C Perte de connaissance et ie h t a p o y m o i d r ca dilatée ont* .C. Aum ● P. Duc, M * Service de cardiologie A, CHU Bichat-Claude Bernard, Paris. A S C L I N I Q U E M. M..., âgé de 66 ans, a une cardiomyopathie dilatée, révélée en 1996 par une décompensation cardiaque. Le bilan pratiqué en 1996 montrait un réseau coronaire normal avec une fraction d’éjection à 36 %. L’ECG présentait un bloc de branche gauche. Le patient souffre par ailleurs d’une fibrose pulmonaire liée à une exposition professionnelle. Le traitement actuel associe furosémide 40 mg/j, digoxine 0,25 mg/j, ramipril 5 mg/j, des bêta2-mimétiques et des corticoïdes en spray. Le patient est parfaitement stable en classe II de la NYHA, avec une tension artérielle en moyenne à 130/80 mmHg. L’électrocardiogramme montre un rythme sinusal avec un bloc de branche gauche complet. Le patient se plaint depuis plusieurs mois de vertiges, pour lesquels un bilan ORL a été pratiqué et s’est révélé normal. Alors qu’il marchait dans la rue et qu’il ne faisait pas particulièrement chaud, le patient a eu un vertige brutal avec perte de connais- La Lettre du Cardiologue - n° 357 - septembre 2002 sance ayant entraîné un traumatisme crânien. La perte de connaissance est difficile à préciser, mais elle a été brève (moins de quelques minutes). Le patient a été hospitalisé pour bilan. La tension artérielle prise couché et debout n’a pas montré d’hypotension artérielle orthostatique. L’ECG était comparable aux précédents. Un holter ECG a été effectué et a montré de fréquentes extrasystoles ventriculaires dimorphes à couplage variable, aussi bien diurnes que nocturnes, avec présence d’un doublet et d’un triplet. La digoxinémie et le ionogramme sanguin étaient dans les limites de la normale. L’échographie cardiaque retrouvait les mêmes éléments qu’antérieurement (ventricule gauche dilaté avec une altération moyenne de la fraction d’éjection). Quelles seraient vos hypothèses diagnostiques et quel(s) examen(s) demanderiez-vous ? Voir page suivante ☛ 33 C A S C L I N I Q U E Réponse Les troubles du rythme ventriculaire sont très fréquents chez l’insuffisant cardiaque, avec des extrasystoles ventriculaires retrouvées chez une grande majorité des patients et des épisodes de tachycardie ventriculaire au holter ECG chez près de la moitié des patients. Un trouble du rythme ventriculaire syncopal est à évoquer, mais le holter ECG ne montre pas d’élément particulier en faveur de cette étiologie. Un trouble de conduction à l’état basal doit également faire suspecter un trouble de conduction paroxystique. Devant cette perte de connaissance à l’emporte-pièce avec traumatisme chez un insuffisant cardiaque avec des troubles du rythme ventriculaire, une exploration électrophysiologique a été demandée. Les deux hypothèses envisagées sont, d’une part, un trouble du rythme ventriculaire et, d’autre part, un trouble de conduction paroxystique. Aucun trouble du rythme supraventriculaire ou ventriculaire n’a pu être déclenché. En revanche, il a été montré un intervalle HV à l’état basal de 100 ms avec un trouble de conduction du second degré lors de la stimulation auriculaire à une fréquence de 90/mn. Il existe même des potentiels hisiens bloqués à l’état basal (figure 1). Un pacemaker double chambre a été implanté. Ce cas illustre le fait que, même chez un patient à forte probabilité de troubles du rythme ventriculaire, la survenue d’un trouble de conduction paroxystique doit être systématiquement évoquée, d’autant plus si le sujet est âgé et s’il existe un trouble conductif à l’état basal. ■ 34 Figure 1. Tracé endocavitaire (100 mm/s) montrant un intervalle HV long (100 ms) avec un potentiel hisien bloqué à l’état basal avant toute stimulation. La Lettre du Cardiologue - n° 357 - septembre 2002