La conduite à tenir devant une tumeur des parties molles est

La conduite à tenir devant une tumeur des parties molles est dominée par la nécessité de ne pas méconnaître un sarcome des tissus mous.
Près de la moitié des sarcomes des tissus mous siègent au niveau des extrémités, en particulier du membre inférieur. La confusion entre un
sarcome hémorragique et un hématome de cuisse est une situation à risque. Un quart des patients affectés d’une tumeur maligne des parties
molles ne sont pas pris en charge initialement selon les règles. Cette prise en charge initiale inadéquate est une réelle perte de chance pour le
patient.
CLINIQUE
‐ Un hématome de cuisse est
suspecté après un traumatisme
en cas de troubles de
l’hémostase et devant une
croissance rapide douloureuse
en quelques heures.
‐Un sarcome des parties molles
est spontané, de croissance
lente et indolore au début.
Pièges :
‐ Un antécédent de traumatisme
est rapporté dans certains
sarcomes.
‐ Un hématome spontané peut
révéler un sarcome de haut
grade.
‐ Certains hématomes peuvent
présenter une croissance lente
(hématome chronique expansif).
expansif)
Réflexe :
‐ Penser à une tumeur des tissus
mous devant un hématome
intramusculaire de cuisse si
traumatisme faible et en
l’absence de troubles de
l’hémostase.
ÉCHOGRAPHIE
Souvent réalisée de 1ère intention. L’écho Doppler doit être systématique à la recherche de vaisseaux
anormaux dans la masse ou au niveau de nodules tissulaires. Si tous les éléments sont concordants :
type du traumatisme et taille de l’hématome, masse échographique bien limitée sans vascularisation
interne → arrêt des investigations. L’évolution montre une régression spontanée en quelques
semaines.
Pièges :
‐ Absence rare de vascularisation interne
d’authentiques sarcomes hypoéchogènes
(synovialosarcomes).
‐Lésions
Lésions bénignes avec importante
vascularisation (fasciite nodulaire …)
a
b
Synovialosarcome hémorragique.
Hématome de cuisse hyperéchogène (a) avec nodule tissulaire
périphérique à Doppler positif (b).
IRM
Examen de référence pour différencier
une tumeur d’un hématome en cas de
doute.
‐ En
E cas d’hypersignal
d’h
i l T1,
T1 les
l séquences
é
T1 FS différencient un lipome profond ou
un
liposarcome
lipoma‐like
d’un
hématome récent.
‐ Les séquences T2* aident au diagnostic
des vieux hématomes (hémosidérine).
Pièges :
‐ Hématomes anciens et hétérogènes
pouvant se rehausser (rare).
b
a
c
Sarcome hémorragique
(a) T1, (b) STIR : sang frais (↑). (c) T1 gado : rehaussement
intense de la tumeur.
Quelle technique IRM ?
- Faire une injection intraveineuse de gadolinium : l’absence de
rehaussement est spécifique d’une lésion non maligne.
- Faire une imagerie de diffusion si doute : les hématomes
chroniques présentent un ADC minimum plus élevé que les sarcomes
(seuil 1,3.10-3 mm2/sec).
Le rôle du radiologue est fondamental pour redresser un
diagnostic initial d’hématome de cuisse en cas de sarcome. Il doit
alors :
‐ Proposer de faire rapidement une IRM complémentaire en cas
d’échographie suspecte.
‐ Avertir le patient et la famille de la possibilité d’une lésion
évolutive qui doit être prise en charge très rapidement par son
médecin.
Hématome post-traumatique du demi-membraneux à 4
semaines.
(a) Hématome cloisonné hypoéchogène. Le Doppler est
négatif. (b) T2* : dépôts d’hémosidérine de bas signal. (c) T1
gado FS : absence de rehaussement intralésionnel.
Le compte rendu doit comporter clairement le terme de lésion
tissulaire suspecte nécessitant un contrôle histologique en cas de
forte suspicion d’un sarcome des tissus mous de la cuisse.
En cas de suspicion de sarcome des tissus mous, prévenir le
médecin traitant afin d’assurer une prise en charge appropriée
auprès du centre de référence des sarcomes de sa région.
a
b
c
Jean-Luc Drapé pour la SIMS