pathologie des glandes salivaires

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DOSSIER
SOMMAIRE
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Pathologie
obstructive
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PATHOLOGIE
DES GLANDES SALIVAIRES
Diagnostic
clinique
000
Quelle imagerie prescrire et qu’en attendre ?
Imagerie
000
Sialendoscopie
Par Julien Hanss,
service d’ORL et
de chirurgie cervico-faciale,
CHU de Bicêtre, AP-HP,
94275 Le Kremlin-Bicêtre
Cedex.
[email protected]
e système glandulaire salivaire se compose
de glandes principales majeures (parotides et
submandibulaires), mineures (sublinguales)
et d’îlots accessoires répartis dans toute la cavité
orale (fig. 1). Elles peuvent toutes être le siège
d’affections rétentionnelles, inflammatoires ou
infectieuses, très fréquentes en pratique de ville et
constituées essentiellement par les sialadénites
sur pathologie obstructive (lithiase ou sténose
canalaire).
La lithiase salivaire est l’affection des glandes
salivaires la plus fréquente après les oreillons
(encadré 1). Les syndromes rétentionnels, caractérisés par des épisodes de tuméfaction intermittente plus ou moins douloureuse d’une glande
salivaire, touchent 1,3 % de la population. Une fois
le diagnostic suspecté à l’examen clinique, un
arsenal d’outils d’imagerie est à la disposition du
clinicien : clichés standard, échographie, sialographie, tomodensitométrie, imagerie par résonance
magnétique et, plus récemment, endoscopie salivaire ou sialendoscopie.
L
Les pathologies tumorales et malformatives des
glandes salivaires, dont la présentation clinique
et la prise en charge sont bien différentes, ne sont
pas abordées ici.
PATHOLOGIE OBSTRUCTIVE
Les lithiases salivaires intéressent majoritaire-
ment les glandes submandibulaires, alors que les
sténoses canalaires prédominent au niveau des
canaux parotidiens. Plusieurs hypothèses ont été
avancées pour expliquer la précipitation de sels
de phosphate de calcium et la formation de calculs
salivaires : présence d’un support protéique tel
que des débris cellulaires intracanalaires provenant de l’épithélium glandulaire, prolifération
bactérienne, concentration salivaire importante
de mucine. La fréquence plus élevée de lithiases
au niveau submandibulaire serait expliquée par le
fait que cette glande sécrète une salive plus alcaline, plus visqueuse, avec des facteurs de stase
plus importants (canal de Wharton de 4 à 5 cm de
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longueur, structure musculaire péricanalaire faisant office de sphincter sur la papille).
Les sténoses canalaires peuvent être congénitales ou acquises dans le cadre d’inflammations
répétées mais l’étiopathogénie est, là encore, non
élucidée.
À la phase initiale, les accidents mécaniques prédominent, sous forme d’une tuméfaction unilatérale d’une glande salivaire, douloureuse ou non,
survenant le plus souvent pendant ou juste au
décours du repas, et régressant spontanément en
quelques minutes ou quelques heures avec
l’émission d’un flot de salive. Dans la grande
majorité des cas, l’impossibilité des calculs à
s’évacuer spontanément par le canal excréteur
principal conduit à des épisodes rétentionnels à
répétition, voire à des accidents inflammatoires et/
ou infectieux de gravité et d’extension variables
(whartonite, périwhartonite, submandibulite,
péri-submandibulite pour la glande submandibulaire d’une part ; sténonite, cellulite génienne,
parotidite pour la glande parotide d’autre part) ;
parfois, l’infection peut s’étendre et menacer le
pronostic vital lors d’épisodes septiques majeurs
(abcès cervicaux, cellulite cervicale sans ou avec
extension médiastinale).
La répétition des accidents inflammatoires peut
2. Sialadénite ourlienne*
✔ C’est la plus fréquente des affections salivaires virales. L’agent
causal est un paramyxovirus à ARN (transmission par contact direct
et par les gouttelettes de salive). L’infection est endémique en zone
tempérée, mais se manifeste surtout en hiver et au printemps.
Il existe un pic d’incidence avant l’âge de 5 ans. Les complications
sont trois fois plus fréquentes chez le garçon. L’incubation
silencieuse dure de 18 à 21 jours.
✔ La manifestation clinique la plus fréquente est la parotidite.
L’invasion est de courte durée (24 à 48 heures) : phase de grande
contagiosité, s’accompagnant de fièvre avec bradycardie relative,
malaise, douleur provoquée lors de la palpation de la parotide,
otalgie, sécheresse buccale, et rougeur autour de l’ostium du canal
de Sténon. La période d’état est celle de la parotidite : douleur
pré-auriculaire irradiant vers l’oreille et aggravée par la mastication.
La tuméfaction parotidienne, d’abord unilatérale, comble le sillon
rétromandibulaire et soulève le lobule de l’oreille ; elle est rénitente,
très sensible et se bilatéralise en 2 à 3 jours. La guérison se fait
en une dizaine de jours.
✔ Complications : méningites lymphocytaires aiguës, orchite,
pancréatite, encéphalite, ovarite, thyroïdite, atteinte des nerfs
crâniens (surdité, cécité), myocardite.
✔ La vaccination est recommandée à partir de l’âge de 12 mois
(rougeole-rubéole-oreillons : RRO).
✔ Il existe d’autres sialadénites virales à Myxovirus influenzæ,
entérovirus ou Epstein-Barr virus (mononucléose infectieuse).
* Duflo S, Zanaret M. Pathologies des glandes salivaires. Rev Prat 2010;60. Mise
à jour octobre 2010 (version Internet).
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conduire à un tableau de submandibulite ou de
parotidite chronique avec une glande qui devient
scléreuse, atrophique, ferme, parfois dure, et d’allure pseudo-tumorale, notamment au niveau submandibulaire. La survenue de tels événements
grève le pronostic et rend plus difficile les possibilités thérapeutiques. Il est donc important de pouvoir faire le diagnostic d’accident mécanique
(rétentionnel) à la phase initiale. La clinique, associée à une imagerie orientée, prend alors toute son
importance.
DIAGNOSTIC CLINIQUE
L’interrogatoire recherche la notion de tuméfaction intermittente d’une glande salivaire, douloureuse (colique salivaire) ou non (hernie salivaire),
et précise son caractère uni-, bilatéral ou à bascule, sa rythmicité par rapport au repas, sa durée
et son mode de résolution. La fréquence et l’ancienneté des symptômes doivent être appréciées
de même que le retentissement éventuel sur la
vie sociale et professionnelle du patient.
Une sensation de sécheresse buccale et/ou oculaire, des douleurs articulaires inflammatoires,
des lésions dermatologiques doivent également
être recherchées, car elles peuvent orienter vers
une affection inflammatoire systémique : syndrome de Sjögren primitif (encadré 2), connectivites, sarcoïdose, etc. La présence de tels symptômes justifie la réalisation d’une biopsie des
glandes salivaires accessoires et un bilan immunologique de principe.
Un cas particulier : la parotidite récidivante de
l’enfant (ou parotidite récurrente juvénile), caractérisée par des épisodes de gonflements parotidiens, volontiers inflammatoires et à bascule, le
plus souvent non rythmés par les repas et évoluant
sur plusieurs jours ; l’étiopathogénie et la prise en
charge de cette affection sont encore discutées.
L’examen du cou est bien souvent normal en
dehors d’une sensibilité de la glande atteinte, car
généralement le patient vient consulter après la
phase aiguë. L’examen de la peau située en regard
de l’aire salivaire concernée peut éventuellement
révéler des signes d’inflammation.
L’examen endobuccal est l’étape essentielle. Les
orifices des canaux de Sténon et Wharton doivent
être examinés et on notera leur caractère inflammatoire ou non, la présence de débris muqueux,
voire de pus franc. La quantité et l’aspect de la
salive à l’ostium du canal après massage de la
glande sont également appréciés. La palpation
bidigitale du plancher buccal et/ou de la région
jugale recherche une tuméfaction dure, localisée,
« roulant » sous le doigt qui signe la présence d’un
calcul. Des foyers infectieux dentaires associés
peuvent favoriser la survenue de poussées inflammatoires et/ou infectieuses et sont systématiquement recherchés.
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Devant une tuméfaction glandulaire permanente, on change bien sûr de registre. Si elle est
IMAGERIE
Plusieurs techniques sont disponibles pour affiner le diagnostic.1, 2
Les radiographies standard comprennent les clichés occlusaux (antérieur et postérieur), l’incidence en profil strict mandibulaire et le panoramique dentaire. Ils sont de moins en moins
proposés, car ils ont un certain nombre d’inconvénients : pas de visualisation de l’ensemble de l’aire
salivaire à étudier sur un cliché unique, risque de
méconnaître un calcul dans la projection de la
mandibule, calculs salivaires fréquemment radiotransparents (un tiers des cas au niveau submandibulaire et deux tiers des cas au niveau parotidien).
La sialographie a été longtemps considérée
comme l’examen de référence pour l’étude canalaire du fait d’une résolution spatiale élevée, permettant une exploration jusqu’aux canaux de troisième ordre. Outre le diagnostic positif de lithiase,
Canal
de Sténon
Parotide
Sous-maxillaire
Canal
de Wharton
Sublinguale
Canal de Rivinus
Canal de Sténon : abouchement à la face interne de la joue en regard de la
2e molaire supérieure.
Canal de Wharton : abouchement de part et d’autre du frein de la langue.
Canal de Rivinus : abouchement adjacent à l’ostium du Wharton ou dans le
canal lui-même.
même lorsque celle-ci est radiotransparente, elle
met en évidence des sténoses ou des dilatations
canalaires – pour mémoire, l’aspect classique de
dilatations des acini en « boules de gui » dans le
syndrome de Sjögren – et apprécie la fonction de
la glande, l’évacuation se faisant normalement en
quelques minutes. Son interprétation peut néanmoins être délicate pour les lithiases de petite
taille, notamment lorsqu’elles ont une situation
très distale sur le canal excréteur principal, juste
en arrière de l’ostium.
Cet examen ne doit jamais être effectué à la phase
aiguë d’une sialadénite compte tenu du risque
infectieux et de l’asialie classiquement associée.
À l’heure actuelle, ses indications sont en diminution, principalement en raison de son caractère
invasif, de l’irradiation et des risques d’allergie. Le
lipiodol, utilisé pour son pouvoir bactéricide, n’est
plus autorisé et a été remplacé par des produits de
contraste hydrosolubles.
[
Fig. 1 – Glandes
salivaires et canaux
excréteurs.
]
1. Maladie de Gougerot-Sjögren*
• Maladie auto-immune caractérisée par une infiltration lymphoïde
des glandes salivaires et lacrymales. Son extension à d’autres organes en fait une maladie aux
formes et localisations diverses.
Elle touche surtout la femme à
partir de 45 ans (90 % des cas).
• Les parotides, plus différenciées
et riches en lymphocytes, sont
atteintes de façon plus précoce
et intensive. La diminution des
sécrétions exocrines domine le
tableau clinique. Elle est responsable de l’asialie, de la xérophtalmie, de la sécheresse des
autres muqueuses, de troubles
digestifs. L’asialie ou l’hyposialie
globale et chronique détermine
une sécheresse buccale qui peut
constituer une véritable infirmité.
La tuméfaction des glandes salivaires, de consistance dure
et élastique mais pas toujours
homogène, est inconstante (3 à
50 %).
• Le facteur rhumatoïde, les anticorps antimitochondries et antimuscles lisses sont presque toujours mis en évidence, les
facteurs antinucléaires sont signalés dans 30 à 75 % des cas
(Ac anti-SSA, SSB, SSC).
• L’évolution est généralement
lente. La survenue d’une hémopathie lymphoïde est possible
au bout de 10 à 15 ans.
* Duflo S, Zanaret M. Pathologies des
glandes salivaires. Rev Prat 2010;60.
Mise à jour octobre 2010 (version Internet).
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G. DOLISI
unilatérale, il faut évidemment éliminer une
pathologie tumorale (ou malformative) et envisager rapidement une IRM et, éventuellement, une
ponction à visée cytologique.
Si l’hypertrophie glandulaire est bilatérale, il
s’agit bien souvent d’une sialadénose dont les
causes habituelles sont nutritionnelles (excès
d’aliments riches en amidon, alcoolisme, malnutrition, anorexie), métaboliques (hypertriglycéridémie, diabète sucré, insuffisance rénale, amylose, etc.) ou, plus rarement, médicamenteuses
(dérivés de la phénylbutazone mais aussi isoprénaline, iodures, thiouracile, thiocyanates). Une
infiltration glandulaire d’origine lymphomateuse
peut néanmoins être en cause et il faut savoir y
penser devant des signes généraux d’accompagnement. À noter qu’un tableau d’hypertrophie
parotidienne peut également être en rapport
avec une hyperplasie lymphoïde kystique des
parotides, classiquement observée chez les
patients infectés par le virus d’immunodéficience
humaine (VIH).
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Fig. 2 – Sialendoscope all-in-one (Karl Storz, Tuttlingen, Allemagne). L’endoscope est
semi-rigide et l’extrémité angulée de 2°. Diamètre externe : 1,3 mm, longueur utile :
12 cm, le canal d’irrigation et le canal opérateur sont intégrés.
Fig. 3 – Calcul « flottant » du canal excréteur principal : vue endoscopique.
Fig. 4 – Sonde à panier miniaturisée (3 brins) utilisée pour l’extraction des calculs.
L’échographie, examen opérateur-dépendant, est
un très bon outil diagnostique. Son caractère atraumatique, peu coûteux et facile à réaliser en fait
l’examen de première intention pour la plupart
des auteurs. Il doit concerner systématiquement
les 4 glandes salivaires principales (parotide et
submandibulaire de chaque côté) et explorer les
canaux excréteurs principaux, voire secondaires, à
la recherche d’un calcul et/ou d’une dilatation
canalaire, mais également le parenchyme glandulaire (échogénicité, vascularisation, présence de
ganglions ou d’éléments kystiques intra- ou extraglandulaires).
Pour la pathologie lithiasique, l’échographie
n’est vraiment performante que lorsque la
lithiase mesure plus de 2 mm. Elle apparaît alors
classiquement sous la forme d’une image arrondie ou ovalaire hyperéchogène avec un cône
d’ombre postérieur. Le diagnostic est facilité par
le caractère obstructif du calcul, la dilatation
canalaire en amont étant suivie jusqu’au niveau
de l’obstacle ; ainsi, contrairement à la sialogra-
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phie, l’échographie est idéalement réalisée à la
phase aiguë, en période obstructive. L’échographiste devra préciser le nombre de calculs, la
taille et la situation, canalaire (tiers distal, moyen,
ou proximal, bassinet) ou intraglandulaire.
Attention, l’absence de calcul décelable à l’échographie ne signifie pas absence de pathologie
canalaire puisque cet examen ne permet ni la
détection des microlithiases ni celle des sténoses
canalaires même si la présence de dilatations
microkystiques peut être un signe indirect de sténose ; on estime que les sténoses canalaires isolées, sans lithiase, pourraient représenter jusqu’à
20 % des syndromes rétentionnels. Quant à la
parotidite récidivante de l’enfant, elle a une présentation échographique assez stéréotypée avec
des parotides hétérogènes associées à des images
vacuolaires hypo-échogènes intraparenchymateuses.
La tomodensitométrie peut jouer un rôle dans le
diagnostic positif de lithiases calcifiées mais sa
valeur localisatrice reste peu précise et elle renseigne peu sur l’état de l’arbre canalaire. Elle garde
néanmoins un intérêt pour des lithiases multiples,
situation dans laquelle l’échographie peut être
mise en défaut par la présence des cônes d’ombre
postérieurs.
L’IRM et surtout la sialo-IRM, permet l’exploration
canalaire (jusqu’aux canaux de 2e ordre à ce jour)
et celle du parenchyme glandulaire et ce, sans
cathétérisme des canaux salivaires ni injection de
produit de contraste. La lithiase apparaît en hyposignal ovalaire avec une dilatation en amont si elle
est obstructive, les liquides stagnants apparaissant quant à eux en hypersignal spontané sur les
séquences fortement pondérées T2 ; tout comme
pour l’échographie, l’examen est idéalement réalisé en période obstructive.
Cette technique fait le diagnostic de lithiase avec
une très bonne sensibilité (≈ 91 %) et spécificité
(≈≈95 %) mais également celui de sténose du canal
principal avec une sensibilité de 100 % et une spécificité de 95 % ; il faut garder à l’esprit qu’en cas de
lithiase salivaire, une sténose canalaire sousjacente est fréquemment associée (28 % des cas
dans l’étude de Becker, et al.1). Néanmoins, compte
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tenu du coût et de la difficulté d’accès, elle ne peut
être pratiquée comme examen de routine dans la
pathologie salivaire obstructive.
SIALENDOSCOPIE
Ce nouvel outil constitue une alternative simple,
mini-invasive, répondant de façon certaine à la
question diagnostique et permettant de réaliser
dans le même temps un geste thérapeutique.
Décrite pour la première fois dans les années
1990,3, 4 cette technique, développée depuis 1995 à
Genève, est validée depuis 1999.5 Des améliorations technologiques notables ont abouti à un
nouvel instrument qui permet actuellement d’effectuer cet examen en routine. Dans notre établissement, l’endoscopie salivaire est réalisée systématiquement en ambulatoire et le plus souvent
sous anesthésie locale et sédation douce, excepté
chez l’enfant (anesthésie générale).
À retenir
Les syndromes rétentionnels salivaires touchent plus de 1 personne
sur 100.
Le diagnostic d’obstruction salivaire doit être posé à la phase d’accidents mécaniques, avant la survenue d’événements inflammatoires
et/ou infectieux qui grèvent le pronostic et rendent plus difficile les
possibilités thérapeutiques
L’échographie est l’examen d’imagerie à réaliser en 1re intention, au
mieux en période obstructive.
Une échographie normale n’élimine pas une pathologie canalaire,
puisqu’elle ne détecte ni les microlithiases ni les sténoses canalaires.
La sialendoscopie est un nouvel outil simple, mini-invasif, à la fois diagnostique et thérapeutique, pour la prise en charge de la pathologie
salivaire obstructive.
Ses indications : poussées itératives de hernie/colique salivaires, submandibulites ou parotidites aiguës, submandibulites et parotidites
chroniques, notamment la forme à poussées récidivantes de l’enfant.
Elle consiste à introduire un endoscope à canal
opérateur dans les canaux salivaires principaux,
secondaires et tertiaires afin de les visualiser et
de diagnostiquer les pathologies canalaires. 6-8
L’instrumentation est constituée d’un endoscope
semi-rigide (1,3 à 1,7 mm de diamètre externe),
permettant de mieux se diriger à l’intérieur des
ramifications canalaires, et d’un système de rinçage qui a l’avantage de dilater les canaux, de nettoyer l’optique et d’évacuer les débris intracanalaires (fig. 2). Le temps opératoire le plus délicat
est le cathétérisme du canal salivaire pathologique, notamment le canal de Wharton.
Le diagnostic de lithiase étant posé (fig. 3), le
canal-opérateur permet de réaliser dans le même
temps le traitement par extraction du calcul, à
l’aide de sondes à panier miniaturisées (fig. 4), avec
des résultats positifs dans près de 80 % des cas ;
grâce à cette technique, le taux de sous-maxillectomies a chuté de 80 % à Genève.9 À noter que si la
lithiase est volumineuse, son extraction peut
nécessiter une fragmentation préalable du calcul
au laser Holmium ou Thullium (lithotritie intracanalaire).5, 7-9 En cas de visualisation d’une sténose
canalaire – qui, on le rappelle, pourrait représenter
jusqu’à 20 % des syndromes rétentionnels –, le franchissement de la sténose par l’endoscope suffit
généralement à dilater la zone pathologique ; parfois, la montée d’une sonde à ballonnet peut être
utile.
Dans la prise en charge des parotidites récidivantes de l’enfant, des études ont récemment
montré l’efficacité de la sialendoscopie interventionnelle, avec une réduction nette des poussées
ultérieures par un geste associant dilatation du
canal et irrigation endocanalaire de corticoïdes.10
Le principal inconvénient de cette technique
réside dans la fragilité et l’entretien du matériel,
nécessitant un personnel dédié à la décontamination-stérilisation. Quant aux complications, elles
sont mineures : échec de cathétérisme du canal
pathologique, « fausse route », surinfection. ●
RÉFÉRENCES
1. Becker M, Marchal F, Becker CD, et al. Sialolithiasis and salivary ductal stenosis: diagnostic accuracy of MR sialography
with a three-dimensional extended-phase conjugate-symmetry rapid spin-echo sequence. Radiology 2000;217:347-58.
2. Freling NJ. Imaging of salivary gland disease. Semin Roentgenol 2000;35:12-20.
3. Katz P. [New therapy for sialolithiasis]. Inf Dent 1991;
73:3975-9.
4. Gundlach P, Hopf J, Linnarz M. Introduction of a new diagnostic procedure: salivary duct endoscopy (sialendoscopy)
clinical evaluation of sialendoscopy, sialography, and X-ray
imaging. Endosc Surg Allied Technol 1994;2:294-6.
5. Marchal F, Dulguerov P, Lehmann W. Interventional sialendoscopy. N Engl J Med 1999;341:1242-3.
6. Chossegros C, Guyot L, Richard O, Barki G, Marchal F. A
technical improvement in sialendoscopy to enter the salivary
ducts. Laryngoscope 2006;116:842-4.
7. Marchal F, Becker M, Dulguerov P, Lehmann W. Interventional sialendoscopy. Laryngoscope 2000;110(2 Pt 1):318-20.
8. Marchal F, Dulguerov P, Becker M, Barki G, Disant F, Lehmann W. Specificity of parotid sialendoscopy. Laryngoscope
2001;111:264-71.
9. Marchal F. [Salivary gland endoscopy: new limits?]. Rev Stomatol Chir Maxillofac 2005;106:244-9.
10. Faure F, Querin S, Dulguerov P, Froehlich P, Disant F, Marchal F. Pediatric salivary gland obstructive swelling: sialendoscopic approach. Laryngoscope 2007;117:1364-7.
Conflits…
Que dire à vos patients
• La pathologie obstructive des glandes salivaires est une affection
bénigne dont l’évolution est généralement favorable avec un traitement adapté.
• Des mesures hygiénodiététiques simples, à savoir une hydratation
suffisante et une bonne hygiène bucco-dentaire, peuvent réduire la
survenue ultérieure d’accidents mécaniques et/ou inflammatoires.
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