Suivi d`indicateurs en chirurgie thyroïdienne

Suivi d’indicateurs
en chirurgie thyroïdienne
C Colin², A Duclos², JC Lifante1, JL Peix1
1 Service de chirurgie générale et endocrinienne,
Centre Hospitalier Lyon Sud, Université Lyon I
&
2 Pôle Information Médicale Évaluation Recherche,
Hospices Civils de Lyon, Université Lyon I
Maîtrise Statistique des Processus
• Années 1920 (industrie)
• Suivi prospectif d’indicateurs
évaluant un processus de
production
• Qualité du processus inversement
proportionnelle à sa variabilité
• Méthode graphique : analyse du
niveau et de la variation dans le
temps des indicateurs de qualité
du processus
Walter Shewhart
(1891 – 1967)
Contrôle qualité
Processus stable
Processus non maitrisé
Valeur de l'indicateur
Valeur de l'indicateur
Cause spéciale
dede
variation
Causes
spéciale
variation
Suivi d'échantillons dans le temps
Suivi d'échantillons dans le temps
Valeur observée de l'indicateur
Ligne centrale
Valeur observée de l'indicateur
Ligne centrale
Limite de contrôle inférieure
Limite de contrôle supérieure
Limite de contrôle inférieure
Limite de contrôle supérieure
2 complications
Hypoparathyroidie
Paralysie du(es) nerf(s) récurrent(s)
Vue
Vue
latérale
postérieure
droite
Évaluation des Pratiques Professionnelles
• Thème : surveillance des complications liées à la
chirurgie de la thyroïde
• But : réduire la variabilité de survenue des
complications opératoires et tendre vers leur
diminution
• Méthode : suivi d’indicateurs à l’aide de cartes de
contrôle de Shewhart de type p
• Source de données : base PMSI + codes internes
5
Schéma d’évaluation des pratiques
• Audit rétrospectif (2004-2005)
– État des lieux initial sur 346 dossiers TAS
– Chaque indicateur extrait du dossier médical pour comparer les
résultats avant-après la mise en place du suivi d’indicateurs prospectif
• Suivi prospectif (2006-2009)
– Tous patients bénéficiant d’une chirurgie de la thyroïde
– Chaque indicateur extrait du SIH et reporté chaque mois sur une carte
de contrôle
Identification causes spéciales
Protocole - suivi prospectif
Amélioration qualité
Interne
Codage
Chirurgien : thyroidectomie uni ou bilatérale
Anesthésiste : évaluation mobilité CV <48h
Biologiste : dosage calcémie tot J1+/-J2 postop
Réunion trimestrielle
Chirurgies, méthodos, anesthésistes…
Interprétation indicateurs
Secrétaire
Saisie
Méthodologiste
Extraction indicateurs
Production cartes de contrôle
ISQua, 20 Oct 2008
7
Population
Avant-Après
Suivi prospectif des complications
(2006-2007)
[Duclos et al, Brit J
Surg 2009]
Monitoring du nerf récurrent
• Lésion du nerf récurrent
– Complication majeure [Munch, JAMA 2001]
– Transitoire 9.8% ou Permanente 2.3% [Jeannon, IJCP 2009]
• Technique opératoire
– Gold standard : visualisation et dissection du nerf [Lahey, AS 1938]
– IONM : efficacité controversée [Dralle, WJS 2008 / Barczynski, BJS 2009]
• Est-ce efficace en pratique courante ? Délai nécessaire pour
acquérir la technique ?
Courbes d’apprentissage IONM par chirurgien
(05/2008 - 04/2009)
% par trimestre
% moyen
Trimestres
Limites d'alerte (IC 95,5%)
Trimestres
Limites de contrôle (IC 99,7%)
2009 - 3
2009 - 2
2009 - 1
2008 - 4
2008 - 3
0%
2008 - 2
2%
2008 - 1
4%
2007 - 4
6%
2007 - 3
8%
2007 - 2
Neuromonitoring
2007 - 1
12%
2006 - 4
30%
2006 - 3
14%
2006 - 2
35%
% Hypocalcémies < 2 mmol/L immédiates
16%
2006 - 1
2009 - 3
2009 - 2
2009 - 1
2008 - 4
2008 - 3
2008 - 2
10%
2008 - 1
2007 - 4
2007 - 3
2007 - 2
2007 - 1
2006 - 4
2006 - 3
2006 - 2
2006 - 1
% Paralysies récurrentielles immédiates
PARALYSIES RÉCURRENTIELLES
(CARTE DE SHEWHART BRUTE DE TYPE P)
HYPOCALCÉMIES < 2 MMOL/L
(CARTE DE SHEWHART BRUTE DE TYPE P)
25%
20%
15%
10%
5%
0%
En résumé
• La carte de contrôle est utile dans le cadre du contrôle qualité
en routine et de la mesure d’impact d’une action en santé
• Le succès de sa mise en oeuvre repose sur l’investigation de
toutes les causes spéciales detectées par la carte et sur
l’expérimentation d’actions d’amélioration des soins
• Bien que facile à utiliser dans la pratique clinique, cet outil
requiert des bases méthodologiques pour son développement