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Évaluation et prise en charge chirurgicale des affections isolées
du sinus sphénoïde
Evaluation and surgical management of isolated sphenoid sinus disease.
Martin TJ et al. • Arch Otolaryngol Head Neck Surgery 2002 ; 128 : 1413-9.
■
Les affections du sinus sphénoïde sont d’expression clinique atypique et ne se manifestent que rarement par une
compression des structures anatomiques adjacentes (carotide
interne, paires crâniennes I, III à VI, dure-mère). Le but de cet
article était de déterminer la prise en charge diagnostique et thérapeutique de lésions localisées exclusivement dans le sinus
sphénoïde. L’étude, rétrospective, a porté sur 29 patients qui
présentaient une maladie sphénoïdale isolée. Les symptômes
les plus fréquents étaient les céphalées postérieures (49 %),
l’obstruction nasale chronique unilatérale (24 %), et la baisse
d’acuité visuelle ou diplopie (21 %). Vingt patients ont bénéficié d’une imagerie par TDM-IRM. Dix-neuf patients avaient
une lésion inflammatoire : onze patients avaient une sinusite, 5
une mucocèle, et 3 un aspergillome. Ces patients ont été traités
chirurgicalement. L’intervention chirurgicale a consisté dans
tous les cas en une sphénoïdotomie endoscopique pour prélèvements bactériologiques et anatomopathologiques. En période
postopératoire, la résolution de la symptomatologie a été constatée chez presque tous les patients. Trois patients avaient une
fuite spontanée de LCR, qui se présentait cliniquement comme
une rhinorrhée claire unilatérale augmentant par hyperpression
abdominale. La nasofibroscopie n’est pas d’une grande aide et
c’est l’exploration endoscopique peropératoire qui permet de
mettre en évidence une brèche ostéodurale dans le toit du sinus
sphénoïdal avec comblement de ce sinus. Le traitement chirurgical est simple et consiste à mettre un patch (aponévrose ou
os) sur la brèche. Sept patients avaient une tumeur du sphénoïde : carcinome adénoïde kystique, hémangiome ou carcinome épidermoïde. La symptomatologie est plus volontiers une
congestion nasale ou une atteinte des paires crâniennes. Dans
un cas, la nasofibroscopie a permis d’observer une tumeur pulsatile. Il s’agissait d’un hémangiome du sinus caverneux
confirmé par l’imagerie IRM.
W. El Bakkouri
Les T-tubes doivent-ils être retirés à 2 ans ?
Retained Ventilation Tubes : should they be removed at two years ?
El Bitar MA et al. • Arch Otolaryngol Head Neck Surgery 2002 ; 128 : 1357-60.
■
L’auteur a tenté, par ce travail, de préciser les complications inhérentes à la persistance d’un aérateur transtympanique type T-tube (ATT) pendant plus de deux ans chez un enfant.
Cent vingt-six enfants, dont 67 âgés de moins de 7 ans, ont été retenus pour l’étude entre 1997 et 2 000 au centre médical de Washington. Tous avaient un T-tube en place depuis plus de 2 ans. L’ATT
a été retiré au bloc opératoire et un suivi de trois mois a été entrepris pour l’étude. Les complications le plus souvent observées ont
été : une otorrhée chronique, le développement d’un tissu de granulation ou une perforation tympanique persistante, surtout lorsque
l’ATT était resté en place très longtemps (10 % de perforation tympanique si moins de 3 ans, 46 % si plus de 5 ans). Ces complications sont plus fréquentes chez les enfants âgés de plus de 7 ans.
Aucun cholestéatome n’a été mis en évidence. Les raisons d’enlever un ATT, lorsque celui-ci est en place depuis de nombreuses
années, sont nombreuses : T-tube bouché ou déplacé dans la caisse,
cholestéatome, otorrhée chronique. En revanche, quand doit-on
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retirer un ATT chez un enfant asymptomatique sur le plan ORL ?
Cela dépend essentiellement de l’âge : il apparaît que, dans les cas
où le T-tube est laissé plus de 36 mois, le risque de complication
est supérieur si l’enfant est plus âgé. L’auteur explique l’incidence
plus élevée des otorrhées chez les enfants plus âgés par le fait que
ces derniers pratiquent plus souvent des sports aquatiques. Par
ailleurs, tous les enfants de moins de 7 ans, sauf un, ont dû avoir
une repose d’ATT. Le risque de cholestéatome semble être lié au
type de yoyo, à l’âge inférieur à 5 ans, aux poses multiples d’ATT,
à la persistance de l’ATT dans l’oreille supérieure à 2 ans et aux
fréquents épisodes d’otorrhée.
En conclusion, la présence prolongée d’un T-tube dans l’oreille
moyenne semble augmenter le risque d’otorrhée et de perforation tympanique séquellaire après l’âge de 7 ans. Avant cet âge,
le risque de récidive d’otite moyenne aiguë et d’otite séreuse
semble supérieur à l’intérêt d’enlever l’ATT.
W. El Bakkouri
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Épulis congénitale obstructive :
diagnostic prénatal et prise en charge périnatale
Obstructive congenital epulis : prenatal diagnosis and perinatal management.
Kumar P et al. • Laryngoscope 2002 ; 112 : 1935-9.
■
L’épulis congénitale est une tumeur gingivale rare,
bénigne, présente à la naissance, développée aux dépens
des crêtes alvéolaires dentaires et régressant spontanément sans
traitement. Sa gravité réside dans l’obstruction des voies aériennes
supérieures qu’elle provoque de par sa taille, avec risque de
détresse respiratoire aiguë à la naissance. Histologiquement, il
s’agit d’un tissu fibromuqueux riche en PNE. Les deux cas que
l’auteur présente ont été diagnostiqués en période anténatale par
échographie. Les fœtus (46 XX) ne présentaient aucune anomalie associée, leur croissance était eutrophique ; l’accouchement
s’est fait par césarienne. L’attitude thérapeutique a consisté en une
résection de la tumeur dans un cas, alors que seule la tête était
extraite et que la circulation maternofœtale persistait, après la naissance dans l’autre cas. Une équipe pluridisciplinaire encadrait le
geste. Dans les deux cas, le séjour à l’hôpital a été de courte durée.
Découverte initialement en 1871, cette pathologie est décrite
comme touchant classiquement les sujets de sexe féminin et
comme étant multifocale dans 10 % des cas. Elle se développe
sur des fœtus par ailleurs sains. Les diagnostics différentiels sont
nombreux : hémangiome, fibrome, granulome, rhabdomyosarcome, lymphangiome kystique. L’hypothèse hormonale a été soulevée du fait de sa plus grande fréquence chez les filles. L’attitude thérapeutique la plus prudente est l’intervention chirurgicale
dès la naissance sans anesthésie particulière en ouvrant la bouche
du fœtus et en réséquant l’attache de la tumeur au maxillaire.
L’abord ex utero intrapartum (EXIT) est intéressant : il consiste
à traiter la tumeur alors que la circulation maternofœtale persiste,
après une césarienne.
En conclusion, l’auteur insiste sur la nécessité d’une prise en
charge multidisciplinaire de cette pathologie pendant la grossesse
et, surtout, pendant l’accouchement, un traitement immédiat en
salle de travail permettant d’éviter une anesthésie générale et une
hospitalisation prolongée.
W. El Bakkouri
Taux de récupération de la fonction du goût
après chirurgie de l’oreille moyenne
Rate of recovery of taste function after preservation of chorda tympani nerve in middle ear surgery with special reference
to type of disease. Sakagami M et al. • Ann Otol Laryngol 2003 ; 112 : 52-6.
■
La chirurgie de l’oreille moyenne avec conservation de la
corde du tympan entraîne dans tous les cas une altération
du goût en période postopératoire, avec récupération secondaire.
Selon le type de chirurgie de l’oreille moyenne (otospongiose,
cholestéatome, tympanoplastie, etc.), le temps de récupération
est plus ou moins long. C’est ce qu’a étudié l’auteur chez
79 patients (83 oreilles) ayant bénéficié d’une chirurgie de
l’oreille moyenne. Ces patients ont été testés par électrogustométrie (EGM) en préopératoire, tous les deux jours pendant deux
semaines après l’intervention chirurgicale, et à six mois. La corde
du tympan a été préservée chez tous les patients, mais tous les
EGM en période postopératoire immédiate étaient anormaux. Le
taux de récupération de la fonction gustative à deux semaines
postopératoires était de 30 % pour les maladies non inflammatoires, de 62 % pour les otites moyennes chroniques et de 67 %
pour les cholestéatomes. À six mois, les taux respectifs étaient
de 70 %, 74 % et 78 %, avec une différence non significative
entre les trois groupes. Les taux étaient également différents avec
l’âge, les sujets plus âgés (21-40 ans) ayant un taux de guérison
moins important que les 4-20 ans. En revanche, l’engourdissement de la langue ou les troubles du goût étaient équivalents
pour les trois groupes deux semaines après l’intervention. Les
pathologies non inflammatoires de l’oreille moyenne, de type
otospongiose, semblent plus à risque de perturbation gustative
postopératoire que les cholestéatomes et les otites moyennes
chroniques. Une des raisons pourraient en être que, dans ces dernières pathologies, la corde du tympan est déjà progressivement
altérée par un processus inflammatoire chronique, contrairement
à ce qui est observé dans l’otospongiose, où la corde du tympan
reste intacte.
En conclusion, le risque de perturbation gustative est réel, même
en l’absence de lésion de la corde du tympan. Il faut donc en avertir les patients, surtout s’ils sont opérés d’une otospongiose.
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Utilisation des microdébrideurs endoscopiques
dans la prise en charge des dyspnées laryngées néoplasiques
Use of endoscopic microdebrider in the management of airway obstruction from laryngotracheal carcinoma.
Simoni P et al. • Ann Otol Rhinol Laryngol 2003 ; 112 : 11-5.
■
Les détresses respiratoires aiguës en rapport avec une
tumeur laryngée obstructive posent un problème d’orientation thérapeutique, car plusieurs solutions sont possibles dans
un contexte d’urgence : trachéotomie de sauvetage, désobstruction laryngée au laser CO2 ou laryngectomie d’emblée. L’auteur
décrit, dans cet article, son expérience du microdébrideur en traitement alternatif des autres procédés endoscopiques et de la trachéotomie. Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur
27 patients ayant bénéficié, entre 1998 et 2002, de 29 désobstructions laryngées par microdébrideur pour des obstructions
laryngées modérées à sévères. Les néoplasies ORL se distribuaient comme suit : 10 T3 supraglottiques, 2 T3 et 2 T4 de
l’hypopharynx, 3 néoplasies endotrachéales, 2 T4 de l’endolarynx. L’intervention a eu lieu sous anesthésie générale, ventilation endotrachéale par intubation ou jet-ventilation ; la lésion
était exposée par un laryngoscope de Dedo et l’excision de la
masse endoluminale faite au microdébrideur laryngé (Xomed®,
Medtronic) sous contrôle endoscopique ou via un microscope
opératoire. Quatre-vingt-seize pour cent de bons résultats ont été
notés, avec rétablissement d’une filière laryngotrachéale correcte.
L’intervalle libre entre cette chirurgie et la chirurgie carcinologique était de 24 jours en moyenne, et de 48 jours en moyenne
pour les patients ayant bénéficié d’une radiothérapie. Deux
patients dans le groupe radiothérapie ont nécessité une trachéotomie dans les derniers jours de rayons du fait d’un œdème
laryngé majeur. Les progrès thérapeutiques en matière de chimio- et radiothérapie permettent de privilégier ces traitements
non invasifs et conservateurs, lorsque le traitement chirurgical
carcinologique n’est pas indiqué d’emblée. Comme le laser CO2,
le microdébrideur entraîne un faible œdème postopératoire et une
hémorragie minimale.
En conclusion, le microdébrideur endoscopique est une alternative séduisante par rapport aux autres procédés endoscopiques,
et permet de retarder la nécessité d’une trachéotomie posée dans
un contexte d’urgence.
W. El Bakkouri
Épiglottite fongique simulant un processus malin
Fungal infection of the epiglottis simulating a clinical malignancy.
Makitie AA et al. • Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2003 ; 129 : 124-6.
■
La candidose laryngée isolée, sans participation pulmonaire, est extrêmement rare et peu décrite dans la littérature. L’auteur rapporte le cas d’une épiglottite fongique chez un
sujet atteint d’un syndrome de Felty. Il s’agit d’une femme de
78 ans, aux antécédents cardiologiques chargés, traitée deux ans
auparavant d’une œsophagite candidosique par fluconazole. Elle
est vue au CHU d’Helsinki dans un tableau de dyspnée et d’insuffisance cardiaque. Après traitement de l’insuffisance cardiaque
et parce que la dyspnée persiste, une endoscopie est réalisée et
met en évidence une épiglotte modifiée : ulcération large au centre
de l’épiglotte, plaques blanches en périphérie. Les biopsies dirigées infirment le diagnostic de carcinome épidermoïde et
concluent à une infection fongique. Un traitement par fluconazole est instauré pour une durée de six semaines. L’indication
d’épiglottectomie est posée du fait de la persistance de la symptomatologie sous traitement. Du Candida glabrata est isolé et
aucun foyer tumoral n’est retrouvé. Après la chirurgie, la patiente
reçoit de l’amphotéricine B et de la natamycine.
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Ces infections fongiques se rencontrent sur des terrains immunodéprimés, mais les cas d’invasion isolée du larynx sans participation pulmonaire ni systémique sont très rares. Morelli et al.
ont décrit le premier cas d’aspergillose laryngée chez un patient
atteint d’un syndrome de Felty. Ce syndrome est caractérisé par
une splénomégalie et une neutropénie pouvant être plus ou moins
graves. Selon l’auteur, les biopsies à répétition auraient fragilisé
la muqueuse, augmentant le caractère invasif de l’infection.
L’aspect endoscopique était particulier, faisant évoquer en premier lieu un processus néoplasique. L’attitude thérapeutique
dépend du tableau clinique, en particulier l’indication d’épiglottectomie, ce geste pouvant prévenir les infections systémiques.
En ce qui concerne les traitements médicamenteux, le traitement
de référence est le fluconazole par voie générale.
En conclusion, malgré le caractère malin évident d’un processus
tumoral laryngé, des biopsies doivent être systématiques, car une
infection fongique localisée peut mimer un tableau de néoplasie.
W. El Bakkouri
La Lettre d’Oto-rhino-laryngologie et de chirurgie cervico-faciale - no 282 - avril 2003
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Antibiotiques en aérosol dans les acutisations des sinusites chroniques
Use of nebulized antibiotics for acute infections in chronic sinusitis.
Vaughan WC et al. • Otolaryngol Head Neck Surg 2002 ; 127 : 558-68.
■
La prise en charge thérapeutique des sinusites chroniques
(SC) a progressé ces dernières décennies avec l’apport de
l’imagerie, de la chirurgie endonasale et des traitements médicamenteux. Dans cette étude ayant pour objet de déterminer l’intérêt d’une antibiothérapie en aérosol sur des germes souvent multirésistants, les sujets atteints d’une polypose nasosinusienne,
d’une mucoviscidose ou d’une immunodépression étaient exclus.
Les 42 patients inclus, tous avec antécédents de chirurgie endonasale, ont été traités par une antibiothérapie en aérosol adaptée
au résultat bactériologique, après un prélèvement obtenu par
endoscopie rigide. Les aérosols, préparés en pharmacie, contenaient des antibiotiques comme la lévofloxacine, l’ofloxacine, la
ciprofloxacine, la tobramycine, la ceftazidime et la gentamicine.
Au total, les patients ont bénéficié de 50 traitements, certains
ayant eu plus d’un traitement pendant la période de l’étude
(12 mois). Vingt patients ont eu des effets secondaires : dysphagie, toux, acouphènes en rapport avec une otite séromuqueuse
(gentamicine), douleurs des articulations temporomandibulaires
(lévofloxacine). Sur les 42 patients, 28 avaient une culture stérile après le traitement. Dix patients ont fait une nouvelle infection avec un germe différent, avec un suivi favorable après le
second traitement. Six patients ont été tenus en échec complet,
et une reprise chirurgicale a été décidée pour l’un d’eux. Les
sujets ont rapporté un soulagement certain par ce traitement par
nébulisation avec une rhinorrhée postérieure, des croûtes nasales
et des douleurs moins marquées.
En conclusion, la prise en charge des surinfections sinusiennes
sur SC est complexe, d’autant plus que les germes deviennent
multirésistants. Les reprises chirurgicales ou les traitements antibiotiques prolongés sont recommandés classiquement dans ces
cas, mais ils comportent des effets secondaires non négligeables.
On dispose encore de peu de connaissances concernant l’efficacité éventuelle d’un traitement local sur les sinus comme celui
délivré par aérosol. Toutefois, cette étude pilote a permis de déterminer l’innocuité et l’efficacité de ce type de traitement.
W. El Bakkouri
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