Pneumocystose pulmonaire chez un jeune nourrisson traité par
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Pneumocystose pulmonaire chez un jeune nourrisson traité par corticoïdes pour hémangiome Dejode C, Glastre C, Bernd V Service de pédiatrie Centre hospitalier de la Région d’Annecy Sophie, née le 01/01/2007 • Hémangiome infantile de la paupière supérieure • Évolution rapide vers la fermeture de l’œil à 1 mois • Instauration d’une corticothérapie systémique (CELESTENE : 2,5 mg/kg/j équivalent prednisone) • Ouverture palpébrale sous traitement • Syndrome cushingoïde important sans HTA • Diminution rapide de la corticothérapie Hospitalisée le 20/04/07 - âge = 3 mois 20 jours - 2 mois 10 jours de corticothérapie • Baisse de l’appétit depuis 10 jours • Rhinite et toux sèche non fébrile depuis 3 jours • Altération de l’état général • CELESTENE (0,5 mg/kg/j équivalent prednisone) Examen clinique d’admission • T°= 37,4°C - FC= 170/min - FR = 40/min - TA = 88/56 mmHg • SaO2 = 76 % en air ambiant, 97% sous 1,5 l/min d’O2 • Pâle, marbrée, extrémités chaudes • Blockpnée. Auscultation cardio-pulmonaire normale • Asthénie majeure mais réactive • Douloureuse aux manipulations • Fontanelle antérieure bombée Examens complémentaires • RP : normale • GB = 15,7 G/l (11,4 G/l PNN) - Hb= 148 g/l - Plq= 533 G/l • CRP = 7,6 mg/l • pH = 7,32 - pCO2 = 46,6 mmHg - BE = - 2,4 mmol/l (sang veineux) • Bactériologie (LCR, Hémoc, ECBU) : stérile • Virologie (LCR, rhinopharynx) : adénovirus dans le pharynx • FO : normal • TDM cérébrale : normale Traitement et évolution • O2 + Hydratation veineuse + Ceftriaxone • H 12 : aggravation progressive de l’état respiratoire – O2 jusqu’à 6 l/min – Majoration de la polypnée (> 60/min) sans signe de lutte – Teint gris, geignements – T°= 38°2 • Auscultation pulmonaire reste normale • Radio thoracique : infiltrat sommet droit • pH = 7,35 - pCO2 = 39 mmHg - BE= -3,8 mmol/l (sang veineux) • Bactrim IVL pour suspicion de pneumocystose pulmonaire • Rx post-intubation : infiltrat alvéolo-interstitiel bilatéral Transfert en réanimation • VA 10 j dont NO 7 j (hypoxémie réfractaire avec HTAP) • Fibroscopie bronchique + LBA : Pneumocystis Jiroveci • Bactrim® IV 25 j puis relais per os 5 semaines • Corticothérapie adjuvante : méthylprednisolone 1 mg/kg/j Évolution • À 1 mois : – – – – – eupnéique, SaO2 = 98% en AA auscultation pulmonaire : normale fibroscopie + LBA : alvéolite lymphocytaire stérile TDM : amélioration, pas de fibrose diminution de la corticothérapie sur 1 mois avec substitution par Hydrocortisone • Actuellement (11 mois) – asymptomatique – TDM récente : normale Sous populations lymphocytaires Phase aigue À 1 mois À 2 mois 4,5 G/l 4,2 G/l 5,6 G/l lymphocytes 28% - 1,26 G/l 56% - 2,35 G/l 80% - 4,48 G/l CD3 (58 - 67%) (1,7- 3,6 G/l) 57% - 0,72 G/l 73% - 1,72 G/l 53% - 2,37 G/l CD4 (38 - 50%) (1,7- 2,8 G/l) 30% - 0,38 G/l 47% - 1,11 G/l 33% - 1,48 G/l CD8 (18 - 25%) (0,8- 1,2 G/l) 25% - 0,32 G/l 25% - 0,59 G/l 18% - 0,81 G/l CD19 (19 - 31%) (0,5- 1,5 G/l) 37% - 0,47 G/l 9% - 0,21 G/l 21% - 0,94 G/l CD56 (8-17%) (0,3- 0,7 G/l) 6% - 0,08 G/l 10% - 0,24 G/l 19% - 0,85 G/l leucocytes Bilan immunitaire • Test de stimulation lymphoblastique normal • Immunoglobulines discrètement abaissés • Sérologie VIH négative Pneumocystose pulmonaire • Infection opportuniste par un micro-organisme ubiquitaire proche du champignon : Pneumocystis Jiroveci (carinii) • Immunodépression acquise ou congénitale • Déficit de l’immunité à médiation cellulaire Pneumocystose pulmonaire • Incidence en augmentation chez les immunodéprimés non infectés par VIH • Primo-infection asymptomatique précoce chez les sujets sains • Réactivation endogène, contamination interhumaine ou environnementale (hospitalière) Séroprévalence Pneumocystis chez les enfants sains • Ac détectés dans 70% - 80% cas dès l’âge de 2 à 4 ans (Wakefield 1990; Vargas, 2001) • Étude espagnole (Respaldiza, 2004) – Enfants âgés de 6, 10 et 13 ans, prélevés à l’école – 169/233 détectés + (73%) – Augmentation avec l’âge • 52% à 6 ans • 66% à 10 ans • 80% à 13 ans Pneumocystose pulmonaire • Facteurs de risque chez les non VIH : – Jeune âge (73% < 1 an selon Excler 1984) – Situations d’immunodéficience • • • • • • Malnutrition Traitement immunosuppresseur Radiothérapie Lymphopénie (T CD4) Hypo-albuminémie Insuffisance rénale – Pathologie pulmonaire antérieure Corticothérapie : Facteur de risque de PCP ? Complications de corticothérapie pour hémangiome (Boon 1999) – 62 enfants < 1 an – Dose initiale = 2 à 3 mg/kg/j – Durée médiane de traitement = 6 mois ½ (2-21) – Aucun épisode de pneumocystose pulmonaire Corticothérapie : Facteur de risque de PCP ? • HEH 1980-2002, Richard & all, Archives pédiatrie 10 Suppl.5 (2003) – 10 enfants de 5 mois à 15 ans – 3 VIH, 2 transplantés rénaux, 1 West sous Synactène®, 4 néoplasies – 7/10 : chimiothérapie et/ou corticothérapie dans les 3 mois précédents – chimioprophylaxie 1/10 (VIH+ connu) – SDRA 10/10, ventilation assistée 8/10 – 1 décès (leucémie PM avec intensification du traitement) • 2 cas traités par corticoïdes à fortes doses pour hémangiome (Roger Avilles 2004; Maronn 2007) • 10 cas (3 à 19 mois) traités par Synacthène® pour syndrome de WEST (Dunagan 1999) • 2 enfants asthmatiques corticothérapés (Sy 1995; Abernathy-Carver 1994) Corticothérapie : Facteur de risque de PCP ? • Altère l’immunité à médiation cellulaire – Diminution des lymphocytes sanguins – Diminution des LTCD4 dans les poumons – Inhibe l’expression des gènes codant pour des cytokines (IFNγ; IL-2) Pneumocystose pulmonaire : Prévention primaire Recommandations pour : – – – – – Infection VIH + Hémopathies malignes Tumeurs malignes solides Transplantations d’organes Déficit immunitaire héréditaire – Corticothérapie ?????? Conclusion • Primo-infection à Pneumocystis Jiroveci dans les premières années de vie • Jeune âge (< 1an) = facteur de risque de PCP • Intérêt d’une prévention de la pneumocystose chez les nourrissons sous corticothérapie prolongée ? Corticoïdes? Bactrim?
