RAPPELS ANATOMIQUES

Médecine
& enfance
Pathologies non tumorales des glandes salivaires
chez l’enfant et l’adolescent
A. Guerre, P. Katz, Institut d’explorations fonctionnelles et d’endoscopie des glandes salivaires (IEFGS), Paris
La pathologie des glandes salivaires de l’enfant et de l’adolescent regroupe,
comme chez l’adulte, les pathologies tumorales (kystes, tumeurs bénignes
et malignes) et les pathologies non tumorales, que nous traiterons ici.
La pathologie non tumorale est principalement infectieuse, en rapport ou
non avec la présence de lithiases. Elle peut être dans de rares cas plus générale, dans le cadre de maladies systémiques, d’imprégnations médicamenteuses ou de troubles psychopathologiques.
La base du diagnostic après l’examen clinique est toujours l’échographie
spécialisée, très souvent la sialographie et dans certains cas l’IRM.
Une prise en charge précoce et adaptée à chaque type de pathologie est nécessaire, avec actuellement une grande place faite aux techniques mini-invasives comme la sialendoscopie, la lithotripsie extracorporelle, et l’injection
intra-glandulaire de toxine botulique sous contrôle échographique.
RAPPELS ANATOMIQUES
La glande parotide (figure 1) mesure en fin
de croissance une dizaine de centimètres de grand axe, pèse 25 g et est située en avant de l’oreille et sous son lobule. Elle possède des prolongements
parfois trompeurs vers le cou, le muscle
masséter et le pharynx. Elle se divise en
un lobe profond et un lobe superficiel,
entre lesquels chemine le nerf facial,
moteur de l’hémiface. L’évacuation salivaire se fait via le canal de Sténon, qui
mesure 4 à 5 cm de long, fait un coude
au niveau du muscle buccinateur et
s’abouche en regard des 17 et 27, ou
des 55 et 65 en denture lactéale.
La glande submandibulaire (ou sousmaxillaire) (figure 1) est ovalaire et mesu-
re environ 5 cm dans sa plus grande
longueur. Elle est située dans le cou,
sous l’angle de la mandibule au-dessous
du muscle mylo-hyoïdien. Elle est intimement liée au nerf lingual, qui assure
la sensibilité de la moitié latérale de la
langue, et au nerf grand hypoglosse
(XIIe paire crânienne), responsable de
la motricité de la langue. L’évacuation
de la salive se fait via le canal de Wharton par un orifice situé juste sous le
frein de la langue.
La glande sublinguale (figure 1) s’abouche
à la partie antérieure du canal de Wharton par le canal de Rivinus (qui peut
parfois être indépendant).
Les glandes salivaires accessoires, au
nombre de plusieurs centaines, réparties dans toute la cavité buccale (lèvres,
face interne des joues, palais, plancher
buccal), s’ouvrent chacune directement
dans la muqueuse.
PATHOLOGIES
INFECTIEUSES
PATHOLOGIES LITHIASIQUES
Approximativement 1,3 % de la population présente un ou plusieurs calculs
(ou lithiases) salivaires (figure 2). La localisation est submandibulaire dans 76 %
des cas et ne touche qu’une seule glannovembre 2012
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de dans 98 % des cas. La composition
des lithiases est phosphocalcique, et il
apparaît que leur formation est génétiquement programmée. En effet, dans
une étude échographique portant sur
plus de 300 familles dont l’un des
membres était porteur de lithiases, une
nette surreprésentation de la pathologie
lithiasique a été diagnostiquée chez les
collatéraux proches, y compris chez des
enfant très jeunes (prévalence de 10 à
38 % versus 1,3 % dans la population
générale) [1].
Les premières manifestations rétentives
peuvent se produire chez l’enfant dès
l’âge de trois ans.
La clinique recouvre plusieurs tableaux.
La hernie salivaire correspond au blocage incomplet et transitoire du flux salivaire par une lithiase, avec gonflement
prandial indolore de la glande durant
une dizaine de minutes. La colique salivaire correspond à un arrêt complet du
flux salivaire par enclavement de la lithiase ; le gonflement dure alors
quelques heures et devient douloureux.
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Le calcul peut ensuite se désenclaver
spontanément, avec disparition des
symptômes, ou rester bloqué avec
transformation en sialite (submandibulite ou parotidite) du fait d’une infection
de la salive par les germes de la cavité
buccale. Il s’agit d’un tableau infectieux
franc : glande augmentée de volume,
chaude, douloureuse, avec issue de pus
à l’ostium (figure 3) et souvent signes généraux tels que fièvre ou dysphagie. Au
cours des tableaux aigus et graves de
l’enfant, la déshydratation est fréquente
et rend parfois l’hospitalisation nécessaire.
Figure 1
Schéma anatomique des glandes salivaires principales
La prise en charge commence toujours par
le bilan échographique spécialisé [2]
(taille et position du calcul, degré d’infection, retentissement fonctionnel sur
le parenchyme et les canaux, etc.). Cet
examen a l’avantage de ne nécessiter
qu’une immobilité partielle et de courte
durée du patient et peut donc être réalisé dès le plus jeune âge (figure 4) . Un
CBCT (cone beam computerized tomography) peut compléter le bilan, surtout
dans le cas des lithiases submandibulaires assez antérieures dans le canal ou
peu visibles en échographie. Il s’agit
d’un examen offrant une qualité d’image osseuse comparable au scanner et
dix à cinquante fois moins irradiant que
celui-ci, ce qui est un aspect important
pour la radioprotection des jeunes patients (figure 5).
Le traitement médical n’intervient que
dans un second temps. Le traitement de
l’infection aiguë repose sur une bi-antibiothérapie (spiramycine et métronidazole à dose bactéricide adaptée au poids
de l’enfant), une corticothérapie et des
antispasmodiques. Les sialogogues n’offrent que peu d’intérêt.
A noter qu’une antibiothérapie inadaptée ou insuffisante et la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens ont tendance à abâtardir l’infection et à la
chroniciser. Les bains de bouche (par
leur composante alcoolique ou mentholée) sont contre-indiqués, car ils sont
responsables de spasmes de l’ostium du
canal excréteur ayant pour effet une
majoration des symptômes.
Une fois l’infection guérie (guérison
Figure 2
Lithiase salivaire après extraction
Figure 3
Pus à l’ostium du canal de Wharton au
massage de la glande submandibulaire
gauche
Figure 4
Aspects échographiques et échodopplers d’une lithiase submandibulaire
A gauche : la lithiase apparaît comme une image hyperéchogène avec un cône d’ombre postérieur ;
au milieu : les canaux salivaires d’amont sont dilatés ; à droite : le parenchyme est hypoéchogène
signant une souffrance et les échodopplers latéro-cervicaux présentent une nette
hypervascularisation inflammatoire.
contrôlée par échographie), une sialographie doit être réalisée. C’est un examen radiologique d’opacification cananovembre 2012
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laire consistant en l’injection d’un produit radio-opaque (Hexabrix® 320) par
l’ostium. Elle se doit d’être indolore et
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Figure 5
Aspects CBCT de lithiases submandibulaires
Les lithiases apparaissent comme des images à tonalité calciques dans le plancher buccal ou dans
l’aire submandibulaire.
Figure 6
Aspects sialographiques d’une lithiase
La lithiase apparaît comme une image ovalaire, hypo-injectée, avec une dilatation des voies
d’évacuation en amont (image gauche), mais peut réaliser aussi un simple arrêt de l’injection de
produit de contraste (image droite).
Figure 7
Ablation d’un calcul par voie endocanalaire
A gauche : mise en place de la sonde à panier miniaturisée de Dormia de 0,6 mm de diamètre
dans le canal de Wharton. Au milieu : ablation du cacul. A droite : endoscope semi-rigide (diamètre
1,1 mm) avec canal opérateur et canal d’irrigation (Storz®).
atraumatique, et est bien sûr totalement
contre-indiquée en cas d’infection. Elle
permet de mieux comprendre l’état du
système canalaire et le retentissement
de la lithiase sur ce dernier (diamètre,
existence de spasmes ou de sténoses associées et fonctionnalité de la glande
lors des clichés en évacuation) [3]. La
sialographie est réalisable dès l’âge de
quatre ans et est bien tolérée car totalement indolore et très rapide dans les
mains d’un praticien entraîné (figure 6).
Après ce bilan complet, il faut envisager le
traitement de la lithiase à proprement parler. Historiquement, seuls les traitements
chirurgicaux étaient utilisés. Ils consistaient majoritairement en l’ablation
complète de la glande par voie transcunovembre 2012
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tanée. Outre la rançon cicatricielle, cette
chirurgie n’était pas sans risque pour les
structures avoisinantes, telles que le nerf
facial pour la glande parotide ou le nerf
lingual et le XII pour la glande submandibulaire. Par ailleurs, dans l’immense
majorité des cas, la glande salivaire reste
fonctionnelle malgré la présence d’une
lithiase, son ablation est donc un nonsens. Le développement de la sialendoscopie et de la lithotripsie extracorporelle a permis une alternative à la chirurgie
conventionnelle.
L’endoscopie des glandes salivaires (sialendoscopie) a pu être réalisée grâce
aux progrès de la technologie et à la fabrication de fibroscopes flexibles ultrafins (moins de 1 mm de diamètre) et de
pinces à panier miniaturisées de 0,3 à
0,8 mm de diamètre (figure 7). P. Katz a
réalisé la première sialendoscopie mondiale en 1988 [4-6].
Les ablations de calculs, actuellement
réalisées à l’aide d’endoscopes ultra fins
semi-rigides de 1,1 mm de diamètre
avec deux canaux opérateurs (irrigation
et instrumentation), se font sous anesthésie locale après dilatation progressive de la papille par sondes de calibre
croissant, sous irrigation douce. L’endoscopie doit être pratiquée de la façon la
plus douce et atraumatique possible
pour éviter toute perforation canalaire
ou glandulaire.
Sur plus de 2000 endoscopies réalisées
à l’IEFGS, dont environ 150 concernant
des enfants de six à seize ans, le taux de
succès de la procédure est de plus de
96 % [7]. La réussite repose sur l’indication. Idéalement, un canal perméable et
de bon calibre, une lithiase mobile et de
taille inférieure à 4-5 mm, et une glande
fonctionnelle sont les meilleurs pronostics pour une endoscopie. Si ces conditions ne sont pas toutes réunies, l’endoscopie devra être pratiquée avec encore
plus de précaution et de douceur, voire
remise en question. Il faut alors envisager la seconde technique qu’est la lithotripsie extracorporelle (LEC).
La LEC des calculs salivaires est désormais possible grâce à la fabrication d’un
matériel miniaturisé utilisant les ondes
de chocs électromagnétiques de taille et
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de puissance adaptées aux sialolithiases
et permettant leur fragmentation sans
lésions glandulaires (Minilith SL-1 ® ,
K. Storz). Il est en effet évident qu’il
n’est pas envisageable d’utiliser un lithotripteur rénal pour la fragmentation
des calculs salivaires. Chez les enfants,
cette technique est réalisable à partir de
quatre-cinq ans, sans prémédication, en
adaptant l’intensité de l’onde de choc à
l’âge et à la compliance de l’enfant. A
l’IEFGS, nous mettons en œuvre cette
procédure depuis 1994.
La séance de LEC est réalisée sans anesthésie sur un patient demi-assis, en l’absence de troubles de l’hémostase. Elle
débute par un repérage échographique
de la lithiase, le centreur du lithotripteur est alors correctement placé et le
tir commence. L’intensité du tir est
adaptée à la tolérance de l’enfant. L’onde de choc étant extrêmement focalisée
et son énergie adaptée aux calculs salivaires, les lésions sur les tissus avoisinants sont réduites. En cas de nécessité
de plusieurs séances, un délai de trois à
quatre mois est respecté entre chaque
fragmentation.
Les fragments s’évacuent spontanément
avec la salive ou sont retirés dans le canal excréteur à l’aide de pinces miniaturisées, avec une assistance endoscopique
quand cela est nécessaire (figures 8 et 9).
L’efficacité de la procédure est, dans
notre expérience, de 92 % sur plus de
1 500 patients, dont plus de 100 enfants
à partir de l’âge de quatre ans [8].
Pour les volumineuses lithiases du bassinet, pour lesquelles le nombre de
séances de LEC nécessaires serait trop
important, nous proposons une extraction de la lithiase par taille du bassinet
par voie endobuccale assistée d’endoscopie. Il s’agit d’un geste conservateur
de la glande, réalisé sous anesthésie générale en ambulatoire, bien toléré, mais
nécessitant un certain entraînement
chirurgical en raison de la proximité du
nerf lingual.
PATHOLOGIES INFECTIEUSES
NON LITHIASIQUES
Des spasmes ou des sténoses des canaux
évacuateurs peuvent créer les mêmes
Figure 8
Evacuation spontanée à l’ostium du
Wharton d’un fragment lithiasique
submandibulaire après LEC
Figure 9
Lithiase parotidienne polyfragmentée par LEC
après extraction
Figure 10
Aspect échographique d’une parotidite récurrente juvénile
Vacuoles hypoéchogènes caractéristiques et très nette hypervascularisation au doppler couleur.
Figure 11
Aspect sialographique d’une parotidite
récurrente juvénile avec microlacs distaux
de produit de contraste iodé.
symptômes que les lithiases. Il s’agit
alors soit d’une vraie maladie sténosante, avec des sténoses étagées de tout le
canal, possible chez l’adolescent mais
exceptionnelle chez l’enfant plus jeune
[8, 9], soit de simples petits spasmes de
l’ostium, dont l’étiologie est presque
toujours le stress ou la prise de bains de
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Figure 12
Aspect échographique d’une
parotidomégalie homogène chez une
adolescente anorexique
bouche. Les spasmes de stress avec gonflement des glandes confirment bien
l’expression populaire « avoir les
boules » ou « avoir les glandes ». Cette
pathologie est décrite dès l’âge de onze
ans. Dans certains cas, une dilatation
des sténoses sous endoscopie peut être
envisagée.
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Les oreillons sont une cause bien connue
d’infection parotidienne virale. Notons
toutefois que fréquemment les parotides connaissent une surinfection microbienne secondaire et qu’une antibiothérapie bien conduite doit alors être
rapidement instituée.
La parotidite récurrente juvénile est une
maladie du jeune enfant ou de l’adolescent qui correspond à des infections
bactériennes récurrentes d’une ou des
deux glandes parotides, et qui évolue
vers une destruction inexorable du parenchyme glandulaire au fur et à mesure des récurrences. Seul un lourd traitement prolongé par bi-antibiothérapie et
corticothérapie permet de résoudre les
troubles, avec parfois la nécessité de
désinfection in situ de la glande lors
d’une procédure de sialographie bien
particulière utilisant un produit iodé liposoluble (Lipiodol®) [11]. La précocité
de la prise en charge adaptée est le seul
facteur qui améliore le pronostic de cette maladie (figures 10 et 11).
PATHOLOGIES
NON INFECTIEUSES
OU SIALOSES
Il est commode de rassembler sous le
terme de sialoses les affections chroniques salivaires qui ne sont ni des affections infectieuses ni des tumeurs [12].
Elles entraînent une augmentation de
Références
[1] KATZ P., FRITSCH M.H. : « Salivary stones : innovative techniques in diagnosis and treatment », Current Opin. Otolaryngol.
Head Neck Surg., 2003 ; 11 : 173-8.
[2] KATZ P., HARTL D.M., GUERRE A. : « Clinical ultrasound of
the salivary glands », Otolaryngol. Clin. North Am., 2009 ; 42 :
973-1000.
[3] HERAN F., KATZ P. : Imagerie des glandes salivaires, Sauramps médical, Montpellier, 2011.
[4] KATZ P. : « Un nouveau mode d’exploration des glandes salivaires : la fibroscopie », Information Dentaire, 1990 ; 8 : 785-6.
volume des glandes salivaires, surtout
parotides (parotidomégalie), associée à
une dysfonction (douleurs, gonflements). Le traitement consiste en la prise en charge de la maladie générale,
mais l’injection intraglandulaire de toxine botulique peut s’avérer très efficace
dans certains cas.
첸 La maladie de Gougerot-Sjögren, la
sarcoïdose, le lupus sont rares, voire exceptionnels, chez l’enfant. En revanche,
le diabète et son association à une parotidomégalie modérée sont plus fréquents.
첸 Les sialadénoses alimentaires sont les
plus fréquentes des sialoses et sont essentiellement parotidiennes. L’excès
d’aliments riches en amidon (pain,
pomme de terre) entraîne une hyperplasie modérée parotidienne.
첸 Les syndromes anorexigènes (anorexiques-boulimiques vomisseuses) déterminent (dans 20 % des cas environ)
des parotidomégalies volumineuses, indolores, très inesthétiques et traumatisantes chez ces adolescentes au visage
généralement très fin (figure 12). L’injection intraglandulaire de toxine botulique sous contrôle échographique donne de bons résultats esthétiques, à
condition que le trouble du comportement alimentaire soit pris en charge en
parallèle.
첸 Les atteintes salivaires du VIH comportent aussi des hypertrophies bilatérales des parotides, très inesthétiques,
parfois douloureuses. Les antirétroviraux mais aussi le virus en lui-même
semblent responsables de ces surcharges glandulaires. Il peut s’y associer
des kystes lymphoépithéliaux, bénins,
sans sanction chirurgicale, inauguralement décrits dans la littérature chez
l’enfant, mais actuellement heureusement anecdotiques. Là encore, l’injection intraglandulaire de toxine botulique améliore nettement les symptômes mais aussi l’aspect esthétique.
[5] KATZ P. : « Endoscopie des glandes salivaires », Ann. Radiologie (Paris), 1991 ; 34 : 110-3.
[6] KATZ P. : « Traitement endoscopique des lithiases salivaires »,
J. Fr. Otorhinolaryngol., 1993 ; 42 : 33-36.
[7] KATZ P., GUERRE A. : « Traitements non chirurgicaux des sialolithiases : sialendoscopie et lithotripsie extracorporelle (LEC) »,
Actual. Odonto-Stomatol., 2011 ; 253 : 5-17.
[8] GUERRE A., KATZ P. : « Extracorporeal shockwave lithotripsy
(ESWL) for salivary gland stones : a retrospective study of 1571
patients », Rev. Stomatol. Chir. Maxillofac., 2011 ; 112 : 75-9.
[9] GUERRE A., HARTL D.M., KATZ P. : « Alpha-1-blockers (alfuzosin) for obstructive salivary gland diseases », Rev. Stomatol.
Chir. Maxillofac., 2010 ; 111 : 135-9.
[10] GUERRE A., HARTL D.M., KATZ P. : « A novel use of alpha-1blockers for obstructive salivary gland diseases : results in 352
patients », in MCGURK M., GRAHAM COMBES J. : Controversies in the management of salivary gland diseases, Oxford University press, 2nd ed., 2013.
[11] KATZ P., HARTL D.M., GUERRE A. : « Treatment of juvenile
recurrent parotitis », Otolaryngol. Clin. North Am., 2009 ; 42 :
1087-91.
[12] KATZ P., HERAN F. : « Pathologie des glandes salivaires »,
EMC Radiologie et Imagerie médicale : Cardiovasculaire-Thoracique-Cervicale, 32-800-A-30.
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CONCLUSION
Les pathologies salivaires non tumorales
sont extrêmement variées, parfois graves
chez l’enfant. Elles sont souvent proches
de celles de l’adulte, mais des tableaux
spécifiques sont à connaître, comme la
parotidite récurrente juvénile.
Une prise en charge spécialisée et précoce est indispensable. Elle commence
par un examen clinique et une échographie spécialisée auprès d’un spécialiste
de la pathologie salivaire.
Les traitements mini-invasifs, comme la
sialendoscopie, la lithotripsie extra corporelle et l’utilisation bien conduite
de la toxine botulique, permettent une
prise en charge efficace et conservatrice, rendant ainsi anecdotique l’indication d’ablation d’une glande salivaire
pour une pathologie non tumorale et
évitant à l’enfant une chirurgie parfois
첸
lourde et ses séquelles.