Lambeaux et Micro-Chirurgie - 08-09

Lambeaux et microchirurgie
S. Pannier, Ch. Glorion
Hôpital Necker Enfants Malades
Université Paris Descartes
Couverture d’une perte de substance
• Défi pour les chirurgiens
• 6ème siècle avant JC : SUSHRUTA lambeau frontal pédiculé
pour reconstruction du nez
Historique
• John Wood (1862)
1ère description du lambeau
inguinal pour couvrir une grande
libération de poignet et de main
• Ignio Tansini (1892)
1ère description du lambeau
pédiculé de grand dorsal pour
couvrir une mastectomie radicale
Historique
Etude anatomique
• Carl Manchot
1889
• Michel Salmon
(1903-1973)
« Les artères de la
peau »
Historique
Anastomose vasculaire et microchirurgie
• Alexis Carrel (1902) : étude expérimentale
sur les anastomoses termino-terminales
• Carl Nylen (1921) : introduction du
microscope
Microchirurgie et microchirurgie vasculaire = catalyseur du
développement de la chirurgie réparatrice moderne
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1946 : Shaw et Payne (lambeau hypogastrique)
1950 : Littler (lambeau en ilot)
1960 : Jacobson et Suarez (anastomose de vx de 1 mm)
1972 : Mac Gregor et Jackson (lambeau inguinal)…
Lambeau de couverture des membres
Quelles indications ?
• Traumatologie :
– Fracture ouverte
– Délabrement de membre
• Chirurgie septique
• Reconstruction tumorale
Lambeau de couverture des membres
Quelles indications ?
• Perte de substance non synonyme de lambeau!!!
• Arsenal thérapeutique à adapter à chaque cas
• Couvrir une structure profonde exposée
– Os et foyer de fracture +++
– Articulations et tendons
– Vaisseaux, nerfs, pontages
Evaluation des possibilités de bourgeonnement
- Possible ?
- Souhaitable ?
- VAC ?
VAC = aide à la cicatrisation
VAC = cicatrisation
Différents types de lambeaux
• Lambeau péninsulaire : maintien d’une charnière
cutanée proximale ou distale (lambeau de rotation)
Source vasculaire à proximité du site receveur
• Lambeau en ilot : la longueur du pédicule vasculaire
donne l’arc de rotation
• Lambeau libre : anastomoses microchirurgicales
Lambeau de couverture des membres
• Unité tissulaire
– Isolée : peau, muscle, fascia
– Combinée :
• fascia et peau
• Muscle et peau
• Os, muscle et peau
• Autonomie vasculaire
Etude anatomique : vascularisation
• Epiderme : avasculaire
• Hypoderme : voie de transit pour les vaisseaux
• Derme : plexus dermiques et sous dermiques : base de la
survie des lambeaux cutanés. Réseau distributeur
alimenté par des artères
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Cutanées directes (lambeaux axiaux)
Musculo-cutanées (lambeaux musculo-cutanés)
Septo-cutanées (lambeaux fascio-cutanés)
Neuro-cutanés
A- Cutanées directes
B- Septo cutanées directe de gros calibres
C- Cutanées directes d’artères musculaires
D- Perforantes d’artères musculaires de gros calibre
E- Septo-cutanéees de petit calibre
F- Perforante musculo-cutanées de petit calibre
Nakajima H et al. A new concept of vascular supply to skin and classification of skin flaps
according to the vascuarization. Ann Plst surg 1986
Lambeau cutané et fascio-cutané
• Lambeau cutané « au hasard »
– Avancement
– Rotation
– Transposition
Lambeau cutané et fascio-cutané
• Lambeau cutané «axiaux »
– Axe vasculaire anatomique
- Lambeau inguinal (Mc Gregor 1972)
artère circonflexe iliaque superficielle
- Lambeau hypogastrique (Shaw et Payne 1946)
Col C. Romana
Lambeau musculaire et musculo-cutané
• Anatomie vasculaire des muscles (Mathes et Nahai)
– Type I : un seul pédicule vasculaire
• Lambeau de jumeau médial, latéral, tenseur fascia lata
– Type II : un pédicule dominant et plusieurs mineurs
• Biceps fémoral, gracilis, fibulaires, vaste latéral
– Type III : 2 pédicules vasculaires dominant
• Gluteus major, serratus
– Type IV : plusieurs pédicules vasculaires segmentaires
• Sartorius, long extenseur hallux , orteil
– Type V : un pédicule dominant et plusieurs secondaires
segmentaires
• Grand dorsal, grand pectoral
Lambeau musculaire et musculo-cutané
• Pédiculé ou libre
• Anatomie vasculaire constante
• Variation de longueur, largeur et épaisseur
Lambeau septo-cutané
• à méso vasculaire axial continu, vascularisé par des perforantes
septocutanées étagées issues d’axe vasculaires profond des membres
• Lambeau antébrachial radial (chinois)
• Lambeau interosseux postérieur
Col Ph Pelissier
EMC, chir plastique 45-095
Lambeau neuro cutané
• Repose sur la vascularisation des nerfs sensitifs superficiels
• Fiable, pédicule adipo-fascial
• Lambeau sural (pédicule proximal ou distal)
Arbre décisionnel / programmation opératoire
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Cas par cas
Artériographie? Angio TDM?
Tabac?
Terrain septique ?
Arbre décisionnel / programmation opératoire
Les lambeaux pédiculé de couverture des membres. Guide Pratique. Oberlin. Expansion scientifique
française
Arbre décisionnel / programmation opératoire
- Ne pas oublier les suites post opératoires +++
- Pansement
- Elévation modérée du membre
- Analgésie post opératoire, ALR ?
- Remplissage
- Surveillance
- Traitement vasodilatateur ?
-Traitement anti agrégant, héparine ?