La diététique de l`insuffisance rénale chronique

Atelier PointSanté
La diététique de l’insuffisance
rénale chronique
Au programme
● Introduction
● Trajet de soins IRC
> Groupe cible
> Statistiques
● La diététique de l’IRC par le Dr J-P Potier et Mme A. Brinon
● Evaluation de la soirée
Groupe cible : insuffisance
rénale chronique
Critères d’inclusion :
● Un GRF calculé <45ml/min/1,73 m2 suivant une formule simplifiée MDRD
confirmée une 2ème fois après au moins 3 mois
et/ou une protéinurie > 1g/jour confirmée une 2ème fois après 3 mois.
● Ne pas être en dialyse et ne pas avoir subi de transplantation.
● Avoir plus de 18 ans.
● Le patient doit pouvoir se déplacer chez son médecin traitant.
● Consulter son généraliste au moins 2 fois/an et son spécialiste 1/an.
● Le patient doit avoir son DMG chez le généraliste.
Statistiques
Nombre TDS IRC/arrt/100.000 assurés
jusqu’au 30/6/2011
Statistiques
Nombre de TDS IRC/commune/100.000 hab
jusqu’au 31/12/2010
Statistiques
Nombre de TDS IRC par catégorie d’âge
3.500
3.000
2.500
2.000
1.500
1.000
500
0
Diététique
en insuffisance
rénale chronique
Par le Dr Jean-Pierre Potier, néphrologue
& Mme Aurélia Brinon, diététicienne
Le plan de la soirée
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Les stades de l’IRC
Les objectifs de la prise en charge de l’IRC
Les actions diététiques possibles
Le cas du sel et de l’eau
La restriction protéique
Le potassium
Un mot sur le phosphore et le calcium
Les exemples et la discussion
IRC, les stades
1
GFR (par 1,73m2)
90-120 ml/min
Antérieurement
Fonction normale
2
60-90 ml/min
IR légère
3A 45-60 ml/min
IR légère à modérée
3B 30-45 ml/min
IR modérée à sévère
4
15-30 ml/min
IR sévère
5
<15 ml/min
IR terminale
Les objectifs de la prise
en charge de l’IRC
● Ralentir l’évolution de l’IRC
● Maintenir un bon état de santé jusqu’à la dialyse
● Prévenir les complications extra-rénales
(surtout cardio-vasculaires) de l’IRC
Actions diététiques
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Le sel
L’eau
Les protéines
Le potassium
Le phosphore et le calcium
Le sel (1)
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Recommandation OMS: 5 à 8 g/jour
+/-13 g/jour dans les pays développés
L’’excès’’ ne serait pas néfaste dans la population générale
Restriction recommandée pour les HTA,
insuffisants cardiaques, IRC, diabétiques, etc..
● Mais effets inconnus pour les autres (fertilité,
fécondité, travailleurs lourds, résistance
aux infections, au collapsus, à la chaleur, etc..)
Le sel (2)
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Pour l’IRC: 5-8 g/jour, ou moins en fonction de la PA
Urines/24h: Na(méq) x 0,06 = NaCl(g)
100 méq/24h = 6 g/24h
Pas de restriction en cas d’hypotension
(néphrite avec perte de sel)
L’eau
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Bonne hydratation (par ex: Na<140)
Pas trop (perte de la fonction de dilution)
Pas d’eau salée (sauf perte de sel)
Bien répartie sur le nycthémère
Attention aux diurétiques associés
Les protéines
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À l’origine des produits azotés
Entretiennent une hyperfiltration
Limitées à 0,75-0,8 g/kg.jour dans l’IRC
MAIS: effet modéré et inconstant
Risque de dénutrition si < 0,75 g/kg
Protéines à haute valeur biologique
Suppléments caloriques
Consommation spontanée
de protéines en fonction de l’IRC
GFR
> 50 ml/min
1,1 g/kg
< 50 et > 25 ml/min
0,85 g/kg
< 25 et > 10 ml/min
0,7 g/kg
< 10 ml/min
0,54 g/kg
Le potassium
● IRC sévère
● Acidose tubulaire type 4 (diabète, infections,
problèmes urologiques, etc..)
● Diurétiques d’épargne potassique
● IEC, ARB, aliskiren
● Sels de régime
● Fruits et légumes
Phosphore et calcium
● Paradoxe du phosphore :
élimination précocement ralentie,
mais hyperphosphatémie tardive
● Hypocalcémie et hypovitaminose D
● Chélateurs de phosphore
● Diététique?
● Attention aux dépôts calciques!
Cas clinique n°1 : D.J. 77 ans
MR D.J., 77 ans, référé 07/2010 pour IRC et HTA
● Consultation diététique 08/2010
– BMI: 29 : poids: 83,7kg taille: 1,70m
– Anamnèse:
> Apport en protéines = +/- 100g/j
> Excès de NaCl 15g/j
> Hydratation correcte (1,5 à 2l/j)
– Prescription:
> Ré-équilibration de l’alimentation
> Limitation des protéines à 65g/j (soit 1g/kg/j)
> Restriction NaCl 6g/j (liste d’aliments)
Cas clinique n°2 : N.J. 68 ans
Mr N.J, 68 ans, référé pour IRC, HTA & Diabète mal équilibré
● Consultation diététique
– BMI: 31,3 Poids: 91kg
Taille: 1m70
– Anamnèse:
– Prescription …… complexe:
> Fractionnement
> Glucides complexes RAFFINES aux repas principaux
> Légumes midi et soir…en quantité adéquate
> Meilleur choix des graisses
> Infos NaCl
Cas clinique n°3 : S.C.F 82 ans
Mr S.C.F. 82 ans, référé pour IRC & hyperkaliémie
● Consultation diététique le 11/2011
- BMI: 26 : poids: 78kg taille: 1,73m
- Anamnèse:
> Apport en protéines correct (+/-70g/j)
> Excès de potassium et de sel.
> Hydratation faible (0,5l d’eau/j)
-
Prescription:
> Ré-équilibration de l’alimentation
> limitation du potassium à 60mEq/J = 2400mg/J
(liste d’aliments et équivalence, chélateurs du K+)
> limitation NaCl 6 à 9 g/jour
(liste d’aliments et….!!! Sels de régimes)
Cas clinique n°4 : B.C. 64 ans
Mme B.C. 54 ans qd référée 3/2000 pour microalbuminurie
● ATCD & Explorations
– 1983 Bavière : Biopsie rénale : artériolosclérose et fibroendartérite
– Dyslipémie – TABAGIQUE - dysthyroidie
– 9/2011 : bio MDRD 14 mL/min
– 9/2011 : Cardio : FE 70% Effort négatif
● Thérapeutique : (TdS……..)
– Stop Co Aprovel
– Lasix
– Amlor
Création FAV
Cas clinique n°4 : B.C. 64 ans
● Bio :
– Hb : 10 , BE : -10 , K : 5.4 , P : 5.9 , PTH : 1984
● 4/2011 consultation diététique :
Référée IRC terminale HyperP & Acidose (dialyse proche)
– BMI 20.7 poids 42.9 kg taille 1.44m
– Anamnèse :
– Apports protéiques un peu élevés
> Erreurs concernant le P+
> Hydratation insuffisante
– Prescription
> Ré-équilibration de l’alimentation
> Limitation des apports P (liste des aliments/chélateurs Renevela°)
> Notions d’alimentation IRC versus Hémodialyse
Cas clinique n°5 : B.R. 80 ans
B.R. 80 ans qd référé 3/2011 pour IR Stade III
● Exploration & ATCD :
– Stop tabac, HTA & dyslipémie au long cours
– Doppler rénal: 2 reins 8/10 cm grand axe; IR:0.8
– Cardio: RS, FE:60%,ECG effort: nég
● Thérapeutique : (TdS )
– Lipitor
– Atacand Zanidip Nobiten
– Rocaltrol CaCO3 D-cure, Kayexalate Na
Cas clinique n°5 : B.R. 80 ans
● Consultation diététique
Référé en diététique pour amaigrissement
- BMI : 18,7 : poids: 60,6kg taille : 1,80m
- Anamnèse :
> Apport calorique = +/- 1850kcal (idéal = 2100 kcal/j)
> Apport en protéines correct (60g, soit 1g/kg/jour)
> Hydratation faible (max 0,75l/jour)
- Prescription :
> Conseil pour enrichissement naturel de l’alimentation
via fractionnement et ajout matière grasse
- Suivi diététique et …. psychologique
Outils d’évaluation diététique
● Anamnèse alimentaire
> carnet alimentaire pdt 3 jours + enquête
> table de composition des aliments
● Analyse chimique des urines de 24 Hr
> Volume de diurèse versus 20/25mg créat / Kg
> 145mEq Na = 9 gr Nacl
> 1 gr Urée = 3,3 gr protéines catabolisées
Interventions diététiques
● Hydratation et le Sel
● Protéines
● Calories & diabète
● K+ P+
● Dentition
● Cessation du tabac
Fonction rénale diminuée
Diabète mal équilibré
Une alimentation adaptée
fait partie intégrante
du traitement,
voici comment faire :
Philosophie de la diététique
● Éducation
– générale: l’importance de la diététique
– spécifique: cause d’un problème -> solution
– alimentation naturelle >> pharmaceutique
● Spécifique au stade de l’insuffisance rénale.
● Disponibilité téléphonique : « service après vente ».
● Gérer les équivalences à quantités fixées.
● Pas trop restrictif…
en vue de l’adhésion du patient pour une longue période.
Liste des aliments riches en K
● Limiter les aliments riches en K
> Les potages, jus de légumes,
> Jus de fruits
> Frites, chips
> Les fruits secs : raisins, pruneaux, abricots, dattes, figues
> Les fruits oléagineux (amandes, cacahuètes, pistaches, noix, noisettes)
> Les légumes secs (pois chiches, haricots blancs, lentilles)
> Les bananes, abricots, melon
> Les produits à base de cacao : le chocolat, pâtes à tartiner, biscuits chocolat,….
> Les céréales complètes (pain gris et complet, riz et pâtes complets)
> Beurre de cacahuète, massepain
> Les cafés solubles, en poudre, expresso, le potage en poudre
● Certains légumes frais sont plus riches en potassium : champignons, épinards, céleri rave
et en branche, mâche avocat, choux de Bruxelles, artichauts, pommes de terre, …
● Adapter les méthodes de cuissons :
Eplucher, couper en petits morceaux, cuire dans un grand volume d’eau.
Pas de trempage
Liste des aliments riches en P
• Limiter les aliments riches en P
> Les abats (foie, cervelle, rognons, ris de veau)
> Les crustacés : crevettes, moules
> Les fromages fondus, à pâte dure
> Les fruits séchés : raisins secs, dattes, figues, pruneaux,…
> Les fruits oléagineux : noix, noisettes, amandes, pistaches, cacahuètes
> Les légumes secs et les champignons : pois chiche, haricot blanc, lentille, fèves
> Les céréales complètes : pain complet ou intégral, riz complet, pâtes complètes,
produits du commerce riches en fibres alimentaires et en fruits secs ( All bran,
Muesli, flocons d’avoine), biscuits enrichis en fibres (Granny , Evergreen ...)
> Les produits chocolatés : chocolat, pralines, pâtes à tartiner, poudre cacao,…
> Les boissons type Coca Cola , Schweppes Tonic
> Bières
> Beurre de cacahuète et massepain
Liste des aliments riches en sel
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Supprimer le sel à table ( sel iodé, fluoré, marin,…)
Supprimer le sel lors de la préparation des repas (+, bouillons cubes, mélanges d’épices, extraits de viande, …)
Eviter tous les plats préparés du commerce ( traiteur, surgelés, potages, sauces,…)
Eviter la consommation d’aliments riches en sel:
Aliments très salés
Alternatives moins salées:
Chips, biscuits apéritif, olives
Préparation maison
Charcuteries, viandes/poissons fumés
viandes/poissons froids préparés maison
Viandes hachées préparées
Viandes hachées natures
Conserves
Rinçage, conserve sans sel
Fromage
Choix
Utiliser des produits frais ou surgelés non préparés
Epices et herbes aromatiques pour relever la saveur des plats
Techniques de cuissons qui conservent la saveur des aliments : papillote, vapeur, grillades,…
Choisir des eaux pauvres en sel (< 50 mg de Na+/L):
 Spa reine, Bru, Contrex, Perrier, Chaudfontaine,…
Outils PointSanté
" Le meilleur moyen de rester en bonne santé,
c’est de manger ce que vous ne voulez pas manger,
de boire ce que vous ne voulez pas boire,
et de faire des choses que vous n’aimez pas faire."
Mark Twain