Les lambeaux libres cervico faciaux
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S.Kedous, Y.Yassine, A.Ben Azzouz, Z.Attia, S.Touati, S.Gritli Service de chirurgie carcinologique cervico facial et ORL de l’institut Salah Azaiz Introduction les lambeaux libres sont devenus une méthode incontournable de reconstruction des pertes de substance étendues de la région cervico-faciale, en particulier après chirurgie carcinologique. Il s’agit d’une méthode fiable puisque les taux de succès rapportés dans la littérature varient de 90 à 95%. Matériel et méthode Il s’agit d’une étude rétrospective réalisée sur une période de 3 ans, colligeant les dossiers de 6 patients pris en charge au service de chirurgie carcinologique ORL et cervico-faciale de l’institut Salah Azaiz. Résultats Age moyen: 33 ans Sexe ratio: 2 (4 hommes /2 femmes) ATCDS : un patient a été opéré d’un améloblastome mandibulaire à plusieurs reprises hors ISA Délai de consultation: 9 mois Motif de consultation: 2 cas tuméfaction mandibulaire 2 cas tuméfaction gingivale 1 cas formation palpébro jugale 1 cas formation maxillaire avec perte de substance Résultats Examen : formation U-B gingivale dans 2 cas formation maxillaire dans 2 cas avec perte de substance cutanée et osseuse chez le premier patient et envahissement de la paupière inf et de l’aile narinaire chez le second. tuméfaction mandibulaire dans 2 cas au dépend de la branche horizontale tous nos patients étaient N0 clinique. Résultats Imagerie: Une TDM du massif facial a été réalisée chez tous nos patients préciser l’extension tumorale et l’atteinte osseuse. Atteinte osseuse: 5 cas. TDM du massif facial Résultats Biopsie: réalisée chez tous nos patients: malin 3cas Un carcinome basocellulaire Un carcinome épidermoide Un rhabdomyosarcome de type embryonnaire bénin 3cas Un améloblastome Un processus mésenchymateux bénin Une dysplasie osseuse fibreuse Résultats Geste chirurgical: Hémi pelvi mandibulectomie dans 2 cas Hémi mandibulectomie dans 2cas Exérèse tumorale large dans 2 cas Reconstruction: Lambeau libre du péroné dans 4 cas. Lambeau du grand dorsal dans 1 cas. Lambeau anté brachial dans 1 cas. Résultats Anapath définitive: concordance avec le résultat de la biopsie pour les tumeurs malignes et a révélé un cas d’améloblastome un fibromyxome et un cémentome. Scintigraphie de perfusion: Apprécier la viabilité du greffon Réalisée dans 50% des cas absence de viabilité chez un patient Résultats Traitements complémentaire: RT post op dans 2 cas CT première dans un cas Evolution: Favorable dans 5 cas avec un recul de 22 mois. Nécrose du lambeau nécessitant la dépose de ce dernier dans 1 cas. Dans le suivi à long terme une patiente est décédée des suites de sa pathologie avec poursuite évolutive locale et générale. Discussion Définition: le lambeau libre est un segment tissulaire prélevé après section de son pédicule vasculaire et transféré à distance grâce à sa revascularisation par anastomose vasculaire au niveau du site receveur. Différents types de lambeaux libres sont utilises en CCF : Lambeaux musculaire, musculocutanés, et fasciocutanés Lambeaux osseux, ostéocutanés et ostéo-musculocutanés Lambeaux viscéraux Discussion Avantages: libre choix du tissus vascularisé le plus adapté au type de reconstruction. Grande liberté de positionnement du lambeau dans les trois plans de l’espace. Meilleure qualité des tissus, en raison de leur prélèvement dans une zone non soumise aux antécédents thérapeutiques cervico faciaux. Discussion Rapport élevé entre le débit sanguin dans le lambeau et le volume de tissu utilisé pour la reconstruction. Amélioration de la perfusion tissulaire du fait d’une courte distance entre l’origine du pédicule vasculaire et du site à reconstruire. Excellente vascularisation Bonne tolérance a l’irradiation Discussion Dans notre série: 4 reconstructions par lambeaux osseux et osteocutané de type péroné après hémipelvimandibulectomie et hémimandibulectomie. Une reconstruction par un lambeau fasciocutané type chinois et une reconstruction par un lambeau musculocutané type grand dorsal, toutes deux effectuées après exérèse tumorale large au niveau de la face. Discussion Outre le bilan de la pathologie initiale, il convient de s’assurer de la faisabilité de la reconstruction par lambeau libre, ceci requiert une exploration vasculaire préalable au minimum par un écho doppler. Discussion Reconstruction mandibulaire Plusieurs lambeaux libres ont été décrit Les plus utilisés: péroné crête iliaque scapulaire La tendance actuelle privilégie l’utilisation du lambeau libre de péroné. Sa réalisation se fait par anastomose microchirurgicale du pédicule facial et de l’artère péronière et ses deux veines satellites. Discussion Les principaux avantages du lambeau de péroné: Quantité suffisante et qualité proche de l’os mandibulaire. Possibilité de conformer le lambeau pour reproduire les contours mandibulaires. Prélever un lambeau composite permettant la reconstitution d’une perte de substance muqueuse ou cutanée associée. L’éloignement des deux sites de prélèvements permettant un travail en double équipe. Discussion Reconstruction après perte de substance étendue de la face Encore une fois plusieurs lambeaux peuvent être utilisée dans cette indication. Le lambeau chinois apparait comme le lambeau de choix en raison: de sa finesse de sa souplesse de sa grande surface tissulaire qui donne un confort appréciable lors de l’exérèse carcinologique. Discussion Dans notre série ce lambeau a été utilisé chez un patient atteint d’un carcinome basocellulaire jugal gauche prenant la paupière inférieure et l’aile narinaire. La perte de substance de l’avant bras a été comblée par une greffe de peau totale prélevée à la face interne de la cuisse. Discussion En cas de perte de substance plus importante des lambeaux musculo cutanés sont plus appropriés. Dans notre série un patient présentant une perte de substance maxillaire importante suite a des actes itératifs a eu une reconstruction par un lambeau libre du grand dorsal. La facilité de prélèvement, la largeur et la longueur du pédicule vasculaire et la quantité de tissu disponible expliquent l’intérêt de ce lambeau. Discussion Surveillance post opératoire Surveillance de la palette cutanée du lambeau: Coloration Tension Abondance et qualité du saignement après piqure à l’aiguille fine. Scintigraphie de perfusion au technétium 99 au lendemain de l’intervention. Discussion Le moindre doute concernant la vascularisation du greffon doit conduire à la reprise chirurgicale en urgence. Les chances de sauver le lambeau sont d’autant plus grande que la reprise est précoce. Dans notre série la scintigraphie effectuée chez une patiente a montré une absence de viabilité du greffon de péroné. La patiente a été reprise à distance avec dépôt du transplant. conclusion la reconstruction de la région cervico-faciale est probablement un des domaines de la chirurgie réparatrices les plus difficiles. Effectuée dans le cadre de l’oncologie cervico-faciale, la tache est rendue encore plus difficile par les impératifs carcinologiques. Actuellement grâce à l’apport des lambeaux libres, une réparation de large perte de substance peut être faite, et des reconstructions complexes peuvent être réalisées.
