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angiologie et
Angiologie et Rhumatologie
Le kyste poplité
La thérapeutique : aspect chirurgical
D. Lefevre*
Anatomopathologie
I
l s’agit d’un kyste synovial, juxta-articulaire, développé à la
face postérieure du genou. Son expression clinique tient à
deux particularités : d’une part sa localisation en avant de
l’axe vasculaire artério-veineux, poplité, qu’il peut
comprimer. D’autre part, la complication majeure qu’il peut
entraîner, à savoir la rupture kystique. Cette dernière complication devrait toujours sensibiliser l’angiologue au diagnostic
différentiel principal qu’est la thrombose veineuse surale profonde. Il faut d’ailleurs noter que le kyste poplité est responsable d’un grand nombre de consultations phlébologiques,
pour une pathologie qui est en fait du ressort du
rhumatologue ou de l’orthopédiste. À souligner enfin qu’il
est l’expression d’une arthropathie du genou.
Les
insertions
des
jumeaux interne et externe possèdent une bourse
qui, à l’état physiologique, les sépare de la
capsule articulaire.
Le semi-membraneux et
le jumeau interne ont une
bourse commune qui,
elle, communique fréquemment avec la cavité
articulaire et qui est à
l’origine de la plupart des
kystes poplités.
L’augmentation de la pression intra-articulaire par l’hydarthrose :
– qu’elle soit secondaire à une arthrose
dégénérative ou post-traumatique ;
– qu’elle soit liée à une maladie inflammatoire telle qu’une polyarthrite rhumatoïde (responsable des kystes poplités les
plus volumineux), conduit à la formation
du remplissage plus ou moins important
des kystes.
Il faut souligner que les kystes poplités
peuvent être bilatéraux.
L’étiologie peut être la même chez l’enfant
que chez l’adulte, sans arthropathie décelable, apparaissant vers l’âge de dix ans,
puis disparaissant souvent spontanément.
La clinique
Le maître symptôme demeure la douleur
du creux poplité et de la partie supérieure
du mollet.
*Hôpital privé d’Antony.
Typiquement, elle apparaît à l’effort et
sans signe d’appel, elle gêne le plus souvent la flexion du genou. Il va de soi que
cette douleur peut être absente, et la
découverte tout à fait fortuite, à l’occasion, par exemple, d’une exploration vasculaire artérielle ou veineuse.
Les signes veineux sont fréquents et
constituent le principal problème diagnostic différentiel. Ils vont de la simple sensation de tension du mollet à la marche
jusqu’à un véritable œdème global du tiers
inférieur de la jambe et de la cheville,
d’installation assez rapide.
Pièges supplémentaires : il peut exister une
diminution de ballottement du mollet, ainsi
qu’une légère douleur à la pression des
masses musculaires surales, très évocateurs
d’une thrombose veineuse profonde.
L’examen clinique que l’on doit pratiquer
genou tendu, retrouve une masse plus ou
moins volumineuse et sensible à la palpation. Elle est non battante, non expansive,
non soufflante, et elle se ramollit en demiflexion.
Deux gestes sont inutiles :
– la recherche du signe de Fournier, à
Act. Méd. Int. - Angiologie (16) n° 7/8, septembre/octobre 2000
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savoir la vidange du kyste
dans l’articulation par la
pression manuelle ;
– et surtout, tenter de
ponctionner ces kystes.
À ce stade, il importe de
confirmer le diagnostic
par les examens complémentaires habituels : échographie, arthrographie, ou
arthro-scan et IRM.
Il faut retenir qu’ils participent surtout à l’enquête
étiologique et s’avèrent
indispensables avant le
stade des complications.
Les complications
Elles sont souvent révélatrices du kyste
poplité. Quatres grandes complications
sont à retenir :
– compression de l’axe vasculonerveux ;
– rupture de la paroi kystique ;
– l’hémorragie intrakystique ;
– l’infection.
La compression de l’axe
vasculonerveux
Le processus physio-pathogénique est une
augmentation du volume du kyste.
– La compression veineuse se manifestera
par un œdème de la jambe, de la cheville
et du pied. Elle conduit, bien sûr, en
urgence à l’échographie doppler veineuse,
voire, dans certains cas la phlébographie,
ce qui paraît, actuellement, quelque peu
abusif.
– La compression artérielle : elle donne
un tableau de claudication intermittente
du mollet. On peut percevoir les battements artériels transmis par le kyste. Là
encore, l’échographie doppler permettra
un diagnostic rapide et formel.
rhumatologie
Angiologie et Rhumatologie
– La compression nerveuse : se rencontre
essentiellement pour les kystes à développement externe. La forme la plus courante est la compression du sciatique
poplité externe qui donne un tableau de
sciatique L5 tronquée.
La rupture de la paroi kystique
Celle-ci est très fréquente, donnant un
tableau de thrombose veineuse profonde
aiguë. Le mollet est gros, chaud et douloureux.
Surtout, l’apparition d’un hématome dans
la partie interne du mollet doit permettre
de redresser le diagnostic. Là encore,
l’échographie doppler doit être demandée
en urgence et sera très contributive.
L’hémorragie intrakystique
Elle entraîne une augmentation brutale du
volume du kyste et des phénomènes compressifs.
L’infection du kyste
On doit souligner qu’elle est relativement
exceptionnelle.
Les examens complémentaires
L’échographie
Ce sujet fera l’objet d’un développement
spécifique dans un article contenu dans ce
numéro.
L’arthrographie
Elle permet la ponction du genou, associée à un examen biologique du liquide
l’hydarthrose. Elle retrouve, en général,
une image opaque, plus ou moins volumi-
neuse, avec sa communication articulaire
se remplissant bien en flexion. L’image est
en général bien limitée, ovalaire ou polylobée, descendant plus ou moins profondément dans le mollet.
On l’associe souvent avec le scanner dans
le même temps exploratoire, permettant
déjà une recherche de l’arthropathie causale :
– lésion méniscale ;
– chondropathie fémoro-patellaire ;
– arthrose fémoro-tibiale.
L’IRM
Le signal est de type liquidien (hyposignal
en T1, hyposignal en T2) avec des images
linéaires en hyposignal correspondant aux
cloisons intrakystiques.
Elle peut retrouver des signes d’hémorragie intrakystique (niveau entre deux
liquides, dépôts d’hémosidérine).
On peut aussi mettre en évidence des
corps étrangers cartilagineux (signal
intermédiaire en T1), ou ostéocartilagineux (hypersignal d’origine graisseuse).
Cette exploration permet l’examen de la
cavité articulaire et de l’os sous-chondral,
débouchant sur le diagnostic de lésion
méniscale et d’hydarthrose.
Le traitement
En dehors des complications proprement
dites, le kyste lui-même réclame peu de
traitement.
Il est en effet le signe secondaire d’une
arthropathie, qu’elle soit due à une maladie inflammatoire chronique, ou à une
pathologie dégénérative, qu’il convient
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d’explorer dans un service de rhumatologie ou de chirurgie orthopédique.
– Les infiltrations intra-articulaires de
dérivés cortisoniques (Actim® 2 ml) peuvent soulager quelque temps.
– Les synoviarthèses sont à discuter en
fonction de l’affection rhumathologique
authentifiée.
– La chirurgie du kyste poplité peut s’effectuer de deux manières : soit isolée, soit dans
le même temps opératoire que la lésion
intra-articulaire chirurgicale, comme par
exemple lors d’une lésion méniscale.
On la pratique la plupart du temps sous anesthésie loco-régionale de type rachi-anesthésie au bloc sciatique à la fesse ou lombaire.
Un garrot est posé à la racine de la cuisse
et par une incision verticale décrochée
dans le pli de flexion de genou, elle permet la dissection soigneuse du kyste après
repérage de l’axe vasculonerveux.
Elle peut dans certains cas nécessiter une
section partielle du tendon du jumeau,
afin de permettre la fermeture de la communication articulaire.
Il va de soi que le traitement chirurgical
ne peut en aucun cas être dissocié du traitement de l’arthropathie causale.
Conclusion
De diagnostic souvent tardif, le kyste
poplité souligne l’importance de l’étroite
collaboration pluridisciplinaire angiophlébologique, rhumatologique, échographique, radiologique, et chirurgie orthopédique pour le traitement de l’affection
causale avant que ne survienne l’heure des
complications.