Section du nerf thoraco

Mastectomie et reconstruction
immédiate par lambeau
de grand dorsal
Dr. Marian Gutowski
CRLC Val d’Aurelle - Montpellier
Généralités
• Indications :
– TTT initial : pas de RT adjuvante prévisible
• Possibilité de conserver l’étui cutané
• Ptose modérée
– Récidives
– Déformations majeures de traitement conservateur (Clough 3)
• Installation
– 2 installations
• Décubitus latéral (Mastectomie / GS – levée lambeau)
• Position semi-assise (Reconstruction)
• Association à un implant ou pas
• Étendue de la levée entre LGD et LGD autologue : identique !
Compensation volumique secondaire par lipomodelage.
• Sécurité : nécrose totale << 1 %
Vascularisation / Innervation
• modèle vasculaire retrouvé dans grande majorité des cas : 94,5%* et 86%**
Innervation :
Nerf thoraco-dorsal, moteur
issu tronc secondaire postérieur, surtout C7 (C6 à 8)
Satellite des vaisseaux , se divise dans le muscle (+/-)
Les temps opératoires
Iginio Tansini
(1855-1943)
•
•
•
•
Mastectomie + GS
LGD +/- autologue
Dissection superficielle
Mise en évidence des limites
latérales et section inférieure
–
–
–
–
•
Limite scapulaire
Limite antérieure
Section inférieure
Limite vertébrale
Levée du lambeau
– Section des perforantes
– Décollement du grand dentellé
•
•
•
Mathes SJ, Nahai F, Plast
Reconstr Surg.1981
Feb;67(2):177-87.
•
•
Section de l’insertion humérale
Section du N. thoraco-dorsal
Tunnélisation axillaire et passage
du lambeau
Fixation du lambeau +/- PRM
Reconstruction de la PAM
Repères et dessin
de la palette cutanée
Repères cutanés
Choix d’une palette
Lignes de
Langer
3 – 5 cm sous la pointe de l’omoplate
Longueur – largeur
Orientation de la palette
Dissection superficielle
Exposition : traction
avec compresse
sèche
Base de la palette
large
La dissection sous la
palette va
représenter la portion
musculaire du
segment II du sein (8
à 9 cm suffisent
souvent…)
Dissection superficielle (autologue)
Option : instillation de
sérum +/- adrénaliné
en SC
Passer dessus ou
dessous le Fascia ?
La portion au-dessus
de la palette en avant
de l’omoplate est
levée sans la graisse
Option : Harmonic
Les limites latérales : bord scapulaire
De la pointe de
l’omoplate au bord du
trapèze
Les limites latérales : bord antérieur
Le bord antérieur est
souvent plus
antérieur que sur le
dessin préop
Rejoindre les fibres
obliques du dentelé
Traction à la
compresse sèche
pour s’exposer
Section inférieure
Où ?
Attention au risque
de pneumothorax !
Débuter en appui sur
insertion costale
Partie interne devient
aponévrotique
Les limites latérales : bord vertébral
Remonter de bas en
haut, depuis la
section inférieure
jusqu’à la dissection
du bord scapulaire
Perforantes
vertébrales
Attention à la portion
inférieure du trapèze
qui peut être
confondue avec le
dorsal
Levée du lambeau
Contrôle des
perforantes
intercostales
Attention à ne pas
passer sous le bord
inférieur du grand
dentelé
Section du nerf thoraco-dorsal
Traction avec les
farabeufs sur le bord
antérieur puis
dissection prudente
Attention si nerf isolé
trop bas : risque de
division extramusculaire
Section du nerf thoraco-dorsal
Savoir laisser tomber
si fibrose post-curage
ou radique trop
importante !
Section de l’insertion humérale
Dissection
postérieure entre
LGD et grand rond :
aucun danger
Danger : dissection
antérieure et
profonde
Section complète du
tendon le plus haut
possible
Tunnélisation axillaire et passage du lambeau
Tunnel de 6 – 7 cm
de large, dissection
menée avec la
main secondaire
en contre-appui
dans le creux
axillaire
Tunnel axillaire
bas… mais pas
trop ! Risque de
luxation d’implant
vers le tunnel…
Passage du
lambeau sans
forcer…
Fixation du lambeau + PRM
Positionnement
« retourné » du
lambeau
Fixation sup, interne et
inférieure (++ inférointerne)
Possible fixation au
bord inférieur du grand
pectoral qui est décollé
si ptose et
reconstruction du
volume par PRM
Fixation du lambeau autologue
Positionnement
« retourné » du
lambeau
Fixation sup, interne et
inférieure (++ inférointerne)
Possible fixation au
bord inférieur du grand
pectoral qui est décollé
si ptose et
reconstruction du
volume par PRM
Reconstruction de la PAM
Lambeau CV : Pas
de nécrose,
excellente stabilité de
volume dans le temps
Peau dorsale
désépidermisée pour
conserver un disque
aréolaire