Soins Libéraux Un diagnostic relativement simple 39
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Soins Libéraux Urticaire chronique Un diagnostic relativement simple L’urticaire se manifeste par l’apparition, à la surface de la peau, de papules mobiles, fugaces et prurigineuses. Lorsque ces lésions durent plus de 6 semaines, on parle d’urticaire chronique. L e diagnostic établi, encore faut-il trouver la cause de ces lésions. D’une part, la consommation en grand nombre d’aliments histaminolibérateurs peut causer et entretenir l’affection cutanée. D’autre part, les molécules le plus souvent incriminées sont les AINS, l’aspirine, les IEC, les sartans, les antalgiques contenant morphine et/ou codéine. Parallèlement doit être éliminée une allergie de contact, au latex par exemple, fréquente chez les personnels soignants, ou aux produits domestiques. Lorsque aucune de ces raisons n’est retrouvée, il convient de poursuivre les investigations, notamment en recherchant les circonstances déclenchantes ainsi que les facteurs aggravants comme le stress, les lésions par contact répété, les frottements. C’est lorsque aucune raison n’est manifeste que l’examen clinique permet d’éliminer les maladies générales métaboliques pouvant causer ou entretenir la pathologie, mais aussi les affections auto-immunes. Si aucun élément n’est suspect, si l’urticaire semble banale et isolée, le traitement peut être engagé sans autre besoin d’explorations complémentaires. Il comprend l’emploi d’un antihistaminique anti-H1 pendant 4 à 8 semaines. Ce n’est qu’au terme de ces 8 semaines que, si l’éruption perdure, un bilan d’orientation est nécessaire. Il s’agit d’un bilan sanguin usuel comprenant en plus un dosage de la protéine C réactive, des anticorps généraux et spécifiques et aussi un bilan hormonal, thyroïdien en Prurit sénile Des lésions handicapantes L e prurit sénile existe en l’absence de toute pathologie sous-jacente. Les démangeaisons qu’il occasionne ne sont pas liées à des lésions apparentes mais sont fortement handicapantes. Les lésions apparaissant sur la peau et accompagnant le prurit ne sont que des lésions de vieillissement. Elles sont dues à un ralentissement du renouvellement des kératinocytes. L’épiderme devient plus fin, rugueux et sec, avec, en surface, une augmentation de la cohésion des kératinocytes, parce que s’y associe une diminution de l’activité des glandes sudoripares et sébacées et donc du film hydrolipidique de surface. Toutes ces manifestations sont, en outre, aggravées par un mauvais état général, que ce soit une déshydratation ou une malnutrition, fréquentes à un âge avancé. C’est l’état de la peau qui cause alors le prurit. Dans 70 % des cas, aucune étiologie n’est retrouvée : c’est un prurit essentiel. Ce qui signifie que, pour les 30 % restants, une cause existe. Il convient de la rechercher. C’est pourquoi il faut d’abord éliminer une dermatose prurigineuse. Ainsi, dans le prurit essentiel, aucune lésion apparente n’existe. Il faut également s’assurer de l’absence de parasitose, comme une gale, de l’absence de prise médicamenteuse prurigineuse, et rechercher les causes déclenchantes. Pour dépister une éventuelle pathologie sous-jacente, non apparente, le bilan biologique standard peut aider, avec une NFS, VS, SGOT, SGPT, sidérémie, ferritinémie, calcémie, électrophorèse sanguine et urinaire. Les causes du prurit chez les personnes âgées peuvent être hématolo- 39 particulier. Les tests de provocation, s’ils sont justifiés par l’anamnèse clinique, sont pratiqués en centre spécialisé et sous surveillance médicale. Ces types de tests (prick tests, tests épicutanés) doivent surtout servir à détecter les allergies alimentaires, ou de contact, de plus en plus fréquentes. Lorsque aucune raison patente n’est retrouvée et que l’éruption persiste, la conférence de consensus conseille soit de changer d’antihistaminique, soit d’envisager une bithérapie : anti-H1 de seconde génération le matin, de première génération le soir. Parallèlement, l’influence d’une mauvaise gestion du stress dans ce type de pathologie fait qu’il est essentiel d’accompagner psychologiquement le patient en prenant le temps de lui expliquer sa pathologie et la stratégie thérapeutique envisagée. Un coaching qui, s’il n’est pas suffisant, peut faire appel à une psychothérapie conventionnelle ou, plus souvent, cognitivo-comportemtale, apprenant au malade à contrôler ses réactions, à gérer son stress. JB Journées dermatologiques de Paris 2003 giques, une carence en fer, une polyglobulie, un myélome, la maladie de Waldenström, la maladie de Hodgkin, une leucémie. L’origine peut être rénale, avec une insuffisance rénale chronique ; hépatique, avec une cholestase médicamenteuse, une hépatite chronique, une cirrhose biliaire primitive, une pancréatite chronique, un cancer du pancréas et des voies biliaires Les causes peuvent encore être dermatologiques (gale, urticaire pemphigoïde) ; psychiatriques (anxiété, dépression, démence sénile, psychose) ; paranéoplasiques (cancers viscéraux) ; rhumatologiques (syndrome de Gougerot-Sjögren), etc. Le traitement est relativement décevant. Il s’appuie d’abord sur des mesures préventives et, lorsque le prurit est secondaire à une pathologie sous-jacente, c’est alors le traitement de cette maladie qui apporte la solution. JB Entretiens de Bichat, Paris 2004 Professions Santé Infirmier Infirmière N° 59 • novembre 2004
