La consultation multidisciplinaire de douleurs périnéales E

E x p é r i e n c e
La consultation
multidisciplinaire
de douleurs périnéales
■ J.J. Labat*
D
epuis une dizaine d’années, nous
effectuons des consultations multidisciplinaires de douleur périnéale au CHU de
Nantes. La mise en place de cette consultation
a été justifiée par la possibilité de réaliser des
libérations chirurgicales des nerfs pudendaux
dans le cadre de névralgies pudendales
rebelles aux autres thérapeutiques. Le neurochirurgien impliqué estimait ne pas avoir une
expérience suffisante des douleurs de cette
sphère pour pouvoir prendre seul des décisions
opératoires.
– ceux qui ont déjà été vus et explorés au cours
de visites préalables chez les différents partenaires de la consultation et adressés pour une
éventuelle décision chirurgicale ;
– les visites de suivi des patients opérés, revus
à 5 mois, puis à un an de façon systématique ;
– les patients vus de première intention venant
de loin et pour lesquels il n’a pas été possible
d’organiser des visites préalables chez le neurologue ou chez l’algologue.
QUELLE ORGANISATION ?
COMPOSITION
Cette consultation est composée d’un médecin
neurologue, plus axé vers le démembrement
clinique de ces douleurs périnéales et pratiquant les techniques d’électromyographies
périnéales, d’un médecin anesthésiste algologue plus axé vers la pratique des gestes infiltratifs, d’un neurochirurgien axé sur la chirurgie
des nerfs périphériques et d’un kinésithérapeute familiarisé aux techniques de rééducation périnéale et à la prise en charge des syndromes myofasciaux pelvi-périnéaux.
POUR QUI ?
* Clinique urologique, Hôtel-Dieu, CHU
Nantes, 44093 Nantes Cedex.
e-mail : [email protected]
La consultation a pour objectif premier de recevoir des patients porteurs d’une douleur périnéale chronique pour laquelle pourrait se discuter une indication opératoire de libération
chirurgicale du nerf pudendal, et pour objectif
accessoire de prendre l’avis des autres médecins consultants vis-à-vis d’un patient difficile
pour des raisons diagnostiques ou thérapeutiques. Les patients consultants peuvent être
classés en trois catégories :
Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 2, vol. III - avril/mai/juin 2003
La consultation utilise deux salles contiguës,
dont une équipée d’un appareil d’EMG, et une
salle de radio avec ampli de brillance pour les
infiltrations. Une ou deux infirmières sont disponibles pour l’accueil des patients. Cette
consultation est mensuelle ; en moyenne, une
quinzaine de patients sont vus au cours de
celle-ci, les rendez-vous sont programmés
toutes les 20 mn. L’accès à la consultation est
“filtré” : en principe, les patients ont déjà été
vus par un ou plusieurs médecins de la consultation ; ils sont inscrits à cette consultation à la
demande de l’un d’entre eux. Dans les autres
cas, les patients sont inscrits après examen du
dossier médical transmis par un médecin extérieur. Pour les patients éloignés, la secrétaire
chargée de la consultation essaie, dans la
mesure du possible, de programmer une
consultation préalable auprès du neurologue et
de l’algologue la veille de la consultation multidisciplinaire, ce qui n’alourdit pas la procédure
puisque ces patients doivent de toute façon
passer une nuit sur place du fait de leur éloignement.
Les patients sont donc en général “présentés” à
la consultation multidisciplinaire par l’un de ses
membres.
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QUELS BÉNÉFICES ?
QUELS INCONVÉNIENTS ?
Pour les patients
Le nombre des intervenants
– Profiter de la juxtaposition des compétences
cliniques puisque cette consultation est par
essence même multidisciplinaire.
– Pouvoir éventuellement bénéficier dans une
seule séance d’une consultation diagnostique,
d’un bilan électrophysiologique, d’une infiltration diagnostique ou thérapeutique et d’une
décision chirurgicale.
– Se voir proposer une prise en charge non envisagée (par ex., kinésithérapie spécialisée) et
être réorienté vers une prise en charge plus
adaptée.
– Ne pas raconter X fois son histoire.
– Ne pas se déplacer 3 fois avec le risque de
3 avis différents...
– La réalisation d’un compte-rendu de consultation
unique validé par l’ensemble des participants.
C’est un inconvénient pour les patients vus
pour la première fois, impressionnés par toutes
ces blouses blanches pour eux anonymes et qui
pourraient avoir des difficultés à exprimer certaines demandes. La présence d’infirmières de
consultation peut permettre de formuler certaines demandes avant même la consultation
ou après celle-ci.
Ce n’en est pas un pour les patients ayant
déjà eu des contacts avec les uns et les autres
et qui, au contraire, ont établi des liens qui
leur permettent de trouver une certaine “complicité” dans cette relation avec le groupe
médical.
Pour les médecins
– Décider collégialement d’une indication opératoire.
– “Rentabiliser” le temps de consultation.
– Possibilité de se répartir les patients en fonction
de la demande, pour démembrement de l’histoire
clinique ou réalisation d’un geste technique.
– Diminution de la “pression” imposée par ce
type de patients, douloureux chroniques, en
impasse thérapeutique.
– La rencontre entretient l’échange, le dialogue
et permet de s’imprégner du type d’approche
clinique des autres spécialistes. La consultation
multidisciplinaire est un des moteurs importants de l’intérêt porté à ce type de pathologie
et du désir d’aller de l’avant.
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La difficulté d’organisation
La difficulté à trouver des dates disponibles
pour l’ensemble des intervenants, limitant le
nombre de consultations à une par mois.
Le nombre de patients demandeurs et les délais
d’obtention de rendez-vous.
CONCLUSION
L’ancienneté de cette consultation multidisciplinaire, la forte demande et l’esprit qui l’anime
sont les témoins de son utilité. La forme de
cette consultation est la conséquence de son
historique et de l’utilisation des moyens dont
nous disposons, ce qui signifie qu’il ne s’agit
probablement pas d’un modèle exportable.
C’est à chaque centre de trouver la forme la
mieux adaptée à la situation locale.
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Correspondances en pelvi-périnéologie - n° 2, vol. III - avril/mai/juin 2003