CP Décembre 23/01/02 14:43 Page 127 D o s s i e r t h é m a t i q u e Traitement chirurgical électif de la diverticulite sigmoïdienne : faut-il attendre une ou deux poussées ? ● Y. Panis* tableaux atypiques (rentrant parfois dans le cadre des colopathies fonctionnelles) pour lesquels la sigmoïdectomie serait au mieux inefficace et au pire nuisible. Points forts Points Points forts forts ■ Après une première poussée de diverticulite, environ un tiers des patients vont présenter dans les 10 ans une nouvelle poussée. ■ Ce risque de récidive est plus élevé chez le sujet jeune et en cas de signes de gravité scannographique (abcès, fuite d’air ou de produit de contraste). À l’issue d’une poussée de diverticulite sigmoïdienne, dont l’évolution est le plus souvent favorable sous traitement médical (voir article de L. Beaugerie), va se poser la question du traitement chirurgical prophylactique. En effet, il est aujourd’hui admis que : – aucun traitement médical ou régime alimentaire n’a fait la preuve d’une quelconque efficacité pour prévenir la survenue de poussées ultérieures de diverticulites (même si un régime riche en fibre est proposé par certains) ; – seul le traitement chirurgical électif, par une sigmoïdectomie avec anastomose colorectale, aujourd’hui par voie laparoscopique, met le patient à l’abri d’une nouvelle poussée ; – l’impossibilité de prévoir la gravité d’une poussée ultérieure justifie cette chirurgie prophylactique. * Service de chirurgie générale et digestive, hôpital Lariboisière, Paris. ■ Une sigmoïdectomie prophylactique doit être proposée dès l’issue de la première poussée chez ces sujets à risque élevé de récidive. ■ La colectomie élective peut être proposée plus tardivement, après seulement deux poussées, chez tous les autres patients et particulièrement ceux à haut risque chirurgical. Néanmoins, un débat existe actuellement quant au moment optimal pour proposer cette sigmoïdectomie prophylactique. Faut-il proposer la sigmoïdectomie dès la guérison d’une première crise de diverticulite, ou, à l’inverse, suivre une attitude plus classique qui est d’attendre au moins deux poussées inflammatoires pour proposer l’intervention ? Existe-il des critères qui pourraient permettre de sélectionner les patients à haut risque de récidive et donc à qui devrait être proposée, dès la première poussée, cette chirurgie prophylactique ? Cet article va essayer de répondre à ces questions. Auparavant, il est important de rappeler que le diagnostic de poussée de diverticulite doit être formel. Ainsi, s’il est suspecté par le tableau clinico-biologique (défense de la fosse iliaque gauche, fièvre, hyperleucocytose), il doit être confirmé au mieux par le scanner abdominal (voir article de M. Zins et al.). En effet, la chirurgie élective ne doit pas être proposée à des patients porteurs de diverticules mais ayant des Le Courrier de colo-proctologie (II) - n° 4 - décembre 2001 127 HISTOIRE NATURELLE DE LA DIVERTICULOSE SIGMOÏDIENNE APRÈS TRAITEMENT MÉDICAL DE LA PREMIÈRE POUSSÉE Nous avons uniquement analysé les publications prospectives qui ont essayé de répondre à cette question essentielle pour poser l’indication de la chirurgie prophylactique. À partir d’une série prospective de 226 patients, Ambrosetti et al. (1) ont montré que 66 patients devaient être opérés en urgence (avec une mortalité opératoire de 3 %). Ces 66 patients incluaient 53 % de sujets de plus de 50 ans et seulement 15 % de sujets de moins de 50 ans (p < 0,02). Les 160 patients restants étaient traités médicalement avec succès et suivis jusqu’à 3 ans après l’épisode : 26 % d’entre eux ont dû être opérés, surtout dans les deux années suivantes, avec un risque plus élevé chez les sujets de moins de 50 ans (28 %) que chez ceux plus âgés (13 % ; p = 0,04). Ainsi cette étude prospective apportait deux messages importants : la chirurgie en urgence concerne surtout les sujets âgés (avec une mortalité relativement faible, mais il s’agit d’un centre expert), et, à l’inverse, le risque de récidive semble plus élevé chez les sujets de moins de 50 ans. La même équipe (2) a recherché si la gravité de la poussée initiale de diverticulite, objectivée par le scanner, permettait ou non de prédire l’évolution ultérieure du patient. Avec un suivi moyen de 2 ans après le traitement CP Décembre 23/01/02 14:43 Page 128 D i v e r t i c u l o s e médical de la première poussée, 16 % des patients avec signes modérés au scanner (épaississement de la paroi du sigmoïde, inflammation de la graisse péricolique) avaient une évolution défavorable (récidive, douleurs persistantes, fistule vésicale) versus 48 % de ceux avec scanner initial montrant des lésions sévères (abcès, fuite d’air et/ou de produit de contraste en extraluminal) (p = 0,004). Dans cette même étude était confirmé le caractère péjoratif de l’âge inférieur à 50 ans pour lequel l’évolution ultérieure était défavorable dans 44 % des cas, versus 18 % seulement pour les patients plus âgés (p = 0,032). Dans une étude plus récente (3) portant sur 423 patients, mais avec un suivi de 46 mois après le traitement médical de la première poussée, une nouvelle poussée inflammatoire concernait 20 % des patients : 47 % de ceux avec scanner initial péjoratif versus 19 % seulement de ceux avec signes scannographiques modérés (p < 0,0001). Enfin, dans une étude prospective encore non publiée, les mêmes auteurs avaient suivi 115 patients ayant été traités avec succès médicalement pour une première poussée de diverticulite. Après plus de 9 ans de suivi moyen, 35 % d’entre eux ont présenté une nouvelle poussée inflammatoire. Là encore, deux facteurs de risque ressortaient très clairement : un âge inférieur à 50 ans et une atteinte sévère au scanner initial. En présence de ces deux facteurs, le risque de récidive était de 72 %, versus 25 % en l’absence de ces deux critères. C’est la raison pour laquelle cette équipe recommande la réalisation d’une sigmoïdectomie prophylactique chez le sujet de moins de 50 ans et/ou en présence de signes de gravité au scanner, dès la première poussée de diverticulite. En l’absence de ces critères, ils suggèrent de suivre l’attitude “classique” qui est d’attendre deux poussées inflammatoires. Parallèlement aux travaux d’Ambrosetti, à Genève, l’équipe de Keighley, en GrandeBretagne, a aussi apporté une contribution essentielle. Dans un premier travail multicentrique (4) portant sur 300 patients ayant une diverticulite compliqué (fistule, abcès, péritonite), il était montré que la mortalité d u globale était de 11 %, avec des taux variant en fonction des lésions. Ainsi, la mortalité était de 12 % en cas d’abcès péricolique, mais de 27 % en cas de péritonite purulente et de 48 % en cas de péritonite stercorale. Cette étude avait le mérite de souligner la très lourde mortalité observée en cas de complication grave, non pas dans une série unicentrique provenant d’une équipe experte, mais à l’échelle sûrement plus représentative d’un pays tout entier. Dans une autre étude (5), qui a beaucoup influencé les chirurgiens vers la colectomie prophylactique dès la première poussée, il a été démontré, sur une population de 120 patients ayant eu une poussée de sigmoïdite aiguë diverticulaire traitée médicalement, que, parmi les 77 ayant eu une sigmoïdectomie à distance de cette première poussée, seulement 2 patients (2,5 %) ont eu à distance une nouvelle manifestation infectieuse, alors que, parmi les 43 non opérés, 37 (86 %) ont eu dans les 5 années suivant le premier épisode une complication liée à la diverticulose. Parmi les 39 patients sur120 qui ont eu une nouvelle manifestation de diverticulite lors du suivi, 10 sont décédés d’une cause directement liée à la maladie, et, parmi eux, 9 n’avaient pas eu de sigmoïdectomie prophylactique. Les conclusions des auteurs étaient qu’il fallait étendre les indications de la sigmoïdectomie prophylactique à tous les patients, à distance du premier épisode infectieux, en l’absence de risque opératoire majeur, du fait du risque élevé de mortalité en cas de survenue d’une complication infectieuse grave. Enfin, quelques études rétrospectives et portant sur peu de patients, ont rapporté d’autres facteurs de risque de mauvaise évolution à l’issue d’une poussée de diverticulite, et qui plaident, pour la plupart des auteurs, pour la réalisation d’une sigmoïdectomie prophylactique dès la première poussée. Il s’agit du sujet obèse (6), ou immunodéprimé (7), notamment sous immunosuppresseurs après transplantation d’organe (8), ou sous traitement corticoïde au long cours. 128 c ô l o n QUAND POSER L’INDICATION D’UNE SIGMOÏDECTOMIE PROPHYLACTIQUE ? Éléments pour choisir L’analyse de la littérature présentée ci dessus et les recommandations américaines révisées récemment (9) permettent de disposer de plusieurs éléments ayant démontré leur influence dans l’histoire de la diverticulite sigmoïdienne. Il s’agit : – de l’âge du patient, les plus jeunes ayant un risque plus élevé de récidive pour la plupart des auteurs ; – du terrain sur lequel survient cette diverticulite, les patients à haut risque chirurgical n’étant pas a priori ceux à qui proposer “facilement” la colectomie prophylactique (hormis le cas de l’immunodéprimé, notamment après transplantation d’organe, pour lequel la chirurgie semble devoir être proposée devant le risque évolutif) ; mais il faut garder à l’esprit que le risque chirurgical sera encore plus élevé en cas de survenue d’une complication grave lors du suivi ; – de la gravité de la poussée initiale, au mieux jugée par le scanner, un abcès ou une fuite d’air ou de produit de contraste étant des facteurs de risque démontrés de récidive de la diverticulite ; – du nombre de crises antérieures. Les crises de diverticulite étant de moins en moins sensibles au traitement médical (70 % lors de la première crise, versus 6 % à la troisième), les auteurs sont largement d’accord pour proposer une sigmoïdectomie après deux crises ou plus (9). Choix La plupart des auteurs sont d’accord pour reconnaître que ni une attitude systématique prônant d’attendre une seule poussée, ni celle plus classique d’attendre deux poussées pour proposer la sigmoïdectomie n’est adaptée à l’ensemble des patients. La “Task Force” américaine a décidé de ne pas choisir et recommande de faire une sigmoïdectomie “après une ou deux poussées de diverticulite bien documentées, et ce en fonction de la gravité de la poussée, de l’âge et de l’état général du patient” (9). Le Courrier de colo-proctologie (II) - n° 4 - décembre 2001 CP Décembre 23/01/02 14:43 Page 129 D o s s i e r Elle ajoute qu’en cas de forme compliquée (c’est-à-dire avec abcès, occlusion, fistule ou perforation), la résection est nécessaire dès la première poussée. Il semble néanmoins, au vu des données actuelles, qu’une attitude plus précise puisse être proposée. Ainsi, après une seule poussée de diverticulite documentée, il semble licite de proposer une sigmoïdectomie prophylactique : – chez les patients de moins de 50 ans ; – en cas de poussée sévère au scanner ; – chez le sujet immunodéprimé, dans la corticothérapie au long cours ; – en cas de fistule colo-vésicale ou colovaginale, d’hémorragie récidivante, ou de sténose (et en cas de doute avec un cancer) ; – et chez tous les patients qui restent symptomatiques malgré le traitement médical. t h é m a t i q u e 3. Ambrosetti P, Grossholz M, Becker C et al. Computed tomography in acute colonic diverticulitis. Br J Surg 1997 ; 84 : 532-4. À l’opposé, on peut continuer à proposer d’attendre deux poussées inflammatoires avant la réalisation d’une sigmoïdectomie prophylactique : – chez les patients âgés de plus de 50 ans, à terrain fragile ; – chez les patients présentant des signes modérés au scanner ; – en cas de doute diagnostique concernant la poussée de diverticulite. ■ 4. Tudor RG, Farmakis N, Keighley MRB. National audit of complicated diverticular disease : analysis of index cases. Br J Surg 1994 ; 81 : 730-2. 5. Farmakis N, Tudor RG, Keighley MRB. The 5-year natural history of complicated diverticular disease. Br J Surg 1994 ; 81: 733-5. 6. Schaner PR, Ramos P, Ghiatas AA, Sirinek KR. Virulent diverticular disease in young obese men. Am J Surg 1992 ; 164 : 443-8. 7. Perkins JD, Shield CF, Chang FC, Farha GJ. Acute diverticulitis. Comparison of treatment in immunocompromised and nonimmunocompromised patients. Am J Surg 1984 ; 148 : 745-7. Mots clés. Diverticulite sigmoïdienne – Chirurgie. 8. R Church JM, Braun WE, Novick AC et al. Perforation of the colon in renal homograft recipients. A report of 11 cases and a review of the literature. Ann Surg 1986 ; 203 : 69-76. É F É R E N C E S 1. Ambrosetti P, Robert JH, Witzig JA et al. Acute left colonic diverticulitis : a prospective analysis of 226 consecutives cases. Surgery 1994 ; 115 : 546-50. 9. Wong WD, Wexner SD, Lowry A, for the American Society of Colon and rectal surgeons. Practice parameters for the treatment of sigmoid diverticulitis. Supporting documentation. Dis Colon Rectum 2000 ; 43 : 289-297. 2. Ambrosetti P, Robert JH, Witzig JA et al. Pronostic factors from computed tomography in acute left colonic diverticulitis. Br J Surg 1992 ; 79 : 117-9. ✁ À découper ou à photocopier Tarif 2001 - 2002 Merci d’écrire nom et adresse en lettres majuscules ❏ Collectivité ....................................................................................... à l’attention de .................................................................................... ❏ Particulier ou étudiant Dr, M., Mme, Mlle ................................................................................. Prénom ................................................................................................ Pratique : ❏ hospitalière ❏ libérale ÉTRANGER (autre que Europe) FRANCE / DOM-TOM / CEE ❐ 60 € collectivités (393,57 F) ❐ 80 € collectivités (91 $) ❐ 48 € particuliers (314,86 F) ❐ 68 € particuliers (76 $) ❐ 30 € étudiants (196,79 F) ❐ 50 € étudiants (56 $) joindre la photocopie de la carte ❏ autre................................ Adresse................................................................................................ 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On parle alors de diverticulite aiguë sigmoïdienne. Le processus infectieux local peut conduire à l’abcès périsigmoïdien et, parfois, à la péritonite purulente généralisée (soit par perforation d’un abcès, soit par diffusion sans perforation, à partir d’un diverticule infecté), voire à la péritonite stercorale généralisée par perforation du sigmoïde. Ces complications sont responsables d’une mortalité élevée, de 4 % pour les poussées inflammatoires de sigmoïdite, de 12 % en cas d’abcès périsigmoïdien, mais de 27 % pour les péritonites purulentes et de 48 % pour les péritonites stercorales dans une série multicentrique récente. Ces résultats soulignent l’importance d’une prise en charge thérapeutique précoce, et de la sigmoïdectomie en période élective à distance de la dernière poussée, qui seule peut définitivement mettre à l’abri d’une complication grave ultérieure. ■ Indications de la chirurgie d’urgence dans la diverticulite sigmoïdienne La chirurgie urgente ou semi-urgente peut être indiquée dans le cadre de la diverticulite sigmoïdienne : – tout d’abord, dès l’arrivée du patient, en cas de tableau clinique évocateur de péritonite aiguë généralisée ou localisée : à l’examen clinique, l’existence d’une défense abdominale généralisée, voire d’une contracture, associée à un syndrome infectieux sévère, doit faire craindre une péritonite par perforation sigmoïdienne. Ces constatations conduisent à la réalisation d’une laparotomie en urgence (le scanner étant, dans ce cadrelà, peu utile) ; – parfois, il s’agira d’un abcès périsgmoïdien (suspecté cliniquement mais diagnos- tiqué par le scanner) soit non drainable par voie radiologique, soit après échec de ce drainage (persistance ou réapparition de signes locaux et généraux) ; – plus rarement, il s’agira d’un véritable échec du traitement antibiotique, chez un patient avec un scanner initial rassurant, sans abcès drainable, et pour lequel l’évolution locale et générale sera défavorable (fièvre persistante, défense abdominale, voire contracture) ; – enfin, trois autres complications peuvent indiquer, beaucoup plus rarement, un traitement chirurgical urgent : il s’agit de l’occlusion colique,qui ne cède pas malgré l’aspiration gastrique (et qui fait alors craindre une véritable sténose cicatricielle, plus qu’une sténose inflammatoire), de la fistule colo-vésicale, qui habituellement rend possible un traitement chirurgical différée (sauf s’il existe des signes infectieux urinaires sévères), et enfin de l’hémorragie diverticulaire, qui n’est pas à proprement parler une complication de la diverticulite. ■ Le traitement chirurgical des formes compliquées ◗ La péritonite généralisée par perforation sigmoïdienne Le plus souvent, la laparotomie permet de retrouver une perforation sigmoïdienne, siégeant sur un diverticule, associée soit à une péritonite généralisée, soit à une péritonite localisée sous-mésocolique, avec abcès pelvien. Dans les cas les plus défavorables,avec péritonite généralisée, abcès pelvien avec des zones péritonéales cruentées au niveau du pelvis,le traitement chirurgical comprend la résection du sigmoïde et une colostomie iliaque gauche d’amont, le moignon rectal étant fermé, et “abandonné” dans l’abdomen (intervention de Hartmann). Mais cette intervention est aujourd’hui de moins en moins réalisée au profit de la résectionanastomose, le plus souvent associée à une stomie temporaire d’amont. 130 Cette résection-anastomose est non seulement possible, même en cas de péritonite généralisée, mais souhaitable, car le rétablissement ultérieur de la continuité digestive est alors beaucoup plus facile à réaliser (par voie élective péristomiale) qu’après intervention de Hartmann (où une laparotomie médiane itérative est nécessaire), pour laquelle le taux réel de rétablissement est inférieur à 70 %, car il s’agit souvent de patients âgés et fragiles. Si ces interventions sont le plus souvent réalisées aujourd’hui par laparotomie, plusieurs équipes ont clairement démontré l’inocuité et la faisabilité de la voie laparoscopique, même en cas de péritonite généralisée, la laparoscopie pouvant même devenir un avantage notamment pour le lavage de l’ensemble de la cavité abdominale. ◗ La fistule colovésicale La découverte clinique (pneumaturie et/ou fécalurie) ou radiologique d’une fistule colo-vésicale témoigne d’une forme grave de la poussée inflammatoire et expose aux complications infectieuses d’origine urinaire. L’intervention chirurgicale qui s’impose comprend, comme précédemment, la résection du sigmoïde (avec anastomose colo-rectale, en un temps le plus souvent), associée à une simple suture du dôme vésical à l’endroit de la fistule. ◗ L’abcès périsigmoïdien La découverte peropératoire d’un abcès périsigmoïdien modifie le plus souvent le geste chirurgical envisagé initialement. Il peut contraindre dans les cas défavorables (inoculation septique importante, existence de zones péritonéales cruentées) à réaliser une résection sigmoïdienne sans anastomose, de type Hartmann, ou dans les cas favorables, de loin les plus fréquents, à faire une anastomose colorectale protégée par une stomie temporaire, fermée deux mois plus tard. Le Courrier de colo-proctologie (II) - n° 4 - décembre 2001