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Deuxièmes journées parisiennes
d’endoscopie gynécologique
Paris, les 3 et 4 février 1999
●
L
H. Foulot*
a session dont nous avons choisi de rendre compte
avait pour thème : “Traiter les cancers pelviens en
préservant la fécondité”.
● Place de l’assistance médicale à la procréation après traitement conservateur d’une tumeur ovarienne borderline ou
invasive : J.M. Antoine a indiqué qu’il existait une controverse
concernant l’augmentation du risque de cancer de l’ovaire par la
stimulation ovarienne. Une étude multicentrique a été réalisée
dans plusieurs centres français de PMA et a concerné
26 patientes. Le traitement chirurgical initial, le plus souvent
effectué par cœlioscopie, a consisté soit en une annexectomie
unilatérale (88 %), soit en une kystectomie. Trente-trois FIV
classiques ont permis l’obtention de 4 grossesses, 8 ICSI ont
abouti à 3 grossesses et 4 dons d’ovocytes à 2 grossesses.
Dix grossesses ont été obtenues chez 9 patientes, soit un taux de
grossesse de 34,6 %. Le suivi post-PMA a été de 46,7 ±
36 mois, pendant lesquels aucune récidive de tumeur n’a été
notée. En dehors des cas où une ovariectomie controlatérale ou
une chimiothérapie est programmée, il est préférable de prévoir
un délai minimal de surveillance ; celui-ci est de 12 à 24 mois
en cas de tumeur borderline. En cas de tumeur invasive, l’indication d’une stimulation de l’ovulation est plus discutable : elle
doit être limitée à quelques cas de stade I avec un grade histologique favorable après un délai de trois ans. Il est de toute façon
nécessaire, avant de mettre en route une stimulation ovarienne,
de s’assurer de l’absence de récidive tumorale en pratiquant une
échographie pelvienne, un scanner, un dosage des marqueurs
tumoraux et éventuellement un deuxième look. Il faut également informer la patiente du risque carcinologique potentiel de
la stimulation. L’ICSI semble être supérieure à la FIV classique,
mais les effectifs sont trop faibles pour tirer des conclusions
définitives. En raison de la possibilité d’un don d’ovocyte, il
faut conserver l’utérus chaque fois que cela est possible. Après
obtention de la grossesse désirée, le problème se pose d’envisager de pratiquer une hystérectomie ou une annexectomie controlatérale en cas de tumeur initiale maligne ou borderline de haut
grade.
● F. Olivennes a traité du thème : “Peut-on être enceinte
après une ovariectomie ?”. Plusieurs techniques sont
possibles :
* Service de gynécologie, maternité Port-Royal, hôpital Cochin, Paris.
La Lettre du Gynécologue - n° 241 - avril 1999
– La congélation d’ovocytes : quelques grossesses ponctuelles
ont été obtenues par cette technique et, depuis environ deux ans,
une amélioration des taux de succès a été obtenue avec l’ICSI. Il
y a cependant beaucoup de pertes d’ovocytes. Porcer a rapporté
un taux de grossesse de 25,8 % par cycle.
– La congélation embryonnaire : celle-ci peut se faire à différents stades embryonnaires. Pour l’utilisation de ces embryons,
il faut l’accord des deux conjoints. Les taux de grossesse varient
entre 15 et 25 %.
– Pour le don d’ovocyte, l’anonymat est obligatoire et définitif,
avec déclaration chez le juge et le notaire ; le don est gratuit et
la donneuse doit avoir au moins un enfant. Il y a congélation
préalable de tous les ovocytes qui sont mis “en quarantaine”, ce
qui permet de vérifier les sérologies de la donneuse six mois
plus tard.
– Le don d’embryon consisterait à transférer les embryons non
utilisés par les couples, mais cette pratique est pour l’instant
interdite en France.
● Y. Aubard a envisagé la congélation du tissu ovarien. Cette
technique n’a démontré son efficacité que dans trois espèces animales. Aucune grossesse n’a pour l’instant été obtenue chez
l’espèce humaine. Cette cryopréservation de tissu ovarien pourrait être proposée aux patientes devant subir un traitement castrateur par chirurgie, radiothérapie ou chimiothérapie pour cancer.
Le prélèvement d’un seul ovaire est réalisé par cœlioscopie. Pour
éviter l’effet néfaste de l’ischémie chaude, la congélation doit
être effectuée dans un délai d’une heure, en utilisant un cryoprotecteur, l’éthylène glycol et le DMSO. L’utilisation du tissu ovarien congelé pourrait faire appel à différentes techniques, dont
l’autogreffe, soit orthotopique, en replaçant le tissu ovarien à sa
place originelle, soit hétérotopique, en le greffant dans un site
d’accès facile pour une ponction d’ovocytes en vue d’une fécondation in vitro. Les alternatives à l’autogreffe sont la maturation
folliculaire in vitro et la xénogreffe : celle-ci consiste à greffer le
tissu ovarien à un animal pour obtenir une maturation des ovocytes. Elle pose cependant des problèmes éthiques importants.
Sur le plan pratique, la cryopréservation de tissu ovarien doit
recevoir l’approbation d’un CCPPRB. Le tissu ovarien sera
conservé par le CECOS ou par une banque de tissus. En conclusion, il paraît licite de congeler le tissu ovarien de patientes qui
vont à coup sûr perdre leur fonction ovarienne, en espérant qu’on
trouvera à l’avenir une méthode fiable pour en permettre l’utilisation.
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