
• du dépistage de l’infection à VIH chez les tuberculeux ;
• de la prise en charge adéquate des malades co-infectés TB/VIH ;
• de la mise sous traitement antituberculeux des malades ;
• de la supervision de la prise des médicaments pendant la première phase ;
• du suivi du malade en traitement ;
• de la relance des absents au traitement ;
• de l’établissement des dossiers des malades ;
• de la supervision des relais communautaires (TDO, IEC) ;
• de la tenue des registres de tuberculose (laboratoire et traitement) ;
• de la déclaration des cas ;
• de l’analyse de cohortes ;
21
• de la décentralisation des activités de dépistage et de traitement de la tuberculose dans
certains des CSPS du district ;
• suivre les cas de tuberculose référés par les centres de référence (services de
pneumologie).
¾ Le responsable du CSPS
Le CSPS est le premier niveau de contact entre le malade et le personnel de santé. Le
responsable du CSPS est chargé de l’application du programme dans son aire d’activités.
Plus explicitement, son rôle sera :
• Pour tous les CSPS :
- identifier les malades suspects de tuberculose ;
- référer les suspects au laboratoire du district pour l’examen de crachats
BAAR ;
- participer à la recherche des absents au traitement ;
- suivre les malades en traitement pendant la deuxième phase ;
- superviser les relais communautaires assurant le TDO ;
- informer et éduquer la population sur la prévention et le traitement de la
tuberculose.
• Pour les CSPS retenus pour la décentralisation :
- identifier les malades suspects de tuberculose ;
- assurer la collecte et l’acheminement des crachats au laboratoire du district,
ou de référer en cas de demande les suspects au laboratoire du district pour
l’examen de crachats BAAR ;
- informer et éduquer la population sur la prévention et le traitement de la
tuberculose ;
- mettre sous traitement des malades qui lui sont référés par le CDT ;
- superviser la prise des médicaments pendant la première phase ;
- suivre le traitement en deuxième phase ;
- participer à la recherche des absents au traitement ;
- établir les dossiers des malades en traitement ;
- tenir les supports de gestion des malades tuberculeux (cahiers de laboratoire
et de traitement) (Cf. annexes IX, X) ;
- superviser les relais communautaires assurant le TDO ;
- déclarer les cas.
Au niveau communautaire
Les organisations à base communautaire, les associations et les relais communautaires sont
chargés de :
• participer à l’information et la sensibilisation de la communauté ;
• identifier les sujets tousseurs dans la communauté et les orienter vers les structures
de santé ;
• soutenir les malades en traitement ;
• assurer la supervision de la prise des médicaments ;
• aider à la recherche des malades tuberculeux absents au traitement.
22
F. LA SUPERVISION
La supervision a pour but de veiller à ce que les activités liées au dépistage et au
traitement de la tuberculose soient réalisées de façon adéquate par les agents de santé. C’est
l’occasion d’évaluer le rendement et la performance du personnel et de fournir des conseils
techniques et des directives aux agents de santé afin qu’ils puissent réaliser correctement les
activités. C’est aussi l’opportunité de discuter avec les agents et de comprendre les
problèmes qu’ils rencontrent particulièrement au premier échelon.
C’est donc un processus formatif qui consiste à recueillir des informations sur les
performances, la motivation et les conditions de travail des agents de santé en vue
d’améliorer leurs compétences et ceci dans le but d’atteindre les objectifs fixés. La cible de la
supervision est l’agent de santé.
La supervision peut être un facteur personnel de motivation. Dans le cadre du PNT elle est
organisée comme suit:
• La supervision nationale
Cette supervision est assurée par une équipe du niveau central (membres de la coordination,
Responsable Laboratoire, Techniciens du LNR, personnes ressources) et s’effectue une fois
par an dans chaque région sanitaire. Elle a pour cible le responsable SLM/PGS, le
pharmacien régional et le superviseur régional du réseau des laboratoires de bacilloscopie
composant l’équipe régionale. Son objet est de suivre le management du programme au
niveau régional.
• La supervision régionale
La supervision des agents CDT et des ECD comporte deux volets (clinique et laboratoire
avec contrôle de qualité). Elle est assurée par le SLM/PGS pour les aspects cliniques le
superviseur régional du réseau de bacilloscopie pour ce qui concerne les laboratoires et le
contrôle de qualité. Le superviseur régional pour le laboratoire est un technicien qualifié et
compétent en bacilloscopie, travaillant dans la région. Il est expérimenté et formé par le
PNT en technique de supervision et en contrôle de qualité. Les rapports de supervision sont
transmis au responsable chargé de la supervision et au responsable du Réseau national de
bacilloscopie du PNT.
• La supervision au niveau du district
La supervision dans les CSPS se fera au moins une fois par semestre, intégrée aux
supervisions du PMA des centres de santé. A cet effet, elle est organisée et mise en œuvre par
l’ECD. Elle vise essentiellement à renforcer les performances des agents dans l’identification
des cas suspects de tuberculose et leur orientation vers le CDT.
• La supervision des sites de décentralisation du dépistage et du traitement
Cette supervision est conduite conjointement par le technicien de laboratoire et l’agent
chargé du traitement au niveau du CDT. Son rythme est bimestriel. Elle a pour objet de
renforcer les performances des agents en poste au site supervisé en matière d’identification
des suspects de tuberculose, dans le processus de collecte et de transmission des crachats, le
suivi correcte des malades dépistés aux plans clinique et bacilloscopique ainsi qu’au
remplissage des différents supports mis en place par le PNT.
G. MONITORAGE ET EVALUATION
•
Recueil et Analyse des rapports trimestriels
23
Les documents nécessaires au monitorage du PNT sont les supports de collecte des données
de routine du programme que sont :
• le registre général de consultation du centre de santé ;
• le registre de laboratoire de la tuberculose ; (Cf. annexe IX)
• les fiche et carte de traitement des tuberculeux ; (Cf. annexe V)
• le registre de traitement de la tuberculose ; (Cf. annexe X)
• les rapports trimestriels de dépistage des cas ; (Cf. annexe XI)
• les rapports sur les résultats de traitement 12 à 15 mois après le début du traitement (suivi
de cohortes). (Cf. annexe XII)
L’évaluation fait partie intégrante des activités du PNT et se base sur les rapports
périodiques réguliers acheminés au PNT. (Cf. annexe XXXI) Elle sert de base à la
surveillance de la situation épidémiologique, aux commandes de médicaments et
consommables de laboratoire et à la confection des outils nécessaires à la gestion du
programme.
Les rapports trimestriels (rapports trimestriels de dépistage, rapports des résultats de
traitement) sont confectionnés dans la première semaine du trimestre suivant. Ils sont
attendus à la coordination du PNT dans la deuxième semaine du trimestre suivant. La
collecte et la correction des rapports peuvent se faire exceptionnellement lors des
supervisions.
• Circuit de transmission des rapports trimestriels
Après vérification et signature des rapports par le médecin responsable du CDT, les rapports
trimestriels sont acheminés au PNT via la DRS. A chaque niveau, le responsable du Centre
d’Information Sanitaire et de Surveillance Epidémiologique (CISSE) assure la compilation au
mieux sur support magnétique de toutes les données de la structure. Les rapports sont
recueillis et synthétisés au niveau de la coordination du PNT. Les données doivent servir aux
synthèses annuelles du Système National d’Information Sanitaire (SNIS).
• Analyse situationnelle de la LAT
Une fois par an, chaque DRS organise une séance de présentation des données des CDT et de
la région. C’est l’occasion pour chaque équipe de CDT de présenter les performances et les
difficultés rencontrées dans la mise en œuvre du programme et de tirer les leçons pour
l’année suivante. Une rencontre nationale de bilan est tenue une fois par an avec les
responsables régionaux laboratoires et les responsables SLM/PGS.
• Evaluation externe de la LAT
Une évaluation externe est faite périodiquement par l’Union et l’OMS et les autres
partenaires du PNT. L’ampleur du problème de la tuberculose et sa tendance évolutive sont
périodiquement évaluées.
H. APPROVISIONNEMENT EN MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX ET
CONSOMMABLES DE LABORATOIRE
L’expression et la quantification des besoins nationaux sont faites une fois l’an par la
coordination du PNT. L’estimation des besoins en médicaments est faite sur la base du
nombre de cas dépistés l’année précédente, en prévoyant un stock de sécurité de 12 mois au
niveau central (Guide opérationnel destiné aux programmes nationaux de lutte contre la
tuberculose). En ce qui concerne les consommables et matériel de laboratoire, les besoins
sont estimés sur la base de la consommation moyenne annuelle majorée de 10%.
24
L’approvisionnement des districts sanitaires en médicaments, matériel technique et
consommables de laboratoire est assuré par le programme national de lutte contre la
tuberculose via les directions régionales de la santé.
Au niveau de la direction régionale de la santé le pharmacien régional est responsable de
l’approvisionnement trimestriel de la région en médicaments antituberculeux et
consommables en collaboration avec le SLM. Ils doivent travailler à éviter toute rupture en
médicaments et/ou consommables de laboratoire. Toutes les Directions Régionales de la
Santé disposent de dépôts de médicaments et consommables avec une sécurité de trois
mois.
Au niveau du CDT l’agent chargé du traitement et le technicien de laboratoire en charge de
la bacilloscopie assurent l’expression trimestrielle des besoins en médicaments et en
consommables qu’ils transmettent à la DRS. Ils s’approvisionnent au niveau du stock
régional. Chaque CDT dispose d’un dépôt avec une sécurité de trois mois.
Au niveau régional comme au CDT la détermination des besoins trimestriels doit se faire à
travers le remplissage des formulaires standard du PNT qui servent de bons de commande.
(Cf. annexes XIII, XIV, XV, XVI). Ces formulaires sont basés sur le nombre de cas dépistés
pendant le trimestre qui précède la commande pour les médicaments, les crachoirs, les lames
porte-objets, les solutions de coloration du Ziehl-Neelsen) et sur la consommation moyenne
trimestrielle pour les autres consommables.
Les bons de commande joints au rapport trimestriel de dépistage et de traitement et visés
par le responsable de la structure sont acheminés du district vers la DRS où ils sont servis
sur le stock régional pré positionné. La DRS s’approvisionne au PNT.
25
2. DIRECTIVES POUR LE DIAGNOSTIC
MICROSCOPIQUE DE LA
TUBERCULOSE
26
2.1 OBJECTIFS DE LA BACILLOSCOPIE
• Mettre en évidence les bacilles acido-alcoolo résistants (BAAR) dans les produits
pathologiques (crachats en général) de malades suspectés de tuberculose ;
• Affirmer le diagnostic de la tuberculose pulmonaire ;
• Permettre la classification des malades tuberculeux pulmonaires en deux groupes : les
tuberculeux pulmonaires à microscopie positive (TPM+), source de contamination dans
la communauté et les tuberculeux pulmonaires à microscopie négative (TPM-) ;
• Surveiller l’efficacité du traitement antituberculeux;
• Confirmer la guérison des malades TPM+ à la fin du traitement.
2.2 L’EXAMEN MICROSCOPIQUE DES CRACHATS
RECUEIL DES CRACHATS
Modalités de recueil des crachats
Trois échantillons de crachats (soit une série) sont demandés au malade à chaque fois qu’un
cas de tuberculose est suspecté ; deux échantillons de crachats sont demandés au malade
sous traitement de la tuberculose (aux 2ème, 3ème, 5ème mois et à la fin du traitement).
Ces échantillons sont recueillis en l’espace de 2 jours :
• le 1er échantillon est recueilli sous supervision, le jour même de la consultation et un
autre crachoir est remis au malade ;
• le lendemain matin le malade recueille le 2ème échantillon et le ramène au laboratoire ;
• le 3ème échantillon est recueilli sous supervision sur place au laboratoire quand le malade
se présente avec le 2ème échantillon (pour les malades suspects de tuberculose).
Les crachats sont ramenés des bronches par un effort de toux vigoureux précédé d’une
inspiration profonde. Ils doivent contenir des particules solides. Les crachats salivaires ne sont
pas recommandés car ne permettent pas en général de mettre en évidence des BAAR.
Cependant, faute d’une meilleure qualité, ces crachats sont analysés. Le volume des crachats à
recueillir est de 2 à 5 ml.
Endroit réservé au recueil des crachats
Les crachats sont recueillis en plein air, le plus loin possible d’autres personnes. Si les
conditions le permettent, une salle isolée, bien aérée et bien ventilée pourrait être
utilisée.
Technique de recueil des crachats
Elle consiste à :
27
• mettre le malade en confiance et lui expliquer le motif de l’examen. Il est absolument
indispensable d’expliquer au malade la manière de ramener l’expectoration du plus
profond possible des bronches, en lui montrant comment tousser ;
• remettre le crachoir au malade et lui montrer comment l’utiliser ;
• laisser au malade un temps suffisant pour recueillir la quantité nécessaire ;
• vérifier que le crachoir est bien fermé dès réception ;
• contrôler la qualité et la quantité des crachats (consistance muco-purulente ou
sanguinolente, 2 à 5 ml de volume) ;
• expliquer au malade comment il doit recueillir les crachats le lendemain matin et les
ramener au laboratoire.
Etiquetage et enregistrement de l’échantillon de crachats
Etiquetage du crachoir
Il consiste à inscrire sur le corps du crachoir contenant les crachats :
• les nom et prénom(s) du malade ;
• la date de recueil ;
• le N° d’enregistrement suivi de la lettre de série (A, B ou C) respectivement pour les 1er,
2ème et 3ème prélèvement d’échantillons du malade suspect de tuberculose. Ce N° est suivi
des lettres A ou B respectivement pour les 1er et 2ème échantillons des malades en
contrôle.
Enregistrement
Il consiste à mentionner dans le registre du laboratoire, les renseignements demandés : N° d’ordre,
date, nom et prénom(s) du malade, sexe, âge, formation sanitaire d’origine, adresse, motif
de l’examen (cf. Registre du laboratoire en annexe IX). Ces informations (excepté le N°
d’ordre) figurent sur le bulletin du malade qui doit accompagner l’échantillon au laboratoire.
Etiquetage du bulletin d’examen
Il consiste à inscrire sur le bulletin du malade :
• le N° d’enregistrement ;
• l’aspect de l’échantillon de crachats.
Cas où les échantillons de crachats sont collectés dans des formations sanitaires périphériques (CSPS,
dispensaires)
Etiquetage du crachoir
Ces crachoirs doivent être étiquetés par l’agent du centre de collecte comme suit : nom et
prénoms du malade, date de recueil, nom du centre de collecte, N° d’ordre sur le
formulaire d’envoi (cf. annexe XXII).
Conservation des crachats au centre de collecte
Les crachats doivent être acheminés le plus tôt possible au laboratoire.
A défaut d’être acheminés rapidement au laboratoire du district sanitaire, les crachats
sont conservés de préférence au réfrigérateur (entre +4° et +8°C) pendant 7 jours au
maximum ; à défaut, à la température ambiante et à l’abri de la lumière pendant 3 jours
au maximum.
28
Transport des crachats au laboratoire
Les crachats doivent être soigneusement rangés et transportés dans des glacières munies
d’ ice-box. Ces crachats sont accompagnés des (ou du) bulletins de demande de
recherche de BAAR et d’un formulaire d’envoi indiquant le N° d’ordre des malades, les
nom et prénom des malades, le nom de la formation sanitaire (cf. annexe XXII).
Au laboratoire
Le technicien vérifie la concordance des informations figurant sur le (ou les) bulletin(s),
sur la fiche d’envoi et les étiquettes des échantillons de crachats puis procède à
l’enregistrement.
NB : Si des crachoirs se sont vidés lors du transport, verser de l’eau de Javel à 12° dilué au
¼ sur tous les crachoirs (laisser 1 heure de contact), récupérer les crachoirs intacts mais
éliminer ceux qui sont ouverts. Il faut communiquer au centre collecteur la liste des
malades dont les crachats ont été éliminés puis rappeler les soins à porter à la fermeture
des crachoirs et à leur emballage.
CONFECTION DES FROTTIS DE CRACHATS
Matériel nécessaire
A disposer sur le plan de travail :
• échantillons de crachats ;
• lames porte-objets neuves ;
• crayon marqueur ;
• anse de platine ;
• bec Bunsen ;
• pissette avec alcool éthylique à 90° ;
• compresses stériles ;
• pince métallique ;
• porte- lames (râtelier) ;
• papier Joseph (à placer sous le bec Bunsen afin de ne pas salir la paillasse) ;
• bocal contenant sable + alcool 90° (pour décharger l’anse de platine après chaque
étalement).
Technique de confection des frottis
Il est recommandé de confectionner un frottis par échantillon de crachats :
• se laver les mains, porter des gants et un masque de protection (bavette) ;
• disposer le matériel ci-dessus autour du bec Bunsen ;
• allumer le bec Bunsen ;
• dégraisser la lame (si nécessaire) avec une compresse imbibée d’alcool ;
• à partir de l’étiquette de l’échantillon, marquer en haut de la lame en y portant le numéro
d’enregistrement suivi de la lettre correspondante à la série (A, B ou C) et la date d’examen ;
• flamber l’anse de platine
et laisser refroidir ;
29
• ouvrir le crachoir avec précaution (pour éviter les aérosols) ;
• prélever avec l’anse de platine une parcelle purulente ;
• l’étaler par un mouvement continu de rotation, sur une longueur de 2 cm et une largeur
de 1 cm en commençant par le milieu de la lame ;
• placer la lame sur le porte- lames, frottis tourné vers le haut et laisser sécher à l’air
ambiant ;
• décharger l’anse de platine à l’intérieur du bocal contenant du sable et de l’alcool puis la
flamber ;
• refermer le crachoir (ne pas l’éliminer avant que les résultats ne soient connus et
enregistrés).
Passer à un autre échantillon.
A la fin de l’étalement des frottis, ôter le papier Joseph souillé puis l’éliminer. Nettoyer
la surface de travail à l’eau de Javel.
Se laver les mains au savon.
Un frottis bien confectionné est centré, homogène, moyennement épais (on doit pouvoir
lire un journal à travers ce frottis, même après coloration) et de dimensions 2 cm x 1 cm.
30
⇒ Cas particulier des prélèvements autres que les crachats (tubage gastrique, liquide
d’aspiration bronchique, liquide pleural, liquide d’ascite, pus, …).
Il est difficile en pratique de répéter ces prélèvements. Par conséquent, en général c’est
un seul échantillon qui arrive au laboratoire. Afin de maximiser le rendement de la
microscopie dans ce cas, la directive est de :
- laisser reposer le liquide ;
- recueillir le culot ;
- confectionner si possible 3 lame-frottis à partir du seul échantillon.
FIXATION DU FROTTIS DE CRACHATS
• S’assurer que le frottis est bien sec ;
• tenir la lame avec une pince puis passer-la sur la flamme du bec Bunsen 5 fois pendant
environ 4 secondes, la face d’étalement tournée vers le haut ;
La ranger dans une boîte à lames si la coloration est différée.
COLORATION DU FROTTIS PAR LA TECHNIQUE DE ZIEHLNEELSEN A CHAUD
Principe de la coloration du Ziehl-Neelsen (ZN)
En raison de ses propriétés pariétales, les mycobactéries retiennent la coloration par la
fuchsine malgré l’action combinée de l’acide et de l’alcool. Elles apparaissent alors comme
des bâtonnets rouges.
Le Ziehl-Neelsen est la technique de référence pour le diagnostic microscopique de la
tuberculose.
C’est la technique utilisée dans tous les laboratoires du réseau.
31
Matériel nécessaire
A disposer sur le plan de travail, près de l’évier :
•
pince ;
•
entonnoir en plastique ;
•
trois pissettes contenant chacun une solution de Ziehl-Neelsen (fuchsine
phéniquée de Ziehl, solution de bleu de méthylène, acide-alcool) ;
•
papier filtre ;
•
minuterie ;
•
porte- lames (râtelier) ;
•
évier avec 2 barres métalliques ;
•
coton cardé.
Les étapes de la coloration
Coloration par la fuchsine phéniquée de Ziehl
•
placer la lame fixée sur la barre métallique, au dessus de l’évier ; le frottis tourné
vers le haut ;
•
recouvrir le frottis de la solution de fuchsine phéniquée filtrée ;
•
chauffer la lame par le dessous au moyen d’une flamme (bec Bunsen ou coton cardé
imbibé d’alcool), jusqu’à émission de vapeurs. Ne jamais aller jusqu’à ébullition ;
•
laisser la lame recouverte de la solution chaude et fumante de fuchsine pendant 5
mn ;
•
répéter si nécessaire ;
32
•
rejeter le colorant et rincer le frottis à l’eau du robinet puis laisser la lame
recouverte d’eau jusqu’à l’étape suivante.
Décoloration par la solution d’acide + alcool
•
rejeter l’eau qui couvre la lame ;
•
faire couler doucement la solution d’acide-alcool à l’aide de la pissette ;
•
dès que la solution décolorante devient incolore, arrêter la décoloration ;
•
rincer le frottis à l’eau du robinet puis laisser la lame recouverte d’eau jusqu’à
l’étape suivante.
Contre-coloration par la solution de bleu de méthylène
•
•
•
•
•
rejeter l’eau qui couvre la lame ;
recouvrir le frottis de la solution de bleu de méthylène filtrée ;
attendre une (1) minute ;
rejeter le contre-colorant et rincer à l’eau du robinet ;
sécher le frottis à l’air ambiant (sur le râtelier).
33
Conserver la lame colorée dans une boîte à lames si la lecture est différée.
LECTURE DU FROTTIS
Matériel nécessaire
A disposer autour du microscope binoculaire :
•
huile à immersion ;
•
compresses stériles ;
•
lame-frottis colorés ;
•
cahier de paillasse ;
•
bics bleu et rouge (pour les résultats négatifs et positifs respectivement) ;
•
bocal de Coplain contenant du xylène.
Lecture du frottis
•
essuyer les parties optiques (objectifs, oculaires, condenseur) du microscope avec
une compresse propre ;
•
allumer le microscope ;
•
déposer une goutte d’huile sur le frottis et placer la lame sur la platine, le condenseur
étant relevé le plus possible ;
•
faire la mise au point à l’objectif 100 et lire systématiquement champ par champ en
34
allant de la périphérie vers le centre du frottis, en commençant par son coin supérieur
gauche (lecture en créneau) ;
•
compter tous les BAAR sur 20 à 300 champs microscopiques selon la richesse du
frottis puis noter le nombre sur le cahier de paillasse à côté du N° d’enregistrement de
l’échantillon de crachats.
Les lames lues doivent être dégraissées au xylène pendant 5 mn.
3 cas de figure peuvent se présenter :
1) Le frottis est très riche et présente plusieurs bacilles par champ : lire 20 champs et faire la
moyenne des bacilles par champ. Noter ce nombre sur le cahier de paillasse.
Exemple: 3 BAAR/champ en moyenne.
2 ) Le frottis est riche mais ne présente pas plus d’un bacille par champ, lire une longueur de
frottis (100 champs). Noter ce nombre sur le cahier de paillasse. Exemple: 50 BAAR/100
champs.
3 ) Le nombre de bacilles dans 100 champs est inférieur à 10, lire alors 3 longueurs de frottis
(300 champs) au total et mentionner ce nombre sur le cahier de paillasse. Exemples: 30
BAAR/300 champs ; 05 BAAR/300 champs ; 0BAAR/300 champs.
EXPRESSION DES RESULTATS
35
Les données chiffrées obtenues sont exprimées en croix sur le bulletin du malade (Cf.
annexe VII) en se référant au tableau de correspondance ci-dessous.
Nombre de BAAR comptés
Tableau 1 : Expression des résultats
Résultats
0 BAAR / 300 champs
1 - 9 BAAR / 300 champs
10 - 100 BAAR / 300 champs
10 -100 BAAR / 100 champs
> 1 BAAR / champ
NEG
1 – 9 (noter le chiffre
exact)
+
++
+++
Interprétation
Frottis négatif
Frottis faiblement positif
Frottis positif
Frottis riche
Frottis très riche
L’expression quantitative des résultats permet au clinicien de suivre l’évolution de la
maladie au cours du traitement et de juger de son efficacité.
EXAMEN MICROSCOPIQUE PAR LA TECHNIQUE A FLUORESCENCE
La microscopie à fluorescence permet d’explorer environ 5 fois plus de lames que la
microscopie classique à immersion, dans le même temps et avec une sensibilité égale ou
supérieure. Son utilisation est réservée aux centres assurant au moins 50 lames par jour. Son
coût est très élevé, son entretien est délicat et elle nécessite une alimentation électrique
stable.
Pour toutes ces raisons, sur l’ensemble des laboratoires du réseau de bacilloscopie, seuls
ceux du CNLAT et du CRLAT de Bobo-Dioulasso en sont équipés pour le moment.
Principe de la microscopie à fluorescence
Ce principe consiste à colorer les BAAR par un fluorochrome (ici l’auramine) et à les rendre
ainsi fluorescents grâce à une lumière excitatrice de longueur d’onde appropriée. Les BAAR
fluorescents émettent une lumière jaune et apparaissent comme de petits traits brillants sur
un fond sombre.
Etapes de l’examen
• Pour le recueil des crachats, le marquage des lames, la confection et la fixation des
frottis ⇒ idem à ce qui est décrit ci-dessus.
COLORATION DU FROTTIS PAR LA TECHNIQUE A FLUORESCENCE
Matériel nécessaire à la coloration
-un support pour lames ;
-une cuve par réactif ;
-une minuterie ;
-un râtelier.
36
Etapes de la coloration
La coloration utilisée est celle de HOLST-MITCHINSON et RADHAKRISHNA.
Etape 1 : coloration à l’auramine
 placer les frottis fixés sur le support de la cuve ;
 placer le support dans la cuve contenant l’auramine de telle sorte que les frottis y soient
bien immergés ;
 laisser colorer pendant 10 min ;
 à la fin des 10 min, égoutter et bien rincer à l’eau (2 à 3 fois).
Etape 2 : Décoloration à l’acide + alcool
 placer le support dans la cuve contenant le mélange alcool-acide ;
 attendre 4 min ;
 à la fin du temps de décoloration, rincer à l’eau.
Etape 3 : Contre coloration au permanganate de potassium
 placer le support dans le bain de permanganate de potassium à 0,1%. Ce contre colorant a
pour rôle d’éteindre la fluorescence parasite et de colorer le fond de la préparation en bleunoir ;
 laisser agir pendant 30 secondes ;
 à la fin des 30 secondes, rincer à l’eau ;
 sortir les lames du support et les placer sur un râtelier ;
 laisser sécher à l’air.
LECTURE DES FROTTIS
Matériel nécessaire
ƒ
un microscope à fluorescence ;
ƒ
lames-frottis ;
ƒ
compresses stériles ;
ƒ
cahier de paillasse ;
ƒ
bics bleu et rouge (pour les résultats négatifs et positifs respectivement) ;
ƒ
bocal de coplain contenant du xylène.
Lecture des frottis
Allumer le microscope et laisser chauffer la lampe pendant 15 mn avant de commencer la
lecture
Essuyer les parties optiques du microscope avec une compresse propre
Faire la mise au point et observer les frottis à l’objectif à sec x 25 (ou x 20) de préférence
si non à l’objectif x 40.
Il faut lire 100 champs microscopiques soit une longueur de frottis avant de déclarer une
lame négative.
La lecture en chambre noire ou sombre (lumière éteinte) est recommandée.
Les BAAR apparaissent en jaune-vert sur un fond sombre.
37
NB : Garder les lames à l’obscurité si lecture différée
Tableau II : Expression des résultats de lecture
-
Cas où la lecture est faite à l’objectif x 20 ou x 25
Nombre de BAAR comptés
0 BAAR / 100 chps
1-29 BAAR / 100 chps
30 – 299 BAAR / 100 chps
10 – 100 BAAR / chp
> 100 BAAR / chp
-
Résultats
NEG
Nombre à préciser
+
++
+++
Cas où la lecture est faite à l’objectif x 40
Nombre de BAAR comptés
0 BAAR / 100 chps
1-19 BAAR / 100 chps
20 – 199 BAAR / 100 chps
5 – 50 BAAR / chp
> 50 BAAR / chp
Résultats
NEG
Nb à préciser
+
++
+++
Confirmation des frottis positifs à la fluorescence
Tous les frottis positifs à la fluorescence doivent être confirmés au Ziehl-Neelsen qui est la
technique de référence pour le diagnostic microscopique de la tuberculose.
NB :
- Il n’est pas nécessaire de changer de frottis lors du passage de la fluorescence au ZN car le
même frottis coloré à l’auramine peut être surcoloré au Ziehl.
- Le suivi de la microscopie à fluorescence impose de relever hebdomadairement le nombre
d’heures de fonctionnement de la lampe.
PRÉSENTATION ET ENREGISTREMENT
L’EXAMEN MICROSCOPIQUE
DES
RÉSULTATS
DE
Présentation des résultats sur le bulletin
Les résultats sont reportés sur le bulletin du malade dans sa partie réservée au
laboratoire (Cf. bulletin d’examen en annexe VII). Toutes les informations demandées
au laboratoire doivent être mentionnées lisiblement et proprement.
Selon les normes du PNT :
38
•
Pour les malades soumis au dépistage :
o le résultat définitif est dit «recherche de BAAR positive» si au moins 2
échantillons sur les 3 demandés sont positifs
o le résultat définitif est dit «recherche de BAAR négative» si les trois
échantillons sont négatifs.
o Cas particulier : si un échantillon sur les trois est positif, continuer avec
une 2ème série de trois échantillons de crachats pour confirmer le résultat.
ƒ Dès qu’un deuxième échantillon positif est obtenu, le résultat
définitif est «recherche de BAAR positive»
ƒ Si en définitive, cette 2ème série est négative (situation très rare en
pratique), le résultat définitif est «indéterminé»
•
Pour les malades en contrôle :
o le résultat définitif est dit «recherche de BAAR positive» si au moins un
des deux échantillons est positif ;
o le résultat définitif est dit «recherche de BAAR négative» si les deux
échantillons sont négatifs.
Enregistrement des résultats
Il consiste à reporter sur le registre de laboratoire pour la tuberculose, les résultats
obtenus. Il faut veiller à ce que toutes les informations demandées dans le registre soient
mentionnées lisiblement (Cf. registre de laboratoire en annexe IX).
Les résultats de l’examen microscopique doivent être remis prioritairement à l’unité
de traitement ou au malade sur rendez-vous.
2.3 NORMES DE TRAVAIL ET REGLES DE SECURITE DANS
UN LABORATOIRE QUI MENE DES ACTIVITES DE
BACILLOSCOPIE
LES NORMES DE TRAVAIL
Ce sont les règles de travail permettant d’obtenir des résultats fiables.
Au niveau du recueil des crachats et du marquage de la lame
•
le technicien doit bien expliquer au malade les modalités de recueil des crachats
afin d’obtenir des crachats dans lesquels il y a plus de chances d’observer les BAAR ;
•
il doit dégraisser la lame à l’alcool 90° avant de faire l’étalement du frottis et
vérifier que le numéro inscrit sur la lame est le même que celui figurant sur
l’échantillon et le bulletin du malade.
Au niveau de la confection des frottis
39
•
n’utiliser que des lames neuves ;
•
étaler les frottis suivant un mouvement continu de rotation ;
•
le frottis ne doit être ni trop épais ni trop mince, il doit être centré, homogène,
de 2 cm de long sur 1 cm de large ;
•
les frottis confectionnés doivent toujours être fixés, même si la coloration est
différée.
Au niveau de la coloration
•
filtrer les colorants (fuchsine et bleu de méthylène) à chaque utilisation ;
•
disposer les lames de façon espacée (au moins 1 cm d’intervalle) sur la barre
métallique ;
•
ne pas colorer plus de 12 lames à la fois (risque de prolongation du temps de
coloration de certaines lames);
•
les temps de coloration doivent être scrupuleusement respectés ;
•
éviter de mettre les doigts sur le frottis en tenant la lame avec une pince ;
•
laisser les frottis sécher à l’air libre avant la lecture.
Au niveau de la lecture (Cf. annexe XXVIII, XXIX)
•
les frottis doivent être lus méthodiquement champ par champ ;
•
le technicien doit lire 300 champs (3 longueurs de frottis) avant de conclure
qu’un frottis est négatif, et passer un temps suffisant sur les lames ;
•
l’objectif 100 à l’immersion est nettoyé avec une compresse propre après
lecture de chaque lame ;
•
pratiquer la lecture croisée des lames à problème (frottis paucibacillaires,
frottis douteux) ;
•
à la fin de la lecture, les lames doivent être dégraissées au xylène pendant 5 mn
et conservées dans une boîte à lames.
NB :
Les protocoles de confection et de coloration des frottis, de lecture et d’interprétation
des résultats doivent être affichés dans la salle de manipulation technique.
Au niveau du stockage et de la conservation des réactifs
Les réactifs doivent être correctement étiquetés (nom du produit, date de préparation).
Ils doivent être conservés à l’abri de la lumière ; les réactifs de plus de 6 mois après la
date de préparation ne doivent plus être utilisés.
Au niveau de la présentation et de l’enregistrement des résultats
Le technicien doit reporter lisiblement les résultats sur le bulletin d’examen du
malade. Le registre de laboratoire est un outil de gestion des activités qui doit être
rempli avec le plus grand sérieux. Il est la mémoire du laboratoire et peut être consulté
à tout moment. Aussi, toutes les informations demandées dans le registre doivent être
mentionnées lisiblement et proprement.
40
Le technicien doit vérifier chaque fois que les informations reportées dans le registre sont
les mêmes que celles figurant sur le bulletin d’examen et le cahier de paillasse.
REGLES DE SECURITE DANS UN LABORATOIRE QUI MENE DES
ACTIVITES DE BACILLOSCOPIE
• toute personne menant des activités de bacilloscopie est responsable de sa propre
sécurité et de celle des autres ;
• le port de la blouse, des masques de protection, des gants est obligatoire pendant les séances
de travail;
• avant et après chaque manipulation, le technicien doit se laver les mains à l’eau et au savon ;
• le technicien doit éviter de parler pendant la confection des frottis ;
• le personnel doit éviter de manger, fumer et garder des aliments au laboratoire ;
• la tuberculose étant une maladie généralement contractée par voie aérienne, toute
manipulation susceptible de mettre en suspension dans l’air des micro-gouttelettes
infectantes doit être évitée au maximum. Il convient alors de réduire les gestes susceptibles
d’entraîner une vaporisation des prélèvements :
• ouvrir les crachoirs sans brusquerie ;
• décharger l’anse de platine dans un bocal de sable contenant de l’alcool après
chaque étalement puis la flamber ;
• éviter les déplacements inutiles en préparant à l’avance le matériel nécessaire à
chaque séquence de travail ;
• tout matériel souillé non réutilisable (crachoir, gants, papier Joseph, bavettes)
doit être collecté et détruit ;
• le matériel récupérable souillé est décontaminé à l’eau de Javel et stérilisé au
poupinel ;
• les surfaces (sol, paillasses) doivent être nettoyées à l’eau de Javel tous les jours à
la fin de la séance de travail ;
• lorsqu’il y a une contamination accidentelle (sol, paillasse) inonder la surface avec
de l’eau de Javel, recouvrir de torchon, attendre 2 heures et nettoyer.
NB : Dès que les résultats de l’examen sont connus, les crachats doivent être collectés
dans des sachets-poubelles puis incinérés. Il incombe au technicien de laboratoire de
s’assurer qu’ils sont effectivement incinérés.
2.4 ORGANISATION DU TRAVAIL AU LABORATOIRE
La quasi totalité des laboratoires du réseau de bacilloscopie sont polyvalents. De ce fait,
l’équipe du laboratoire doit s’organiser pour mener la bacilloscopie de façon intégrée et
quotidienne avec les autres activités du laboratoire. Dans ce cadre, le responsable du
laboratoire doit :
• planifier les différentes activités ;
• répartir les différentes tâches au sein de l’équipe ;
• établir un calendrier d’exécution des activités ;
• veiller au respect des normes de travail et des consignes de sécurité ;
• rédiger et transmettre les rapports d’activités ;
41
• gérer les ressources du laboratoire.
CONTROLE DE QUALITE INTERNE
Tout laboratoire doit réaliser le contrôle de qualité interne des réactifs utilisés pour la
coloration. Il consiste à utiliser une lame- frottis qui sert de contrôle positif et une lamefrottis qui sert de contrôle négatif. Le contrôle positif permet de s’assurer de la qualité de
coloration de la solution. Le contrôle négatif permet de vérifier que les solutions ne sont pas
contaminées par des BAAR.
La pratique de la lecture croisée des lames à problème (frottis paucibacillaires,
frottis douteux) est également recommandée.
CONTROLE DE QUALITE EXTERNE DES LAMES-FROTTIS
Le système de contrôle de qualité externe mis en place repose sur une méthode
principale : la relecture par les niveaux intermédiaire et central de lames-frottis réalisés
par les laboratoires du réseau de bacilloscopie.
Cette méthode repose sur :
• la conservation (après dégraissage) de toutes les lames lues (négatives comme positives),
dans une même boite à lames destinée exclusivement à cela. Les lames y sont rangées selon
l’ordre chronologique du registre du laboratoire. Cette conservation se fait entre deux visites
de supervision.
• lors des visites de supervision, un échantillon de lames est tiré au hasard à partir du
registre du laboratoire. La taille de cet échantillon est déterminée au préalable selon une
table prenant en compte la proportion des lames lues positives, le nombre de lames lues
négatives par an et par laboratoire. Ces lames prélevées sont relues par le superviseur
régional puis les résultats de relecture sont transmis au laboratoire central. Celui-ci procède
à la comparaison des résultats de lecture et de relecture puis effectue la contre relecture des
lames discordantes. Enfin il rédige le résultat du contrôle de qualité et assure le feed-back
avec les recommandations au superviseur régional puis au laboratoire supervisé.
Cette méthode principale est couplée à la méthode par panel test qui consiste à réaliser
des frottis fixés par le niveau central puis à les envoyer à un laboratoire périphérique
pour coloration, lecture et retour des résultats.
En ce qui concerne les laboratoires qui utilisent la microscopie à fluorescence, les lames
doivent être conservées dans 3 boites correctement étiquetées : une boite pour les lames
négatives à la fluorescence, une boite pour les lames positives à la fluorescence et
positives au Ziehl et une boite pour les lames positives à la fluorescence et négatives au
Ziehl.
42
43
3. DIRECTIVES POUR LE DIAGNOSTIC
ET LE TRAITEMENT DE LA
TUBERCULOSE
3.1 DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE
44
La tuberculose se localise au niveau des poumons dans la majorité des cas4. La tuberculose
pulmonaire de l’adulte est souvent positive à la microscopie directe des expectorations et
par conséquent contagieuse. Les tuberculoses pulmonaires à microscopie négative sont
beaucoup moins contagieuses. L’objectif prioritaire du programme est de dépister et de
traiter les cas de tuberculose pulmonaire à microscopie positive.
La méthode de choix retenue pour le dépistage est donc l’examen microscopique direct des
crachats.
Cet objectif prioritaire, pour des raisons épidémiologiques, ne doit pas faire méconnaître
l’extrême richesse des formes cliniques de la tuberculose dont les tuberculoses
extrapulmonaires et les tuberculoses de l’enfant.
DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE PULMONAIRE
A. Diagnostic clinique
Le dépistage de la tuberculose est réalisé chez les patients ayant des symptômes évocateurs
et qui se présentent d’eux-mêmes dans les formations sanitaires. Cela n’est rendu possible
que grâce à une attitude active du personnel de santé qui peut se résumer en deux
composantes essentielles :
• la reconnaissance du symptôme dominant et l’application de l’ordinogramme devant ces
patients (conduite à tenir devant une toux chronique) ;
• l’information des communautés sur les symptômes respiratoires évocateurs notamment la
toux persistante de plus de deux (2) semaines, avec une expectoration mucopurulente,
parfois striée de sang, voire une hémoptysie, associés à un amaigrissement, une asthénie,
une aménorrhée non gravidique, une fièvre surtout vespérale avec des sueurs nocturnes et
des douleurs thoraciques.
Quant au dépistage semi actif, il se résume le plus souvent en l’examen des sujets (enfants et
adultes jeunes) qui ont été en contact avec un tuberculeux pulmonaire à microscopie
positive.
La recherche semi active de la tuberculose est effectuée par l’agent de santé qui s’occupe des
PvVIH selon les recommandations nationales (à travers des questions spécifiques lors de la
visite médicale), de même que chez les malades suspects en milieu carcéral. Enfin, l’examen
bactériologique de l’expectoration de tout malade qui, pour une raison quelconque, a fait
une radiographie pulmonaire révélant des images évocatrices de tuberculose, s’avère
indispensable.
B. Diagnostic bactériologique
4
Il est admis que pour chaque TPM+ il existe 1,22 autres formes de tuberculose ; cependant les conditions
d’exercice au Burkina-Faso, comme dans la plupart des pays en développement, font que l’on observe
généralement 80% de tuberculoses pulmonaires pour 20% d’autres formes.
45
L’examen bactériologique des crachats est le seul moyen efficient de confirmer le diagnostic
de la tuberculose pulmonaire.
Technique de recueil des crachats
Chaque fois qu’un cas de tuberculose pulmonaire est suspecté, il faut privilégier l’examen
microscopique de l’expectoration en demandant cet examen sur au moins trois échantillons
différents. Si possible cet examen doit être fait en l’espace de deux jours :
• au premier jour d’entretien avec le malade, le jour de la consultation, un échantillon de
crachats est recueilli en veillant à expliquer au malade que ses crachats doivent être
ramenés des bronches par un vigoureux effort de toux succédant à une inspiration
profonde. A l’issue de ce premier recueil, un crachoir est remis au patient pour recueillir
les crachats du lendemain matin dès son réveil qu’il apportera au laboratoire ;
• au deuxième jour, il remet les crachats du matin au laboratoire et recueille sur place le
troisième échantillon.
Le recueil du premier échantillon est supervisé par l’agent qui a consulté le malade et le
troisième par le technicien de laboratoire afin de garantir une bonne qualité de
l’expectoration (volume de 2 à 5 ml contenant une parcelle purulente). Le recueil du
deuxième échantillon, celui du matin, n’est pas supervisé par un agent de santé.
La conservation des crachats avant l’examen de bacilloscopie est possible pendant trois jours
à l’air ambiant et sept jours au réfrigérateur (+4°C à +8°C). Pour la culture, il est
recommandé de conserver les échantillons au frais (+4°C à +8°C) et de l’envoyer au LNR le
plus tôt possible.
Les formations sanitaires qui n’ont pas la possibilité de réaliser la microscopie des BAAR,
ont deux options pour dépister les cas de tuberculose :
• collecter les échantillons de crachats des suspects de tuberculose, les étiqueter et les
acheminer au laboratoire de microscopie le plus proche, accompagnés d’une fiche d’envoi
des échantillons de crachats des malades et des numéros correspondants (c’est de loin
l’option la plus recommandée par le PNT) ;
• Référer le malade suspect de tuberculose au laboratoire de microscopie le plus proche.
La collecte et l’acheminement de lames-frottis vers le laboratoire de district sont possibles
dans le cadre d’une recherche opérationnelle.
En cas d’incapacité d’expectorer (enfant de moins de 7 ans, malade grabataire…), on peut
recourir à un tubage gastrique trois jours de suite pour recueillir les sécrétions bronchiques
dégluties au cours de la nuit. Il se fait au réveil avant le lever du lit à l’aide d’une sonde
nasogastrique.
Microscopie optique
Après confection des frottis et coloration de Ziehl Neelsen à chaud, on procède à la lecture
des lames.
46
La microscopie a fluorescence
La microscopie à fluorescence permet d’explorer beaucoup plus de lames (5 fois plus) que la
microscopie classique à immersion, dans le même temps et avec une sensibilité égale ou
supérieure. Son utilisation est réservée aux centres assurant plus de cinquante (50) lames
par jour. Son coût est très élevé et son entretien délicat.
Deux résultats de frottis positifs imposent de commencer le traitement antituberculeux.
Un seul résultat de frottis positif chez la PvVIH est considéré comme positif et impose de
démarrer le traitement antituberculeux.
La culture
La culture ne peut pas être utilisée comme méthode de dépistage de masse, mais sa place est
primordiale dans la prise en charge adéquate des cas chroniques de tuberculose. Elle est
aussi importante au niveau du programme national pour l’étude de l’écologie des
mycobactéries, leur sensibilité aux antituberculeux et le diagnostic des formes
paucibacillaires. Cette activité est réservée au Laboratoire National de Référence (LNR).
Diagnostic radiographique
Le diagnostic radiologique de la tuberculose n’est pas spécifique parce que d’autres
affections de l’appareil respiratoire peuvent ressembler à la tuberculose sur le cliché
radiologique et que la tuberculose pulmonaire peut se présenter sous forme d’anomalies
radiologiques variées.
Cependant, la radiographie pulmonaire concourt au diagnostic des TPM- dont la proportion
devient de plus en plus importante en rapport avec la co-infection TB/VIH.
Intra Dermo Réaction à la tuberculine (IDR)
L’existence d’une réaction positive à la tuberculine ne signifie pas une tuberculose évolutive
mais seulement que l’organisme testé a déjà été en contact avec le BK (ou le BCG) et sait le
reconnaître. L’intradermo-réaction à la tuberculine (IDR) a donc une valeur diagnostique
limitée au Burkina Faso, ceci du fait de :
• la forte prévalence de l’infection tuberculeuse dans le pays ;
• la bonne couverture vaccinale au BCG. Par ailleurs, la malnutrition, l’immunodépression
en particulier l’infection à VIH et les autres causes d’immunodéficience peuvent rendre le
test à la tuberculine secondairement négatif ; en conséquence, un test IDR négatif
n’élimine pas forcement le diagnostic d’une tuberculose évolutive surtout en cas de coinfection TB/VIH.
La fibroscopie bronchique
C’est une technique d’exploration de l’arbre trachéo-bronchique. Elle permet de mettre en
évidence des lésions endobronchiques évocatrices de tuberculose et de réaliser des
47
prélèvements à visée diagnostique (aspiration bronchique, lavage broncho-alvéolaire et
biopsie bronchique).
En conséquence, la priorité reste la demande de l’examen microscopique directe des
expectorations des malades suspects de tuberculose pulmonaire.
Figure 1 : Arbre décisionnel de prise en charge diagnostique d’un cas suspect de tuberculose pulmonaire
Personne suspecte de TB pulmonaire (toux > 14 jours)
48
Recherche de BAAR dans les crachats par microscopie,
tubage gastrique ou aspiration bronchique
* Répéter la série
DIAGNOSTIC DES AUTRES FORMES DE TUBERCULOSE
49
Les tuberculoses extrapulmonaires
On entend par tuberculose extrapulmonaire toute autre localisation de la maladie en dehors
du parenchyme pulmonaire. La TEP est plus courante chez les patients VIH positifs que
chez les patients VIH négatifs. C’est le cas de la tuberculose des séreuses (plèvre, péricarde,
péritoine...), de la tuberculose ganglionnaire, ostéoarticulaire, cutanée, etc. Elles sont en
général non contagieuses. Dans les cas de TEP, il faut systématiquement rechercher une TB
pulmonaire associée par la recherche de BAAR dans les crachats.
Le diagnostic de ces tuberculoses relève des spécialités incriminées et repose sur des
arguments clinique, biologique, radiologique, histologique et parfois bactériologique. La
certitude diagnostique de ces localisations est souvent difficile à obtenir.
50
(localisation le plus souvent
cervicale)
Tuberculose de
la colonne
vertébrale (mal
de Pott)
Tuberculose pleurale
Tuberculoses ganglionnaires
Tableau III : DIAGNOSTIC DES DIFFERENTS TYPES DE TUBERCULOSE EXTRAPULMONAIRE
Manifestations cliniques
Diagnostic paraclinique
Diagnostic différentiel
Observations
Ganglions fermes mobiles
adhérence entre eux et sur la
peau ; ramollissement et
formation d’un abcès froid ;
fistulisation cutanée ;
fistulisation chronique ;
guérison avec cicatrice
Caséification à l’observation des
matières prélevées par ponction ou
par biopsie.
La recherche de BAAR sur un frottis
et la culture des matières prélevées
est parfois positive.
On voit un granulome et des BAAR à
l’histologie de la biopsie
- Adénopathie généralisée
persistante (VIH)
- Lymphome de Burkitt
- Maladie de Kaposi
- Métastases cancéreuses
- Sarcoïdose
- Réactions
médicamenteuses
Manifestations générales
associées à
- une toux positionnelle
- une douleur thoracique
- une dyspnée
- un syndrome d’épanchement
pleural liquidien
Opacité dense et homogène à la
radiographie
Liquide citrin à la ponction
exploratrice
Numération leucocytaire élevée
(1000 à 2500 / mm3) à prédominance
lymphocytaire
Histologie de la biopsie pleurale
révèle des granulomes tuberculeux
Erosion des bords antérieurs des
plateaux inférieurs et supérieurs des
corps vertébraux adjacents
Rétrécissement de l’espace
intervertébral
Biopsie osseuse révèle des
granulomes tuberculeux
- Affection cancéreuse
- Epanchement postpneumonique
- Embolie pulmonaire
- Abcès hépatique
- Emphysème
Le diagnostic est
possible même en
l’absence d’un
laboratoire pouvant
réaliser l’histologie ou
une culture bacillaire.
La sensibilité du
diagnostic par ponction
et frottis pour rechercher
les BAAR est de 70%.
Faire toujours l’examen
de crachats à la
recherche de BAAR
Faire toujours l’examen
de crachats à la
recherche de BAAR
Douleurs dorsales
Gibbosité
Abcès paravertébral
Douleurs radiculaires
Compression de la moelle
épinière
51
- Cancer
- Infections pyogènes
Faire toujours l’examen
de crachats à la
recherche de BAAR
Biopsie tissulaire
Arthrite à germes banaux
Faire toujours l’examen
de crachats à la
recherche de BAAR
En général mono arthrite
Radiographie
Biopsie synoviale
Arthrite à germes banaux
Faire toujours l’examen
de crachats à la
recherche de BAAR
Chez la femme : stérilité,
salpingite chronique, GEU
Chez l’homme : épididymite
Radiographie de l’appareil génital
Biopsie tissulaire
Faire toujours l’examen
de crachats à la
recherche de BAAR
Miction fréquente
Dysurie, Hématurie
Douleurs pelviennes
Parfois masse lombaire
Pyurie à uroculture stérile
Recherche de BAAR positive à la
microscopie directe et/ou à la culture
Faire toujours l’examen
de crachats à la
recherche de BAAR
Tuberculose
urinaire
Tuberculose
génitale
Tuberculose des
articulations
périphériques
Tuberculose
des os
Ostéomyélite chronique
52
Péricardite tuberculeuse
Tuberculose
intestinale/péritonéale
Manifestations générales et
cardiovasculaires évocatrices
(douleur, dyspnée, frottement
péricardique, pouls rapide
parfois paradoxal)
L’hyperthermie est quasi
constante.
Confirmation de l’épanchement par
l’ECG et l’écho cardiaque
Recherche de BAAR dans le liquide
de péricardique (directe et culture)
Anatomopathologie de la pièce
biopsique du péricarde.
- insuffisance rénale
- maladie de Kaposi
Amaigrissement et anorexie
sont très courants
Douleur abdominale
Masse abdominales unique ou
multiple
Ascite
Crises d’occlusions intestinales
Echographie abdominale
Biopsie ganglionnaire ou péritonéale
en cœlioscopie ou pendant une
laparotomie
Nature exsudative du liquide d’ascite
avec un taux de protide > 15g/l, une
hypercellularité à prédominance
lymphocytaire
Recherche de BAAR (direct et
culture) du liquide d’ascite ou du
broyat de la pièce biopsique
- les causes de syndrome
oedemato-ascitique
- cancer
53
L’association au
traitement
antituberculeux d’une
corticothérapie diminue
le besoin de ponction
évacuatrice fréquente
ainsi que la mortalité.
Faire toujours l’examen
de crachats à la
recherche de BAAR
Faire toujours l’examen
de crachats à la
recherche de BAAR
Méningite tuberculeuse
Signes généraux et des signes
méningés (céphalées,
vomissement, raideur de la
nuque)
Troubles de la conscience à
type de syncopes et de coma
L’hydrocéphalie est la
principale cause des troubles de
la conscience et du mauvais
pronostic de la méningite
tuberculeuse
Le diagnostic repose en général sur
l’examen clinique et sur celui du
LCR. La ponction lombaire est
importante pour faire la distinction
entre une méningite purulente et la
méningite tuberculeuse.
Examen du liquide céphalorachidien : pression : habituellement
élevée; aspect : limpide ou parfois
trouble ; cellules : 200 à 800 par mm3
(principalement lymphocytes) ;
glucose : abaissé chez 90% des
patients ; taux de protéines : en
général élevé ; bactériologie :
l’examen du LCR au microscope ne
montre des BAAR que dans une
minorité de cas (10% des cas) mais la
culture est habituellement positive.
54
- méningite bactérienne, méningite virale
- méningite à cryptocoques
chez les PVVIH.
Les antécédents familiaux
de tuberculose ou la
découverte d’une
tuberculose dans une autre
localisation de l’organisme
rendent la tuberculose
plus vraisemblable.
La ponction lombaire est
sûre dans la plupart des
cas (est risquée si le
malade présente un
déficit neurologique en
foyer - lésion occupant
l’espace cérébral - ou si le
fond d’œil révèle un
œdème papillaire.
L’examen du LCR peut
aussi donner certains
résultats normaux.
En cas de coma, le
pronostic de
rétablissement complet
est mauvais. 10 à 30% des
survivants gardent des
séquelles.
Faire toujours l’examen
de crachats à la
recherche de BAAR
DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE ASSOCIEE AU VIH
Dans une zone d’endémie tuberculeuse comme le Burkina Faso, la co-infection TB/VIH
représente environ 5-19% (Rapport Global 2007). Si les méthodes diagnostiques restent
identiques, il n’en demeure pas moins que la symptomatologie clinique et para-clinique de
la tuberculose chez le sujet infecté par le VIH présente quelques particularités :
• l’altération de l’état général, l’amaigrissement et la fièvre sont plus fréquents ;
• la toux et les hémoptysies sont moins fréquentes ;
• les formes cliniques de la tuberculose diffèrent en fonction du stade évolutif de l’infection à
VIH :
−
au stade précoce de l’infection (CD4 > 500) la présentation radioclinique
est identique à celle du sujet séronégatif
−
au fur et à mesure que l’immunité décroît (CD4 < 500), on note une
expression plus fréquente des formes extrapulmonaires notamment les
formes ganglio-médiastinales et les formes disséminées.
• En cas de suspicion d’une tuberculose pulmonaire, la démarche diagnostique doit toujours
privilégier l’examen microscopique des crachats, (Cf. annexe I et II) même si cet examen
est plus souvent négatif chez les sujets séropositifs que chez les sujets séronégatifs. En cas
d’incapacité d’expectorer, il est indiqué de procéder à un tubage gastrique ou à une
aspiration bronchique.
• Les images radiographiques sont atypiques caractérisées par des localisations basales, des
infiltrats disséminés et peu d’excavations.
Chez le PvVIH un seul résultat positif sur les trois échantillons est suffisant pour le
considérer comme TPM+
3.2 DEFINITIONS DES CAS CHRONIQUES ET DES
TUBERCULOSES A BACILLES MULTIRESISTANTS
CAS CHRONIQUE
C’est un échec du régime de retraitement recommandé par l’OMS donné sous la supervision
d’un agent de santé. Un cas chronique a fait l’objet de deux cures de chimiothérapie, ou même
parfois plus (complète ou incomplète). En général, mais pas toujours, les cas chroniques
expectorent des bacilles résistants et souvent multirésistants (le taux de résistance acquise
est très élevé dans cette catégorie de malades).
55
TUBERCULOSES A BACILLES RESISTANTS
Il s’agit d’un cas de tuberculose (pulmonaire le plus souvent) excrétant des bacilles résistants
à un à plusieurs médicaments antituberculeux.
TUBERCULOSE A BACILLES MULTIRESISTANTS
Les bacilles Multirésistants sont des bacilles qui résistent au moins à l’Isoniazide et à la
Rifampicine, les deux principaux médicaments antituberculeux essentiels. La tuberculose à
bacilles Multirésistants est actuellement la forme la plus grave de la résistance bactérienne en
tuberculose. C’est pourquoi, elle constitue une grande préoccupation pour la lutte
antituberculeuse.
TUBERCULOSE XDR
XDR-TB est l'abréviation anglaise pour la tuberculose ultra-résistante (Tuberculose - UR).
Un patient affecté par une tuberculose XDR est résistante à R et à H, plus à n'importe quel
fluoroquinolone, et au moins un des trois médicaments injectables de deuxième-ligne
(Capreomycine, Kanamycine, et l’ Amikacine).
3.3 TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE
BUTS DU TRAITEMENT
Le but du traitement antituberculeux est de :
• guérir le patient ;
• rompre la chaîne de transmission des BK ;
• éviter les complications ;
• éviter les rechutes.
MOYENS DU TRAITEMENT
Les médicaments utilisés
Les médicaments essentiels (OMS, Union)
Les médicaments essentiels (OMS, Union) de la tuberculose qui sont utilisés par le PNT sont
au nombre de cinq :
56
Tableau IV. LES MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX ESSENTIELS
Médicament
Code
Forme
Isoniazide
H
Comprimé
Rifampicine
R
Comprimé
Streptomycine
S
Injectable
Ethambutol
E
Comprimé
Pyrazinamide
Z
Comprimé
Posologie habituelle
minimum et maximale
(mg / kg)
5
(4-6)
10
(8-12)
15
(12-18)
20
(15-20)
30
(20-30)
Ces médicaments sont utilisés sous deux présentations :
•
simples :
−
−
−
•
S 1 g ampoule injectable ;
E 400 mg comprimé (adulte);
Z 400 mg comprimé.
combinaisons à doses fixes :
−
−
−
−
−
RHZE 150/75/400/275 mg comprimé ;
RH 150/75 mg comprimé ;
RH 60/ 30 mg comprimé dispersible ;
RHZ 60/30/150 mg (pédiatrique) ;
RHE 150/75/275 mg comprimé.
L’avantage des médicaments combinés est d’éviter la monothérapie qui génère des
résistances, de plus cela simplifie l’administration des médicaments au malade et la gestion
des stocks.
57
LES INDICATIONS
Les principes du traitement
•
•
•
•
•
•
Association convenable des médicaments antituberculeux (RHZ) ;
posologie correcte en fonction du poids du malade ;
prise unique, à jeun, matinale et régulière des médicaments ;
durée suffisante de traitement (6 mois pour la 1ère ligne et 8 mois pour les retraitements) ;
entretien avec le patient ;
prise supervisée pendant toute la durée du traitement.
Avant d’être mis en traitement, le malade doit avoir un entretien avec le médecin ou
l’infirmier responsable de la prise en charge. (Cf. annexe IV). Cet entretien se fera si possible
en présence d’un proche (membre de sa famille) ou de son logeur. On lui expliquera
correctement la nature de sa maladie, la nécessité et les règles du traitement. On devra
insister sur la nécessité de ne jamais abandonner son traitement. On lui expliquera la
posologie, la durée, les effets secondaires possibles, la nécessité et la périodicité des contrôles.
On lui proposera le counseling pour le test VIH en insistant sur l’importance de le réaliser le
plus rapidement possible pour une prise en charge correcte. Les différentes fiches du dossier
seront ouvertes : fiche de traitement, carte de traitement du malade et fiche clinique. (Cf.
annexe V, VI).
• La carte de traitement est remise au malade. La fiche de traitement est conservée au centre
de santé.
• La fiche et la carte de traitement doivent être quotidiennement pointées par le personnel
de santé. Les dates de rendez-vous doivent y être inscrites.
• En cas de poursuite du traitement au CSPS ou dans un autre CDT, une feuille de référence
associée à un duplicata de la fiche de traitement seront dûment remplis et envoyés dans le
CSPS concerné.
LES REGIMES THERAPEUTIQUES
Traitement de première ligne en vigueur depuis 2008 chez l’adulte
2 (RHZE) / 4 (RH)
Le schéma de traitement est identique quelle que soit la forme de tuberculose.
Cette codification internationale signifie qu’il existe une première phase de deux (2) mois
avec quatre antituberculeux RHZE, suivie d’une deuxième phase de quatre (4) mois avec
deux antituberculeux RH 150/75 mg (1 mois = 28 jours).
La stratégie thérapeutique est le TDO (Traitement Directement Observé), c’est-à-dire une
supervision quotidienne de la prise des médicaments durant toute la durée du traitement.
58
Les médicaments pendant la première phase de deux (2) ou trois (3) mois doivent être
donnés chaque jour et avalés devant le personnel de santé. L’hospitalisation est nécessaire si
l’état général du patient est altéré, en cas d’hémoptysie ou de pleurésie abondante. Dans le
cadre du traitement ambulatoire, l’hébergement peut être proposé dans le cas où le patient ne
peut se rendre quotidiennement au centre de traitement.
Le passage en 2ème phase se fait à la fin du deuxième mois. Pour les patients qui présentent
encore une expectoration positive en fin de 1ère phase, on poursuit le traitement de 1ère phase
encore un mois, puis on fait un contrôle bacilloscopique (fin du 3ème mois) et on passe le
malade en 2ème phase quel que soit le résultat de cette bacilloscopie.
Cette phase est aussi supervisée par une personne formée et supervisée. A défaut de l’agent de
santé, un membre de la famille du patient, un relai communautaire ou un membre
d’association pourra assurer la prise supervisée après avoir été formé par l’agent de santé. Il
devra aussi être supervisé par l’agent de santé au moins une fois par semaine.
Tableau V : Régime de traitement de 1ère ligne et posologie pour les adultes et enfants de plus de 20 kg
Poids au début du
traitement
20-29 kg
30-39 kg
40-54 kg
55-70 kg
≥ 71 kg
Tous les jours le 1er et le
2ème mois
Tous les jours du 3ème
au 6ème mois
RHZE 150/75/400/275 mg
RH 150/75 mg
1,5 cp
2 cp
3 cp
4 cp
5 cp
1,5 cp
2 cp
3 cp
4 cp
5 cp
Régime de retraitement ou «régime de deuxième ligne» chez l’adulte
2 S(RHZE) / 1 (RHZE) /5 (RHE)
Doivent bénéficier du régime de deuxième ligne ou de retraitement les patients classés
comme Rechute, Echec ou Reprise de traitement. Ces malades doivent à nouveau être
enregistrés sur le registre avec un nouveau numéro. Ces patients étant fortement suspectés de
porter des bacilles résistants, le régime associe cinq (5) antituberculeux pendant deux (2)
mois puis quatre (4) antituberculeux (sans la Streptomycine) pendant un (1) mois et pendant
cinq (5) mois la Rifampicine, l’Isoniazide et l’Ethambutol, toujours sous supervision.
Les retraitements de tuberculose doivent bénéficier d’une surveillance très stricte afin
d’éviter l’émergence de résistances (supplémentaires) aux antituberculeux. La présence de la
rifampicine pendant toute la durée du traitement justifie que toutes les prises soient
supervisées. Pendant la deuxième phase un membre de la famille formé ou un agent
communautaire pourront garantir la supervision du traitement.
59
Tableau VI : Régime de retraitement et posologie pour les adultes
Tous les jours le 1er et
Tous les jours
ème
le 2
mois
pendant le 3ème mois
Poids au
début du
traitement
S1g
20-29 kg
30-39 kg
40-54 kg
Tous les jours pendant 5
mois (du 4ème au 8ème mois)
RHZE
150/75/400/275 mg
RHE
150/75/275mg
0,5 g
RHZE
150/75/400/
275 mg
1,5 cp
1,5 cp
1,5 cp
0,5 g
2 cp
2 cp
2 cp
0,75 g
3 cp
3 cp
3 cp
55-70 kg
1g
4 cp
4 cp
4 cp
1g
5 cp
5 cp
5 cp
≥ 71 kg
NB : le sujet de plus de 45 ans recevra au maximum 0,75 g de Streptomycine.
La tuberculose de la femme
La femme enceinte
S’il s’agit d’un nouveau cas de tuberculose, le régime appliqué est celui des nouveaux cas
classiques [2 (RHZE) / 4 (RH)].
Par contre s’il s’agit d’un cas en retraitement, il est essentiel de protéger le fœtus des risques
d’atteinte cochléo-vestibulaire en excluant la streptomycine du régime [3 (RHZE) /5 (RHE)].
La femme allaitante
Il n'y a pas de changement de régime. Une femme en traitement antituberculeux peut allaiter
son enfant.
La femme sous contraception orale
La Rifampicine diminue l’effet des contraceptifs oraux. Du fait d’un risque d’inefficacité de la
contraception orale en cours de traitement, une autre forme de contraception doit être
proposée.
La tuberculose chez les insuffisants hépatiques, rénaux
Ces cas doivent être adressés en milieu spécialisé pour leur prise en charge.
Les cas chroniques de tuberculose
Pour une meilleure prise en charge basée sur l’usage des médicaments antituberculeux de
réserve, les cas chroniques sont pris en charge par les services de pneumologie des CHU-YO
et CHU-SS.
60
Figure II. Abréviations utilisées dans les schémas des régimes
Isoniazide (H)
Rifampicine (R)
Pyrazinamide (Z)
Ethambutol (E)
Streptomycine (S)
Nombre
de mois
2 (RHZE)/4(RH)
Médicaments entre parenthèse
signifient qu’ils sont en
combinaisons à doses fixes
La phase de continuation est de 4 mois
Exemple 2 : 2S(RHZE)/1(RHZE)/5 (RHE)
La phase initiale est de 3 mois, deux mois avec les 5 médicaments (RHZE en combinaison fixe plus la
streptomycine) et 1 mois avec 4 médicaments. La phase de continuation est de 5 mois avec RHE en
combinaisons à doses fixes administrés tous les jours.
3.4 LES TUBERCULEUX INFECTÉS PAR LE VIH
Le dépistage du VIH et l’action de conseil pour les patients tuberculeux sont un point d’accès
pour toutes les activités de prévention, de prise en charge, d’accompagnement et de
traitement du VIH/Sida ainsi que de la tuberculose. Tous en tirent un bénéfice, que ce soit le
patient, sa famille ou la collectivité.
La proposition du test VIH doit être systématique pour tous les patients tuberculeux
Le counseling pour le test VIH est généralement assuré par l’agent CDT formé à cette tâche et
les prélèvements de sang sont effectués par l’agent chargé du traitement ou par le technicien
de laboratoire. Après la remise des résultats, la prophylaxie au cotrimoxazole est aussitôt
entamée en cas de positivité.
Le cotrimoxazole à la dose de 960 mg/jour en prise unique est indiqué pour chaque patient
co-infecté TB/VIH pendant le traitement antituberculeux, quel que soit le stade évolutif et
taux de CD4
61
A la fin du traitement antituberculeux, le malade doit être référé au médecin en vue de
décider de la suspension du CTX ou de sa continuation. La recommandation est de continuer
la prophylaxie au cotrimoxazole si les CD4 sont inférieurs à 350 cellules.
Si la numération des CD4 n’est pas disponible, la prophylaxie au cotrimoxazole doit être
continuée.
Le patient tuberculeux dépisté VIH positif, doit être enregistré sur le Registre de la file active
des PvVIH (Cf. annexes XIX, XX). La mise sous ARV doit être discutée par le médecin
responsable de la file active et l’agent CDT. (Cf. annexe III). Se référer au manuel pour la prise
en charge des patients co-infectés TB/VIH et au document de prise en charge des PvVIH au
Burkina Faso.
Le traitement antituberculeux des sujets doublement infectés ne diffère pas de celui des
tuberculeux non infectés par le VIH. La chimiothérapie appliquée dans les conditions du PNT
conserve son efficacité chez les tuberculeux co-infectés. Cependant, les taux de décès, de
résistance bacillaire et de rechute peuvent être plus importants que chez les séronégatifs. Les
effets secondaires sont plus fréquents exposant les tuberculeux co-infectés à des risques
d’abandon. Par conséquent, le traitement des tuberculeux co-infectés doit être davantage
supervisé.
Le traitement antirétroviral (notamment les IP et la névirapine) peut avoir des interactions
pharmacocinétiques avec la rifampicine. En cas d’un PvVIH sous ARV qui développe une
tuberculose, demander conseil au médecin prescripteur d’ARV du CMA avant de commencer
le traitement antituberculeux.
LE SYNDROME DE RECONSTITUTION IMMUNITAIRE (SRI)
Le syndrome de restauration immunitaire se présente sous la forme d’aggravation de signes
cliniques de la maladie TB dans les premières semaines de traitement (fièvre, adénopathie,
dyspnée…). Il s’observe plus fréquemment lorsque l’initiation du traitement intervient avec
un taux de CD4 bas.
Les symptômes régressent spontanément en 10 à 40 jours sans modification du traitement.
Le traitement antituberculeux doit être maintenu et le malade sera référé au médecin
responsable du traitement ARV pour évaluation. Pour les réactions graves ou modérés, le
médecin pourra débuter un traitement avec prednisolone 0,5 mg/Kg pendant 5-10 jours.
A noter que le SRI peut révéler la présence d’une TB infraclinique au cours des six premiers
mois du traitement ARV.
62
3.5 LA TUBERCULOSE DE L’ENFANT
DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE DE L’ENFANT
Le diagnostic de la tuberculose de l’enfant repose essentiellement sur un faisceau
d’arguments anamnestiques, cliniques et para-cliniques.
A. Interrogatoire (y compris la recherche d’un contact avec un cas de tuberculose)
L’enfant se contamine généralement à partir d’un adulte contagieux. Le contaminateur est
recherché dans l’entourage immédiat (famille, employé de maison) mais aussi dans
l’entourage scolaire. La notion de contact avec un cas de TPM+ est très important à
rechercher chez les enfants. Un contact est défini comme une personne vivant dans le même
foyer ou passant plusieurs heures par jour avec le malade dans un même espace de vie fermé.
Lors d’un diagnostic de tuberculose maladie chez un adulte, il faut rechercher dans son
entourage les enfants en contact et évaluer leur état de santé. Chez un enfant de moins de 5
ans voir l’algorithme de prise en charge.
Figure III: Algorithme pour la pec des enfants < 5 ans en contact avec des cas contagieux de TB
Enfant en contact avec cas TPM+
Symptômes de tuberculose ?
Enfant BIEN portant
Enfant SOUFFRANT
Toux pendant 2 semaines et/ou autres
symptômes qui peuvent être dus à la TB
Radiographie si possible ou tubage gastrique
Prévention
isoniazide 6 mois
Considérez comme SUSPECT DE
TUBERCULOSE
TB PROBABLE
Traitement de la TB
Rechercher un autre
diagnostic si non
amélioration
AUTRE DIAGNOSTIC PLUS PROBABLE
Rechercher un autre
diagnostic
Penser à la TB
si non amélioration
Aussi en cas d’une tuberculose chez un enfant, il faut rechercher dans la famille s’il y a un cas
de tuberculose chez les adultes.
63
Si l’enfant en contact avec un cas chronique de tuberculose présente des symptômes le
référer aux structures de référence (service de pneumologie de Ouagadougou et BoboDioulasso) pour une prise en charge adaptée.
B. Données cliniques
L’examen physique permet d’évaluer la présence de signes caractéristiques d’une localisation
(gibbosité, ganglion cervical, etc.). L’évaluation de la croissance est très importante chez les
enfants. Un retard de croissance peut être le signe d’une maladie chronique, comme la
tuberculose ou le VIH.
Signes généraux : fébricule, asthénie, anorexie, amaigrissement ou absence de prise pondérale
chez le nourrisson, et fléchissement scolaire chez l’enfant.
Signes respiratoires : infections respiratoires hautes banales mais fréquentes ; toux
persistante parfois coqueluchoïde ; dyspnée asthmatiforme.
Signes extra respiratoires : érythème noueux ; chancre cutané; kérato-conjonctivite
phlycténulaire ; troubles digestifs avec une masse d’allure tumorale pouvant conduire à une
intervention chirurgicale à tort.
Ces aspects classiques doivent faire évoquer le diagnostic de tuberculose, mais ces
manifestations sont devenues rares voir exceptionnelles.
C. Données para-cliniques
Ils sont la clé du diagnostic à condition de les interpréter dans le contexte.
La recherche des bacilles
La recherche de BAAR dans les expectorations doit être faite si l’enfant est suffisamment
grand pour produire un crachat de bonne qualité. Il faut collecter trois échantillons de
crachat comme pour les adultes.
Le crachat est difficile à obtenir chez les enfants de moins de 7 ans, dans ce cas on peut
recourir à un tubage gastrique trois jours de suite pour recueillir les sécrétions bronchiques
dégluties au cours de la nuit. Il se fait au réveil avant le lever du lit à l’aide d’une sonde
nasogastrique.
La recherche du BK pourra se faire également dans les prélèvements bronchiques réalisés au
cours de l’endoscopie bronchique, dans le pus prélevé à travers une ponction d’un ganglion,
dans le liquide céphalorachidien, le liquide pleural ou péricardique.
L’intradermoréaction à la tuberculine (IDR)
La technique de l’IDR doit être rigoureuse afin de faciliter son interprétation. La tuberculine
doit être purifiée et conservée au frais et à l’abri de la lumière. La dilution doit être minutieuse
et correspondre à une dose injectée de 5 U = 0,1 ml.
L’injection s’effectue en règle sur l’avant bras gauche au niveau du tiers supérieur de sa face
antérieure et doit être strictement intradermique.
Une bonne technique est attestée par la présence d’une papule après l’injection. La lecture du
résultat se fait 48 à 72 heures après l’injection et porte sur le plus grand diamètre de
l’induration.
64
Tableau VII : Critères d’interprétation de l’IDR chez l’enfant
Situation
Interprétation
Enfant VIH ou malnutri grave
Positif si diamètre > 5 mm
Autres cas
Positif si diamètre > 10 mm
WHO/HTM/ TB/2006.371 - WHO/FCH/CAH/2006.
Guidance for national tuberculosis programmes on the management of tuberculosis in children
NB: La réalisation du test chez l’enfant n’est pas obligatoire pour le diagnostic de la
tuberculose. Un test IDR négatif n’élimine pas forcement le diagnostic d’une tuberculose
évolutive surtout en cas de co-infection TB/VIH.
La radiographie du thorax
Les images fortement suspectes de tuberculose sont les suivantes : adénopathies isolées ou
multiples ; une opacité parenchymateuse ; atélectasie ; hyperclarté avec distension ; une
miliaire. Les cavernes apicales à bord épais sont rares chez l’enfant, mais elle peut se voir
chez l’adolescent. Toutefois une image pulmonaire non expliquée reste suspecte de
tuberculose jusqu’à preuve du contraire. Cependant une radiographie pulmonaire normale
n’exclue pas une tuberculose.
Autres examens
Il faut proposer le test VIH aux parents et aux tuteurs en cas de suspicion d’une tuberculose
chez un enfant.
TRAITEMENT DE LA TUBERCULOSE DE L’ENFANT
Les principes thérapeutiques sont identiques chez l’enfant et chez l’adulte. Pour les enfants
de plus de vingt (20) kg, les régimes thérapeutiques sont identiques à ceux de l’adulte et les
posologies adaptées selon le poids.
Pour les enfants de moins de vingt (20) kg, il est difficile d’évaluer les effets secondaires des
médicaments. Ainsi l’Ethambutol qui a comme effet secondaire majeur les troubles de la
vision des couleurs est exclu du traitement.
Le régime de traitement des nouveaux cas ou « traitement de première ligne ».
2 (RHZ) / 4(RH)
(RHZ) Association de trois médicaments dosés respectivement: R60mg, H30mg, Z 150mg;
(RH) Association de deux médicaments dosés à : R60mg, H30mg.
Ces deux présentations sont sous formes de comprimés dispersibles. Ce régime associe trois
(3) médicaments antituberculeux pendant les deux (2) mois de la phase intensive de
traitement puis deux (2) médicaments antituberculeux pendant la phase de consolidation du
traitement qui dure quatre (4) mois.
65
Tableau VIII : Régime de traitement de 1ère ligne et posologie pour les enfants de moins de 20 kg
Tous les jours le 1er et le 2ème mois
Poids au début
du traitement
Tous les jours pendant 4
mois (du 3ème au 6ème mois)
RH 150/75 mg
Z 400 mg
RH 150/75 mg
5 – 10 kg
½ cp
½ cp
½ cp
11 – 20 kg
1 cp
1 cp
1 cp
Tableau IX : Régime de traitement et posologie pour les enfants (formes pédiatriques)
Phases
Médicaments
Poids en kg
thérapeutique
<7
8-9
10-14
15-19
20-24
25-29
2 mois de RHZ
RH 60/30mg,
pour la phase
Z150mg
1
1,5
2
3
4
5
RH 60/30mg
1
1,5
2
3
4
5
intensive
4 mois de RH
pour la phase de
continuation
66
Tableau X: Protocoles thérapeutiques de la tuberculose de l’enfant
FORME
MEDICAMENTS
DUREE TOTALE
R+H+Z
2 mois
puis R+H
4 mois
H+R+Z
2 mois
puis H+R
4 mois
H+R+Z
2 mois
Puis H+R
4 mois
H+R+Z+E
2 mois
Puis H+R
7 mois
H+R+Z+E
2 mois
Puis H+R+ corticoïdes
4 mois
Tuberculose disséminée et/ou miliaire
H+R+Z+E
2 mois
avec hypoxie
Puis H+R
7 mois
Tuberculose abdominale
H+R+Z+E
2 mois
Puis H+R
4 mois
H+R+Z+S
2 mois
Puis H+R + corticoïdes
10 mois
Tuberculose pulmonaire
Tuberculose pleurale
Tuberculose ganglionnaire
Tuberculose ostéo-articulaire
Tuberculose péricardique
Tuberculose méningée
6 mois
6 mois
6 mois
9 mois
6 mois
9 mois
6 mois
12 mois
Régime de retraitement ou «régime de deuxième ligne» chez l’enfant
2 S(RHZ) / 1 (RHZ) / 5 (RH)
Ce sont les enfants classés comme Rechute, Echec ou Reprise de traitement qui doivent être
mis sous ce régime. Ces malades doivent à nouveau être enregistrés sur le registre avec un
nouveau numéro. Ces enfants étant fortement suspectés de porter des bacilles résistants, le
régime associe cinq (4) antituberculeux pendant deux (2) mois puis trois (3) antituberculeux
(sans la Streptomycine) pendant un (1) mois et pendant cinq (5) mois la Rifampicine,
l’Isoniazide seront donnés tous les jours de la semaine, toujours sous supervision. Tous ces
médicaments sont présentés sous formes pédiatriques.
Tuberculose extra pulmonaire et miliaire
L’attitude actuelle recommande un traitement de 6 à 9 mois. (Cf. tableau X)
67
Les enfants avec une tuberculose miliaire ou une méningite doivent être hospitalisés pendant
les deux premiers mois du traitement.
L’utilisation des corticostéroïdes comme thérapie adjuvante de la chimiothérapie
antituberculeuse est recommandée en cas de péricardite, de méningite tuberculeuse ou
d’obstruction bronchique.
Surveillance du traitement
Elle vise à s’assurer de l’efficacité, de la tolérance et de la bonne observance du traitement.
- le traitement doit être supervisé par l’agent de santé pendant les deux premiers mois,
et par un membre de la famille (mère, père, etc.) pendant la deuxième phase ;
- le contrôle de la négativation bactériologique ;
- le contrôle des images radiologiques, si indiqué.
La complication la plus importante du traitement est l’hépatite médicamenteuse. Elle
survient le plus souvent pendant la première phase du traitement. Le retour à la normale est
observé en quelques semaines, spontanément ou après une interruption transitoire de la
chimiothérapie qui n’est requise que pour une minorité de patients. Les facteurs favorisant
l’hépatite est la sévérité de l’atteinte tuberculeuse, le jeune âge, la malnutrition, une
hépatopathie pré-existante. Les parents doivent être informés des signes cliniques de toxicité
hépatique : douleurs abdominales, nausées, vomissement, ictère.
La toxicité oculaire de E est dépisté par un examen ophtalmologique mensuel : champ visuel,
vision des couleurs voire potentiels évoqués visuels chez les plus jeunes.
CO-INFECTION TB/VIH CHEZ L’ENFANT
Classification OMS :
Un enfant VIH + avec une TB pulmonaire ou une TB ganglionnaire est au stade 3.
Un enfant VIH+ avec une TB extrapulmonaire (TEP) est au stade 4.
Chez les enfants co-infectés TB/VIH, comme pour les adultes, la priorité est le traitement de
la tuberculose. Chaque enfant co-infecté TB/VIH doit être mis sous prophylaxie avec le
Cotrimoxazole. Référer ces enfants dans un centre où il y a un médecin assurant la prise en
charge par ARV.
Si le traitement ARV est recommandé (stade 4 ou grade sévère d’immunodéficience), le
traitement ARV sera initié entre 15 jours et deux mois après le début du traitement
antituberculeux (si celui-ci est bien toléré).
(Cf. Manuel de prise en charge de la co-infection TB/VIH au Burkina Faso).
68
Tableau XI. Rôle et activités dans la prise en charge de la tuberculose chez les enfants
Niveau
CSPS
CMA
CHR
CHU
Rôle/Activités
- Identifier les enfants suspects de tuberculose et les référer au CMA pour diagnostic
- Rechercher les enfants de moins de 5 ans en contact avec un cas de TPM+ et les
référer pour prise en charge (prophylaxie à l’isoniazide si exclusion d’une tuberculose
active)
- Rechercher les enfants de moins de 5 ans en contact avec un cas de TPM+
- Donner l’isoniazide aux enfants de moins de 5 ans contact d’un cas de TPM+
- Identifier les enfants suspects de tuberculose
- Diagnostiquer la tuberculose chez les enfants
- Traiter la tuberculose chez les enfants
- Proposer et réaliser le test VIH
- Référer les enfants avec de formes graves (miliaire, méningite, …….) au CHR/CHU
- Activités du niveau CMA
- Prendre en charge les enfants référés par le CMA
- Activités du niveau CHR
- Prendre en charge les enfants en contact avec un cas chronique de tuberculose
- Traiter un enfant cas chronique de tuberculose
3.6 LA SURVEILLANCE DU TRAITEMENT
SURVEILLANCE DE L’EFFICACITE
Surveillance de l’efficacité clinique :
Elle consiste à évaluer régulièrement les deux paramètres suivants :
• la disparition des signes cliniques ;
• la prise de poids.
Surveillance de l’efficacité para-clinique :
Pour les patients tuberculeux pulmonaires à microscopie positive, ce sont essentiellement
des contrôles de bacilloscopie. La demande d’examen d’expectoration doit être faite sur les
bulletins préconisés et fournis par le programme. Deux échantillons de crachats doivent être
soumis à chaque examen de contrôle et les résultats doivent être enregistrés sur les fiches et le
registre de la tuberculose (voir annexe X).
Contrôle à la fin du deuxième mois
C’est le premier contrôle à effectuer pour tous les cas frottis positifs en traitement de
première ligne. Les deux examens de crachats consécutifs doivent être consignés sur un seul
et même bulletin. Les résultats sont inscrits sur le dossier et les fiches du malade et surtout
sur le registre de tuberculose, dans les colonnes correspondantes à la période de l’examen. Si
un seul des examens est positif, c’est ce résultat que l’on enregistre, et le patient poursuit sa
1ere phase de traitement durant quatre semaines supplémentaires. Il fera un nouveau contrôle
au 3ème mois.
69
Ce contrôle doit être également effectué pour les malades frottis négatifs à l’enregistrement
(TPM-). S’il est négatif l’on passe en 2ème phase. Au cas où ce contrôle est positif, le malade
continue la première phase pendant un mois supplémentaire au bout duquel il refait un
contrôle avant de passer en deuxième phase quel qu’en soit le résultat. Il devient TPM+ et le
registre de traitement sera corrigé en conséquence.
NB : Vérifier l’adhérence du malade au traitement.
Contrôle à la fin du troisième mois
Ce contrôle est le premier des malades en retraitement. Quel que soit le résultat, passer à la
deuxième phase avec le RHE.
Ce contrôle est également effectué chez les malades qui suivent le régime de 1ere ligne et qui
sont encore positifs au contrôle du 2ème mois. Dans ce dernier cas, quel que soit le résultat du
contrôle, le malade passe en deuxième phase de traitement avec RH.
Contrôle à la fin du cinquième mois
Ce contrôle est obligatoire. Les nouveaux malades encore positifs au 5ème mois sont
considérés comme échecs et doivent passer en schéma de retraitement. Ces informations
doivent être consignées sur le registre de tuberculose et le malade réenregistré avec un
nouveau numéro dans la colonne Echec.
Chez les cas de retraitement, un contrôle positif au 5ème signifie que le malade est maintenant
un cas chronique.
Contrôle en fin de traitement
Pour les nouveaux cas de tuberculose à microscopie positive ce contrôle est fait au 6è mois.
S’il est négatif, le malade est déclaré guéri et on arrête le traitement.
Si l’examen du 6ème mois est positif, il s’agit d’un cas d’échec au traitement. On l’indique
alors sur le registre de la tuberculose et en observation on porte le numéro du nouveau
dossier et on applique un schéma de retraitement Le malade est réenregistré dans la colonne
Echec sur le registre.
La durée du retraitement est de huit mois avec le schéma indiqué plus haut.
Chez les cas de retraitement, un contrôle positif au 8ème signifie que le malade est maintenant
un cas chronique.
Pour les cas présentant une TEP la durée du traitement est la même que chez les TPM+
nouveaux cas. La recherche de la forme pulmonaire est obligatoire par la recherche des BAAR
dans les crachats au moment de l’enregistrement. Si les résultats sont négatifs aucun contrôle
n’est nécessaire jusqu’à la fin du traitement. Le passage en 2ème phase est systématiquement à
la fin du deuxième mois de traitement intensif. Si les résultats sont positifs le malade est
enregistré comme un TPM+ et traité comme tel.
En cas d’association TEP et TPM+ prendre en compte TPM+ dans la déclaration du cas.
70
Figure IV : Arbre décisionnel devant les contrôles bacilloscopiques
Pour le régime de première ligne:
2 FROTTIS POSITIFS
MISE EN TRAITEMENT
Contrôle bacilloscopique fin du 2ème mois
NEGATIF
POSITIF
On poursuit la
1ère phase encore 1
mois
BACILLOSCOPIE
FIN DU 3ème mois
PASSAGE EN 2ème PHASE
NEGATIF
OU POSITIF
Contrôle bacilloscopique
Fin du 5ème mois
NEGATIF
POURSUITE DE LA 2ème PHASE
POSITIF
CONTROLE FIN 6ème mois
NEGATIF
(GUERISON)
Arrêt du traitement à la fin
du 6ème mois
POSITIF
71
ECHEC
On arrête le traitement
on ouvre un nouveau
dossier et on lui applique
un régime de retraitement
SURVEILLANCE DE LA TOLERANCE : EFFETS SECONDAIRES DES
MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX
La plupart des malades atteints de tuberculose achèvent leur traitement sans souffrir d’effets
secondaires significatifs. Cependant, il arrive que ces effets se produisent chez certains sujets.
Aussi, il est important de surveiller cliniquement la survenue d’effets secondaires pendant le
traitement mais des examens de laboratoire ne sont pas nécessaires en routine.
Les effets secondaires des médicaments antituberculeux sont de deux types:
• les effets secondaires majeurs qui entraînent des risques graves ; On arrête le traitement ou
le médicament en cause. Ces malades doivent être pris en charge dans un service
d’hospitalisation.
• les effets secondaires mineurs provoquent seulement des malaises désagréables ; ils
régressent sous un traitement symptomatique, mais peuvent quelquefois persister pendant
toute la durée du traitement de la tuberculose. Le malade qui développe des effets
secondaires mineurs doit en général poursuivre son traitement et habituellement selon la
même posologie. Mais il est souvent nécessaire de réduire les doses et/ou d’adjoindre un
traitement symptomatique.
Tableau XII . Les effets secondaires des médicaments antituberculeux
Médicament
Isoniazide (H)
Rifampicine (R)
Effets secondaires
L’hépatite est un effet secondaire majeur de
l’Isoniazide, qui se produit dans environ 0,5 % des cas.
Lorsqu’on suspecte l’hépatite ou que l’on observe un
ictère, il faut arrêter le traitement. Quand l’hépatite
apparaît, le malade doit être transféré dans un hôpital
d’un échelon plus élevé pour le traitement
antituberculeux ultérieur.
Les effets secondaires mineurs comprennent des
signes de neurotoxicité (paresthésies,
engourdissements et douleurs musculaires dans les
cas de neuropathie périphérique) ou une confusion
mentale ; ces effets peuvent être réduits par
l’administration de pyridoxine (vitamine B6), 5mg par
jour, ou complexe vitaminique B), un syndrome
ressemblant à la pellagre, une variété d’éruptions
cutanées.
Lorsqu’elle est donnée aux posologies recommandées,
la Rifampicine provoque rarement des effets
secondaires, notamment si son administration est
quotidienne et continue.
L’un des effets secondaires majeurs de la Rifampicine
est l’hépatite, bien qu’elle soit rare. L’alcoolisme, les
affections hépatiques préexistantes ou
l’administration simultanée d’autres agents
hépatotoxiques semblent augmenter le risque.
L’apparition d’un ictère exige l’arrêt du médicament.
Des effets secondaires peu fréquents mais graves
peuvent survenir : 1) un syndrome respiratoire
consistant en une dyspnée, rarement associée à un
collapsus et un choc ; 2) un purpura et d’autres
réactions rares telles qu’une anémie hémolytique
aiguë, un choc et une insuffisance rénale. 3) un
72
Pyrazinamide (Z)
Ethambutol (E)
Streptomycine (S)
syndrome grippal fait d’accès fébrile, de frisson, de
sensation de malaise, de céphalées ou de douleurs
osseuses, ces dernières se révélant quelques fois
sévères ;
Si l’un de ces derniers accidents survient, la
Rifampicine doit être immédiatement arrêtée et l’on
ne devra plus jamais l’administrer au malade. Une
hospitalisation immédiate est absolument
nécessaire.
Des réactions mineures sont également observées avec
des régimes contenant la Rifampicine : 1) un
syndrome cutané fait de rougeur et/ou de prurit, avec
ou sans éruption, intéressant surtout la face et le cuir
chevelu, parfois œil rouge et larmoiement ; 2) un
syndrome abdominal fait de douleurs et de nausées,
accompagnées parfois de vomissements ou moins
fréquemment de diarrhée.
Ces signes sont souvent spontanément résolutifs et ne
nécessitent habituellement qu’un traitement
symptomatique.
La Rifampicine donne une couleur rouge-orange aux
urines, aux selles, à la salive, aux crachats, aux larmes
et à la sueur. Ces phénomènes n’ont pas de
conséquences pathologiques, mais les malades doivent
en être avertis.
L’effet secondaire le plus grave du Pyrazinamide est
l’hépatite.
Des douleurs articulaires et de rares accès de goutte,
provoqués par la diminution de l’excrétion rénale et
l’accumulation d’acide urique peuvent survenir. Un
simple traitement par l’aspirine suffit le plus souvent,
rarement la colchicine ou le zyloric sont nécessaires.
Des réactions d’hypersensibilité telles que fièvre et
éruptions et d’autres réactions cutanées sont très
rares, elles doivent faire redouter une réaction plus
grave.
L’Ethambutol peut provoquer une baisse de l’acuité
visuelle et une perte de la vision des couleurs rouge et
verte. Cependant, la toxicité oculaire semble
clairement liée à la dose et n’apparaît que rarement
quand on donne entre 15 et 25 mg / kg de poids par
jour ou bien 30 mg / kg de poids deux fois par
semaine.
Tout malade recevant de l’Ethambutol doit être averti
que si des symptômes visuels apparaissent, il doit se
soumettre à un examen de la vision. Habituellement,
les troubles visuels disparaissent quelques semaines
après l’arrêt du médicament. Etant donné le risque de
ne pas pouvoir détecter une toxicité oculaire,
l’Ethambutol doit être évité chez les enfants.
Leur principal effet secondaire toxique est l’atteinte
cochléo - vestibulaire. Le risque s’accroît avec la
posologie et avec l’âge (la posologie d’un gramme est
par conséquent réduite à 0,75 g chez les personnes
pesant moins de 50 kg et chez celles âgées de 45 ans
ou plus). L’atteinte du système vestibulaire survient
généralement dans les deux premiers mois et se
manifeste par des bourdonnements d’oreille, des
vertiges et de l’ataxie. Les troubles disparaissent si on
arrête le médicament ou si on réduit la dose de 0,25 g.
Si on poursuit le traitement, l’atteinte vestibulaire
73
peut s’aggraver et devenir définitive (perte de
l’équilibre et surdité). Le risque est particulièrement
élevé chez les malades qui ont des fonctions
excrétoires rénales défaillantes.
Des réactions d’hypersensibilité surviennent
occasionnellement, sous forme d’un accès soudain de
fièvre parfois accompagné de céphalées, de
vomissement et de rash cutané érythémateux avec
démangeaison. Il faut arrêter le traitement et faire
admettre le malade à l’hôpital.
SURVEILLANCE DE L’OBSERVANCE
La phase initiale ou première phase
Il est impératif que le traitement soit entièrement supervisé en première phase. Les
patients devront chaque matin avaler leurs médicaments devant l’agent de santé ou toute
autre personne identifiée et formée à cet effet dans le cadre du TDO communautaire, en
l’occurrence l’agent de santé communautaire ou le relais villageois. Le relais villageois
pourrait être éventuellement un membre influent de la famille du malade.
Le traitement sera alors administré dans des structures sanitaires disposant des médicaments
spécifiques et du personnel formé, appelés Centres de Diagnostic et de Traitement (CDT) ou
centres de traitement (CT). Les CDT sont situés dans les CM, CMA, CHR, CHU et dans
quelques structures privées confessionnelles. Les centres de traitement sont situés en général
dans les CSPS qui ne disposent pas de laboratoire de microscopie.
Le Traitement Directement Observé (TDO) peut parfois imposer une hospitalisation si l’état
de santé du patient le requiert ou le plus souvent un hébergement pour les patients résidant
loin d’un centre de traitement ou d’un relais communautaire.
En première phase ou phase intensive, on doit suivre la venue quotidienne du patient et
surveiller la prise des médicaments. Une absence de plus d’un jour doit entraîner
obligatoirement et sans attendre un contact à domicile avec le patient ou sa famille afin qu’il
reprenne au plus vite son traitement.
• La deuxième phase ou phase de continuation
Durant cette phase, le malade doit continuer à prendre chaque jour ses médicaments tous les
jours. En raison de la présence de la rifampicine à cette phase du traitement la prise doit
directement être observée. L’observation de la prise peut être assurée par un agent
communautaire ou un membre de la famille ou un membre d’association formé et supervisé
par l’agent de santé à cet effet et identifié en accord avec le patient. Les médicaments seront
remis au superviseur pour un mois au maximum (2 à 4 semaines). Le malade et son
superviseur de traitement se présenteront régulièrement à des dates convenues pour prendre
sa dotation de médicaments et pour ses contrôles bacilloscopiques. Pendant cette phase,
l’appui de la famille pour motiver régulièrement le patient à avaler ses médicaments est d’un
grand intérêt.
74
L’implication du niveau communautaire dans l’observance du traitement
• Le monde communautaire (associations, relais communautaires, associations d’anciens
malades et de tradipraticiens) peut apporter son appui aux agents de santé des CDT ou
des CSPS pour le suivi de l’observance du traitement avec l’accord préalable du malade.
L’agent du CDT devra de ce fait assurer la formation de ceux-ci afin de leur donner des
compétences nécessaires pour mener un bon entretien.
• Que faire après une interruption de traitement ?
Abandon du traitement au cours du 1er mois :
s’il est retrouvé, il poursuit son traitement selon le même schéma pour compléter
sa première phase de cinquante six (56) jours avant de faire le contrôle de
deuxième mois.
Abandon du traitement après le 1er mois
s’il est retrouvé moins de deux mois après, il faut continuer son traitement avec le
même régime pour compléter la totalité de son traitement (56 jours avec 4
antituberculeux et 4 mois avec 2 antituberculeux) ;
Il faut obligatoirement réaliser un examen de crachats (deux échantillons) pour
les TPM+
- si le résultat est négatif, compléter le traitement jusqu'au prochain contrôle et
poursuivre le traitement en fonction du résultat.
- si le résultat est positif, il faut reprendre son traitement avec le régime de
retraitement. C’est une reprise de traitement. On ouvre un nouveau dossier et
sur l’ancien, on marque perdu de vue retrouvé : nouveau dossier N°... Ces
informations doivent être notifiées dans le registre de la tuberculose et le
malade réenregistré avec un nouveau numéro.
3.7 RESULTATS DU TRAITEMENT
Guéri
C’est un tuberculeux pulmonaire à microscopie positive dont le traitement est terminé et
dont le résultat de bacilloscopie de fin de traitement est négatif ainsi qu’un contrôle
précédent.
Traitement terminé
C’est un malade dont le traitement est terminé et qui pour diverses raisons n’a pas effectué le
contrôle bacilloscopique de fin de traitement. Il peut être également déclaré Traitement
terminé si son traitement a été conduit à terme et que seul le contrôle de fin de traitement est
négatif. Pour les tuberculoses pulmonaires à microscopie négative et les tuberculoses extrapulmonaires, les critères du succès du traitement sont définis par le médecin traitant en
fonction des arguments cliniques, biologiques, radiologiques et de l’assurance que le
traitement complet a été effectué
Succès de traitement
Ce sont des malades tuberculeux pulmonaires à microscopie positive déclarés « guéris » ou
« traitement terminé » qui constituent les cas de succès au traitement
75
Echec
C’est un malade présentant un frottis positif 5 mois ou plus après le début du traitement
NB : Un malade n’ayant pas été guéri avec le régime de première ligne ou de «nouveau cas»,
pourra guérir avec le régime de retraitement.
Décédé
C’est un malade tuberculeux décédé en cours de traitement (quelque soit la cause)
Perdu de vue
C’est un malade tuberculeux qui a abandonné son traitement pendant au moins 2 mois
consécutifs.
Transféré
Malade tuberculeux transféré d’un CDT vers un autre CDT pour poursuite de la prise en
charge. (Cf. annexe XVIII) Il faut le mentionner comme tel sur le registre dans la partie
résultats du traitement. Le résultat définitif de son traitement également sera mentionné dans
la case correspondante dès réception de la contre référence. C’est d’ailleurs dans ce seul cas
que le malade a deux résultats de traitement
Cas chronique
C’est un malade qui présente un échec au cours de son retraitement. Il doit être adressé à un
centre de référence (PPH des CHU) pour sa prise en charge.
Le patient doit être inscrit sur le registre de tuberculose et tous les éléments de suivi de son
traitement doivent y être notés ; en particulier le recueil d’une adresse la plus précise possible
est important.
76
4. ANNEXES
77
ANNEXE I : ALGORITHME POUR LE DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE CHEZ
DES PATIENTS VIH + PRIS EN CHARGE EN AMBULATOIRE (CMA-CHR-CHU)
Patient ambulatoire toussant depuis 2 semaines,
mais ne présentant pas de signe d’alerte *
Recherche de BAAR par microscopie
BAAR +
Traitement contre la TB
CTX
Evaluation de l’infection à VIH
BAAR -
TB
probable
Traitement contre la PCP
Evaluation de l’infection à VIH
Amélioration
Radiographie thoracique
Recherche des BAAR sur frottis
d’expectorations
Evaluation clinique
TB improbable – Penser aux autres infections
Traitement contre les infections bactériennes
(Éviter les fluoroquinolones)
Evaluation de l’infection à VIH
CTX
Absence d’amélioration
ou
amélioration partielle
Réévaluation
à la recherche d’une TB
Amélioration
* On entend par signe d’alerte l’un des signes suivants : fréquence respiratoire >30/min, fièvre
>39 °C, fréquence des pulsations >120/min et impossibilité de marcher sans aide.
Au niveau CSPS toute PVVIH présentant une toux >2 semaines et/ ou de BAAR+ à l’expectoration doit
être référée au niveau supérieur
78
ANNEXE II : ALGORITHME POUR LE DIAGNOSTIC DE LA TUBERCULOSE CHEZ
LES PATIENTS VIH + ET PRESENTANT DES SIGNES D’ALERTE
Patient gravement malade, toussant depuis 2 à 3
semaines et présentant des signes d’alerte*
Le transfert immédiat dans un établissement
spécialisé est impossible
Orienter le patient vers un établissement
médical de niveau supérieur
Administrer un traitement antibiotique
par voie parentérale contre les infections
bactériennes
Recherche de BAAR sur des frottis
d’expectorations
Radiographie du thorax
Absence de
tuberculose
Réévaluer le patient à la
recherche d’autres
pathologies liées au VIH
Traiter la
tuberculose
- Administrer des antibiotiques contre les
infections bactériennes par voie parentérale
- Envisager de traiter la PCP
- Recherche de BAAR sur des frottis
d’expectorations
BAAR +
TB improbable
BAAR -
Amélioration au bout
de 3 à 5 jours
Absence d’amélioration au
bout de 3 à 5 jours
Réévaluer le patient à
la recherche d’une
tuberculose
Orienter le patient vers un
établissement prenant en
charge les infections à VIH
et la tuberculose pour la
mise en route du traitement
antituberculeux
Traiter la
tuberculose
* On entend par signe d’alerte l’un quelconque des signes suivants : fréquence respiratoire
>30/min, fièvre >39 °C, fréquence des pulsations >120/min et impossibilité de marcher sans
aide.
79
ANNEXE III : TRAITEMENT ANTIRETROVIRAL CHEZ LES PATEINTS COINFECTES TB/VIH
Situation
CD4
<
50 / mm3
CD4
entre
50-200/mm3
CD4
entre
200-350/mm3
CD4
> 350/ mm3
Recommandation
Observation
1- Mettre en route le traitement anti-TB
2- Débuter les ARV
TDF+3TC+EFV*
AZT (ou d4T) +3TC+EFV*
Commencer l’administration de l’une des
associations d’ARV ci-dessous 2 semaines après le
début du traitement antituberculeux (si le traitement
anti-TB est toléré).
AZT + 3TC +ABC°
d4T + 3TC + ABC°
1- Mettre en route le traitement anti-TB
2- Débuter les ARV
TDF+3TC+EFV*
AZT (ou d4T) +3TC+EFV*
AZT+3TC+ABC°
d4T + 3TC + ABC°
1- Mettre en route le traitement anti-TB
2- Débuter les ARV
Pour les femmes enceintes** ou pour VIH2
ARV après 15 jours à 2 mois selon l’état général du
patient
Pour les femmes enceintes** ou pour VIH2
ARV après la première phase (mêmes schémas)
1- Mettre en route le traitement anti-TB
2- Différer les ARV
* Le dosage d’EFV reste 600 mg/jour pour tous les malades
** EFV est contre-indiqué pendant le premier trimestre de la grossesse. Si une femme enceinte développe une
tuberculose au deuxième ou troisième trimestre, on peut prendre en compte un régime avec EFV.
° En cas d’allergie à ABC, on peut utiliser la NVP avec une surveillance des transaminases en raison du risque
d’hépatotoxicité (surveillance après 2, 4, 8, 12 semaines et après s’il y a des symptômes d’hépatite).
80
ANNEXE IV : GUIDE D’ENTRETIEN DE MISE EN TRAITEMENT
Dans le cadre de la prise en charge du malade tuberculeux, l’entretien de mise en traitement
est une étape fondamentale qu’il ne faut pas négliger. L’adhésion du patient au traitement
sera très grandement influencée par cet entretien. Il faut donc qu’il soit bien mené.
A-LES OBJECTIFS
Les objectifs à atteindre au cours de cet entretien se situent à trois niveaux :
• l’agent de santé ;
• le malade ;
• la famille du malade.
• Au niveau de l’agent de santé
L’agent de santé chargé du traitement devra être capable :
- d’identifier avec précision son malade : identité, antécédents, lieu de résidence etc…
- de s’informer des préoccupations du patient,
- de s’informer sur la perception que le malade a de sa maladie,
- de connaître l’itinéraire thérapeutique du patient,
- d’identifier un ou des parents du malade à contacter en cas de besoin,
- de susciter une expression libre du malade,
- d’établir une relation de confiance mutuelle entre lui et le malade.
• Au niveau du malade
Le malade devra être capable:
- d’expliquer simplement sa maladie,
- de donner le mode de transmission,
- de préciser la durée du traitement,
- d’expliquer la manière de prendre les médicaments,
- de citer quelques effets secondaires du traitement,
- de donner les conditions qui conduisent à la guérison,
- de citer les comportements qui peuvent créer les résistances
- de montrer la bonne manière de tousser,
- de définir le rôle d’une bonne hygiène de vie.
• Au niveau de la famille
L’accompagnant du malade devra être capable :
- d’expliquer simplement la maladie,
- de donner le mode de transmission,
- de préciser la durée du traitement,
- d’expliquer la manière de prendre les médicaments,
- de citer quelques effets secondaires du traitement,
- de donner les conditions qui conduisent à la guérison,
- de citer les comportements qui peuvent créer les résistances
- de montrer la bonne manière de tousser,
- de définir le rôle d’une bonne hygiène de vie.
81
B-PRINCIPES DE L’ENTRETIEN
Il faut être méthodique pour ne pas oublier certains points :
• connaissance du patient,
• connaissance de la maladie,
• connaissance du traitement,
• connaissance des conditions d’hygiène,
• connaissance du rôle de la famille.
Il faut permettre au malade de parler, savoir l’écouter et utiliser des termes simples.
C- CONDUITE DE L’ENTRETIEN
(Avec le malade et son accompagnant)
• Accueillir le malade et son accompagnant,
• Se présenter,
• Identifier le malade,
• Donner l’objet de l’entretien,
• S’informer sur les préoccupations du malade,
• Demander la perception du malade sur la tuberculose,
• S’informer sur son itinéraire thérapeutique,
• Donner des informations complémentaires ou rectifier les connaissances du malade sur la
tuberculose :
−
Principaux signes,
−
Mode de transmission,
−
Localisation
• Donner des informations sur le traitement :
−
La gratuité, la durée ;
−
Le mode délivrance des médicaments;
−
Les conditions de la prise des médicaments ;
−
Le suivi (période de contrôle des crachats) ;
−
Les effets secondaires ;
−
Les conditions d’une guérison ;
−
Le rôle de la famille
• Donner des informations sur les conditions d’hygiène,
• Donner des informations sur la bonne manière de tousser,
• Demander à l’accompagnant et au malade de répéter toutes ces informations
Le TDO et les contacts de suivi du traitement doivent permettre d’évaluer régulièrement
ces informations et les corriger.
82
ANNEXE V : FICHE DE TRAITEMENT ANTITUBERCULEUX
BURKINA FASO
Programme National Tuberculose
FICHE DE TRAITEMENT ANTITUBERCULEUX
N° ……………..
NOM----------------------------------------------------------------------------------------PRENOMS---------------------------------------------------------------------------------AGE------------------------SEXE-----------------------
Forme de maladie
Pulmonaire
Extrapulmonaire
Site----------------Type de malade
Nouveau
Rechute
Echec
Transfert
ADRESSE PRATIQUE-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------Reprise après abandon
CENTRE DE TRAITEMENT-----------------------------------------------------------Autre (préciser)
DATE DE DEBUT DE TRAITEMENT------------------------------------------------
Phase initiale intensive
Régime prescrit et nombre de comprimés
RHZ
RHZE
SRHZE
Nouveau cas
Retraitement
(RH)
Z
(RHZE)
(RHZE)
Résultats d’examen des crachats
Mois
Date
N° Lab
Résultats
Poids
0
2
3
5
S
RH) = Rifampicine/Isoniazide ; E = Etambutol ;
(RHZE) = Rifampicine/Isoniazide/Pyrazinamide/Etambutol ;
S = Streptomycine
Fin
de
traitement
Jour →
Mois
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Phase de continuation
Nouveau cas
(RH)
Régime et nombre
de comprimés
Retraitement
(RH)
Durée--------
E
Sérologie VIH et PEC
Statut*
CTX
TARV
O/N
O/N
Durée 5 mois
Prise 3 f/sem{ lun,Mer, vend}
* code
Jour →
Mois
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
83
ANNEXE VI: CARTE DE TRAITEMENT ANTITUBERCULEUX
BURKINA FASO
Programme National Tuberculose
CARTE DE TRAITEMENT
Centre de------------------------------------------------------------CARTE DE TRAITEMENT N°------------------------------NOM---------------------------------------------------------------PRENOMS-----------------------------------------------------AGE --------------------------- SEXE -----------------ADRESSE PRATIQUE---------------------------------------------------------------------------------------------------FORME CLINIQUE :--------------------------------Date de début du traitement---------------Date d’arrêt du traitement----------------Résultat du traitement------------------------Phase initiale intensive
Régime prescrit et nombre de comprimés
RHZ
RHZE
SRHZE
Nouveau cas
Retraitement
(RH)
Z
(RHZE)
(RHZE)
Résultats d’examen des crachats
Mois
Date
N° Lab
Résultats
Poids
0
2
3
5
S
RH) = Rifampicine/Isoniazide ; E = Etambutol ;
(RHZE) = Rifampicine/Isoniazide/Pyrazinamide/Etambutol ;
S = Streptomycine
Fin
de
traitement
Jour →
Mois
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
Phase de continuation
Régime et nombre Nouveau cas
de comprimés
(RH)
Durée--------
Retraitement
(RH)
E
Durée 5 mois
Prise 3 f/sem{ lun,Mer, vend}
Jour →
Mois
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
84
ANNEXE VII : BULLETIN DE DEMANDE DE RECHERCHE DE BAAR
BURKINA FASO
Programme National Tuberculose
BULLETIN DE DEMANDE DE RECHERCHE DE BAAR
Nom de la formation sanitaire d’origine…………………………..Date……………………….
Nom et prénom du malade………………………………………………………………………
Age………………….Sexe : M/F……………N° TB d’enregistrement……………………….
Adresse pratique……………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………….
Nature du prélèvement : Crachats
Tubage
Autres………………...………………….
Type de patient : Dépistage
Contrôle sous traitement : M2 M3 M5 Fin de traitement Après abandon
Nom et Signature du demandeur :……………………………...………………………….
.
RESULTATS DE LABORATOIRE
N° du registre de laboratoire…………………………………………………...
Date
Echantillon
RESULTATS
Nég.
1- 9**
Aspect*
+
1
2
3
*Aspect : Mucopurulent - Sanguinolent - Salivaire
** 1-9 : Inscrire le chiffre exact de BAAR retrouvés
Résultat définitif………………………………………………………..Date…………………..
Nom et Signature du technicien de laboratoire………………...………………..
85
++
+++
ANNEXE VIII : FORMULAIRE DU RAPPORT TRIMESTRIEL DES ACTIVITES DE
BACILLOSCOPIE
BURKINA FASO
Programme National Tuberculose
FORMULAIRE DU
BACILLOSCOPIE
RAPPORT
TRIMESTRIEL
DES
ACTIVITES
DE
Nom du centre…………………………………………………..
District Sanitaire…………………………………………………………………..
Région Sanitaire…………………………………………………………………..
Trimestre / Année………………….Période du………………..au………...…….
Date………………………………………………………………………………..
Nature de l’acte
Nombre
-
Lames lues………………………….………………………
……………..
-
Malades enregistrés…………………………………………
……………..
-
Malades soumis au dépistage………………………………...
……………..
-
Malades dépistés positifs……………………………………..
……………..…
-
Malades soumis au contrôle au 2ème mois ………………….
…………..……
-
Malades soumis au contrôle et positifs au 2ème mois ………
………..………
-
Malades soumis au contrôle au 5ème mois ………………….
……..
-
Malades soumis au contrôle et positifs au 5ème mois ………
…………….
-
Malades soumis au contrôle de fin de traitement………….
…………….
-
Malades soumis au contrôle et positifs en fin de traitement....
………........
Identité et signature du responsable du laboratoire
Da
86
Identité et signature du médecin
responsable du CDT
ANNEXE IX : REGISTRE DU LABORATOIRE POUR LA TUBERCULOSE
N°
d'ordre Date
Nom et Prénom Sexe
du malade
M/F Age
Adresse pratique
Résultats des
Formation Motif de l’examen*
échantillons
sanitaire
d'origine Dépistage Contrôle 1
2
3
* Inscrite « D » pour la colonne dépistage et « M » suivi du mois pour la colonne contrôle
** Préciser si collecte des crachats.
87
Observations**
Identité et
signature
ANNEXE X a : REGISTRE DE TRAITEMENT (page de gauche)
Date
N°
d'entrée d'ordre Nom et Prénom
[1]
[2]
[3]
Sexe
M/F Age Adresse pratique
[4] [5] [6]
9 : Régime de traitement
nouveaux cas, R
1ère ligne : 2 (RHZE) / 4 (RH)
de traitement,
2ème ligne : 2 S(RHZE)/1(RHZE)/5(RH)3E3
Formation
sanitaire
d'origine
[7]
Date de
début de Régime
traitement traitement
[8]
[9]
Type de Malade
de Classification
P/EP
N
R
E
REP T
A
[10]
[11] [12] [13] [14] [15] [16]
10 : Classification. Pour pulmonaire inscrire P dans la
Type de malade : inscrire la lettre N pour
demi colonne de gauche et + en rouge (frottis positif)
pour rechute, E pour échec, REP pour reprise
ou Neg (frottis négatif) dans la demi colonne de droite.
Pour extrapulmonaire inscrire EP dans la demi colonne de
88
T pour transfert et A pour autres cas.
N : malade n’ayant jamais eu de traitement
antituberculeux ou
moins d’un
mois
gauche et le site (plèvre, os …….) dans la
demi colonne de droite
ANNEXE X b : REGISTRE DE TRAITEMENT (page de droite)
Fin
5ème
mois
N°
Labo
N° Labo
N° Labo
N° Labo
Date
Résultat Date
Résultat Date
Résultat Date
Prétraitement
[17]
Fin 2ème
mois
[18]
Fin
3ème
mois
[19]
[20]
Fin
traitement*
Sérologie
PEC
Résultats et date d'arrêt du traitement
VIH
et
Perdu
de
N° Labo
Traitement
CTX TARV
Résultat Date
Résultat Guérison terminé
Echec Décédé vue
Transféré Statut (O/N) (O/N) Observations
[21]
[22]
89
[23]
[24]
[25]
[26]
[27]
[28]
[29]
[30]
[31]
ANNEXE XI : FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DE DEPISTAGE DES CAS
BURKINA FASO
Programme National Tuberculose
FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL DE DEPISTAGE DES CAS
Nom du Centre de traitement………………………………………………
Nombre total de Patients enregistrés pendant le trimestre considéré………….
Tuberculoses Pulmonaires Nouveaux cas
Frottis Positif
Frottis Négatif
< 15 ans
≥ 15 ans
TEP
Nouveaux cas
< 15 ans
≥ 15 ans
Trimestre ……………….. Année…………………
Date d’établissement du rapport…………………………………
Tuberculoses pulmonaires en Transfert
retraitement
Rechute
Echec
Reprise
1ère ligne
Autres cas
2ème ligne
1ère ligne
2ème ligne
CLASSIFICATION PAR AGE ET PAR SEXE DES NOUVEAUX CAS FROTTIS POSITIFS SEULEMENT
CLASSE D’AGE
0-14
M
F
TOTAL
15-24
M
F
25-34
M
F
35-44
M
F
45-54
M
F
55-64
M
F
65 et plus
M
F
M
F
Total
DONNEES STATISTIQUES SUR LA CO-INFECTION TB/VIH (pour les malades enregistrés dans le trimestre concerné)
Dépistage VIH avant le diagnostic Dépistage VIH à la suite du diagnostic de la TB
Prise en Charge
ITEMS Type de malade TB
deTB
Tests VIH négatifs < Tests
VIH Tests VIH Tests VIH Tests VIH Tests
VIH Tests VIH CTX TARV
3 mois
positif
proposés
Négatif
positifs
Indéterminé
refusés
Nombre TPM+ NC
de cas
TPM- NC
TEP NC
Retraitement (E, R, REP)
Transfert
Autres cas
Identité et signature du responsable de l’unité de traitement
Identité et signature du Médecin responsable du CDT
90
ANNEXE XII : FORMULAIRE POUR LE RAPPORT TRIMESTRIEL DES RESULTATS DE TRAITEMENT
BURKINA FASO
Programme National Tuberculose
FORMULAIRE POUR LE RAPPORT TRIMESTRIEL DES RESULTATS DE TRAITEMENT
« pour tous les cas de tuberculose enregistrés 12 à 15 mois auparavant »
Patients enregistrés pendant le …………trimestre année………….
Date d’établissement du rapport……………………………………..
Nom du Centre de traitement :
Régime
thérapeutique
Régime 1ère ligne
Type de malade
Guéri
Traitement
terminé
Echec
Décédé
Perdu de vue
Guéri
Traitement
terminé
Echec
Décédé
Perdu de vue
Transféré
Total
TPM+ NC
TPM- NC
TEP NC
Régime thérapeutique
Type de malade
Régime 2ème ligne
Rechutes
Echecs
Reprises
Transféré
Total
DONNEES STATISTIQUES SUR LA CO-INFECTION TB/VIH (Pour les malades enregistrés 12 à 15 mois auparavant)
Prise en Charge
Dépistage VIH avant le diagnostic Dépistage VIH à la suite du diagnostic de la TB
ITEMS Type de malade TB
de TB
Tests VIH négatifs < Tests
VIH Tests
VIH Tests VIH Tests VIH Tests
VIH CTX
TARV
3 mois
positif
proposés
Négatif
positifs
refusés
Nombre TPM+ NC
de cas
TPM- NC
TEP NC
Retraitement (E, R, REP)
Transfert
Autres cas
Identité et signature du responsable de l’unité de traitement
Identité et signature du Médecin responsable du CDT
91
ANNEXE XIII: FORMULAIRE DE COMMANDE POUR LES MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX
BURKINA FASO
Programme National Tuberculose
FORMULAIRE DE COMMANDE POUR LES MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX
Nom du Centre de traitement………………………………………………
Nombre total de Patients enregistrés pendant le trimestre considéré………….
Régime de 1ère ligne : 2 (RHZE) / 4 (RH)
Trimestre ……………….. Année…………………
Date d’établissement du rapport…………………………………
Régime de 2ème ligne :
2 S(RHZE) / 1(RHZE) / 5 (RHE)
Nombre de cas
RHZE
150/75/400/275
Facteur
Total A
Nombre de cas
Facteur
X 224
=
X
336
=
X 448
=
X
420
=
X
420
=
E 400
X
420
=
S 1g
X
56
=
Total B
Total C =Total A + Total B
RH 150/150
RH 150/75
RHE 150/75/275mg
Z 400
H 100 *
Médicaments
Réserve nécessaire E = D
Stock actuel F
RHZE 150/75/400/275
RH 150/150
RH 150/75
RHE 150/75/275mg
92
Commande totale G = 2E - F
Quantité attribuée
Z 400
E 400
S 1g
H 100
Identité et signature du responsable de l’unité de traitement
Identité et signature du Médecin responsable du CDT
93
ANNEXE XIV: FORMULAIRE DE COMMANDE POUR LES MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX PEDIATRIQUE
BURKINA FASO
Programme National Tuberculose
FORMULAIRE DE COMMANDE POUR LES MEDICAMENTS ANTITUBERCULEUX
Nom du Centre de traitement………………………………………………
Nombre total de Patients enregistrés pendant le trimestre considéré………….
Trimestre ……………….. Année…………………
Date d’établissement du rapport…………………………………
Régime de 1ère ligne :
Régime de 2ème ligne :
2 (RHZ) / 4 (RH)
Nombre
de cas
Facteur
2 S(RHZ) / 1(RHZ) / 5 (RH)
Total A
Nombre
cas
de
Facteur
Total C
RHZ (60+30+150) mg
X
168
=
X
252
=
RH 60/30mg
X
336
=
X
420
=
X
56
=
S 1g
Total D =Total A + Total
B + Total C
H 100 *
Médicaments
Réserve nécessaire
E=D
Stock actuel
F
Commande totale
G = 2E - F
Quantité attribuée
RHZ (60+30+150) mg
RH 60/30mg
S 1g
H 100 *
Identité et signature du responsable de l’unité de traitement
Identité et signature du Médecin responsable du CDT
94
ANNEXE XV : FORMULAIRE DE COMMANDE TRIMESTRIELLE DES CONSOMMABLES DE
LABORATOIRE
BURKINA FASO
Programme National Tuberculose
FORMULAIRE DE COMMANDE TRIMESTRIELLE DES CONSOMMABLES DE LABORATOIRE
Nom du Centre de microscopie
…………………………………………………..
Nombre total de malades dépistés positif pendant le trimestre considéré…………………….
Item
Nombre
malades
dépistés
positifs
de
Facteur
X 36
=
Crachoirs*
X 36
=
Fuschine de Ziehl**
X 180
=
Bleu de méthylène 0,3 %**
X 180
=
Acide alcool**
X 360
=
* en unité
Date
d’établissement
rapport……………………………………………….
Quantité
requise Quantité
Stock actuel
pour 3 mois de requise pour 3
fonctionnement
mois de réserve C
A
Lames porte-objets*
Trimestre ……………….. Année…………………
Commande
totale
Quantité attribuée
D = 2A - C
B=A
**en ml
Identité et signature du responsable du laboratoire
Identité et signature du Médecin responsable du CDT
95
du
ANNEXE XVI : FORMULAIRE DE COMMANDE TRIMESTRIELLE DU PETIT
MATERIEL DE LABORATOIRE
BURKINA FASO
Programme National Tuberculose
FORMULAIRE DE COMMANDE TRIMESTRIELLE DU PETIT MATERIEL DE
LABORATOIRE
Nom du Centre de microscopie
Trimestre ……………….. Année…………………
…………………………………………………..
Nombre total de malades dépistés positif pendant le trimestre Date de commande des consommables et petit
considéré…………………….
matériel………………………...
Désignation
Forme
Compresses 40x40
Gants en latex
Masques de protection
Eau de Javel
Papier Joseph
Anse de platine +fils
Bocal de coplin
Crayon diamant
Entonnoir en plastique
Minuterie
Pissette 500 ml
Papier filtre
Xylène
Huile à immersion
Unité
P / 100
P / 50
Fl / 1 L
main
Unité
Unité
Unité
Unité
Unité
Unité
Unité
Fl / 1 L
Fl / 100ml
Quantité
demandée
Identité et signature du responsable du laboratoire
96
Quantité
accordée
Observations
Identité et signature du médecin responsable du CDT
ANNEXE XVII : FICHE DE REFERENCE DU MALADE TUBERCULEUX
BURKINA FASO
Programme National Tuberculose
FICHE DE REFERENCE DU MALADE TUBERCULEUX
N° d’ordre de référence…………………………………………………………………………
CDT d’origine.…………………………………………………………………………………
Nom …………………………………………… Prénom ……………………………………...
Age……………………………………………...Sexe………………………………………….
Adresse pratique….…………………………………………………………………………….
Forme de maladie: TPM+ :
TPM- :
TEP : Site…………………………….
Type de malade N:
R:
REP:
E:
T:
A:
Statut sérologique VIH : TV+
TVPI
TVNeg
TVPR
TVPNeg
TVNP
TVP+
Dates et résultats de l’examen bacillocopique de dépistage effectué
Mois de l’examen
Date de l’examen
Numéro du laboratoire
Résultats
Dépistage
Régime thérapeutique…………………………………………………………………………...
CDT de destination……………………………………………………………………………...
Date ……………………………………………………………………………………………..
Identité et signature du responsable de l’unité de traitement
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------BURKINA FASO
Programme National de Lutte Antituberculeuse
FICHE DE REFERENCE DU MALADE TUBERCULEUX
N° d’ordre de référence…………………………………………………………………………
CDT d’origine :…………………………………………………………………………………
Nom …………………………………………… Prénom ……………………………………...
Age……………………………………………...Sexe………………………………………….
Adresse pratique….…………………………………………………………………………….
Forme de maladie: TPM+ :
TPM- :
TEP : Site…………………………….
Type de malade N:
R:
REP:
E:
T:
A:
Statut sérologique VIH : TV+
TVPI
TVNeg
TVPR
TVPNeg
TVNP
TVP+
Dates et résultats de l’examen bacillocopique de dépistage effectué
Mois de l’examen
Date de l’examen
Numéro du laboratoire
Résultats
Dépistage
Régime thérapeutique…………………………………………………………………………...
CDT de destination……………………………………………………………………………...
Date ……………………………………………………………………………………………..
Identité et signature du responsable de l’unité de traitement
97
ANNEXE XVIII : FICHE DE TRANSFERT DU MALADE TUBERCULEUX
BURKINA FASO
Programme National Tuberculose
FICHE DE TRANSFERT DU MALADE TUBERCULEUX
Nom et prénom du malade…………………………………………………..Age……………...
CDT d’origine ………………………………… CDT d’accueil….……………………………
Dossier N°…………………………..Date du début du traitement……………………………..
Forme de maladie: TPM+ :
TPM- :
TEP : Site…………………………….
Type de malade N:
R:
REP:
E:
T:
A:
Statut sérologique VIH : TV+
TVNeg
TVPNeg
TVP+
TVPI
TVPR
TVNP
Régime thérapeutique…………………………………………………………………………...
2ème Phase
Niveau du traitement : 1ère Phase
Dates et résultats des différents examens bacillocopiques effectués
Mois de l’examen
Date de l’examen
Numéro du laboratoire
Résultats
Dépistage
2ème mois (M2)
3ème mois (M3)
5ème mois (M5)
La quantité de médicaments remis au malade couvre une période de …………………....jours
Fait à……………………………………………………………le ……………………………..
Nom et signature du responsable de l’unité de traitent:
RESULTATS DE TRAITEMENT DU MALADE TUBERCULEUX TRANSFERE
(A remplir dès que le patient finit son traitement, et à retourner au PNT avec le rapport du trimestre qui suit)
CDT d’accueil : …………………………………….…Date d’accueil……………...…………
CDT d’origine (où le malade a été dépisté)……………………………………………………..
Dossier N°…………………………..Date du début du traitement………………………….….
Forme de maladie: TPM+ :
TPM- :
TEP : Site…………………………….
Type de malade N:
R:
REP:
E:
T:
A:
Statut sérologique VIH : TV+
TVNeg
TVPNeg
TVP+
TVPI
TVPR
TVNP
Régime thérapeutique………………………………………………………………………..
Dates et résultats des différents examens bacillocopiques effectués
Mois de l’examen
Date de l’examen
Numéro du laboratoire
Résultats
2ème mois (M2)
3ème mois (M3)
5ème mois (M5)
Fin de traitement
•
•
Date de sortie ………………………………………………………………………………
Traitement terminé Echec Perdu de vue Décédé Transféré
Mode de sortie : Guéri
Fait à……………………………………………………………le ……………………………..
Nom et signature du responsable de l’unité de traitement
98
ANNEXE XIX : FICHE DE REFERENCE AU CENTRE DE PRISE EN CHARGE PAR
ARV DU MALADE TB/VIH
BURKINA FASO
Programme National Tuberculose
FICHE DE REFERENCE AU CENTRE DE PRISE EN CHARGE PAR ARV
DU MALADE TB/VIH
CDT de :……………………………………………………………………………………………….
Nom …………………………………………… Prénom ……………………………………............
Age……………………………………………...Sexe………………………………………………..
Adresse pratique….……………………………………………………………………………………
N° registre TB …………………………………………………………………………………………
Type de malade : TPM+ :
N:
TPM- :
R:
REP:
TEP :
E:
T:
A:
Régime thérapeutique anti-TB ………………………………………… date de début…………….
Date test VIH ………………………….. Sérotype ………………………………………………..
Date CD4 ………………… Nombre CD4 …………………………………
Ajouter copie du bilan de base
CTX date de début …………………………………………………………………………………….
Centre de destination……………………………………………………………………………..........
Date …………………………………………………………………………………………………....
Identité et signature du responsable de l’unité de traitement
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------BURKINA FASO
Programme National Tuberculose
FICHE DE CONTRE-REFERENCE
AU CENTRE DE PRISE EN CHARGE PAR ARV DU MALADE TB/VIH
Centre de PEC…………………………………………………………………………………………
Nom …………………………………………… Prénom …………………………………………….
Age……………………………………………...Sexe………………………………………………...
Adresse pratique….……………………………………………………………………………………
N° registre file active………………………………………………………………………………….
Régime ARV ………………………………………………………date de début……………………
Prochaine RDV………………………………………………………………………………………...
CDT de destination…………………………………………………………………………….............
Date ……………………………………………………………………………………………………
Observations…………………………………………………………………………………………..……………
……………………………………………………………………………………………
Identité et signature du responsable de l’unité de traitement.
99
ANNEXE XX :
FICHE DE RÉFÉRENCE AU CDT DU PATIENT VIH+ DÉPISTÉ TUBERCULEUX
MINISTERE DE LA SANTE
BURKINA FASO
Unité - Progrès - Justice
SECRETARIAT GENERAL
STRUCTURE SANITAIRE
…………………………….
FICHE DE RÉFÉRENCE AU CDT DU PATIENT VIH+ DÉPISTÉ TUBERCULEUX
Centre de :……………………………………………………………………………………………...
Nom …………………………………………… Prénom …………………………………….............
Age……………………………………………...Sexe………………………………………………...
Adresse pratique….……………………………………………………………………………………
N° registre file active…………………………………………………………………………………..
Date test VIH ………………………….. Sérotype …………………………………………………...
Date CD4 ………………… Nombre CD4 …………………………………………………………..
CTX date de début …………………………………………………………………………………….
Régime ARV ……………………………………….. Date de début ………………………………...
CDT de destination…………………………………………………………………………….............
Date diagnostic TB ……………………………………………………………………………………
Type de malade : TPM+ :
TPM- :
TEP :
Date ……………………………………………………………………………………………………
Identité et signature du responsable de l’unité de traitement
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
BURKINA FASO
CMLS/Santé
FICHE DE CONTRE-RÉFÉRENCE AU CDT DU PATIENT VIH+
DÉPISTÉ TUBERCULEUX
CDT de………………………………………………………………………………………………
Nom …………………………………………… Prénom …………………………………….............
Age……………………………………………...Sexe………………………………………….
Adresse pratique….…………………………………………………………………………….
N° registre TB………………………………………………………………………………………..
Régime anti-TB ………………………………………..date de début………………………………
Centre de destination……………………………………………………………………………...
Date ……………………………………………………………………………………………..
Identité et signature du responsable de l’unité de traitement
100
ANNEXE XXI
PROGRAMME NATIONAL
BURKINA FASO
TUBERCULOSE
FORMULAIRE DE RAPPORT MENSUEL DES SITES DE
DECENTRALISATION
DISTRICT SANITAIRE DE : ……………………………………………………………. ….
FORMATION SANITAIRE …………………………………………………………………..
MOIS DE : ……………………………………………………………………………………..
DATE : ………………………………………………………… ……………………………..
NATURE DE L’ACTE
NOMBRE
ƒ
Nouvelles consultations curatives enregistrées dans le mois ………
……………
ƒ
Patients adultes (>14 ans) tousseurs parmi les malades reçus à la consultation
pendant le mois …………………………………………….
……………
ƒ
Adultes tousseurs de plus de 14 jours reçus pendant le mois ………
……………
ƒ
Adultes tousseurs de plus de 14 jours chez qui des prélèvements de
crachats ont été faits au niveau de la formation sanitaire …………………… ……………
ƒ
Patients déclarés positifs (TPM+) parmi ceux pour lesquels des prélèvements de
crachats ont été faits au niveau de la formation sanitaire
…………………………………………………………………..
ƒ
…………..
Malades tuberculeux nouvellement mis en traitement dans la formation
sanitaire…………………………………………………………
……………
ƒ
Nombre supervisions reçues pour la tuberculose dans le mois
ƒ
Nombre de séances d’IEC réalisées dans le mois……………………
……………
ƒ
Nombre de participants aux séances d’IEC dans le mois…………..
……………
Le responsable de la formation sanitaire site de décentralisation
101
ANNEXE XXII
PROGRAMME NATIONAL
BURKINA FASO
TUBERCULOSE
FORMULAIRE D’ENVOI DES ECHANTILLONS DE
CRACHATS DES SITES DE DECENTRALISATION
PARTIE RESERVEE AU CENTRE COLLECTEUR DE CRACHATS
N° FICHE : …………………………………………………………………………………….
EXPEDITEUR : FORMATION SANITAIRE : ……………………………………………...
DESTINATAIRE : LABORATOIRE / CDT DE …………………………………………….
Nom et prénom du (des) malade (s)
Age
Sexe
(M/F)
Echantillons de crachats envoyés
N° série
A
B
C
A
B
C
A
B
C
Date d’envoi : …………………
Identité et signature de l’Agent expéditeur
PARTIE RESERVEE AU LABORATOIRE
Date de réception : …………………………………………………………….…………
Observations :…………………………………………………………………… …………
Identité et signature
102
Date de recueil
ANNEXE XXIII
FORMULAIRE DE RAPPORT TRIMESTRIEL SUR LES SITES DE DECENTRALISATION
CDT DE ………………………………………TRIMESTRE …………. ANNEE ……………………DATE DU
RAPPORT……………………………….
Nom de la formation
sanitaire site de
décentralisation
(CSPS, OST,
Infirmerie de prison)
Nouvelles
consultations
curatives
enregistrées
dans le
trimestre
Patients
adultes (>14
ans) tousseurs
parmi les
malades reçus
à la
consultation
pendant le
trimestre
Adultes
tousseurs de
plus de 14
jours reçus
dans le
trimestre
Nombre de patients
chez qui les crachats
ont été collectés
Dépistage
Contrôle
Patients
déclarés TPM+
parmi ceux
pour lesquels
des
prélèvements
de crachats ont
été faits au
niveau de la
formation
sanitaire
Malades
tuberculeux
nouvellement
mis en
traitement dans
la formation
sanitaire
Nombre de
supervisions
reçues par le
site au cours
du trimestre
Nombre de
séances de
d’IEC
réalisées
dans le
trimestre
Nombre de
participants
aux séances
d’IEC
Total
Responsable de l’Unité de traitement du CDT
tuberculose
Médecin responsable de la
103
ANNEXE XXIV a : CAHIER DU CSPS POUR LE TRAITEMENT (page de gauche)
Date
N°
d'entrée d'ordre Nom et Prénom
[1]
[2]
[3]
Sexe
M/F Age Adresse pratique
[4] [5] [6]
Formation
sanitaire
d'origine
[7]
104
Date de
début de Régime
traitement traitement
[8]
[9]
Type de Malade
de Classification
P/EP
N
R
E
REP T
A
[10]
[11] [12] [13] [14] [15] [16]
ANNEXE XXIV b : CAHIER DU CSPS POUR LE TRAITEMENT (page de droite)
Fin
5ème
mois
N°
N° Labo
N° Labo
N° Labo
Labo
Date
Résultat Date
Résultat Date
Résultat Date
Prétraitement
[17]
Fin 2ème
mois
[18]
Fin
3ème
mois
[19]
[20]
Fin
traitement*
Sérologie
PEC
Résultats et date d'arrêt du traitement
VIH
et
Perdu
N° Labo
Traitement
de
CTX TARV
Résultat Date
Résultat Guérison terminé
Echec Décédé vue
Transféré Statut (O/N) (O/N) Observations
[21]
[22]
105
[23]
[24]
[25]
[26]
[27]
[28]
[29]
[30]
[31]
ANNEXE XXV : CAHIER DU CSPS POUR LA COLLECTE DES CRACHATS
BURKINA FASO
Programme National de Lutte Antituberculeuse
Année :………………………………..
N°
d’ordre
*
Inscrire
Date
«D»
Nom et Prénom
du malade
pour
Sexe
M/F
la
Age
colonne
Adresse pratique
diagnostic
et
Motif de l’examen*
Dépistage Contrôle
«M»
106
suivi
du
Résultat définitif
mois
de
contrôle
Commentaires
pour
la
colonne
contrôl
ANNEXE XXVI : RESUME DES EFFETS SECONDAIRES MAJEURS
Effets secondaires
Hypersensibilité généralisée
Médicaments responsables
Tous médicaments
Purpura, anémie hémolytique
Rifampicine
Streptomycine
Hépatite avec ictère
Isoniazide
Pyrazinamide
Rifampicine
Vertiges, bourdonnement d’oreilles, ataxie
(troubles vestibulaires)
Polynévrites
Streptomycine
Névrite optique
Anurie
Ethambutol
Rifampicine
Mesures à prendre
1. Arrêt du traitement antituberculeux
2. Hospitalisation immédiate
3. Institution du traitement approprié
Arrêt total du traitement
1. Arrêt du traitement
2. Surveillance
3. Après normalisation, reprise en
adaptant strictement les doses au
poids :
R =10 mg/kg
H= 5mg/kg
Arrêt total et définitif
Isoniazide
Posologies à contrôler
Vitamines B6 (pyridoxine)
Arrêt total et définitif
Arrêt total et définitif
107
ANNEXE XXVII: GUIDE DE REMPLISSAGE DES SUPPORTS DE DONNEES
STATISTIQUES
A) REMARQUES GENERALES
Pour la bonne marche du programme national, il est indispensable de disposer d’un recueil
d’informations exactes sur chaque malade au niveau des centres de traitement et de fournir
des rapports périodiques au niveau des directions régionales et de la coordination nationale
du programme.
B) MATERIEL NECESSAIRE AU RECUEIL DES DONNEES ET A LA PREPARATION
DES RAPPORTS
1) Le registre de la tuberculose du laboratoire
Il doit exister dans chaque laboratoire effectuant les bacilloscopies. Chaque examen doit être
enregistré et les résultats consignés par le technicien qui a fait l’examen. Les renseignements à
recueillir sont les suivants :
• N° d’ordre : c’est le numéro d’ordre des patients enregistrés pour des examens
bacilloscopiques, en débutant chaque année par le numéro 1. Ce N° doit être inscrit par le
technicien sur le bulletin d’examen d’expectoration ;
• Date d’enregistrement du 1er crachat apporté avec le bulletin ;
• Nom complet du malade ;
• Sexe et âge ;
• Nom de la formation sanitaire d’origine;
• Adresse : essentiellement pour les nouveaux cas ;
• Motif de l’examen : il peut s’agir soit d’un examen de dépistage (1ère sous colonne), soit
d’un examen de contrôle en cours de traitement (2ème sous colonne) ;
• Résultats : inscrire sur la même ligne les résultats de l’examen du premier (colonne 1),
deuxième (colonne 2) et troisième (colonne 3) échantillon portés sur un même bulletin ;
• Observations : essentiellement sur la nature de l’expectoration, préciser s’il s’agit d’un
autre type de prélèvement.
• Nom et Signature du technicien ;
La bonne tenue de ce registre est fondamentale pour vérifier la mise réelle sous traitement des
patients dépistés en microscopie. Régulièrement des analyses de ce registre seront faites par
exemple : nombre de cas suspects examinés, nombre de cas frottis positif découverts, nombre
et résultat des examens effectués pour les malades en traitement.
2) Le registre de traitement de la tuberculose
Le registre de traitement de la tuberculose est l'un des principaux supports de données
statistiques du programme national de lutte contre la tuberculose. Il existe dans tous les
centres de traitement de la tuberculose à tous les niveaux (CM, CMA, CHR, CRLAT,
CNLAT, CHU) à chaque endroit où sont pris en charge des malades tuberculeux.
Il est le même dans tous les centres de traitement du pays. Aussi il est d'une importance
fondamentale pour la supervision des agents des centres de traitement, pour le suivi de
l'activité de lutte contre la tuberculose en général et pour le contrôle du traitement des
malades. Il s'agit d'un document de base indispensable pour établir les rapports d'activités,
les fiches de commande de médicaments, les analyses de cohorte, les déclarations de cas etc...
Pour ce faire, les informations recueillies auprès des patients doivent être les plus précises et
complètes possibles. Elles doivent aussi être correctement notées dans le registre et
régulièrement mises à jour.
106
Tous les patients doivent être enregistrés par ordre numérique au fur et à mesure qu'ils sont
connus de l'agent de santé responsable du registre en commençant par le chiffre 1 au début de
chaque année civile, sans tenir compte du moment du diagnostic ni de celui de l'instauration
du traitement.
Aucun centre de traitement de la tuberculose ne doit fonctionner sans ce registre.
Il comporte vingt huit (28) colonnes que l'on peut répartir en trois parties principales
délimitées par des traits gras :
• informations générales et définition des cas ;
• informations sur la surveillance au cours du traitement ;
• information sur le devenir des malades en fin de traitement et observations
a) la première partie du registre donne des informations générales et va de la colonne 1 à la
colonne 17
• colonne 1: date d'enregistrement du malade dans le centre qui ne correspond pas toujours
à la date du début du traitement car peut la précéder ou la succéder.
• colonne 2: Numéro d'enregistrement qui commence chaque année civile par le numéro 1
puis le numéro 2 et ainsi de suite.
• colonne 3: nom et prénoms complets du malade
• colonne 4: sexe; inscrire M pour masculin et F pour féminin
• colonne 5: âge, à inscrire en année ; pour les nourrissons de moins d'un an, noter < 1
• colonne 6: adresse la plus précise et la plus pratique possible afin de pouvoir retrouver le
malade.
• colonne 7: nom de la formation sanitaire qui a suspecté le diagnostic de la tuberculose;
• colonne 8: date du début du traitement.
• colonne 9: régime thérapeutique utilisé;
• colonne 10: cette colonne est subdivisé en 2 ; on inscrit P pour tuberculose à localisation
pulmonaire dans la demi colonne de gauche (préciser en dessous du P et dans la même
demi colonne de gauche Miliaire ou PIT si c’est le cas) et dans la demi colonne de droite,
inscrire + en rouge lorsque le frottis est positif et NEG lorsque le frottis est négatif. On
inscrit EP pour tuberculose extra pulmonaire dans la demi colonne de gauche suivi du site
exact (exemple: appareil urinaire, os, plèvre...) dans la demi colonne de droite;
• colonne 11: Il faut dans cette case, inscrire la lettre N pour un nouveau cas au lieu d’une
simple croix source potentielle d’erreur; les cas n’ayant jamais été traités par des
médicaments antituberculeux ou qui l’ont été mais moins d’un mois
• colonne 12: inscrire la lettre R pour les cas de rechute. Ce sont des malades traités
antérieurement pour une tuberculose, déclarés guéris ou traitement terminé et qui
présentent à nouveau une tuberculose évolutive pulmonaire ou extra-pulmonaire
confirmée bactériologiquement par l’examen microscopique directe des frottis ou par la
culture;
• colonne 13: inscrire la lettre E pour le cas d'échec. Ce sont des malades déjà sous
traitement, dont l’examen bacilloscopique de contrôle des crachats du 5ème ou du 8ème mois
de traitement est positif. Ces patients sont enregistrés à nouveau sur le registre de
traitement de la tuberculose avec un nouveau numéro.
• colonne 14: inscrire les lettres REP pour les cas de reprise de traitement. Ce sont des
malades qui ont été traités pendant au moins un mois, qui ont interrompu leur traitement
pendant plus de deux mois consécutifs et qui présentent des frottis positifs lorsqu’ils sont
retrouvés. Ces malades doivent être enregistrés à nouveau sous un nouveau numéro.
107
• colonne 15: inscrire la lettre T pour les cas de transfert ; Il s’agit des patients qui
poursuivent leur traitement dans un CDT différent de celui où il a été diagnostiqué et
enregistré initialement
• colonne 16: A utiliser pour les cas autre. Ce sont les cas qui ne répondent pas aux
définitions de nouveau cas, rechute, échec, reprise de traitement et de transfert. Ce sont
par exemple :
−
les malades migrant d’un autre pays
−
les malades ayant déjà été traités pour tuberculose et qui présentent une
tuberculose non confirmée bactériologiquement
• colonne 17 : c’est le résultat de l’examen de crachat avant la mise en traitement du patient.
Cette colonne comme les quatre suivantes comporte une double case; à la partie gauche, on
marque le numéro de laboratoire et la date de l’examen, à la partie droite, on note le
résultat de la bacilloscopie: le signe plus (+) en rouge pour positif et NEG pour négatif en
bleu.
b) La deuxième partie du registre comporte les colonnes 18 à 21 où sont consignés comme la
colonne 17 qui précède les dates et les résultats des examens bacilloscopiques impératives à
réaliser au cours et à la fin du traitement antituberculeux pour les TPM+ .
• colonne 18: examen de contrôle de fin de deuxième mois pour les malades TPM+ et TPMnouveaux cas ;
• colonne 19: examen de contrôle de fin de troisième mois pour les malades en retraitement
ou pour les "nouveaux cas" qui étaient toujours positifs au contrôle de fin de deuxième
mois;
• colonne 20: examen de contrôle de fin de cinquième mois pour tous les malades TPM+; s'il
est positif, il s'agit d'un échec au traitement. On stoppe ce traitement et on réenregistre le
malade avec un nouveau numéro à la suite des malades déjà inscrits sur le registre.
• colonne 21: examen de fin de traitement. Cet examen peut être pratiqué juste après le
sixième mois pour les malades en régime de première ligne ou en fin de huitième mois pour
les ceux en retraitement; s'il est positif, il s'agit d'un échec et s'il est négatif c'est une
guérison qu'il faut déclarer.
c) la troisième partie du registre allant de la colonne 22 à la colonne 27, concerne les
résultats du traitement. On les remplit en inscrivant la date à laquelle on déclare le mode de
sortie du malade dans la case correspondante, c’est à dire soit guéri, soit traitement terminé,
soit échec, soit décédé, soit perdu de vue ou soit transféré;
• colonne 22 : pour un malade guéri lorsque le malade a fini ses 8 mois de traitement et que
le contrôle de fin de traitement est négatif ainsi qu’un autre contrôle antérieur (2ème ou 5ème
mois;
• colonne 23 : lorsque le patient a terminé son traitement sans que les résultats de la
bacilloscopie de fin de traitement ne soit disponible pour les TPM+ parce que l’examen n’a
pas été fait ou qu’aucun autre des contrôles antérieurs (2ème ou 5ème mois ) ne soit fait ou
fait mais positif. Aussi, les dates d’arrêt du traitement de toutes les TPM- et des TEP sont
notées dans cette colonne.
• colonne 24 : pour les cas d'échec lorsque les résultats de la bacilloscopie sont positives au
cinquième mois ou plus au cours du traitement.
• colonne 25 : pour les cas de décès intervenus au cours de la chimiothérapie, quelque soit la
cause.
108
• colonne 26 : pour perdu de vue qui désigne tout patient n'ayant pas pris ses médicaments
pendant deux mois consécutifs. Cette date est celle de 60 jours après la dernière prise de
médicament du malade
• colonne 27 : pour les cas transférés vers d'autres centres de traitement. Pour ces malades,
un effort particulier est recommandé pour rechercher au près des CDT d’accueil le vrai
devenir de ces patients (Guéri, traitement terminé, échec, perdu de vue ou décédé) pour le
notifier sur le registre. C’est ce vrai devenir qui devra être pris en compte lors du rapport
trimestriel de résultat de traitement de la cohorte.
d) la quatrième partie du registre qui va de la colonne 28 à la colonne 30 concerne les données sur
la co-infection TB/VIH
• colonne 28 : Enregistrer le statut sérologique du patient selon le code standardisé (TV+,
TVNeg, TVP+, TVPNeg, TVPR, TVPI, TVNP)
• colonne 29 : Au cas où le patient est VIH+ noter O pour Oui si le patient bénéficie de la
prophylaxie au cotrimoxazole ou N pour non s’il n’en bénéficie pas
• colonne 30 : Au cas où le patient est VIH+ noter O pour Oui si le patient bénéficie de la
thérapie par ARV ou N pour non s’il n’en bénéficie pas
Enfin la colonne 31 est celle des observations où l'on peut noter des informations utiles; par
exemple:
−
−
−
−
−
CDT d’origine pour les cas de transfert ou de destination pour les transférés
Centre de traitement (CSPS ou autre structure de santé) où est assurée la prise
supervisée des médicaments ou le suivi du malade
Cause précise du décès éventuel (accident de circulation, SIDA,...)
numéro de nouveau dossier pour les patients qui sont réenregistrés et remis en
traitement
Numéro de registre de la file active si patient VIH positif
3) La fiche de traitement antituberculeux
Elle doit être tenue dans chaque unité de traitement. Il en existe une pour chaque malade qui
suit son traitement dans le dit centre.
Outre les renseignements sur l’identité du malade, le centre de traitement et surtout le
numéro d’enregistrement du malade, la fiche renferme les éléments de surveillance du
traitement, la forme de la maladie, le type de malade, le schéma thérapeutique utilisé, la
posologie des médicaments, les résultats aux contrôles bacilloscopiques et surtout on y note
régulièrement l’administration du traitement. Elle comporte également des informations
relatives au statut sérologique du malade, à la prophylaxie au cotrimoxazole et au traitement
antirétroviral.
La phase initiale intensive de surveillance quotidienne de la prise des médicaments doit
durer au moins deux mois. On doit cocher chaque jour d’une croix le jour correspondant à la
prise supervisée. Inscrire sur la première ligne le mois de début de traitement (exemple :
Février) et cocher à la colonne correspondante pour le 1er jour de traitement (exemple : 8
Février) puis le 2ème, etc... jusqu'à deux mois complets de traitement. Cocher d’une croix signifie
que la prise des médicaments a été supervisée. Elle doit l’être chaque fois qu’elle comporte de la rifampicine.
Au bout de deux mois en général voire trois, c’est la phase de continuation, l’administration
du traitement est matérialisée au verso de la fiche.
109
On peut remettre les produits en moyenne pour quatre semaines, lorsque la supervision des
prises médicamenteuses est assurée par un relais communautaire ou un membre de la famille
du malade formé et supervisé à cet effet. Il faut alors tracer une ligne pour la période servie.
La partie Observation est réservée aux annotations cliniques et à des observations relatives à
la régularité au traitement, aux renseignements liés à la recherche des patients, etc...
4) la carte individuelle de traitement
Elle est conservée par le malade et renferme les mêmes indications que la fiche de traitement.
Le malade la garde toujours avec lui.
5) Le bulletin de demande d’examen d’expectoration
Il doit être présent dans toutes les formations sanitaires. Un seul et même bulletin doit être
utilisé pour l’examen de trois échantillons de crachats. Le numéro d’enregistrement du
laboratoire et les résultats sont indiqués au verso par le technicien de laboratoire responsable
de l’examen.
6) Le formulaire pour le rapport trimestriel de dépistage
Ce rapport est élaboré à partir du registre de la tuberculose du centre. Il comporte quatre
parties essentielles:
La première partie présente les informations générales.
La deuxième partie porte sur les résultats de dépistage des malades et leur répartition selon le
type de maladie. Pour remplir cette partie l’agent chargé du traitement doit se référer au
registre de traitement dans lequel il devra :
• Compter les nouveaux cas pulmonaires à frottis positif : ce sont les malades enregistrés
colonne 10 = P+ et colonne 11= N (le résultat colonne 17 est +). Puis inscrire le total sur le
formulaire.
• En cas de formes associées TPM+ et TEP, il notifier le cas TPM+
• Compter les rechutes pulmonaires à frottis positifs (colonne 10 = P+, colonne 11 = R, le
résultat colonne 17 est +).
• Compter les tuberculoses pulmonaires à frottis négatif ; colonne 10 = P NEG, colonne 12 =
N (le résultat de la colonne 17 est Négative) de moins de quinze ans et ceux de plus de
quinze ans.
• Compter les tuberculoses extra-pulmonaires nouveaux cas (colonne 10 = EP et colonne 12
= N) de moins de quinze ans et ceux de plus de quinze ans.
• Compter aussi les cas d’Echec, de Reprise après abandon et de Transfert respectivement
des colonnes 13, 14 et 15 du registre de tuberculose.
• Ces chiffres seront inscrits au fur et à mesure dans les colonnes appropriées du formulaire.
Il est nécessaire de cocher tous les malades rapportés et de vérifier à la fin si tous les cas
rapportés sont bien inclus dans le rapport.
Pour les cas inscrits dans la première colonne (Nouveaux cas frottis positif), le détail doit être
notifié par classe d’âge et par sexe.
La troisième partie. Présente la répartition des nouveaux cas de TPM+ par tranche d’âge et par
sexe. En se rapportant au registre de traitement, il faut compter le nombre de malade
enregistré dans chaque tranche d’âge et par sexe, puis l’inscrire dans la colonne
110
correspondante. Le total calculé dans la dernière colonne du tableau doit être égal au nombre
de frottis positif inscrit dans la première colonne du tableau précédent.
La quatrième partie. Elle présente les informations sur la co-infection TB/VIH. Pour chaque type
de malade (TPM+ NC, TPM-NC, TEP NC, Retraitement, Transfert, Autres cas) il s’agit de
compter le nombre de patients enregistré dans le registre de traitement et de l’inscrire dans la
colonne correspondante.
7) Formulaire du rapport trimestriel des résultats de traitement pour les cas de
tuberculose pulmonaire à frottis positif enregistrés 12 à 15 mois auparavant
Ce formulaire comporte également quatre parties :
La première partie présente les informations générales.
La deuxième partie porte sur les résultats de traitement des malades en régime de première
ligne : Pour la remplir, il faut se reporter au registre de la tuberculose du centre et identifier
les malades nouveaux cas enregistrés durant le trimestre concerné. Il doit normalement être
égal au nombre de nouveaux cas (frottis positifs + frottis négatif – TEP) qui avait été rapporté
pour ce trimestre sur le rapport trimestriel de dépistage des cas.
Inscrire dans chaque colonne, le nombre de malades concernés et le total en bout de chaque
ligne.
La troisième partie traite des résultats de retraitement (Rechutes, échecs et reprises) : En se
rapportant au registre de traitement, il faut inscrire dans chaque colonne, le nombre de
malades concernés et le total en bout de chaque ligne.
La quatrième partie présente les informations sur la co-infection TB/VIH. Pour chaque type de
malade (TPM+NC, TPM-NC, TEP NC, Retraitement, Transfert, Autre cas) il s’agit de
compter le nombre de patients enregistrés dans le registre de traitement et de l’inscrire dans
la colonne correspondante:
Les dates de confection des rapports sont fonction des périodes d’enregistrement, (en
exemple le cas de 2007)
• 1er trimestre 2007 : le rapport est établi dans la première semaine du mois d’avril 2007
• 2ème trimestre 2007 : 1ère semaine du mois de Juillet 2007.
• 3ème trimestre 2007 : 1ère semaine du mois d’Octobre 2007
• 4ème trimestre 2007 : 1ère semaine du mois de Janvier 2008.
8) Formulaire de commande des médicaments antituberculeux
Cette fiche est remplie à partir du registre de la tuberculose du centre de santé en prenant en
compte tous les malades enregistrés durant le trimestre précédant la commande et en
respectant le stock indispensable défini au préalable.
9) Formulaire de commande des consommables de laboratoire
Cette fiche est remplie à partir du rapport trimestriel d’activités de bacilloscopie et est
remplie trimestriellement en prenant en compte le nombre total de malades dépistés positif et
111
le stock des consommables ( lames, crachoirs, fuchsine, bleu de méthylène et alcool acide) au
moment de la commande.
10) Formulaire de commande de consommables et de petit matériel de
laboratoire
Il s’agit de consommables de laboratoire autres que ceux cités ci-dessus tels que des gants,
des compresses, des masques de protection, de l’eau de Javel, ainsi que du petit matériel
nécessaire à la pratique de la bacilloscopie comme l’anse de platine, les minuteries, le bocal de
Coplain etc. Les quantités sont estimées à partir de la consommation du trimestre précédent.
11) Fiche de référence du malade tuberculeux
Lorsqu’un malade est dépisté tuberculeux dans un CDT nouveau cas par exemple, et qu’il
souhaite suivre son traitement dans un autre CDT proche de son domicile, il n’est pas
enregistré dans le CDT d’origine ; il est alors confié au CDT de son souhait avec cette fiche
dûment remplie. Ce CDT de destination le reçoit et l’enregistre comme nouveau cas et assure
le suivi de son traitement jusqu’à guérison. Le CDT d’origine n’a nul besoin de s’enquérir de
l’issue de son traitement sauf de s’assurer qu’il est réellement arrivé au CDT de destination.
12) Fiche de transfert du malade tuberculeux
Cette fiche comporte deux parties :
• la première partie doit être remplie par le CDT d’origine du malade. Elle indique le type de
malade, la date de début du traitement, le régime thérapeutique, le statut sérologique VIH
et les mesures y relatives, les dates et résultats de contrôle des examens de crachats au
besoin.
• la deuxième partie doit être remplie par le CDT de destination. Celui qui reçoit le malade
assure la poursuite de son traitement. Cette partie comporte essentiellement la date et le
mode de sortie du malade (guéri, traitement terminé, échec, perdu de vue, décédé ou de
nouveau transféré).
Il est essentiel que le devenir du malade soit connu de son CDT d’origine afin que son résultat
de traitement soit pris en compte lors de l’élaboration du rapport trimestriel. Pour ce faire, il
est recommandé au CDT de destination de retourner à la coordination du PNT la fiche
remplie avec les rapports du trimestre qui suit. La coordination du PNT fera parvenir les
informations sur le devenir du malade à son CDT d’origine.
13) Fiche de référence au Centre de prise en charge par les ARV
Elle comporte deux parties :
• la première partie doit être remplie par le CDT d’origine du malade. Elle comporte
l’identification du malade, le type de malade, la date de début du traitement, le régime
thérapeutique, le statut sérologique VIH et les mesures y relatives.
• la deuxième partie doit être remplie par le Centre de prise en charge par les ARV de
destination. Elle comporte les informations relatives à l’identité du malade, le traitement
ARV et les observations importantes pour la surveillance du malade
14) Fiche de référence au CDT des PVVIH infectés par la tuberculose
Comme la précédente cette fiche est divisée en deux parties :
• la première partie doit être remplie par le Centre de prise en charge des PVVIH d’origine
du malade. On y mentionnera les renseignements sur l’identité du malade, son statut
112
sérologique VIH et les mesures thérapeutiques entreprises, ainsi que le type de tuberculose
dont souffre le malade.
• la deuxième partie doit être remplie par le CDT de destination. Elle comporte
essentiellement les informations relatives à l’identité du malade et au traitement
antituberculeux prescrit.
113
ANNEXE XXVIII : GUIDE POUR LA RESOLUTION DES PROBLEMES DE
MICROSCOPIE
Problème
Causes possibles
Solution
Champ sombre
Condenseur trop
bas
Diaphragme fermé
Relever le condenseur
Ouvrir le diaphragme
Dans le champ,
ombres sombres
se déplaçant avec
l’oculaire quand
on le fait tourner
Oculaire sale
Oculaire ou
objectif contaminé
par des
champignons
Griffes sur la
surface de
l’oculaire
Nettoyer l’oculaire
Le remplacement de
l’oculaire peut être
nécessaire
Le remplacement de
l’objectif peut être
nécessaire
Image trouble
Le côté «frottis»
de la lame est en
dessous
Présence d’une
bulle d’air dans
l’huile
Huile de mauvaise
qualité
Objectif sale
Retourner la lame
Déplacer l’objectif à
immersion d’un coté
à l’autre
Changer d’huile
Nettoyer l’objectif
L’image à faible
grossissement
n’est pas claire
Huile sur l’objectif
Poussière sur la
surface supérieure
de l’objectif
Objectif
endommagé
Nettoyer l’objectif
Dévisser l’objectif et
le nettoyer
Remplacer l’objectif
114
ANNEXE XXIX : ENTRETIEN DU MICROSCOPE
Le microscope est un matériel fragile qu’il faut savoir entretenir pour qu’il fonctionne
sans problème. La durée de vie d’un microscope bien entretenu est de 10 ans.
Les consignes suivantes doivent être respectées afin d’améliorer sa durée de vie :
• le microscope doit être gardé sous sa housse ou son coffre dans un endroit sec et loin d’une
source de vibration (réfrigérateur, centrifugeuse) lorsqu’il n’est pas utilisé ;
• pour le déplacer, on le prend avec les deux mains, l’une tenant par le bras, l’autre tenant
par le socle
• avant de le mettre en marche, toujours vérifier que le voltage du microscope correspond à
celui du secteur électrique
• nettoyer les lentilles du système optique (oculaires, objectifs et condenseur avec du papier
pour lentilles (éviter le coton et l’alcool) ;
• à la fin de la journée de travail, nettoyer la lentille de l’objectif pour enlever le dépôt d’huile
à immersion
• utiliser de l’huile synthétique qui est plus facile à éliminer.
1. Oculaires
2. Cercle d’objectifs
3. Objectifs
4. Platine
5. Condenseur
6. Levier de diaphragme
7. Vis macrométrique
8. Vis micrométrique
9. Source lumineuse
115
ANNEXE XXX: CONSEILS PRATIQUES POUR PREVENIR LES FAUX POSITIFS ET
FAUX NEGATIFS
Prévention des faux positifs
Utiliser des lames neuves
Filtrer les réactifs
Espacer les lames les unes des autres pendant la coloration
Ne pas utiliser de bac à coloration
Ne pas laisser la fuchsine phéniquée séchée sur la lame
Ne pas toucher les frottis avec l’applicateur d’huile à immersion
Ne pas mettre l’objectif à immersion au contact du frottis
Nettoyer l’objectif entre 2 frottis
Identifier complètement et avec précision les crachoirs, les
lames et les formulaires du laboratoire
Vérifier si le N° du bulletin correspond à celui du crachoir
Enregistrer et communiquer les résultats avec précision
Prévention des faux négatifs
S’assurer que les crachats contiennent des particules
S’assurer que le volume est suffisant
Sélectionner des particules visqueuses muco-purulentes pour
l’étalement
Les frottis ne doivent être ni trop épais ni trop minces
Respecter les temps de fixation et de coloration
Ne pas chauffer les frottis jusqu’à ébullition
Toujours lire 300 champs avant de déclarer la lame négative
Identifier complètement et avec précision les crachoirs, les
lames et les formulaires du laboratoire
Vérifier si le N° du bulletin correspond à celui du crachoir
Enregistrer et communiquer les résultats avec précision
116
Conséquences
Traitement non nécessaire
Gaspillage de médicaments
Perte de confiance au
laboratoire et au service de
santé
Conséquences
Patient non mis sous
traitement, ce qui entraîne
une souffrance individuelle,
la dissémination de la
tuberculose, risque élevé de
décès
Traitement inadéquat (cas
des contrôles)
Perte de confiance au
laboratoire et au service de
santé
ANNEXE XXXI : INDICATEURS ET NORMES DU PROGRAMME
• La proportion de suspects confirmés positifs
C’est le rapport du nombre de cas dépistés positifs au laboratoire sur le nombre de patients
enregistrés pour suspicion de tuberculose. La norme est d’environ 10%.
• Le taux de détection
C’est la proportion des nouveaux cas de tuberculose (TPM+ ou toute forme) dépisté par
rapport au nombre théorique attendu. Ce nombre théorique peut se calculer en se basant soit
sur l’incidence et la prévalence des cas de TPM+, soit sur la base d’enquête tuberculinique.
L’objectif à atteindre est de 70%.
• Le taux de TPMC’est le rapport du nombre total des nouveaux cas de TPM- sur le nombre total des nouveaux
cas de TPM+ et de TPM-. Ce taux est en moyenne de 10%, mais il peut atteindre 20 à 30%
dans le contexte d’une prévalence élevée de l’infection à VIH dans la communauté. Ce taux
dépend également du plateau technique de la structure de soins ; plus il est faible, plus le taux
est faible.
• La proportion de TEP
C’est le rapport du nombre de nouveaux cas de TEP sur le nombre total de nouveaux cas
dépistés de TPM+, TPM- et de TEP. Elle est en moyenne de 20% mais on admet une
proportion plus élevée dans le contexte d’une prévalence élevée du VIH dans la collectivité.
Ce taux dépend également du plateau technique de la structure de soins ; plus il est faible,
plus le taux va être faible.
• Le taux de patients tuberculeux testés par le VIH
C’est le rapport du nombre total des cas de tuberculose testés pour le dépistage du VIH après
le diagnostic de la tuberculose sur le nombre total des cas de tuberculose enregistrés dans le
trimestre. Ce taux doit atteindre au moins 80%.
• Le taux de rechute
C’est le rapport du nombre de rechutes dépistés sur le nombre de cas TPM+ diagnostiqués
(TPM+ nouveaux cas, Rechute, Reprise de traitement et Echec). La norme admise pour ce
taux est inférieure à 5%.
• Le taux de succès du traitement
C’est le rapport du nombre de cas de TPM+ déclarés guéris et traitement terminé sur le
nombre total de cas TPM+ détectés et analysés. La norme requise de ce taux est de 85%.
• Le taux de perdus de vue
C’est le rapport du nombre de cas de TPM+ déclarés perdus de vue sur le nombre total de cas
TPM+ détectés et analysés. La norme admise de ce taux est inférieure à 5%
• Le taux d’échec
C’est le rapport du nombre de cas de TPM+ déclarés échec sur le nombre total de cas TPM+
détectés et analysés. La norme admise de ce taux est inférieure à 5%
117
• Le taux de transférés
C’est le rapport du nombre de cas de TPM+ transférés vers d’autres CDT et dont le résultat
définitif est inconnu sur le nombre total des cas de TPM+ détectés et analysés. La norme
admise de ce taux est inférieure à 5%.
• Le taux de décès
C’est le rapport du nombre de cas de TPM+ décédés au cours du traitement et quelle que soit
la cause sur le nombre total de cas TPM+ détectés et analysés. La norme admise de ce taux est
inférieure à 5%, mais dans un contexte de prévalence élevée de l’infection à VIH on admet la
norme de 10%.
• La cohérence entre les registres de laboratoire et de traitement de la tuberculose
Théoriquement, 100% des cas diagnostiqués doivent être enregistrés et mis sous traitement.
• La proportion des malades co-infectés TB/ VIH
C’est le nombre de malades d’une cohorte donnée testés VIH+ sur le nombre total de malade
de la cohorte dont le statut sérologique est connu.
118
ANNEXE XXXII : CARTE DE REFERENCE ET DE CONTRE REFERENCE DES CAS
SUSPECTS DE TUBERCULOSE
Note technique pour l’utilisation des cartes de référence et de contre référence des cas suspects
de tuberculose
Pourquoi une carte de référence et de contre référence ?
Cette carte de référence et de contre référence a été élaborée dans le cadre de la mise en œuvre du volet
communautaire du projet Fonds Mondial Tuberculose.
Son objectif est d’évaluer le nombre de références actives de cas suspects de tuberculose vers
l’ensemble des Centre de Diagnostic et de Traitement de la tuberculose (CDT) du Burkina Faso ainsi
que de valoriser l’action communautaire dans le domaine de la lutte contre la tuberculose.
Qui utilise cette carte ?
Cette carte est destinée à l’ensemble des associations sélectionnées pour la mise en œuvre du projet
Fonds Mondial Tuberculose :
• Les associations d’IEC/CCC,
• Les associations de PECC,
• Les associations de tradipraticiens,
• Les associations de PVVIH formées à la PECC de la co-infection.
Comment utiliser la carte de référence ?
Cette carte doit être utilisée à chaque fois qu’un membre de l’association, dans le cadre de ses
activités, trouve dans la communauté une personne présentant les signes éventuels de la tuberculose.
Si la personne présentant ces signes accepte de faire le dépistage de la tuberculose, l’association doit
remplir la première partie de la fiche.
La fiche doit ensuite être confiée à la personne référée afin qu’elle la remette à l’agent de santé du CDT
lors de l’examen médical. Selon les cas, l’association peut aussi accompagner le malade et remettre
elle-même la carte à l’agent de santé.
Comment utiliser la carte de contre référence ?
Suite à l’examen médical, deux cas sont possibles :
• Soit l’agent de santé estime qu’il n’est pas nécessaire de faire une analyse de crachat,
• Soit l’agent de santé prescrit une analyse de crachat.
Dans les deux cas, l’agent de santé doit remplir la carte de contre référence et la conserver.
L’association qui a référé le cas suspect doit de façon régulière (mensuellement de préférence) aller
chercher ces cartes au niveau du CDT.
Afin de permettre à l’association de suivre cette activité de référence des cas suspects de
tuberculose, elle doit tenir un cahier dans lequel doit être notifié chaque référence. Doivent
figurer dans ce cahier :
•La date de la référence
•Le nom de la personne qui a référé le cas suspect
•Le nom de la personne référée
Les cartes de références doivent ensuite être conservées au niveau de l’association. Des copies de
ces cartes seront transmises avec les rapports d’activités de l’association.
119
Fiche de référence au CDT
(à remplir par le responsable de l'association, à garder par le responsable du CDT)
Nom de
l'association:
Nom de la
personne
référente:
Nom du
patient:
Age:
Lieu de
résidence:
Date de
référence:
Dans quel
cadre le
patient est il
référé?
………………………………………………………………………………
………
………………………………………………………………………………
………
……………………
………
……………………………….. Prénom:
(ans)
……………………………………………………………………………
………………..…./……...……...………/……...…………….
IEC
VAD
Tradipraticiens
co-infection
Cachet et signature de l'association:
…………………………………………………………………………
Fiche de contre référence
(à remplir par le responsable du CDT, à détacher et à renvoyer au responsable de l'association)
Nom de
l'association: ……………………………………………
Nom de la
personne
référente:
………………………………………
Dans quel
cadre le
patient est il
référé?
IEC
VAD
coinfecti
on
Le cas du patient référé nécessitait- il un
examen bactériologique des crachats?
OUI
Si oui, veuillez remplir la partie ci-dessous:
Numéro dans le registre du laboratoire
Résultat
définitif:
négatif
Tradipraticiens
Positif
Cachet et signature du responsable du CDT
120
NON
Programme National Tuberculose 01 BP
6632 Ouagadougou 01
Tél. (226) 50304346/50317979
Fax (226) 50337207
E-mail: [email protected]
Edition 2008
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