MINISTERE DE L’EDUCATION NATIONALE REPUBLIQUE DU MALI ==============[]==============
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MINISTERE DE L’EDUCATION NATIONALE ==============[]============== REPUBLIQUE DU MALI Un Peuple - Un But - Une Foi UNIVERSITE DE BAMAKO Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto-Stomatologie Année Universitaire 2004-2005 Thèse Nº /___/ M ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE ET CLINIQUE DE LA MIGRAINE DANS LE DISTRICT DE BAMAKO THESE Présentée et soutenue publiquement le ___________ 2005 Devant la Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odontostomatologie De l’Université de Bamako Par Mr COULIBALY THOMAS Pour obtenir le grade de Docteur en Médecine (Diplôme d’Etat) Jury: Président : Membres : Directeur : Codirecteur : Professeur MAIGA Mahamane Khalil Docteur GUINTO Cheik Docteur Saharé FONGORO. Professeur TRAORE Moussa Docteur DOUMBIA Seydou Thèse neurologie 2005 ADMINISTRATION ET PERSONNEL ENSEIGNANT DE LA FMPOS ________________________________________________________________________________________________ Etude épidémiologique et clinique de la migraine dans le district de Bamako 1 Thèse neurologie 2005 FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET D’ODONTO-STOMATOLOGIE ADMINISTRATION DOYEN: MOUSSA TRAORE – PROFESSEUR er 1 ASSESSEUR: 2 ème ASSESSEUR: MASSA SANOGO – MAÎTRE DE CONFERENCES GANGALY DIALLO – MAÎTRE DE CONFERECES AGREGE SECRETAIRE PRINCIPAL:YENIMEGUE ALBERT DEMBELE – MAÎTRE DE CONFERECES AGREGE AGENT COMPTABLE: MADAME COULIBALY FATOUMATA TALL- CONTROLEUR DES FINANCES PROFESSEURS HONORAIRES Mr Alou BA Mr Bocar SALL Mr Souleymane SANGARE Mr Yaya FOFANA Mr Mamadou L. TRAORE Mr Balla COULIBALY Mr Mamadou DEMBELE Mr Mamadou KOUMARE Mr Mohamed TOURE Mr Ali Nouhoum DIALLO Mr Aly GUINDO Ophtalmologie Orthopédie Traumatologie – Secourisme Pneumo-phtisiologie Hématologie Chirurgie Générale Pédiatrie Chirurgie Générale Pharmacognosie Pédiatrie Médecine interne Gastro-entérologie LISTE DU PERSONNEL ENSEIGNANT PAR D.E.R. & PAR GRADE D.E.R. CHIRURGIE ET SPECIALITES CHIRURGICALES PROFESSEURS Mr Abdel Karim KOUMARE Mr Sambou SOUMARE Mr Abdou Alassane TOURE Mr Kalilou OUATTARA Mr Amadou DOLO Mr Alhousseini Ag MOHAMED Chirurgie Générale Chirurgie Générale Orthopédie-Traumatologie Chef de D.E.R. Urologie Gynéco Obstétrique ORL MAITRES DE CONFERENCES AGREGES Mr Abdoulaye DIALLO Mr Djibril SANGARE Mr Abdel Kader TRAORE dit DIOP Mr Abdoulaye DIALLO Mr Gangaly DIALLO Mr Mamadou TRAORE Ophtalmologie Chirurgie Générale Chirurgie Générale Anesthésie – Réanimation Chirurgie Viscérale Gynéco-Obstétrique MAITRES DE CONFERENCES Mme SY Aïda SOW Mr Salif DIAKITE Gynéco-Obstétrique Gynéco-Obstétrique ________________________________________________________________________________________________ Etude épidémiologique et clinique de la migraine dans le district de Bamako 2 Thèse neurologie 2005 MAÎTRES ASSISTANTS Mme DIALLO Fatimata S. DIABATE Mr Sadio YENA Mr Filifing SISSOKO Mr Issa DIARRA Gynéco-Obstétrique Chirurgie Générale Chirurgie Générale Gynéco-Obstétrique ASSISTANTS CHEFS DE CLINIQUE Mr Mamadou L. DIOMBANA Mr Sékou SIDIBE Mr Abdoulaye DIALLO Mr Tiéman COULIBALY Mme TRAORE J. THOMAS Mr Nouhoum ONGOÏBA Mr Zanafon OUATTARA Mr Zimogo Zié SANOGO Mr Adama SANGARE Mr Youssouf COULIBALY Mr Samba Karim TIMBO Mme TOGOLA Fanta KONIPO Mr Sanoussi BAMANI Mr Doulaye SACKO Mr Ibrahim ALWATA Mr Lamine TRAORE Mr Mady MAKALOU Mr Aly TEMBELY Mr Niani MOUNKORO Mme Djénéba DOUMBIA Mr Tiémoko D. COULIBALY Mr Souleymane TOGORA Mr Mohamed KEITA Stomatologie Orthopédie - Traumatologie Anesthésie - Réanimation Orthopédie - Traumatologie Ophtalmologue Anatomie & Chirurgie Générale Urologie Chrirugie Générale Orthopédie - Traumatologie Anesthésie - Réanimation O.R.L. O.R.L. Ophtalmologie Ophtalmologie Orthopédie - Traumatologie Ophtalmologie Orthopédie/ Traumatologie Urologie Gynécologie/ Obstétrique Anesthésie / Réanimation Odontologie Odontologie ORL D.E.R. DE SCIENCES FONDAMENTALES PROFESSEURS Mr Daouda DIALLO Mr Bréhima KOUMARE Mr Siné BAYO Mr Yéya T. TOURE Mr Amadou DIALLO Mr Moussa HARAMA Mr Ogobara DOUMBO Chimie Générale & Minérale Bactériologie - Virologie Anatomie-Pathologie-Histoembryologie Biologie Biologie Chimie Organique Parasitologie-Mycologie ________________________________________________________________________________________________ Etude épidémiologique et clinique de la migraine dans le district de Bamako 3 Thèse neurologie 2005 2. MAÎTRES DE CONFERENCES AGREGES Mr Yénimégué Albert DEMBELE Mr Anatole TOUNKARA Mr Amadou TOURE Mr Flabou BOUGOUDOGO Mr Amagana DOLO Chimie Organique Immunologie-Chef de D.E.R. Histoembryologie Bactériologie – Virologie Parasitologie 3. MAÎTRES DE CONFERENCES Mr Bakary M. CISSE Mr Abdrahamane S. MAÏGA Mr Adama DIARRA Mr Mamadou KONE Mr Massa SANOGO Biochimie Parasitologie Physiologie Physiologie Chimie Analytique 4. MAÎTRES ASSISTANTS Mr Mahamadou CISSE Mr Sékou F. M. TRAORE Mr Abdoulaye DABO Mr Abdrahamane TOUNKARA Mr Ibrahim I. MAÏGA Mr Amagana DOLO Mr Moussa Issa DIARRA Mr Kaourou DOUCOURE Mr Bouréma KOURIBA Mr Souleymane DIALLO Mr Cheick Bougadari TRAORE Biologie Entomologie médicale Malacologie – Biologie Animale Biochimie Bactériologie – Virologie Parasitologie Biophysique Biologie Immunologie Bactériologie/ Virologie Anatomie pathologie 5. ASSISTANTS Mr Mounirou BABY Mr Mahamadou A. THERA Mr Mangara M. BAGAYOKO Mr Guimogo DOLO Mr Abdoulaye TOURE Mr Djbril SANGARE Mr Mouctar DIALLO Mr Boubacar TRAORE Hématologie Parasitologie Entomologie-Moléculaire Médicale Entomologie-Moléculaire Médicale Entomologie-Moléculaire Médicale Entomologie-Moléculaire Médicale Biologie/ Parasitologie Immunologie ________________________________________________________________________________________________ Etude épidémiologique et clinique de la migraine dans le district de Bamako 4 Thèse neurologie 2005 D.E.R. DE MEDECINE ET SPECIALITES MEDICALES 1. PROFESSEURS Mr Abdoulaye Ag RHALY Mr Mamadou K. TOURE Mr Mahamane MAÏGA Mr Baba KOUMARE Mr Moussa TRAORE Mr Issa TRAORE Mr Mamadou M. KEITA Mr Hamar A. TRAORE Mr Dapa Aly DIALLO Mr Moussa Y. MAIGA Médecine Interne Cardiologie Néphrologie Psychiatrie-Chef de D.E.R. Neurologie Radiologie Pédiatrie Médecine Interne Hématologie Gastro-entérologie-Hépatologie 2. MAÎTRES DE CONFERENCES AGREGES Mr Toumani SIDIBE Mr Bah KEITA Mr Boubacar DIALLO Mr Somita KEITA Mr Abdel Kader TRAORE Mr Siaka SIDIBE Mr Mamadou DEMBELE Pédiatrie Pneumo-Phtisiologie Cardiologie Dermato-Léprologie Médecine Interne Radiologie Médecine Interne 3. MAITRES ASSISTANTS Mr Mamadou DEMBELE Mr Mamady KANE Mr Tatiana KEITA Mr Diankiné KAYENTAO† Mme TRAORE Mariam SYLLA Mr Adama D. KEITA Mme SIDIBE Assa TRAORE Mme Habibatou DIAWARA Médecine Interne Radiologie Pédiatrie Pneumo-Phtisiologie Pédiatrie Radiologie Endocrinologie Dermatologie 4. ASSISTANTS CHEFS DE CLINIQUE Mr Bou DIAKITE Mr Bougouzié SANOGO Mr Saharé FONGORO Mr Bakoroba COULIBALY Mr Kassoum SANOGO Mr Seydou DIAKITE Mr Mahamadou B. CISSE Psychiatrie Gastro-entérologie Néphrologie Psychiatrie Cardiologie Cardiologie Pédiatrie ________________________________________________________________________________________________ Etude épidémiologique et clinique de la migraine dans le district de Bamako 5 Thèse neurologie 2005 Mr Arouna TOGORA Mme Diarra Assétou SOUCKO Mr Boubacar TOGO Mr Mahamadou B. TOURE Mr Idrissa A. CISSE Mr Mamadou B. DIARRA Mr Anselme KONATE Mr Moussa T. DIARRA Mr Souleymane DIALLO Mr Souleymane COULIBALY Mr Daouda MINTA Mr Soungalo DAO Psychiatrie Médecine interne Pédiatrie Radiologie Dermatologie Cardiologie Hépato-gastro-entérologie Hépato-gastro-entérologie Pneumologie Psychologie Maladies infectieuses Maladies infectieuses 5. ASSISTANT Mr Cheick Oumar GUINTO Neurologie D.E.R. DES SCIENCES PHARMACEUTIQUES 1. PROFESSEUR Mr Boubacar Sidiki CISSE Mr Gaoussou KANOUTE Toxicologie Chimie Analytique 2. MAITRES DE CONFERENCES AGREGES Mr Arouna KEITA Mr Ousmane DOUMBIA Matières medicales Pharmacie Chimique 3. MAITRES DE CONFERENCES Mr Boulkassoum Haidara Mr Eliman MARIKO Mr Drissa DIALLO Législation Pharmacologie-Chef de DER Matières Médicales 4. MAÎTRES ASSISTANTS Mr Bénoit KOUMARE Mr Alou KEITA Mr Ababacar I. MAÏGA Mr Yaya KANE Chimie analytique Galénique Toxicologie Galénique ________________________________________________________________________________________________ Etude épidémiologique et clinique de la migraine dans le district de Bamako 6 Thèse neurologie 2005 5. ASSISTANTS Mme Rokia SANOGO Mr Saibou MAIGA Mr Ousmane KOITA Pharmacognosie Législation Parasitologie Moléculaire ________________________________________________________________________________________________ Etude épidémiologique et clinique de la migraine dans le district de Bamako 7 Thèse neurologie 2005 D.E.R. SANTE PUBLIQUE 1. PROFESSEUR Mr Sidi Yaya SIMAGA Santé-Publique-Chef de D.E.R 2. MAÎTRE DE CONFERENCES AGREGE Mr Moussa A. MAÏGA Santé Publique 3. MAÎTRE DE CONFERENCES Mr Sanoussi KONATE Santé Publique 4. MAÎTRES ASSISTANTS Mr Bocar G. TOURE Mr Adama DIAWARA Mr Hamadoun SANGHO Mr Massambou SACKO Mr Moussa A. DICKO Santé Publique Santé Publique Santé Publique Santé Publique Santé Publique 5. ASSISTANTS Mr Samba DIOP Mr Seydou DOUMBIA Anthropologie Médicale Epidémiologie CHARGES DE COURS & ENSEIGNANTS VACATAIRES Mr N’Golo DIARRA Mr Bouba DIARRA Mr Salikou SANOGO Mr Bocary Y. SACKO Mr Boubacar KANTE Mr Souleymane GUINDO Mme DEMBELE Sira DIARRA Mr Modibo DIARRA Mme MAÏGA Fatoumata SOKONA Mr Mahamadou TRAORE Mr Souleymane COULIBALY Mr Yaya COULIBALY Botanique Bactériologie Physique Biochimie Galénique Gestion Mathématiques Nutrition Hygiène du Milieu Génétique Psychologie Médicale Législation ________________________________________________________________________________________________ Etude épidémiologique et clinique de la migraine dans le district de Bamako 8 Thèse neurologie 2005 ENSEIGNANTS EN MISSION Pr. Doudou BA Pr. Babacar FAYE Pr. Eric PICHARD Pr. Mounirou CISS Bromatologie Pharmacodynamie Pathologie Infectieuse Hydrologie ________________________________________________________________________________________________ Etude épidémiologique et clinique de la migraine dans le district de Bamako 9 Thèse neurologie 2005 MES HOMMAGES AUX MEMBRES DU JURY ________________________________________________________________________________________________ Etude épidémiologique et clinique de la migraine dans le district de Bamako 10 Thèse neurologie 2005 A notre Maître et Président du Jury Professeur Mahamane Khalil MAÏGA Professeur Agrégé de Neuphrologie, Diplômé en Santé Publique, Diplômé en Gestion des Services de Santé, Chef de Service de Néphrologie et d’Unité d’Hémodialyse de l’HPG, Membre Fondateur de la Société Malienne de Néphrologie, Ancien Ministre de la Défense Nationale du Mali. Grand fut notre honneur lorsque vous avez accepté la présidence de ce jury. Nous avons été toujours défiés et encouragés par votre lutte pour la cause des Etudiants et de la Profession Médicale. Nous vous remercions de votre disponibilité. Vos critiques et suggestions ne feront qu’améliorer la qualité de ce travail. Nous vous prions de trouver ici Cher Maître, l’expression de notre reconnaissance et de notre profond respect. A notre maître et juge : Dr Saharé FONGORO. Spécialiste en Néphrologie, Assistant chef de clinique au service de Néphrologie et d’Unité d’Hémodialyse de Hôpital du Point G, Chargé de Cours de Néphrologie à la Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odontostomatologie. Votre soucis du travail bien fait, votre simplicité alliée et votre modestie, votre esprit d’humilité et vos valeurs morales et scientifiques constituent à nos yeux une source d’inspiration. Cher Maître recevez à travers ce travail notre profonde gratitude. ________________________________________________________________________________________________ Etude épidémiologique et clinique de la migraine dans le district de Bamako 11 Thèse neurologie 2005 A notre Maître et Juge: Dr GUINTO Cheick Oumar. Spécialiste en Neurologie, Assistant Chef de Clinique au Service de Neurologie, Chargé de Cours de Neurologie à la FMPOS. Nous sommes flattés d’avoir appris à vos côtés. Votre rigueur et votre constante disponibilité ont cultivé en nous l’amour pour la neurologie et nous servirons de modèle. Soyez en convaincu que vos conseils et enseignements serviront de repère dans notre vie professionnelle. Veuillez recevoir, Cher Maître, l’expression de notre profonde reconnaissance. A notre Maître et Directeur de thèse : Professeur Moussa Traoré, Agrégé de Neurologie, Doyen de la Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto-stomatologie du Mali, Chef de Service de la Neurologie de l’Hôpital du Point G C’est un grand honneur que vous nous avez fait à nous acceptant dans votre Service et de nous confier ce travail. Votre sens aigu de la rigueur, de la justice, d’honnêteté et de vos œuvres humanitaires font de vous un homme au delà du Maître auquel nous aimerions ressembler. Veuillez agréer cher maître l’expression de notre profond attachement. ________________________________________________________________________________________________ Etude épidémiologique et clinique de la migraine dans le district de Bamako 12 Thèse neurologie 2005 A notre Maître et Co-Directeur : Docteur Seydou DOUMBIA Médecin Epidémiologiste Titulaire d’un PhD en Epidémiologie Assistant de Santé Publique à la Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto-stomatologie. Chef de l’Unité d’Epidémiologie et du Système d’Information Géographique au Malaria Research And Training Center, de la Faculté de Médecine de Pharmacie et d’Odonto-Stomatologie Permettez nous, Cher Maître de vous adresser ici nos remerciements. Vous côtoyant réellement, nous avons été émerveillés par votre humilité, votre disponibilité, votre sympathie et surtout votre détermination dans le travail. Vous avez sacrifié pour nous votre temps libre afin de nous transmettre vos connaissances. Bien plus qu’un Maître vous êtes pour nous comme un grand frère soucieux de la réussite de ses cadets Recevez ici cher Maître nos sincères remerciements ________________________________________________________________________________________________ Etude épidémiologique et clinique de la migraine dans le district de Bamako 13 Thèse neurologie 2005 CHAPITRE 1 INTRODUCTION OBJECTIFS ________________________________________________________________________________________________ Etude épidémiologique et clinique de la migraine dans le district de Bamako 14 Thèse neurologie 2005 I. Introduction La migraine est une maladie caractérisée par des accès répétés de céphalées pulsatiles, en règle unilatérales, d’intensité variable (modérée à sévère), s’accompagnant d’un malaise général avec nausées parfois vomissements, séparés par des intervalles libres pendant lesquels le patient se sent en parfaite santé. La migraine est un des syndromes les plus fréquemment rencontrés en neurologie. La plupart des études réalisées en France montre que 10 à 12% de la population adulte en souffre [1, 2, 3]. En Allemagne le taux de prévalence de la migraine est de 27.5% [4]. Il y a une prédominance féminine, en effet deux à trois femmes sont touchées pour un homme [2]. Certaines études de prévalence réalisées sur d’autres continents (Etats unis) donnent des résultats comparables à celle de Henry (et al.1992) [5] la prédominance féminine a été également mise en évidence 18.2% chez les femmes et 6.5% chez les hommes [6]. En Afrique (Nigeria, Zimbabwe, Oman) les études de prévalence de la migraine sont rares et font état de 7.2 à 12% [7,8, 9, 10] En revanche, la prévalence de la migraine en Chine est faible de l’ordre de 8% s’expliquant par une différence de technique méthodologique utilisée. [11] Au Mali les céphalées représentent 40,53% comme motif de consultation au Service de Neurologie du Point G. La grande majorité de ces céphalées sont d’origine migraineuse donc sans gravité mais elles modifient considérablement la qualité de vie. La migraine est donc une affection commune touchant principalement les adultes jeunes ou d’âge moyen et limite ou rend par moment impossible l’activité professionnelle, on note des cas rares chez l’enfant [13]. Les coûts directs et indirects sont importants. Les coûts directs sont liés aux consultations en urgence, les coûts indirects à la perte de productivité cette dernière étant définie par les jours d’absence au travail et non pas par la diminution des capacités. ________________________________________________________________________________________________ Etude épidémiologique et clinique de la migraine dans le district de Bamako 15 Thèse neurologie 2005 Une étude canadienne récente a montré que les coûts indirects représentent au total 1656 dollars par patient ayant des crises sévères [14]. La diminution de l’efficacité au travail est commune chez les migraineux qui continuent de travailler lors d’une crise. En effet, lors d’une migraine, l’efficacité relative au travail a été récemment estimée entre 34 et 60 %. Les migraineux souffrent, ils peuvent développer des troubles anxieux, un état dépressif et craint la survenue d’une crise. IL présente souvent un sentiment de culpabilité. Les taux de prévalence de la migraine publiés avant 1988 sont hétérogènes. En pratique, toutes les enquêtes faites à ce sujet font état de grandes variations dans les critères de diagnostic retenus, alors que les auteurs s’accordent pour retenir la même définition clinique. L’introduction des critères de diagnostic définis par la société internationale des céphalées, a permis l’émergence d’une image plus cohérente de la migraine et une homogénéisation des résultats des principales études portant sur la prévalence de la migraine quelle que soit la méthodologie utilisée pour le recueil de l’information. [15] En dépit de la prévalence des migraines, de leur impact social et économique, et des possibilités thérapeutiques actuelles, aucune étude en notre connaissance n’a été menée sur la prévalence des migraines au Mali : ce qui nous a incité à envisager la réalisation de ce travail dans le district de Bamako en utilisant les critères de l’IHS. ________________________________________________________________________________________________ Etude épidémiologique et clinique de la migraine dans le district de Bamako 16 Thèse neurologie 2005 1- Objectifs : Objectif général : Etudier le profil épidémiologique et clinique de la migraine dans le District de Bamako. Objectifs spécifiques : 1- Déterminer la prévalence de la migraine dans le District de Bamako et selon les caractéristiques sociodémographiques (age, le sexe, le niveau d’éducation, la profession). 2- Déterminer le caractère familial et d’autres facteurs de risque de la migraine. 3- Décrire les caractéristiques cliniques de la migraine et les schémas thérapeutiques des sujets migraineux. ________________________________________________________________________________________________ Etude épidémiologique et clinique de la migraine dans le district de Bamako 17 Thèse neurologie 2005 CHAPITRE 2 GENERALITES ________________________________________________________________________________________________ Etude épidémiologique et clinique de la migraine dans le district de Bamako 18 Thèse neurologie 2005 II Généralités Migraine, sujet non encore élucidé médicalement, soulève un grand intérêt social. 1- Epidémiologie : Les études épidémiologiques se rapportant à la migraine ont été effectuées aux Etat Unis, en Europe (France, Allemagne) et peu de données sont disponibles en ce qui concerne le continent africain. Dans ces études il ressort que le taux de prévalence est situé entre 6% chez les hommes et 18% chez les femmes avec un taux de prévalence globale de l’ordre de 12% [1]. Ce taux est quasiment superposable à celui qui a été retrouvé en France qui est de 12,1% [2]. La prévalence spécifique de la migraine en France selon le sexe étant de 6,1 chez les hommes et 17,6 chez les femmes. Le pic de la prévalence se situe entre 30-39 ans quelque soit le sexe [2]. Il ressort de l’étude menée en France que la prévalence de la migraine était plus élevée chez les instituteurs, les infirmiers, en comparaison des taux observés chez les ouvriers de faible niveau de qualification. Les données récentes concernant la durée, la fréquence et l’intensité des crises de migraine sont les suivantes: la durée de la crise de migraine est habituellement de 2 à 6 heures chez 50% des migraineux. L’intensité de la crise est forte ou très forte dans 70% des patients porteurs de migraine. Les patients considèrent les vomissements comme un facteur occasionnel de gêne pendant la crise. En dehors de la crise les difficultés relationnelles et les conduites d’évitement des facteurs déclenchants sont au premier plan [2]. ________________________________________________________________________________________________ Etude épidémiologique et clinique de la migraine dans le district de Bamako 19 Thèse neurologie 2005 2- Physiopathologie : Le déroulement de la crise : En dépit de nombreux progrès réalisés dans la compréhension de la maladie, l’origine de la migraine reste toujours mystérieux. De nombreuse inconnues persistent : quelle est la cascade d’événements qui aboutit au déclenchement de la crise ? Quels sont les mécanismes responsables de la douleur ? Quels sont les liens entre les facteurs déclenchant et la crise ellemême ? Quel est le mécanisme intime de l’aura neurologique ? Quel est le processus de la fin spontanée de la crise ? Peu d’affections ont donné lieu à autant d’hypothèses physiopathologiques que la migraine, pour laquelle une vingtaine de théories ont été décrites ! Cependant, s’il n’est aujourd’hui pas possible de proposer un schéma simple de la migraine, plusieurs certitudes sont désormais établies : il existe au cours des crises de migraine des modifications à la fois vasculaire, neuronales et biochimiques ; en outre, de nombreuses substances actives au niveau du cerveau interviennent : la sérotonine, le monoxyde d’azote (NO), des neuropeptides vasoactifs comme la substance P et le CGRP (calcitonin gène – related peptide). L’histamine, la dopamine, divers acides aminés neuro-excitateurs…… Une hypothèse inflammatoire : les avancées les plus importantes dans la compréhension des mécanismes des crises sont venues, d’une part, des études du débit sanguin cérébral, et d’autre part, du développement chez l’animal d’un modèle de céphalée migraineuse : l’inflammation neurones. Ce modèle a fourni une hypothèse nouvelle qui, bien qu’imparfaite, a cependant le grand mérite de mettre en jeu tous les divers acteurs qui constituent les cibles des migraineux actuels. Il constitue aujourd’hui le passage obligé du développement d’un nouvel antimigraineux. ________________________________________________________________________________________________ Etude épidémiologique et clinique de la migraine dans le district de Bamako 20 Thèse neurologie 2005 Selon ce modèle élaboré, le mécanisme du déroulement de la crise serait le suivant : la céphalée migraineuse serait la conséquence d’une inflammation provoquée par l’activation des terminaisons nerveuses présente0s autour des vaisseaux des enveloppes du cerveau, les méninges et la dure mère. Il en résulterait une libération de neuropeptides vasoactifs comme le CGRP et la substance P; une dilatation de ces vaisseaux; une fuite de plasma dans les tissus environnants ; un ré largage, dans les tissus environnants, de substances algogènes (qui induisent une sensation douloureuse en stimulant les fibres sensorielles conduisant l’influx douloureux); et, enfin, une excitation du nerf trijumeau contenant ces fibres conduisant l’influx douloureux. L’événement à l’origine de l’activation nerveuse qui produit l’inflammation initiale reste à identifier; il pourrait impliquer la production locale de monoxyde de l’azote (NO) [16] 3- Clinique : Divers types de migraine existent avec parfois des traitements spécifiques. Différents types de migraine peuvent coexister chez un même malade. 3.1- Migraine sans aura : IL s' agit de la présentation la plus commune. Des symptômes prémonitoires peuvent précéder la crise proprement parlée. La céphalée s' installe de façon rapidement progressive, atteint un maximum pouvant persister plusieurs heures puis la résolution se fait de façon progressive jusqu' à disparition des symptômes. Les signes prémonitoires peuvent précéder la céphalée de quelques heures à environ 2 jours. Leur prévalence est très variable selon les études, allant de 12 à 88% [17,18]. Les plus fréquemment rencontrés sont une irritabilité, une humeur dépressive, une sensation de faim, des battements, une excitation ou une asthénie. De façon moins fréquente on peut observer une difficulté de concentration, une raideur cervicale, des mictions fréquentes, une apathie, une soif importante, une difficulté de trouver ses mots ou à articuler ou une fatigue musculaire générale. ________________________________________________________________________________________________ Etude épidémiologique et clinique de la migraine dans le district de Bamako 21 Thèse neurologie 2005 La migraine cataméniale, une entité nosologique distincte, débute 2 jours avant le début des règles et se prolonge pendant toute leur durée. Ce diagnostic n' est retenu que si au moins 90% des crises surviennent dans ces circonstances. Le plus souvent, à la phase initiale, la céphalée ne peut être localisée, elle est alors ressentie comme une sensation de gêne et ne présente pas de caractère pulsatile. Ensuite, elle s' intensifie progressivement en 30mn en quelques heures et devient localisée à un hémicrâne chez deux tiers des patients. Les symptômes associés apparaissent le plus souvent secondairement. Parmi les critères diagnostiques de la migraine (tab. 1), la durée de la crise est un critère majeur. Celle-ci doit se situer entre 4heures à 3 jours; en deçà ou au delà, il s' agit d' une migraine atypique qui doit faire évoquer d' autres causes. Au delà, il peut s' agir d' un état de mal migraineux. Tableau 1: Critères diagnostiques de la migraine sans aura (migraine commune) IHS (1988) A- Au moins cinq crises répondant aux critères B à D B- Crise de céphalées durant de 4 à 72 heures (sans traitement) C- Céphalée ayant au moins deux des caractères suivants : 1- unilatérale 2- pulsatile 3- modérée ou sévère. 4- aggravation par les activités physiques de routine, telles que montée ou descente des escaliers. D- Durant les céphalées, au moins l' un des caractères suivants : 1- nausées et/ou vomissements 2- photophobie et photophobie E- L' histoire, l' examen physique et neurologique ne suggèrent pas une céphalée symptomatique. ________________________________________________________________________________________________ Etude épidémiologique et clinique de la migraine dans le district de Bamako 22 Thèse neurologie 2005 Les céphalées débutent le plus souvent au réveil ou en fin de journée. Un sommeil prolongé peut provoquer les crises. Classiquement, les céphalées sont pulsatiles mais elles sont parfois à type de broiement ou d’éclatement. L' activité physique, la toux ou une rotation rapide de la tête peuvent aggraver les symptômes. La localisation en hémicrânie est la plus fréquente mais elle peut être généralisée, le maximum de la douleur étant le plus souvent frontotemporal ou périorbitaire, du moins à la phase initiale de la crise. Chez le patient avec des crises fréquentes, des douleurs à type de piqûres, de coup de marteau ou de pic à glace peuvent survenir momentanément. La fréquence des crises est très variable (1 crise annuelle à 2 crises quotidiennes). Les signes accompagnateurs sont aussi variés: nausées, vomissements dans 50% des cas, diarrhée, photophobie, phono phobie, sensation de vertige ou d‘évanouissement, douleur abdominale chez l’enfant. IL existe habituellement une corrélation entre l’intensité de la céphalée et la présence des signes accompagnateurs. [19] Ensuite, les symptômes s' amendent progressivement, parfois à la suite d' une sieste ou d' un vomissement. 3.2- Migraines avec aura typique : Le plus souvent, l' aura dure moins de 1 heure et précède la céphalée, mais parfois la céphalée précède l' aura. Elle est toujours réversible (tab.2) Tableau 2: Critères diagnostiques de la migraine avec aura (migraine accompagnée) (IHS) (1988) A. Au moins 3 des 4 caractéristiques suivantes : 1- un ou plusieurs symptômes de l’aura, totalement réversibles et indiquant une perturbation corticale focale ou une perturbation du tronc cérébral. 2- le symptôme de l' aura se développe progressivement sur plus de 4 minutes et, en cas de 2 ou plusieurs symptômes, ils surviennent successivement. ________________________________________________________________________________________________ Etude épidémiologique et clinique de la migraine dans le district de Bamako 23 Thèse neurologie 2005 3- la durée de chacun des symptômes de l' aura n’excède pas 60 minutes. S' il y a plusieurs symptômes, la durée excédée est augmentée en conséquence. 4- la céphalée fait suite à l' aura après un intervalle libre de moins de 60 minutes mais peut parfois commencer avant l' aura ou lui être contemporaine. IL existe différents types d’aura. Les auras visuelles, les plus fréquentes, se manifestent par des scintillations visuelles, le plus souvent incolores mais parfois associées à des lignes incolores. Des scotomes centraux peuvent être perçus. La localisation dans tout le champ visuel est habituelle mais parfois seul un hemichamp peut être touché. Les auras sensorielles, deuxièmes en fréquence, comportent des paresthésies cheiro-orales (mains-bouches). L’atteinte de la langue est très caractéristique. On peut aussi observer des paresthésies corporelles s’étendant le long de l' homonculus sensitif. Les troubles du langage, troisièmes en fréquence, sont le plus souvent un manque de mot (aphasie). Parfois, l' atteinte est bilatérale, plus rarement, on observe des troubles de la coordination, parfois associés aux troubles moteurs, une hémi négligence, une désorientation temporo spatiale, une crise d' angoisse .... En pratique, tout symptôme neurologique central peut être observé. 3.3- Migraines avec aura atypique : Elles sont rares et imposent souvent un bilan plus complet, avec imagerie cérébrale en particulier qui est normale. L’aura peut être atypique, par sa sémiologie (illusions et hallucinations visuelles ou sensitives, déficit moteur). Elle peut être prolongée, c’est à dire de durée supérieure à 1 heure et inférieure à 1semaine. L’aura migraineuse sans céphalée n’est pas exceptionnelle; elle est plus fréquente chez les sujets âgés ou lorsque la migraine s’installe tardivement après 45 ans. Elle pose le problème de diagnostic différentiel avec une épilepsie partielle ou un AIT et impose de pratiquer un bilan étiologique. La migraine avec aura aiguë est définie par une aura de survenue rapide et durant moins de 4 minutes. ________________________________________________________________________________________________ Etude épidémiologique et clinique de la migraine dans le district de Bamako 24 Thèse neurologie 2005 La céphalée doit être typique et il faut éliminer un AIT ou une autre lésion intra crânien par une imagerie cérébrale. 4- Formes particulières : 4.1- Migraine hémiplégique familiale : Cette entité nosologique rare implique que l’aura doit comporter une hémiparésie et qu’au moins un des parents au premier degré ait des crises identiques [14]. Cette affection autosomique dominante débute dans l’enfance, l’adolescence ou chez un adulte jeune. L’hémiparésie ou l’hémiplégie peuvent être isolées, mais elles sont plus souvent associées à des troubles visuels, sensitifs ou aphasiques. La céphalée peut précéder l’installation des signes neurologiques, de même que ceux-ci peuvent persister bien après la disparition de la céphalée. La durée des crises est variable, les troubles pouvant persister jusqu’à 1 à 2 semaines. La récupération est toujours complète. La neuro imagerie est normale. En revanche, l’EEG réalisé au cours de la crise montre un foyer d’ondes lentes pouvant déborder le territoire symptomatique. Le liquide céphalo-rachidien peut révéler une hyperleucocytose isolée trompeuse. Une mutation d’un gène localisé sur le chromosome 19, codant pour un canal calcique, est mise en cause chez 60% des familles [20,21] et sur le chromosome 1 chez 20% des familles [22]. 4.2 – Migraine basilaire : L’aura de la migraine basilaire comporte des symptômes en relation avec le tronc cérébral ou les lobes occipitaux: troubles visuels bilatéraux à la fois dans les champs visuels temporaux et nasaux, dysarthrie, vertige acouphène, hypoacousie, diplopie, ataxie, paresthésies ou parésies bilatérales, troubles de la conscience. La forme classique débute par des troubles visuels. Ces symptômes persistent de quelques minutes à 1 heure, s’effaçant rapidement pour laisser place à une céphalée pulsatile sévère, habituellement occipitale, accompagnée de vomissements. Un état confusionnel prolongé peut être rencontré. ________________________________________________________________________________________________ Etude épidémiologique et clinique de la migraine dans le district de Bamako 25 Thèse neurologie 2005 Les formes incomplètes, associant à des degrés variés vertiges, troubles de l’équilibre, signes visuels ou sensitifs bilatéraux ou à bascule, peuvent être trompeuses. 4.3- Migraine ophtalmologique: Exceptionnelle, débutant souvent dans l’enfance, elle comporte des accès quasiment toujours du même coté, débutant par une douleur pulsatile oculaire ou orbito frontale, souvent accompagnée de nausées et vomissements. La douleur précède la paralysie oculomotrice de plusieurs heures, plus rarement de plusieurs jours. Le III nerf crânien est atteint dans les trois quarts des cas, intéressant presque toujours les contingents extrinsèque et/ou intrinsèque, d’où parfois l’existence d’une migraine isolée. Lors des premiers accès, la régression sans séquelles est la règle en 1 à 4 semaines. Lors des crises répétées, la régression peut être plus lente, s’étalant sur plusieurs mois, parfois incomplète. C’est un diagnostic d’élimination et l’IRM doit rechercher un processus occupant l’espace, notamment parcellaire. 4.4- Migraine rétinienne: Extrêmement rare, elle se caractérise par un scotome ou un trouble visuel monoculaire. Le symptôme doit durer moins de 60 minutes, et être suivi d’une céphalée caractéristique avec un intervalle libre moins de 1 heure. Le diagnostic ne doit être retenu qu’après avoir éliminé les autres causes de cécité monoculaire transitoire, en particulier une embolie par des investigations appropriées . 4.5- Migraine confusionnelle: Un syndrome confusionnel aigu peut survenir au cours d’une crise de migraine; il dure de 2 à 24 heures et comporte une désorientation temporo spatiale, des troubles du comportement avec agitation agressive et perplexité. Cette forme se rencontre volontiers chez les patients présentant une migraine basilaire ou une migraine hémiplégique. ________________________________________________________________________________________________ Etude épidémiologique et clinique de la migraine dans le district de Bamako 26 Thèse neurologie 2005 Des antécédents familiaux de migraine permettent d’évoquer le diagnostic. Des cas d’ictus amnésique accompagnés ou suivis par une céphalée migraineuse ont été rapportés. 4.6- Migraine post traumatique: Il n’est pas rare, chez un migraineux, qu’un traumatisme crânien déclenche une crise de migraine. Beaucoup plus rare est la migraine post traumatique. Il s’agit, chez un migraineux auparavant non migraineux, de l’apparition de crise de migraine moins de 14 jours, soit après le traumatisme crânien lui même, soit après la sortie du coma post – traumatique. Son incidence est estimée entre 1 et 4% des patients hospitalisés pour traumatisme crânien. La migraine post – traumatique ne diffère en rien de la migraine non traumatique. 4.7 – Migraines symptomatiques: Des crises migraineuses peuvent s’observer au cours de certaines pathologies organiques: lupus, thrombocyte mie, CADASIL, syndrome des antiphospholipides ou MELAS, la dissection d’une artère cervicale peut se manifester par une céphalée répondant aux critères de la migraine. 5 – Complication de la migraine: 5.1- Etat de la mal migraineux: Il s’agit des crises migraineuses où la phase céphalalgique dépasse 72 heures malgré le traitement. Des périodes de rémission inférieures à 4 heures peuvent survenir (en dehors du sommeil). L’état de mal migraineux est régulièrement associé à une intoxication médicamenteuse. 5.2- Infarctus migraineux: Ils sont exceptionnels et doivent être différenciés d’un accident ischémique cérébral, qui peut déclencher un accès de migraine chez un sujet migraineux. Ils ont été récemment individualisés grâce à la clinique, aux examens complémentaires et aux constatations anatomiques. Il peut s’agir: d’une atteinte rétinienne (ischémie dans le territoire de l’artère centrale de la rétine); ________________________________________________________________________________________________ Etude épidémiologique et clinique de la migraine dans le district de Bamako 27 Thèse neurologie 2005 d’une atteinte cérébrale, par l’infarctus le plus souvent postérieur (hémianopsie latérale homonyme ou quadranopsie séquellaire) Certains arguments permettent de rattacher l’infarctus à la migraine: apparition du déficit lors d’un accès de migraine, avec un ou plusieurs symptômes de l’aura qui ne régresse pas dans les 7 jours suivant l’accès et/ou existence d’un infarctus ischémique confirmé par neuro imagerie dans la zone concernée. Il peut systématiquement éliminer les autres causes d’infarctus avant de retenir ce diagnostic. 6– Traitement: 6.1- Stratégie thérapeutique: Un traitement ne sera débute qu’après avoir: 1- Confirmé le diagnostic de migraine. 2- Rassuré le patient qu’à l’absence de tumeur d’hémorragie cérébrale, sans minimiser le caractère invalidant de son affection ; 3- Expliqué la maladie migraineuse, en particulier l’absence de nécessité de pratiquer des examens complémentaires ; 4- Expliqué clairement aux patient que la médecine est actuellement impuissante à guérir définitivement la migraine mais qu’elle peut le plus souvent soulager la migraine et améliorer, voire transformer sa qualité de vie. 5- Recherché les éventuels facteurs déclenchant (tab. 3), estimé la fréquence, l’intensité et la durée des crises, les préférences et les réticence du patient vis à vis des divers traitements (en particulier ceux déjà essayés). cela permettra de définir avec le patient la stratégie du traitement en lui expliquant la différence entre traitement de crise et traitement de fond. ________________________________________________________________________________________________ Etude épidémiologique et clinique de la migraine dans le district de Bamako 28 Thèse neurologie 2005 Tableau 3: Facteurs déclenchants de la migraine: Psychologiques: émotions, stress, anxiété, surmenage, conflit professionnel ou familial. Alimentaires: jeûne, repas irréguliers, chocolat, graisses cuites, œufs, alcool… Sensoriels: odeurs, luminosité, chaleur, bruit. Endocriniens: certains traitements hormonaux, certains oestroprogestatifs. Tabagisme, Insuffisance ou excès de sommeil Prise de certains médicaments vasodilatateurs 6.2.1- Traitement de la crise: Il a pour but de diminuer ou de supprimer les symptômes. La prise médicamenteuse ne doit se faire qu’au moment des crises migraineuses car une surconsommation expose au risque lie à la toxicité du médicament et à la survenue d’une accoutumance, avec installation d’une céphalée chronique quotidienne avec abus médicamenteux. Le traitement doit être pris le plus tôt possible au début de crise sauf le trip tans, qui sont inefficaces au stade de l’aura neurologique et qui sont en revanche efficaces sur la céphalée à tout moment de la crise. La voix d’administration parentérale sera préférée en cas de nausées et de vomissements gênant l’absorption orale. L’association de divers traitement au cours d’une même crise n’a pas montré la preuve de son efficacité et peut exposer à la potentialisation d’effet adverses, notamment les médicaments vasoconstricteurs qui, associés, croissent le risque cardio-vasculaire. Il faut les essayer tour à tour sur des crises successives. Les antalgiques et les anti-inflammatoires peuvent être pris à plusieurs reprises au cours d’une même crise .Pour les dérivés de l’ergo de seigle, il est préférable de ne pas aller au delà d’une deuxième prise. En premier intention, il est préférable d’utiliser les antalgiques (aspirine, paracétamol) et les AINS. ________________________________________________________________________________________________ Etude épidémiologique et clinique de la migraine dans le district de Bamako 29 Thèse neurologie 2005 Ensuite, les vasoconstricteurs dérivés de l’ergo de seigle peuvent être essayés (DHE en spray, tartrate d’ergotamine per os ou d’DHE injectable). La tolérance du dihydroergotamine est supérieure à celle du tartrate d’ergotamine. Les effets secondaires sérieux sont l’accoutumance et l’égotisme (Vasoconstriction périphérique sévère). Le risque d’égotisme est accru par la prise simultanée de macrolides dont l’association est interdite. Le tartrate d’ergotamine et la DHE doivent être utilisé de façon très prudente dans certaines situations cardiovasculaires (HTA, maladie coronarienne). Les trip tans, vasoconstricteurs agonistes sélectifs des récepteurs à la sérotonine 5-HT1D, sont indiqués dans le traitement aigu de la crise sévère lorsque les autres traitements n’ont pas été efficaces. Ils sont réservés à l’adulte de moins de 65 ans. Du fait du risque de la potentialisation de la vasoconstriction, un délai de 24 heures doit être respecté entre la prise de trip tan et celle d’un autre traitement vasoconstricteur. Les effets indésirables sont généralement mineurs et transitoires mais fréquents. Parfois survient une sensation d’oppression thoracique qui peut évoquer une crise d’angine de poitrine .Quelques cas de spasmes coronariens ont été décrits. Les trip tans sont contre indiqués en cas de maladie cardio-vasculaire. Ils sont également contre indiqués en cas de traitement par les IMAO et les inhibiteurs de la ré capture de la sérotonine. La noramidopyrine doit être un médicament de dernier recours compte tenu de ses risques potentiels (agranulocytose immunoallergique exceptionnelle mais grave et imprévisible). Dans tous les cas, en cas de nausées et de vomissements, un antiémétique peut être associé visant à améliorer les symptômes ainsi que l’absorption médicamenteuse en diminuant la stase gastrique. L’association acetylsalicylate de lysine-métoclopramide peut être une bonne solution chez les patients nauséeux vomissant. Certains médicaments adjuvants comme la caféine augmentent aussi l’absorption digestive des médicaments antimigraineux. ________________________________________________________________________________________________ Etude épidémiologique et clinique de la migraine dans le district de Bamako 30 Thèse neurologie 2005 6.3.2- Traitement de fond: 6.3.2.1- Traitement médicamenteux: L’objectif du traitement de fond est de diminuer la fréquence des crises. Il ne s’aurait être systématique et doit donc être réservé au cas de crises fréquentes (au moins quatre crises ou deux crises handicapantes par mois) les différents traitements proposés ont un niveau d’efficacité comparable et doivent donc, en cas d’échec, être essayés successivement. On ne conclut à l’inefficacité qu’au terme d’un traitement de 2 à 3 mois. La monothérapie est de règle, en augmentant progressivement les doses jusqu’à obtenir une bonne efficacité. Il n’existe aucun intérêt à prescrire une association de médicaments. La tenue d’un calendrier de crise par le patient aide à l’appréciation de l’efficacité du traitement. Un traitement efficace est poursuivi environ 6 mois, puis la dose est progressivement réduite jusqu’à l’arrêt. La réapparition de céphalées contraint parfois à revenir aux doses initiales et dans de très rares cas à poursuivre le traitement pendant des années. Le choix de la molécule peut être guidé par les caractéristiques du patient et le type de migraine: 6- En cas d’hypertension artérielle associée, les bêtabloquants sont conseillés 7- En cas de syndrome dépressif associé, ce sera l’amitriptyline. 8- En cas de migraine avec aura, l’aspirine est préférée et les bêtabloquants évités. Chez la femme enceinte, on observe dans un tiers des cas une amélioration, dans un tiers des cas une aggravation et aucun changement dans le dernier tiers. Il faut s’abstenir dans la mesure du possible d’un traitement au long cours. Le choix éclairé du patient est capital. En période d’allaitement, les bêtabloquants peuvent entraîner une bradycardie; le tartrate d’ergotamine est contre indique (risque d’ergotisme chez l’enfant) ________________________________________________________________________________________________ Etude épidémiologique et clinique de la migraine dans le district de Bamako 31 Thèse neurologie 2005 Les molécules disponibles sont nombreuses. Le propranolol et le métoprolol sont les seuls bêtabloquants à avoir montré une efficacité. Les antagonistes et la sérotonine sont aussi efficaces (pizotifène, oxeterone et methysergide). Leurs effets secondaires sont fréquents, obligeant à l’arrêt du traitement dans environ 10% des cas. Il s’agit de nausées, de vomissements, de troubles du sommeil, des vertiges ou d’œdèmes des membres inférieurs. Le methysergide ne doit pas être utilisé en première intention, principalement à cause du risque de fibrose retroperitoneale endocardite ou pleuro pulmonaire plus rarement. Outre leurs activités antiserotoniques, le pizotifène et l’oxeterone ont des effets antihistaminiques pour entraîner somnolence et troubles digestifs. La prise de poids observée avec le pizotifène est fréquente et peut conduire à un arrêt du traitement. Ces molécules sont contre indiquées en de glaucome et d’hypertrophie prostatique. D’exceptionnelle galactorrhées ont été observées avec l’oxeterone. L’efficacité réelle de la DHE reste à déterminer. Parmi les antidépresseurs tricycliques, seules l’amitriptyline et la clomipramine ont montré leurs efficacité, à des posologies inférieures à celles recommandées dans les états dépressifs. La flunarizine ne doit être utilisée que lorsque les autres thérapeutiques sont inefficaces ou mal tolérées. Elle peut induire une dépression et des symptômes extrapyramidaux pouvant révéler un syndrome parkinsonien. 6.3.2.2- Traitement non médicamenteux : La place des traitements non médicamenteux n’est pas à négliger dans la migraine, même si peu d’entre eux ont montré une efficacité lors d’essais contrôlés. Il semble que l’acupuncture puise apporter un soulagement aux patients bien que d’études aient été réalisées. L’homéopathie n’a pas à ce jour montré d’efficacité dans des études contrôlées. Les thérapie comportementales, relaxation et biofeedback, sont plus efficaces qu’un placebo dans le traitement de la migraine (Blanchard ED. 1992). Elles sont habituellement plus efficaces chez le sujet jeune et anxieux sans forte ________________________________________________________________________________________________ Etude épidémiologique et clinique de la migraine dans le district de Bamako 32 Thèse neurologie 2005 consommation médicamenteuse. L’efficacité thérapeutique semble proportionnelle à la motivation et à la reconnaissance par le patient du lien entre stress et céphalée. 6.4 – Traitement des formes particulières: 6.4.1 Migraine cataméniale pure: La chute physiologique de l’oestradiol en fin de cycle est le principal facteur déclenchant des migraines menstruelles. Chez les femmes dont les cycles sont réguliers, l’oestradiol en percutané a une excellente efficacité préventive quand il est commencé 48 heure avant la date prévue de survenu de la migraine et poursuivi pendant toute la durée de la menstruation [23, 24] .Il est bien toléré mais peut parfois entraîner des irrégularités menstruelles. Les crises cataméniales, lorsqu’elles surviennent, doivent erre traitées de la même manière que les autres crises. 6.4.2-Etat de mal migraineux: La plupart des patients en état de mal migraineux ont déjà essayé plusieurs médications sans efficacité, beaucoup ont vomi et sont déshydratés. En général, une hospitalisation s’impose bien que le traitement ambulatoire puisse être envisagé si la déshydratation n’est pas trop sévère et si les vomissements peuvent être enrayés. En cas d’abus, un sevrage d’ergotamine ou d’antalgiques devra être entrepris, associé à une réhydratation, des tranquillisants et des antiémétiques .L’amitriptyline en perfusion à dose croissante est efficace. La dose maximale tolérée est maintenue pendant 8 à 10 jours, puis un relais per os est pris, en diminuant lentement la posologie jusqu’à l’obtention de la dose minimale efficace. Les corticoïdes, la dihydroergotamine en perfusion et neuroleptiques ont aussi été proposés [25]. 7 – Evolution et pronostic: La maladie migraineuse est une affection bénigne dont les complications sont rares. La gravité fonctionnelle est liée à la fréquence des crises avec le retentissement psychosocial en rapport. ________________________________________________________________________________________________ Etude épidémiologique et clinique de la migraine dans le district de Bamako 33 Thèse neurologie 2005 Il peut s’agir d’une petite gêne occasionnelle, mais aussi d’une véritable souffrance permanente chez environ 20% des migraineux. IL semble que les crises de migraine s’atténuent ou disparaissent avec le temps. Il existe des périodes favorables mais aussi des périodes d’aggravation, parfois à l’occasion des changements de rythme de vie, de modifications hormonales, de tension psychologique. 8. Dispositions de diagnostic et de prise en charge de la migraine dans le service de Neurologie du Point G: Le diagnostic de migraine repose uniquement sur la description de ses céphalées et sur le fait que son examen clinique est normal. Lors de la première consultation, bien des patients ont déjà repère certains facteurs déclenchants classiques, en particulier alimentaires, et les ont supprimes. Il faut rechercher systématiquement certaines pathologies qui peuvent influencer le cours de la maladie migraineuse et sa réponse au traitement: - un état dépressif, - la coexistence avec les céphalées de tension qui peut conduire à un abus d’antalgiques que le patient ne mentionne pas souvent spontanément et qui peut compromettre l’efficacité des traitements de fond de la migraine. Deux grands types de traitement sont proposes aux malades migraineux: 1- Le traitement de la crise: Il s’adresse à tous les patients et a pour but d’interrompre celle-ci le plus vite possible. Quelques gestes simples peuvent aider à soulager la céphalée: - l’application de froid ou de la chaleur sur le crâne, - la pression sur la tempe, - repos à l’abri du bruit et de la lumière, - la prise de thé ou de café. ________________________________________________________________________________________________ Etude épidémiologique et clinique de la migraine dans le district de Bamako 34 Thèse neurologie 2005 Trois groupes de substances sont utilisés: les antalgiques (Aspirine, Paracétamol), les AINS sont les traitements de première intention. En cas d’échec de ces traitements, on a recours aux antimigraineux dits « spécifiques», que sont les dérivés ergotés. Il est nécessaire de respecter les contre indications cardio vasculaire car cette dernière substance est vasoconstrictrice. Certain médicaments adjuvants sont utilisés pour leur susceptibilité d’augmenter l’efficacité du traitement de la crise: - La caféine, - Les anxiolytiques, - Les antiémétiques Chez les migraineux qui souffrent de nausées et de vomissements, la voie orale est à déconseiller, au profil des voies rectales, nasale ou injectable. 2- Le traitement de fond : Susceptible d’espacer les crises, ne s’adresse qu’aux patients qui ont des crises fréquentes : Les médicaments de fond qui sont les plus fréquemment utilisés sont: certains bêtabloquants, le pizotifène, amitriptyline (laroxyl®) les AINS et le valproate de sodium. D’autres substances sont utilisés en traitement de fond: 3- La dihydroergotamine en goutte 4- L’aspirine à faible dose 5- Le verapamil (Isoptine®). Un traitement de fond est jugé efficace lorsqu’il permet de réduire la fréquence des crise d’au moins 50%, ce qu’il faut expliquer aux patients qui pensent souvent que ces crises vont complètement disparaître. Si la tolérance est bonne, un traitement de fond doit être pris au moins pendant 2 à 3 mois pendant les quels le patient tiendra un calendrier de ces crise. A la fin de cette période en cas d’échec un autre traitement sera mis en route. ________________________________________________________________________________________________ Etude épidémiologique et clinique de la migraine dans le district de Bamako 35 Thèse neurologie 2005 En cas de succès la dose efficace est maintenue pendant environ 6 mois puis diminuer très lentement la dose enfin d’essayer d’arrêter le traitement ou au moins de trouver la dose minimale efficace NB : Il faut éliminer la maladie de HORTON devant toute céphalée temporale : La maladie de HORTON est une vascularite qui se manifeste dans plus de 80% des céphalées violentes, temporales uni ou bilatérales, superficielles, aggravées par l’attouchement ou le moindre mouvement de la tête. Elle survient généralement après 60 ans surtout chez le sujet de sexe masculin. L’association des céphalées à une altération de l’état général et/ou une notion de claudication à la mastication sont des éléments de diagnostic clinique importants. ________________________________________________________________________________________________ Etude épidémiologique et clinique de la migraine dans le district de Bamako 36 Thèse neurologie 2005 CHAPITRE 3 METHODOLOGIE ________________________________________________________________________________________________ Etude épidémiologique et clinique de la migraine dans le district de Bamako 37 Thèse neurologie 2005 III- Méthodologie: 1- Cadre général d’étude: Le District de Bamako est la capitale administrative et économique du Mali. Il est situé sur les rives du fleuve Niger en pleine zone soudanaise avec une superficie de 267 km2. Il s’étant sur 22km d’Est en Ouest et 12km du nord au sud de part et d’autre du fleuve Niger. Bamako jouit d’un climat tropical de type soudanais. Il existe des collines de part et d’autre du District. Sur l’une de ces collines se trouve la Faculté de Médecine, de Pharmacie et d’Odontostomatologie. Le District de Bamako compte 66 quartiers regroupés en 6 communes. Il existe une disparité des conditions d’hygiène entre les quartiers. La population est de 1 482 376 habitants (INRSP, 2003). L’économie du District repose sur le commerce, l’artisanat, l’industrie et la pêche. Les infrastructures sanitaires sont nombreuses. On compte deux hôpitaux nationaux, un Centre de Santé de Référence par commune, des Structures Sanitaires Privées, Communautaires, Professionnelles et Militaires. Pour la commodité de l’enquête et les moyens que nous disposons nous avons choisi ce cadre. 2- Type et période de l’étude: Il s’agit d’une étude transversale qui s’est déroulée du 16 au 25 mars 2004. 3- Population d’étude: 3.1- Echantillonnage: 3.1.1-La taille de l’échantillon: elle a été déterminée en utilisant le logiciel Epi info. Pour une prévalence attendue de 5,3%, une précision i de 5%, un effet grappe égal à 1, et un risque de 5%; le nombre minimum de sujets nécessaires à l’étude était de 7582. L’unité statistique était le sujet de sexe féminin ou masculin âgé de 6ans au moins et de 35 ans au plus. 3.1.2-Sélection des participants à l’étude: ________________________________________________________________________________________________ Etude épidémiologique et clinique de la migraine dans le district de Bamako 38 Thèse neurologie 2005 Nous avons procédé à une stratification de la population à étudier en grappes: 96 grappes ont été déterminées. La taille d’une grappe était de 79 unités statistiques. La répartition des grappes à travers les six communes du district était la suivante: 18 grappes en commune I; 12 grappes en commune II; 10 grappes en commune III; 17 grappes en commune IV; 18 grappes en commune V; 21 grappes en commune VI. La première grappe était située à Korofina sud en commune I; la 96ème grappe était localisée à Banankabougou en commune VI. La première concession à visiter était déterminée de façon aléatoire à partir du lieu de culte du quartier. 3.2- Critères d’inclusion: - Les sujets âgés de 6 à 35 ans et - présentant des céphalées récurrentes compatibles avec les critères de diagnostic de la migraine selon la classification adoptée par l’IHS en 1988. 3.3- Critères de non inclusion: - Les sujets âgés de moins de 6ans et ceux dont l’âge dépasse les 35ans. - Les sujets présentant des céphalées liées à des causes de nature infectieuse, traumatique, tumorale n’étaient pas éligibles. Ceci pour rester conforme avec les critères de diagnostic de IHS. 4- Déroulement de l’Etude : La procédure consistait à se placer devant la façade principale du lieu du culte et à lancer un crayon en l’air en vue de déterminer la direction à suivre par les enquêteurs. La première concession à visiter était celle qui était située immédiatement à droite, après la première intersection avec la rue empruntée par les enquêteurs. Les concessions voisines de proche en proche étaient visitées. A chaque intersection de rue, les enquêteurs devraient tourner à droite et visiter la maison située immédiatement à droite. Toutes les personnes présentes au moment du passage des enquêteurs pouvaient être consultées à leur demande. 5-Variables mesurées : On a utilisé deux types de variables: ________________________________________________________________________________________________ Etude épidémiologique et clinique de la migraine dans le district de Bamako 39 Thèse neurologie 2005 5.1- Variables d’identification Il s’agit de variables sociodémographiques. Identification numérique Numéro de la grappe Age Sexe Résidence Adresse Profession Niveau d’instruction 5.2- Variables caractéristiques Il s’agit des critères définissant les types de céphalées. Sujet est il céphalalgique ? La durée des céphalées La fréquence des céphalées Le moment de survenue Les facteurs déclenchants Intensité des céphalées La fréquence de la sévérité Localisation des céphalées Le type des céphalées La durée de la crise céphalalgique Autres soins reçus Soins reçus en première intention Durée du traitement Antécédents 6- Personnel d’enquête: L’enquête a été menée par 1O Etudiants en Médecine (de la 4ème à la 7ème année de Médecine) ayant le niveau requis pour conduire l’enquête. Ils étaient supervisés par un Médecin Epidémiologiste et un Neurologue. ________________________________________________________________________________________________ Etude épidémiologique et clinique de la migraine dans le district de Bamako 40 Thèse neurologie 2005 7- Support des données: Un questionnaire a été administré aux sujets retenus dans l’échantillon, par des enquêteurs préalablement formés. Le questionnaire comportait outre la date de naissance du sujet enquêté, son sexe, son adresse, la date du remplissage du questionnaire, les critères de diagnostic de la migraine tels qu’ils ont été énoncés par l’IHS. 8- Les critères de diagnostic: Selon les critères de diagnostic opérationnel de l’IHS: La migraine a été décrite comme une céphalée récurrente (durant 4 à 72 heures) avec au moins 2 à 4 de la qualité suivante des traits de douleur: unilatérale, pulsatile ou palpitante; modérée ou sévère, exacerbe par des mouvements et associée à des troubles gastro-intestinaux (nausées ou vomissements) ou photophobie ou phono phobie. Aucune tentative n’a été faite pour différencier entre les formes différentes de migraine. [15] 9- Analyse des données: Les données ont été traitées et analysées en utilisant le logiciel EPI-INFO, version 6.04fr. Le test du chi carré de YATES a été utilisé pour les comparaisons des proportions. 10- Aspects éthiques: Ils ont été pris en compte, d’une part par l’obtention du consentement éclairé du chef de famille, des parents des enfants et des sujets adultes retenus dans l’étude. Les résultats de l’étude ont été communiqués aux familles, aux intéressés et aux responsables socio sanitaires du district et des centres de santé des communes. Les sujets suspects de lésions organiques ont été référés en milieu spécialisé en vue de procéder à des investigations plus approfondies. ________________________________________________________________________________________________ Etude épidémiologique et clinique de la migraine dans le district de Bamako 41 Thèse neurologie 2005 CHAPITRE 4 RESULTATS ________________________________________________________________________________________________ Etude épidémiologique et clinique de la migraine dans le district de Bamako 42 Thèse neurologie 2005 IV- Résultats descriptifs 1. Caractéristiques sociodémographiques de l’échantillon Tableau I: Caractéristiques sociodémographiques Caractéristiques 6-9 10-14 Age 15-19 (N=7559) 20-24 25-29 30-35 Effectif 963 1418 1750 1554 1046 828 Pourcentage 12,7 18,8 23,2 20,6 13,8 11,0 Sexe (N=7559) Masculin Féminin 3749 3810 49,6 50,4 Commune (N=7556) I II III IV V VI 1426 1022 764 1328 1395 1621 18,9 13,5 10,1 17,6 18,5 21,5 Profession (N=7548) Fem au foyer Paysan Ouvrier Artisan Etudiant Elève Prof. libérale Fonctionnaire Sans emploi Transporteur 1502 60 308 202 527 3481 938 125 329 76 19,9 0,8 4,1 2,7 7,0 46,1 12,4 1,7 4,4 1,0 Les sujets âgés 15 à 19 ans ont été parfois rencontrés avec 23,2% alors que ceux de 30 à 35 ans ont été rares avec 11%. Dans un cas sur deux le sexe était féminin avec 50,4%. Les élèves représentaient près de la moitié de la population avec 46,1%. ________________________________________________________________________________________________ Etude épidémiologique et clinique de la migraine dans le district de Bamako 43 Thèse neurologie 2005 Tableau II: Répartition de la migraine dans la Population Migraine Oui Effectif 765 Pourcentage 10,1 Non 6794 89,9 Total 7559 100 La migraine a été rencontrée dans notre population avec une prévalence de 10,1%. Tableau III: Répartition de la migraine parmi les sujets présentant des céphalées Migraine Oui Effectif 765 Pourcentage 37,0 Non 1305 63,0 Total 2070 100 Plus de 1/3 des cas les céphalée étaient migraineux, soit 37%. ________________________________________________________________________________________________ Etude épidémiologique et clinique de la migraine dans le district de Bamako 44 Thèse neurologie 2005 Tableau IV: Répartition des migraineux selon les caractéristiques sociodémographiques. Caractéristiques 6-9 10-14 Age 15-19 (N=765) 20-24 25-29 30-35 Sexe (N=765) Profession (N=765) Effectif 22 78 190 202 140 133 Pourcentage 3 10 25 26,3 18,3 17,4 Masculin 261 34,1 Féminin 504 65,9 Fem au foyer Paysan Ouvrier Artisan Etudiant Elève Prof. libérale Fonctionnaire Sans emploi Transporteur 232 6 25 23 72 229 107 21 36 14 30,3 0,8 3,2 3 9,3 30 14 2,7 5 1,7 Plus de 26,3% des migraineux étaient âgés de 20-24 ans. Le sexe féminin était le plus nombreux avec 65,9% et les femmes aux foyers représentaient 1/3 des migraineux. ________________________________________________________________________________________________ Etude épidémiologique et clinique de la migraine dans le district de Bamako 45 Thèse neurologie 2005 2. Caractéristiques cliniques Tableau V : Répartition des patients en fonction des antécédents familiaux des migraineux Céphalées familiales Oui Effectif total 197 Pourcentage 25,8 Non 568 74,2 Total 765 100 Plus de 25.8% des migraineux avaient un antécédent de céphalée familiale. Tableau VI : Répartition des patients en fonction du nombre de crises migraineuses par jour, par semaine, par mois, par année Survenue des crises Moins de 5 attaques / an Fréquence 40 Pourcentage 5,4 5 à 10 attaques /an 15 2,0 1 attaque / mois 109 14,7 1 attaque / 15 jours 114 15,3 1 attaque / semaine 166 22,3 2 à 3 attaques / semaine 155 20,8 Plus de 2 à 3 attaques / semaine 145 19,5 Plus de la moitié des migraineux avaient au moins une attaque par semaine. ________________________________________________________________________________________________ Etude épidémiologique et clinique de la migraine dans le district de Bamako 46 Thèse neurologie 2005 Tableau VII: Répartition des patients en fonction du moment de survenue de leurs crises de migraine Moment de survenue Matin Fréquence 193 Pourcentage 25,3 Soir 301 39,3 Midi 366 47,8 Nuit 241 31,5 Réveil 98 12,8 L’aube 39 5,1 Dans une fois sur deux le moment de survenue de la migraine était à midi avec 47,8% et 39,3% le soir. Tableau VIII: Répartition des migraines en fonction de leur localisation Localisation Temporale Fréquence 226 Pourcentage 29,5 Frontale 397 51,8 Autres 142 18,7 La localisation frontale était retrouvée dans plus de la moitié des cas, soit 51,9%. ________________________________________________________________________________________________ Etude épidémiologique et clinique de la migraine dans le district de Bamako 47 Thèse neurologie 2005 Tableau IX: Répartition des patients fonction des facteurs aggravant ou déclenchant leur migraine Facteurs déclenchant ou aggravant Emotion Fréquence Pourcentage 150 26,7 Stress 110 19,6 Facteurs alimentaires 28 5,0 Troubles du sommeil 227 40,7 Menstrues 27 4,9 Exposition solaire 365 65,6 Effort intellectuel 157 28,2 L’exposition solaire et les troubles du sommeil déclenchaient ou aggravaient les crises migraineuses avec respectivement 65,6% et 40,7% Tableau X: Répartition des sujets porteurs de migraineux en fonction des premiers soins Auteur Personnel médical Effectifs 157 Pourcentage 20,5 Thérapeute traditionnel 97 12,7 Automédication 511 66,8 Le plus souvent les soins de première intention étaient l’automédication avec 66,8%. ________________________________________________________________________________________________ Etude épidémiologique et clinique de la migraine dans le district de Bamako 48 Thèse neurologie 2005 3 RESULTATS ANALYTIQUES Tableau XI: Répartition de la migraine dans la population selon le sexe Masculin 3749 Fréquence dans le sexe 261 Féminin 3810 504 Sexe Effectif total % dans le sexe 7,0 13,2 Total 7559 765 10,1 2 Chi =81,58 p< 0,001 La prévalence de la migraine chez les femmes est de 13,2% contre 7,0% chez les hommes avec un sexe ratio en faveur des femmes (sex ratio homme/femme = 0,491). Tableau XII: Répartition de la migraine dans la population selon le groupe d' âge Effectif total Fréquence 6-9 963 22 % dans le groupe d’âge 2,3 10-14 1418 78 5,5 15-19 1750 190 10,9 20-24 1554 202 13,0 25-29 1046 140 13,4 30-35 828 133 16,1 Groupe d'âge Total 7559 765 10,1 2 Chi =157,87 p< 0,001 La migraine était plus fréquente dans la tranche d’âge de 30 à 35 ans avec 16,1% des cas et très rare entre 6 et 9 ans, soit 2,3%. ________________________________________________________________________________________________ Etude épidémiologique et clinique de la migraine dans le district de Bamako 49 Thèse neurologie 2005 Tableau XIII: Répartition de la migraine dans la population selon le niveau d' instruction Effectif total Fréquence Primaire 3908 331 % dans le niveau d’étude 8,5 Secondaire 1316 171 13,0 Supérieur 490 64 13,1 Analphabète 1832 199 10,8 Niveau Total 7546 765 10,1 2 Chi =29,04 p< 0,001 Les sujets d’un niveau d’éducation secondaire et supérieur étaient les plus touchés avec respectivement 13% et 13,1%. ________________________________________________________________________________________________ Etude épidémiologique et clinique de la migraine dans le district de Bamako 50 Thèse neurologie 2005 Tableau XIV: Répartition de la migraine dans la population selon la profession Effectif Fréquence 1502 232 % dans la profession 15,4 Paysan 60 6 10,0 Ouvrier 308 25 8,1 Artisan 202 23 11,4 Etudiant 527 72 13,7 Elève 3481 229 6,6 Profession libérale 938 107 11,4 Fonctionnaire 125 21 16,8 Sans emploi 329 36 10,9 Transporteur 76 14 18,4 Profession Femme au foyer Total 7548 765 10,1 2 Chi =115,97 p<0,001 Les transporteurs ont été les plus affectés avec 17,1% et, les ouvriers et les élèves les moins souvent avec respectivement 8,1% et 6,6%. ________________________________________________________________________________________________ Etude épidémiologique et clinique de la migraine dans le district de Bamako 51 Thèse neurologie 2005 CHAPITRE 5 COMMENTAIRES ET DISCUSSION ________________________________________________________________________________________________ Etude épidémiologique et clinique de la migraine dans le district de Bamako 52 Thèse neurologie 2005 V- Commentaires et discussion : Notre étude s’est déroulée dans les 6 Communes du District de Bamako. C’est une étude transversale dont la collecte des données a duré 10 jours allant du 16 au 25 Mars 2004. La population cible était tous les sujets âgés de 6 à 35 ans résidant dans le District de Bamako. Cette étude a contribué à répondre aux objectifs que nous nous sommes fixés qui nous paraissent fondamentaux pour mieux comprendre la prévalence de la migraine. L’étude reposait sur un échantillon de 7559 sujets représentatif de la population Bamakoise de la tranche d’âge 6 à 35 ans dont 2070 sujets se déclaraient sujets aux maux de tête. Ceux–ci ont été notés selon un algorithme diagnostique basé sur les critères de l’IHS et permettant un diagnostic automatisé de la migraine. 1. Prévalence de la migraine dans le district de Bamako et selon les caractéristiques sociodémographiques Le taux de prévalence de la migraine à Bamako était de 10,1%. Ce résultat est comparable à celui qui a été observé dans d’autres études. Ainsi Breslau N (2001), dans les pays industrialisés, a trouvé une prévalence de 10 à 12% dans la population adulte. L’étude de Henry et al. (1992) a montré que 12,1% de la population française de plus de 16 ans présentaient la migraine. Les variations de prévalence sont en rapport avec les différences des définitions utilisées, les variations de la méthode diagnostique utilisée et la nature des échantillons (surestimation dans la population issue de consultations spécialisées). La prévalence que nous avons trouvée variait en fonction du sexe, de l’âge, de la profession et du niveau d’étude. Ainsi 7% de notre population masculine et 13.2% de la population féminine étaient atteintes avec un sexe ratio de près de 0,491. ________________________________________________________________________________________________ Etude épidémiologique et clinique de la migraine dans le district de Bamako 53 Thèse neurologie 2005 Cette prédominance féminine a été évoquée dans la plupart des études rencontrées: Henry et al. en 1992 en France trouvent 6,1% d’hommes pour 17,6% de femmes; Stewart et al. en 1992, 6,1% d’hommes pour 15 à 18% de femmes (Expertise collective Paris: INSERM, 1998). Ces auteurs suggèrent un rôle hormonal, notamment des oestrogènes. La tranche d’âge de 30-35 ans a été la plus affectée dans notre étude. Cet aspect a été évoqué dans d’autres études: Henry et al. (1992, 1993) trouvent une prévalence maximale entre 30-39 ans. Dans la tranche d’âge 6-14ans, 7,8% ont été affectés. Ce taux n’est pas très loin de celui de Abu Arafeh et Russel qui ont trouvé 10,6% chez des enfants scolarisés de 9 à 15ans. Considérant la profession, les ouvriers et les élèves ont été les moins atteints dans notre étude. Ceci ressort dans l’étude de Henry en France qui trouve une fréquence faible chez les ouvriers non qualifiés. Les niveaux secondaire et supérieur ont été les plus atteints dans notre étude avec respectivement 13,1 et 13%. Ces résultats nous incitent à croire à une facilité de sensibilisation de la population par rapport à la maladie migraineuse. 2- Caractère familial et d’autres facteurs de risque de la migraine: Dans notre étude 25,8% des cas avaient un des parents du premier degré migraineux. Le caractère familial de la migraine a été évoqué dans d’autres études (IHS ; Rasmussen B.K.1993) qui montrent que le risque de développer une migraine chez une personne dont un des parents du premier degré est migraineux est multiplié par deux. D’autres auteurs évoquent une prédisposition familiale suggérant des mécanismes plurifactoriels; génétiques et environnementaux (expertise collective.1998; Joutel et al. 1993; Ophoff et al. 1993; Ducros et al. 1997). ________________________________________________________________________________________________ Etude épidémiologique et clinique de la migraine dans le district de Bamako 54 Thèse neurologie 2005 Dans notre étude des facteurs déclenchants ou aggravants ont été retrouvés dans 65,6% des cas étaient lié à l’exposition solaire cela s’expliquerait par le moment de l’enquête en mois de Mars; 40,7% lié aux troubles du sommeil; 28,2% les efforts intellectuels; 26,7% lié à l’émotion; 4,9% les menstrues déclenchaient ou aggravaient (migraine cataméniale). Ces facteurs déclenchant ou aggravants, signalés dans la littérature, sont importants à connaître non seulement pour définir avec le patient la stratégie thérapeutique mais aussi de différencier la migraine des autres céphalées primaires.[14] 3- Les caractéristiques cliniques et les schémas thérapeutiques de la migraine: Dans notre étude, 52,3% des migraineux avaient entre 1 attaque/semaine et 1 attaque/mois. Henry (et al. 1992), dans son étude a montré que pour 75% des patients migraineux, la fréquence des crise est comprise entre une par semaine et une crise par mois. 62,6% de nos patients avaient plus de 3 crises par mois, 30% avaient 1 à 2 attaques par mois et 7,4% avaient moins d’1 attaque par mois. Nikiforow R. 1981 trouve dans son étude que la plupart des migraineux ont moins d’une crise par mois. Dans notre étude 50% des migraineux ont plus de deux crises par semaine. D’autres études retrouvent qu’une fois sur dix le migraineux présente plusieurs crises par semaine [4]. Ce qui peut s’expliquer par une surconsommation qui expose à un risque lié à la toxicité du médicament et à la survenue d’une accoutumance avec installation d’une céphalée chronique quotidienne par abus d’une médication donnée. Le moment de survenue de la crise était pour près de la moitié de nos patients à midi, soit 47,8%. Un lien possible avec des facteurs environnementaux (alimentaires et sensoriels notamment) serait envisagé. Dans 39,3% la survenue était le soir, 31,5% les crises survenaient la nuit 5,1% des crises survenait à l’aube cela s’expliquerait par des perturbations du sommeil. La recherche d’une cause potentielle de céphalée est recommandée. ________________________________________________________________________________________________ Etude épidémiologique et clinique de la migraine dans le district de Bamako 55 Thèse neurologie 2005 Le traitement de première intention a été donné dans 20,5% par un personnel médical et 66,7% il s’est fait par automédication. Ce qui peut être un problème de Santé Publique exposant les migraineux à une intoxication, et peut être aussi le faible pouvoir d’achat des populations. Il convient aussi de noter que le traitement traditionnel a été utilisé dans 12,6 des cas. Il peut être de première intention ou secondaire à l’usage d’un traitement conventionnel. Dans cette étude nous n’avons pas pris en compte le soulagement apporté par ces différents traitements, ni les prescripteurs ni les modalités de prescription. ________________________________________________________________________________________________ Etude épidémiologique et clinique de la migraine dans le district de Bamako 56 Thèse neurologie 2005 CHAPITRE 6 CONCLUSION ET RECOMMANDATION ________________________________________________________________________________________________ Etude épidémiologique et clinique de la migraine dans le district de Bamako 57 Thèse neurologie 2005 VI- CONCLUSION : Du 16 au 25 Mars 2004, 7559 individus ont subi une enquête dans les six Communes du District de Bamako dont 765 présentaient des signes et des symptômes compatibles avec la migraine. La prévalence de la migraine était de 10,1% au moment de l’étude. Le sexe féminin était le plus souvent rencontré, soit 13,2% des femmes avec un sexe ratio de 1,93. La tranche d’âge de 30 à 35 ans était la plus affectée avec 16,1%. Les transporteurs et les fonctionnaires étaient les catégories les plus concernés avec respectivement 18,4 et 16,8%. Les élèves et les ouvriers étaient les moins affectés avec respectivement 6,6 et 8,1%. La population de niveau d’étude secondaire et supérieur était la plus touchée. Le caractère familial des céphalées était rarement mis en évidence. Dans la majorité des cas les migraineux avaient une crise par semaine. Le moment de survenue de la migraine était une fois sur deux à midi. L’exposition solaire était souvent le facteur déclenchant ou aggravant. Dans plus de la moitié des cas la topographie des céphalées était frontale. Le premier recours thérapeutique a été fréquemment l’automédication et rarement la thérapie traditionnelle. Au vu de ces résultats, montrant une diversité dans sa description clinique et dans sa prise en charge, la migraine constitue un problème de santé publique. Malgré les progrès réalisés dans les critères de diagnostic et dans les modalités thérapeutiques, la gestion de la migraine demeure un problème aussi bien pour le Médecin que le patient car aucun traitement standard n’a montré jusqu’à ce jour son efficacité chez tous les migraineux. La migraine est une maladie capricieuse, invalidante et dont la prise en charge, difficile, nécessite une collaboration étroite entre médecin et patient. Cependant malgré quelques insuffisances, cette étude nous semble-t-il, aura le mérite d’être la première étude de prévalence sur la migraine au Mali et servira de modèle à de futurs projets de recherche dans ce domaine. ________________________________________________________________________________________________ Etude épidémiologique et clinique de la migraine dans le district de Bamako 58 Thèse neurologie 2005 VII- RECOMMANDATIONS : Aux Autorités Politiques et Administratives: - sensibiliser la population quant à l’inexistence de traitement curatif contre la migraine, leur permettant d’éviter les intoxications médicamenteuses et des méthodes indigènes risquées pour leur santé, - tenir des ateliers de formation du corps médical sur la gestion de la migraine - réguler l’accès des populations aux médicaments afin d’éviter des intoxications surtout au cours des maladies chroniques comme la migraine, - élaborer des algorithmes de diagnostic et de prise en charge des migraineux et les mettre à la disposition du personnel médical depuis le Centre de Santé premiers soins. Au Corps Médical: - approfondir la collaboration avec les migraineux en vue de dégager une meilleure stratégie de la prise en charge de leur maladie, tout en indiquant en plus du traitement médical les méthodes comportementales bénéfiques, - les sensibiliser quant au danger des traitements hasardeux, - référer les patients aux spécialistes dès détection des premiers signes de présomption de migraine, - promouvoir la contre référence. ________________________________________________________________________________________________ Etude épidémiologique et clinique de la migraine dans le district de Bamako 59 Thèse neurologie 2005 CHAPITRE 7 BIBLIOGRAPHIE ________________________________________________________________________________________________ Etude épidémiologique et clinique de la migraine dans le district de Bamako 60 Thèse neurologie 2005 VIII- Bibliographie 1- STEWART WF, SIMON D, SCHECHTER A, LIPTON RB. Population variation in migraine prévalence: a meta analysis. J Clin. 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Cephalalgia 1988; 8:1-96. 16.http://www.frm.org/informez/info_ressources_dossiers_article_chapitre. php?id=31&type=10&numeroChapitre=6 Publication: Juillet 1999 Mise à jour: Juillet 1999 Fondation recherche médicale 17- ANNEQUIN D, DUMAS C, TOURNIAIRE B, MASSIOU H. Migraine et céphalée chronique de l’enfant. Rev neurol. (Paris) 2000; 156(suppl4):68-74. 18- BAUMGARTNER C,WESSELY P,BINGOL C,MALY J,HOLZNER F. Long term prognosis of analgesic withdrawal in patients with drug-induced headaches. Headaches 1989; 29: 29: 510-4. 19- CELENTANO DD, STEWART WF, LINET MS. The relationship of headache symptoms with severity and duration of attacks. J clin. Epidemiol 1990; 43:983-94. ________________________________________________________________________________________________ Etude épidémiologique et clinique de la migraine dans le district de Bamako 63 Thèse neurologie 2005 20- JOUTET A, BOUSSER MG, BIOUSSE V et al. A gene for familial hemiplegic migraine maps to chromosome 19. 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Sur les 7559 sujets enquêtés pendant la période d’étude, 765 répondaient aux critères cliniques de l’IHS permettant de retenir le diagnostic de migraine, soit une prévalence de 10,1% environ. La tranche d’âge de 20 à 24 ans était plus représentée (26,3%) et celle de 30 à 35 ans la plus affectée avec 16,1%. Le sexe féminin a été le plus souvent rencontré (65,4%) et le plus affecté, soit 13,2% des femmes et un sexe ratio de 1,93. Les transporteurs et les fonctionnaires ont été les plus touchés avec 17,1 et 16,8%, les élèves et les ouvriers les moins souvent avec 6,6 et 8,1%. Dans la population générale des migraineux les femmes au foyer étaient les plus rencontrées. Les sujets d’un niveau d’étude supérieur et secondaire ont été les plus touchés avec 13,1 et 13%. Près d’un cas sur deux le moment de survenue de la migraine était à midi et l’exposition solaire a été souvent le facteur déclenchant ou aggravant. Plus de la moitié des cas, la migraine était de localisation frontale. Les ________________________________________________________________________________________________ Etude épidémiologique et clinique de la migraine dans le district de Bamako 67 Thèse neurologie 2005 antécédents familiaux de migraine ont été inconstants avec 25,8% des cas. Dans la majorité des cas les migraineux ont signalé une crise par semaine et 62,6% se sont plaint de plusieurs crises par mois. Fréquemment, les migraineux ont eu comme premier recours l’automédication (68,5%). Dans près de la moitié des cas avec des thérapies traditionnelles. Mots clés: migraine, prévalence, clinique, traitement. ________________________________________________________________________________________________ Etude épidémiologique et clinique de la migraine dans le district de Bamako 68
