pneumonies
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UE.2.5.S3 PNEUMONIES Poumon : processus inflammatoires et infectieux REACTION INFLAMMATOIRE Système de défense contre une agression Réaction inflammatoire exogène : rencontre avec agents extérieurs (bactéries, champignons, virus, antigènes extérieurs, allergènes,…) Réaction inflammatoire endogène : AG anormal ou en trop grande quantité, lymphocytes anormalement activés, complexes immuns,…) Activation et recrutement des cellules inflammatoires par le biais de médiateurs : lymphocytes, PN, P éosinophiles,… 1 UE.2.5.S3 Pneumopathies infectieuses communautaires 1. Définition Infection aigue du parenchyme pulmonaire. - Tableau bactérien de pneumonie franche aigue typique Tableau de pneumopathie atypique 2. Tableau de pneumopathie aigue typique a) Clinique - début brutal fièvre élevée toux, expectoration purulente herpès labial à l'examen pulmonaire, FOYER de râles crépitants b) Radiographie pulmonaire : opacité dense, homogène, systématisée c) Les germes responsables Pneumocoque - germe le plus fréquent tableau de pneumonie franche lobaire aigüe population tout venant plus grave chez le sujet âgé, le diabétique, l'éthylique infection favorisée par la splénectomie Possibilité recherche antigène urinaire (peu sensible, mais spécifique) Possibilité de mettre en évidence le germe lors d’un ECBC (diplocoque gram + à l’examen direct, culture) Hémocultures : positives dans 25 à 30 % des pneumopathies à pneumocoques Klebsiella pneumoniae (BG-) : Sujet ethylo-tabagique Hameophilus influenzae : Mise en évidence à l’examen direct et culture des prélèvements respiratoires (ECBC) - Germes anaérobies pneumopathies de déglutition fausses routes, atteinte base droite éthylique, point de départ dentaire 2 UE.2.5.S3 3. Tableau de pneumopathie atypique a) Clinique - début moins brutal contexte épidémique fréquent syndrome pseudo-grippal toux sèche à l'examen, PAS de signe en foyer b) Radiographie thoracique : infiltrats non systématisés uni ou bilatéraux c) Les germes responsables Mycoplasma pneumoniae - adulte jeune, évolution bénigne Germe intra-cellulaire : pas d’intérêt de l’examen direct, très faible intérêt de la culture diagnostic sérologique (élévation du titre à 15 jours d’intervalle) : résultat tardif et rétrospectif mise en évidence ADN bactérien par PCR (LBA) Chlamydia pneumoniae - Germe intra-cellulaire Diagnostic sérologique Mise en évidence AG bactériens par techniques immunologiques (LBA) : IF ADN (PCR) Legionella pneumophila : maladie des légionnaires (légionellose) - bactérie du milieu hydrique : lacs, systèmes de climatisation (contamination dans hôtels, hôpitaux,...), conduites d'eau chaude,... Incubation de 2 à 10 jours PAS DE CONTAMINATION INTER HUMAINE contamination par voie aérienne à partir du milieu contaminé maladie favorisée par le tabagisme, l'âge avancé, le diabète, l'insuffisance respiratoire chronique, l'immunodépression (greffe) tableau de pneumopathie grave, atteinte extensive Présence de signes digestifs Pic des AC : au plus tôt 3 à 4 sem après le début de l’infection sérodiagnostic (taux AC) : diagnostic tardif, rétrospectif Détection des AG par IF (LBA) PCR (LBA) antigénurie (Détection des AG de LP dans les urines, sérogroupe 1, Rapide : résultats en 1 heure, apparaît 1 à 3 jours après le début de la maladie) - 3 UE.2.5.S3 - - Virus VIRUS DE LA GRIPPE (MYXOVIRUS INFLUENZAE) o Atteinte pulmonaire non systématique o risque de grippe maligne avec IRA AUTRES VIRUS : VRS (enfant), adénovirus, entérovirus, CMV,... 4. Gravité selon le terrain - sujets âgés (symptomatologie souvent trompeuse) insuffisants respiratoires chroniques : risque de décompensation aigue diabétiques immunodéprimés insuffisants cardiaques Risque de décompensation d’une pathologie pré-existente PAC : Critères d’hospitalisation • LE PATIENT A T IL PLUS DE 50 ans ? • EXISTE T IL UNE des comorbidités suivantes ? – – – – – Maladie néoplasique Insuffisance cardiaque congestive Maladie cérébrovasculaire Maladie rénale Maladie hépatique Si oui, envisager hospitalisation • EXISTE T IL UNE des anomalies suivantes à l’examen clinique ? – Atteinte des fonctions supérieures – Fréquence cardiaque 125/mn – Fréquence respiratoire 30/mn – TA systolique < 90 mm Hg – Temp < 35°C ou > 40°C calculer score de Fine 22 4 UE.2.5.S3 Pneumopathie nosocomiales 1. Définition - Infection pulmonaire survenant durant un séjour hospitalier, qui n’existait pas ou n’était pas en incubation à l’admission à l’hôpital. Infection développée au delà de 72 heures après l’admission à l’hôpital Pneumonies nosocomiales précoces (<5j) et tardives (>5j) Incidence : 6 cas pour 1000 admissions Pronostic grevé d’une lourde mortalité 2. Physiopathologie - Pression antibiotique intra-hospitalière (favorise l’émergence de BMR) Favorisées par l’existence d’une maladie respiratoire sous jacente, l’existence de troubles de la deglutition ou de troubles de la conscience, une ventilation assistée, une dénutrition Source des bactéries o Flore endogène des voies aériennes o Flore manu-portée par le personnel soignant o Environnement hospitalier 3. Diagnostic clinique et radiologique - Pas de spécificité des symptômes par rapport à une pneumopathie communautaire chez un patient non intubé Diagnostic plus difficile chez un patient intubé et sédaté : sécrétions trachéo-bronchiques purulentes, apparition d’un foyer pulmonaire à l’auscultation, fièvre isolée, apparition d’un infiltrat radiologique, présence d’un germe à des concentrations significatives lors d’un LBA ou d’un brossage protégé 4. Diagnostic microbiologique Documentation bactériologique indispensable - Hémoculture : positive dans 10% des cas Brossage endo-bronchique protégé LAVAGE BRONCHO-ALVEOLAIRE : présence de 104 CFU/ml d’un même germe GERMES en cause - Bacilles gram- : bacille pyocyanique, acinetobacter, E coli Cocci gram+ : staphylococcus auréus 5 UE.2.5.S3 5. Ttt Traitement initial orienté en fonction de - Terrain sous jacent Flore connu du patient Lacunes du spectre des antibiotiques préalablement prescrits Antibiothérapie adaptée à l’ANTIBIOGRAMME Conclusion 6
