L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S6 UE2 – Pr M ANDREJAK - Corticothérapie
Corticothérapie substitutive et thérapeutique
1 Généralités
-
-
Glucocorticoïdes (ou corticostéroïdes) physiologiques = hydrocortisone (cortisol)
synthèse 10 mg/j avec un rythme circadien (pic début de matinée et après repas,
rôle de la lumière) transport par la transcortine (CBG 80%), 20% = forme libre.
Minéralocorticoïde physiologique = aldostérone
Effets des glucocorticoïdes :
o Augmentent la glycémie, d’où leur nom
o Augmentent le catabolisme protéique
o Augmentent la lipolyse avec redistribution des graisses
o Stimulation des cellules souches hématopoïétiques, des ostéoclastes
o Effets généraux : défense vis à vis des « agressions »  hormone du stress.
o Effets minéralocorticoïde : rétention hydrosodée, perte de K+
2 Glucocorticoïdes indiqués dans l'insuffisance surrénalienne
-
-
Hydrocortisone :
Avec régime normosodé chez l’adulte
Indication :
o PO : ttt de l’insuffisance surrénale chronique (maladie d’Addison, après
surrénalectomie bilatérale, insuffisance ante hypophysaire)
o IV lente : ttt de l’insuffisance surrénale aigue + réhydratation iv
EI :
o Pas d’EI si dose physiologique substitutive mais risque d’insuffisance
surrénale aigue à l’arrêt du ttt,
o Surdosage = signes d’hypercorticisme (prise de poids, obésité, HTA,
amyotrophie, hypoK, hyperglycémie…)
3 Minéralocorticoïdes indiqués dans l'insuff surrénalienne
-
-
Fludrocortisone (Adixome®), Désoxycortone (Syncortyl®)
Indications :
o Insuffisance surrénale chronique si associée à une insuffisance
minéralocorticoïde insuffisamment contrôlée par les glucocorticoïdes car
hypoTA et hypoNa
o Insuffisance surrénale aigu si fuite sodée persistante et en l’absence
d’hypokaliémie
o Ttt au long cours de l’hyperplasie congénitale des surrénales (déficit
enzymatique avec bloc de la synthèse des minéralocorticoïdes)
EI : seulement si surdosage : hypoK avec rétention hydrosodée puis HTA
Interactions déconseillées : torsadogènes : amiodarone, sotalol, neuroleptiques…
1
L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S6 UE2 – Pr M ANDREJAK - Corticothérapie
4 Anticortisoliques
-
Métyrapone (Métopirone®)
Mode d’action : Inhibiteur de la synthèse du cortisol et de l’aldostérone.
Indications :
o Test à la métyrapone = exploration de la sécrétion d’ACTH dans l’exploration
des syndromes de Cushing,
o Ttt des Cushing tumoraux
5 Corticoïdes de synthèse
5.1 Molécules
-
-
-
2
Utilisables par voie orale :
o Prednisone (Cortancyl®)
o Prednisolone (Solupred®, Hydrocortancyl®)
o Méthylprednisolone (Médrol®)
o Bétaméthasone (Betnesol®, Célestène®, Célestamine®)
o Dexaméthasone (Dectancyl®)
o Budésonide (Entocort®) utilisation limitée aux MICI pour un effet limité à la
muqueuse intestinale (Cf UE digestif L2)
Utilisables par voie injectable pour action rapide :
o Méthylprednisolone = Solumédrol® : voie iv ou im
o Bétaméthasone = Célestène® injectable, Betnesol injectable : iv ou im
o Dexaméthasone = Soludécadron®
Utilisables par voie injectable à effet retard :
o Bétaméthasone = Célestène chronodose®, Diprostène®
o Méthylprednisolone = Dépomédrol®
o Triamcinolone = Kénacort retard®
L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S6 UE2 – Pr M ANDREJAK - Corticothérapie
5.2 Pharmacocinétique
-
-
-
-
Absorption :
o Prednisone (Cortancyl®) :
 Absorption digestive rapide, bonne bio disponibilité (±80% PO)
 Après absorption prednisone transformée en prednisolone,
o Prednisolone (Solupred®)
 Moins bien absorbé que la prednisone, moins bonne biodisponibilité.
o Absorption sous forme d’esters pour la voie parentérale si application locale
(muqueuse, cutanée, articulaire) possibilité de diffusion dans l’organisme
(effets systémiques).
Métabolisme : mal connu
o Les principales enzymes d’élimination hépatique de la prednisolone et de la
méthylprednisolone : 11β hydroxysteroïde deshydrogénase, 20 céto stéroïde
réductase et 6β –hydroxylation (voie quantitativement mineure mais
dépendante du cytochrome P450 3A4 (CYP3A4)).
Elimination :
o Demi-vie d’élimination plasmatique de ces trois corticoïdes est superposable,
de l’ordre de 1,5 à 3,5 heures.
o Dérivés inactifs éliminés dans les urines.
Interactions médicamenteuses :
o Augmentation du risque d’hypokaliémie si association à des médicaments
hypokaliémiants (ex : diurétiques)
o Augmentation des risques liés à l’hypokaliémie (torsade de pointe si
association avec des médicaments allongeant l’espace QT : digitaliques)
o Equilibre glycémique : réduction de l’effet des antidiabétiques
o Diminution de l’effet du lithium : Diminution de la lithiémie par augmentation
clairance rénale du lithium
o Diminution de l’effet des corticoïdes :
 Si association à des inducteurs enzymatiques (ex : rifampicine)
 Si administration avec des pansements gastriques
o Augmentation du risque d’effets indésirables :
 Si association à des inhibiteurs enzymatiques
5.3 Effets indésirables des corticoïdes
-
-
Hyperglycémie
Rétention hydro sodé : proportionnelle à la dose administrée, hypokaliémie au
cours des traitements prolongés.
Digestifs :
o Risque d’ulcère gastroduodénal très inférieur à celui des AINS.
o Plus rarement : Pancréatite aiguë, pancréatite chronique.
Obésité faciotronculaire : déterminent une prise de poids (ils augmentent l’appétit)
et une obésité particulière par sa répartition (tronc, face, cou Buffalo neck).
Cutanés : Hirsutisme, vergetures pourpres du tronc, ecchymoses, retard de
cicatrisation, acné, fragilité cutanée parfois sévère
3
L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S6 UE2 – Pr M ANDREJAK - Corticothérapie
-
-
-
-
-
-
Ostéoporose :
o Diminution de l’absorption intestinale
o Augmentation de l’élimination rénale du calcium
o Effet inhibiteur sur le métabolisme ostéoblastique
Amyotrophie et myopathie cortisonique : Dépendant de la dose administrée.
Ostéonécrose aseptique :
o D’abord la tête fémorale, mais aussi tête humérale, les condyles tibiaux.
o C’est un effet secondaire rare, mais grave par ses conséquences.
o Dépend de la dose, et peut survenir dès le début du traitement
Effets indésirables oculaires :
o Cataracte postérieure est un effet secondaire fréquent.
o Aggravation d’un glaucome aigu ou chronique.
Effets indésirables psychiatriques :
o Proportionnels à la dose administrée.
o Le plus souvent sur le mode euphorique.
o Décompensation grave d’une psychose maniaco dépressive préexistante.
Retard de croissance :
o Spécifique de l’enfant et de l’adolescent
o Mécanisme multifactoriel.
o Conséquence redoutable de la corticothérapie prolongée chez l’enfant.
Immunosuppression : Risque infectieux +++
Accidents de « sevrage » et hypocortisolisme endogène à l’arrêt brutal
o Insuffisance surrénale aiguë
o Reprise évolutive de l’affection initiale
o Hypertension intra crânienne bénigne chez l’enfant
5.4 Contre-indications des corticoïdes
-
-
Maladie infectieuse préexistante ou en cours de traitement
Maladie ulcéreuse en évolution :
o Doit être préalablement traitée.
o Glucocorticoïdes prescrits sous couvert du traitement antiulcéreux
Diabète : pas une contre-indication mais nécessité d'en assurer le contrôle
Femme enceinte : trois premiers mois que si indispensables
Certaines formes de psoriasis : CI absolue à la corticothérapie par voie générale
5.5 Quand prescrire les corticoïdes ?
5.5.1 En urgence par voie parentérale :
-
4
Dans les situations où un œdème inflammatoire peut mettre une fonction vitale en
danger
Vascularites aiguës, certaines hypercalcémies, état de mal asthmatique (avec ß2
stimulant) œdème de Quincke
L3 médecine AMIENS 2012/2013 – S6 UE2 – Pr M ANDREJAK - Corticothérapie
5.5.2 En traitement prolongé :
-
-
-
Trois principes fondamentaux :
o Traitement symptomatique : Indiqués s’il n’y a pas de traitement étiologique
ou si manifestations inflammatoires menaçantes.
o Le rapport bénéfice/risque doit avoir été évalué
o Il n’y a pas de dose de sécurité
Indication incontestables :
o Artérites à cellules géantes
o Maladies inflammatoires du tube digestif
o Rhumatisme articulaire aigu, polyarthrite rhumatoïde
Indications reconnues :
o Chimiothérapie antimitotique
o Atteintes autoimmunes (attente efficacité tts de fond) : lupus
o Maladie de Horton
o Asthme sévère
5.6 Comment prescrire les corticoïdes ?
-
-
-
Rechercher et traiter les infections
Contrôle de l’apport sodé.
Contrôle de l’apport potassique
o Doit être suffisant.
o Il peut être fourni par l'alimentation ou par un complément.
o Dans les cures prolongées et surtout s'il y a administration simultanée de
diurétiques, surveillance de la kaliémie.
Apport en calcium et vitamine D
o Traitement prolongé
o L’hiver
o Souvent ostéodensitométrie osseuse à faire à M0 et M6
 Si normal : 1 g/j de calcium + 800 U/j 25 OH vitamine D
 Si ostéopénie : étidronate (Didronel®) 400 mg/j 14 jours tous les 3
mois + 1 g de calcium le reste du temps
o Chez l’enfant
 Risque de retard de croissance+++
 Limiter les indications
 Voie locale si possible
 Prise alternée dès que possible (1 jour/2).
En cas de nécessité de traitement prolongé : Préférer un corticoïde d'action brève.
Réduire la posologie des corticoïdes au minimum.
PAS d’arrêt brutal !!!  risque d’ins surrénal ou de rechute / rebond de la maladie
5.7 Corticothérapie locales
-
Cf cours de pharmaco UE respiratoire L2 et UE revêtement cutané L3.
5
Téléchargement

Effets indésirables des corticoïdes