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PNEUMONIES
Poumon : processus inflammatoires et infectieux
REACTION INFLAMMATOIRE




Système de défense contre une agression
Réaction inflammatoire exogène : rencontre avec agents extérieurs (bactéries, champignons,
virus, antigènes extérieurs, allergènes,…)
Réaction inflammatoire endogène : AG anormal ou en trop grande quantité, lymphocytes
anormalement activés, complexes immuns,…)
Activation et recrutement des cellules inflammatoires par le biais de médiateurs :
lymphocytes, PN, P éosinophiles,…
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Pneumopathies infectieuses communautaires
1. Définition
Infection aigue du parenchyme pulmonaire.
-
Tableau bactérien de pneumonie franche aigue typique
Tableau de pneumopathie atypique
2. Tableau de pneumopathie aigue typique
a) Clinique
-
début brutal
fièvre élevée
toux, expectoration purulente
herpès labial
à l'examen pulmonaire, FOYER de râles crépitants
b) Radiographie pulmonaire : opacité dense, homogène, systématisée
c) Les germes responsables

Pneumocoque
-
germe le plus fréquent
tableau de pneumonie franche lobaire aigüe
population tout venant
plus grave chez le sujet âgé, le diabétique, l'éthylique
infection favorisée par la splénectomie
Possibilité recherche antigène urinaire (peu sensible, mais spécifique)
Possibilité de mettre en évidence le germe lors d’un ECBC (diplocoque gram + à l’examen
direct, culture)
Hémocultures : positives dans 25 à 30 % des pneumopathies à pneumocoques

Klebsiella pneumoniae (BG-) : Sujet ethylo-tabagique

Hameophilus influenzae : Mise en évidence à l’examen direct et culture des prélèvements
respiratoires (ECBC)

-
Germes anaérobies
pneumopathies de déglutition
fausses routes, atteinte base droite
éthylique, point de départ dentaire
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3. Tableau de pneumopathie atypique
a) Clinique
-
début moins brutal
contexte épidémique fréquent
syndrome pseudo-grippal
toux sèche
à l'examen, PAS de signe en foyer
b) Radiographie thoracique : infiltrats non systématisés uni ou bilatéraux
c) Les germes responsables

Mycoplasma pneumoniae
-
adulte jeune, évolution bénigne
Germe intra-cellulaire : pas d’intérêt de l’examen direct, très faible intérêt de la culture
diagnostic sérologique (élévation du titre à 15 jours d’intervalle) : résultat tardif et
rétrospectif
mise en évidence ADN bactérien par PCR (LBA)

Chlamydia pneumoniae
-
Germe intra-cellulaire
Diagnostic sérologique
Mise en évidence AG bactériens par techniques immunologiques (LBA) : IF
ADN (PCR)

Legionella pneumophila : maladie des légionnaires (légionellose)
-
bactérie du milieu hydrique : lacs, systèmes de climatisation (contamination dans hôtels,
hôpitaux,...), conduites d'eau chaude,...
Incubation de 2 à 10 jours
PAS DE CONTAMINATION INTER HUMAINE
contamination par voie aérienne à partir du milieu contaminé
maladie favorisée par le tabagisme, l'âge avancé, le diabète, l'insuffisance respiratoire
chronique, l'immunodépression (greffe)
tableau de pneumopathie grave, atteinte extensive
Présence de signes digestifs
Pic des AC : au plus tôt 3 à 4 sem après le début de l’infection
sérodiagnostic (taux AC) : diagnostic tardif, rétrospectif
Détection des AG par IF (LBA)
PCR (LBA)
antigénurie (Détection des AG de LP dans les urines, sérogroupe 1, Rapide : résultats en 1
heure, apparaît 1 à 3 jours après le début de la maladie)
-
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-
-
 Virus
VIRUS DE LA GRIPPE (MYXOVIRUS INFLUENZAE)
o Atteinte pulmonaire non systématique
o risque de grippe maligne avec IRA
AUTRES VIRUS : VRS (enfant), adénovirus, entérovirus, CMV,...
4. Gravité selon le terrain
-
sujets âgés (symptomatologie souvent trompeuse)
insuffisants respiratoires chroniques : risque de décompensation aigue
diabétiques
immunodéprimés
insuffisants cardiaques
 Risque de décompensation d’une pathologie pré-existente
PAC : Critères d’hospitalisation
•
LE PATIENT A T IL PLUS DE
50 ans ?
•
EXISTE T IL UNE des
comorbidités suivantes ?
–
–
–
–
–
Maladie néoplasique
Insuffisance cardiaque congestive
Maladie cérébrovasculaire
Maladie rénale
Maladie hépatique
Si oui, envisager
hospitalisation
•
EXISTE T IL UNE des anomalies
suivantes à l’examen clinique ?
– Atteinte des fonctions supérieures
– Fréquence cardiaque  125/mn
– Fréquence respiratoire  30/mn
– TA systolique < 90 mm Hg
– Temp < 35°C ou > 40°C
calculer score de
Fine
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Pneumopathie nosocomiales
1. Définition
-
Infection pulmonaire survenant durant un séjour hospitalier, qui n’existait pas ou n’était pas
en incubation à l’admission à l’hôpital.
Infection développée au delà de 72 heures après l’admission à l’hôpital
Pneumonies nosocomiales précoces (<5j) et tardives (>5j)
Incidence : 6 cas pour 1000 admissions
Pronostic grevé d’une lourde mortalité
2. Physiopathologie
-
Pression antibiotique intra-hospitalière (favorise l’émergence de BMR)
Favorisées par l’existence d’une maladie respiratoire sous jacente, l’existence de troubles de
la deglutition ou de troubles de la conscience, une ventilation assistée, une dénutrition
Source des bactéries
o Flore endogène des voies aériennes
o Flore manu-portée par le personnel soignant
o Environnement hospitalier
3. Diagnostic clinique et radiologique
-
Pas de spécificité des symptômes par rapport à une pneumopathie communautaire chez un
patient non intubé
Diagnostic plus difficile chez un patient intubé et sédaté : sécrétions trachéo-bronchiques
purulentes, apparition d’un foyer pulmonaire à l’auscultation, fièvre isolée, apparition d’un
infiltrat radiologique, présence d’un germe à des concentrations significatives lors d’un LBA
ou d’un brossage protégé
4. Diagnostic microbiologique
Documentation bactériologique indispensable
-
Hémoculture : positive dans 10% des cas
Brossage endo-bronchique protégé
LAVAGE BRONCHO-ALVEOLAIRE : présence de 104 CFU/ml d’un même germe
GERMES en cause
-
Bacilles gram- : bacille pyocyanique, acinetobacter, E coli
Cocci gram+ : staphylococcus auréus
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5. Ttt
Traitement initial orienté en fonction de
-
Terrain sous jacent
Flore connu du patient
Lacunes du spectre des antibiotiques préalablement prescrits
Antibiothérapie adaptée à l’ANTIBIOGRAMME
Conclusion
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