Veuillez remplir le formulaire suivant et le renvoyer à : Santé publique Ottawa Programme de contrôle des maladies transmissibles 100, croissant Constellation 7e étage Ouest Ottawa (Ontario) K2G 6J8 Télécopieur : 613-580-9640 Formulaire de déclaration de la maladie de Lyme par le fournisseur de soins de santé Information sur le patient Nom : Date de naissance (aaaa-mm-jj) : Adresse : No de téléphone : Prénom : Âge: Sexe : Numéro de la carte santé : Ville : Province : Code postal : No de cellulaire : Symptômes (veuillez remplir chaque ligne) Neurologiques Troubles auditifs Paralysie de Bell ou autre névrite crânienne Trouble cognitif Maux de tête Déficience auditive Méningite lymphocytaire bénigne, encéphalite ou encéphalomyélite Perte de mémoire Cervicalgie Paresthésie Radiculopathie Troubles visuels Dermatologiques Cellulite Érythème migrant (EM) de plus de 5 cm de diamètre Taille de l’EM en cm : Observé par le médecin Oui Non Éruption cutanée Musculosquelettiques Arthralgie Arthrite Myalgie Cardiaques Bloc cardiaque auriculo-ventriculaire (deuxième ou troisième degré) Cardite Palpitations ou arythmie Constitutionnels Fatigue Fièvre Lymphadénopathie Autre : Oui Date d’apparition (aaaa-mm-jj) Non Ne sais pas Un traitement a-t-il été prescrit au patient? Non Médicament : Date : Posologie, unité posologique et voie : Durée du traitement : Fréquence : Prescrit par : Le patient a-t-il été mordu par une tique? Non Quand la tique l’a-t-il mordu? Oui, fournir l’information ci-dessous Oui � fournir l’information demandée ci-dessous : Où a-t-il attrapé la tique? Donnez des détails : Le patient a-t-il envoyé la tique aux fins d’analyse? Non Oui Le cas échéant, la tique a-t-elle été envoyée par Non Oui Hospitalisation Le patient s’est-il rendu au service d’urgence? Non Oui Nom de l’hôpital : Date de la visite : Le patient a-t-il été hospitalisé en raison de la maladie de Lyme? Nom de l’hôpital : Résultat : Récupération Non Date d’admission : Séquelles Encore malade Ne sais pas Date du décès : Oui Date du congé : Décès � fournir l’information demandée ci-dessous Cause du décès : La maladie de Lyme a contribué au décès sans en être la cause sous-jacente. Non Oui La maladie de Lyme est la cause sous-jacente du décès. Non Oui La maladie de Lyme n’a rien à voir avec la cause du décès. Non Oui On ne sait pas si la maladie de Lyme est la cause du décès. Non Oui Fournisseur de soins de santé (en lettres moulées) : Signature : Santé publique Ottawa 100, prom. Constellation Ottawa, ON K2G 6J8 613-580-6744 | ATS : 613-580-9656 Sans frais : 1-866-426-8885 www.OttawaPublicHealth.ca