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CONGRÈS
RÉUNION
5es Rencontres Nord-Sud IMEA-IRD
Antirétroviraux en Afrique :
l’épreuve du temps
Paris, Unesco, 29 novembre 2010
P. Campa*
Qualité de vie
et morbi-mortalité
* Service des maladies infectieuses
et tropicales, hôpital Saint-Antoine,
Paris.
Khoudia Sow (CRCF, Dakar, Sénégal) présente les
données de l’impact des antirétroviraux (ARV) sur la
qualité de vie et la sexualité des patients au cours du
suivi à 10 ans de la cohorte ANRS 1215 au Sénégal. La
cohorte concerne 403 personnes vivant avec le VIH
(PVVIH) à Dakar, traitées par ARV, suivies de 1998
à 2010. L’évaluation socio-psychologique a été faite
par entretiens avec une trentaine de patient(e)s, et
par questionnaires (n = 185/269). Le suivi médian
était de 97 mois. La charge virale restait indétectable chez 70 % d’entre eux. Une lipodystrophie
clinique était signalée chez 24 % des patients, une
hypertension artérielle chez 30 % et un diabète
chez 14 %. Le taux de CD4 moyen avait augmenté
de 128/mm3 à 501/mm3. La mortalité au cours du
suivi de cette cohorte est élevée, surtout pendant
la première année de suivi. Le VIH/sida est un peu
“dédramatisé”, mais les représentations sociales
restent très péjoratives. L’utilisation des traitements
traditionnels est fréquente. Les femmes ont une
meilleure observance au long cours que les hommes,
mais plusieurs patients déclarent vouloir arrêter leur
traitement pour “détoxification”. Les soignants sont
moins empathiques vis-à-vis des PVVIH au fil des
années, et on note une usure de la relation soignant/
soigné. Le risque de dépression chez ces patients est
de 21 % en moyenne (n = 185), en 2001 comme en
2010. L’activité professionnelle a repris : en 2001,
81 % des PVVIH étaient sans activité, contre 34 %
en 2010, avec une plus grande fragilité des femmes.
Néanmoins, la précarité économique des PVVIH
reste comparable à celle de la population générale.
Les femmes sont dans 50 % des cas non mariées
ou seules, et 36 % d’entre elles n’ont jamais été en
couple, tandis que 71 % des hommes sont en couple.
Les femmes seules sont pour la plupart des veuves
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qui le restent. À noter que 39,7 % des hommes
gardent le secret de leur séropositivité auprès de leur
partenaire, contre 56,8 % des femmes, après 12 ans
de suivi. La sexualité s’améliore, voire se normalise
depuis 2005. Les enfants nés avant 2001 étaient le
fruit de grossesses accidentelles, tandis qu’après
2005 les expériences de procréations planifiées se
sont multipliées. Dix ans plus tard, un réel bénéfice
est acquis ; l’équilibre reste encore très fragile, ce qui
invite à demeurer attentifs.
Par l’analyse des données regroupées de plusieurs
cohortes de ce type en Afrique (cohorte ANRS 12911222, Burkina Faso ; cohortes ANRS 1203, 1220,
1201 1202, MTCT Plus, Côte d’Ivoire), Charlotte
Lewden (ISPED, Bordeaux, France) pour le groupe
morbi-mortalité ANRS 12222, a décrit l’incidence
de la mortalité chez des PVVIH non traitées, selon
les différentes strates de CD4 en Afrique de l’Ouest :
2 588 personnes ont été suivies, dont 80 % de
femmes, sur une médiane de 1,9 année sans traitement ARV. Pour des seuils de CD4 au-dessus de
200/mm3, la mortalité est de 0,2 à 3 patients/année.
En revanche, elle passe à 12 patients/année lorsque
les CD4 descendent à moins de 200/mm3, puis à 43
lorsque les CD4 sont entre 100 et 50/mm3. Pour des
CD4 inférieurs à 50/mm3, le taux de mortalité est de
126 patients/année. Les sorties d’étude sont dues au
décès dans 15 % des cas, à la mise sous traitement ARV
dans 31 % des cas et aux perdus de vue (plus de 6 mois
sans suivi) dans 14 % des cas. Ces derniers éléments
peuvent faire sous-estimer les données de mortalité.
Transmission de la mère
à l’enfant
Renaud Becquet (INSERM U 897, Bordeaux, France)
et Didier EkouevI (programme PAC-CI, Abidjan, Côte
d’Ivoire) ont étudié l’incidence et le devenir des gros-
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sesses sous ARV en Afrique. Le virus VIH reste une des
principales causes de mortalité chez l’enfant : 50 %
des enfants infectés par le VIH décèdent en l’absence
de prise en charge avant l’âge de 2 ans. En l’absence
d’intervention, le taux de transmission maternofœtale est de l’ordre de 15 à 30 % in utero, et de
10 à 20 % pendant l’allaitement. La première phase
de prévention (1995-2006) a allié des programmes
de traitement ARV pendant la grossesse et/ou
l’accouchement, partiellement efficaces et à risque
de transmission de virus résistants, à un allaitement
artificiel (difficile à appliquer dans les conditions de
vie africaine). La seconde phase (2006-2010) a posé
l’indication d’un traitement antirétroviral (HAART)
chez les mères en ayant besoin pour elles-mêmes,
associé à un allaitement protégé avec poursuite du
traitement antirétroviral. Néanmoins, une transmission de la mère à l’enfant (TME) résiduelle − de 3 à
6 % −, est constatée 12 mois après la naissance chez
les bébés dont la mère a bénéficié d’un HAART. Or, il
est prouvé qu’avant l’ère des HAART, le taux de TME
était corrélé au taux de CD4 chez la mère : de 15,3 % si
le taux de CD4 était inférieur à 200/mm3 contre 6 %
pour un taux d’au moins 200/mm3 (Vertical Transmission Study, Afrique du Sud) ; de 12,6 % pour un taux de
CD4 inférieur à 350/mm3 et de 4,8 % pour un taux de
CD4 d’au moins 350/mm3 (ANRS Ditrame Plus Study,
Côte d’Ivoire). Aussi, les nouvelles recommandations
de l’OMS (2010) considèrent que les femmes ayant
un taux de CD4 inférieur à 350/mm3 devront prendre
un HAART pendant toute la grossesse, l’allaitement
et poursuivre ce traitement au-delà, tandis que les
femmes ayant un taux de CD4 d’au moins 350/mm3
prendront un traitement HAART pendant la grossesse
et tant que l’allaitement perdurera, avec une option
alternative : traitement court maternel et traitement
long infantile post-partum. Deux études sont en cours
pour évaluer ces deux schémas chez les mères non
éligibles à un HAART pour elles-mêmes (Promise PEP
ANRS 12174, ANRS 12200). Or, en 2008, seules 18 %
des femmes enceintes avaient bénéficié d’un dépistage VIH et seules 34 % des femmes nécessitant une
PTME ont été prises en charge en Afrique. On estime
qu’il faudrait une couverture de 95 % d’intervention
en PTME pour qu’elle soit efficace à grande échelle
et que la TME cesse dans le monde…
Complications néoplasiques
Après un rappel de l’épidémiologie des néoplasies
en Occident parmi la population infectée par le VIH
(études de morbi-mortalité 2000 et 2005, FHDH),
Vincent Le Moing (CHU, IRD Montpellier, France)
aborde celle de l’Afrique : les facteurs environnementaux sont moindres et il semblerait que le surrisque
de cancer non classant sida dans la population VIH
africaine soit moindre que dans la même population
occidentale. Il est possible que les décès dus aux
autres infections opportunistes du VIH expliquent
cette différence. Seul le carcinome épidermoïde de
la conjonctive est fortement lié au VIH, avec comme
facteurs de risque le soleil et human papillomavirus
(HPV) 16-18. La première cause de carcinome hépatocellulaire (CHC) en Afrique est le virus VHB, tandis
qu’il s’agit plutôt du VHC au nord. Cependant, dans
certaines régions africaines, la prévalence du VHC
est de 25 % chez les porteurs du VIH. En Afrique, le
portage d’HPV oncogène, la fréquence des dysplasies cervicales et de carcinomes in situ sont plus
fréquents parmi les femmes infectées par le VIH,
avec un surrisque retrouvé en cas de séropositivité
VIH-2. Les dysplasies cervicales sont également
corrélées à un taux de CD4 bas et à une charge virale
VIH élevée (études au Sénégal, au Nigéria, en Afrique
du Sud et en Zambie). Or, le frottis cervico-vaginal
est très rentable pour le dépistage, voire pour le
traitement de lésions suspectes lors de l’examen. Par
ailleurs, la fréquence des cancers du col de l’utérus
n’a pas augmenté depuis l’instauration des HAART,
et la prévalence ainsi que l’incidence du portage
de l’HPV ont diminué en Occident. Le surrisque de
cancer non classant sida en Occident est corrélé
à l’immunodépression, en particulier à la durée
du déficit immunitaire. Prévenir les néoplasies en
Afrique passera donc par la prévention du déficit
immunitaire en introduisant les HAART à un taux de
CD4 supérieur à 350/mm3, par le dépistage fréquent
des dysplasies cervicales et par le traitement des
virus hépatotropes.
Épidémiologie des maladies
cardio-vasculaires
D’après la communication de Jean-Baptiste AnzouanKacou (Institut de cardiologie, Abidjan, Côte d’Ivoire),
si seulement 10 % des décès dus aux maladies cardiovasculaires surviennent en Afrique (2008), l’épidémiologie cardio-vasculaire est en transition, avec des
pathologies carentielles et rhumatismales, autrefois
au premier plan, actuellement en recul. La mortalité
infantile et la mortalité de la population générale,
toutes deux dues aux infections, régressent grâce
aux vaccinations et à une meilleure prise en charge
primaire. L’allongement de l’espérance de vie survient
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concomitamment à l’augmentation de la consommation de graisses, aux modifications comportementales
(tabagisme, sédentarité) et environnementales (urbanisation) : l’exposition aux facteurs de risque cardiovasculaires se majore. Les pathologies de surcharges
métaboliques se développent, comme en témoigne
l’augmentation de la prévalence de l’hypertension
artérielle (HTA) entre 1994 et 2005. Or, en Afrique,
40 % de personnes hypertendues ne sont pas dépistées,
30 % sont traitées et seules 0,4 à 16,8 % sont suivies
et contrôlées. S’ajoute à cela le facteur de stress social
(ex. : le pic significatif d’infarctus en septembre/octobre
2002 après la déclaration de guerre en Côte d’Ivoire).
Concomitamment, les grandes pandémies (VIH, tuberculose, fièvre jaune, paludisme) se poursuivent voire
réaugmentent. Les cardiopathies dans le contexte
africain regroupent celles d’étiologies cosmopolites :
hypertensive (première grande cause cardio-vasculaire
en Afrique), ischémique (en augmentation), rhumatismale (en régression), cardiomyopathie dilatée, etc. et
celles plus spécifiques liées au VIH, aux infections parasitaires (maladie de Chagas, bilharziose), aux carences
(béribéri, anémie) et à l’éthylisme. Le VIH provoque plus
spécifiquement des atteintes myocardiques (significativement associées à un taux bas de CD4, compliquées
d’infections opportunistes parasitaires), des atteintes
péricardiques dominées par la tuberculose, des endocardites marastiques ou infectieuses, des coronaropathies s’ajoutant aux facteurs de risque cardio-vasculaire
connus et des hypertensions artérielles pulmonaires.
Évaluation des traitements
antirétroviraux
Pierre-Marie Girard (IMEA, hôpital Saint-Antoine,
Paris) présente les résultats de la cohorte LIPOAFRI :
elle a concerné 245 patients naïfs d’origine africaine (69 patients dans 4 hôpitaux franciliens, 176 à
Abidjan), suivis trimestriellement pendant 3 ans et mis
sous traitement ARV après la première visite ayant eu
lieu entre mai 2005 et janvier 2007. Les traitements
ARV étaient à la discrétion des cliniciens. Les objectifs
étaient de déterminer les facteurs de risque et l’incidence de la lipodystrophie et du syndrome métabolique. La lipodystrophie survient plus fréquemment
en Île-de-France qu’à Abidjan (15,1/100 patients/
année versus 4,6/100 patients/année) [p < 0,01]. Le
syndrome métabolique survient chez 9,6/100 patients/
année en Île-de-France, tandis qu’il survient chez
4,6/100 patients/année à Abidjan (p = 0,04). Les
facteurs de risque identifiés de lipodystrophie sont
le traitement par stavudine et/ou par inhibiteur de
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protéase (pas de différence faite entre lipoatrophie
ou lipohypertrophie). La lipodystrophie est corrélée à
l’absence de pratique sportive et à la vie francilienne.
Mar Pujades-Rodriguez (MSF, Épicentre, Paris)
fait part de l’évaluation des traitements antirétroviraux de seconde ligne dans 14 pays d’Afrique
et d’Asie, en comparant les patients en échec
(CV > 1 000 copies/ ml) après au moins 6 mois
de traitement de seconde ligne, par rapport à des
patients en succès de seconde ligne. Les facteurs
de risque d’échec sont de commencer le traitement
de seconde ligne avec un taux de CD4 inférieur à
100/mm3 versus supérieur ou égal à 200/mm3 (ratio
d’incidence ajusté [RIA] = 3 ; p < 0,001), tandis qu’avec
un taux de CD4 compris entre 100 et 200/mm3, le
RIA est de 1,59 (p < 0,001) d’avoir un traitement à
base de nelfinavir et d’être pris en charge en centre
hospitalier par rapport au centre de santé (ce dernier
favorisant l’observance). Le risque de décès est trois
fois plus important en cas d’échec de seconde ligne
qu’en l’absence d’échec.
Roland Landman (IMEA, hôpital Bichat, Paris) analyse
la possibilité de troisième ligne d’ARV en Afrique. Les
pays ayant instauré les ARV dans les années 1990 sont
confrontés actuellement à la mise sous traitement de
seconde ligne des patients en échec. Or, la mortalité
à 1 an des patients en échec de première ligne avec
néanmoins maintien de la première ligne (11,7 %) est
plus importante que celle des patients en succès de
première ligne (2,2 %), et que celle des patients mis en
seconde ligne d’ARV (4,2 %) [différence non expliquée
par l’âge, le nadir de CD4 ou par les patients perdus
de vue ; p < 0,001). Le risque d’échec de seconde ligne
est d’autant plus élevé que les critères d’échec de
première ligne sont fondés sur la clinique et sur le
taux de CD4 (et non pas sur la charge virale), et que
le taux de CD4 est bas à son instauration. S’ajoutant
au retard de diagnostic de l’échec et à la moindre
observance, la prescription d’une seconde ligne suboptimale par défaut de disponibilité d’ARV provoque
l’accumulation de résistances virales objectivées dans
plusieurs études. L’OMS a donc recommandé en 2009
la mise à disposition d’ARV de troisième ligne efficaces
sur les résistances décrites, à moindre coût, et bien
tolérés. Or, le coût actuel d’une troisième ligne par
darunavir/ritonavir, raltégravir et étravirine est 23 fois
supérieur à celui de la première ligne (zidovudine/
lamivudine/névirapine). Les brevets pour l’exploitation
du darunavir seront disponibles en 2013, de l’atazanir
en 2017, de l’étravirine et du maraviroc en 2019 et du
raltégravir en 2022. Les mobilisations associatives et
scientifiques ont commencé, mais des mobilisations
politiques sont également nécessaires.
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Formation à la prise
en charge du VIH
Charles Kouanfack (Yaoundé, Cameroun), devant la
pénurie de la population médicale en Afrique, milite
pour une délégation des tâches dans la gestion des
ARV et de la prise en charge des PVVIH auprès d’infirmiers formés, et ce d’autant que des programmes
de ce type existent déjà, dont celui de la tuberculose,
ce qui pourrait permettre de coupler les efforts. Il
illustre son propos notamment par l’expérience au
Mali dans la prise en charge des femmes enceintes
(conférence de Casablanca, 2010) : la délégation de
tâches s’est effectuée à partir de 2007. Le nombre
de femmes enceintes ayant reçu un conseil prénatal
et le nombre de tests VIH effectués ont été multipliés par 2,5 après délégation des tâches, tout en
maintenant le taux de rendu de résultat stable à
plus de 90 %. Après délégation de tâches, le nombre
de femmes ne recevant pas de prophylaxie antirétrovirale diminue, le nombre de femmes recevant
une prophylaxie complète d’un mois augmente, le
nombre d’enfants nés vivants recevant une prophylaxie incomplète diminue et le nombre d’enfants
recevant une prophylaxie complète augmente, le
tout significativement (p < 0,001).
Olivier Bouchaud (IMEA, hôpital Avicenne, Bobigny)
propose une réflexion sur la formation des soignants
dans le domaine du VIH. La notion de formation évoluant avec l’histoire du VIH devient plus
évidente depuis les années 2000. Les propositions
sont diverses, non coordonnées, allant d’organisations très locales à des formations internationales,
compliquées par le problème des motivations financières reçues lors de ces formations, ce qui biaise les
demandes. Les besoins de formation doivent tenir
compte de l’instabilité du personnel, ce qui nécessite
une répétition, des modifications dans les recommandations de prise en charge, des impératifs de la
recherche clinique et la mise à jour des référentiels
(difficiles à trouver dans le domaine paramédical).
Ces formations doivent également être proposées
aux personnels paramédicaux. La réflexion théorique
autour de cette pédagogie spécifique est insuffisante pour améliorer l’efficacité des formations.
Leur évaluation est nécessaire, mais quels seront
les critères utilisés : les pratiques professionnelles ? le
devenir des étudiants formés (qui, repérés, peuvent
être attirés dans des instances internationales et
quitter le terrain) ?
Il faut donc adapter ces formations selon les besoins,
en utilisant mieux les nouveaux outils : le réseau
africain des formations sur le VIH/sida (RAF), créé
en 2008 en Afrique francophone, le RATN en Afrique
anglophone, le RTNW en Asie et le télé-enseignement. La légitimité supranationale des réseaux est
à faire accepter, afin de coordonner les différents
prestataires, en adaptant les formations aux différents besoins et aux cibles réelles ; il faut proposer
des labellisations et harmoniser les programmes,
afin de proposer une vraie réflexion pédagogique et
faire cesser le système des “motivations”.
Un débat a suivi : on retiendra la réflexion de Nathan
Clumeck (hôpital Saint-Pierre, Bruxelles) : la primoprescription de traitement antirétroviral ne suffit
pas pour considérer qu’un patient vivant avec le VIH
est pris en charge. L’histoire ne fait que commencer
et il faut soutenir les programmes d’observance et
d’éducation thérapeutique, permettre la constitution
d’un vrai dossier médical pour un suivi cohérent, mais
aussi pouvoir appliquer les recommandations de
suivis biologique et virologique et mettre à disposition des tests génotypiques de résistance. Benjamin
Coriat (CNRS, Paris) s’érige contre la loi de l’économie
de marché des laboratoires pharmaceutiques face
à des pandémies comme le VIH et souhaite que la
production de génériques puisse être régie par la
législation indienne de 2005 dans ce domaine. ■
À toutes et à tous… merci en toutes lettres
Éric Caumes et Pierre Tattevin remercient tous les auteurs des articles parus en 2010 dans
de l’Infectiologue, ainsi que les lecteurs de ces articles, dont les critiques et les suggestions
La Lettre
Le
contribuent aussi à la qualité de la revue.
Parmi eux, Manuel Etienne, Luc Paris, Gentiane Monsel, Stéphanie Regnier, Stéphane Jaureguiberry
ry et
l’ensemble du comité de rédaction…
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