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Chapitre II - Insuf. coronaire
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C O R O N A I R E
Insuffisance coronaire
● Dr F. Beygui*
Cardiologie interventionnelle
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O
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N
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S
P O I N T S
F
O
R
T
S
F O R T S
■ Le suivi à long terme des patients traités pour infarctus
aigu du myocarde par thrombolyse ou angioplastie primaire
plaide en faveur d’un meilleur pronostic chez les patients
traités par angioplastie.
■ Les taux de récurrence ischémique et de nouvelle revascularisation à 30 jours sont réduits par l’implantation d’endoprothèses à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde par
rapport au ballon seul (étude randomisée PAMI-Stent). Ces
résultats se maintiennent à 6 mois selon d’autres études.
■ Dans l’angioplastie coronaire élective, un résultat “stentlike” rigoureux obtenu avec le ballon seul est équivalent au
stenting en termes d’événements à un an.
■ Le type de resténose intrastent est un facteur de risque de
récidive de resténose à un an (par ordre croissant de gravité :
sténose focale, diffuse, proliférative et occlusion complète).
■ L’irradiation intracoronaire est faisable et efficace en tant
que traitement préventif de la resténose intrastent. De larges
séries de patients devraient être incluses dans des études cliniques pour évaluer l’efficacité et la tolérance de cette nouvelle technique.
* Clinique cardiologique (Pr Vacheron), Hôpital Necker, 149, rue de Sèvres,
75015 Paris.
12
INFARCTUS AIGU DU MYOCARDE
Thrombolyse ou angioplastie ?
L’analyse des données à un an du sous-groupe angioplastie primaire (n = 62) versus t-PA (n = 61) de l’étude GUSTO IIb, présentée par M. Masotti (Barcelone), montre une réduction significative des événements cliniques et des paramètres
angiographiques dans le groupe angioplastie (tableau I).
Tableau I. Résultats à un an du sous-groupe angioplastie primaire versus thrombolyse de l’étude GUSTO IIb.
Décès
Réinfarctus
Revascularisation
Total événements
% de sténose
Flux TIMI 3 (%)
Fraction d’éjection (%)
t-PA
Angioplastie
p
8
3
18
26 (43 %)
82 ± 34
47,5
52 ± 13
8
1
7
15 (24 %)
33 ± 31
88
59 ± 12
ns
ns
0,01
0,03
0,001
0,001
0,03
Le suivi à long terme des patients traités par thrombolyse
(n = 307) ou angioplastie primaire dans les 24 premières heures
d’un infarctus du myocarde a été rapporté par M. Ishihara (Hiroshima). La survie post-hospitalière étudiée à 1, 3, 5 et 10 ans est
respectivement de 98 %, 93 %, 89 % et 79 % dans le groupe
angioplastie versus 97 %, 90 %, 84 %, et 63 % dans le groupe
thrombolyse. L’angioplastie apparaît comme un facteur indépendamment corrélé à la survie à long terme (OR = 0,632,
p = 0,02).
Les données de l’étude PACT (n = 606), étudiant la compatibilité de la thrombolyse (t-PA en double bolus de 50 mg) et l’angioplastie dans l’infarctus du myocarde ont été présentées par
A.M. Ross (Washington). Les patients étaient randomisés en deux
groupes : thrombolyse ou APC primaire. Une coronarographie
était réalisée chez tous les patients à la phase aiguë (après le premier bolus de t-PA ou placebo), et une semaine plus tard. Les
patients du groupe t-PA avec un flux TIMI 0 à 2 bénéficiaient
d’une angioplastie de sauvetage. Les taux de succès s’avèrent
comparables entre l’angioplastie primaire et l’angioplastie de sauvetage en cas d’échec de la thrombolyse (95 % dans les deux
groupes avec flux TIMI 3 obtenu dans 79 et 77 % des cas respectivement). Les principaux résultats de cette étude concernant
les événements hospitaliers à 30 jours et l’ischémie détectée par
l’épreuve d’effort à 6 semaines sont résumés dans le tableau II.
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Tableau II. Résultats de l’étude PACT (aucune différence significative).
Angioplastie primaire
Thrombolyse
13 %
0,7 %
13 %
0,7 %
7,4 %
<4%
<4%
13,5 %
4,7 %
7,4 %
<4%
<4%
18,5 %
2%
10,4 %
9,3 %
Transfusions
AVC
Revascularisation
en urgence
Décès hospitaliers
Décès à 30 jours
Récurrence ischémique
Pontage en urgence
Épreuve d’effort positive
à 6 semaines
ANGIOPLASTIE CONVENTIONNELLE OU IMPLANTATION
D’ENDOPROTHÈSE ?
Les résultats à 30 jours de l’étude randomisée multicentrique
PAMI-Stent (n = 900), comparant l’angioplastie primaire au
ballon seul et l’implantation d’endoprothèses héparinées de Palmaz-Schatz, à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde, ont été
présentés par C.I. Grines (Royal Oak). Le taux de “cross-over”
du groupe ballon vers le groupe stent était de 15,1 %. Par ailleurs,
1,3 % des patients du groupe stent n’ont pas eu d’endoprothèse
par décision de l’opérateur. Dans 1,3 % des cas, l’implantation
de l’endoprothèse s’est soldée par un échec. Dans les suites de la
procédure, les patients du groupe angioplastie recevaient de l’héparine intraveineuse pendant 48 heures alors que l’héparine était
déconseillée dans le groupe stent.
Tableau III. Résultats hospitaliers et à un mois de l’étude PAMI-Stent.
Stent
(n = 452)
Angioplastie
(n = 448)
p
Résultats immédiats
Succès angiographique (%)
TIMI 3 (%)
MLD post-procédure (mm)
Sténose résiduelle (%)
99,8
96,4
2,55
4,4
99,1
92,3
2,11
15,5
ns
ns
0,001
0,0001
Résultats hospitaliers
Décès (%)
Réinfarctus (%)
Thrombose subaiguë (%)
Réélévation des CPK (%)
Récidive ischémique (%)
Revascularisation (%)
Total événements (%)
Hémorragies sévères (%)
3,1
0,2
0,7
0,2
2,9
0,6
3,5
5,1
1,8
0,7
2,0
0,9
4,7
2,5
4,9
3,8
ns
ns
ns
ns
ns
0,006
ns
ns
Résultats à un mois
Décès (%)
Réinfarctus (%)
Revascularisation (%)
Total événements (%)
3,5
0,4
0,9
4,2
1,8
1,1
3,5
5,4
ns
ns
0,006
ns
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Les principaux résultats de cette étude, résumés dans le tableau III,
montrent des taux de succès très élevés et de complications très
faibles dans les deux groupes, sans différence statistiquement
significative. Seules la récurrence ischémique et la nécessité d’une
revascularisation étaient significativement diminuées dans le
groupe stent. Il est à noter que le principal critère de jugement (le
taux d’événements à 6 mois) n’est pas encore connu.
Ces résultats sont confirmés par l’étude randomisée GRAMI,
comparant l’implantation d’endoprothèses GR II à l’angioplastie au ballon seul à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde.
Cette étude, présentée par A.E. Rodriguez (Buenos Aires), montre
une réduction significative des événements pendant la phase hospitalière et à un an dans le groupe de patients traités par endoprothèses.
La comparaison des données cliniques entre l’angioplastie au
ballon seul avec des résultats “stent-like” (sténose résiduelle
≤ 30 %) et l’implantation d’une endoprothèse à la phase aiguë
de l’infarctus du myocarde, rapportée par G. Eid-Lidt (Mexico
City), ne montre pas de différence significative concernant les
complications à la phase hospitalière entre les deux groupes. En
revanche, à 6 mois, les récidives ischémiques (angor ou ischémie silencieuse) étaient plus fréquentes dans le groupe ballon seul
(43,1 % versus 18 %, p = 0,006), de même que les nouvelles
angioplasties (5,8 % versus 0 %, p = 0,08). Le décès d’origine
cardiaque, de 3,5 % et 3,9 % durant l’hospitalisation pour les
groupes “stent-like” et stent respectivement, était de 0 % à 6 mois
dans les deux groupes.
L’intérêt de l’implantation d’endoprothèses coronaires à la
phase aiguë de l’infarctus chez les patients en choc cardiogénique a été présenté par Y. Nakawaga (Kitayushu). Cette étude
rétrospective (n = 2 099) montre une réduction plus importante
des échecs de reperfusion, de la réocclusion et de la mortalité précoce par le stenting chez les patients en choc cardiogénique, par
rapport à ceux hémodynamiquement stables. Les taux de succès
de l’implantation d’endoprothèses étaient comparables entre les
deux groupes (100 % versus 98 %).
ENDOPROTHÈSES
Angioplastie coronaire élective : stents ou résultats “stentlike” ?
D’après le travail présenté par R. Siegel (Phoenix), sur 608 patients
traités par angioplastie conventionnelle (n = 465) ou par endoprothèse (n = 143) pour resténose, avec des taux de succès immédiat comparables (95,5 % et 97,9 % pour l’angioplastie et le stenting, respectivement), les résultats tardifs plaident en faveur du
stenting, avec des taux de survie sans événement de 90,9 % versus 82,6 % (p = 0,04). Ces résultats s’expliquent essentiellement
par un taux de nouvelle angioplastie significativement plus faible
dans le groupe de patients traités par stent (5,6 % versus 8,4 %,
p = 0,03). Cependant, cette étude n’était pas randomisée et les
deux groupes étaient très hétérogènes.
Dans un autre travail, présenté par S.J. Melby (Rochester) et
comportant trois groupes de patients appariés (n = 44 dans chaque
groupe) traités par stent (groupe 1) ou par angioplastie conventionnelle avec des sténoses résiduelles de moins de 20 %
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(groupe 2) ou de 20 à 30 % (groupe 3), les résultats à un an montrent moins de décès, d’infarctus, d’angor et de revascularisation
dans les groupes 1 et 2 comparés au groupe 3. Il découle de ce
travail qu’un résultat stent-like rigoureux est équivalent au
stenting. Cependant, une limite assez importante de cette étude
est l’analyse visuelle des résultats sans angiographie quantitative.
Implantation d’endoprothèses : cas particuliers
Les résultats de l’étude randomisée multicentrique canadienne
TOSCA comparant l’angioplastie au ballon seul et l’implantation d’endoprothèses Palmaz-Schatz héparinées chez 410 patients
avec une occlusion coronaire “chronique” (TIMI 0 ou 1, de plus
de 72 heures, durée moyenne d’occlusion : 10 semaines) ont été
présentés par V. Dzavik (Vancouver). Cette étude montre la supériorité de l’endoprothèse au ballon seul avec un taux de flux
TIMI 3, à 6 mois, de 89,1 % vs 80,5 % (p = 0,024) et une diminution du risque de réocclusion de 44 % par le stenting. Cependant, les taux de resténose angiographique restent très importants
dans les deux groupes (56 % versus 70 %). Les taux de “crossover” ballon vers stent et stent vers ballon étaient de 10 et 4 %
respectivement. Le nombre de stents utilisés par artère était supérieur ou égal à 3 dans 25 % des cas.
Les résultats à court et long terme (3 ans) de l’implantation de
stents sur les greffons mammaires internes chez 28 patients
ont été comparés à ceux de l’angioplastie conventionnelle chez
117 patients par M. Tebeica (Washington). Malgré un excellent
taux de succès angiographique (96,4 % versus 82 %), les résultats tardifs ne sont pas très encourageants, avec notamment un
taux de mortalité élevé (9,5 % versus 3,9 %) que les auteurs expliquent par une maladie coronaire très sévère chez les deux patients
décédés et la nécessité d’un pontage aorto-coronaire chez l’un
d’entre eux.
Les résultats de l’angioplastie avec implantation d’endoprothèse
du tronc commun coronaire gauche non protégé, présentés par
R. Cortina (Toulouse), incitent à la prudence dans cette indication du stenting. En effet, malgré un taux de succès angiographique élevé (100 %) chez les 67 patients traités, les taux de mortalité hospitalière et à 6 mois sont importants (5,9 % et 9,5 %
respectivement). Une analyse plus détaillée montre un taux de
mortalité globale très élevé chez les patients à haut risque chirurgical (20,5 %) et plus acceptable chez les patients à faible
risque (7 %).
Les facteurs prédictifs de mortalité ou de complication après
angioplastie coronaire
L’analyse de 58 714 procédures interventionnelles coronaires réalisées aux États-Unis (National Cardiovascular Network Database) dans 19 centres et sur trois ans a permis de distinguer 11 facteurs de risque pré-procédure indépendants. Ces facteurs,
présentés par E.D. Paterson, sont rapportés dans le tableau IV.
Un antécédent de revascularisation coronaire semble être un facteur de bon pronostic (OR = 0,6).
Dans le même domaine, D.R. Holmes (Rochester) a présenté le
suivi à long terme de 1 709 patients consécutifs traités par endoprothèse coronaire. Le taux de survie à 8 ans était très bon
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Tableau IV. Facteurs de risque de mortalité avant angioplastie coronaire.
Facteur de risque
Odds-ratio
Choc cardiogénique
Angioplastie primaire
Maladies rénales
Âge
Contrepulsion intra-aortique
Fraction d’éjection VG
12,5
2,7
2,3
1,6
1,6
1,5
Facteur de risque
Odds-ratio
Diabète
Atteinte multitronculaire
IVA proximale
Hospitalisation pour IDM
Surface corporelle faible
1,3
1,3
1,3
1,3
1,2
(90 %), mais moins bon lorsqu’on s’intéressait à la survie sans
événement (50 %), l’événement étant défini par un décès, un pontage, une nouvelle angioplastie ou un infarctus du myocarde. Les
facteurs de risque pré-procédure de survenue d’un événement
étaient un antécédent de pontage aorto-coronaire, l’insuffisance
cardiaque, l’atteinte multitronculaire, le diabète et l’atteinte de
l’interventriculaire antérieure.
Les facteurs associés à un échec d’implantation d’endoprothèse, étudiés sur 3 815 procédures dont 1,8 % d’échec, présentés par H. Schühlen (Munich), sont la petite taille de l’artère, la
sévérité de la sténose, la longueur de la sténose et l’expérience
de l’opérateur.
Les facteurs de risque de thrombose d’endoprothèse au cours du
premier mois, étudiés sur 2 833 procédures et rapportés par
A. Schömig (Munich), sont la persistance d’une dissection non
recouverte (OR = 10,2), un chevauchement d’endoprothèses
(OR = 1,9) et, évidemment, l’absence de traitement par la ticlopidine (OR = 5,2).
Resténose intrastent
La resténose intrastent a probablement été le thème dominant de
la cardiologie interventionnelle du congrès de l’ACC 1998.
R. Mehran (Washington) a présenté un travail sur le suivi à un an
de 152 patients traités (166 lésions) pour resténose intrastent classés en quatre groupes (tableau V). Les taux de récidive de resténose intrastent sont significativement associés au type de
resténose (OR = 7,7) et aux antécédents de resténose intrastent (OR = 11,9), quelle que soit la méthode interventionnelle
utilisée dans le traitement de ces lésions. Ces résultats ont été
confirmés par d’autres études.
Les facteurs de risque de resténose intrastent, analysés par
M. Haude (Essen) chez 130 patients traités par 166 stents de Palmaz-Schatz, implantés à faible pression d’inflation (inférieure à
Tableau V. Nouvelle revascularisation pour récidive de resténose
intrastent.
Type
de resténose
Focal
Diffus
Prolifératif
Occlusion totale
Définition
< 10 mm
> 10 mm, ne dépassant pas la longueur du stent
> 10 mm, dépassant la longueur du stent
Taux de
revascularisation
19 %
35 %
50 %
83 %
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16 Atm), sont le “multistenting”, un diamètre de référence de
moins de 2,75 mm, une sténose longue (supérieure à 10 mm) et
une sténose résiduelle supérieure à 10 %.
Dans le groupe de patients traités par le même type de stent
(n = 150, 249 stents) implantés à forte pression d’inflation, les
seuls facteurs associés à la resténose sont le diamètre de référence inférieur à 2,75 mm et la sténose résiduelle supérieure à
10 %.
Plusieurs travaux comparant les stents de nouvelle génération au
stent de référence, le Palmaz-Schatz, montrent que les taux de
succès et de resténose sont vraisemblablement indépendants
du type de stent implanté.
L’évolution naturelle de la resténose intrastent asymptomatique chez 122 patients consécutifs, avec suivi angiographique à
6 mois et à un an (50 % des patients), rapportée par N. Nibler
(Munich), montre une réduction “spontanée” et significative de
la sévérité de la sténose entre 6 et 12 mois, une survie sans événement à un an de 98,4 %, et un taux de nouvelle revascularisation à un an de 5 %. Il est à noter qu’aucune des lésions ne dépassait un pourcentage de sténose en diamètre de 75 %.
De nombreuses techniques interventionnelles ont été étudiées
dans le traitement de la resténose intrastent.
❏ La technique la plus largement présentée, bien que toujours
assez expérimentale, était l’irradiation intracoronaire, par
rayons bêta ou gamma. De ces nombreuses présentations portant
sur des études randomisées ou non, sur la resténose intrastent ou
après ballon seul, délivrés par sonde, stents radioactifs ou ballons
remplis de produit radioactif, on peut retenir quelques faits. Les
rayons bêta sont plus maniables que les rayons gamma car moins
pénétrants (2 mm), mais parfois insuffisants pour atteindre les
couches profondes de la média. Quel que soit le type de rayonnement utilisé, l’irradiation inhibe l’hyperplasie intimale et probablement la constriction adventitielle. Les études présentées,
avec de faibles effectifs, montrent toutes une faisabilité acceptable et des taux de resténose réduits. La complication la plus fréquente de l’irradiation intracoronaire semble être la survenue
d’anévrismes coronaires.
❏ L’athérectomie rotationnelle suivie d’une angioplastie au ballon seul à faible pression semble assez intéressante dans le traitement de la resténose intrastent diffuse, d’après les résultats présentés par H.J. Büttner (Bad Korzingen). Cette technique assurait
un succès immédiat de 100 %, un taux de resténose angiographique à 6 mois de 56 % et un taux de nouvelle revascularisation
de 33 %. La supériorité de cette technique par rapport au ballon
seul a été aussi démontrée dans l’étude randomisée ROSTER,
présentée par S.K. Sharma (New York).
❏ Enfin, l’intérêt de l’angioplastie laser dans le traitement de la
resténose intrastent reste discuté, avec des taux de nouvelle resténose de 26 à 68 % selon les études.
Nouvelles brèves
Faux négatifs graves
de la scintigraphie myocardique
Signer un compte-rendu rassurant
devant une scintigraphie myocardique
normale, alors que le patient est porteur
d’une lésion sévère (sténose du tronc
commun, de l’IVA proximale ou
lésions tritronculaires), est la hantise
des cardiologues nucléaires.
Un travail présenté par J.A. Diamond
(Mount Sinai Center, New York)
devrait les rassurer, au moins en
partie : en 5 ans et sur plus de
9 000 épreuves, cette éventualité ne
s’est présentée que 8 fois et,
dans 7 cas,
il y avait une discordance manifeste
entre l’apparente normalité de
la scintigraphie et les signes de gravité
observés durant l’épreuve d’effort
(fixation pulmonaire du traceur accrue,
dilatation cavitaire transitoire, baisse
tensionnelle à l’effort, etc.).
P.P.
Traitement
des cardiopathies congénitales
Au nom des équipes de Necker et de
Laennec, D. Bonnet a présenté les
premiers résultats obtenus avec un
matériau absorbable (polydioxanone)
permettant de réaliser un cerclage
temporaire de l’artère pulmonaire.
Ce procédé a été utilisé chez 9 nouveaunés porteurs d’une coarctation aortique
associée à une CIV responsable d’une
HTAP sévère. Le cerclage était fait
dans le même temps et par la même
voie d’abord que la cure de la coarctation, en moyenne à 3 semaines de vie.
Le cerclage s’est résorbé totalement en
3 à 5,5 mois, un délai suffisant pour
que 8/9 des CIV s’occluent totalement
(2) ou partiellement (6). À condition de
le réserver à des CIV susceptibles, par
leur taille et leur localisation, d’une
réduction au moins partielle,
ce procédé apparaît particulièrement
séduisant, évitant une réintervention
pour démontage d’un “banding”
devenu inutile.
P.P.
Valeur localisatrice
de la scintigraphie myocardique
À partir de l’étude par tomoscintigraphie
myocardique de 100 patients
monotronculaires sans infarctus,
l’équipe de Germano et Berman
(Los Angeles) nous livre une cartographie réactualisée des segments
les plus fréquemment hypofixants,
selon l’artère lésée. Ce travail confirme
que si l’atteinte d’une IVA peut être
aisément identifiée, il existe une
superposition importante des territoires
de la coronaire droite et de
la circonflexe, selon la distribution
coronaire. Ainsi, les trois segments
purement inférieurs sont hypofixants
dans 66 à 83 % des sténoses
de la coronaire droite, mais aussi
dans 42 à 54 % des sténoses
de la circonflexe.
P.P.
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Traitements antithrombotiques
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■ L’abciximab associé à l’angioplastie primaire sans
implantation d’endoprothèse à la phase aiguë de l’infarctus
du myocarde diminue, en comparaison au placebo, les taux
de réinfarctus et de nouvelle revascularisation à 30 jours
(étude randomisée RAPPORT).
■ L’analyse des sous-groupes de patients traités par endoprothèses dans les études EPIC, EPILOGUE et CAPTURE
montre une complémentarité entre l’abciximab et le stenting, avec diminution des événements à 30 jours et à 6 mois.
■ L’administration de l’abciximab, chez les patients déjà
traités par ce produit, n’augmente pas les risques de thrombopénie, même en présence d’anticorps antichimériques.
■ Le rapport coût-efficacité de l’abciximab en complément
du stenting reste discutable. Avec le coût actuel, le produit
n’est “rentable” que chez les patients à haut risque.
■ Un traitement de plus de 3 jours par ticlopidine, précédant l’implantation d’endoprothèses, diminue le taux d’infarctus sans onde Q après la procédure.
■ L’arrêt précoce de la ticlopidine 15 jours après l’implantation d’une endoprothèse pourrait diminuer les risques de
neutropénie sans augmenter les risques de thrombose subaiguë de stent.
myocarde, présentée par S.J. Brener (Cleveland), montre une
diminution des taux à 30 jours de réinfarctus (2,3 % versus 4,7 %,
p = 0,02), de revascularisation de l’artère responsable de l’infarctus (1,8 % versus 7,9 %, p = 0,003) et du critère combiné
décès/infarctus/revascularisation (4,6 % versus 12 %, p = 0,03),
indépendamment des résultats angiographiques initiaux. L’implantation d’endoprothèses dans cette étude était déconseillée et
le taux de stenting était de 11,9 % dans le groupe abciximab et
de 20,4 % dans le groupe placebo (figures 1 et 2, voir page 18).
L’étude rétrospective d’une cohorte de 292 patients de la Mayo
Clinic, traités par angioplastie primaire pour infarctus aigu du
myocarde, montre des taux de complications hospitalières plus
bas chez les patients recevant de l’abciximab avant l’angioplastie (n = 52) comparés à ceux n’en recevant pas (n = 240). La différence entre ces taux n’était pas statistiquement significative. En
revanche, à un an, les taux de mortalité (5,8 % versus 17,1 %) et
du critère combiné décès/réinfarctus/pontage (5,8 % versus
28,8 %) étaient significativement (p < 0,05) plus bas dans le
groupe abciximab.
Les facteurs prédictifs indépendants de la reperfusion coronaire
par l’abciximab à la phase aiguë de l’infarctus du myocarde,
rapportés chez 24 patients par N.A. Mahdi (Boston), sont le délai
court (< 4 heures) séparant le début de la douleur et l’administration du produit et l’absence de tabagisme.
L’analyse des 529 patients traités par implantation d’endoprothèse, sur les 5 364 patients inclus dans les études EPIC, EPILOG et CAPTURE, comparant l’abciximab au placebo dans
l’angioplastie coronaire, montre une complémentarité de l’abciximab et du stenting non programmé. En effet, l’analyse présentée par D.Kereiakes (Cincinnati) révèle une réduction significative de tous les événements étudiés (décès, intervention en
urgence, revascularisation et critères combinés) à 30 jours. Cette
réduction se maintient à 6 mois en ce qui concerne l’intervention
en urgence et les critères combinés. Ce travail est cependant limité
par l’hétérogénéité des traitements en post-procédure (antivitamines K dans 40 % des cas, association ticlopidine-aspirine dans
60 % des cas, association des trois dans 12 % des cas) et par l’indication de l’endoprothèse, qui était non programmée et rendue
nécessaire par une complication ou un résultat incomplet.
LES INHIBITEURS DE LA GPIIb/IIIa
Les nouveaux agents antiplaquettaires ont fait l’objet de très nombreuses études à l’origine de présentations encore plus nombreuses. Quelques résultats de certaines de ces études sont résumés dans les tableaux VI et VII.
L’abciximab
L’étude randomisée comparant l’abciximab au placebo (étude
RAPPORT) dans l’angioplastie primaire pour infarctus du
16
L’utilisation de l’abciximab dans les situations de “bail-out”
pendant l’angioplastie coronaire – indication hors AMM mais
probablement la plus fréquente – chez 37 patients comparée à son
utilisation prophylactique chez 58 patients montre des taux de
succès (100 % dans les deux groupes) et de complications cardiaques hospitalières (5,4 % versus 3,4 %) comparables entre les
deux groupes. Les taux de mortalité étaient de 0 % à 30 jours et
de 2,7 % (un patient) à un an chez les patients traités pour “bailLa Lettre du Cardiologue - n° 295 - mai 1998
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Tableau VI. Récapitulatif de quelques études cliniques portant sur
l’abciximab.
Étude
DCI
Indications
Résultats
Infarctus
du myocarde
Flux TIMI 2 et 3 obtenu
par l’abciximab :
– à 30 minutes : 0/11 cas
– ≥ 30 minutes : 5/9 cas
PURSUIT Eptifibatide Angor instable
(n = 10 948) i.v. vs placebo et infarctus du
myocarde sans
onde Q
Les faibles doses de t-PA
(35 mg) associées à l’abciximab tendent à augmenter les taux de flux
TIMI 3 à 90 minutes
(71 % vs 60 % pour t-PA
seul, 31 % pour abciximab seul et 37 à 42 %
pour abciximab + faibles
doses de streptokinase) en
diminuant les taux d’hémorragies majeures
Les taux globaux de
thrombopénies sous eptifibatide sont identiques au
placebo, avec cependant
plus d’hémorragies modérées ou sévères
Les risques de décès ou
d’infarctus sont réduits de
façon significative par
l’eptifibatide uniquement
chez les patients traités au
préalable par l’aspirine
Eptifibatide vs Infarctus
Étude
Thoraxcenter placebo en asso- du myocarde
(n = 181) ciation avec la
streptokinase
L’eptifibatide augmente
de façon modeste les taux
de flux TIMI 3 à 90 minutes
indépendamment de la
dose administrée, mais
augmente de façon importante le nombre d’hémorragies sévères, surtout à
fortes doses
ReoMI
(Pilote)
(n = 20)
Abciximab
TIMI 14
(n = ?)
Faibles doses de Infarctus
thrombolytiques du myocarde
+ abciximab < 12 h
versus doses
standards de
thrombolytiques
seuls
GUSTO III t-PA + abcixi- Angioplastie L’abciximab augmente de
(sous-groupe, mab vs t-PA de sauvetage façon non significative les
après échec de taux d’hémorragies sévères
seul
n = 387)
mais diminue significativethrombolyse
ment la mortalité à 30 jours
(3,7 % vs 9,8 %)
RAPPORT Abciximab vs Angioplastie
primaire pour
placebo
(n = 429)
infarctus du
myocarde
L’abciximab réduit significativement les taux de
réinfarctus et de revascularisation de l’artère responsable de l’infarctus à
30 jours, indépendamment du résultat angiographique initial
L’abciximab diminue le
taux de stenting pour
“bail-out”
Méta-ana- Abciximab vs Implantation L’abciximab semble réduilyse (EPIC, placebo
d’endoprothèse re de façon significative la
EPILOG,
survenue des événements
majeurs à 30 jours. Cette
CAPTURE)
réduction semble se main(n = 529)
tenir à 6 mois
R3
(n = 500)
Abciximab
Tableau VII. Récapitulatif de quelques études cliniques portant sur
les inhibiteurs de la GPIIb/IIIa.
Réadministration Ce registre montre que la
de l’abciximab deuxième administration
de l’abciximab est efficace et semble bien tolérée,
même chez les patients
porteurs d’anticorps antichimériques
La Lettre du Cardiologue - n° 295 - mai 1998
Étude
SOAR
(n = 130)
DCI
Orbofiban p.o. Syndromes
coronariens
vs placebo
aigus
PRISM-PLUS Tirofiban
(sous-groupe,
n = 475)
TIMI 15A
(n = 62)
Indications
Angor instable,
sous-groupe
ayant une angioplastie 48 à
96 heures après
le début du traitement
Résultats
Les effets biologiques
(inhibition de l’agrégation plaquettaire) et les
saignements sont dosedépendants (hémorragies
mineures : 12 à 31 %,
sévères : < 1 %)
Le tirofiban réduit les
taux du critère combiné
(décès/infarctus/ischémie réfractaire) de façon
significative à 30 jours et
de façon non significative à 6 mois, sans élévation des taux d’hémorragie
RPR 109891 S y n d r o m e s Ce produit est efficace en
c o r o n a r i e n s termes d’inhibition de
i.v.
l’agrégation plaquettaire,
aigus
bien toléré (pas de saignement majeur), et ses
effets sont dose-dépendants
17
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I
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N S U F F I S A N C E
C O R O N A I R E
out”. Cependant, à un an, le taux cumulatif d’événements (décès,
pontage, infarctus et nouvelle angioplastie) était de 40,5 % chez
ces patients. À noter que le taux de stenting n’a pas été précisé
pour ce travail présenté par R.H. Kim (Pennsylvanie).
Une réduction significative des taux de nouvelle angioplastie pour
resténose intrastent a été rapportée par S.K. Sharma, par l’association de l’abciximab à l’implantation d’une endoprothèse
(19 %) par rapport à l’endoprothèse seule (30 %). Dans cette
étude portant sur 388 patients “stentés” en dehors de tout “bailout”, les complications hospitalières et les événements à 30 jours
n’étaient pas influencés par l’administration de l’abciximab.
Figure 1. Infarctus aigu du myocarde de localisation antérieure à
H3. Patiente ayant reçu de l’abciximab avant la coronarographie,
flux TIMI 0 dans l’artère interventriculaire antérieure.
Les résultats intermédiaires de l’étude R3 concernant la sécurité
de la réadministration de l’abciximab chez 500 patients avant
angioplastie coronaire ont été rapportés par J.E. Tcheng
(Durham). Cette étude montre la très bonne tolérance de la
deuxième administration de l’abciximab, même chez les patients
porteurs d’anticorps humains antichimériques avec des taux de
thrombopénie inférieure à 100 000/µl de 3,5 %, de 50 à
100 000/µl de 2 %, de 20 à 50 000/µl de 0,8 % et inférieure à
20 000/µl de 0,8 %. Les patients les plus exposés à la thrombopénie sont en fait ceux qui n’ont pas d’anticorps antichimériques
avant la deuxième administration, mais qui en développent après.
L’analyse des cas de thrombopénie survenus après administration de l’abciximab dans les études EPIC, EPILOG et CAPTURE, présentée par D. Kereiakes (Cincinnati), plaide en faveur
d’un mécanisme complexe faisant intervenir non seulement l’abciximab mais aussi l’héparine, puisque la thrombopénie était
moins sévère lorsque de faibles doses d’héparine étaient associées à l’abciximab. Par ailleurs, un âge supérieur à 65 ans, un
poids inférieur à 90 kg et un taux de plaquettes inférieur à
150 000/µl avant le traitement semblent favoriser la survenue de
la thrombopénie.
2a. Vue OAD
2b. Vue latérale gauche
Figures 2. Résultat final après angioplastie avec implantation d’endoprothèse de première intention.
Devant la masse de ces résultats positifs, la présentation de
O. Rodriguez et coll. (Boston) concernant le rapport coût-efficacité de l’abciximab associé au stenting était quelque peu
noyée. Utilisant un modèle mathématique évaluant le rapport
coût-efficacité, les auteurs aboutissent à la conclusion que chez
un patient hypothétique de 60 ans bénéficiant d’une angioplastie
coronaire avec implantation d’endoprothèse, l’abciximab, à son
prix actuel (1 400 dollars), n’est rentable chez le patient à haut
risque (multitronculaire, diabétique et à fraction d’éjection basse)
que s’il existe un risque d’élévation per-procédure des CPK ou
si le prix du produit est inférieur à 400 dollars. Chez le patient à
faible risque, le produit ne deviendrait rentable que s’il existait
un risque d’élévation per-procédure des CPK et un prix inférieur
à 400 dollars.
Les résultats du sous-groupe angioplastie de l’étude PRISMPLUS comparant l’administration de l’héparine seule à l’héparine associée au tirofiban, dans l’angor instable et l’infarctus du
myocarde sans onde Q, rapportés par E. Barr (Montréal), montrent une réduction significative des taux des événements combinés décès + infarctus + ischémie réfractaire à 30 jours et une
réduction non significative du même critère à 6 mois.
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LES AUTRES AGENTS ANTITHROMBOTIQUES
Les résultats de l’essai randomisé multicentrique ARGAMI 2,
comparant différentes doses d’argatroban (inhibiteur spécifique
de la thrombine libre et fixée) à l’héparine en association avec
une thrombolyse dans l’infarctus aigu du myocarde, ont été rapportés par E. Kaplinsky (Tel-Hashomer). Cette étude à plusieurs
bras, portant sur 1 200 patients, a montré une mortalité plus élevée dans le groupe faibles doses d’argatroban (bras prématurément arrêté) et l’absence de différence significative entre les doses
intermédiaire et forte d’argatroban et l’héparine en termes de mortalité, infarctus, accidents vasculaires cérébraux, réintervention
et complications hémorragiques au trentième jour.
L’arrêt précoce de la ticlopidine, 15 jours après l’implantation
à forte pression d’une endoprothèse coronaire, a fait l’objet d’une
présentation par P.B. Berger (Rochester). Dans ce travail portant
sur 489 patients “stentés” soit de façon élective (51 % des cas),
soit pour résultats incomplets ou dissection après angioplastie
conventionnelle (49 % des cas), les événements cliniques étaient
exceptionnels (taux cumulatif d’événements : 1,8 % ; 1 décès et
4 thromboses subaiguës de stent). Aucun cas de neutropénie n’a
été rapporté par les auteurs. Il est à noter cependant que les
patients à risque de thrombose (14 % des cas) ont bénéficié d’un
traitement par héparine de bas poids moléculaire pendant 10 à
14 jours.
L’intérêt d’un prétraitement par ticlopidine avant l’implantation élective d’endoprothèses a été étudié par S.R. Steinhubl
(Cleveland). Les résultats portant sur 175 patients avec un traitement par ticlopidine ≥ trois jours avant, de un à deux jours avant
ou le jour même du stenting, montrent un taux d’infarctus sans
onde Q (CPK > 210 UI/l) de 11,1 %, 16,7 % et 28,8 % respectivement (p = 0,024). Ces résultats incitent à réaliser l’angioplastie élective de façon retardée par rapport à la coronarographie
pour permettre une imprégnation par la ticlopidine avant une
■
implantation éventuelle ou programmée d’endoprothèses.
Nouvelles brèves
Étude CASH (Cardiac Arrest Study Hamburg)
L’étude CASH est la première visant à comparer trois types de
traitement, le défibrillateur implantable, les antiarythmiques et
les bêtabloquants, chez des patients ayant fait une mort subite
récupérée, secondaire à une fibrillation ou une tachycardie
ventriculaire documentée, en dehors de la phase aiguë de l’infarctus.
On conçoit qu’avec de tels critères, il ait fallu plus de dix ans
pour réunir la population nécessaire. Il faut également souligner
le fait que préalablement à la randomisation, tous les patients
ont fait l’objet d’un bilan exhaustif à la recherche d’une
coronaropathie, suivi d’une revascularisation lorsque celle-ci
était affirmée (schéma).
Les résultats en ont été présentés par K.H. Kuck
(Hambourg). Deux études successives ont en fait été menées :
1. Défibrillateur versus propafénone : cette comparaison
conduite sur 234 patients a rapidement tourné au désavantage
du traitement médical (tableau).
ARRÊT CARDIAQUE
SURVIVANTS
Recherche d’une ischémie myocardique
absente
présente
revascularisation
Traitement médical
Défibrillateur implantable
propafénone amiodarone métoprolol
450-900 mg/j 200-600 mg/j 12,5-200 mg/j
SUIVI MOYEN : 2 ans
Schéma de l’étude CASH.
La Lettre du Cardiologue - n° 295 - mai 1998
Défibrillateur
Décès de toutes causes
Morts cardiaques
Morts non subites
Morts subites
11 %
11 %
11 %
0%
Propafénone
29,5 %
27,6 %
10 %
17,2 %
2. Défibrillateur versus bêtabloquant ou amiodarone :
sachant d’une part que le pronostic est identique sous les deux
traitements médicaux, d’autre part que les croisements entre
les deux groupes ont été équivalents (6 % des patients
médicaux ont reçu un défibrillateur et 6 % des patients
implantés un antiarythmique), le défibrillateur implantable
apporte un gain très net, surtout chez les patients implantés
après 1990, avec, en particulier, une réduction très marquée
des morts subites (2 % versus 11 %, p < 0,001).
P.P.
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