R É F É R E N C E

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N
U N E
RÉFÉRENCE
Aortic stenosis: an underestimated
risk factor for perioperative complications in patients undergoing noncardiac surgery.
Kertai MD, Bountioukos M, Boersma E et al. Am J Med 2004;116:
8-13.
LE FOND
Le but de cette étude rétrospective dirigée
par D. Poldermans était de déterminer
l’incidence des complications périopératoires (décès, et infarctus du myocarde : IDM) pour des patients porteurs
d’un rétrécissement aortique (RA) et
soumis à une chirurgie non cardiaque
(vasculaire dans 46 % des cas).
Ont été comparés 108 patients ayant un
RA, moyennement serré pour 92
d’entre eux (gradient moyen de 25 à
49 mmHg), serré pour 16 d’entre eux
(gradient moyen ≥ 50 mmHg), et
216 patients sans RA.
Dix-neuf patients (6 %) sont décédés ou
ont constitué un infarctus du myocarde
pendant la période périopératoire : 15
d’entre eux (79 %) appartenaient au
groupe RA, et en particulier au sousgroupe RA serré, où l’incidence de ces
deux complications atteint 31 % (cinq
patients sur seize), versus 11 % pour
les RA moyennement serrés et 2 %
pour les patients indemnes de RA.
Lorsque l’on tient compte de l’index de
risque cardiaque (IRC), qui attribue un
point à chaque paramètre suivant : chirurgie à haut risque, cardiopathie ischémique, antécédent d’insuffisance cardiaque ou de pathologie cérébrovasculaire,
diabète insulinodépendant, créatinine
supérieure à 2 mg/dl, on n’observe aucune
des complications recherchées en présence ou en l’absence de RA pour un
IRC nul puis, avec le cumul des points
(de 1 à plus de 3), le RA est associé à un
risque périopératoire croissant par
rapport aux autres sujets : IRC à 1 =
10 % contre 3 %, IRC à 2 = 16 %
contre 3 %, et IRC supérieur à 3 =
29 % contre 6 %.
La Lettre du Cardiologue - n° 378 - octobre 2004
R É F É R E N C E . . .
Rétrécissement
aortique (RA)
et chirurgie
non cardiaque
C O M M E N T A IR E S
Lors de cette étude, la présence d’un RA
(gradient moyen ≥ 25 mmHg) et sa sévérité augmentent les taux de décès et
d’IDM périopératoires dans le cadre
d’une chirurgie non cardiaque : après
ajustement des facteurs de risque cardiaque associés, pour l’ensemble des
patients ayant un RA, l’incidence de
ces complications est multipliée par
cinq. Il faut aussi tenir compte des critères de l’IRC, car, en leur absence, il
n’a été constaté ni décès ni IDM périopératoire en cas de RA même serré
(éventualité cependant rare, puisque
seuls 18 patients porteurs d’un RA
avaient un IRC nul et que l’effectif des
RA serrés n’était ici que de 16 patients).
Quelles en sont les implications pratiques ?
En premier lieu, il est justifié, au terme
de ces résultats, d’effectuer une échocardiographie doppler pour les patients
présentant un souffle systolique aortique
suspect lors de la consultation d’anesthésie afin de confirmer l’existence d’un RA
et d’apprécier son degré, ce dans le but
d’évaluer le risque de l’intervention prévue et d’adapter la prise en charge du
patient en per- et postopératoire.
En second lieu, en cas de RA serré
symptomatique, une intervention cardiaque (remplacement valvulaire aortique
si chirurgie non cardiaque programmée,
voire dilatation percutanée si chirurg i e
urgente) est logique avant de réaliser l’intervention prévue. La décision est plus
délicate face à un RA serré asymptomatique, certaines situations pouvant
inciter à une intervention cardiaque
préalable : antériorité de bilans échocardiographiques constatant un RA de
progression rapide (≥ 0,3 m/s par an),
hypertrophie ventriculaire gauche importante (> 15 mm) due au RA, possibilité
d’évaluation à l’effort démasquant une
réponse anormale à l’exercice, dysfonction
systolique ventriculaire gauche débutante,
etc. En dehors de ces cas particuliers, la
décision doit faire l’objet d’une réflexion
adaptée à chaque patient prenant en
compte les bénéfices escomptés et l’estimation globale (RA et IRC) du risque de la
chirurgie non cardiaque (“The decision for
prophylactic valve surgery before major
non-cardiac surgical procedures should be
taken on an individual basis”, The
European Society of Cardiology, 2002).
B IB L IO G R A P H IE
Quinze références sont annexées à l’article de M.D. Kertai et al., dont les
recommandations de K.A. Eagle et al.
(ACC/AHA Guideline Update for
Perioperative Cardiovascular Evaluation
for Noncardiac Surgery – Executive
Summary – Circulation 2002;105:125767), auxquelles on peut adjoindre les
recommandations européennes contemporaines sur la prise en charge des valvulopathies asymptomatiques (Iung B et al.
Eur Heart J 2002;23:1253-66).
À l’article est associé un éditorial de
L. Goldman (Am J Med 2004;116:60-2).
MOTS-CLÉS
Rétrécissement aortique - Risque Chirurgie non cardiaque.
T IR É S À P A R T
D. Poldermans, Department of Vascular
Surgery, Room H921, Erasmus Medical
Center ; Dr Molewaterplein 40, 3015 GD
Rotterdam, The Netherlands.
E-mail : [email protected]
C. Adams,
service de cardiologie, CH Argenteuil
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