Les troubles de la motivation chez la personne âgée L a motivation correspond à l'action des forces qui déterminent les comportements orientés vers un but : elle évolue au fil du temps sous M. Benoit* l’influence de nombreuses composantes Vieillissement est-il forcément synonyme de démotivation ? L’approche de ce trouble chez le sujet âgé se heurte à plusieurs problèmes. Le premier est l’individualisation d’une démotivation pathologique, par rapport à une norme difficile à préciser car empreinte de subjectivité. Un sujet est-il démotivé parce qu’il se vit comme tel, parce que son entourage le perçoit en retrait affectif et social, parce que son niveau de production est diminué ? Il est fréquent que des comportements déficitaires ou de retrait soient sous-estimés, voire inaperçus par rapport à des comportements actifs plus perturbants. La mesure d’un déficit de ces variables fait nécessairement appel à des mesures par le sujet lui-même et par l’entourage, notamment pour mieux objectiver les prises de conscience respectives. Un autre obstacle réside dans la difficulté qu’il y a à différencier un déficit spécifique de la motivation, d’autres troubles neuropsychiatriques tels que la dépression, les syndromes négatifs psychotiques, les retraits sociaux actifs, etc. Beaucoup de proches de la personne âgée, mais aussi de professionnels de santé, ont du mal à faire la différence entre ces troubles, ce qui peut générer incompréhension et contreattitudes inadaptées. Dans une perspective neuropsychologique, reliant l’activité psychique et comportementale au fonctionnement cérébral, le vieillissement du cerveau a des répercussions sur la motivation et ses résultats. Ce sont, en effet, les capacités cognitives les plus complexes, notam- *Hôpital Saint-Roch, centre d’accueil psychiatrique, CHU de Nice. ment les fonctions exécutives d’initiation de l’action, de planification, de jugement du résultat de l’action engagée, qui sont les plus vulnérables : il faut remarquer qu’elles sont traitées par les régions cérébrales qui subissent les changements structuraux et physiologiques les plus importants au cours de l'avance en âge. Il s’agit, entre autres, des régions antérieures du cerveau, en particulier les différentes portions du cortex préfrontal. Le vieillissement peut ainsi entraîner une altération de la mémoire de travail, des processus attentionnels complexes, de la résolution de problèmes, de la planification de l’adaptation au résultat d’une action dirigée. Parallèlement, les régions temporales internes qui incluent l’hippocampe sont aussi précocement atteintes, expliquant les troubles de la mémoire explicite. Il est classique de constater que ces mêmes régions frontales et temporales sont aussi impliquées dans les manifestations comportementales liées aux détériorations cognitives. Mais les comportements et les cognitions sont aussi influencés par des facteurs psychosociaux qui interviennent dans la modulation, le paramétrage des processus cérébraux et l’accélération ou le ralentissement du déclin cognitif lié à l’âge. Clinique du déficit motivationnel : l’apathie Le terme “apathie” a été introduit par les philosophes stoïciens pour désigner une insensibilité voulue, un état libre d’émotions et de passions, qu’elles soient positives ou négatives. La langue moderne a gardé cette définition émotionnelle, en y adjoignant une compo- Act. Méd. Int. - Psychiatrie (21), n° 1-2, janvier-février 2004 internes et externes à l’individu. Motif équivaut à “mobile”, “qui met en mouvement”. C’est une dimension souvent associée à l’humeur, l’émotion, la volonté, mais dont elle doit pourtant être distinguée. Les comportements dirigés vers un but sont l’expression ultime du fonctionnement cérébral dans la mesure où ils sont la résultante de l’intégration des composantes sensorielle, motrice, émotionnelle et de leur organisation dans un processus adapté et cohérent. ■ sante motrice : “une incapacité d’être ému ou de réagir” (Le Robert). En clinique, on considère généralement l’apathie comme un déficit des émotions et de l’intérêt, qu’il concerne soimême ou le monde environnant, ce qui peut recouvrir un état d’indifférence ou d’émoussement affectif. C’est plus récemment que la définition de l’apathie a été élargie, mettant en avant un trouble de la motivation qui présiderait au manque d’intérêt, d’implication, de ressenti et d’émotions par rapport aux événements (1). Cette conception suggère que la démotivation est le processus primaire, qui va s’exprimer sur le plan cognitif, comportemental et affectif (tableau I) (2), et finalement par une perte d’initiative et d’action dirigée. Cette dernière est la plus fréquemment rapportée par les aidants : “Il ne fait rien de lui-même.” Certes, le patient peut rester docile s’il est amené à faire des activités, comme dans l’aboulie mais, de lui-même, il ne va prendre que très peu d’initiatives. 15 Mise au point (II) Mise au point Ce n’est pas tant la nature des causes d’apathie qui peuvent aider à limiter ce concept, que son individualité par rapport à d’autres syndromes dont les similitudes cliniques peuvent être un facteur de confusion. Ainsi, on considère que le trouble de la motivation ne doit pas être attribuable à un trouble de la conscience, à un déficit cognitif, ou à d’autres troubles émotionnels (1, 3). Ces restrictions visent à individualiser le syndrome “apathie”, en opposition à toutes les situations cliniques où il ne s’agit que d’un symptôme relativement en retrait par rapport aux autres, intégré dans des entités syndromiques plus aptes à refléter les perturba- tions des émotions et du comportement. La reconnaissance de l’apathie demande en pratique une évaluation médicale qui nécessite de déborder du champ strict de l’évaluation comportementale. L’évaluation d’un supposé trouble de la motivation ne peut se concevoir qu’après une prise en compte du contexte psychosocial, d’une biographie du sujet qui ait été à la recherche de troubles similaires dans le passé. Les liens de ce déficit avec la personnalité doivent être explorés afin de rechercher s’il fait partie intégrante d’un désordre préexistant de la personnalité ou s’il est la traduction clinique d’un changement de la personnalité. La Tableau I. Critères diagnostiques du syndrome “apathie”. A. Manque de motivation au regard du niveau antérieur de fonctionnement du patient, de son âge et de sa culture, attesté par trois des signes suivants : 1. Diminution des comportements dirigés vers un but ✓ Manque de productivité ✓ Manque de volonté ✓ Manque de temps passé dans des activités intéressantes ✓ Manque d’initiative et de persévérance ✓ Dépendance vis-à-vis d’autrui pour organiser une activité ✓ Socialisation et loisirs diminués 2. Déficit de la cognition orientée vers un but ✓ Manque d’intérêt pour apprendre de nouvelles choses, dans de nouvelles expériences ✓ Manque d’implication au sujet de sa santé personnelle ou de problèmes de fonctionnement ✓ Déficit de l’importance ou de la valeur attribuée à des domaines orientés vers un but, tels que les relations sociales, les loisirs, la productivité, l’initiative, la persévérance, la curiosité 3. Déficit des émotions accompagnant des comportements dirigés vers un but ✓ Absence de changement des affects ✓ Manque de réponses émotionnelles à des événements positifs ou négatifs ✓ Affects émoussés ou dysphoriques ✓ Absence d’excitation ou d’intensité dans les émotions B. Le manque de motivation est la composante dominante du tableau clinique. Si ce n’est pas le cas, l’apathie est alors considérée comme un symptôme d’un autre syndrome, comme une démence, une confusion, une dépression. prise en compte des normes et de la culture est également indispensable, afin de mettre en évidence une rupture par rapport à ces normes, généralement rapportée par l’entourage proche du patient (2). Les instruments de mesure doivent être spécifiques de cette dimension clinique et adaptés au sujet âgé. Si l’échelle de Marin reste un instrument de référence (4), l’item apathie de l’inventaire neuropsychiatrique, hétéro-évaluation très utilisée en neuropsychiatrie du vieillissement, permet de donner une appréciation différentielle du syndrome en comparaison avec d’autres dimensions comme la dépression ou l’anxiété (5). L’échelle d’appréciation de la démotivation chez le sujet âgé est un hétéro-questionnaire qui a été utilisé chez des sujets suivis en psychogériatrie, atteints ou non de démence (6, 7). L’inventaire apathie permet une auto- et une hétéro-évaluation des différentes composantes de l’apathie : perte d’initiative, perte d’intérêt, émoussement affectif (8). Les cotations obtenues, d’une part, par l’interrogatoire de l’aidant, et d’autre part, par celui du patient, montrent qu’elles ne se recoupent pas tout à fait. Chez les sujets âgés présentant une détérioration cognitive, il apparaît que la perte d’initiative est le plus souvent prépondérante par rapport à la perte d’intérêt, l’émoussement affectif étant plus rare. Les patients ont une anosognosie marquée pour la perte d’initiative, alors que les sujets âgés sains ont, au contraire, tendance à majorer la conscience de leurs troubles. Prévalence des troubles de la motivation La plupart des études sur les troubles affectifs et comportementaux ont porté sur des sujets suivis pour un vieillissement pathologique, notamment dans le cadre de syndromes démentiels ou prédémentiels. Chez les patients atteints de maladie d’Alzheimer probable, la fréquence des troubles de la motivation est la plus élevée de tous les troubles du comportement. L’apathie est le symptôme 16 Mise au point Mise au point le plus fréquent quel que soit le niveau de détérioration cognitive considéré (de 50 à 66 %), suivi de l’anxiété et de l’humeur dépressive (de 40 à 50 %) (9). L’apathie est un syndrome fréquent dans beaucoup d’autres affections neurodégénératives : chez plus de 90 % des patients avec une démence fronto-temporale, une démence à corps de Lewy, ou une paralysie supranucléaire progressive, et au moins chez 20 % des patients souffrant de maladie de Parkinson (10). Apathie ou autre trouble de la motivation ? Le syndrome apathique, défini par des critères moteurs, cognitifs, ou affectifs présente des similitudes avec d’autres syndromes. Sur un plan strictement moteur, le ralentissement psychomoteur de nombreux sujets “apathiques” fait évoquer d’autres causes d’akinésie. Une des différences réside dans le fait que l’akinésie désigne un état de ralentissement constant, perturbant l’initiation du discours et des actions, qu’elles soient ou non motivées et dirigées vers un but. Il existe, malgré tout, entre les deux syndromes, une parenté liée à leur association fréquente chez un même individu et des étiopathogénies qui peuvent se recouper. Ainsi, une atteinte des noyaux gris centraux, lésionnelle ou dégénérative, induit fréquemment les deux syndromes, comme dans la maladie de Parkinson. On peut considérer que la définition du symptôme akinésie rend généralement compte des aspects moteurs de nombreux syndromes plus complexes comme l’apathie, l’aboulie ou l’athymhormie. L’aboulie est définie comme une diminution de la spontanéité et de la volonté dans l’action, dans un contexte d’intelligence conservée, avec un ralentissement psychique et moteur, un déficit de l’attention et une distractibilité accrue. Elle se rapproche de l’apathie, avec qui elle partage la réduction des capacités d’initiation des actions et de communication. On peut considérer ces deux syndromes dans un continuum du déficit de la motivation, sur lequel l’aboulie concernerait les formes les plus sévères, même si la définition la plus utilisée de l’apathie exclut l’aboulie (1). Le lien étroit qui a été observé en pathologie entre un défaut d’activité et un déficit de l’affectivité a fait proposer le terme d’athymhormie, dérivé de thumos (humeur) et hormaô (s’élancer), qui postule un lien étroit entre “l’hormie”, système apparenté à l’élan vital, l’initiation de l’action, et l’affectivité. Le syndrome athymhormique, initialement décrit chez des schizophrènes, qualifie des troubles combinés de l’action et de l’affectivité chez des patients ayant des lésions cérébrales sous-corticales. La “perte d’auto-activation psychique” met en avant l’inertie mentale et comportementale, cognitive et affective d’un sujet lorsqu’il est laissé à lui-même, contrastant avec des capacités mentales presque entièrement conservées lorsque leur usage est suscité par l’intervention de l’entourage. Le caractère essentiel de ce syndrome est la persistance d’une réactivité émotionnelle aux stimulations extérieures, qui s’éteint rapidement dès que le sujet est laissé à lui-même, avec une perte de résonance affective. Il peut s’associer à un état dépressif, ce qui signifie qu’il n’y a pas forcément une perte d’affectivité, l’humeur ressentie et exprimée pouvant être douloureuse. De nombreux arguments amènent à penser qu’apathie, aboulie, athymhormie et perte d’auto-activation sont l’expression d’un syndrome mental unique qui manifeste de façon variable ses différentes composantes. L’individualisation de l’apathie est plus complexe par rapport à la dépression, dont la prévalence chez le sujet âgé est élevée. La perte d’élan vital et le désinté- Act. Méd. Int. - Psychiatrie (21), n° 1-2, janvier-février 2004 rêt des patients déprimés pour leur environnement comportent un déficit de la motivation. C’est par les aspects cognitifs et émotionnels qu’une distinction plus ou moins nette peut être établie. La tristesse de l’humeur, le mal-être ressenti, les pensées négatives sur soi et vis-àvis du présent et de l’avenir constituent le noyau de la dépression, et sont moins rapportés par les patients apathiques. Le manque d’implication et l’atténuation des réponses émotionnelles sont généralement globaux dans l’apathie, tant pour les événements négatifs que positifs. En termes d’action et de cognition, on peut considérer qu’il s’agit d’un déficit global, alors que le déficit est localisé aux systèmes d’action constituant la pensée dépressive. Sur un plan qualitatif, le syndrome dépressif est fréquemment marqué par des distorsions et des biais cognitifs, avec une amplification de la réponse aux événements négatifs et une faible considération ou une réinterprétation des événements positifs. On peut simplifier cette opposition en considérant que le sujet dépressif surévalue ses objectifs et s’en détache sur un mode adaptatif, alors que l’apathique sous-évalue ses buts et ne se sent pas concerné par ces derniers. Plusieurs études démontrent néanmoins que dépression et apathie sont concomitantes dans diverses pathologies du sujet âgé (accident vasculaire cérébral [AVC], démences dégénératives) mais que seuls certains symptômes dépressifs sont significativement corrélés à l’intensité de l’apathie : perte d’intérêt, ralentissement psychomoteur, perte d’énergie, diminution de la prise de conscience. Cette association se vérifie de façon inégale selon les groupes de patients considérés, mais elle est plus forte en cas de syndrome dépressif sévère. Le trouble de la motivation pourrait être secondaire par rapport au trouble thymique, rendant la séparation apathiedépression plus compliquée dans les dépressions chroniques ou avec faible 17 Mise au point (II) Mise au point expression émotionnelle (ce qui est fréquent chez la personne âgée). Les dépressions masquées, définissant des “dépressions sans dysphorie”, pourraient obéir à ce schéma. On pourrait considérer que ces syndromes ne sont que des traductions symptomatiques d’un trouble plus large, moteur, affectif et motivationnel, qui pourrait privilégier selon les cas telle ou telle composante. Il semble que l’apathie au cours des démences pourrait résulter d’une interaction particulière entre la dépression et le processus détérioratif. Sur un plan neuropsychologique, les patients apathiques ont des déficits dans les fonctions exécutives significativement plus marqués que dans la dépression. Ces déficits peuvent expliquer les difficultés d’adaptation à la vie quotidienne tant dans l’initiation de l’action que dans les stratégies pour faire face à leurs éventuels handicaps. Ces éléments soulignent la faible spécificité de l’apathie et de la dépression, syndromes fréquents qui sont susceptibles d’avoir des liens particuliers dans plusieurs pathologies du sujet âgé qui peuvent se succéder, mais qui doivent être distingués. La physiopathologie des troubles affectifs et comportementaux du sujet âgé est complexe, faisant intervenir des facteurs de personnalité, socio-familiaux et environnementaux. Les mécanismes neuropsychologiques de la motivation et de ses troubles sont actuellement mieux connus, et reposent notamment sur des dysfonctionnements de circuits fronto-sous-corticaux. Dans l’apathie comme dans la dépression, trois circuits peuvent être altérés soit par des atteintes directes très localisées, soit par un processus diffus : circuit dorso-latéral, orbito-frontal et cingulaire antérieur. Le cortex cingulaire est particulièrement impliqué dans l’apathie, car il s’agit d’une zone de connexion entre des afférences motivationnelles du système lim- bique, des efférences du système viscéral et musculaire et de nombreux circuits qui entrent en jeu dans la cognition. Les conséquences neurochimiques sont multiples. Dans la maladie d’Alzheimer (MA), le processus dégénératif est multifocal. Il induit des dysfonctions des circuits sous-cortico-frontaux, soit directement, soit par déconnexion de certaines voies monoaminergiques. Il est maintenant connu que la sérotonine et la noradrénaline jouent un rôle important dans la physiopathologie de la dépression. Les voies dopaminergiques seraient peut-être plus impliquées dans les syndromes apathiques. Le rôle de l’acétylcholine est également très étudié, à propos des traitements des troubles cognitifs de la MA : il est démontré que les médicaments cholinergiques, s’ils n’améliorent pas toujours de façon significative les performances cognitives réduisent surtout les troubles du comportement et, en particulier, l’apathie. Quant à l’action sur la sérotonine telle qu’elle est réalisée par les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et les antidépresseurs sérotoninergiques, il y a, là aussi, des arguments pour penser qu’elle est efficace, au moins partiellement, sur certaines composantes de l’apathie. La perte de motivation du sujet âgé a des conséquences fonctionnelles majeures dans la vie quotidienne. Elle augmente la charge de travail, les difficultés et le risque dépressif des aidants, de manière peut-être encore plus marquée pour l’apathie que pour la dépression, dans la mesure où l’apathie soumet l’aidant à une charge supplémentaire. Les relations affectives entre le patient et l’aidant peuvent s’altérer, devenant source de conflits, voire de violence et de maltraitance. L’ensemble de ces conséquences fonctionnelles accélère le placement en institution alors que des mesures thérapeutiques adaptées peuvent être efficaces sur la qualité de vie des personnes âgées et de leurs proches. ■ Références 1. Marin RS. Differential diagnosis and classification of apathy. Am J Psychiatry 1990 ;147 : 22-30. 2. Marin RS. Apathy and related disorders of diminished motivation. In : Dickstein LJ, Riba MB, Oldham JM (eds.). Review of Psychiatry. Washington, DC : American Psychiatric Press, 1996. 3. Starkstein SE, Petracca G, Chemerinski E, Kremer J. Syndromic validity of apathy in Alzheimer’s disease. Am J Psychiatry 2001 ;158 (6) : 872-7. 4. Marin RS, Biedrzycki RC, Firinciogullari S. Reliability and validity of the Apathy Evaluation Scale. Psychiatry Res 1991 ; 38 : 143-162. 5. 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