■ A Traitement des fractures des os propres du nez

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Traitement des fractures des os propres du nez
Optimizing treatment of nasal fractures. Staffel JG et al. • Laryngoscope 2002 ; 112 : 1709-19.
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L’auteur soulève la question du traitement des fractures
des os propres du nez (OPN) en phase post-traumatique
immédiate. Il est habituel de réaliser une réduction orthopédique de la fracture avec contention plâtrée, suivie éventuellement, quelques mois plus tard, d’une rhinoplastie, selon la
demande du patient. Dans cet article, il compare les résultats
d’une rhinoplastie effectuée d’emblée après une fracture des
OPN chez 79 patients à ceux d’un traitement conventionnel
chez 26 patients. Le traitement chirurgical a été mené 15 jours
après le traumatisme initial et il a consisté, selon les cas, en
des ostéotomies latérales, des résections cartilagineuses en
fonction de la déformation, plus ou moins une septoplastie. Sur
les 26 patients traités par méthode conservatrice, 79 % ont été
satisfaits. Par contre, les chirurgiens étaient satisfaits dans 37 %
des cas. Parmi les 79 patients ayant bénéficié d’une rhinoplastie
primaire, 42 ont apprécié le résultat esthétique (20 patients perdus de vue). L’auteur développe les techniques de rhinoplastie selon la déformation en exposant quelques cas avec photographies prétraumatiques et postopératoires. Il insiste sur les
bosses du dorsum nasal qui peuvent être traitées dans le même
temps ; en revanche, la chirurgie de la pointe doit être évitée.
Les enfants âgés de moins de 16 ans ont été traités de la même
façon que les adultes.
En conclusion, le traitement orthopédique est un bon traitement
en première intention des fractures des OPN, avec un bon résultat esthétique (79 % de patients satisfaits). Une rhinoplastie faite
dans ce contexte par un chirurgien entraîné peut être intéressante
et donner des résultats esthétiques encore plus valorisants qu’une
simple réduction de fracture.
W. El Bakkouri
Rhinite, otite séreuse et perforation tympanique
The role of rhinitis in chronic otitis media. Mion O et al. • Otolaryngol Head Neck Surg 2003 ; 128 : 27-31.
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Les auteurs ont recherché une rhinite allergique chez
51 patients âgés de 3 à 55 ans qui devaient avoir une pose
d’aérateur transtympanique (n = 14) pour otite séreuse résistant au
traitement médical ou une myringoplastie (n = 37) pour une perforation tympanique sèche depuis au moins trois mois. En plus d’un
interrogatoire dirigé, les patients ont eu des tests cutanés et une cytologie nasale. Un tiers des patients avaient une rhinite allergique,
16 % avaient un NARES, les autres n’avaient pas de rhinite ou une
rhinite d’une autre origine. Cinq des 11 patients qui avaient une rhinite allergique ont eu une récidive de leur perforation après myringoplastie. Plus d’un tiers des patients qui ont eu une pose d’aérateur transtympanique avaient une rhinite allergique. La prévalence
de la rhinite allergique semble plus importante chez ces patients
souffrant d’otite séreuse ou d’otite chronique non cholestéatomateuse que dans la population générale, où elle est estimée à 10-20 %.
M. François
Surdité brusque et maladie de Lyme
Sudden deafness and Lyme disease. Lorenzi MC et al. • Laryngoscope 2003 ; 113 : 312-5.
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La surdité brusque se définit comme une baisse d’audition d’au moins 30 dB sur trois fréquences consécutives,
survenant en moins de 72 heures. La surdité brusque est une
manifestation possible de la maladie de Lyme, infection due à
Borrelia burgdorferi. Sur 47 adultes traités pour surdité brusque
unilatérale (âge moyen : 46 ans) à Sao Paulo, 10 avaient une
sérologie de maladie de Lyme positive. Le traitement a comporté du dextran, des corticoïdes, de la vitamine A, de la papavérine, ainsi que des antibiotiques (ceftriaxone ou amoxicilline
pendant 28 jours) dès la confirmation de maladie de Lyme. Il
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n’y avait pas plus d’acouphènes et de vertiges associés dans le
groupe de patients avec une maladie de Lyme que chez les
autres. La perte auditive était un peu plus importante en cas de
maladie de Lyme ; par contre, la forme de la courbe audiométrique tonale n’était pas spécifique et le taux de récupération a
été analogue à celui des autres patients. Le sérodiagnostic de
maladie de Lyme n’a donc pas d’intérêt pronostique, mais il
permet de traiter le patient avant que n’apparaissent d’autres
complications éventuelles.
M. François
La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - no 286 - octobre 2003
Rôle du rasage dans la chirurgie de la base du crâne
The role of hair shaving in skull base surgery. Gil Z et al. • Otolaryngol Head Neck Surg 2003 ; 128 : 43-7.
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Est-il vraiment nécessaire de raser les patients qui doivent
avoir une intervention sur la base du crâne ? Les diktats
des services d’hygiène doivent parfois être réévalués : cela permettrait de simplifier beaucoup de procédures et de diminuer un
certain nombre de coûts directs et indirects dus à des mesures
d’hygiène superfétatoires.
Les auteurs ont repris de manière rétrospective les dossiers de
175 patients (âge moyen : 44 ans) qui ont eu une intervention
sur la base du crâne, qui n’étaient pas chauves et qui n’ont pas
été rasés pour cette intervention. Une fois le patient endormi,
il était shampouiné à la chlorhexidine 4 %, puis peigné selon
la ligne d’incision projetée. Après réapplication de chlorhexidine 0,05 %, les champs étaient disposés et clippés. L’antibiothérapie comportant céfuroxime et métronidazole était commencée en préopératoire et poursuivie pendant 5 à 7 jours. En
fin d’intervention, pas de pansement, mais une application de
pommade antibiotique. La cicatrice était nettoyée 3 fois par
jour pendant 10 jours à l’eau oxygénée et à nouveau enduite
de pommade antibiotique. Sur l’ensemble des patients, il y a
eu 1,1 % d’infections de la cicatrice. Ce taux était de 1,8 %
pour la chirurgie propre (1 patient infecté sur 54) et de 1,3 %
pour la chirurgie propre contaminée (avec ouverture du nasopharynx ou des sinus) (1 patient infecté sur 77). Il n’y a eu
aucun cas d’infection de la cicatrice dans les cas d’infection
préopératoire patente (43 patients). Les taux d’infection étaient
inférieurs ou égaux à ceux rapportés dans la littérature pour
des interventions analogues avec rasage partiel ou total du
scalp. Les auteurs en concluent qu’il est inutile de raser ces
patients.
M. François
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Monitorage peropératoire du nerf récurrent au cours des thyroïdectomies
pour goitre bénin
Intra-operative neuromonitoring of surgery for benign goiter. Tomusch O. et al. • Am J Surg 2002 ; 183 : 673-8.
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La paralysie récurrentielle est une des complications de
la chirurgie du corps thyroïde. À partir d’une étude
rétrospective réalisée sous l’égide de la Société allemande de
chirurgie du 1er au 31 décembre 1998 et consistant en un questionnaire prospectif comportant 73 items diffusés dans 45 hôpitaux, dont 5 CHU, les auteurs ont évalué les bénéfices du
monitorage peropératoire du nerf récurrent dans la chirurgie
des lésions bénignes du corps thyroïde. Le pourcentage de
paralysies récurrentielles transitoires et définitives secondaires
à la chirurgie dans un groupe ayant bénéficié d’une dissection
et d’une visualisation du nerf récurrent est comparé à celui
d’un groupe ayant bénéficié d’une dissection-visualisation et
d’un monitorage peropératoire du récurrent. L’étude comprend
4 382 patients. Le monitorage est effectué à l’aide d’un appareil Neurosign 5 100 par ponction au travers de la membrane
crico-thyroïdienne en peropératoire. Le protocole de dissection
du nerf récurrent n’est pas standardisé. En fin de geste, un
enregistrement de l’activité électrique du nerf récurrent est réalisé. Les facteurs de risque de paralysie récurrentielle retrouvés
dans l’étude sont ceux habituellement notés dans la littérature :
maladie de Basedow, goitre multi-hétéronodulaire, récidive de
goitre, thyroïdite. La mobilité laryngée est contrôlée en préopé-
ratoire, en postopératoire immédiat et à J14. Il n’y a pas eu de
protocole de randomisation. Une paralysie récurrentielle est
définie comme définitive si elle persiste au-delà de six mois.
En cas de thyroïdectomie subtotale, il y a eu 1,2 % de paralysies récurrentielles transitoires et 0,3 % de paralysies définitives avec un monitorage peropératoire du récurrent, contre
2 % de paralysies récurrentielles transitoires et 0,7 % de paralysies récurrentielles définitives avec dissection et visualisation
du nerf récurrent. Ces différences sont statistiquement significatives. En cas de geste limité de type lobo-isthmectomie, il y a
eu 3,1 % de paralysies récurrentielles transitoires et 0,3 % de
paralysies définitives avec le monitorage peropératoire, contre
respectivement 3,2 % et 1,3 % dans le groupe dissection +
visualisation seules. Compte tenu de la taille de l’échantillon,
ces différences ne sont pas significatives. Les auteurs de la
seule étude prospective multicentrique évaluant le bénéfice du
monitorage peropératoire du nerf récurrent concluent à l’intérêt
de celui-ci pour diminuer le risque de paralysie récurrentielle
définitive en cas de chirurgie totale ou subtotale du corps thyroïde, et ce surtout dans la population à risque (goitre récurrent
ou geste large).
P. Lindas
Effets physiologiques de l’occlusion des canules de trachéotomie
lors du temps pharyngé de la déglutition
Physiologic effects of open and closed tracheostomy tubes on the pharyngeal swallow.
Gross RD et al. • Ann Otol Rhinol Laryngol 2003 ; 112 : 143-52.
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Dans cet article, les praticiens des services de pathologie de la voix et de troubles de la communication analysent de façon objective, par mesure des pressions d’air sousglottique et vidéofluoroscopie, l’apport de l’occlusion de la
canule de trachéotomie au temps pharyngé de la déglutition
chez les patients nécessitant une trachéotomie permanente.
Les résultats publiés confirment l’importance et l’apport de
l’occlusion de la canule de trachéotomie lors de la déglutition.
Les auteurs expliquent et soulignent le rôle clef dévolu aux capteurs de pression sous-glottique, leur remise en action lors de
l’occlusion de la canule de trachéotomie et leur interaction avec
le temps pharyngé de la déglutition. L’importante revue de la littérature (54 articles référencés) effectuée par les auteurs confirme
que cette notion clinique est ancienne, et qu’elle s’applique aussi
bien aux enfants trachéotomisés qu’aux patients atteints d’une
affection neurologique ou d’un cancer cervicofacial. Par extension, cette notion confirme aussi l’apport, lors de la reprise de la
déglutition après chirurgie partielle pharyngolaryngée, de l’ablation première de la canule de trachéotomie préalablement à l’ablation de la sonde nasogastrique et à la reprise de l’alimentation
per os.
O. Laccourreye
Les articles publiés dans “La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale”
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Tous droits de traduction, d’adaptation et de reproduction par tous procédés réservés pour tous pays.
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La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - no 286 - octobre 2003