RCSA N°1 A) Récit de situation : Janvier 2015, au cours de mon

RCSA N°1
A) Récit de situation :
Janvier 2015, au cours de mon stage en médecine aiguë polyvalente, j'ai pris en
charge un patient de 76 ans, adressé par les urgences.
Monsieur A a consulté pour une ''faiblesse de l'hémicorps gauche'' installée
depuis une semaine, associée par moment à des mouvements anormaux du
membre supérieur gauche.
Comme antécédents, il a un tabagisme actif estimé à 60 paquets années et une
AC/FA anti coagulée.
Le médecin urgentiste a demandé dans un premier temps un scanner cérébral qui
montre une lésion en cocarde de 2 cm et demi de l'hémisphère pariétal droit
typique d'une lésion métastatique et puis une IRM cérébrale pour mieux
caractériser la lésion.... Aucun doute, il s'agit d'une métastase.
Des corticoïdes ont été introduits en raison de l'œdème péri lésionnel. Le
patient nous a été ensuite transféré pour la suite de prise en charge.
Je pars voir Monsieur A, il paraissait en bon état général et m’accueilli avec un
grand sourire. Il est maghrébin et parle mal le français, je discute avec lui en
arabe.
Retraité, ancien vitrier, veuf depuis 9 mois. Il a 3 garçons et une fille vivant à
proximité mais qui ne viennent plus le voir .... Il a les larmes aux yeux en évoquant
le décès de sa femme ... La gorge héritée, j'essaie de le consoler ....En contrôlant
mes larmes. Pour se faire, on parle de nos pays d'origine, du temps qu'il y est
fait, de ses voisins fort sympathiques et de son hospitalisation en janvier 2013
en cardiologie pour un ''malaise'' qui a fait découvrir l'AC/FA ... Tout ça en
l'examinant...
A la fin de l'interrogatoire et de l'examen physique, je lui fais un résumé
''simple'' : << Le scanner et l'IRM faits aux urgences montrent que vous avez
''une boule'' dans le cerveau avec ''de l'eau'' autour ... Tout ça est responsable
de votre ''faiblesse du côté gauche'' ... Nous vous donnant des corticoïdes qui
vont diminuer ''cet eau'' est donc vont diminuer les symptômes mais ça ne guérie
pas la boule .... Nous devons savoir d'où elle vient pour pouvoir '' la traiter '' ...
Nous allons donc faire une batterie d'examens ...>>
Monsieur A : .. D’accord !!
<< ... ''La boule'' risque se saigner sous les anticoagulants que vous avez pour
l'arythmie ... On les changera donc contre de l’aspirine.
Monsieur A : ... D'accord
Je finis par lui demander s'il a des questions ... Il répond non , je lui souhaite une
bonne soirée et je me dirige vers le bureau pour rédiger l'observation.
Je me penche sur son dossier de janvier 2013 ... Hospitalisé pour '' malaise'' ...
Ils concluent à une AC/FA, au cours de son séjour ils suspectent une embolie
pulmonaire ... Ils font un angioscanner qui élimine l'embolie pulmonaire ... Par
curiosité je regarde les images sur PACS ...
Ah ... Il y a aussi une radiographie thoracique de janvier 2013 ... qui montre ....
Une opacité arrondie péri-apicale droite de moins de 5 mm .... Confirmation sur le
scanner .... Aucun doute c'est malin !!!
Après avoir parlé du dossier avec mon chef, on demande un scanner thoraco
abdomino pelvien qu'on a dans les 24h ... En attendant, je ne parle pas au patient
des découvertes de 2013 ...
Au final, le nodule pulmonaire qui faisait moins de 5mm en janvier 2013 fait
maintenant 45x37mm, il existe aussi un nodule d'allure secondaire de la
surrénale droite (qui n'existait pas sur les coupes abdominales du scanner de
2013)
J'informe le patient des résultats de sa TDM TAP en restant simpliste ... Sans
prononcer le mot cancer ou métastase ... Je lui dit également qu'on doit faire une
biopsie de ''la boule'' du poumon pour savoir ce que s'est ... En expliquant les
modalités de la procédure ... Il donne son consentement.
Et la biopsie sous scanner du nodule pulmonaire trouve : un adénocarcinome à
grandes cellules TTF1+ ...
Donc en conclusion, monsieur A a un adénocarcinome pulmonaire à grandes
cellules avec des métastases cérébrale et surrénalienne droite.
Arrive le moment de l'annonce diagnostique. J'appelle mon chef et il me propose
de la faire ... Je l’accompagne.
- Bonjour Monsieur A
- Bonjour Docteur
L'annonce a été brève ... Sans prononciation du mot cancer ou métastases
J'avais l'impression que le patient ne comprenait rien
Il a fini par dire : Serais-je opéré?
Mon chef répond que non
Et la réponse donne à Monsieur A un grand sourire et finit par dire :'' Tant
mieux ... Si je ne suis pas opéré ... Donc ce n'est pas grave '' .... Euh!!
Mon chef répète exactement la même chose ... Je reste muette !!
Le patient dit d'accord et on sort de la chambre.
Très frustrée de la manière dont a été faite l’annonce diagnostique et après
avoir bien réfléchi, je décide de reparler à mon patient, pour savoir s'il a bien
compris.
Je le convoque dans le bureau … il marche normalement .... Les corticoïdes ont
été efficaces !
Je commence par lui demander s'il a compris
Il dit : non ....
Alors je lui fait l'annonce, en arabe : en prononçant le mot cancer et métastase,
en parlant de la future réunion de concertation pluridisciplinaire, des possibilités
thérapeutiques, du fait que le traitement ne sera pas curatif mais a pour but
d'améliorer ses symptômes et prolonger son espérance de vie.
Il a les larmes aux yeux, cette fois je sais qu'il a compris.
Je respecte le temps de silence ... Je réponds à ses questions
Par ailleurs, il refuse que ses enfants soient au courant. Je conclue on lui disant
que je serai toujours là au moindre problème.
Monsieur A sort le lendemain avec une corticothérapie per os, une
supplémentation vitamino calcique, une supplémentation en folates en raison
d'une carence et son anti-agrégation plaquettaire.
Arrive le jour de la concertation pluridisciplinaire, je ne détaillerai pas, mais mon
patient aura une radiothérapie pour les métastases cérébrales et des cycles
associant Cisplatine et Pemetrexed pour la lésion primitive.
J'apprends pendant la réunion que son espérance de vie actuelle est de 12 mois
alors qu'il aurait pu vivre beaucoup plus longtemps (espérance d'un sujet du
même âge sans antécédents) si son adénocarcinome broncho-pulmonaire aurait
été pris en charge en janvier 2013 .... Ma gorge héritée !!
Le patient a été convoqué 2 jours après en pneumologie pour la suite de prise en
charge.
B) Axes de réflexion :
Monsieur A m'a permis de travailler plusieurs axes :
1) Les mesures associées à la corticothérapie
2) La communication avec un patient non francophone
3) L’annonce d’une maladie grave
C) Développement :
1er axe : Mesures associés à la corticothérapie
Pour mieux les aborder je vais partir des effets secondaires, qu’on peut séparer
en effets secondaires précoces et effets secondaires tardifs.
1/ les effets secondaires précoces comportent des effets métaboliques avec en
première ligne le diabète cortico-induit, l’hypokaliémie, la rétention hydro sodée
qui peut favoriser l’apparition de l’hypertension artérielle et puis l’effet
secondaire le plus appréhendé par les patients qui est la prise de poids.
On peut prévenir cette catégorie d’effets secondaires par l’éducation du patient
à un régime normo calorique, pauvre en sucres rapides, hyper-protidique, sans
sel. Pour prévenir l’hypokaliémie, un régime riche en potassium est préconisé
(banane, chocolat) sans forcément faire appel à une supplémentation potassique
pharmacologique sauf bien sûr en cas d’hypokaliémie avérée.
Parmi les effets secondaires précoces de la corticothérapie on peut citer aussi
les troubles neuro psychiatriques. Les corticoïdes peuvent décompenser des
troubles thymiques et des psychoses sous-jacentes. D’où l’importance d’un bon
examen clinique sans forcément faire appel un psychiatre sauf en cas
d’antécédents psychiatriques avérés où on peut avoir un avis spécialisé pour
prévenir ces effets secondaires et équilibrer le traitement psychotrope.
Les corticoïdes sont aussi volontiers responsables d’agitation ou à l’inverse
d’insomnie, et à part en informer le patient et traiter si l’effet secondaire surgit
il n’y a pas forcément un moyen de prévention.
L’intolérance digestive est aussi un des effets secondaires précoces communs
aux corticoïdes, ainsi ces derniers favorisent les ulcères gastroduodénaux et ce
d’autant plus si le patient est tabagique, cirrhotique ou insuffisant rénale ou en
cas de prise concomitante d’anti inflammatoire non stéroïdien. Dans ces cas, des
inhibiteurs de pompes à protons à demi dose sont préconisés sauf bien sur si le
patient à un antécédent d’ulcère gastroduodénal ou il faut plutôt donner les IPP à
pleine dose.
Et puis, en raison de l’effet immunosuppresseur intracellulaire, des infections
peuvent surgir précocement mais sont plus fréquentes tardivement et seront
donc abordées dans le paragraphe suivant.
2/ les effets secondaires tardifs comportent les infections par
immunosuppression de l’immunité cellulaire. Cet effet est favorisé en cas
d’antécédent de cirrhose, de néoplasie, d’association aux autres
immunosuppresseurs (Imurel, Cyclophosphamide) et chez les sujets âgés .
Deux infections sont en tête : Premièrement, la tuberculose, qu’il faut chercher
avant l’instauration d’une corticothérapie ; Si le risque de réactivation existe une
prophylaxie par Isoniazide pendant 6 mois est préconisée.
Et deuxièmement, l’anguillulose qu’il faut prévenir via un déparasitage par
Ivermectine si le patient est originaire d’un pays endémique.
Parmi les effets secondaires tardifs on note l’ostéoporose. Qui peut surgir si la
corticothérapie dure plus que 3 mois à plus de 7,5mg par jour. Ce risque est
beaucoup plus important chez les femmes ménopausées, les personnes âgées, les
personnes alitées, en cas d’inflammation chronique, d’héparinothérapie au long
cours et d’intoxication alcoolo-tabagique associée.
L’ostéoporose doit être prévenue en cas de corticothérapie par supplémentation
systématique en vitamine D et calcium. Les bisphosphonates sont systématiques
chez les femmes ménopausées et sont indiqués dans les autres cas si le T-score
est inférieur à -1DS.
Le dernier effet secondaire tardif à prévenir est l’hypertension artérielle avec
un régime sans sel et un suivi clinique régulier.
Il existe d’autres effets secondaires tardifs à la corticothérapie sans qu’il y est
un moyen pour les prévenir, on cite : l’ostéonécrose aseptique notamment de la
tête fémorale, la fragilité cutanée (vergetures et amincissement cutané),
hématomes spontanés, retard à la cicatrisation, hirsutisme, ruptures
tendineuses, myopathie cortisonique, syndrome de Cushing, cataracte
cortisonique et glaucome chronique.
2ème axe : Communication avec un patient non francophone
L’information est la clé de l’observance et le renforceur de la relation de
confiance médecin – patient.
Le passage de l’information est délicat si le patient est non francophone.
Il n’existe pas d’articles médicaux sur ce thème mais plutôt des articles destinés
aux infirmiers(ères) et aides-soignant(e)s.
Un des articles parus en 2013 dans la revue «Soins aides-soignantes » parle des
attitudes à adopter face à des difficultés de communication en rapport avec des
différences linguistiques :
- Évaluer dans quelle mesure le patient peut parler, comprendre, lire et écrire le
français.
- Parler moins vite et articuler
- Avoir recours à un interprète si nécessaire (personnel ‘’ressource’’)
- Communiquer par geste ou par l’intermédiaire d’images
- Réaliser des fiches comportant la traduction de courtes phrases ou de mots
essentiels
- Connaître les habitudes culturelles s’il existe des interdits, les respecter (par
exemple par rapport au toucher, à la distance personnelle et à la communication
homme/femme)
En cas d’absence de personnel ‘’ressource’’, il est possible de faire appel à
Interservice migrants au 01.53.26.52.62. C’est une ligne qui fonctionne 24h/24
et 7j/7. Pour bénéficier de ce service il faut donner le code hôpital, le nom du
médecin demandeur et du service demandeur, préciser la langue demandée. Il ne
faut par contre pas donner le nom du patient mais préciser s’il s’agit d’un
problème de tuberculose, d’hépatite chronique ou de VIH. Dans ces 3 cas, la
prestation de traduction téléphonique est facturée directement au ministère et
non à l’hôpital.
Il faut signaler le recours à cette prestation au cadre du service pour la
régularisation administrative (avec le nom du patient cette fois – ci).
3ème axe : Annonce d’une maladie grave
Le dispositif d’annonce, (mesure 40 du Plan Cancer) doit permettre au malade
d’avoir de meilleures conditions d’annonce de sa pathologie en lui faisant
bénéficier, à la fois d’un temps médical d’annonce et de proposition de
traitement, d’un temps soignant de soutien et de repérage des besoins du
patient, de l’accès des compétences aux soins de support, tout autant qu’il doit
permettre une meilleure coordination entre la médecine de ville et les
établissements privés et publics.
L’annonce du cancer doit respecter la volonté de savoir du patient et son rythme
d’appropriation. La mise en œuvre de ce dispositif facilite l’implication du patient
dans la décision thérapeutique. Le patient et ses proches doivent pouvoir situer,
tout au long de leur prise en charge, l’ensemble des ressources mises à leur
disposition. Il est indispensable que le médecin traitant, désormais choisi par le
patient, soit informé en temps réel, en particulier dès ce premier temps de la
prise en charge hospitalière.
Le dispositif d’annonce est construit autour de quatre temps qui correspondent à
quatre étapes de prise en charge par des professionnels médicaux ou soignants.
1/ Un temps médical :
1.1 L’annonce du cancer :
L’annonce d’un cancer nécessite une consultation longue et spécifique, dédiée à
l’annonce du diagnostic confirmé, qu’il soit initial ou lors d’une rechute. Ce
dispositif concerne la prise en charge en établissement de santé. Le rôle des
médecins de ville, également impliqués dans l’annonce (généralistes, radiologues,
spécialistes d’organe) est d’orienter rapidement le patient vers un établissement
où il pourra bénéficier de ce dispositif.
1.2 La proposition d’une stratégie thérapeutique :
Cette deuxième consultation médicale apporte au patient la garantie que la
stratégie thérapeutique, qui va lui être proposée, s’est appuyée sur des
référentiels validés et qu’elle a été choisie en concertation entre plusieurs
professionnels, qui sont acteurs du diagnostic, et seront, pour certains, acteurs
de son traitement.
Les éléments clés de sa prise en charge thérapeutique sont formalisés par écrit
et remis au patient sous forme d’un PPS qui est un document susceptible
d’évolution.
1.3 Organisation :
Le médecin, lors de l’annonce du diagnostic de la maladie, devra disposer du
dossier médical du patient contenant les comptes rendus (CR) anatomopathologiques, biologiques et éventuellement les CR opératoires et l’imagerie.
Lors de l’annonce de la stratégie thérapeutique, il disposera aussi du CR de la
RCP et des éléments concernant l’environnement du patient (contexte familial et
socio-professionnel).
2/ Un temps d’accompagnement soignant
La consultation doit bénéficier d’une organisation et d’un environnement
spécifique. Elle doit être possible immédiatement après la première consultation
médicale, quand le patient se retrouve seul face à l’annonce, après la deuxième
consultation, quand le patient a son PPS ou à distance.
Elle comporte un temps d’écoute, d’information et de soutien et un temps de
coordination avec les autres acteurs de la prise en charge, notamment l’équipe
offrant des compétences en soins de support.
L’entretien doit avoir lieu dans un endroit approprié répondant aux même
critères de qualité que pour les consultations médicales. Il est important que le
soignant (IDE) ait les informations écrites sur le contenu de la consultation
médicale, en particulier s’il n’y a pas assisté (fiche d’entretien).
3/ l’accès à une équipe impliquée dans les foins de support :
Les professionnels compétents en soins de support sont mobilisés soit à la
demande du patient, soit en cas de risque repéré par le médecin ou le soignant.
 Accompagnement social.
 Prise en charge psychologique.
 Autres (prise en charge de la douleur, prise en charge diététique,
kinésithérapie, etc...)
4/ Un temps d’articulation ville-hôpital:
Les informations sur le diagnostic, le pronostic et la thérapeutique doivent être
transmises au médecin traitant désigné du patient par les moyens appropriés à
une bonne continuité des soins.
Le médecin traitant établit au vu de ces éléments, dans les délais les plus brefs
pour éviter la rupture de soins, la demande de prise en charge à 100 % pour
cancer.
Cette information comporte notamment le rapport de consultation d’annonce,
résultats d’examens complémentaires réalisés, CR opératoires, CR de RCP, PPS,
protocole d’essai clinique s’il y a lieu.
Le médecin traitant doit pouvoir contacter 24h/24 le service référent du malade
en cas de problème à domicile, limitant ainsi le recours à l’hospitalisation
systématique.
Les conditions minimum de la consultation d’annonce dont les suivantes :
- Rendez-vous do possible organisé sans mise en scène excessive afin de ne pas
majorer l’angoisse
- Dans un délai acceptable en tenant compte du fait que si parfois la pris en
charge médicale n’est pas une urgence celle de la détresse psychique peut l’etre
- Proposer au patient s’il le souhaite d’être accompagné par un proche
- Lieu dédié mais non spécifique : salle de consultation, chambre sans voisin
- Environnement calme : pas de téléphone, pas de dérangement lors de l’entretien
- Laisser au patient le choix d’être seul ou accompagné (professionnel de
santé/ou proche du patient
- S’asseoir pour parler face à face
- Prendre le temps : entretien spécifiquement consacré à une discussion
D) Discussion et synthèse :
-
Discussion :
Cette observation posait donc de nombreux problèmes :
- Préventif :
Le fait est que le patient avait un nodule pulmonaire asymptomatique il y a 2 ans,
pour lequel il aurait pu avoir une prise en charge curative avec une espérance de
vie égale à celle d’un sujet de même âge m’a poussé à se pencher sur le sujet du
dépistage du cancer broncho-pulmonaire
- Relationnel :
Ce fut la première fois que je fais une consultation d’annonce de mauvaise
nouvelle.
E) Compétences illustrées :
-
Approche globale et complexité
Approche centrée sur le patient
Communication avec un patient non francophone
Annonce d’une mauvaise nouvelle
Continuité et coordination des soins
F) Conclusion :
Le cas de Monsieur A. m’a permis d’approfondir mes connaissances théoriques sur
les mesures associées à la corticothérapie, sur la prise en charge thérapeutique
d’un cancer broncho-pulmonaire métastatique.
Cette situation m’a ramené aussi à une réflexion sur l’intérêt du dépistage du
cancer broncho-pulmonaire que je développerai en tant que trace
d’apprentissage.
Il m’a appris également à ne pas se contenter d'un compte rendu radiologique ...
Et de toujours regarder les images.
BIBLIOGRAPHIE :
-
www.e-cancer.fr
Annoncer une mauvaise nouvelle. Evaluation et amélioration des pratiques.
HAS. Mai 2008
Les enjeux de la communication avec un patient non francophone. Revue
Aides-Soignantes N° 61 (p20-21). Novembre 2014
Usage et opportunité du recours à l’interprétariat professionnel dans le
domaine de la santé-Analyse des pratiques d’interprétariat en matière de
prévention et de prise en charge du Vih/sida, de la tuberculose et du
-
diabète. Michaël Schwarzinger, ATIP/AVENIR, INSERM 738, Paris.
Direction générale de la santé. Décembre 2012
Médecine interne 2ème édition. Pr Loïc Guillevin. Edition Lavoisier
Diagnostics et Thérapeutique 7ème édition. William BERREBI. Edition De
Boeck Estem