CASTANIER Mathias

Conduite à tenir devant un
infiltrat pulmonaire fébrile chez
un patient immunodéprimé
à l'exclusion du VIH
CASTANIER Matthias
DESC Réa Med
Marseille
Contexte
Situation fréquente
Nouvelles molécules : allongement survie
et modification immunudepression
Situation grave et spécifique
Mortalité effrayante selon les cas
Evolution de l'approche diagnostique
Quels patients ?
Greffe de moelle
Chimiothérapie pour hémopathie
Tumeur solide
Traitement immunosupresseur
Quelle " immunodepression " ?
Quelles étiologies ?
Infectieuses
. Bacteriennes
. Mycobactéries
. Fongiques
. Virales
. Parasitaires
. Pneumocystis
Cardiaques
. OAP
. EP
. Pericardite
. Endocardite
Liées a la maladie
. Récidive
. Acutisation
. GVH / rejet aigu
Traitement
. Radio Th.
. Chimio Th.
Autres
. Oedème lésionnel
. Protéinose alvéolaire
. Hémorragie alvéolaire
infectieux bactériens : 34%
fongiques : 10%
viraux : 9%
hémorragie alvéolaire : 8%
indéterminé pré-mortem : 50%
indéterminé en post mortem : 20%
Gruson et coll. CCM 2000
Infectieux : 42%
Non infectieux : 27%
Indéterminé : 31%
Ewig et coll. ERJ 1998
Infection bactérienne : 20 à 50%
fongique : 12 à 45% (mortalité 85%)
CMV : 10 à 40% (mortalité 85%)
Pneumocysits carinii : <10%
Pneumonie idiopathique : 12% (mortalité 71%)
Hémorragie alvéolaire : 21% (mortalité 50 à 80%)
Bronchiolite oblitérante : 2 à 13%
GVH : 25 à 75% (mortalité 75%)
Infection virale tardive : 40 à 50% (VZV, CMV)
Soubani et coll. Chest 1996
Soubani et col. Chest 1996.
Examens disponibles ?
Radiologie
Scanner
PET-Scanner
Prélèvement
Sanguin
Urinaire
Nasopharyngé
Fibroscopie bronchique
Brossage protégé
Lavage alveolaire
Biopsie transbronchique
Biopsie pulmonaire
Videothoracoscopie
Thoracotomie
Examen direct
Colorations appropriées
Immunofluorescence
?
Detection Ag
Detection Ac
PCR
ECBC
Expectoration
induite
Tests thérapeutiques
Mayaud et al. Thorax 2000
Culture sur milieux usuels
ou spéciaux
Anatomopathologie (biopsie)
Cytologie (LBA)
Necessité d'une approche clinique
Multiples examens : rationnel de leurs
indications
Approche diagnostique
Évaluer le type et la sévérité de
l ’immunodépression
INFECTIONS RESPIRATOIRES OBSERVEES EN
FONCTION DE L ’IMMUNODEPRESSION
Defect
majeur
Neutropénie
(PN<500/mm3)
Déficit
Immunoglobulines
(IgG<200 mg/dL)
Causes
majeures
Hémopathies
Chimiothérapie
Immunosup
Dysglobulinémie
LLC
Infections
observées
S. aureus spp
Pseudomonas spp
Aspergillus spp
S. pneumoniae
H. influenzae
BAUGHMAN R. Respiration 1999.
Déficit en
lymphocytes T
(CD4<200/mm3)
Lymphome
P. carinii
mycobacteries
Virus, cryptocoque
Approche diagnostique
Prendre en compte les données cliniques
- Expositions antérieures à des germes susceptibles
de réactivation (BK, champignons, parasites).
- Prophylaxies administrées lors de la survenue de
Pneumopathie
- Lieu de survenue de la pneumopathie.
- Vitesse de constitution de la pneumopathie.
- Symptômes pulmonaires et extrapulmonaires.
Prendre en compte les données radiologiques
- Opacité(s) localisée(s) Alvéolaires(s) Interstitielle(s)
± excavation
- Opacités diffuses Alvéolaires / Interstitielles / Miliaire
- Nodules / Pleurésie / Adénopathies
Formuler les hypothèses diagnostiques
basées sur :
- l ’existence ou non d ’une neutropénie.
- la maladie sous jacente et le traitement.
- la sémiologie de la pneumopathie
(mode de début, fièvre, aspect radiologique)
Patient neutropénique
Majoritairement Bactérien ou Fongique
Ognibene et al. NEJM 1996
Mais aussi :
- Oedème pulmonaire
- Leucostase
- Protéinose alvéolaire
- Hemorragies alveolaires
- Toxicité des chimiothérapies
• Quels germes ?
- BGN ( 30 %)
- Staphylocoque
- Streptocoque
- Fungi ( 30 % )
75 %
24 % chez le non neutropénique
Mayaud et al. 1989
Cordonnier et al. Eur Respir J 1994
L'infection est la cible prioritaire
Guidelines : Antibiothérapie Empirique
Hughes et al. Clin Infect Dis 1997
Kern et al. NEJM 1999
Freifeld et al. NEJM 1999
Place de la tomodensitométrie
- Le scanner peut objectiver des opacités alors même que la
radiographie est encore normale.
- Le scanner oriente très fortement vers une aspergillose en
présence :
. D ’opacités multiples
. Entourées d ’un halo de verre dépoli à un stade précoce
avec présence d ’un croissant clair à un stade tardif.
- Situe précisément la position des lésions aspergillaires par
rapport aux vaisseaux pulmonaires.
HEUSSEL. J. Clin. Oncol. 1999.
CAILLOT. J. Clin. Oncol. 1997.
Place de la fibroscopie LBA
- Hohenadel et al. THORAX 2001
. Pathogène isolé dans 65% cas sur LBA
et dans 30 % que sur LBA
. Dans 55 % cas germe résistant
- Rañó et al. THORAX 2001
. Diagnostic étiologique 59 %
. Changement TTT dans 46 %
Surmortalité de 40 % en l'absence de changement
INDICATIONS
- Progression des opacités sous traitement
probabiliste.
- Non résolution des opacités sous traitement
probabiliste, en dépit de la sortie de l ’aplasie.
- Opacités observées chez un patient cumulant les
immunodépressions (ex : aplasie chez un patient
atteint de lymphome et antérieurement traité par
chimiothérapie et stéroïde) et/ou présentant une
sémiologie inusuelle.
Guidelines from IDSA. Clin. Infect. Dis. 1997.
Patient non neutropénique
- Nombre élevé de causes possibles.
- Nombre élevé de traitements possibles.
- Incompatibilité de certaines options
thérapeutiques possibles, concernant
notamment les cytotoxiques ou les
immunosuppresseurs
- Six situations référentes developpées par
Mayaud et al. THORAX 2000
PNEUMOPATHIES DU NON NEUTROPENIQUE
Première situation référente
- Début progressif (> 21 jours).
- Fièvre absente ou mineure.
- Opacités interstitielles ou nodules diffus.
- Étiologies probables : œdème pulmonaire,
localisation de la maladie sous jacente,
pneumopathie toxique.
- Investigations appropriées : échographie
cardiaque, scanner thoracique, fibroscopie,
LBA, biopsie pulmonaire.
PNEUMOPATHIES DU NON NEUTROPENIQUE
Deuxieme situation référente
- Début rapide (3 - 21 jours).
- Fièvre élevée ± signes extrarespiratoires.
- Opacités interstitielles ou alvéolaires diffuses.
- Étiologie probable : infection opportuniste,
pneumopathie médicamenteuse
d ’hypersensibilité, localisation spécifique.
- Investigations appropriées : fibroscopie, LBA
- Traitement probabiliste (Bactrim ± stéroïdes)
possible, en urgence, dans certains cas.
PNEUMOPATHIES DU NON NEUTROPENIQUE
Troisième situation référente
- Début brutal ou rapide (1 - 3 jours).
- Fièvre élevée ± choc (septique).
- Condensation pulmonaire.
- Étiologie probable : pneumonie bactérienne.
- Investigations appropriées : hémoculture,
brossage bronchique protégé.
- Traitement probabiliste (avec ß-lactamines)
justifié dans les 8 premières heures.
PNEUMOPATHIES DU NON NEUTROPENIQUE
Quatrième situation référente
- Début rapide (3 - 15 jours).
- Fièvre ± signes extrarespiratoires.
- Nodule(s) ou opacité(s) arrondie(s) évoluant
vers l ’excavation et la dissémination.
- Étiologie probable : mycose, légionellose,
tuberculose, infarctus pulmonaire.
- Investigations appropriées : Scanner thoracique,
fibroscopie, brossage, LBA ± TBB.
PNEUMOPATHIES DU NON NEUTROPENIQUE
Cinquième situation référente
- Début rapide ou progressif (7 - 30 jours).
- Fièvre.
- Nodule ou « pneumonie non résolutive ».
- Étiologie probable : infection opportuniste
(germe à croissance lente), pneumonie
organisée, localisation spécifique (lymphome).
- Investigations appropriées : Scanner thoracique
fibroscopie bronchique, brossage, LAB ± BTB.
PNEUMOPATHIES DU NON NEUTROPENIQUE
Sixième situation référente
- Bronchites récidivantes.
- Association fréquente à des sinusites.
- Survenant au cours de dysglobulinémie ou chez
des greffés de moelle osseuse.
- Étiologie probable : Streptococcus pneumoniae
ou Hemophilus influenzae à la phase initiale
puis Staphylococcus a. ou bacilles Gram (-).
- Investigations appropriées : ECBC, fibroscopie,
BBP, scanner thoracique,EFR.
Discussion
- Les corrélations clinico-microbiologiques sont
relatives.
- La tuberculose peut « tout faire ».
- Les associations sont fréquentes.
- Limites du LBA :
. Aspergillus / BK / nocardia
. Candida / siderophages / CMV...
- Interêt de la biopsie trans bronchique et de la
biopsie pulmonaire
ATTITUDE CHEZ L’IMMUNODEPRIME, NON
NEUTROPENIQUE, AVEC OPACITE(s) EN FOYER(s)
Infarctus
Pneumonie
Pneumonie
Pneumopathie
Pulmonaire Bactérienne infectieuse médicamenteuse
?
?
« opportuniste » postradique
?
ECBC
FB + LBA
?
FB + LBA
FB + BTB
 BTB
FB + BBP
Si -
Localisation
spécifique
?
Si -
BTB
Si Corticoides
Si BPTO ou
BP video
ATTITUDE CHEZ L’IMMUNODEPRIME, NON
NEUTROPENIQUE, AVEC OPACITES DIFFUSES
Oedeme
Pneumonie
Pneumonie
Pneumopathie
Localisation
Pulmonaire Aspécifique infectieuse médicamenteuse spécifique
?
?
« opportuniste » postradique
?
?
?
FB + LBA
FB + LBA
FB + LBA
BBP
BTB
BTB
Si -
FB + BTB
Si Si Corticoides Corticoides
BTB
Si BPTO ou
BP video
Conclusion
Importance de la clinique
Caractérisation de l'immunodepression
Scanner et LBA sont les pierres d'angle de
l'approche diagnostique
Nouveaux tests de laboratoires performants ?
BTB et OLB trés rentables mais à réserver
en seconde ligne
Pas de diagnostic dans 20 à 30 %